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La terapia con vitamina D: quale, quando e a quali dosi

F. Vescini

Patologie e condizioni cliniche associate all’ipovitaminosi D

• Rachitismo/Osteomalacia/Osteoporosi

• Fratture

• Mialgia/Sarcopenia/Astenia/Aumentato rischio di cadute

• Ridotta salute dentaria

• Neoplasie (colon, mammella, prostata)

• Malattie cardiovascolari/Ipertensione Arteriosa

• Diabete mellito

• Malattie infettive

• Osteoartrite e fibromialgia

• Malattie respiratorie

Il sillogismo aristotelico

(premessa maggiore) Tutti gli uomini sono mortali (premessa minore) Tutti i greci sono uomini (conclusione) Dunque tutti i greci sono mortali

(premessa maggiore) Il rachitismo carenziale si cura con la vitamina D (premessa minore) La carenza di vitamina D si associa a numerose patologie croniche (conclusione) Dunque le patologie croniche carenziali si curano con la vitamina D

Metanalisi degli effetti della supplementazione con vitamina D sulla pressione arteriosa

Pittas et al, Ann Intern Med, 2010

Vitamina D o/e supplementazione

calcica nella prevenzione degli

eventi cardiovascolari

Wang et al, Ann Intern Med, 2010

Trials clinici sulla prevenzione di infezioni con vitamina D

Yamshchikov et al, Endocr Pract, 2009

N Engl J Med 2011; 364:1385-1387

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

IL COMPUTER DI BORDO

E’ possibile valutare gli effetti di 1 litro di benzina attraverso indicatori differenti

• Aumento della 25(OH) D3 plasmatica

• Inibizione del PTH

• Aumento della BMD

• Riduzione del rischio di frattura

• Riduzione del rischio di cadute

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

• Aumento della 25(OH) D3 plasmatica

• Inibizione del PTH

• Aumento della BMD

• Riduzione del rischio di frattura

• Riduzione del rischio di cadute

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

Definizione nmol/l ng/ml

Carenza < 50 <20

Insufficienza 50-75 20-30

Eccesso >250 >100

Intossicazione >375 >150

SIOMMMS Linee guida Vitamina D; Reumatismo 2011

nmol/L ng/ml Health status

<30 <12 Associated with vitamin D deficiency, leading to rickets in infants and children and osteomalacia in adults

30–50 12–20 Generally considered inadequate for bone and overall health in healthy individuals

≥50 ≥20 Generally considered adequate for bone and overall health in healthy individuals

>375 >150 Emerging evidence links potential adverse effects to such high levels

Institute of Medicine, IOM, 2011

• Aumento della 25(OH) D3 plasmatica

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

Troppo variabile e

troppo costoso!!!

• Aumento della 25(OH) D3 plasmatica

• Inibizione del PTH

• Aumento della BMD

• Riduzione del rischio di frattura

• Riduzione del rischio di cadute

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

Isaia GC. et al. Osteoporos Int. 2003;14:577-82

Heaney RP. et al. Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97:13-19

Redrawing of the data of Chapuy et al. derived from 1569 adults living in 20 French cities

β Std. Error P

Costant 4.155 0.256 0.000

25(OH)D - 0.339 0.029 0.000

Age 0.010 0.003 0.003

Ca intake - 0.0004 0.000 0.000

Age-adjusted mean serum PTH values according to serum 25(OH)D values and calcium intake

Multiple regression function between PTH and 25(OH)D, age and calcium intake

Adami S. et al. Bone. 2008;42:267-270

• Inibizione del PTH

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

Troppo variabile e

grossolano!!!

• Aumento della 25(OH) D3 plasmatica

• Inibizione del PTH

• Aumento della BMD

• Riduzione del rischio di frattura

• Riduzione del rischio di cadute

QUALI SONO GLI INDICATORI DI UN CORRETTO APPORTO DI VITAMINA D?

Bischoff-Ferrari HA et al. Am J Clin Nutr. 2006;84(1):18-28

Optimal 25(OH)D3 serum concentration measured by multiple health outcomes (BMD, fractures, colon cancer, muscular weakness,dental loss)

0 0,5 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60

Placebo 400 UI 1000 UI

* *

ANOVA * p<0.05

Bischoff-Ferrari et al, Arch Intern Med, 2009

Prevention of nonvertebral fractures and Dose Dependency

Rossini M, et al, Aging Clin Exp Res 2004

et al.

et al.

Murad MH et al.

Double-blind, placebo controlled trial of 2256 community-dwelling women, aged >70 500000 IU of D3, orally, in autumn or winter

25OHD before and after annual high-dose

Sanders et al JAMA 2010

Increased mobility and opportunity for falls ?

not deficient!

Italy Italy

Quale vitamina D?

Pharmacokinetic Features of Vitamin D and its Metabolites

18 females (7 premenopausal and 11postmenopausal, age range 24–72 years, body mass index [BMI] 23.5 ± 3.2 kg/m2).

5 donne trattate con calcifediolo 20 µg (4 gtt) 1 volta al giorno 5 donne trattate con calcifediolo 140 µg (28 gtt) 1 volta alla settimana 5 donne trattate con colecalciferolo 20 µg (800 UI) 1 volta al giorno 5 donne trattate con colecalciferolo 140 µg (5600 UI) 1 volta alla settimana

25-OH

Vit.D

Bishoff-Ferrari et al

25-OH

Vit.D

Vol. 27, No. 1, January 2012, pp 160–169

p<0.05 p= n.s.

25-OH

Vit.D

1 kg

1 kg

Bishoff-Ferrari et al

Vol. 27, No. 1, January 2012, pp 160–169 5 donne trattate con calcifediolo 20 µg (4 gtt) 1 volta al giorno 5 donne trattate con calcifediolo 140 µg (28 gtt) 1 volta alla settimana 5 donne trattate con colecalciferolo 20 µg (800 UI) 1 volta al giorno 5 donne trattate con colecalciferolo 140 µg (5600 UI) 1 volta alla settimana

Double-blind, placebo-controlled trial in which 58 adults were randomly assigned to receive a capsule that contained a placebo, 20 µg vitamin D3, or 7 or 20 µg 25-hydroxyvitamin D3 daily for 10 wk.

Compound Daily intake Mean (±SD) increases (expressed per

microgram of vitamin D compound) in serum 25(OH)D concentration over baseline after 10 wk

Cholecalciferol 20 mg/day (800 IU/day) 0.96 (0.62) nmol/L

25(OH) vitamin D 7 mg/day 4.02 (1.27) nmol/L

25(OH) vitamin D 20 mg/day 4.77 (1.04) nmol/L

Recommended daily allowance (RDA) for Vitamin D

http://www.repubblica.it/scienze/2010/12/01/news/contrordine_dei_medici_troppa_vitamina_d_fa_male-9710987/

RDA

AI

600 - 800 10.000 4000

Conclusioni

Vista l’ubiquità dei VDR, i possibili effetti scheletrici ed

extrascheletrici della vitamina D sono prevedibilmente molteplici

Le associazioni tra deficit di vit D e varie patologie sono

numerose e, spesso, ben dimostrate Le dimostrazioni sull’utilità di un intervento preventivo

supplementare in ambito scheletrico sono molteplici e certe, mentre in ambito extrascheletrico ulteriori studi sono per testarne l’efficacia