El páncreas puede presentar formaciones quísticas origi-nadas en su estructura glandular exocrina, endocrina, teji-dos mesenquimatosos y restos embrionarios. Estas tienenmuchos aspectos en común, en su presentación clínica ydiagnóstica por lo que es conveniente su tratamiento enforma conjunta. En la primera parte de este capítulo se tra-tará las neoplasias quísticas más frecuentes. En la segundaparte se tratará sobre las lesiones que por su origen, histo-logía, clínica y evolución presentan características particu-lares.

INcIDENcIA

Los tumores quísticos del páncreas representan aproxi-madamente el 5 % de las lesiones tumorales de la glán-dula.20

Si se evalua el origen de todas las formaciones quísticasde páncreas la tercera parte aproximadamente correspondea tumores quísticos y dos tercios a seudoquistes. Galindoencuentra el 32,1 % de tumores quísticos en relación a seu-doquistes 67,9 % (26/55).

TIpOs HIsTOLOGIcOs

La clasificación de las formaciones quísticas del pán-creas puede observarse en la tabla Nro 1. Se ha excluido dela misma los seudoquistes pancreáticos y los de origen pa-rasitario.

AspEcTOs ANATómIcOs E HIsTOLóGIcOsDE LAs NEOpLAsIAs quísTIcAs DE páNcREAs

Los cistoadenomas son los tumores quísticos mas fre-cuentes del páncreas y pueden ser serosos o mucosos.12-13-60-64

Los cistoadenomas serosos pueden ser uni o multilocula-dos. Estos últimos pueden tener cavidades grandes opequeñas. Los microquísticos se asemejan a un panal de

abejas (Fig. 1 ) con una porción central compacta, amenudo con calcificaciones, sobre todo en los que tienenmás de 5 cm. de diámetro55, del que parten septos conecti-vos en forma radiada (Fig. 2).13-16 El tamaño puede variarentre 1 y 25 cm.55

Pueden tener aspecto abollonado, en racimo de uvas ydesarrollo predominantemente extrapancreático. En algu-nos casos la existencia de un plano de clivaje permite laenucleación quirúrgica. Microscópicamente las cavidadesquísticas están recubiertas de un epitelio cuboide o plano,PAS positivo sensible a la diastasa, por lo tanto con conte-nido de glucógeno. Su origen se considera canalicular .12 Lafalta de células columnares de mucina sugiere que los gran-des conductos no están relacionados con su origen y podríaestar vinculado a células centroacinosas.12-13 La degenera-

1

TumOREs quísTIcOs DE páNcREAs

FERNANDO GALINDOProfesor titular de Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica Argentina, Buenos Aires.

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GALINDO F - Tumores quísticos de páncreas.Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-484, pág. 1-13.

Tumoresquísticos

proliferativos del páncreas

Páncreas exocrino

Páncreasendocrino

Tejidos mesenquimáticos

Formaciones quísticas de distintos orígenes quesemejan un tumor

Benigno

Bordeline

Malignos

Neuroendocrinoa forma quística

FibromaLeiomiomaLinfangiomaHemangiomaSchwanoma

Quistes de retenciónQuistes congénitos Quiste enterógeno Quiste endometrial

Cistoadenoma serosoCistoadenoma

mucinosoAdenoma mucinoso

papilar intraductal

Tumor sólido seudo papilar

Tumor quístico mucinoso conmoderada displasia

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Carcinoma mucinoso papilar intraductal

Carcinoma ductal a forma quística

Cistoadenocarcinoma seroso

Carcinoma sólido seudopapilar

Cuadro 1. Origen histológico de los tumores quísticos de páncreas.

2

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ción neoplásica de los quistes serosos sería excepcional. Lamayoría considera que estos tumores serosos no sufrendegeneración maligna.13-16-27 Esto es muy importante tenerloen cuenta en pacientes de riesgo aumentado para optar poruna conducta expectante. Desgraciadamente la diferencia-ción preoperatorio es difícil siendo sólo posible en los

microquísticos que pueden ser reconocidos por imágenes.Los cistoadenomas mucinosos presentan cavidades

medianas o grandes, uniloculares o multiloculares. Eltamaño puede variar en un rango de 2 a 26 cm. ubicándoselos dos tercios de los casos en cuerpo y cola. En la mayoríade las series son más frecuentes que los serosos, situaciónque no se reprodujo en la casuística del autor.16-24 El epite-lio que lo recubre es cilíndrico con células de tipo calici-forme., PAS positivo diastasa resistente (mucina). Puedehaber zonas desnudadas de epitelio y para Warschaw lle-garía al 40%.64 Los quistes mucinosos degeneran en altoporcentaje, por lo que se recomienda su reseccion com-pleta.

El origen de estos tumores estaría relacionado a conduc-tos. Compagno12 observa 4 casos sobre 41 con células

Fig. 1. Tumor quístico de cuerpo pancreático. A) Vista externa. B) Vista de un corte mos-trando el aspecto microquístico

Fig. 2. Tumor microquístico. Se observa la estructura fibrosa y estrellada en su interior.

Fig. 3. Histologia. Cistoadenoma seroso.

Fig. 4. Quiste mucinoso macrolocular abierto de cuerpo pancreático.

A

B

3

argirófilas que sugieren el probable origen en conductosmayores o desde el epitelio intestinal. Geneticamente losmucinosos son diferentes a los serosos. Se ha encontradoalteración en los genes supresores (p16INK4a, p53 yDPC4) en los mucinosos y ninguna en los serosos.21

El tumor mucinoso papilar intraductal, el quístico papilary sólido, los endocrinos quísticos y los de origen embrionarioy congénito, y el linfoepitelial serán descriptos por sepa-rado en este mismo capítulo.

El carcinoma pancreático ductal puede dar lugar a for-maciones quísticas rodeadas por tejido neoplásico, debidoa: procesos necrótico-degenerativos o por formacionesseudoquísticas secundarias.

Las formaciones quísticas de origen mesenquimático sonraras. Leiomiosarcomas de páncreas hasta 1995 se habíandescripto 16 casos4 y pueden adoptar forma quística. Loslinfagiomas son infrecuentes, se confunden con otros quis-tes y no es posible establecer el diagnostico preoperatorio.4

Tumores quísticos con células gigantes semejantes a oste-oclásticos también se han sido descripto en publicacionesde casos aislados.45

La gran variedad de tumores quísticos que pueden obser-varse en el páncreas hace que esta glándula sea una de lasmás ricas en cuanto a su patología , teniendo muchosaspectos que requieren investigación para llegar a precisarla naturaleza y origen de estos procesos.

