lug aula09

LESIÓ ULCERADA

Mariam de la PozaCAMFiC Juny2009

LESIÓ ULCERADA GENITALETIOLOGIA

• TRAUMÀTICA

• TUMORAL

• INMUNOLÒGICA

• AL.LÈRGICA

• INFECCIOSA• VHS I-II• Treponema pallidum• Haemophylus ducreyi

ÚLCERA GENITAL

SEROLOGIA VIH

• Les ITS ulceratives augmenten el risc per adquirir i transmetre el VIH (9 cops)

• La infecció per VIH afavoreix la persistència de la úlcera

LESIÓ ULCERADA GENITALESTUDI

– BACTERIOLOGIC• GRAM

• CAMP FOSC

• CULTIU

– SEROLOGIC• RPR

• FTA-ABS

• VIH

LESIÓ ULCERADA GENITALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

UNI/BILATE-RALS, TOVES,DOLOROSES, SUPUREN

IRREGULAR, PURULENTA, DOLOROSA, ÚNICA O POQUES

MÀCULAPÀPULAPÚSTULA

2-12XANCROIDE

BILATERALS, DURES,NO DOLOROSES

ÚNICA, INDOLORA, PROFONA, INDURADA

PÀPULA21 (9-90 D)

SÍFILIS(primoinfecció)

MULTIPLES, BILATERALS DOLOROSES

V. MÚLTIPLES, AGRUPADES, DOLOROSES: ULCERA PLANA SUPERFICIAL

VESÍCULA2-7 HERPES SIMPLE

ADENOPATIAÚLCERALESIÓ INICIAL

INCUBACIÓDIES

MALALTIA

CAS CLÍNIC S.

Pacient de 48a a la que en la revisió ginecològica se li observa lesió ulcerada per la que no refereix dolor

Fa 2 anys es va separar i des de llavors ha tingut vàries parelles

CAS CLÍNIC S.

• Quina patologia sospites?sífilis

• Quines proves realitzaries per confirmar el diagnòstic?

Proves no treponèmiques i treponèmiques• Quin és el tractament?

Penicilina Benzatina 2.4M/im/md• I les parelles?

S´han d´avaluar i tractar totes en els darrers 90 dies

SÍFILISCLÍNICA

• PERIODE D’INCUBACIÓ– 3 SETMANES (9-90 DIES)– ASSIMPTOMÀTICA– CONTAGIA

• SÍFILIS PRIMARIA: al mateix lloc de la inoculació– 2-6 SETMANES: cura espontàniament– XANCRE: papula-vesícula}úlcera indolora, única i prof.– ADENOPATIES: als 7-14 d de la úlcera, bilat., dures, no

doloroses, amb linfangitis: pell suprajacent eritematosa– RPR 60-70% POSITIUS: prova negativa no descarta sífilis

PRIMARY LUES

SÍFILIS ClíNICA

• SÍFILIS SECUNDARIA– 4-10 SETMANES post. cicatrització del xancre– EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmes i plantes,

mucosa oral, genitals i afectació estat general.– ADENOPATIES: generalitzades– LESIONS HIPERTRÒFIQUES A ZONES HUMIDES

• PLAQUES, CONDILOMES PLANS– PROVES SEROLÓGIQUES 100%POSITIVES: neg: descarta sifilis

“fenòmen prozona”

• SÍFILIS LATENT– ASSIMPTOMÀTICA– PRECOÇ < 1 ANY– TARDANA > 1 ANY

SECONDARY LUES

SÍFILIS CLÍNICA• SÍFILIS TERCIARIA O TARDANA - Després d´un tercer per. d´incubació: 3-5 anys

de la infecció, en la 1/3 part dels pacients no tractats

- Afectació d´òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives

– SÍFILIS TERCIARIA BENIGNAGOMES

– SÍFILIS TERCIARIA MALIGNACARDIOVASCULAR a partir dels 10 a

NEUROSÍFILIS

Reacció Jarisch-Herxheimer

• Febre, cefalea, artromiàlgies, més lesions i més actives, adenopaties generalitzades i doloroses, leucocitosi

• A les 4-12hr d’inici del ttt per destrucció d’espiroquetes

• Tractament: AINES, AAS

SÍFILIS SEROLOGIA

PROVES NO TREPONÈMIQUES (REAGÌNIQUES):

RPR i VDRL

PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA

PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL

• Rapid Plasma Reagin• Venereal disease research laboratory

• 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,…• Necessari variació titulació de 2 dilucions

per significat clínic:• 1/8-1/32• 1/16-1/4• Amb el mateix test i mateix laboratori

PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL

AVANTATGES:- Barates- Altament sensibles- Bon indicador d’activitat de la infecció- Es negativitzen post-ttt, pot quedar a títols baixos de per vida

CRIBAT I SEGUIMENT INCONVENIENTS:

- Falsos positius, quantificació: <1/8, 1/16

- UDVP- Hepatopaties- Malalties colàgen

Reagíniques baixes?

• 1/2, 1/4, 1/8

• Període seroconversió: repetir en 15 dies: augmentaran

• Sífilis latent tardana o serologia residual: repetir en 15 dies: es mantindran igual

Reagíniques altes?

