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L'Endoscopia del tratto digestivo

superiore come strumento di

diagnosi precoce: l'Esofago

Signa 12 Novembre 2016

Dr.ssa Velia Merola

Malattia da reflusso

gastroesofageo

(MRGE o GERD)

Il reflusso gastro-esofageo è un evento fisiologico

GERD: sindorme caratterizzata da sintomi di RGE associati

o meno ad esofagite endoscopicamente documentata e/o alle

sue complicanze.

Disturbo cronico globale, costoso, cronico recidivante, con un

impatto significativamente negativo sulla qualità della vita. I

sintomi tipici comuni anche in soggetti sani, se sporadici.

Pochi studi epidemiologici disponibili sulla popolazione

generale.

15 studi epidemiologici identificano un'incidenza di GERD

compresa tra il 10 e il 20 % in Europa e USA, inferiore al 5%

in Asia.

Spettro della malattia

ERD (Erosive Reflux Disease): sintomi associati ad esofagite

NERD (Non Erosive Reflux Disease): sintomi senza esofagite, con

esposizione anomala dell'esofago all'acido (pHmetria delle 24h

positiva, EGDS negativa)

Pirosi funzionale: sintomi senza esofagite (EGDS-), e con

pHmetria delle 24 ore negativa; sintomi non necessariamente

correlati agli episodi di reflusso, e con risposta ai PPI non dissimile

dal placebo.

Patogenesi

GERD

Alterazione dei meccanismi responsabili dell'integrità anatomo-

funzionale della giunzione gastro-esofagea:

- Pressione intrinseca del LES

- Compressione del LES da parte del diaframma

- Integrità del legamento freno-esofageo

- Angolo acuto di His tra esofago distale e stomaco prossimale

- Fisiologico svuotamento gastrico

Meccanismi

patogenetici

Incompetenza esofago-gastrica: aumento dei rilasciamenti

transitori del LES o ipotensione del LES in assenza di anomalie

anatomiche; anomalie anatomiche della giunzione EG.

Rallentato svuotamento gastrico

Riduzione della clearance acida esofagea: compromissione della

peristalsi esofagea o della funzione salivare.

Iperacidità gastrica

Ipersensibilità individuale della mucosa esofagea.

Mediatori del danno

Acido cloridrico

Pepsina, acidi biliari, tripsina, lisolecitina (responsabili della

GERD refrattaria ai PPI)

Osmolarità degli alimenti

Sinergia tra HCl e acidi biliari nelle esofagiti dei gastroresecati

Cause secondarie:

10%

Obesità

Malattie endocrino-metaboliche (diabete, ipotiroidismo)

Collagenopatie

Neuropatie viscerali e sistemiche

Stati ipersecretivi (s. Di Zollinger Ellison)

Interventi chirurgici (vagotomia, colecistectomia,

gastroresezione)

Farmaci (Ca-antagonisti, nitroderivati, anticolinergici,

dopamina, progesterone, morfina, antidepressivi,

prostaglandine, FANS, chemioterapici)

Fumo

Diagnosi MRGE

Storia clinica

PPI test

Esofagogastroduodenoscopia

PH-impedenziometria delle 24 ore

Manometria esofagea

Indicazioni alla EGDS

Persistenza o progressione dei sintomi nonostante adeguata terapia medica

Disfagia od odinofagia

Involontario calo ponderale > 5%

Sanguinamento gastrointestinale o anemia

Presenza di masse, stenosi o ulcere alle metodiche di imaging

Sospette manifestazioni extraesofagee di MRGE (dolore toracico di cui sia

stata esclusa una eziologia cardiaca,e che non risponda al PPI test)

Screening per EB in pazienti selezionati

Persistenza di vomito

Sintomi ricorrenti dopo terapia endoscopica o chirurgica antireflusso.