Se han señalado asociaciones mórbidas de los quistes depáncreas con otras patologías.12 Es frecuente que estospacientes sean vistos por otras patologías20 como cáncergástrico, acalasia de esófago o litiasis vesicular. La asocia-ción con esta última estaría entre el 25 al 33% segúnHodgkinson26 pero esto posiblemente sea coincidencia Seha señalado la coexistencia de cistoadenomas pancreáticoscon tumores quísticos que asientan en otros sectores:Compagno12 sobre 41 casos señala 2 casos asociados a quis-tes de hígado y riñón.; también con tumores de célulasbasales nasofaríngeo, de pulmón y colon; 7 con diabetesmellitus y 1 con hipertensión.

ubIcAcIóN

Los tumores quísticos pueden ubicarse en cualquier partedel páncreas, pero la ubicación más frecuente es el cuerposeguido por la cola y la cabeza.20

síNTOmAs

Pueden ser sintomáticos y asintomáticos. Estos últimosson hallazgos debido al empleo más frecuente de estudiospor imágenes y se los considera incidentales. En la expe-riencia del Massachussets General Hospital representa el36,7% (78/212) y se trata generalmente de quistespequeños y pacientes negros.17 Llama la atención que más

de la mitad tenían lesiones malignas o premalignas.En los sintomáticos el dolor es una manifestación fre-

cuente (61,8%), siendo su ubicación predominante en epi-gastrio y de leve intensidad20. A veces el dolor puede estarlocalizado en región lumbar izquierda. Los pacientes condolor retroperitoneal pancreático adoptan frecuentementeposiciones antiálgicas que inducen a pensar en su origen:en gatillo de fusil , sentado con los muslos contra el abdo-men o en decúbito ventral comprimiendo el abdomensuperior. Le siguen en frecuencia al dolor: pérdida de peso,ictericia, anorexia, decaimiento y masa tumoral palpable.16- 27-

22-24-20

LAbORATORIO

Los análisis de laboratorio poco contribuyen al diagnós-tico. El estudio del líquido del quiste obtenido por punciónno es recomendable en casos operables. Puede servir parahacer el diagnostico diferencial sobre todo con los seudo-quistes que tienen valores elevados de amilasa, entre el 50y 75 % de los casos.65-63

RADIOLOGíA sImpLE y cONTRAsTADA

La radiología simple de abdomen rara vez logra detectaruna formación quística. Cuando la detecta es por tener untamaño importante o presentar calcificaciones en la partecentral, como se observa sobre todo en las formas serosasmicroquísticas.

La radiología con contraste en el tubo de digestivo sólosirve para detectar lesiones grandes que por su tamaño hanproducido desplazamiento o compresiones. Estos puedendesplazar el estómago hacia delante, o provocar cambiosde la curvatura mayor y antro y menos frecuentemente dela curvatura menor. Estas compresiones pueden modificarla imagen duodenal y llegar a desplazar y comprometer elcolon transverso. Hoy, con los métodos que nos permitenobjetivizar el páncreas y descubrir lesiones más pequeñas,han disminuido considerablemente los quistes de grantamaño que producen cambios en el tubo digestivo.

EcOGRAFíA

Por ser un método útil, no agresivo, accesible y de bajocosto, es el de elección para comenzar el estudio por imáge-nes. La ecografía permite detectar las formaciones quísticas,su ubicación, si es única o no, darnos detalles de estructurasvecinas y de la existencia de adenopatías o metástasis hepá-tica.68-64 Los seudoquistes se diferencian de las neoplasiasquísticas por tener alteraciones en el parénquima glandular,pueden presentar restos ecogénicos en su interior. En cam-bio en los tumores quísticos mucinosos encontramos sep-

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4

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tum y formaciones nodulares en la pared y en los micro-quísticos serosos la aparición en panal de abeja.56

TOmOGRAFíA cOmpuTADA

La tomografía computada helicoidal con contraste endo-venoso es el mejor método para la evaluación de los tumo-res benignos como malignos en donde se plantea la posibi-lidad quirúrgica. Es posible obtener mayores datos delcompromiso vascular y de la diseminación tumoral.

La distinción entre formaciones benignas o malignaspuede ser sospechada por el componente sólido, irregulari-dades de las paredes y tabiques11 Los cistoadenomas serosostienen una pared lobulada, delimitada, fina, que permitedistinguirlos de los seudoquistes no lobulados y pared nodelimitada del páncreas por la inflamación del mismo.

REsONANcIA mAGNéTIcA

En la práctica médica la resonancia magnética no ha sus-tituido a la tomografía computada. La supera en la posibi-lidad de llegar a diferenciar las formaciones quísticas muci-nosas de otros quístes y de obtener una colangiografía.

El contenido de los quístes mucinosos es viscoso, ricoen mucina y esto hace que sean hiperintensos tanto en T1como en T2 en la RMN. Esto marca diferencias con losseudoquistes que solo se vuelven hiperintensos en T2.43- 70

La colangiografía por resonancia magnética esta indicadasolo en casos especiales de compromiso de la vía biliar yduda diagnóstica.

pANcREATOGRAFíA RETRóGRADA

No es un estudio que deba hacerse en forma sistemática.La información que nos da solo es complementaría y nomodificará la conducta quirúrgica en la mayor parte de loscasos. Por otra parte es un método invasivo, y no carentede morbilidad y mortalidad. Esto obliga a recurrir a una pan-creatografía retrograda sólo cuando exista una duda impor-tante que pueda implicar un cambio de opción terapéutica.

La pancreatografía retrógrada endoscópica en los tumo-res quísticos puede mostrar desplazamientos o invasión delWirsung y falta de comunicación a la cavidad quística quees extraductal (Fig. 6). Warshaw señala en el 33% haberencontrado desplazamientos del Wirsung, 18% estenosis yoclusión en el 24%. En cambio, en los seudoquistes unacomunicación con el Wirsung se encuentra en el 65%44. Laectasia mucinosa ductal da lugar a dilataciones sacciformesde la vía pancreática y pueden ser detectadas por la pan-creatografía retrógrada endoscópica.

ARTERIOGRAFíA

El uso de la arteriografía ha disminuido considerable-mente, debido a los buenos resultados de la tomografíahelicoidal con contraste endovenoso, y además porque esun método invasivo y no exento de riesgo. Creemos quedebe reservarse como lo señala Moosa42, a casos muy espe-ciales, como pacientes que fueron sometidos a una opera-ción mayor del abdomen superior; cuando la resecabilidadestá en duda con bases clínicas y de TC; sospecha de com-promiso vascular y en pacientes sometidos a radioterapiaprevia.

La arteriografía puede mostrar en casos de seudoquis-tes60-64 hipovascularidad y desplazamientos de vasos, mien-tras en las neoplasias quísticas puede haber hipervasculari-dad y compromiso de los vasos.

Fig. 5. Tomografia computada. Formación quística de cuerpo pancreatico.

Fig. 6. Pancreatografía retrograda que muestra rechazamiento del Wirsung.

Vía biliar

Wirsung

5

EsTuDIOs ENDOscópIcOs y EcOENDOscOpíA

Debemos distinguir la endoscopía convencional del duo-deno y la pancreatoscopía. La primera puede ser de utilidaden tumores que invaden duodeno y la posibilidad de obte-ner una biopsia.

La pancreatoscopía es un procedimiento no muy difun-dido que puede ser de utilidad en casos de diagnósticodudoso, y en pacientes con tumores resecables pero querechazan la operación o tienen contraindicaciones impor-tantes. Cuando los tumores tienen un tamaño importante oson irresecable se considera más útil la biopsia percutánea.

