le traitement des douleurs aiguës
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Le Traitement desLe Traitement desDouleurs AiguDouleurs Aiguëëss
Jean JorisJean Joris
Service dService d’’AnesthAnesthéésie - Rsie - RééanimationanimationCHU de LiCHU de Lièège,ge,
Domaine duDomaine du Sart TilmanSart Tilman, Belgique, Belgique
Douleurs aiguDouleurs aiguëëss
�� AnalgAnalgéésie balancsie balancéée :e :
�� Combiner plusieurs analgCombiner plusieurs analgéésiquessiques
�� Effet additif voire synergiqueEffet additif voire synergique
�� Eviter les morphiniquesEviter les morphiniques
�� Diminuer les doses et les effetsDiminuer les doses et les effets
secondaires du morphiniquesecondaires du morphinique
Les analgLes analgéésiques non morphiniquessiques non morphiniques
1.1.��Le paracLe paracéétamoltamol((acetaminophenacetaminophen))
MMéécanisme dcanisme d�’�’actionaction
�� Action centrale : oAction centrale : oùù??--��COX du SNC (mCOX du SNC (méédullaire?)dullaire?)--��systsystèèmeme sséérotoninergiquerotoninergique
�� TrTrèès faible action sur COX ps faible action sur COX péériphriphéériquerique
�� Pas dPas d�’�’effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire
PharmacocinPharmacocinéétiquetique
�� BiodisponibilitBiodisponibilitéé dose ddose déépendante :pendante :68% pour 500 mg, 90% pour 1 g68% pour 500 mg, 90% pour 1 g
�� BiodisponibilitBiodisponibilitéé voie rectale = 0,6 voie oralevoie rectale = 0,6 voie orale
�� Forme effervescente : meilleure disponibilitForme effervescente : meilleure disponibilitéé
�� Taux plasmatiques dose-dTaux plasmatiques dose-déépendantpendant
�� Peu de variation duPeu de variation du VdVd suivant pathologiesuivant pathologie
�� Faible fixation aux protFaible fixation aux protééines plasmatiquesines plasmatiques
PharmacodynamiePharmacodynamie
�� EfficacitEfficacitéé proportionnelle au pic sproportionnelle au pic séériquerique
�� DDéécalage pic scalage pic séérique et pic analgrique et pic analgéésique (2sique (2��h)h)
�� Effet analgEffet analgéésique parallsique parallèèle aux taux du LCRle aux taux du LCR
�� Passage barriPassage barrièère hre héémato-encmato-encééphaliquephalique
EfficacitEfficacitéé
�� AnalgAnalgéésique mineur, effet limitsique mineur, effet limitéé- douleurs mod- douleurs modéérrééeses--�petite traumatologiepetite traumatologie
�� Douleurs viscDouleurs viscéérales > orthoprales > orthopéédiquesdiques�� CCééphalphalééeses�� MyalgiesMyalgies�� BBéénnééfices des associationsfices des associations
Formes injectables :Formes injectables :
�� Pro-Pro-dafalgandafalgan®® = = PropacetamolPropacetamol
�� Pro-Pro-dafalgandafalgan®® = pr = préécurseur ducurseur du paracetamolparacetamol
�� 2 g2 g propacetamolpropacetamol = 1 g= 1 g paracetamolparacetamol
�� PerfusalganPerfusalgan®® = = paracetamolparacetamol injectableinjectable
Effets secondairesEffets secondaires
�� TolToléérance excellenterance excellente
�� Peu dPeu d’’effets secondaireseffets secondaires(pas effets(pas effets mméédidiééss par COX1)par COX1)
�� HHéépatotoxicitpatotoxicitéé en cas de surdosageen cas de surdosage
En pratique :En pratique :
�� ParacParacéétamol dans tous les traitementstamol dans tous les traitements
�� Le plus souvent en associationLe plus souvent en association
�� Peu dPeu d ’ ’effets secondaires : dose maximaleeffets secondaires : dose maximale
�� PrPrééfféérer la dose de 1 g / 6 hrer la dose de 1 g / 6 h
