lisis tumoral

JAVIER LÓPEZ CASTELLANOS JUTIP

ZORAYA HERNÁNDEZ VELÓZ MB TIP

RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS

SINDROME DE LISIS TUMORAL

HISTORIA

1929 Bernad y Polcak: primera descripción

1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT

1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)

1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico

2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)

2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad

2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT

Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis 2008;33(4)

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.

SINDROME DE LISIS TUMORAL• Conjunto de alteraciones metabólicas que se producen por la destrucción masiva

de células neoplásicas con un alto índice de proliferación y liberación de su contenido a la circulación

• Tríada clásica:

• Hiperuricemia

• Hiperfosfemia e hiperkalemia

• Hipocalcemia e insuficiencia renal aguda

EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia exacta es desconocida

• Depende del tipo de neoplasia

• Respuesta a la lisis tumoral tras tratamiento citotóxico

• Tipo de paciente

• Linfomas de alto grado, leucemias, entre otros

• 12 a 72 horas

• Leucemia linfoblástica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado (42% y clínico 6%)

• Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxica

The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINEDOWNLOADED FROM NEJM.ORG AT THE OHIO STATE UNIV ON JUNE 16, 2011. FOR PERSONAL USE ONLY. NO OTHER USES WITHOUT PERMISSION.COPYRIGHT © 2011 MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY. ALL RIGHTS RESERVED.

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, N ENGL J MED 364;19 NEJM.ORG MAY 12, 2011

RAMON V. TIU, M.D.,SEMINARS IN THROMBOSIS AND HEMOSTASIS/VOLUME 33, NUMBER 4 2007

Tamm-Horsfall protein//galectin-9

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.

Lisis tumoral

Hiperkalemia

Corazón

Hiperfosfatemia

Hipocalcemia

SNC Riñón

Falla renal

Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de fluidos

Edema pulmonar

Hipoxia

Falla multiorganica

Hiperuricemia

Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo y Bishop)DIAGNÓSTICO

•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.

• Hande & Garrow

• 2 grupos

• Los que requieren terapia intervencionista

• Los que no requieren tratamiento

• Se evaluó a 4 días sin tratamiento

• Valorar en éste tiempo inicio de la terapia intervencionista

• Children’s Oncology Group

• study ANHL01P1 en niños diagnosticados en etapas III-IV de Linfoma tipo B

• Cairo & Bishop

• Ácido úrico, P, K, Ca++

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SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los siguientes:

Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda

Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas

DIAGNÓSTICO

•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

No atribuible a un agente terapéutico

FACTORES DE RIESGO• Tipo de neoplasia

• Solido (bajo riesgo)

• Hematológico

• Potencial de lisis celular

• Tasa de proliferación

• Carga tumoral • Masa >10 cm diámetro

• WBC > 50.000 x mL

• DHL > 2 veces LSN

• Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Linfomas de alto gradoLeucemias agudas

Tumores con proliferación rápida

SCOTT C. HOWARD, M.D., DEBORAH P. JONES, M.D., AND CHING-HON PUI, M.D.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Bajo < 1% Intermedio 1 a 5% Alto >5%

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Cáncer

Sólidos

Neuroblastoma, TCPP, seno, células

germinales

Intermedio Bajo

Hematológicos

Mieloma

Bajo

Leucemia crónica

L. Mieloide crónica

Bajo

L. Linfocitica crónica

T. alquilantes

Bajo

T. biológica

Intermedio

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Leucemia aguda

L. Mieloide aguda

WBC <25 x 109/L

DHL <2 LSN

Bajo

DHL >o=2 LSN

Intermedio

WBC >25 y <100 x 109/L

Intermedio

WBC >100 x 109/L

Alto

L. Linfoblástica aguda

WBC <100 x 109/L

DHL <2 LSN

Intermedio

DHL >2 LSN

Alto

WBC >100 x 109/L

Alto

L/L Burkitt

Alto

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Linfoma

Hodgkin Linfocitico células pequeñas Folicular Células B zona marginal

MALT Células del manto variante no blastoide Cutáneo de

células T

Bajo riesgo

Linfoma/leucemia Burkitt Linfoblástico

Estadio temprano

DHL <2 LSN

Riesgo intermedio

DHL >2 LSN

Estadio avanzado

Alto riesgo

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Linfoma

Anáplasico de células grandes

Bajo riesgo

Células T del adulto Difuso de células B grandes Células T periférico Transformado