En tumores mucosecretantes se logra una exploraciónexitosa en el 73,2% en manos entrenadas (Yamaguchi 69) yestablecer un diagnostico diferencial histopatológico entretumores benignos productores de mucina (hiperplasia yadenomas ligeramente atípicos) de lesiones más displásicas(adenoma atípico y adenocarcinomas) y también puedeestablecer datos útiles para la cirugía a realizar.

La ecoendoscopía tiene su utilidad en determinadoscasos en donde se tenga la duda diagnóstica o de las con-diciones de resecabilidad. Su mayor utilidad seria en ladetección de formaciones quísticas pequeñas.28

bIOpsIA pREOpERATORIA

La biopsia percutánea preoperatorio no se justifica en lostumores considerados resecables por imágenes. Es conve-niente recurrir a la biopsia por punción percutánea entumores considerados no quirúrgicos, a fin de tipificar lalesión para un tratamiento médico oncológico correcto. Lapunción tambien sirve para la obtención de líquido paradosajes bioquímicos y citología en el líquido de los tumo-res quísticos.23-35-25-70 (Ver más adelante diagnóstico)

En la experiencia de Frossard y colab.19 usando la aspira-ción con aguja fina con control ultrasónico, tienen 86 de

sensibilidad y 85% de especificidad para distinguir un cis-toadenoms mucinoso de otras lesiones y de 86% y 85%respectivamente para diferenciar cistoadenocarcinomas deotras lesiones.

DIAGNósTIcO

El diagnóstico se establece principalmente por imágenes,siendo la tomografía computada con contraste la más útil,no sólo para el diagnóstico sino para evaluar las posibilida-des de resección.

Tumores de otros órganos vecinos pueden simular tumo-res quísticos pancreáticos. Tumores gástricos de la paredposterior que contactan con el páncreas pueden simulartumores pancreáticos. El schwanoma gástrico algunas vecestiene una forma quística con un material mixoide en su inte-rior. Aneurisma en los vasos esplénicos también puedensimular un tumor quístico pancreático.

La punción biopsica o la extracción de líquido de unquiste para su estudio solo esta recomendado en casos nooperables. El estudio del líquido puede ayudar a diferen-ciarlo de seudoquistes (Cuadro 2).35 Se ha observado valo-res elevados del antígeno carbohidrato 19,9 en el líquidoquístico de formas mucinosas, bajo el CEA en tumoresbenignos y valores elevados de amilasa en seudoquistes.25-35

Valores elevados de un antígeno tisular proteico mediantetécnicas de radioinmunoensayo permitirían diferenciar losquistes mucinosos y cistoadenocarcinomas de los quistesserosos y seudoquistes.70

TRATAmIENTO quIRúRGIcO

Los resultados de la cirugía de los tumores quísticos delpáncreas son francamente superiores a los obtenidos en lostumores sólidos de igual origen. Tienen en general un desa-rrollo más lento; dan metástasis tardías; falta de compro-miso ganglionar aún en neoplasias grandes16-20-22-24-27 que

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Cuadro 2. Índices útiles en el diagnostico diferencial de los quistes pancreáticos. Según Lewandrowski y colab.35

DIAGNOSTICO VISCOSIDAD CEA CA125 ENZIMAS HALLAZGOSCITOLÓGICOS

Seudoquiste Bajo Bajo Bajo Alto Negativo

Cistoadenoma seroso Bajo Bajo Variable Variable Negativo

Cistoadenoma Usualmente Alto Variable Variable Usualmentemucinoso alto positivo

Cistoadenocarcinoma Alto Alto Alto Variable Usualmentemucinoso positivo

6

IV-484hacen que las posibilidades de resecabilidad y superviven-cia sean mayores que en el carcinoma pancreático.

Los tumores quísticos del páncreas que los estudios porimágenes demuestran ser resecables, aunque no se tengadiagnóstico histológico, deben ser laparatomizados conintención de resecarlos y establecer su diagnóstico.

Una conducta expectante puede seguirse en pacientes año-sos y o en malas condiciones para la cirugía cuando la lesiónse considera benigna. Desgraciadamente sólo en los casos detumores microquísticos con o sin calcificaciones en su interiorson considerados benignos por su imagen. En todos los otroscasos se tendrá en cuenta las imágenes ecográficas y topográ-ficas: 1) pared fina clara; 2) contorno regular, 3) forma redon-deada u oval; 4) inexistencia de nódulos y septum; 5) pacien-tes asintomáticos; 6) falta de lesiones de pancreatitis crónica.No obstante tomar todos estos recaudos un porcentaje deerror existe. Fernández del Castillo17 llama la atención sobrelos quistes asintomáticos (36,7%), muchos de ellos pequeñosy en pacientes viejos; encontrándose en lesiones menores a 2cm. que 1 de 28 tenían cáncer (6%) y en quistes más grandes26% (13/50).

ExpLORAcIóN quIRúRGIcA.(Véase capítulo de

exploración quirúrgico del páncreas)

Una de las primeras preguntas a dilucidar es si se trata deun tumor quístico verdadero o un seudoquiste. En la lite-ratura se señalan casos de quistes que fueron diagnostica-dos como seudoquistes y tratados con derivaciones inter-nas. Muchos de estos casos fueron drenados pudiendo serposteriormente resecados.27-65-66 Hay diferencias que permi-ten establecer el diagnóstico correcto en la mayor parte delos casos. En tumores quísticos el resto del páncreas esnormal mientras que en los seudoquistes está afectado porpancreatitis. La punción y evacuación del contenido en losseudoquistes puede mostrar líquido oscuro grisáceo, conmaterial necrótico, sangre y el laboratorio mostrar valoreselevados de amilasa34-53, mientras que en los quistes verda-deros es claro y los valores de amilasa son normales. Si ellíquido es denso puede hacer sospechar que es mucinoso.

El estudio histológico de la pared (por congelación) puedemostrar el recubrimiento epitelial. Su posible ausencia66-65 hasido señalada pudiendo reducir el error con biopsias múlti-ples. Se debe enfatizar que tumores mucinosos que sonpotencialmente malignos pueden tener ausencia de epitelioen algunos sectores. Una biopsia quirúrgica podrá establecerla malignidad pero no la benignidad24, por lo que es necesariode ser posible, la resección total de la lesión.

REsEccIóN DEL TumOR quísTIcO

La técnica quirúrgica resectiva dependerá del sitio y carac-terísticas morfológicas de la lesión. La enucleación es un

método útil pero pocas veces se dan las condiciones. Estasson: tumor benigno capsulado, que sobresalga de la superfi-cie pancreática y que tenga plano de clivaje. Una complica-ción del procedimiento es la fístula pancreática. Cuando seconstata que se lesionó el Wirsung se irá a la derivación delconducto a una asa desfuncionalizada de yeyuno o a la resec-ción pancreática. La lesión de pequeños conductos puede darlugar a fístulas que se tratarán en forma conservadora.

Las técnicas resectivas son las más utilizadas. La espleno-pancreatectomía izquierda es la operación más frecuente yaque la mayor parte de los quistes están ubicados en cuerpoy cola (Fig. 7).

