metodo bow tie
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Presentacin de PowerPoint
Mtodo BOW TIE
Gerencia HSEC
Taller de BOW TIE
07 Mayo 2014
Taller BOW TIE
1. Introduccin
El mtodo BOW TIE es un sistema de gestin que incorpora tcnicas de anlisis cualitativo.
El BOW TIE se ha popularizado como un mtodo estructurado para evaluar el riesgo que es simple y fcil para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la causa (rbol de falla) y la consecuencia (rbol de eventos).
El rbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el rbol de eventos se dibuja en el lado derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en el medio.
Este mtodo de anlisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar los diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un anlisis ms detallado de las fallas y eventos , determinando los de ms alto riesgo.
Su esencia es establecer el nmero de barreras de seguridad que no estn disponibles para prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras.
Su forma grfica permite identificar cuatro mbitos claves que son:
Dar una visin general del marco en relacin con la gestin de los riesgos de accidentes
Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura
Mostrar cmo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso
Permitir un entendimiento comn de lo que estamos haciendo, por qu y cmo lo estamos haciendo.
2. Lenguaje BT Trminos / Conceptos
Peligro
Evento Top (Evento Iniciador)
Amenaza (Causa)
Medida de Control (Controles de Prevencin)
Consecuencias
Medidas de Recuperacin (Controles de Minimizacin)
Evento Top - Evento Iniciador - Prdida de control inicial
Ejemplos:
Prdida de Control de Vehculos
Prdida de adecuada separacin entre vehculos
Gas a nivel explosivo en una mina subterrnea
Derrames qumicos
3. Lenguaje BT Trminos / Conceptos
Amenazas - Causas
Mecanismo que puede liberar el peligro
Ejemplo: Vehculo en Movimiento en pista de acarreo
Falta de visin, pendientes y peraltes incorrectos
Curvas angostas y ciegas
Caminos resbalosos
Operadores Inexpertos / No entrenados
Confusin en Intersecciones
Evento TOP
Prdida de
Control del
Vehculo
4. Lenguaje BT Trminos / Conceptos
Medidas de Control
Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro
Ejemplo de Amenaza: Confusin en Intersecciones
Disear los caminos de acarreo y reas de pit para asegurar mxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ngulo recto.
Sealizacin instalada para el control de intersecciones
Reglas de trnsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones
Entrenamiento del conductor
5. Lenguaje BT Trminos / Conceptos
Consecuencias
Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberacin de un peligro
Ejemplo : Prdida de control de un vehculo
Vehculo se desbarranca por la rampa
Vehculo se vuelca
Vehculo colisiona con otro vehculo
Vehculo atropella a peatones
6. Lenguaje BT Trminos / Conceptos
Medidas de Recuperacin
Todas las medidas de recuperacin que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS una vez que el evento ha ocurrido
Ejemplo : Prdida de control de un vehculo
Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehculos
Estructuras ROPS instaladas en los vehculos que son inspeccionadas regularmente.
Sistemas de extincin de incendios
Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias
7. Cmo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre Enjaulado
Podra matar a un miembro del pblico
Escape
del Tigre
Podra matarse al tigre
El guardia deja la puerta abierta
La puerta no es lo suficientemente fuerte
CAUSAS
Las amenazas que har que el tigre se escape se identifican y enumeran a la izquierda, es decir, que podra escapar si la jaula no es lo suficientemente fuerte o la puerta se deja abierta.
CONSECUENCIAS
Las consecuencias al escapar el tigre han sido identificadas y que se muestra a la derecha, es decir, podra mutilar / matar a un miembro del pblico o podra ser muerto.
El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de acuerdo a la matriz de riesgos de la organizacin
Evento TOP
Escape
del Tigre
La puerta no es lo sufrientemente fuerte
El guardia deja la puerta abierta
Podra matar a un miembro del pblico
Podra matarse al tigre
Construccin A
aplicando diseos internacionales
Cuidadores
del Zoolgico
Cierre automtico de puerta
Inspeccin y prueba de la puerta
Mantenimiento
Alarma de Puerta
Establecer un plan
Contratista
Seguros
Director/Gerente
Pistola de dardos
Cuidadores del zoolgico
Causas
Amenazas del evento peligroso
Evento Top
(Lo que no queremos que suceda)
Consecuencias
resultados del evento peligroso
Control o medida de Proteccin
medida de Mitigacin
C5
Evaluacin de Riesgos
Tipos de Barreras o controles preventivos
Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cmo se puede prevenir un escape de un tigre y cules son las medidas de control, antes y despus del EVENTO TOP
Tipos de controles de recuperacin
1
8. Barreras Preventivas y de Recuperacin Aplicadas al Evento TOP
9. Evaluacin de los Controles
10. Marco de los Controles
Controles Preventivos
Controles de Monitoreo
Controles de 1ra. Respuesta
Respuestas a Emergencias
Gestin de Riesgos Mayores
Controles de Prevencin
Barreras que previenen la prdida o dao, la liberacin no deseada de la energa.
La jerarqua de controles dan una buena pista de cmo definirlas.
11. Marco de los Controles Controles Preventivos
Controles Preventivos
Controles de Monitoreo
Controles de 1ra. Respuesta
Respuestas a Emergencias
Gestin de Riesgos Mayores
Controles de Monitoreo para:
Energas / Peligros
Controles de Prevencin
Controles de Respuesta
Sistemas de Monitoreo
12. Marco de los Controles Controles de Monitoreo
El monitoreo automtico es ms confiable que el manual
Controles Preventivos
Controles de Monitoreo
Controles de 1ra. Respuesta
Respuestas a Emergencias
Gestin de Riesgos Mayores
Controles de Primera Respuesta
Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una de las etapas.
