lapjag michelle
Post on 13-Jul-2016
21 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN JAGA Kamis 31/03/16
Michelle H07120110086
Identitas Pasien
• Nama : Ibu. L• Kelamin : Perempuan• Tgl Lahir : 14/11/1949 (66 tahun)• Alamat : Perum mutiara, Tangerang• Agama : Islam• No. MR: 00-59-01-67
AnamnesisKeluhan Utama:nyeri dan bengkak ibu jari kiri 2 hari SMRS.
Riwayat KU: Pasien menyatakan ibu jari kirinya mulai
membengkak dan nyeri 2 hari SMRS. Riwayat op clavus 1 thn SMRS. Bengkak dan nyeri awalnya di sekitar bekas op, namun kemudian menyebar ke seluruh ibu jari dan sekitarnya dalam beberapa jam. Tidak ada yang memperingan nyeri, skala 8/10. Darah (+), pus (-)
Keluhan Lain: Pasien mengaku mengalami demam 2 hari SMRS, naik turun, tetapi
tidak diukur. Pasien sulit berjalan akibat nyeri yang dialaminya.
Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki penyakit diabeter melitus tipe 2 dan rutin
meminum obat.
Riwayat operasi : Riwayat operasi clavus di ibu jari kiri 1 tahun yang lalu dengan
dr.Jeremy,spB di RSU Siloam. Sejak operasi pasien rutin mengontrol luka op ke wound care setiap 1-2 minggu.
Riwayat keluarga :Ayah dan ibu pasien menderita DM tipe 2
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: compos mentis (GCS15)• Tekanan darah: 160/90 mmHg• Nadi: 110 x/menit• Suhu: 36,5 celcius• Saturasi O2: 99%• RR : 20 x/menit
Kepala dan Leher :• Kepala : Tidak ada deformitas- Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sclera ikterik
(-/-), Pupil bulat isokor 3mm/3mm• Hidung : Sekret (), Darah (-)• Telinga : Sekret (), Darah (-)
• Mulut : dbn• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroidThoraksInspeksi : • Pergerakan nafas simetris, bentuk dada rata, retraksi interkosta (-),
orthopnea (-)Palpasi : • Nyeri tekan (-), ekspansi dada baik• Perkusi : Nyeri ketok (-), Sonor (+/+)Auskultasi : • Paru : Bunyi nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)• Jantung: Bunyi jantung I,II regular, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : datar, tidak ada distensi, jejas (-)Auskultasi : Bising usus (+), SupelPerkusi : Nyeri ketok (-), Ascites (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), Tidak teraba
pembesaran hepar dan lien.
• Ekstremitas :Regio Extremitas Superior DextraLook: Jejas (-)Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detikMove : ROM baik
Regio Extremitas Superior SinistraLook: Jejas (-)Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detikMove: ROM baik
Regio Extremitas Inferior DextraLook: Terlihat edema Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2detikMove : ROM baik
Regio Extremitas Inferior SinistraLook: Terlihat edema dan hiperemis pada digiti I , vulnus
scissum pada posterior digiti I dengan d 1 cm, darah (+) dari sekitar vulnus, sangat minimal.
Feel: Teraba lebih hangat, nyeri tekan (+) anterior dan posterior digiti I, CRT < 2 detik
Move: ROM terbatas karena nyeri.
Foto
LABORATORIUMResult Reference Range
Full Blood Count
Hemoglobin 11.70 11.70-15.50
Hematocrit 34.70* 35.00-47.00
Erythrocyte 4.17 3.80-5.20
White blood cell 11.65* 3.60-11.00
Differential Count
Basophil 0 0-1
Eosinophil 1 1-3
Band Neutrophil 2 2-6
Segment Neutrophil 66 50-70
Lymphocyte 23 25-40
Monocyte 8 2-8
Platelet count 216.00 150.00-440.00
ESR 95* 0-20
PT 10.10 9.4 – 11.3
APTT 31.00 31-47
D-dimer 0.57* 0.00-0.30
Result Reference Range
Biochemistry
SGOT (AST) 11 5-34
SGPT (ALT) 15 0-55
Ureum 86* <71
Creatinine 1.53* 0.5-1.1
Blood Random Glucose 320* <200
Electrolyte
Na 135* 137-145
K 5.2* 3.6-5.0
Cl 99 98-107
X-Ray Pedis
Diagnosis• Celulitis dd/ osteomyelitis a/r digiti I pedis
sinistra• Diabetes melitus
TerapiYang sudah diberikan:- Cefoperazone sulbactam 1gr/1gr IV- Ketorolac 15 mg IV- Novorapid 20 U sc- Lantus 30 U sc
Terapi operatif:Belum ada rencana. Apabila terjadi abses dapat
dilakukan insisi drainase dan debridement
top related