lesiones sÓlidas y quÍsticas del pÁncreas: papel de la endosonografÍa dra. marÍa ester bufadel...

LESIONES SÓLIDAS Y QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS: PAPEL DE LA

ENDOSONOGRAFÍA

DRA. MARÍA ESTER BUFADEL

HOSPITAL CLÍNICO

U. DE CHILE

ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

El uso generalizado de estudios por imágenes y su rápido avance han aumentado la tasa de detección lesiones quísticas (especialmente IPMN)

EEUU prevalencia global de 2,5%

En imágenes RM: 14-20%

En imágenes TC: 3%

Ha aumentado la frecuencia y ha disminuido el tamaño de las lesiones encontradas

Estudios de la historia natural muestran una prevalencia de lesiones quísticas malignas de 1,3% - 3,3%

Pancreas 2013;42:230-238 HPB(Oxford) 2013;15:175-181

2/3 de los quistes del páncreas son neoplasias quísticas

World J Gastrointest Endosc 2015

World J Gastrointest Endosc 2015

World J Gastrointest Endosc 2015

World J Gastrointest Endosc 2015

World J Gastrointest Endosc 2015

World J Gastrointest Endosc 2015

RM / Colangioresonancia tienen un 79% - 82% de precisión en identificar quistes mucinosos

TC y RM predicen la presencia de malignidad en las lesiones quísticas con un 73% y 79% respectivamente de precisión

A pesar que tienen características específicas morfológicas su imagen puede ser muy similar lo que hace su diagnóstico y estimación de riesgo de malignidad difícil

Para diferenciar quistes neoplásicos de no-neoplásicos la USE fue más sensible que TC y RM con una sensibilidad de 76%, 48% y 34% respectivamente

Pancreas 2013; 42:717-721

Frente al paciente con una lesión quística debemos decidir:USE/ USE-PAAFSeguimiento con imágenesIr a cirugía

Al evaluar que estrategia elegir en pacientes asintomáticos con quistes incidentales:USE-PAAF fue la más costo-efectiva para decidir si seguir con seguimiento con imágenes o ir a cirugía Gastrointest Endosc 2009 ;70:690-699

Pacientes con quistes sintomáticos

Quistes mucinosos con estigmas de alto riesgo: ictericia obstructiva con quiste localizado en la cabeza del páncreas o conducto pancreático principal > o = 10 mm

Paciente con sospecha SPENs

DERIVAR A CIRUGÍA

Pacientes con quistes asintomáticos e incidentales nuestra conducta se basa en:

①Tamaño

②Características relativas de malignidadComponente sólidoNódulo muralConducto pancreático principal >o= 1 cm

USE-PAAF + citología + estudio fluido: tiene certeza 88 % en diagnosticar lesiones mucinosas de lesiones no mucinosas en pacientes con quistes > 3 cm

Citología + CEA y amilasa tienen un VPN 94.1% para malignidad

Cancer Cytopathol 2014,122:804-809

CEA > 192 ng/mlS 73%E 84%Precisión 79% para lesiones mucinosas

Mutación KRASS 54%E 100%

CEA + KRASS 83%E 85%

LA ENDOSONOGRAFÍA EN LAS LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS TIENE UN LUGAR EN:

En el diagnósticoEn la toma de decisionesEn el seguimientoEn el tratamiento

ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES SÓLIDAS DEL PÁNCREAS

El adenocarcinoma es la lesión sólida más común: 85% - 90%

En estudio USE-PAAFo 25% lesiones no-adenocarcinomao 37,5% Tu neuroendocrinoso 25% neoplasia mucinosa con componente sólido-quístico

Can J Gastroenterol 2012;26: 691-696

CÁNCER DE PÁNCREAS

4ª Causa de muerte por cáncer en hombres

1ª causa de muerte por cáncer en mujeres

Incidencia 10 x 100.000 p por año

Tasa de sobrevida 24% a 1 año, y 5% a los 5 años

Sin tratamiento sobrevida aprox. 4 meses

Al momento del diagnóstico 80% es no resecable

Predictores independientes de cáncer

Masa hipoecoica, heterogénea, con márgenes irregulares

Dilatación conducto pancreático principal y la presencia de áreas hipoecoicas irregulares adyacente a un conducto dilatado

ESPECIFICIDAD 53%

USE en el Diagnóstico del Cáncer de Páncreas

El diagnóstico de Cáncer de Páncreas aún representa un reto: TC, PET, RNM, USE, ERCP.

