malattie infiammatorie croniche intestinali … · coliti da farmaci (fans, ... endovenosa topica...

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD)

DIAGNOSI E TERAPIA

U.O.C. GASTROENTEROLOGIA EDENDOSCOPIA DIGESTIVADirettore: Dr. F. Cosentino

Ospedale San Giuseppe Polo Universitario - Milano

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

CARATTERISTICHE COMUNI

Decorso cronico-intermittente, con alternanza di periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione

Tendenza alla familiarità

Eziologia: sconosciuta

Diagnosi: criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici

La Colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del grosso intestino, che coinvolge solo la mucosa del viscere.

Prende avvio nel retto e da qui può estendersi, in vario grado, verso i tratti piu’ prossimali del colon.

La distribuzione delle lesioni infiammatorie è continua ed uniforme nei tratti colpiti.

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI

La Malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente (dalla bocca all’ano).

Il processo infiammatorio colpisce a tutto spessore la parete gastrointestinale, dalla mucosa fino alla sierosa.

Caratteristicamente, il retto è risparmiato in almeno il 50 % dei casi e le lesioni infiammatorie hanno una distribuzione discontinua, “a salto”, con l’alternarsi di aree infiammate con altre macroscopicamente normali.

PRESENTAZIONE CLINICA

DOLORE

EMATOCHEZIA

DIARREA

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

EMATOCHEZIA NELLE IBD

La è un segno fortemente suggestivo di IBD.

è il sintomo cardine della colite

ulcerosa

Può verniciare le feci nella

localizzazione rettale della

CU

raramente si presenta

con un quadro acuto, come spesso

capita nelle emorragie

più frequentemente

assume andamento

cronico e può associarsi a

diarrea

è infrequente nella malattia di

Crohn

Nella fase acuta le

evacuazioni possono

essere solo ematiche o

muco-ematiche

E’ frammisto alle feci nella

CU con localizzazione

più prossimale

COLITE ULCEROSA

Megacolon tossico Stenosi Carcinoma

DIAGNOSI

COLITE ULCEROSA

COLITE ULCEROSA

AnamnesiEmatochezia con diarrea

Sintomi sistemiciFamiliarità positiva per IBD

Esami strumentaliEndoscopia + biopsia

Istologia

DIAGNOSI

ObiettivitàPallore cutaneo

Stato nutrizionaleMassa in FID

Malattia perianaleManifestazioni extraintestinali

IBD

Esami di laboratorioEmoglobina, leucociti, piastrineSideremia, ferritinemiaAlbuminemiaVES, PCR, mucoproteine siericheEsame batteriologico e parassitologico delle feci Ricerca sangue occulto fecaleCalprotectina fecale

OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE GESTIONE DEL PAZIENTE CON RCUCON RCU

• Certezza della diagnosi (diagnosi differenziale)

• Definizione sede ed estensione della malattia

• Valutazione attività endoscopica della malattia

• Valutazione attività clinica della malattia

COLITE ULCEROSA

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

Ø Procedura di scelta per la diagnosi

Ø Valutazione sede ed estensione della malattia

Ø Valutazione severità della malattia

CERTEZZA DELLA DIAGNOSI

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSIDiagnosi differenziale con coliti ad eziologia ignota

Colite ischemica Colite pseudomembranosa Colite da radiazioni

◊ Coliti batteriche (Salmonella o autolimitantesi da patogeni

non noti)◊ Coliti ischemiche◊ Coliti post-attiniche◊ Coliti da farmaci (FANS, antibiotici)

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con malattia di Crohn

Interessamento mucoso continuo

Granularità

Perdita del pattern vascolare

Erosioni o microulcere

Interessamento rettale

Lesioni segmentarie e asimmetriche

Aspetto ad acciottolato

Ulcere aftoidi/serpiginose/lineari

Ulcere superficiali/profonde

Risparmio del retto

Lesioni anali

Da Pera et al. Gastroenterology 1987

FASE ATTIVA FASE CRONICA FASE QUIESCENTEInfiltrato di granulociti neutrofili ed eosinofilinella mucosa e nella sottomucosa

Infiltrato di linfociti, plasmacellule ed eosinofili nella lamina propria

Scomparsa dell’infiltrato infiammatorio polimorfonucleare

Deplezione di muco Follicoli linfatici nella mucosa e sottomucosa

Normalizzazione della produzione di muco

Ascessi criptici Iperplasia reattivaDistorsione ghiandolare

Distorsione ghiandolare

Riduzione della quota mucipara cellulare

Quota mucipara quasi normale

Quota mucipara normale

CERTEZZA DELLA DIAGNOSI

ESAME ISTOLOGICO

ILEITE DA REFLUSSO10 -20 %

PANCOLITE21 %

PROCTOSIGMOIDITE48 %

PROCTITE92 %

COLITE SINISTRA40 %%

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Definizione della sede e dell’estensione della malattia