�� Action plus rapide de la forme effervescenteAction plus rapide de la forme effervescente
Les analgésiques non morphiniques
2.2.��LesLes antianti-inflammatoires-inflammatoiresnon stnon stééroroïïdiens (AINS)diens (AINS)
Inhibition desInhibition des cyclocyclo-oxyg-oxygéénasesnases
MMéécanismes dcanismes d’’action des AINSaction des AINS
�� Actions pActions péériphriphéériquesriques : :
�� inhibition de la sensibilisation desinhibition de la sensibilisation desnocicepteursnocicepteurs ppéériphriphéériquesriques
�� rrééduction de lduction de l’’invasion leucocytaireinvasion leucocytaire
�� effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire
�� Actions spinalesActions spinales : :
�� inhibition de linhibition de l�’�’hypersensibilisation spinalehypersensibilisation spinale
�� antianti-hyperalg-hyperalgéésiquesique
Classification des AINSClassification des AINS
�� DDéérivrivéés de ls de l’’acide acacide acéétylsalicyliquetylsalicylique
�� DDéérivrivééss arylacarylacéétiquestiques :: diclofenacdiclofenac,, sulindacsulindac
�� DDéérivrivééss arylpropioniquesarylpropioniques :: ibuprofibuprofèènene,,kkéétoproftoprofèènene,, flurbiprofflurbiprofèènene,, naproxnaproxèènene,, ……
�� DDéérivrivééss indoliquesindoliques : indom: indoméétacine,tacine, ……
�� OxicamsOxicams :: piroxicampiroxicam,, tenoxicamtenoxicam,, ……
�� FFéénamatesnamates :: acac.. niflumiqueniflumique,, ……
�� CoxibsCoxibs :: celecoxibcelecoxib,, rofecoxibrofecoxib,, valdecoxibvaldecoxib
Classification des AINSClassification des AINS
�� PartiellementPartiellement antianti-COX-2 s-COX-2 séélectifslectifs : :nimniméésulidesulide == MesulidMesulid®®meloxicammeloxicam == MobicMobic®®
�� FortementFortement antianti-COX-2 s-COX-2 séélectifslectifs : :rofecoxibrofecoxib == VioxxVioxx®®celecoxibcelecoxib == CelebrexCelebrex®®valdecoxibvaldecoxib == BextraBextra®®parecoxibparecoxib == DynastatDynastat®® (forme injectable)(forme injectable)
PharmacocinPharmacocinéétiquetique
�� AINS = acide faible, fixation aux protAINS = acide faible, fixation aux protééinesines
�� InflammationInflammation =>=> rrééduction du pH tissulaireduction du pH tissulaire
et extravasation des protet extravasation des protééines plasmatiquesines plasmatiques
�� Accumulation des AINS dans tissuAccumulation des AINS dans tissu
inflammatoire (durinflammatoire (duréée de d’’action prolongaction prolongéée)e)
PharmacocinPharmacocinéétique :tique :demi-vie ddemi-vie d’é’éliminationlimination
�� Courte (1 - 6 h) :Courte (1 - 6 h) :diclofenacdiclofenac,, flurbiprofflurbiprofèènene,, ibuprofibuprofèènene,,ketoprofketoprofèènene
�� IntermInterméédiaire (12 - 24 h) :diaire (12 - 24 h) :naproxnaproxèènene,, diflunisaldiflunisal
�� Longue (jours) :Longue (jours) :piroxicampiroxicam,, tenoxicamtenoxicam
AINS : formesAINS : formes ““spspéécialesciales““
�� FormesFormes ““retardretard““ : :VoltarenVoltaren®® Retard,Retard, BrufenBrufen®® Retard, Retard,Bi-Bi-RofenidRofenid®®,, RofenidRofenid®® RetardRetard
�� FeldeneFeldene®® LyotabsLyotabs
�� SpidifenSpidifen®® ( (ibuprofibuprofèènene))
LesLes antianti-inflammatoires non-inflammatoires nonststééroroïïdiens (AINS)diens (AINS)
�� AnalgAnalgéésiquesique
�� AntiAnti-inflammatoire-inflammatoire
�� AntipyrAntipyréétiquetique
�� Bien que effetsBien que effets mméédidiééss par inhibition de lapar inhibition de lacyclocyclo-oxyg-oxygéénase, les AINS sont innase, les AINS sont inéégauxgauxfaceface àà ces trois proprices trois propriééttééss