• >1/128

• Malaltia

• Malatia en VIH– El VIH pot donar tant títols alts com títols

baixos

PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA• Fluorescent Treponema antibody-absortion• Treponema Pallidum Hemoglutination assay

AVANTATGES:- Específiques- Pocs falsos positius

POST-REAG +: DIAGNÒSTIC, EXCLOU ELS FALSOS POSITIUS

INCONVENIENTS: - Poden quedar positives de per vida

- No per valorar resposta al tractament

SÍFILIS SEROLOGIA

FALSOS POSITIUS DE LES NO TREPONÈMIQUES

No infecciosaUDEVEDAT >70ANEOPLASIESPOLITRANSFUSSIONSHEPATOPATIA CRÒNICACONECTIVOPATIES

InfecciosesLEPRAMALÀRIA

CRÒNIC>6Mesos

No infecciosaEMBARÀS

Infeccions víriquesHEPATITISMONONUCLEOSISXARRAMPIÓVARICEL.LAVIH

Infeccions bacterianesNEUMONIA NEUMOCMICOPLASMA, PSITACOSIENDOCARDITIS BACTTBC, XANCROIDEESCARLATINA, LEPTOSPIROSI, RICKETSIOSI

AGUT<6Mesos

SÍFILIS SEROLOGIAFALSOS POSITIUS PR. TREPONÈMIQUES

LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMICCIRROSI BILIAR

NO INFECCIOSES

MALATIA LYMELEPRAMALÀRIAMONONUCLEOSILEPTOSPIROSI

INFECCIOSES

ESTADIATGE DE LA SÍFILIS

SÍFILIS

PRECOÇ TARDANA

SECUNDÀRIA LATENT PRECOZ

LATENT TARDANA TARDANA TARDIA BENIGNA MALIGNA

PRIMÀRIA

RPR

FTA-ABS - FTA-ABS + ++ __

CONTACTE <1año >1año

Sífilis precoç

Sífilis tardana

Sífilis antiga tractada

+_

No malaltia

FALS POSITIU?(Repetir ambdós paràmetres)

RPR +FTA-ABS +

RPR +FTA-ABS -

RPR -FTA-ABS -

SífilisTardana

Falspositiu

No Malaltia

SÍFILIS CONTROL SEROLÒGIC

• PROVES NO TREPONÈMIQUES– NEGATIVES ALS 2 ANYS

• PROVES TREPONÈMIQUES– POSITIVES DE PER VIDA

CONTROL: Reagíniques que van negativitzant (ctrol als 6 i 12 mesos)

Fracàs del ttt: - clínica persistent- augment X4 pr. Reagíniques mantingut

(VIH, LCR, PNC setm X3 setm)

SÍFILIS ESTUDI LCR

• CLÍNICA NEUROLÓGICA

• FRACÀS TERAPÈUTIC• SÍFILIS TERCIARIA ACTIVA: AORTITIS, GOMES,

IRITIS

• IMPOSSIBILITAT TTT PENICIL.LINA

• VIH POSITIU

SÍFILISTractament

SÍFILIS TRACTAMENT ESTADI TRACTAMENT

CONTACTE POSITIU S.PRIMARIA PENICIL.LINA

BENZATINAS.SECUNDARIA 2.4MIL/IM/MONODOSIS.LATENT <1ANY……………………………………………………………….

S.LATENT >1 ANY PENICIL.LINA BENZATINA

S. TARDANA 2.4MIL/IM/SET/3 SET

S. DURACIÓ DESCON.

SÍFILIS TRACTAMENT

ESTADI TRACTAMENT

NEUROSÍFILIS PENICIL.LINA PROCAINA

2.4MIL/IM/DIA/1ODIES + PROBENECID

500MG/ORAL/DIA/10DIES

SÍFILIS TRACTAMENT

• TRACTAMENTS EN AL.LÈRGICS A PNC

•DESENSIBILITZACIÓ

• TRACTAMENTS ALTERNATIUS– DOXICICLINA

100MG/ORAL/12H/15DIES SP, 30 ST– CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10DIES– AZITROMICINA

2G/ORAL/DIA/15DIES

SÍFILIS TRACTAMENT

• TRACTAMENT EMBARÀS– PENICIL.LINA SEGONS ESTADI

• TRACTAMENT ASSIMPTOMÀTICS– PENICIL.LINA SEGONS ESTADI– 25-50% PARELLES DEL PACIENTS AMB LESIONS

SIF. TENEN LA INFECCIÓ. POT TRIGAR 90 DIES EN MANIFESTAR-SE:

TOTS ELS CONTACTES EN ELS DARRERS 90 REBRAN TTT I ES FARÀ SEROL.

SÍFILIS ESTUDI CONTACTES

• Primària: 3m.

• Secundària: 6m.

• Latent precoç: 1 any

SÍFILIS VIH

• Tractament convencional

• Clínica més important

• Experts recomanen estudi LCR

XANCROIDE

• ETIOLOGIA: haemophilus ducreyi• EPIDEMIOLOGIA: - rara al nostre

medi - molt freqüent en

països en vies desenvolupament : Causa més freq d´úlcera genital a l´Àfrica i Àsia

XANCROIDE

• PER. INCUBACIÓ: 3 – 10 dies

• CLÍNICA: úlceres irregulars dolorosesaspecte necròticno indurades

adenopatia angonal dolorosa que evoluciona a supuracióbubon

XANCROIDE

• TRACTAMENT:CEFTRIAXONA 250MG/IM/MD

OAZITROMICINA 1G/VO/MD

XANCROIDE

PARELLES SEXUALSAvaluar els contactes en els 10 dies previs a

iniciar-se els símptomes i TRACTAR malgrat siguin assimptomàtics