PROCTOSIGMOIDITEPROCTOSIGMOIDITE

48 %48 %48 %

COLITE SUB-TOTALE31 %

LIEVE Iperemia diffusa Scomparsa del reticolo vascolareFriabilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto

MODERATA Essudato muco-purlentoErosioni o ulcere < 5 mm

SEVERA Ulcere di grandi dimensioni ( > 5 mm)

CRONICA Atrofia diffusa della mucosaPseudopolipiTubulizzazione del colon per perdita delle austrature

LIEVE Iperemia diffusa Scomparsa del reticolo vascolareFriabilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto

MODERATA Essudato muco-purulentoErosioni o ulcere < 5 mm

SEVERA Ulcere di grandi dimensioni ( > 5 mm)

CRONICA Atrofia diffusa della mucosaPseudopolipiTubulizzazione del colon per perdita delle austrature

OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività endoscopica

OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività clinica

CLASSIFICAZIONE CLINICA

Indice di attivita’ (Troulove e Witts)

LIEVE (60 %) MODERATA (25 %) SEVERA (15 %)

Evacuazioni < 4 /die 4-6 /die >6 /die

Ematochezia + ++ ++++

Febbre No < 38 ° C ≥ 38.5 ° C

Hb > 12 g/dl < 10 g/dl < 8 g/dl

VES < 30 mm/h > 30 mm/h > 50 mm/h

Frequenza cardiaca regolare mediamente aumentata aumentata

Albumina > 3.5 g/dl 3-3.5 g/dl < 3 g/dl

QUANDO E’ INDICATO RIPETERE L’ENDOSCOPIA DOPO LA Ia DIAGNOSI DI RCU ?

a) In caso di riacutizzazione per:• valutare l’estensione e l’attività della malattia• scegliere il trattamento più indicato

b) screening/sorveglianza per displasia e cancro colorettale

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

ØScelta della terapia più appropriata

ØFollow-up e valutazione della risposta alla terapia

ØValutazione delle recidive

ØSorveglianza endoscopica nelle coliti di lunga durata

RISCHIO DI CANCRO E RCURACCOMANDAZIONI SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI

CON RCU DI LUNGA DURATALinee Guida della British Society of Gastroenterology

La colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita quando la malattia è in remissione

Tutti i pazienti dopo 8-10 anni dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di controllo

La sorveglianza deve iniziare dopo 8-10 anni dall’inizio dei sintomi in caso di pancolite e dopo 15-20 anni in caso di colite sinistra

Da 2 a 4 biopsie dovrebbero essere ottenute ogni 10 cm lungo l’intero colon, con ulteriori biopsie in aree sospette

Pazienti con colangite sclerosante primitiva rappresentano un gruppo ad alto rischio e dovrebbero essere sottoposti annualmente a screening

Da Eaden et al. Gut 2002

TERAPIA DELLA COLITE ULCEROSA• Medica

– Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto o della recidiva• Salazopirina• Mesalazina (5-ASA)• Cortisonici (Prednisone, Prednisolone, Beclometasone)• Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina,

ciclosporina)• Infliximab (anticorpi monoclonali anti-TNFα)

• Chirurgica– Nel trattamento delle complicanze– Nel trattamento delle forme refrattarie alla terapia medica

TERAPIA MEDICA

ü Indurre la remissione in fase acuta- minimizzare estensione malattia- evitare complicanze- evitare intervento chirurgico

ü Mantenere la remissione: prevenzione delle recidive

ü Ridurre il rischio di cancro

ü Migliorare la mortalità

ü Ottimizzare la qualità di vita

COLITE ULCEROSA

Ø Decorso clinico

Ø Estensione della malattia

Ø Scelta e via di somministrazione del farmaco

TERAPIA MEDICA

1) IN FASE DI ATTIVITA’

1) PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

COLITE ULCEROSA

5-ASA Steroidi CiclosporinaInfliximab?

TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA’

orale, topica, combinata

•efficace, sicura

•ben tollerata

•costosa

•azione rapida

•poco costosa

•cortico-resistenza

•azione rapida

•60-80% evita chirurgia

Lieve Moderata Severa

COLITE ULCEROSA

orale endovenosatopica

….Chirurgia

Formulazioni orali Formulazioni topiche

Eudragit S

Eudragit L

Microgranuli

5-ASA +veicolo inerte

5-ASA+5-ASA

Clismi

Schiuma

Supposte

pH > 7

pH > 6

pH 2 -7.2

MESALAZINA (5-ASA)

azoreduttasi

azoreduttasi Olsalazina(Dipentum)

Balsalazide

Pentasa

PentacolAsacol

SalofalkClaversal

5-ASA ORALE E RETTALE NELLA TERAPIA DIMANTENIMENTO DELLA RCU DISTALE

0

20

40

60

80

100

Rela

pse

rate

Oral+Rectal Pl Oral+Rectal 5-ASA

D’Albasio, AJG, 1997

72 Pz con almeno 2 recidive nell’ultimo anno

P=.02

EFFETTO DELLA MESALAZINA EFFETTO DELLA MESALAZINA NELLA PREVENZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DISPLASIADELLA PROGRESSIONE DISPLASIA--CANCROCANCRO

Eaden 20001; Pinczowski 1994; Moody 1996

Farmaco Dose % Riduzione di CCR (OR)

Mesalazina > 1.2 g/die 91 % (0.19)1

Vari 5-ASA 1.5-4 g 75 % (0.25)1

Salazopirina 1.5–3 g 62 % (0.38)1

CORTICOSTEROIDI

• Indicati per il trattamento acuto della malattia moderato-severa

• Non efficaci nel mantenimento della remissione

Vie di somministrazioneOraleParenterale Topica

Farmaci IdrocortisonePrednisoneMetil-prednisoloneBeclometasone

INDICAZIONI• Colite Ulcerosa severa• Terapia bridge verso l’AZA/6-MP

o chirurgia

DOSAGGIO• 4 mg/kg/die

EFFETTI COLLATERALI• Nefrotossicità reversibile• Epatotossicità• Ipertensione arteriosa• Neurotossicità• Iperplasia gengivale• Trombocitopenia

INDICAZIONI• Colite Ulcerosa severa

• Pazienti che non rispondono o intolleranti alle terapie convenzionali

• Dose iniziale raccomandata: 5 mg/kg per via ev somministrata in almeno 2 ore

• Ciclo di induzione: 3 infusioni effettuate da tempo 0 e dopo 2 e 6 settimane

• Terapia di mantenimento: 1 infusione ogni 8 settimane

TERAPIA DI MANTENIMENTO

Aminosalicilatiorale orale (stessa dose fino a 4.8g/die) topica topica (2g/die)

Steroidi Aminosalicilati?AZA o 6-MP

Ciclosporina AZA o 6-MP

Infliximab

Induzione Mantenimento

COLITE ULCEROSA

AZATIOPRINA e 6-MERCAPTOPURINA

Sono indicati nei pazienti

corticodipendenti o corticoresistenti

(AZA 2-2.5 mg/kg;

6-MP 1-1.5 mg/kg)Permettono di ridurre il dosaggio

degli steroidiEfficaci nel mantenimento della

remissione

Eventi Avversi dell’AZA

CONTROLLED STUDIES

Jewell & Truelove, 1974Rosenberg, 1974 Azatioprina vs PlCaprilli, 1974 p > 0.05Kirr, 1975Ardizzone 2006 Azatioprina vs 5-ASA

p > 0.05

OPEN TRIALS (AZA efficace nella CU)

Axon, 1990Steinhart, 1990Korelitz, 1990

Bianchi Porro, 1991Ardizzone 1997 Fraser, 2002

Nausea vomito

Diarrea

Rash cutanei

Alopecia

Febbre

Artralgia

Leucopenia

Trombocitopenia

Epatotossicità

Pancreatite

Tumori solidi ?

Linfoma ?

TERAPIA DI MANTENIMENTOCOLITE ULCEROSA

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA TERAPIA

Forme ad alto rischio di riacutizzazione(indipendentemente dall’estensione)

-Pz con numerose e recenti riaccensioni-Remissione indotta con gli immunosoppressori (malattia cronicamente attiva, steroido-dipendente, steroido-resistente)

Combinata (orale + topica) con 5-ASAAzatioprina o 6-mercaptopurina

Forme con almeno 1 recente riaccensione

-proctite/proctosigmoidite

-Colite sinistre ed estese

Topica (supposte/clismi) e/o 5-ASA/SASP orale

Orale con 5-ASA/SASP o combinata

Forme a basso rischio di riaccensione (remissione superiore a 2 anni)

-proctite/proctosigmoidite

-Coliti sinistre ed estese

Intermittente topicaOrale con 5-ASA/SASP

Intermittente oraleRivalutazione durata del trattamento

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’ELEZIONE ● REFRATTARIETA’ ALLA TP MEDICA• CANCRO• RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado)• STENOSI• MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI• RITARDO DI CRESCITA

COLITE ULCEROSA

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’EMERGENZA● MALATTIA FULMINANTE● MEGACOLON TOSSICO● PERFORAZIONE● EMORRAGIA

Elimina la malattia