La resección del páncreas debe hacerse por tejido sano, porlo que en algunos casos se dejó parte del cuerpo en los ubica-dos hacia la cola. La conservación del bazo (Fig. 8) es conve-niente cuando es factible hacerlo (Ver Resecciones pancreáticas).

La pancreaticoduodenectomía cefálica está indicada enlos tumores ubicados en la cabeza. En los últimos años lapancreatectomía medial encuentra su indicación en lostumores quísticos limitados y benignos, con lo que se con-sigue conservar la cola y la cabeza del páncreas.

La pancreatectomía total es una operación que tiene pocasindicaciones. El autor la efectuó en un caso de carcinomaintraductal mucinoso que comprometía toda la glándula.

Otros procedimientos, como la derivación digestiva están

Fig. 7. Esplenopancreatectomía izquierda. Tumor microquístico seroso.

Fig. 8. Pequeño tumor quístico seroso de cola de pancreas resecado con conservación debazo. A) Vista externa pieza de reseccion. B) Vista de un corte. Microquístico.

A B

7

formalmente proscriptos. Las resecciones parciales no sonaconsejables. No obstante, el autor ha tenido la oportuni-dad de seguir dos casos de quistes serosos resecados par-cialmente. El primero era un paciente con litiasis vesiculary coledociana con un pequeño quiste seroso sobresalienteen cabeza pancreática., que se hizo un procedimiento dedestechamiento.

La sobrevida conocida hasta el 4to. año era satisfactoria yel estudio por imágenes normal. En el segundo caso, uncirujano resecó la parte emergente de un quiste ubicado encola y cuerpo, para no prolongar la operación. Estapaciente fue controlada durante 10 años falleciendo porotra causa. Estos casos hacen pensar que en el páncreaspodemos tener formaciones quísticas semejantes a otrosórganos (hígado, riñón) en donde hay una experienciaimportante con el destechamiento.

No obstante consideramos que dado las dudas diagnósticasy la necesidad de que el patólogo tenga la pieza quirúrgicacompleta, la resección sigue siendo la conducta aconsejable.

EVOLucION ALEJADA

La evolución de los cistoadenomas serosos es buena.13-24-27

El autor sobre 13 casos con un promedio de seguimientode 38,8 meses (9-136), solo dos murieron por otras causas.

La supervivencia en los cistoadenocarcinomas mucino-sos resecados va entre el 50 a 76%60-65, contrastando con elcarcinoma pancreático ductal cuya sobrevida en resecados esdel 10%. Esto se debe a que tienen un bajo crecimiento,poca tendencia a la infiltración y metástasis tardías. Haycasos dejados a su evolución natural6 que vivieron más de7 años, Oria48 señala un caso de 15 años de evolución de untumor papilar quístico. En los no resecados la sobrevidasuele ser mayor que en el carcinoma ductal.

La evolución de los cistoadenocarcinoma mucinoso esmejor que en el carcinoma ductal. Uno de los casos obser-vados por el autor se trataba de un cistoadenocarcinomamucoso, con metástasis hepática, que seis años antes habíasido operado por litiasis, constatándose una formaciónquística en páncreas que no fue tratada.

AspEcTOs pARTIcuLAREs DE TumOREs quísTIcOs DE páNcREAs pOcO FREcuENTEs

TumOR mucINOsO pApILAR INTRADucTAL

Ohashi y colab.46 en 1982 describen esta afección y ladenominan ectasia mucinosa ductal. Se caracteriza por dila-taciones canaliculares sobre todo en la cabeza del páncreas,revestidas de epitelio cilíndrico, productor de mucina ycuya degeneración neoplásica es frecuente. Salvia y colab.52

sobre 140 casos el 60% eran malignos. Se han diferenciadotres tipos: Tipo I, cuando toma el conducto principal pan-

creático tanto en forma difusa o segmentaria (30%) siendoel de mayor posibilidad de malignidad (70%); Tipo II tomaconductos secundarios adoptando formas macro o micro-quístico (50%) siendo malignos el 30%, y el Tipo III omixto tiene características del tipo I y II.40-52-59-60 El mejorconocimiento de esta forma tumoral ha llevado a un incre-mento de los casos y publicaciones52-54-59.

Se observa con mayor frecuencia en hombres (66,6%)que en mujeres, la edad al momento del diagnóstico es 67(+ó - 9) (rango 27-95 años)59.

Clínicamente se manifiestan con síntomas semejantes a unapancreatitis: disconfort epigástrico, dolor e hiperamilasemia.Estos cuadros pueden observarse por obstrucción tempora-ria provocada por la hipersecreción mucosa. Otras vecessimula una pancreatitis crónica con insuficiencia pancreáticadebida a la oclusión del conducto, sobre todo en la cabezapor la secreción mucosa o la proliferación papilomatosa (Ver

formas anatómicas de presentación, Fig. 9). La existencia de icteri-cia y de diabetes se asocian significativamente con maligni-

dad52. También son indicadores de malignidad: edad avan-zada, abundante secreción mucosa, presencia de nódulos y degrandes quistes y dilatación muy marcada de los conductospancreáticos59.

Las diferencias entre la neoplasia intraductal papilarmucinosa y las quísticas mucinosas pueden verse en elCuadro Nro. 3.

El diagnóstico preoperatorio puede establecerse por imá-genes. La tomografía puede mostrar dilataciones canalicu-lares que son mas frecuentes en cabeza y cuerpo (Fig. 10)

La pancreatografía retrógrada contribuye al diagnósticoal observar una papila abombada, la salida de moco, la dila-tación e irregularidad de los conductos. La colangiopancre-atografía por resonancia magnética viene sustituyendo a la

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Fig. 9. Cuatro prototipos de tumor intraductal papilar. 1) Tumor papilar difuso de crecimientodentro del sistema ductular. 2) Tumor difuso que toma todo el sistema ductular por hiperse-creción de mucina. 3) Tumor papilar focal con crecimiento en el conducto principal. 4) Tumorque compromete en forma focal el sistema ductular con hipersecreción de mucina.(Solcia ycolab.55)

A B

DC

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pancreatografía retrógrada por ser un método no invasivo,obteniéndose imágenes superiores y se considera que debeser el estudio inicial para evaluar estas lesiones60.

La pancreatoscopía, método sólo disponible en muypocos servicios, puede llegar a contribuir a diferenciarlesiones benignas de las malignas en alrededor del 70% de

los casos (Yamacuchi) y dar información de utilidad paradeterminar el tipo de cirugía a realizar.

El tratamiento es quirúrgico. Como las lesiones asientanprincipalmente en la cabeza o en cabeza y cuerpo, la pan-creaticoduodenectomía con mayor o menor extensiónsobre el cuerpo es la operación más frecuente (Fig. 12).Uno de los problemas que enfrenta el cirujano es poderdelimitar la lesión para hacer una resección completaoncológica. Es necesario recurrir a la colaboración delpatólogo para saber si la sección se ha efectuado en lugarsano. En lesiones extendidas se realiza pancreatectomíatotal, operación mucho más posible cuando se lo comparacon el carcinoma ductal, debido a que son diagnosticadosantes que aparezcan metástasis ganglionares.

