management dell’ipertensione nel very old frail ... · paziente anziano comorboso o soprattutto...

Andrea Ungar, MD, PhD, FESC

Syncope Unit, Hypertension Centre

Geriatric Cardiology and Medicine

University of Florence, Italy

MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE NEL VERY

OLD FRAIL:

PRESENTAZIONE DEL DOCUMENTO CONGIUNTO

EUGMS-ESH

CHE SUCCEDE QUANDO IL GERIATRA LEGGE LE

NUOVE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO

DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA?

Andrea Ungar

Centro di Riferimento Regione Toscana

per l’Ipertensione Arteriosa dell’Anziano

Unità di Medicina e Cardiologia Geriatrica

Dipartimento del Cuore e dei Vasi

Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

ESH Guidelines 2007

CHE SUCCEDE QUANDO IL GERIATRA LEGGE LE NUOVE LINEE GUIDA PER IL

TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA?

….. Anche nella sezione dedicata all’ipertensione

dell’anziano si tratta con attenzione la singola

patologia d’organo ma non si pone alcun rilievo al

paziente anziano comorboso o soprattutto fragile.

Valutare l’impatto dell’ipertensione arteriosa nel

mantenimento dell’autonomia funzionale nelle attività di

base e strumentali della vita quotidiana, o nello sviluppo

della disabilità è invece la grande sfida che si pone di

fronte al geriatri in questo campo…...

Ungar et al, Giornale di Gerontologia 2007

.. Molte incertezze ..

Box 7. Antihypertensive treatment in the elderly

In the elderly, outcome trials have only addressed patients with an

entry SBP at least 160 mmHg, and in no trial in which a benefit was shown

achieved SBP averaged less than 140mmHg. Evidence from outcome trials

addressing lower entry and achieving lower on-treatment values are thus

needed, but common sense considerations suggest that also in the elderly

drug treatment can be initiated when SBP is higher than 140mmHg, and

that SBP can be brought to below 140mmHg, provided treatment is

conducted with particular attention to adverse responses, potentially

more frequent in the elderly.

Box 7. Antihypertensive treatment in the elderly

Le nuove linee

guida e la

terapia……….

• In elderly hypertensives less than 80 years old with

SBP ≥160 mmHg there is solid evidence to recommend

reducing SBP to between 150 and 140 mmHg.

• In the Fit elderly patients less than 80 years old SBP

values <140 mmHg may be considered, whereas in the

fragile elderly population SBP goals should be adapted

to individual tolerability.

• In individuals older than 80 years and with initial SBP

≥160 mmHg, it is recommended to reduce SBP to

between 150 and 140 mmHg provided they are in good

physical and mental conditions.

“FIT”

elderly patient

“good physical

and mental

condition”

SBP between

140 and 150

mmHg

FRAIL

elderly patient

JAMA, January 5, 2011—Vol 305, No. 1

Analisi aggiustata per età, sesso, razza, scolarità, fumo, colesterolemia, coronaropatia, scompenso cardiaco, stroke

1,35, p=0,03 p= NS 0,38, p <0,001

In chi non completa il test della marcia c’è una relazione inversa fra valori pressori e

mortalità, specie nel sottogruppo di chi assume terapia anti-ipertensiva

Dementia ??

MMSE, Clock test?????

Ipertensione arteriosa nell’anziano e decadimento cognitivo: risultati

preliminari di uno studio di screening

Relatore Prof. Niccolò Marchionni

Correlatore Dr. Andrea Ungar

CandidatoLorenzo Menozzi

Scuola di Scienze della Salute Umana

Corso di Laurea Magistrale inMedicina e Chirurgia

Anno Accademico 2015/2016

Risultati: screening delle funzioni cognitive

CDT Clock Drawing Test, MMSE Mini Mental State Examination, VNP valutazione neuropsicologica. *Un soggetto è stato giudicato non idoneo ad effettuare la valutazione neuropsicologica.

