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Les détresses respiratoires aigues
de l’enfant
POROT Véronique
DESC de réanimation médicale
Janvier 2009- Montpellier
Quelques généralités:
- DRA = cause principale des ACR en pédiatrie
- Anatomie: susceptibilité plus importante de faire des DRA:
région sous glottique = zone la + étroite du larynx
Rigide et inextensible car entouré par le cartilage cricoïde +++
Chorion très lâche chez nourrisson :
Plan de clivage naturel facilitant la constitution des oedèmes
- Diamètre moyen = 3 à 5 mm chez nné
8 à 10 mm chez enfant de 6 ans
Les points d’appel clinique et s. de gravité :
1- Modification de la FR et tachypnée:
Un des 1er signe objectif de DRAMais grande variabilité selon l’age de l’enfant
Nouveau-né Nourrisson Enfant
40-50 20-40 18-20
Nasale
Abdominale
Bucco-nasale
Thoraco-abdo
Fréquence (c/min)
Type de respiration
Polypnée: Bradypnée:
FR > 40 cycles par minute FR < 20 c/min
Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/min Grave si < 15 c/min
Epuisement ++
2 - Signes de lutte ventilatoire:
Battement des ailes du nez
Utilisation des muscles respiratoires accessoires,
Tirage sus sternal, sus-claviculaire, intercostal, épigastrique
Assez bonne corrélation avec le développement de l’obstruction et
de la détresse respiratoire
Mais attention! disparition du tirage avec une tachypnée
superficielle inefficace => épuisement
3 – Stridor, cornage, dysphonie ou modification de la toux
4 - Cyanose
En relation avec l’hypoxémie
Localisation unguéale ou péribuccale
Signe tardif +++ et qui peux être absent
5 – Signes d’hypercapnie
Sueur, HTA, Tachycardie
6 – Tr. Comportement, agitation, prostration, impression générale+++
Anomalies de la FR sans signe de lutteDiagnostics différentiels
Bradypnée
Épuisement respiratoire terminal
Intoxication aiguë
Hypertension intracrânienne
(Méningite, encéphalite traumatisme crânien)
Polypnée
Acidose métabolique
Insuffisance circulatoire aigue (choc septique, hypovolémie)
Anémie aigue (SHU, anémie hémolytique)
Orientation selon la localisation de l’obstruction
Une lésion sous-glottique :
toux rauque, aboyante
Atteinte glottique:
dyspnée associée à une dysphonie (raucité)
obstacle sus-glottique:
voix étouffée et une dysphagie.
Orientation selon le caractère de la dyspnée
1 - Dyspnée inspiratoire :voies aériennes supérieures
Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales
Laryngée +++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome
sous glottique (! laryngite avant 6 mois)
2 – Dyspnée aux deux temps: trachéale
Par obstacle intra-trachéal (CE)
Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal)
Dyskinésie trachéale, sténose trachéale
3 - Dyspnée expiratoire: voies aériennes inférieures et distales
Bronchiolite chez le nourrisson
Asthme ou CE chez l’enfant
Orientation selon l’age
Avant 6 mois: Malformations+++
Après 6 mois : Les autres!
NNé:Imperforation choanale
Angiome sous glottiqueParalysie
Laryngomalacie
DONC : Les principales
étiologiesLes laryngites
Le corps etranger
La bronchioliteL’asthme
L’urgence
Les laryngites ou Laryngotrachéobronchite (Croup)
Rétrécissement
symétrique
de l’espace
sous glottique
sous glottique
oedémateuse
Laryngite aigue sous glottique
La plus fréquente
Principale cause infectieuse d’obstruction des voies aériennes,
Oedème important
Principalement de 6 mois à 4 ans, avec pic incidence entre 1 et 2 ans
Épidémie saisonnière, automne / hiver
Étiologie virale : Virus parainfluenza type 1+++
Sévérité variable:
Nécessite hospitalisation dans 10% des cas, et IOT chez 2% des
enfants hospitalisés
Clinique:
- Dyspnée progressive dans un contexte de rhino pharyngite, évoluant vers toux rauque puis stridor inspiratoire
- Fièvre peu élevée, légère hyperleucocytose
- RP: élimine diagnostic différentiel, rétrécissement sous glottique parfois visible
TTT: selon gravité
- Humidification de l’air
- Corticothérapie IV 1mg/kg
- Aérosols d’épinephrine: renouvelables par 30min 5mg (5ml) d’adré à 1/1000 en 1/4heure Oxygene
- Mélange Hélium/O2 pour cas sévères, parfois IOT
Laryngite striduleuse ( laryngite spasmodique)
- Accès brutaux et brefs de dyspnée svt nocturne avec stridor et
tirage et quinte de toux suffocantes
- Contexte de rhinopharyngite
- Évolution spontanément résolutive en moins de 30 min
- Favorisées par le RGO et l’anxiété
Mécanisme = spasme + œdème réactionnel à rhinopharyngite ou
réaction allergique
Humidification de l’air ambiant, traitement étiologique de la rhino
pharyngite, expliquer, rassurer
Corticothérapie per os 3 à 4 jours
Epiglottite: Laryngite sus-glottique urgence vitale!!!