La supervivencia a los cinco años es satisfactoria. Suzukiy colab. en un estudio multiinstitucional de 1379 casosseñalan que la supervivencia a los 5 años fue del 98-100%en adenomas o carcinoma no invasivo; 89% en carcinomainvasivo mínimo y 57,7% en carcinoma invasivo59.

Los pacientes operados deben seguir controlados. El10% recidivan después de una resección con márgenesnegativos. Es una enfermedad multifocal y zonas aparente-mente sanas al momento de la operación pueden estar afec-tadas y manifestarse en la evolución60. La colangiopancrea-tografía por resonancia es útil en el control alejado de los

Fig. 12. Carcinoma mucinoso intraductal. A) Pieza operatoria de pancreatectomía total.B) Vista de un corte del páncreas.

A

B

Cuadro Nro. 3. Diferencias entre neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y neo-plasia quística mucinosa (NQM).

Característica NIPM NQM

Cápsula fibrosa Infrecuente PresenteEstroma ovárico Ausente Usualmente

presenteComunicación con Presente Usualmente conductos pancreáticos ausenteCrecimiento intraductal Presente Usualmente

ausentePancreatitis secundaria Usualmente Usualmente

presente ausenteEdad Pacientes Pacientes

mayores jóvenesSexo Más frecuente Más frecuente

hombres mujeres

Fig. 10. TC mostrando dilataciones de los conductos pancreáticos en un tumor muci-noso intraductal.

Fig. 11. Histología. Pequeña lesión tumoral intraductal.

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pacientes operados (Sugiyana57) pudiendo demostrar recidi-vas. También es útil en casos de pancreatitis postoperatoriao dolores recidivantes, al mostrar dilatación del conducto ypobre secreción pancreática estimulada, lo que sugiere unaestenosis de la anastomosis pancreático57. La supervivenciaglobal de los pacientes resecados es francamente superiora la del carcinoma ductal, 60% a los 5 años54-52. Cuando nohay degeneración maligna la supervivencia se aproxima al100% y en los casos con malignidad 37,5% (Suzuki59) sobreuna revisión de 179 casos).

TumOR quísTIcO pApILAR y sóLIDO DEL páNcREAs

La denominación de tumor quístico papilar y sólido delpáncreas se debe a Klöppel30 en1981 y es una de las másusadas. La Organización Mundial de la Salud (WHO) lodenomina tumor sólido seudopapilar considerando que esuna formación bordeline entre benigno y maligno.55 En elcaso de comprobarse la malignidad se denomina carcinomasólido seudopapilar.

Son tumores poco frecuentes, al momento en que se losdiagnostica son grandes pero resecables y su resección esgratificante por los buenos resultados.40-39-54

En la literatura40-59 se señala su mayor frecuencia en mujeres,90% en una revisión de 352 casos.39 Son capsulados, adquie-ren un gran tamaño (promedio 10,3 cm.), pueden rompersey dar lugar a hemoperitoneo y son malignos en el 14,7%, sus-tentándose la hipótesis de su origen en células embrionariaspluripotentes que originarían tanto los islotes como los aci-nos y ductus pancreáticos.37-32-39

El diagnóstico de certeza es histológico. Algunos datosclínicos pueden hacer pensar en este diagnóstico: mujerjoven con un tumor grande de páncreas frecuentementequístico localizado y con posibilidades de ser resecado.

Los estudios por imágenes son útiles, especialmente latomografía computada. Esta muestra un tumor grande, deli-mitado, capsulado (salvo en caso de degeneración maligna

que es rara), de forma redondeada o lobulada. Se observanpartes quísticas y otras sólidas.9 En las formaciones quísticastambien hay hemorragia. Puede haber calcificaciones de lacápsula o en el interior.69 Microscópicamente se observanzonas sólidas monoforma y esclerosis, células poligonales,zonas con suedopapilas. Las mitosis son raras. No se demues-tra la existencia de glicógeno ni de mucina. No es fácil esta-blecer el criterio de malignidad si no se ve signos inequívocoscomo invasión perineural o vascular, razón por la que se con-sidera un tumor bordeline. Pueden dar positivos con marca-dos de tumores endocrinos como la enolasa. Las metástasis adistancia también pueden presentar partes sólidas y quísticas.

Las biopsia preoperatoria no está indicada en tumoresoperables y de hacerse muchas veces no es concluyentedada la estructura heterogénea de estos tumores.

El tratamiento quirúrgico es la resección, lo que es alta-mente factible aunque el tamaño de la lesión sea grande porno haber invasión de planos ni adenopatías.

TumOREs quísTIcOs ENDOcRINOs

Tumores originados en los islotes de Langerhans puedentener cavidades quísticas. El aspecto macroscópico puedevariar desde quístes que se asemejan a los cistoadenomas, olo que es más frecuente es que tenga partes sólidas con cavi-

IV-484

Fig 13. Tumor endocrino pancreatico con multiples cavidades quísticas.

Fig. 14 A. Tumor endócrino (Vipoma), enucleable de diámetro mayor 4 cm.B. Abierto mostrando las cavidades quísticas.

A

B

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dades con contenido líquido. El líquido es muy similar a loque se observa en los cistoadenomas serosos (bajos valoresde viscosidad, amilasa, y de CEA) y sólo el estudio citológicopuede diferenciarlos.68 En caso de duda, durante la cirugía, labiopsia por congelación, al mostrar un epitelio estratificado,descarta la posibilidad de un cistoadenoma. Otras veces setrata de tumores predominantemente sólidos con cavidadesquísticas (Fig. 13). Las técnicas especiales de inmunohistoquí-mica para enolasa, cromogranina y hormonas permitiránconsiderarlo como un tumor endocrino funcionante o no.

En los tumores con posibilidades de resección se impone laexploración quirúrgica y el diagnostico definitivo se hará conla pieza de resección o biopsia.64-16 En los tumores pequeños,que sobresalen en la superficie y que tienen plano de clivaje laenucleación es posible (Fig. 14). En otros casos se debe pro-ceder según su ubicación, tamaño y naturaleza.

quIsTEs cONGéNITOs

Los quistes congénitos son verdaderos pero no neoplási-cos. Están constituidos histológicamente por una capa decélulas cuboides no mucinosa. Son generalmente únicos yno sobrepasan los 10 cm. El origen estaría dado en unerror en el desarrollo embrionario del páncreas por lo queciertos conductos dan origen a cavidades.5

La mayor parte de los quistes congénitos se diagnosticanen niños menores de 10 años5 y en la etapa prenatal.18 Eldiagnóstico Pueden ser asintomáticos o dar manifestacio-nes que dependen del tamaño y de las estructuras que inva-den. El diagnóstico por imágenes, pone de manifiesto laexistencia de una formación quística El diagnóstico dife-rencial se hará descartando los que tienen característicasparticulares. El rótulo de quiste congénito es fácil cuandola lesión es diagnosticada en la vida fetal , en donde las neo-plasias quísticas y los seudoquistes son extremadamenteraros, o en los primeros años de vida. No así cuando elquiste es descubierto en sujetos adultos.