Considera deteccin y accin
Pueden ser manuales o automticas
Planes de Respuesta para la Acciones de Activadores TARP (Triggers Actin Risk Plan)
13. Marco de los Controles Controles de Monitoreo
Controles Preventivos
Controles de Monitoreo
Controles de 1ra. Respuesta
Respuestas a Emergencias
Gestin de Riesgos Mayores
Barreras de Reduccin de la Severidad de las Consecuencias de un Evento Mayor, incluyendo:
Prevencin de un segundo accidente
Rescate y accin de emergencia
Servicios mdicos y tratamiento
Rehabilitacin
Comunicacin
14. Marco de los Controles Respuesta a Emergencias
4
5
1
2
3
15. Secuencia de Anlisis BOW TIE
Considerar Jerarqua del Control
Est disponble y es confiable?
Excelente=> 90%Muy Bueno60 a 90%Bueno30 a 60%Pobre20 a 30 %Muy pobre< 20%EliminacinSustitucin/ MinimizacinIngenieraSeparacinAdministrativoEPP16. Clasificacin de la efectividad del Control
17. Formato AMSA
18. Ejemplo segn formato AMSA
1. ENERGIA
ELECTRICA
2. PELIGRO
Tablero elctrico AT
3. EVENTO TOP
Contacto con EE
4. Evento NO deseado
Electrocucin
IMPACTOSIM1SaludIM2SeguridadFatalidad de trabajador al intervenir instalacin elctricaIM3Medio ambienteIM4Polticas y cumplimientoIM5ReputacinIM6EconmicoGastos en seguros, indemnizaciones, otrosCAUSASCA1Cables y equipos con prdida de aislacinCA2Fallas de rels de proteccinCA3Trabajo con fuentes energizadasCA4Cable de conexin a malla a tierra cortadaCA5Ingreso no autorizado a instalaciones elctricasCA6Diseo deficiente de instalaciones o equiposCA7Planos deficientes de instalaciones elctricasCA8Cable elctrico sub estndar o sub-dimensionadoCA9Falla en deteccin de equipos energizadosCA10Herramientas inapropiadas o fuera de estndarCA11Activar enchufe de alto voltaje energizadoCA12Contacto con energas residualesCA13Identificacin incorrecta de punto de bloqueoCA14Falta de experiencia y calificacin de personalCA15Falta o deficiencia en la planificacin del trabajoCA16Cortocircuito por humedad en enchufesIDENTIFICACIONCompaaMinera AntucoyareaMinaDueo del Evento - CargoGerente MinaFecha de creacin06 Mayo 2014STATUSFecha Revisin06 Mayo 2014Nivel de Riesgo con controlImpactoProbabilidadNivel4416Estado del RiesgoGerente Mina19. Ejemplo segn formato AMSA
CONTROLES CRTICOS PREVENTIVOS EXISTENTESCAUSASDUEONOMBRECARGOCCP1Aislacin elctrica de equipos y herramientasCA2 CA5 CA7 CA10 CA12CCP2Protecciones elctricasCA1 CA2 CA3 CA8 CA9 CA14CCP3Aislacin y bloqueoCA2 CA7 CA8 CA9 CA10 CA11 CA12CCP4Acceso controlado/restringido a instalacionesCA4CONTROLES CRTICOS MITIGADORES EXISTENTESIMPACTODUEONOMBRECARGOEPP Dielctrico Guantes, zapatos , mantas y ropa ignifugaIM2OTROS CONTROLES CRTICOS PREVENTIVOS EXISTENTESCAUSASDUEONOMBRECARGOCP1Sealtica tendido subterrneoCP2Procedimiento operacionalCP3Procedimiento ingreso sala elctricaCP4Prctica, equipos para detectar instalaciones elctricas menores subterrneasCP5Verificacin uso de cable elctrico de hilo pilotoCP6Proteccin fsica de circuitos rectificadoresCP7Validacin interna/externa de competencias y habilidades CP8Procedimiento de trabajo ATCP9Cierre perimetral de Instalaciones elctricasOTROS CONTROLES MITIGADORES EXISTENTESIMPACTODUEONOMBRECARGOCM1Brigada Emergencia /PoliclnicoIM2 IM6CM2Plan emergencia elctrica IM2CM3Curso primeros auxilios20. Ejemplo segn formato AMSA
TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE REDUCCIN DE RIESGOSDUEOINICIOTERMINONOMBRECARGO1Revisin Cerradura instalaciones elctricas23NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROLNIVEL DE IMPACTO MAYORSaludSeguridadMedio AmbientePolticas y CumplimientoReputacinEconmicoUSD MNo Financiero551,5 M5NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROLNIVEL DE IMPACTO MAYORDescripcin de IncidenteMantenedor elctrico mientras realizaba trabajo de conexin al interior de una sala elctrica recibe descarga elctrica que le provoca la muerte, una segunda persona que se encontraba en el interior trata de ayudarlo y tambin recibe descarga elctrica que le provoca la muerte.Resumen del Impacto EconmicoCantidad de fallecidos : 2Indemnizacin familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1MPrdida de activos: 0,5 mTotal de gastos: 1,5 M21. Ejemplo segn formato AMSA
22. Ejemplo segn formato AMSA
Participantes en la Evaluacin
Jos Prez Jefe AA
Jos Palma Jefe BB
Jos Pozo Jefe CC
Jos Ruiz Especialista Elctrico
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