Age entre 6 mois à adulte rarissime dep. vaccination Haemophilus influenzae B 92% enfants des pays développés vaccinés en 2003, mais 42 % dans les pays en développement
Étiologie: cellulite des structures supra glottiques, et micro abcès épiglottiques lié HiB (mais autres agents décrits)
Dégradation rapide de l’état général, fièvre élevée dyspnée intense, hyper sialorrhée adnp cervicales refus de s’allonger, anxiété enfant
CI: abaisse langue et allonger
Prise en charge: Urgence!!
Intubation en position assise, fibroscope
opérateur entraîné, matériel de trachéo à proximité
Seul diagnostic différentiel = abcès rétro pharyngé
(mais dysphagie précède dyspnée)
Céfotaxime 50mg/kg IVD (150 mg/kg/j)
Prise en charge en réanimation
NFP, Hemoc, PL, RP
Prophylaxie des sujets contacts
(Vaccination et rifampicine)
Corps
étranger
CE bronchique (BSD +++)
- Dyspnée laryngée d’installation brutale, age de préhension
- Sd de pénétration typique (dyspnée brutale)- Parfois enfant peu symptomatique dans les suites (toux chronique,
infections broncho pulmonaires à répétition)- Diagnostic sur RP
Endoscopie sous AG
CE pharyngo laryngé, sous glottique +++
Enfant asphyxique +++
Manœuvre Heimlich
Si échec: laryngoscopie et extraction par pince MagillSi sous glottique: Oxygénation au masque, IOT pour pousser le CE
dans filière trachéo bronchique, puis extraction
Exceptionnellement: Trachéotomie
Bronchiolite
Bronchiolite
Étiologie virale:
VRS : 60 à 90% des cas (adénovirus, para-influenzae,rhinovirus…)
Nourrissons de 1 mois à 2 ans: max de 2 à 8 mois 460 000 nourrissons par an (30 %) pics épidémiques hivernaux
Clinique:
- Début: rhino-pharyngite pendant pls jours. - Dans 20% des cas: atteinte des bronchioles: Dyspnée avec polypnée et frein expiratoire Auscultation: crépitant puis sibilants +/- weezing Silencieuse dans les formes graves
Pas d’examen complémentaires nécessaires!!!
Prise en charge- Hydratation- Proclive 30°- Désobstruction nasale
Kinésitherapie +++- Désobstruction rhino pharyngée
- Désobstruction des voies aériennes inférieures : 2 techniques
- l'expiration lente prolongée (ELPr), associée à l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente)
- la technique de la toux provoquée (TP)
Non recommandé en 1ere intention:
- Les BD
- Corticothérapie: systémique et inhalée
- Antiviraux et antibiotiques (sauf surinfection secondaire)
- Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs
Les autres…..
Asthme
Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne
Laryngite diphtérique
OEdème laryngé allergique
OEdème angio-neurotique héréditaire (OANH)
Papillomatose laryngée
Au total
Détresse respiratoire: motif fréquent de consultation
aux urgences
Gravité: 1ere cause d’arrêt cardio respiratoire
Nécessité d’orientation rapide du diagnostic et de mise
en place du traitement
Inspection souvent suffisante
Évaluation du retentissement général (signes vitaux)
Toujours penser à la possibilité d’un CE
Évaluation du traitement et décision d’hospitalisation
Merci!
Annexes
BRONCHIOLITE : L’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivant (grade C) :
- aspect “ toxique ” (altération importante de l’état général) ;
- survenue d’apnée, présence d’une cyanose ;
- fréquence respiratoire > 60/minute ;
- âge < 6 semaines, prématurité < 34 semaines d’aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ;
- cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ;
- saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos
- troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ;
- difficultés psychosociales ;
- présence d’un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique,
Les principales étiologies
BRADYPNÉE INSPIRATOIRE AVEC SIGNES DE LUTTE Laryngite striduleuse Laryngite sous glottique Épiglottique Laryngotrachéite bactérienne Abcés pharyngés CE
BRADYPNÉE AUX DEUX TEMPS AVEC SIGNES DE LUTTE CE Compression trachéale extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire
Anormal) Sténose trachéale Dyskinésie trachéale
Rappels
Larynx = Partie la plus étroite des voies aériennes supérieures Divisé en 3 étages :
- L’étage sus glottique (vestibule laryngé) - l’épiglotte en avant (margelle antérieure) - replis ary-épiglottiques (margelles latérales) et les bandes ventriculaires latéralement - les 2 aryténoïdes et la commissure postérieure en arrière.
- L’étage glottique comporte les 2 cordes vocales.
- L’étage sous-glottique est limité: - en haut par le plan cordal - en bas par la trachée.
Charpente = cartilage cricoïde, cartilage annulaire inextensiblerecouvert d’une muqueuse où la réaction oedémateuse y est souvent importante.
Partie la plus étroite de la filière laryngée.
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