ENFERmEDADEs HEREDITARIAs cON quIsTEs pANcREáTIcOs

Enfermedad de Von Hippel-Lindau. Es una enfermedad

hereditaria autosómica. Se caracteriza por angiomatosis reti-niana, hemangioblastomas en el sistema nervioso central, feo-cromocitoma, quistes renales, cáncer renal, cistoadenomaspapilar del epidídimo y quistes pancreáticos. La incidencia dequistes pancreáticos es muy variable10, son la mayoría asin-tomáticos, aunque pueden dar síntomas por compresión. Laconducta expectante es la que se sigue dado a que los quistesno son potencialmente malignos.

Enfermedad renal poliquística autosómica domi-nante. Poliquistosis renal que lleva a la insuficiencia renal.Se acompaña de quistes en otros órganos, en alrededor dela mitad de los casos en hígado y menos del 10 % en pán-creas.15 Los quistes de pánceas son asintomáticos y no requi-sen de medidas especiales.

poliquistosis pancreática aislada. Se trata de quistesmúltiples uniloculares en páncreas y su incidencia es rara.Es discutible si es un síndrome congénito o bien se trata dequistes congénitos o primarios múltiples.41

Fibrosis quística. Es una enfermedad autosómica rece-siva, bastante frecuente: 1/2000 nacimientos vivos. Afectamúltiples órganos, particularmente el pulmón y el páncreas.En el páncreas se encuentran obstrucciones ductulares,

Fig. 15. Tomografía computada que muestra una formación quística grande ubicadohacia la cola del páncreas

Fig. 16. Quiste enterógeno de cola de páncreas. A) incisión subcostal izquierda. Seobserva la gran hipertensión venosa (venas dilatadas de la curvatura mayor gástrica)porcompromiso de la vena esplénica. B) Pieza de esplenopancreatectomía izquierda. Seobserva la tumoración quística.

A

B

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Fig. 17. Tumor quístico enterógeno: A) Quiste abierto. B) Histología. Zona con vellosidades intestinales. C) Sector con epitelio seudoestratificado ciliado (respiratorio)

A B

C

dilataciones, secreciones mucosas espesas, atrofia acinar ydegeneración quística. Estos son pequeños, menores a 1cm. y rara vez exceden los 5 cm. La insuficiencia pancreá-tica es la regla. Se acompaña de enfermedad pulmonarobstructiva crónica Para su diagnostico es importante lacomprobación de valores elevados de sodio y cloro en elsudor. El tratamiento es médico y no requieren de trata-miento quirúrgico.49-41

quIsTEs DE ORIGEN EmbRIONARIO

quIsTE ENTERóGENO

Los quistes enterógenos son raros en el páncreas.50-16-14

En la literatura argentina Couceiro8 relata en caso en unapaciente operada con anterioridad por quiste de ovario.

El autor ha resecado en una mujer joven un quistegrande ubicado en cola del páncreas (Fig. 15) y que pro-vocaba una hipertensión venosa originada en el compro-miso de la vena esplénica. (Fig. 16). El estudio de la piezade resección mostró epitelio cilíndrico enterógeno, convellosidades intestinales y tambien seudoestratificadociliado respiratorio, combinación bastante excepcional.32

El origen de estos quistes enterógenos debe buscarse enla presencia de tejidos poco diferenciados originados en elintestino primitivo. No deben ser confundidos con las

duplicaciones intestinales que pueden dar lugar a forma-ciones quísticas dentro de la cabeza del páncreas.38

Los tumores enterógenos son benignos, no hay casospublicados con malignización y su resección se justificapor las molestias que por su tamaño provocan y la dificul-tad de establecer un diagnostico sin recurrir a la cirugía.

quIsTE LINFOEpITELIAL

Los quistes linfoepiteliales son poco frecuentes. La sin-tomatología no tiene aspectos particulares y gran parte delos casos publicados han sido detectados en estudios derutina por imágenes efectuados por otras causas (inciden-tal).8-29

El diagnóstico preoperatorio ha podido ser establecidoen algunos casos por biopsia con aguja fina. Ésta muestratejido epitelial escamoso con infiltrados linfoides y mate-rial queratinizado.7 Es un tumor benigno29, pero dada supoca frecuencia y que el diagnóstico de certeza se esta-blece con la histología, la indicación de resección es laregla. Los pacientes con contraindicaciones quirúrgicas selos someterá a biopsia percutánea. En los pacientes some-tidos a cirugía es conveniente establecer el diagnóstico conla ayuda de biopsia peropratoria y realizar exéresis limitadaal tumor teniendo en cuenta la ubicación, tamaño y condi-ciones del paciente.3-29

12

bI bLIO GRA FIA

1. ABRAMS R A, GROCHOW L B Tratamiento coadyuvante con qui-mioterapia y radioterapia para la asistencia del carcinoma de la cabeza depáncreas. Clínicas Quirúrgicas de N. A. Ed. Inrteramericana 1995; 5: 859-911.

2. ALPERT L C, TRUONG L D, BOSSART M I y colab. Microcystic ade-noma (serous cystadenoma) of the pancreas. Am. J. Surg. Pathol 1988;12: 251-263.

3. ANAGNOSTOPOULOS PV, PIPINOS II, ROSE WW, ELKUS R:Lymphoepithelial cyst in the pancreas: a case report and review of theliterature. Dig Surg 2000; 17: 309-14.

4. ARANHA G V, SIMPLES P E, VESELIK K Leiomyosarcoma of thepancreas. Int. J. Pancretol 1955; 17: 95-7.

5. AURINGER S T,ULMER J L, SUMNER T E, TURNER CS,Congenital Cyst of the pancreas. J Pediaric Surg 1993; 28: 1570-1571.

6. BECKER W F, WELSH P E, VESELIK K.: Cystoadenoma and cistoa-denocarcinoma of the pancreas. Ann Surg 1965; 161: 845-863.

7. BOLIS GB, FARABI R, LIBERATI F, MACCIO T: Lymphoepithelialcyst of the pancreas. Report of a case diagnosed by fine needle aspira-tion biopsy. Acta Cytol 1998; 42:384-6.

8. CAPITANICH P, IOVALDI ML, MEDRANO M, MALIZIA P,HERRERA J, CELESTE F, BOERR LA, OBIOL CM, MEZZADRINA: Lymphoepithelial cysts of the pancreas: case report and review ofthe literature. J Gastrointest Surg. 2004; 8: 342-5.

9. CHOI B I, KIM K W, HAN M C y colab.: Solid and papillary cystic neo-plasm of the pancreas: CT findings. Radiologyt 1988; 4: 339-341.

10. CHOYKE P L, GLENN G M, WALTHER M M y colab.: Von Hipppel-Lindau disease: genetic, clinical and imaging features. Radiology 1995;194: 629-642.

11. COHEN-SCALI F, VILGRAIN V, BRANCATELLI G, HAMMEL P,VULLIERME MP, SAUVANET A, MENU Y.: Discrimination of unilo-cular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst andmucinous cystadenoma with CT: initial observations. Radiology. 2003;228:727-733.

12. COMPAGNO J, OERTEL J E.: Mucinous cystic neoplasms of the pan-creas with overt and latent malignancey (cystadenocarcinoma and cysto-adenoma). A clinicopathologic study of 41 cases. Am J Clin Pathol 1978:69: 573-580.