kétorolackétorolac
indométhacineindométhacine
diclofenacdiclofenac
naproxènenaproxène
ibuprofenibuprofen
piroxicampiroxicam
tenoxicamtenoxicam
aspirineaspirine
AINSAINS analgésieanalgésie anti-inflammatoireanti-inflammatoire antipyrétiqueantipyrétique
0.70.7
33
88
1313
4545
100100
100100
228228
22
44
77
5656
1010
33
55
162162
0.90.9
2.12.1
0.40.4
0.50.5
77
1.71.7
1.71.7
1818
ED50 = mg/kgED50 = mg/kg
Indications des AINSIndications des AINS
�� Douleurs aiguDouleurs aiguëës inflammatoires :s inflammatoires :--��traumatologietraumatologie--��postoppostopéératoires (orthopratoires (orthopéédie > viscdie > viscéérale)rale)
�� CCééphalphalééeses
�� DysmDysméénorrhnorrhéée, colique ne, colique nééphrphréétiquetique
�� Rhumatologie : arthrite, arthroseRhumatologie : arthrite, arthrose
�� Douleurs cancDouleurs cancééreuses : parireuses : pariéétales, osseusestales, osseuses
Effets secondairesEffets secondaires
�� ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale
�� Perturbation de la coagulationPerturbation de la coagulation
�� Troubles de la fonction rTroubles de la fonction réénalenale
�� AINS et asthmeAINS et asthme
�� ProblProblèèmes hmes héématologiques (agranulocytose)matologiques (agranulocytose)
�� ((hhéépatotoxicitpatotoxicitéé :: diclofenacdiclofenac,, ibuprofibuprofèènene,,phenylbutazonephenylbutazone))
AINS et toxicitAINS et toxicitéé
�� Quand administration prolongQuand administration prolongééee
�� Rares quand analgRares quand analgéésie postopsie postopéératoireratoire
�� AntiAnti-COX-COX22 s séélectifs :lectifs :--��diminution de la toxicitdiminution de la toxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale--��diminution du risque hdiminution du risque héémorragiquemorragique--��pas de diminution du risque rpas de diminution du risque réénal?nal?--��interaction avecinteraction avec antianti-HTA (IEC) persiste!-HTA (IEC) persiste!
ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale
ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale
AINS et coagulationAINS et coagulation
�� Inhibe synthInhibe synthèèse de TXAse de TXA22 et PGIet PGI22 (<=>) (<=>)
�� Faibles doses dFaibles doses d�’�’AINS : effet antiagrAINS : effet antiagréégantgant
�� AAS (etAAS (et naproxnaproxèènene) : effet antiagr) : effet antiagréégantgant
�� AINS : inhibition rAINS : inhibition rééversible de COXversible de COX
�� Aspirine : inhibitionAspirine : inhibition irrirrééversibleversible de COXde COX
�� ! h! héémophilie, maladie VW, thrombopmophilie, maladie VW, thrombopéénienie
AINS et fonction rAINS et fonction réénalenale
AINS et asthmeAINS et asthme
�� Asthme avec AAS : 10 % des asthmatiquesAsthme avec AAS : 10 % des asthmatiques�� Risque accru en cas deRisque accru en cas de polyposepolypose nasalenasale�� IntolIntoléérance croisrance croiséée entre AAS et AINSe entre AAS et AINS
possiblepossible�� MMéécanisme : facilitation de la formation descanisme : facilitation de la formation des
leucotrileucotrièènesnes
! PRUDENCE! PRUDENCE
�� Maladie ulcMaladie ulcééreusereuse gastrogastro-intestinale-intestinale�� Troubles de la coagulation et hTroubles de la coagulation et héématologiquematologique�� Pathologie rPathologie réénale et IECnale et IEC�� AllergieAllergie àà AAS AAS�� Asthme,Asthme, polyposepolypose nasalenasale�� Hypertension pulmonaireHypertension pulmonaire�� > 65 ans :> 65 ans : ulcusulcus, IRC, insuffisance cardiaque, IRC, insuffisance cardiaque