Células del mano variante blastoide

DHL normal

Bajo riesgo

DHL > LSN

Sin Infiltración

Riesgo intermedio

Infiltración

Alto riesgo

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Función Renal

Sólidos mieloma

Bajo

Bajo

Leucemia Linfoma

Bajo

Deterioro y/o compromiso

renal

Intermedio

Función renal normal

Bajo

Riesgo Intermedio

Deterioro y/o compromiso

renal

Alto

Función renal normal

A. úrico, fosfato o potasio >LSN

Alto

A. úrico, fosfato o potasio normales

Intermedio

RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTOTumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda y WBC < 100000 y

DHL < 2 LSNLeucemia linfoblástica aguda y WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN

Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000 Todo riesgo intermedio con disfunción renal o compromiso renal

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato > LSN

LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN LMA con WBC > 100000

L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia

Linfoma Hodgkin

Linfoma anáplasico células grandes

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JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008

HIDRATACIÓN• Pacientes pediátricos :

• 2-3L/m²/día en paciente >10Kg

• 200mL/Kg/día en pacientes <10Kg

• El volumen se adaptará a cada paciente

• ¼ solución salina al 0.9% y Glucosa al 5%

• Meta en el débito urinario con rango de 80 a 100 mL/m2/h y 4 a 6 mL/kg/h en <10Kg

• Densidad urinaria <1.010

Nivel de evidencia V, grado de recomendación D

• Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación A

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ALCALINIZACIÓN URINARIA• Bicarbonato sódico 1 M:

• 50-100 mEq/L, para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5

• pH< 6,5, se dará una dosis adicional de 0,5-1 mmol/kg/dosis• Con pH < 7 mayor riesgo de nefropatía úrica

• Con pH > 7.5 mayor riesgo de nefropatía por cristales de fosfato cálcico

• Nivel de evidencia V, grado de recomendación D

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008

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ALOPURINOL

• Pediátricos:

• Vía oral:

• 50 a 100 mg/m2 cada 8 hr (máximo, 300 mg/m2/día) ó

• 10mg/kg/día cada 8 hr (máximo, 800 mg/día)

• Vía Intravenosa:

• 200 a 400 mg/m2/día dividida en 1 a 3 dosis (máximo, 600 mg/día)

• Iniciarse entre las primeras 12 a 24 horas

• Para paciente con hiperuricemia preexistente (450 mmol/L or 7.5mg/dL), se prefiere tratamiento con Rasburicasa

• Nivel de evidencia: II, grado de recommendación: B

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008

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URATO OXIDASA RECOMBINANTE• Como tratamiento profiláctico a fin de evitar Síndrome de Lisis Tumoral

• Contraindicado en paciente con deficiencia de G6 PD (Riesgo de anemia hemolítica)

• Dosis:

• 0.15 to 0.2 mg/kg cada 24 horas en 50 mL de solución Salina al 0.9% IV en infusión a pasar en 30 minutos por 5 días

• Nivel de Evidencia: II, grado de recomendación: B

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HIPERKALEMIA• Hiperkalemia (K > 5,5 mEq/L):

• Rango de 7.0 a 7.5mEq/L ó EKG con complejos QRS anchos

• Pacientes asintomáticos :• Standard de Oro, Sulfato de Poliestireno Sódico 1gr con 50% de Sorbitol administrado VO ó Vía Rectal

• Pacientes sintomáticos:• Insulina a 0.1 U/kg y 2mL/Kg de Glucosa al 25%

• Bicarbonato de Sodio 1 a 2 mEq/Kg en bolo

• Gluconato de Calcio 100 a 200mg/Kg/dosis en infusión

• Nivel de Evidencia : V, Grado de Recomendación: D

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HIPOCALCEMIA• Hipocalcemia (calcio iónico < 0,75 mmol/L):

• Si hiperfosforemia:

• Si sintomática: gluconato cálcico al 10%:

• 1ml/kg = 100 mg/kg, se puede repetir la dosis a los 10 minutos y mantenimiento a 1-2 ml/kg/6-8 h

• Administración diluida al 50%

• Dosis máx. 10 ml.

• Si persiste y hay hipomagnesemia:

• sulfato magnésico

• al 10%: 12-24 mg/kg/dia iv. Si la función renal es normal se puede administrar un bolus previo de 2,5-5 mg/kg en 3 h

• Nivel de evidencia V, Grado de Recomendación: D

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND ADULT. VOLUME 26 NUMBER 16 JUNE 1 2008

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GRACIAS