13. COMPAGNO J, OERTEL J E. Microcystic adenomas of the pancreas(glycogen rich cystoadenomas) Am. J. Clin. Pathol. 1978; 69: 289-298.

14. COUCEIRO AL: Quistes pancreaticos verdaderos. Rev. Arg. Cirug.1978: 34: 53-61.

15. DELANEY V B, ADLER S, BRUNS F J, LICINIA M, SEGEL D P,FRALEY D S. Autosomal dominant polycystic kidney disease: preven-tion, complications and prognosis. Am J Kidney Dis 1985; 5: 104-111.

16. FERNANDEZ DEL CASTILLO C, WARSHAW A L.: Cystic neo-plasms of the pancreas. Pancreatology 2001; 1: 641-7.

17. FERNANDEZ-DEL CASTILLO C, TARGARONA J, THAYER SP,RATTNER DW, BRUGGE WR, WARSHAW AL.: Incidental pancreaticcysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomaticpatients. Arch Surg. 2003; 138: 427-433.

18. FREMOND B, POULAIN P, ODENT S, MILON J, TREGUIER C,BABUT JM: Prenatal detection of a congenital pancreatic cyst andBeckwith-Wiedemann syndrome. Prenat Diagn 1997; 17: 276-80.

19. FROSSARD JL, AMOUYAL P, AMOUYAL G, PALAZZO L, AMARISJ, SOLDAN M, GIOSTRA E, PAHR L, HADENGUE A, FABRE M.:

Performance of endosonography-guided fine needle aspiration andbiopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol.2003; 98: 1516-1524.

20. GALINDO F, KOGAN Z, FAERBERG A, MONESTES J,CABANNE A M, FELDMAN M Tumores quísticos del páncreas. Rev.Argent. Cirug. 1998; 75: 140-150.

21. GERDES B, WILD A, WITTENBERG J, BARTH P, RAMASWAMYA, KERSTING M, y colab. Tumor-suppressing pathways in cystic pan-cretic tumors. Pancreas 2003; 26: 4-suppressing pathways in cystic pan-cretic tumors. Pancreas 2003; 26: 42-8.

22. GRAMATICA L, LADA P E, TEYSSEDOW C B , GRAMTICA L (H).:Cistoadenocarcinoma de cabeza de pancreas. Rev. Arg. Cirg. 1992; 62:158-65.

23. GRANTER S R, DINISCO S, FGRANADOS R.: Cytologic diagnosis ofpapillary cystic neoplasm of the pancreas Diagn. Cytopathol. 1995; 12:313-9.

24. GRIESHOP N A, WICBKE E A, KRATZER S S, MADURA J A.:Cystic neoplasmas of the pancreas. Am. Surg. 1994; 60: 509-14.

25. HAMMEL P, LEVY P, VOITOT H, LEVY M, VILGRAIN V, ZINS M,FLEJOU J F, MOLAS G, RUSZNIEWSKI P , BERNADES P.Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis ofcystic lesions of the pancreas. Gastroenterology 1995 ; 108 : 1230

26. HODGKINSON D J, REMINE W H, WEILAND L H A Clinic pat-hologic study of 21 cases of pancreatic cystadenocarcinoma 1978; 188:679-684.

27. HOWARD J M Cystic neoplasms and true cysts of the pancreas. Surg.Clin N.A. 1989; 69: 651-665.

28. KANETO H, ENDO T, OZEKI I, ITOH H, SASAKI S, MUKAIYAM, IKEDA K, KOITO K, IMAI K: Macrocystic serous cystadenoma ofthe pancreas: importance of co-existent tiny cysts depicted by EUS. JGastroenterol 2000; 35:472-5.

29. KOGA H, TAKAYASU K, MUKAI K, MURAMATSU Y, MIZUGU-CHI Y, FURUKAWA H, WAKAO F, USHIO K, KOSUGE T, SHI-MADA K: CT of lymphoepithelial cysts of the pancreas. J ComputAssist Tomogr 1995; 19:221-4.

30. KLÖPPEL G, MOROHOSHI T, JOHN H D y colab. Solid and cysticacinar cell tumour of the pancreas.Virchows Arch 1981; 392: 171-183.

31. KOHZAKI S, FUKUDA T, FUJIMOTO T, HIRAO K, MATSUNAGAN, HAYASHI K, IRIE J, KONDON. Case report: ciliated foregut cyastof the pancreas mimicking teramatous tumour. Br. J. Radiol. 1994; 67:601-4.

32. KOSMAHL M, SEADA L S, JANIG U, HARMS D, KLOPPEL G.Solic-pseudopapillary tumor of the pancreas: its origin revisited. VirchowArch 2000; 436: 473-80.

33. LEE W Y, TZENG C C, JIN Y T y colab. Papillary cystic tumour of thepáncreas: a case indistinguishable from oncocytic carcinoma. Pancreas1993; 8: 127-132.

34. LETAIET R, CHATT N, TLILI K, KORBI S, MOUGHRBEL A,KEHILA M, BEN HAMIDA R, ALLEQUE M, JERBI A, GHARBI S.Exogastric cystic schwanoma. Observation of a case. Ann Gastroentol-Hepatol (Paris) 1989; 25: 301-4.

35. LEWANDROWSKI K, SOUTHERN J F, PINS M R y colab. Cyst fluidanalysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts: A comparison ofpseudocysts, serous cystadenomas, mucinous cystic noeplasms and muci-nous cystadenocarcinoma. Ann Surg. 1993 ; 217 : 41-47.

36. LIAO YY, CHEN HC, CHOU CM, LIN YM.: Antenatal detection of acongenital pancreatic cyst.. J Formos Med Assoc. 2003; 102: 273-276.

IV-484quIsTE ENDOmETRIAL

El quiste endometrial por su naturaleza es propio de lamujer y se manifiesta en la etapa activa en que tiene ciclosmenstruales. Generalmente se trata de una mujer joven condolores epigástricos. Los síntomas no son específicos, comoel dolor, náuseas y vómitos, o un cuadro clínico que hace

pensar en una pancreatitis.58 El estudio por imágenes mues-tra la formación quística y dado que se trata de una mujer yla tumoración tiene partes quísticas y sólidas se piense en untumor sólido quístico papilar. El diagnóstico de certeza serealiza con la pieza de resección.58

13

IV-48437. LIU H M, POTTER E L. Development of the human pancreas, Arch

Pathol 1962; 74: 439-452.38. LYON DC: Recurrent pancreatitis caused by peptic ulceration in an

intrapancreatic gastric reduplication cyst. Br J Clin Pract 1960; 425-43239. MAO C M, GUVENDI M, DOMENICO D R, KIM K, THOMFORD

N R, HOWARD J M. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas :a pancreatic embrionic tumors. Surgery 1995 ; 118 : 821-8.

40. MAO C M,GREENWOOD S, WAGNER S, HOWARD J M, Solitarytrue cyst of the pancreas in an adult. Int J Pancreatol 1992; 12: 181-186.

