ketut@nanda.doc
Post on 19-Dec-2015
212 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kriteria Menurut NANDA, NOC dan NIC.
a) POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
a. Nanda (Innefective Breathing Pattern-1980, 1996, 1998)
Domain : 4 – aktivitas / istirahat
Kelas : 4 – Respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis : Pola nafas tidak efektif
Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau
ekspirasi tidak adekuat.
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inpirasi/ekspirasi
Penuruna ventilasi permenit
Penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas
Pernafasan nasal faring
Dispnea
Orthopnea
Penyimpangan dada
Nafas pendek
Posisi tubuh menunjukkan posisi 3 poin
Nafas pursed-lip (dengan bibir)
Ekspirasi memanjang
Peningkatan diameter anterior-posterior
Frekwensi nafas :
o Bayi : < 25 atau > 60
o 1-4 thn : <20 atau > 30
o 5-14 thn : <20 atau >30
o > 14 thn : <11 atau >24
Kedalaman nafas :
o Volume tidal dewasa saat istirahat 500 ml
o Volume tidal bayi 6-8 ml/kgBB
Timing rasio
Penurunan kapsitas vital
21
b. NOC : NOC : RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Cardiopulmonary (E)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
040301 Jumlah pernafasan
040302 Ritme pernafasan
040303 Pernafasan dalam
040305 Istirahat cukup
040306 Pergerakan sputum keluar dari jalan udara
040307 Kekuatan vokal
040309 Aksesories tonus otot tidak ada
040313 Dispnue tidak ada
040315 Orthopnea tidak ada
c. NIC : ACID-BASE MANAGEMENT (1910)
Aktivitas :
Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
Pertahankan jalan nafas
Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika
didapatkan
Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika
diperlukan
Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis)
jika diperlukan
Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas
dan mengangkat kepala dari tempat tidur)
22
Pantau status pernafasan
Berikan terapi oksigen, jika diperlukan
b) RESIKO CEDERA
a. Nanda (Risk for Injury-1978)
Domain : 11-keselamatan/perlindungan
Kelas : 2-cedera fisik
Diagnosis : Resiko cedera.
Pengertian : Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi kondisi
lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber
pertahanan
Faktor Resiko :
Eksternal
o Transportasi atau model transpot
o Orang atau penyedia pelayanan (misal agen nasokomial,
pola stalfing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)
o Fisik (misal desain, struktur dan pengarahan
masyarakat, gedung dana tau peralatan)
o Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
o Kimia (polusi, racun, agen parmasetik, alkohol, kafein,
nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain)
Internal
o Psikologi (orientasi afektif)
o Malnutrisi
o Abnormal tes darah (leukotosis, leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopenia, sickle cell,
talasemi, Hb menurun)
o Disfungsi autoimun
o Funsi regulatori biokimia (misal disfungsi sensori)
o Disfungsi gabungan
o Disfungsi efektor
23
o Hipoksia jaringan
o Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
o Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)
b. NOC : RISK CONTROL (1902)
Domain : Health knowledge & Behaviour (IV)
Class : Risk Control & Safety (T)
Scale : Never Demonstrated to Consistenly Demonstrated (m)
Indikasi :
190201 Ketidaktahuan resiko bahaya
090202 Kontrol faktor resiko bahaya lingkungan
090203 Monitor faktor resiko tingkah laku orang
090204 Mengembangkan strategi kontrol resiko
090205 Mengatur strategi kontrol bahaya yang diperlukan
c. NIC : HEALTH EDUCATION (5510)
Aktivitas :
Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka dirumah
Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi
dan tindakan untuk mencegah cedera.
Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan
saat ini bila diperlukan.
Bantu pasien dengan ambulasi
24
top related