Solo in 3/80 (3,75%) soggetti è stata confermata la presenza di deficit cognitivo vs 16/80 (20%) identificati dal Mini-Cog Test

25/64 (39,1%) soggetti con Mini-Cog nella norma ha effettuato un Clock Drawing Test patologico: questo è probabilmente troppo poco specifico

Risultati: screening delle funzioni cognitive

Paziente: G.M., 79 anni, FRievocazione: 2/3MMSE corretto: 27,4/30

Paziente: G.M., 86 anni, MRievocazione: 1/3MMSE corretto: 28,8/30

Paziente: G.G., 85 anni , MRievocazione: 0/3MMSE corretto: 28/30

Risultati: screening delle funzioni cognitive

1° tentativo2° tentativo 2° tentativoClock test Clock test Clock test

Solo una minoranza di

pazienti con grave

decadimento cognitivo e

disturbi comportamentali

non hanno tollerato il

monitoraggio pressorio.

Anche nei pazienti che

non raggiungono il 75%

di misurazioni valide il

monitoraggio ha dato

indicazioni interessanti

per la terapia

Blood pressure monitoring, 2014

Trials are urgently needed on preventing

cognitive dysfunction and on delaying

dementia when cognitive dysfunction has

begun

172 pazienti (età media 79±5 years, 63%

donne), affetti da demenza nel 68% e MCI

nel 32% dei casi

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ABPM,

valutazione pressoria clinica e follow-up

clinico e cognitivo

JAMA Int Med, 2015

JAMA Int Med, 2015

JAMA Int Med, 2015

Gruppo Italiano Sincope (GIS) - SIGG

Syncope and Dementia, a GIS Registry

SYD Registry

We enrolled patients with Syncope and Unexplained falls

Ungar a. et al, JAGS 2016

SYD

registry

Ungar a. et al, JAGS 2016

SYD

registry

Ungar a. et al, JAGS 2016

SYD

registry

AIM OF THE STUDY

to investigate the clinical effects of discontinuation of vasoactive drugs in patients affected by vasodepressor reflex syncope

Randomized, parallel, prospective, safety/efficacy study conducted from January 2014 to December 2015 in 4 general hospitals (Lavagna, Genova, Firenze, Bolzano)

END-POINT: recurrence of

- syncope - pre-syncope

- adverse events: stroke, TIA, worsening HF, AMI

Clinical Characteristics

Results

Characteristics Stop/reduce

therapy

(n=30)

Continue

therapy

(n=24)

P

value

Mean age, years 75 + 12 73 + 11 0.54

Male sex 18 (58%) 10 (42%) 0.28

History of arterial hypertension 29 (94%) 23 (96%) 1.00

Structural heart disease 9 (29%) 5 (21%) 0.55

Depressive disorders 3 (10%) 3 (12%) 1.00

Median number of syncopes in

the last yeas

2.0 (1.3-3.0) 2.0 (1.8-3.0) 0.99

Mean number of vasoactive drugs

per patient

2.4 + 1.1 2.5 + 0.9 0.77

p = 0.03

Stop/reduce

Continue

SYNCOPE, PRE-SYNCOPE AND ADVERSE EVENTS

Mean follow-up: 9±7 months

p = 0.007

Stop/reduce

Continue

SYNCOPE

Mean follow-up: 9±7 months

p = 0.05

Stop/reduce

Continue

SYNCOPE OR PRE-SYNCOPE

Mean follow-up: 9±7 months

STATEMENT ON HYPERTENSION IN THE FRAIL ELDERLYA document of European Union Geriatric Medicine Society and European Society of

Hypertension

2016

……, the 2013 ESH/ESC guidelines state

that ‘the HYVET deliberately recruited

patients in good physical and mental

conditions and excluded ill and frail

individuals, who are common among

octogenarians, and also excluded patients

with clinically relevant orthostatic

hypotension’

Hypertension, May 2016

……It is important to remember that both low BP and

orthostatic hypotension are associated with syncope,

falls and related injuries and fractures (17-19).

…………… This population is the one at the highest risk

of hypertension-related cardiovascular events, but also of

hypotension-related events (19-21).

Hypotension-related events are likely to be more

common in real life than in clinical trials in which

treatment is delivered by expert physicians and patients

are followed closely.

Hypertension, May 2016

Hypertension, May 2016

Hypertension, May 2016

Hypertension, May 2016

Finally, we would like to point out that

research based on not only registries,

administrative databases but also

interventional controlled trials should be

favored to assess the benefits/risks ratio of

multidrug antihypertensive treatment in the

growing population of very old frail patients

Hypertension, May 2016

“not too high, nor too low”Grazie per la vostra attenzione