41. MERRIAN L T, JOEHL R J: True Cysts and related disorders. EnHoward J y colab. Surcial Diseases of the Páncreas, Williams & Wilkins,1998, pág. 669-673.

42. MOOSSA A R , GAMAGAMI R A Diagnostico y clasificación por eta-pas de las neoplasias pancreaticas . Clínicas Quirúrgicas de N.A. Ed.Interamericana 1995; 5 : 847-864.

43. NISHIHARA K y colab. The differential diagnosis of pancreatic cysts byMR imaging. Hepatogastroenterology 1996; 43: 714-20.

44. O'CONNOR M, KOLARS J, ANSEL H y colab. Preopertive endosco-pic retrograde cholangiopancreatography in the surgical management ofpancreatic pseudocysts. Am J Surg. 1986; 151 : 18-24.

45. OEHLER U, JURS M, KLOPPEL G, GELPAP B. Osteoclast-like giantcell tumour of the pancreas presenting as pseudocyst-like lesion.Virchow Arch 1997; 431: 215-8.

46. OHASHI K, MURAKAMI Y, MARUYAMA M. Four casesof mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla ofVater.. Prog Dig. Endoscopy 1982 ; 20 : 348-351

47. OHTA T, NAGAWAKA T, AKIYAMA T y colab. The "duct-ectatic"variant of mucinous cystic neoplasm of the pancreas : Clinical and radio-logic studies of seven cases. Am J Gastroenterol 1992 ; 87 : 300-304.

48. ORIA A S: Pancreopatías. Arch Arg Enf Ap Dig 1994;8: 113.49. PARK R W, GRAND R J,. Gastrointestinal manifestions of cystic fibro-

sis: a review. Gastroenerology 1981; 81: 1143-1163.50. PILCHER C S, BRADLEY III E L , MAJMUNDAR B. Enterogenous

Cyst of the Pancreas. Amer. J. Gastroenterology 1982; 77: 576-77.51. PIRRO N, SIELEZNEFF I, OUAISSI M, WEBER D, CONSENTINO

B, SASTRE B.: Coelioscopic treatment of pancreatic polycystic disease.Ann Chir. 2003; 128: 109-111.

52. SALVIA R, FERNANDEZ DEL CASTILLO C, BASSI C, THAYER SP, FALCONI M, MANTOVANI W, PEDERSOLI P, WARSHAW AL:Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: cli-nical predictors of malignancy and long-term survival following resec-tion. Ann Surg 2004; 239: 678-85.

53. SCHWERK W B. Ultrasonically guided perscutaneous puncture andanalysis of aspirated material of cystic pancreatic lesion. Digestion 1981;21: 184-192.

54. SOHN TA, YEO C J, CAMERON J L,IACOBUZIO-DONAHUE C A,HRUBN R H, LILLEOE K D: Intraductal papillary mucinous neo-plasms of the pancreas: an increasingly recognized clinocopathologicentity. Ann Sug 2000; 234: 313-21.

55. SOLCIA E, CAPELLA C, KLÖPPEL G.: Tumors of the pancreas.Armed Forceps Institute of Pathology (Washington D.C.). Maryland,1997.

56. SONG MH, LEE SK, KIM MH, LEE HJ, KIM KP, KIM HJ, LEE SS,SEO DW, MIN YI.: EUS in the evaluation of pancreatic cystic lesions.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 891-896.

57. SUGIYAMA M, ABE N, TOKUHARA M, y colab.: Magnetic resonantecholangiopancreatography for postoperative follow-up of intraductalpapillary-mucinous tumors of the pancreas. Am J Surg 2003; 185: 251-255

58. SUMIYOSHI Y, YAMASHITA Y, MAEKAWA T, SAKAI T, SHIRA-KUSA T: A case of hemorrhagic cyst of the pancreas resembling thecystic endometriosis. Int Surg2000; 85:67-70.

59. SUZUKI Y, ATOMI Y, SUGIYAMA M y colab. )Japanese multiinstitu-tional study of intraductal papillary mucinous tumor and mucinous cys-tic tumor) Cystic neoplasm of the pancreas: a Japanese multiinstitutionalstudy ofintraductal papillary mucinous tumor and mucinous cystic tumor.Pancreas 2004; 28: 241-6.

60. TANAKA M, CHARI S, ADSAY V, FERNANDEZ DEL CASTILLOC, FALCONI M, SHIMIZU M, YAMAGUCHI K, YAMAO K, MAT-

SUNO S: International Association of Pancreatology. International con-sensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neo-plasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology2006; 6: 17-32.

61. WOOD D, SILBERMAN A W, HEIFETZ L y colab.Cystoadenocarcinoma of the pancreas ; neoadjuvant therapy and CEAmonitoring. J. Surg. Oncol. 1990 ; 43 : 56-60.

62. WARREN K W, BAKER A L Jr.: The choice of surgical procedures andthe treatment of pancreatic cysts. Surg. Clin. North Am. 1958 ; 38:815-

63. WARREN K W, ATHANASSIADES S, FRFEDERICK P Y colab.:Surgical treatment of pancreatic cysts : a review of 183 cases . Ann. Surg.1966; 163: 886-891.

64. WARSHAW A L, COMPTON C C, LEWANDROWSKI K, CARDE-MORA G, MUELLER P R. Cystic tumors of the pancreas. New clinical,radiologic and pathologic observations in 67 patients. Ann. Surg. 1990;212: 432-43.

65. WARSHAW A L, RUTLEDGE P L.: Cystic tumors mistaken for pan-creatic pseudocysts. Ann Surg. 1987; 295: 393-8.

66. WEISSMANN D, LEXANDROWSKI K, GODONI J, CENTENO B.WARSHAW A.: Pancreatic cystic islet-cell tumors and pathologic featu-res in two cases with cyst fluid analysis. Int. J. Pancreatol. 1994; 15: 75-9.

67. YAMAGUCHI T .: Peroral pancreatoscopy in the diagnosis of mucin-producing tumors of the pancreas Gastrointestinal Endosc 2000; 52: 67-73.

68. YAMAGUCHI K, HIRAKATA T , KITAMURA K.: Mucinous cysticneoplasmas of the pancreas: Estimation of grade of malignancy withimagin techniques and its surgical implications. Acta Chir. Scand. 1990;156: 553-564.

69. YAMAGUCHI K, HIRAKAGA T, KITAMURA K.:. Papilary cysticneoplasm of the pancreas: radiological and patological charateristics in11 cases. Br J Surg 1990; 77: 1000-1003.

70. YANG J M, SOUTHERN J F, WARSHAE A L, LEWANDROWSKI KB. Proliferation tissue polypeptide antigen distinguishes malignant muci-nous cystoadenocarcinoma from benign cystic tumors and pseudocystsAm J Surg 1996 ; 171 : 126-9.

71. YEO C J, SARR M G.: Cystic and pseuydicystuc diseases of the pancreas.Curr Probl Surg 1994; 31: 167-243.

72. YOON DY, HINES OJ, BILCHIK AJ, LEWIN K, CORTINA G,REBER HA: Solid and papillary epithelial neoplasms of the pancreas:aggressive resection for cure. Am Surg 2001; 67: 1195-9.