modelos neuropsicologicos de adiccion
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Modelos neuropsicológicos de adicción.
Antonio Verdejo-García1, 2
1Facultad de Psicología, Instituto de Neurociencias F. Olóriz, Universidad de Granada.
2Programa de Neuropsicofarmacología, IMIM-Hospital del Mar de Barcelona.
Sumario
1. Introducción a los modelos neuropsicológicos de adicción
2. Técnicas de neuroimagen y paradigmas neuropsicológicos en adicciones
3. Hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen en consumidores de drogas:
3.1. Atribución de relevancia
3.2. Inhibición de respuesta
3.3. Toma de decisiones
4. Implicaciones de la neuropsicología en la etiología y el tratamiento de las adicciones.
1. Introducción a los modelos neuropsicológicos de adicción
La dependencia de distintas drogas, incluyendo la nicotina, el alcohol, los
psicoestimulantes o los opiáceos, se define como un trastorno crónico y recidivante
caracterizado por un consumo abusivo y continuo de estas sustancias a pesar de sus
consecuencias negativas para la vida de la persona (DSM-IV). La clasificación ICD-10
introduce el matiz de que en la adicción el consumo de drogas tiene un carácter
compulsivo, y se caracteriza por la falta de control por parte del individuo. Asimismo,
incide en la continuación del consumo a pesar de evidencia clara de sus consecuencias
negativas. Definidas de esta manera, las alteraciones que definen la adicción tienen
importantes correlatos neuropsicológicos al nivel de una presumible disfunción de las
habilidades encargadas de organizar y programar conductas dirigidas a objetivos y
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tomar decisiones adaptativas (habilidades que se han agrupado bajo el conceptos de
“funciones ejecutivas”). Desde una perspectiva neuropsicológica, se considera que la
adicción es resultado de un conjunto de alteraciones cerebrales que afectan a múltiples
sistemas neurobiológicos y que resultan en disfunciones en procesos motivacionales,
emocionales, cognitivos y conductuales.
Los modelos clásicos de adicción habían enfatizado el papel del llamado “circuito de la
recompensa” o “del placer” (el circuito dopaminérgico mesolímbico) en el consumo de
drogas. De esta visión provienen los modelos hedónicos, según los cuales las drogas se
consumen esencialmente porque son reforzadores potentes, y por tanto, son placenteras
(Wise, 1985). Esta hipótesis quedó superada a partir de las formulaciones teóricas de
Robinson y Berridge (2000, 2003), que a partir de una serie de experimentos con
animales demostraron que el consumo compulsivo de drogas estaba vinculado a un
mecanismo motivacional (“wanting”) pero no hedónico (“liking”). Es decir, a través de
un proceso de neuromodulación que denominaron “sensibilización al incentivo”, las
drogas adquieren la capacidad de hiperactivar los sistemas motivacionales incluso en
ausencia de efectos placenteros. Dicho de manera simple, sigues “queriendo” consumir
drogas incluso cuando ya ha dejado de “gustarte” tomarlas. Algunas de las
formulaciones teóricas de la neuropsicología moderna provienen de este modelo de
sensibilización al incentivo (especialmente, los modelos que siguen dando un papel
esencial a las emociones en la adicción). Sin embargo, la principal aportación de la
neuropsicología contemporánea ha sido la de completar la cartografía de las alteraciones
neuropsicológicas asociadas a la adicción más allá del sistema motivacional.
Específicamente, en los últimos años se ha destacado la contribución de la corteza
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prefrontal, la región cerebral responsable de las funciones ejecutivas, en las adicciones
(Dom et al., 2005; London et al., 2000).
En esta sección vamos a destacar dos tipos de modelos: (1) los que se basan en la
descompensación entre el sistema motivacional y el sistema ejecutivo; (2) los que se
basan en la pérdida de protagonismo del sistema de recompensa en favor del
aprendizaje de hábitos automatizados, o la hiperreactividad del sistema de regulación
del estrés ante los efectos negativos de las drogas.
1. 1. Modelos basados en la descompensación entre el sistema motivacional y el
sistema ejecutivo.
