migraña y cefalea tipo tensión, dos entidades o …cefalea tipo tension episodica a)por lo menos...

Migraña y Cefalea tipoTensión, dos entidades o una

sola afección

Dr. Mario MediciDr. Mario MediciSanta Cruz de la SierraSanta Cruz de la Sierra

agosto 2004agosto 2004

INTRODUCCIONINTRODUCCIONHISTORIAHISTORIAARGUMENTOS POR DOS ENTIDADESARGUMENTOS POR DOS ENTIDADESARGUMENTOS PARA UNA SOLAARGUMENTOS PARA UNA SOLAENTIDADENTIDAD NUEVA CLASIFICACION NUEVA CLASIFICACIONVALIDEZ DE DIFERENTES POSTURASVALIDEZ DE DIFERENTES POSTURAS

INTRODUCCIÓN

Desde que se planteó la posibilidad de que lasDesde que se planteó la posibilidad de que lasMigrañas(M) y las Cefaleas Tipo Tensión(CT)Migrañas(M) y las Cefaleas Tipo Tensión(CT)constituyan una sola alteración, un verdaderoconstituyan una sola alteración, un verdaderocontinuumcontinuum, desde la forma más grave(M sin, desde la forma más grave(M sinaura) a la más leve(CTE), se mantiene laaura) a la más leve(CTE), se mantiene ladiscusión si se trata de una o 2 entidades.discusión si se trata de una o 2 entidades.

No se ha resuelto, en nuestro entender, por noNo se ha resuelto, en nuestro entender, por noconocerse definitivamente las basesconocerse definitivamente las basesfisiopatológicas fisiopatológicas del dolor en estas entidades.del dolor en estas entidades.

Por otro lado las lecturas que se realizan dePor otro lado las lecturas que se realizan delos estudios epidemiológicos varían segúnlos estudios epidemiológicos varían segúnla postura previa de quien las haga y segúnla postura previa de quien las haga y segúnla metodología seguida en los estudios.la metodología seguida en los estudios.

Difiere el resultado si se tratan de estudiosDifiere el resultado si se tratan de estudiosde campo, en asistencia primaria, o si sede campo, en asistencia primaria, o si serealizan en Centros de referencia porrealizan en Centros de referencia porneurólogos, o por neurólogos de Clínicasneurólogos, o por neurólogos de Clínicasde Cefaleas.de Cefaleas.

También importa si son simples encuestasTambién importa si son simples encuestasescritas o si existen contactos telefónicosescritas o si existen contactos telefónicosy/o consultas en ambulatorios.y/o consultas en ambulatorios.

HISTORIA

WatersWaters(1973) plantea la teoría de una sola(1973) plantea la teoría de una solaentidad, pero por protocolos de dudosaentidad, pero por protocolos de dudosavalidez ya que no se habían unificado losvalidez ya que no se habían unificado loscriterios diagnósticos de los tipo de cefaleascriterios diagnósticos de los tipo de cefaleasPeck Peck et al(1981), et al(1981), Ziegler Ziegler et al(1982),et al(1982),FeatherstoneFeatherstone(1985) sostienen la misma(1985) sostienen la mismaposturaposturaLeston Leston en 1995, en una muy interesanteen 1995, en una muy interesantecontroversia, basándose en el análisis decontroversia, basándose en el análisis dediferentes trabajos realizados hasta esediferentes trabajos realizados hasta esemomento defiende la idea de una solamomento defiende la idea de una solaentidad, frente a la opinión de entidad, frente a la opinión de RasmussenRasmussen..

UlrichUlrich et al. en 1996, con un estudio et al. en 1996, con un estudiocomparativo de poblaciones realizado,comparativo de poblaciones realizado,plantean seriamente la crítica a la teoríaplantean seriamente la crítica a la teoríaunicista unicista y defienden la existencia de 2y defienden la existencia de 2entidadesentidades KonieckiKoniecki en 2002 nuevamente y con en 2002 nuevamente y conargumentos importantes defiende laargumentos importantes defiende lapostura postura unicistaunicista, los que analizaremos en, los que analizaremos endetalledetalle

Ashina en 2004, en una tesis sobre losmecanismos del dolor en la Cefalea deTipo Tensión Crónica, con un muydetallado estudio de los diferentesmecanismos implicados, aceptando quemuchos de ellos no están demostrados,agrega argumentos a la postura deentidades diferentes, como luego veremos

ARGUMENTOS PARA DOSENTIDADES DIFERENTES

CLINICOS:CLINICOS:características definidas en las clasificacionescaracterísticas definidas en las clasificaciones

de la IHSde la IHSEPIDEMIOLOGICOS:EPIDEMIOLOGICOS:

Datos de estudios daneses en cuanto aDatos de estudios daneses en cuanto a - -PrevalenciaPrevalencia -Relación de sexos-Relación de sexos -Síntomas, frecuencia y duración, síntomas -Síntomas, frecuencia y duración, síntomas

premonitorios y precipitantes.premonitorios y precipitantes.MECANISMOS PATOGÉNICOSMECANISMOS PATOGÉNICOSRESPUESTAS TERAPÉUTICASRESPUESTAS TERAPÉUTICAS

ARGUMENTOS CLINICOS

Definiciones clínicas operativasdesde 1988, ya validadas, y lasmodificaciones del 2003 de laIHS, a validarse con el uso eninvestigaciones farmacológicas,epidemiológicas y en la prácticadiaria