USE: mejor método de exploración para diagnóstico Tu de Páncreas.

En especial si otras técnicas de imágenes son dudosas.

Tu Páncreas de tamaño pequeño (< 3 cm.).

USE en Estadificación del Cáncer de Páncreas

USE y TC son complementarios para la estadificación del cáncer de páncreas.

USE es más exacta en la estadificación T y en predecir la invasión vascular, especialmente en los tumores < 3 cm.

TC helicoidal es mejor para la evaluación de metástasis a distancia y en la estadificación de tumores grandes.

Conclusión razonable de los datos:

USE – PAAF

Alta sensibilidad 80% - 95%Alta especificidad 75% - 100%

Reciente meta-análisis 41 estudios USE-PAAFSensibilidad agrupada 87% Pancreas 2013;42:20-26

Revisión sistemática de 10 estudiosSensibilidad agrupada 94%Especificidad agrupada 95% J Cancer Res Clin Oncol 2012;138:1433-144

USE ES PROCEDIMIENTO SEGURO

COMPLICACIONES 1,1 – 3%

Hemorragia 1-4%Pancreatitis 1-2%Perforación 0,03%Implante raro ( hay descritos 2 casos)

Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas

Indicación de USE-PAAF

Para documentar el diagnóstico de malignidad en paciente con una masa irresecable previo al uso quimioterapia o radioterapia.

Para excluir otro tipo de tumores que pudiesen requerir de una estrategia de manejo diferente.

Paciente que prefiera tener diagnóstico definitivo antes de someterse a un tratamiento quirúrgico.

Para documentar ausencia de malignidad cuando la probabilidad pre-test de malignidad es baja.

Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas

534 pac. Tu sólidos

USE-PAAF

Modificó el tratamiento en 242

91 Adenocarcinomas 151 otras etiologíasNo diag. por TC o RNM 76 Tu neuroendocrinos

28 Metástasis 25 Pancreatitis Crónica

17 Abscesos4 Sarcomas

5 Linfomas3 Carcinomas escamosos

Giovannini M. Gastroent Clinique et Biologique 2010;34:436-45

Tu Páncreas Sospechoso de CP

Irresecable Resecable

USE-PAAF USE

Irresecable Resecable

Paliación Dudas No Dudas

USE-PAAF Cirugía o USE-PAAF neoadyuvancia preoperatoria

ELASTOGRAFIA

VPN para diagnóstico neoplasia Ptos. 1-2: 77.4%VPP para diagnóstico neoplasia Ptos 3 a 5: 92.8%

Elastografía CualitativaSensibilidad 100%Especificidad 85%

Elastografía CuantitativaTejido normal relación tensión medio 1,6Masa inflamatoria 3,2Adenocarcinoma 18

Cut off 6.04Sensibilidad 100%Especificidad 92,9%

Gastroenterology 2010;139:1172-1180 Gastrointest Endosc 2009;70:1101-1108

Conclusiones

Método Preciso para la Estadificación del Cáncer de Páncreas

Pareciera ser Superior a otros métodos diagnósticos:En la Detección de Tumores de Páncreas, especialmente los < 3 cm Evaluación Invasión Vena Porta y Vena Esplénica

Pareciera ser Equivalente a otras técnicas de imagenEvaluación Estadiaje NodalCompromiso Vascular en GeneralPrecisión de la Resecabilidad

La posibilidad de obtener Tejidos para Confirmación Diagnóstica (USE-PAAF) le otorga un Rol Esencial en el Manejo del Cáncer de Páncreas.

Gracias