MMéécanismes dcanismes d’’action des opiacaction des opiacééss
�� SupraspinalSupraspinal ::
��Substance grise pSubstance grise péériaqueducaleriaqueducale
��Noyaux du tronc cNoyaux du tronc céérréébralbral
�� Spinal : corne dorsale de laSpinal : corne dorsale de la momoëëllelle
�� PPéériphriphéériques :riques :
��Terminaisons nerveuses pTerminaisons nerveuses péériphriphéériquesriques
�� (Cellules immunitaires)(Cellules immunitaires)
Effets secondaires des opiacEffets secondaires des opiacééss
�� DDéépression respiratoirepression respiratoire
�� EffetsEffets gastrogastro-intestinaux :-intestinaux :(naus(nauséées, vomissements, constipation,es, vomissements, constipation, OddiOddi))
�� SSéédations, hallucinations (vieillard)dations, hallucinations (vieillard)
�� TolToléérance (aigurance (aiguëë, chronique), chronique)
�� Troubles immunitaires, endocriniensTroubles immunitaires, endocriniens
�� (D(Déépendance physique et psychique)pendance physique et psychique)
Indications des opiacIndications des opiacééss
�� Douleurs aiguDouleurs aiguëës intenses :s intenses :--��postoppostopéératoireratoire--��traumatologietraumatologie--��mméédicales (coliques ndicales (coliques nééphrphréétiques et htiques et héépatiques,patiques,sciatalgiessciatalgies,, ……))
�� Douleurs chroniques cancDouleurs chroniques cancééreusesreuses
�� Douleurs chroniques non cancDouleurs chroniques non cancééreusesreuses(douleurs par exc(douleurs par excèès des de nociceptionnociception))
VariabilitVariabilitéé de la posologiede la posologie
�� PharmacocinPharmacocinéétiquetique
�� PharmacodynamiePharmacodynamie
�� AgeAge
�� Profil psychologiqueProfil psychologique�� (Poids)(Poids)
�� VariabilitVariabilitéé temporelletemporelleimportance du titrageimportance du titrage
Voies dVoies d’’administrationadministration
�� Intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanIntraveineuse, intramusculaire, sous-cutanééee
�� Orale (MS direct, MSOrale (MS direct, MS contincontin))
�� Sublinguale (Sublinguale (TemgesicTemgesic®®))
�� TranscutanTranscutanéée (e (DurogesicDurogesic®®,, TranstecTranstec®®))
�� Rectale (morphine, MSRectale (morphine, MS ContinContin®®))
Principes du traitementPrincipes du traitementA. douleurs aiguA. douleurs aiguëëss
�� EfficacitEfficacitéé rapide quand douleurs intensesrapide quand douleurs intenses
�� Ne pas perdre de temps avec analgNe pas perdre de temps avec analgéésiquessiquesnon-morphiniques quand douleurs intensesnon-morphiniques quand douleurs intenses
�� Ne pas hNe pas héésitersiter àà titrer par voie intraveineusetitrer par voie intraveineuse
�� AnalgAnalgéésie balancsie balancééee
Principes du traitementPrincipes du traitementB. douleurs chroniquesB. douleurs chroniques
�� Voies orale et transcutanVoies orale et transcutanéée optimalese optimales
�� MorphineMorphine popo / 4h; m/ 4h; mêême dose pourme dose pourexacerbation des douleursexacerbation des douleurs àà la demandela demande
�� Revoir quotidiennement la doseRevoir quotidiennement la dose
�� Si douleur revient systSi douleur revient systéématiquement avantmatiquement avant4h : augmenter la dose4h : augmenter la dose
�� Passer aux prPasser aux préésentationssentations ““retardretard““ suivant suivanttable de conversiontable de conversion