MIGRAÑA SIN AURA

A)Por lo menos 5 ataques que llenen los criterios B a DA)Por lo menos 5 ataques que llenen los criterios B a DB)Ataques que duren 4 a 72 horas(no tratados o sinB)Ataques que duren 4 a 72 horas(no tratados o sin

respuesta)respuesta)C)por lo menos 2 de los siguientes caracteres:C)por lo menos 2 de los siguientes caracteres: 1-unilaterales 1-unilaterales 2- 2-pulsátilespulsátiles 3-intensidad moderada a severa3-intensidad moderada a severa 4-agravados por o impidiendo actividades físicas de 4-agravados por o impidiendo actividades físicas de

rutinarutinaD)durante los ataques por lo menos 1 de los caracteresD)durante los ataques por lo menos 1 de los caracteres

siguientes:siguientes: 1-nauseas y/o vómitos 1-nauseas y/o vómitos 2-foto y 2-foto y acusofobiaacusofobiaE)No atribuibles a otros desórdenesE)No atribuibles a otros desórdenes

Diferencia con CTE muy difícilDiferencia con CTE muy difícilEn niños puede ser bilateralEn niños puede ser bilateralEn general En general frontotemporalfrontotemporalMás frecuente y más Más frecuente y más invalidante invalidante quequela Migraña con aurala Migraña con auraFrecuente relación catamenialFrecuente relación catamenial

CEFALEA TIPO TENSIONEPISODICA

A)Por lo menos 10 episodios entre 1 y 15 días al mes yA)Por lo menos 10 episodios entre 1 y 15 días al mes ypor lo menos 3 meses(más de 12 y menos de 180por lo menos 3 meses(más de 12 y menos de 180días), cumpliendo los criterios B a Ddías), cumpliendo los criterios B a D

B)Duración de 30’ a 7 díasB)Duración de 30’ a 7 díasC)Por lo menos 2 de los siguientes caracteresC)Por lo menos 2 de los siguientes caracteres 1-bilaterales 1-bilaterales 2-constrictivo, opresiva, no pulsátil 2-constrictivo, opresiva, no pulsátil 3-intensidad discreta a mediana 3-intensidad discreta a mediana 4-no agravada por ejercicio de rutina(caminar y 4-no agravada por ejercicio de rutina(caminar y

subir escaleras)subir escaleras)D) Presentes ambos:D) Presentes ambos: 1-no nauseas y vómitos( anorexia sí) 1-no nauseas y vómitos( anorexia sí) 2-uno solo de foto y 2-uno solo de foto y acusofobiaacusofobiaE)No atribuible a otros desórdenesE)No atribuible a otros desórdenes

ARGUMENTOS EPIDEMIOLOGICOS

Ulrich:1-Prevalencia de CT no era diferente entre

migrañosos sin y con aura y la poblacióngeneral sin cefaleas(controles).

2-Relacion H/M -en CT fue similar en los 3 grupos -estadisticamente significativa en M sin aura -no significativa en M con aura y controles

3-Mayor frecuencia y duración en días conCT en sujetos con M que en controles:

el ataque de M induce CTC por laconvergencia del input desde vasos ymúsculos sobre las mismas neuronas

4-Los 3 grupos no tenían diferenciassignificativas en síntomas de CT

5-Factores precipitantes: -de CT estres, tensión, cansancio -los clásicos de M solo precipitaron la CT

en migrañosos sin aura y no en los conaura o en controles

MECANISMOS DEL DOLOR

MECANISMOS PATOGENICOS

Oxido Nítrico(NO) muy importante: 1-NO proviene de la acción de la NOS y

activa la sensibilización central a nivel deneuronas del asta anterior y n. del V

2-aumenta la sensibilización centralpreexistente y además la provoca

3-inhibidores de la NOS inhiben lasensibilización y alivian dolor

4-donadores de NO aumentan el dolor, o lodesencadenan

Dolor con inhibidores NOSRespuesta de dureza muscular Respuesta de dolor a presión

Neuropéptidos centrales -difíciles de comprobar en sangre cerebral

en CT, especialmente el péptidorelacionado al gen de calcitonina(CGRP) loque es una diferencia con M.

-puede que esté en neuronas o músculos,pero no se detecte en circulación

-se deberan estudiar si existe diferencia enCT con componente pulsatil o en M condolor constrictivo

ARGUMENTOS PARA UNASOLA ENTIDAD

Kaniecki: -Migraña se diagnóstica mal por una CT:

10% de los que tienen M en USA seplantearon como CT antes.

-los criterios de M son por hallazgospositivos, los de CT solo se reconocen porlo negativo: dolor aislado(Schoenen)

-el 25% de CT se agravan por actividadfísica y luz y ruidos, 10% dolor unilateral ytienen síntomas de M muchos de ellos

-M se asocian a síntomas de CT: a)especialmente dolor y contracturas de

músculos de cuello b)no se demostró que fuese más intenso en

CT que en M(incluso es mayor en M paraBakal)

c)75%de ataques de M tienen contracturasintensas

d)CONTRACTURA NO ES IGUAL A CT

-Sigue siendo muy dificil diferenciarentre M y CTE en muchos casos:

1-estudio Canadiense 2-análisis computado de todos los síntomas-Factores precipitantes: 1-algunos más frecuentes en M 2-pueden ser similares en ambas estres,

cansancio, falta de sueño, cambiosclimáticos, menstruación

-Hallagos epidemiológicosinterpretados a la inversa que Ulrich

1-sexo y edad 2-presentación asociada de M y CT 3-prevalencia: aumenta con nivel

educacional

NUEVA CLASIFICACION

No trajo a nuestro entender unaaclaración a la discusión de 2 o1 entidad.Deja planteadas posiblesvalidaciones para algunas M ylas CT en su apéndice, al buscarque las definiciones operativastengan aplicaciones comunes