Pazienti a basso

rischio: NO EGDS

Sintomi da reflusso tipici, cronici e/o recidivanti

NO segni o sintomi d'allarme

Buona risposta al PPI test

NO familiarità per neoplasie esofago-gastriche

< 50 anni

Classificazione endoscopica

dell'esofagite sec. Los Angeles

Terapia MRGE

Misure dietetico comportamentali

Terapia farmacologica: farmaci antisecretivi (antagonisti dei

recettori anti H2 , PPI); farmaci procinetici; farmaci antireflusso

e antiacidi.

Terapia chirurgica

Terapia endoscopica

Terapia chirurgica The American Journal of Gastroenterology (March 2013)

Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela

LARS: Fundoplicatio

sec. Nissen-Rossetti

LINX: protesi

magnetica paracardiale

Eseguita da chirurghi esperti

Efficacia sovrapponibile alla terapia medica

Indicata in pz candidati a terapia a lungo termine

Non raccomandata nei pazienti che non rispondono ai PPI

Terapia endoscopica

Fundoplicatio endoscopica transorale (EsofyX)

Plicatura endoscopica anteriore (Muse)

STRETTA (RF)

candidato ottimale

PPI dipendente che non vuole

assumere farmaci a vita e non

vuole o non può essere

sottoposto a chirurgia

Paziente intollerante alla

terapia medica

Senza grossa ernia iatale (< 3

cm)

Senza esofagite severa (L. A. C

e D) e senza esofago di Barrett

Esofago di Barrett

METAPLASIA IRREVERSIBILE

Sostituzione dell'epitelio squamoso

dell'esofago distale con epitelio colonnare.

Complicanza cronica della MRGE

Prevalenza variabile dall'1 al 3 %

Principale fattore di rischio per adenocarcinoma esofageo e

della giunzione esofago-gastrica

MI LGD HGD AC

Esofago di Barrett

Fattori di rischio

Storia di MRGE di lunga durata

Età > 50 anni

Sesso maschile

Familiarità per cancro esofago-cardiale

Obesità

Mutazioni genetiche nel Barrett Familiare

Fumo ed ernia iatale a prescindere dal

RGE

Fattori protettivi sembrano essere l'infezione da Hp e l'uso

di acido acetilsalicilico e statine.

Esofago di Barrett

Diagnosi endoscopica

Diagnosi istologica

metaplasia

INTESTINALE

Goblet cells

Tessuto di colore rosa salmone e dall'aspetto

vellutato, che si estende prossimalmente alla

giunzione squammo-colonnare

Qualsiasi metaplasia,

anche gastrica, anche

senza goblet cells

Esofago di Barrett

Screening endoscopico

Nei pazienti con GERD e multipli fattori di rischio per

l'esofago di Barrett o per il carcinoma esofageo, lo

screening è suggerito.

Lo screening per la ricerca dell'esofago

di Barrett in tutti i pazienti con GERD

non è raccomandato!!

British Society of Gastroenterology Guidelines, GUT 2014

American College Gastroenterology Guidelines, Am J Gastroenterol 2016

Classificazione endoscopica

C&M di Praga

Classificazione endoscopica

C&M di Praga

Esofago di Barrett Metodiche endoscopiche

Cromoendoscopia ottica: acido acetico o coloranti (blu di

metilene, blu di toluidina, soluzione di Lugol, indaco di

carminio) associati ad endoscopi ad alta definizione.

IMC

Esofago di Barrett

Metodiche endoscopiche

Cromoendoscopia elettronica:

- Narrow-Band Imaging (NBI)

- Hi-Scan

- Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE)

- Autofluorescence Endoscopy (AFI)

Metodiche elettroniche basate sulla elaborazione delle immagini,

che impiegano filtri di luce selettivi accoppiati ad endoscopi ad

alta definizione.

Endomicroscopia Confocale Laser (CLE): consente una

scansione tissutale a diverse profondità

NBI

AFI

Lesioni visibili associate all’adenocarcinoma

La diagnosi di EB richiede un campionamento bioptico sistematico e

accurato (protocollo di Seattle)

Le biopsie andrebbero mantenute separate, mappate e correttamente

orientate su filtri di acetato di cellulosa posti in formalina.

La displasia non è reversibile e ha spesso una distribuzione focale.