Principes du traitementPrincipes du traitementB.B.��douleurs chroniquesdouleurs chroniques
�� Si voies orale et transcutanSi voies orale et transcutanéée pas possibles :e pas possibles :voies rectale (mvoies rectale (mêême biodisponibilitme biodisponibilitéé quequevoie orale), sous-cutanvoie orale), sous-cutanééee
�� Ne pasNe pas éécraser les formescraser les formes ““retardretard““
�� Ne pas dNe pas déécouper le patchcouper le patch
BMJ 1996, 312:823-826BMJ 1996, 312:823-826
Principes du traitementPrincipes du traitementB. douleurs chroniquesB. douleurs chroniques
�� 0 - 48 h :0 - 48 h :- MS Direct- MS Direct®® / 4 h (5-10 mg)/ 4 h (5-10 mg)--��interdoseinterdose = 1/6 de la dose 24 h (renouveler= 1/6 de la dose 24 h (renouvelerapraprèès 30 min autant que ns 30 min autant que néécessaire)cessaire)
�� 48 - 72 h :48 - 72 h :si > 2 si > 2 interdosesinterdoses : augmenter de 30 %: augmenter de 30 %
�� 72 - 96 h :72 - 96 h :idem : passeridem : passer àà MS MS ContinContin®®,, DurogDurogéésicsic®®
Equivalence des dosesEquivalence des doses
�� 10 mg morphine10 mg morphine iviv = 30 mg= 30 mg popo
�� 10 mg morphine10 mg morphine scsc = 20= 20 àà 30 mg30 mg popo
�� 10 mg morphine rectale = 10 mg10 mg morphine rectale = 10 mg popo
�� 10 mg m10 mg mééthadonethadone popo = 15 mg morphine= 15 mg morphine popo(! En cas d(! En cas d�’�’usage chronique : accumulation)usage chronique : accumulation)
Equivalence des dosesEquivalence des doses
�� 4040 gttes Valtrangttes Valtran®® = 10 mg morphine= 10 mg morphine popo
�� 100 mg cod100 mg codééine = 15 mg morphineine = 15 mg morphine popo
�� 100 mg cod100 mg codééine = 50 mgine = 50 mg dihydrocoddihydrocodééineine
�� 100 mg100 mg tramadoltramadol = 10 mg morphine= 10 mg morphine popo
�� 0,4 mg0,4 mg TemgesicTemgesic®® = 15 mg morphine= 15 mg morphine popo
Equivalence avecEquivalence avec DurogesicDurogesic®®
Morphine pomg/j
Durogesic® µg
60120180240
255075
100
FormesFormes ““retardretard““
�� MSMS ContinContin®® (morphine) : 10, 30, 60, 100,(morphine) : 10, 30, 60, 100,200 mg200 mg
�� CodicontinCodicontin®® ( (dihydrocoddihydrocodééineine) : 60 mg) : 60 mg
�� DurogesicDurogesic®® ( (fentanylfentanyl) :25, 50, 75, 100) :25, 50, 75, 100 µµgg
DurogesicDurogesic®®
�� DDéélai dlai d’’action 12 haction 12 h
�� DurDuréée de d’’action : 72 h, moins quand patientaction : 72 h, moins quand patientcachectiquecachectique
�� Moins dMoins d’’effets secondaireseffets secondaires gastrogastro-intestinaux-intestinaux
�� Ne pas couper le patchNe pas couper le patch
�� Contre-indiquContre-indiquéé pour analgpour analgéésie postopsie postopéératoireratoire
TramadolTramadol
�� 1/3 syst1/3 systèèmeme opioopioïïdede
�� Faible affinitFaible affinitéé pour rpour réécepteurscepteurs opioopioïïdesdes
�� 2/3 syst2/3 systèème mono-me mono-aminergiqueaminergique spinalspinal(noradr(noradréénaline, snaline, séérotonine)rotonine)
EfficacitEfficacitéé dudu tramadoltramadol
�� Traitement des douleurs aiguTraitement des douleurs aiguëës :s :douleurs viscdouleurs viscéérales et abdominales >rales et abdominales >douleurs orthopdouleurs orthopéédiquesdiques
�� Pas dPas d’’effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire
�� Chirurgicales :Chirurgicales : urouro., gyn., gynééco., digestiveco., digestive
�� MMéédicales : coliques (rein, vdicales : coliques (rein, véésicule), angorsicule), angor
�� Traumatiques ?Traumatiques ?
