laporan kasus - gangguan tidur
Post on 04-Dec-2015
1.007 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
GANGGUAN TIDUR
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. Jati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2015
1. RIWAYAT PSIKIATRI
a. Keluhan Utama: Tidak bisa tidur, dan gelisa
b. Riwayat Gangguan Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien Tn. B usia 41 tahun datang ke Poliklinik RSUD Undata Palu
dengan keluhan tidak bisa tidur, dan gelisa yang dirasakan sudah sekitar 1
bulan terakhir. Munculnya keluhan seperti ini timbul jika sudah jam malam
dan pasien merasa tidak mengantuk, akibatnya pasien merasa gelisa dan sulit
untuk tidur.
Awalnya sebelum timbul keluhan pasien sebelumnya perna merasakan
nyeri pada daerah dada, dan bahu disertai rasa terbakar. Lalu pasien membawa
berobat ke dokter dan dilakukan pemeriksaan labolatorium serta EKG tidak
didapatkan adanya kelainan pada jantung dan hasil labolatoriumnya juga
normal. Sejak saat itu pasien mulai cemas dan gelisa karena memikirkan hal
tersebut, akibatnya pasien sulit untuk tidur. Selanjutnya pasien juga berobat
untuk menangani susah tidurnya akibat pasien tidak bisa tidur dua hari dua
malam, dan dokter memberikan obat tidur dan penurun tekanan darah karena
pada saat itu juga tekanan darah pasien tinggi. Selanjutnya waktu pasien
mengkonsumsi obat tidur tersebut pasien justru mengalami jantung bedebar-
bedar akibatnya pasien tambah tidak bisa tidur.
Lalu pasien berobat ke poli jiwa RSUD. Undata palu, dan
mendapatkan pengobatan, pasien merasa mulai ada perbaikan, tetapi pasien
masih saja sulit untuk tidur.
c. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien memiliki riwayat keluarga hipertensi (ayah)
d. Riwayat Kehidupan pribadi
1. Riwayat perinatal dan antenatal
Pasien dilahirkan dirumah dengan persalinan normal pada tanggal 9 Juni
1973
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (lahir sampai usia 3 tahun)
Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa
kanak-kanak, dan pasien mengaku dirawat sendiri oleh orang tuanya.
Pasien juga bermain dan bergaul layaknya anak normal lainnya dan tidak
memiliki masalah dengan anak-anak lainnya.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun)
Pasien mengetahui kalau dia adalah seorang pria. Pada masa ini pasien
bermain dan bergaul selayaknya anak seusianya.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)
Hubungan pasien terhadap saudara dan teman-temannya cukup baik,
meskupun kadang ada selisih paham sedikit, tetapi selisih paham tersebut
tidak perna berlangsung lama.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai wiraswasta dan mengurus sebuah
pondok pesantren
b. Riwayat hubungan dan perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1994 dengan seorang wanita yang berasal
dari gorontalo. Hubungan pernikahan selama ini berjalan dengan baik,
tetapi pada tahun 2001 sempat ada konflik kecil, tetapi masalah dapat
diatas, dan hubungannya sampai sekarang masih berjalan baik.
c. Riwayat militer
d. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA
e. Agama
Pasien memiliki keluarga yang beragama Islam
f. Aktivitas sosial
Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap teman-
temannya maupun tetangga, sekitar rumahnya
g. Situasi kehidupan terkini
Pasien tinggal di Jl. Jati bersama istri dan ketiga anak-anaknya.
h. Riwayat pelanggaran hokum
Pasien tidak perna mengalami pelanggaran hokum semasa hidupnya
e. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien menikah dan memiliki tiga orang anak. Hubungan ketiga anaknya baik
antara satu dengan yang lannya. Pasien mengaku lebih dekat dengan anak
ketiganya dibandingkan yang lain. Ketiga anaknya semuanya disekolahkan
dan diberikan kasih sayang yang sama.
f. Situasi Sekarang
Saat ini paseien merasakan sulit untuk tidur. Jika jam malam sudah tiba dan
pasien tidak merasa mengantuk maka pasien akan merasakan kegelisahan
sampai kecemasan, yang berakibat pasien tambah sulit untuk tidur.
2. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki tampak berisi, kulit berwarna putih agak kecoklatan.
Memakai kaos dan jaket berwarna krem senada dengan warna kaos dan
celana yang dikenakan, tampak rapih. Terlihat sesuai dengan usianya.
2. Kesadaran
Baik, Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Normal
4. Pembicaraan
Berespon normal terhadap pembicaraan, spontan, lancar, dan banyak
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : eutimia (Normal)
2. Afek : Normal/apropriate
3. Empati : dapat di raba rasakan
C. Fungsi Intelektual atau Kognitif
1. Taraf pendidikan : pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan
pendidikan pasien
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang
4. Daya ingat : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong diri sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi :Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan
Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian Realitas : baik
H. Tilikan (insight)
Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Status Internus
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 37,0 ºC
Pemeriksaan Fisik
Bentuk badan : Proposional
Tinggi : 178 Cm
Berat : 75 kg
4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan susah tidur, dan disertai
gelisa sejak kurang lebih 1 bulan terakhir.
Keluhan ini timbul jika sudah mulai jam malam
Awalnya sebelum keluhan timbul, pasien perna merasakan nyeri dan dada dan
bahu disertai rasa panas, tetapi setelah dilakukan rekam jantung dan
pemeriksaan labolatorium, semuanya terliat normal.
Sebelumnya perna berobat ke dokter akibat susah tidurnya karena pasien tidak
tidur 2 hari 2 malam, dan pada saat itu juga pasien memiliki tekanan darah
yang tinggi.
Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien menunjukkan bahwa pasien
mengalami hipertensi.
5. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Axis I : Insomnia Non-organik (F51.0)
2. Axis II : Tidak ada diagnosis
3. Axis III : Tidak ada diagnosis
4. Axis IV : Lingkungan
5. Axis V: GAF Scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)
6. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : terjadi ketidak seimbangan neurotransmitter, terutama terjadi
penurunan kadar noreepinephrin dan serotonin.
Psikologik : pasien merasa jika sudah jam malam pasien mulai gelisa karena tidak
bisa tidur.
7. PROGNOSIS
Hal-hal yang meringankan :
Ada dukungan dari keluarga
Keinginan untuk smbuh
Hal-hal yang memperberat :
Anak pasien kadang menakutunakut-nakuti pasien dengan jangan terlalu
sering konsumsi obat-obatan.
Pronosis : ad bonam
8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
Analisis :
Pasien tidak ada riwayat penyakit dan kecelakaan sebelumnya, atau tidak ada
gangguan mental organik.
Pasien tidak ada riwayat perna mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif
sebelumnya.
Pasien tidak memiliki gangguan terhadap keadaan realita kehidupan berupa
halusinasi, dan waham.
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan tidur yang sudah dialami kurang
lebih sejak 1 bulan terakhir, hal ini dipicu jika sudah mulai jam malam. Jika sudah
jam malam pasien mulai gelisa karena berpikir kalau pasien tidak bisa tidur.
Untuk diagnosi dengan gangguan cemas menyeluruh, menurut kriterianya, pada
pasien ini tidak memenuhi kriteria karena tidak adanya gejala somatik yang
didapatkan pada pasien, dan juga lama waktunya belum mencapai 6 bulan.
Jadi diagnosis yang lebih tepat pada pasien ini adalah gangguan insomnia
non-organik.
GANGGUAN TIDUR
Insomnia
Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur. Gangguan ini
merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sementara
atau menetap.
Suatu periode singkat insomnia paing sering disebabkan ansietas, baik sebagai
gejala sisa suatu pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi pengalaman yang
mencetuskan ansietas (cth., ujian atau wawancara pekerjaan yang akan
berlangsung). Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat
disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan
maupun stress. Keadaan ini cenderung tidak berat, meskipun episode psikotik
atau depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut.
Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan
dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya
untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang
kadang-kadang dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu: tegangan
somatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari.
Revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR) menggolongkan gangguan tidur berdasarkan kriteria
diagnosis klinis dan perkiraan etiologi. Ketiga kategori utama gangguan tidur
dalam DSM-IV-TR adalah gangguan tidur primer, gangguan yang berkaitan
dengan gangguan jiwa lainnya, dan gangguan tidur lainnya (akibat keadaan medis
umum atau dicetuskan oleh zat).
Gangguan Tidur Primer
Disomnia : Insomnia primer
Insomnia primer didiagnosis jika keluhan utama adalah tidur yang tidak
bersifat menyegarkan atau kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, dan
keluhan ini terus berlangsung sedikitnya satu bulan. Istilah primer menunjukkan
bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik atau psikologis. Bangun
psikologis atau fisiologis di malam hari yang maikn sering serta pembelajaran
negative untuk tidur sering tampak. Pasien dengan insomnia primer secara umum
memiliki preokupasi mengenai tidur cukup. Semakin mereka mencoba tidur,
semakin besar rasa frustasi dan penderitaan serta makin sulit terjadinya tidur.
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Insomnia Primer.
A. Keluhan yang dominan adlah kesulitan memulai atau mempertahankan
tidur, atau tidur yang tidak bersifat menyegarkan, selama sedikitnya 1
bulan.
B. Gangguan tidur (atau kelelahan di siang hari yang terkait) menyebabkan
penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial,
pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
C. Gangguan tidur tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan narkolepsi,
gangguan tidur yang terkait dengan pernapasan, ganggua tidur irama
sikardian, atau parasomnia.
D. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa lain
(contoh., gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, delirium)
E. Gangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung atau zat (contoh.,
penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum.
9. RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi
a. Golongan benzodiazepine, yaitu Alprazolam 2 x 0,25 – 0,5 mg/hari
B. Psikososial
1. Hygine tidur :
a. Tidur dan bangun di waktu yang sama setiap hari
b. Menhidari mengkonsumsi zat bersifat stimulant sebelum tidur
c. Membuat rutinitas sebelum tidur yang membuat rileks
d. Membuat suasana kamar yang mendukung anda untuk tidur
2. Teknik deconditioning mungkin berguna, pasien diminta menggunakan
tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan untuk hal lain, jika mereka
tidak tertidur setelah 5 menit berada di atas tempat tidur, mereka diminta
segera bangun dan melakukan hal lain. Kadang-kadang berganti tempat
tidur atau ruangan lain berguna untuk pasien ini. Ketika ketegangan
somatisasi atau ketegangan otot tampak jelas, kaset relaksasi, meditasi
transcendental, dan mempraktikkan respon relaksasi serta biofeedback
terkadang dapat membantu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis
Ed.2, EGC, Jakarta.
2. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010. Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI,
Jakarta.
3. Amir N, 2007. Gangguan Tidur pada Lanjut Usia Diagnosis dan
Penatalaksanaan. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
4. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
5. Maslim, R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
ketiga.Nuh Jaya : Jakarta.
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS AL-KHAIRAATPALU
LAPORAN KASUS
24 JULI 2015
GANGGUAN TIDUR
Disusun oleh:
M. ADJIS RASYIDI
10 777 038
PEMBIMBING KLINIK: dr. Dewi Suriany. A, Sp.KJ
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2015
top related