Univocamente riconosciuta è l'incidenza di cancro in portatori di

HGD, compresa tra il 15 e il 60%.

La profondità di infiltrazione è direttamente correlata al rischio di invasione

sottomucosa e metastasi linfonodali.

Phol H et al (GUT 2015) : il rischio di carcinoma è direttamente correlato

alla lunghezza del Barrett: Ultra Short <1 cm; Short 1-3 cm; Long >3 cm .

FOLLOW-UP

Il rischio neoplastico dell’EB giustifica l’applicazione di programmi di

sorveglianza

Ad oggi nessun parametro clinico né endoscopico, né bioumorale sembrerebbe

predirne l’evoluzione

Attualmente la strategia di

sorveglianza endoscopica

più condivisa è quella

dell’American College of

Gastroenterology

NO EMR/EDS

nel Barrett

senza displasia

GL inglesi: FU ogni 2-3 anni

nel Barrett lungo, ogni 3-5

anni nel Barrett corto, senza

displasia

TECNICHE DIAGNOSTICHE

COMPLEMENTARI

L’elevata percentuale di «displasia non confermata» (28-61% dei FU) e la

multifocalità del cancro iniziale e/o invasivo, che viene riscontrato nel 50% dei

pezzi chirurgici asportati per HGD indicano la scarsa capacità di stadiazione

dei protocolli bioptici standard.

Metodiche endoscopiche resettive

(con acquisizione di tessuto)

Resezione Mucosa

Endoscopica (EMR) Dissezione Endoscopica

Sottomucosa (ESD)

Possono essere associate ad eventuale trattamento ablativo della

lesione residua

Resezione Mucosa Endoscopica (EMR)

Relativa semplicità di esecuzione

Scarsa incidenza di complicanze

Possibile resezione radicale en-bloc

del tessuto patologico

Consente un’adeguata stadiazione

della lesione e delle tonache

superficiali esofagee

Lift-snare

Cup-snare

Band-snare

VANTAGGI SVANTAGGI

Limitata efficacia per lesioni >2

cm (30% di recidiva per

multifocalità e/o buried glands)

Elevato rischio di stenosi o

perforazioni nelle mucosectomie

circonferenziali

Probabilità di remissione

dopo EMR

Lesioni a basso rischio Lesioni ad alto rischio

Lesione < 20 mm Lesione >20 mm

Lesione tipo I o II Lesione tipo III

HGD o IMC altamente

differenziato, senza

infiltrazione della sottomucosa (Early

Esophageal Cancer)

Adenocarcinoma

indifferenziato o con

infiltrazione della sottomucosa

Remissione nel 97% Remissione nel 59%

Chirurgia

Sm1 = 10%

Sm2 = 30%

Sm3 = 70%

Coinvolgimento

linfonodale

Dissezione Endoscopica

Sottomucosa (ESD)

VANTAGGI SVANTAGGI

Resezione radicale en-bloc del tessuto

patologico, piano per piano

Consente un’adeguata stadiazione

anche della sottomucosa della lesione

Consente asportazione anche di

ampie lesioni

Richiede mani esperte

Rischio perforativo: 2-30%

Rischio sanguinamento peri e post

procedurale: 10-30%

Terapie endoscopiche ablative

(senza acquisizione di tessuto)

Laserterapia

Coagulazioene multipolare (MPEC)

Coagulazione con Argon Plasma (APC)

Terapia fotodinamica (PDT)

Ablazione con radiofrequenza (RFA)

Crioterapia

Bassa percentuale di sanguinamenti e perforazioni,

incidenza variabile di dolore toracico, disfagia, stenosi.

Conclusioni

La MRGE non complicata è una patologia benigna, che

richiede FU endoscopico solo in casi selezionati.

Nell’esofago di Barrett un FU stretto è richiesto solo in

presenza di displasia

L’approccio terapeutico alla displasia, anche di alto grado,

può essere multimodale e non necessariamente chirurgico.

La storia clinica e un PPI test possono bastare a fare

diagnosi di MRGE e a trattarlo efficacemente

Grazie per l’attenzione…