EfficacitEfficacitéé dudu tramadoltramadol
�� Pas dans cPas dans cééphalphalééeses
�� Douleurs chroniquesDouleurs chroniques--��douleurs viscdouleurs viscééralesrales--��lombalgieslombalgies--��neuropathies (?)neuropathies (?)
TramadolTramadol et douleurs aiguet douleurs aiguëëss
�� DDéélai dlai d’’action deaction de ±± 30 min30 min
�� RRééduire les doses en casduire les doses en cas
�� ��dd’’insuffisance rinsuffisance réénalenale
�� ��dd�’�’insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique
�� ��dd�’â�’âge avancge avancéé
Effets secondairesEffets secondaires
�� NausNauséées, vomissements (< morphine)es, vomissements (< morphine)
�� CCééphalphalééeses
�� Sensations vertigineusesSensations vertigineuses
�� Pas de dPas de déépression respiratoirepression respiratoire
�� ! Vitesse d! Vitesse d’’administration, titrage (?),administration, titrage (?),toltoléérance vis-rance vis-àà-vis des effets secondaires,-vis des effets secondaires,
Doses deDoses de tramadoltramadol ::
�� ContramalContramal®® DolzamDolzam®® TradonalTradonal®®
�� ��ComprimCompriméés et gouttess et gouttes
�� ��5050 àà 100 mg par doses100 mg par doses
�� Formes retardFormes retard
�� ��ContramalContramal®® Retard :100, 150, 200 mgRetard :100, 150, 200 mg
�� ��TradonalTradonal®®R : R : 5050, 100, 150, 200 mg, 100, 150, 200 mg
Analgésiques non morphiniques
3.3.��Les adjuvantsLes adjuvants
Les adjuvantsLes adjuvants�� Les myorelaxants :Les myorelaxants :
ValiumValium®®,, MyolastanMyolastan®® (25(25 àà 100 mg)100 mg)
�� Les antispasmodiques :Les antispasmodiques :BuscopanBuscopan®®,, dypyronedypyrone ((NovalgineNovalgine®®))
�� AntidAntidéépresseurs,presseurs, anticonvulsivantsanticonvulsivants
�� KinKinéésithsithéérapie, manipulation, acupuncture,rapie, manipulation, acupuncture,TENS,TENS, ……
�� Beaucoup de psychologieBeaucoup de psychologie
StratStratéégiegie1. Douleurs aigu1. Douleurs aiguëë
�� EfficacitEfficacitéé rapiderapide
�� Ne pas hNe pas héésitersiter àà recourir aux morphiniquesrecourir aux morphiniquesquand douleurs intensesquand douleurs intenses
�� Association des analgAssociation des analgéésiques nonsiques nonmorphiniques (analgmorphiniques (analgéésie balancsie balancéée)e)
�� Choix en fonction de la pathogChoix en fonction de la pathogéénie de lanie de ladouleur et des antdouleur et des antééccéédents du patientdents du patient
StratStratéégiegie2. Douleurs chroniques2. Douleurs chroniques
�� Approche plus progressiveApproche plus progressive
�� Paliers de lPaliers de l�’�’OMSOMS
�� Associations intAssociations intééressantesressantes
�� ThThéérapeutiques adjuvantes importantes :rapeutiques adjuvantes importantes :--��pharmacologiquespharmacologiques--��mméédecine physique,decine physique,--��psychologiquepsychologique
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