m7-ps

Obrazac M-7/PS

PRIJAVA PODATAKAo utvrđenom penzijskom stažu

Red. br.

Naziv obilježja Prostor za odgovore

1. Jedinstveni matični broj gradjana (Lični broj osiguranika ukoliko nema JMBG)

| | | | | | | | | | | | | |

2. Prezime i ime osigranika

Naziv i sjedište poslodavca ili vrsta posebnog staža, odnosno naziv radnog mjesta na kome se staž osiguranja računa sa

uvećanim trajanjem

Fond, odnosno država

Dokazi o stažu (efektivnom -

uvećanom), organ koji je donio rješenje,

broj rješenja,radne knjižice i dr.

R a z d o b lj eTrajanje staža

Š i f r eod do

Fond,odnosno država

Vrsta staža

Tra

janj

e ra

da

Vrs

ta p

r.

penz

.st.

Dan Mjes. God. Dan Mjes. God. Dan Mjes. God.

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

U _________________, dana ________ godine

Datum prijema prijave:Primio:Unio:

                                                                                                 Podnosilac prijave,

(M.P.) ________________________________

                           (Potpis ovlašćenog lica)