Vamos a destacar dos; el primero de ellos es el modelo de Goldstein y Volkow (2002)
denominado I-RISA (Impaired-Salience Attribution and Response Inhibition), siglas en
español de “Daño en la Atribución de Relevancia y la Inhibición de Respuesta”. El
modelo propone que la adicción es resultado de la alteración de dos sistemas
complementarios. Por un lado, el sistema encargado de evaluar la relevancia
motivacional de los reforzadores realiza una valoración exagerada de las propiedades
reforzantes de las drogas, y a su vez, devalúa el valor motivacional de otros reforzadores
naturales (p.e., comida, sexo, relaciones sociales). Por otro lado, está dañado el sistema
de inhibición encargado de cancelar conductas inadecuadas para las demandas del
organismo, por lo que no es posible inhibir la conducta motivacionalmente marcada; en
este caso, la del consumo de drogas. El daño en estos dos sistemas repercutiría de
manera transversal en varios estadios de la adicción, incluyendo los consumos iniciales,
la intoxicación y el consumo en forma de atracones, el craving, o la recaída incluso
después de periodos de abstinencia prolongada. Asimismo, el modelo especifica que el
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daño de estos sistemas afectaría al menos cuatro circuitos cerebrales, los encargados de:
(1) memoria y condicionamiento (hipocampo y amígdala), (2) motivación y
programación de respuestas motoras (ganglios basales), (3) inhibición de respuesta
(corteza cingulada) y (4) toma de decisiones (corteza orbitofrontal).
La segunda aproximación es el modelo del marcador somático de las adicciones
(Bechara, 2005; Verdejo-García, Pérez-García y Bechara, 2006). Este modelo enmarca
la adicción en el contexto de unos procesos de toma de decisiones desadaptativos. De
acuerdo con el modelo, la toma de decisiones es un proceso guiado por señales
emocionales (“marcadores somáticos”) que anticipan las consecuencias prospectivas de
distintas opciones de decisión. En condiciones normales estos marcadores emocionales
guían la toma de decisiones hacia opciones de respuesta adaptativas no sólo a corto
plazo, sino también a más largo plazo siguiendo una lógica homeostática (Damasio,
1994, 2000). Para ilustrar con un ejemplo el funcionamiento de estos marcadores:
imaginemos que vamos conduciendo nuestro coche y pretendemos adelantar en una
carretera estrecha de doble dirección. Es muy probable que antes de tomar la decisión
sintamos una serie de señales emocionales (un pequeño vuelco en el estómago, un
cambio de temperatura o un poco de sudor) que nos indican que la maniobra es
peligrosa y nos previenen de llevarla a cabo (p.e., si encontráramos otro vehículo de
frente podría causar un accidente grave). En los casos en los que estas señales
emocionales están dañadas, no son lo bastante fuertes, o están atenuadas por la
intensidad de otras señales competidoras, la toma de decisiones se produciría en una
situación de vacío con respecto a las consecuencias futuras, por lo que el adelantamiento
sería más probable y el riesgo mayor. Es lo que el modelo original denominó de manera
intuitiva “miopía al futuro” (Damasio, 1994). En su aplicación al contexto de las
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adicciones, nuestra propuesta es que en el organismo adicto las drogas “secuestran” los
sistemas motivacionales y emocionales encargados de generar estos marcadores
somáticos. De este modo, cuando la persona adicta tiene disponibilidad de drogas en su
entorno; o bien recuerda, imagina, o reexperimenta situaciones de consumo, los
marcadores emocionales asociados con el consumo serían mucho más potentes que los
marcadores adaptativos, y sesgarían la toma de decisiones hacia el consumo en
detrimento de otras posibilidades más adaptativas a largo plazo (ver Figura 1). El
modelo especifica una serie de sistemas cerebrales que intervienen en (1) la generación
de estos marcadores emocionales (corteza orbitofrontal y amígdala), (2) la “lectura” que
el cerebro hace de estos marcadores en áreas especializadas en mapeo corporal (cortezas
insulares y somatosensoriales), y (3) la selección final de la respuesta (núcleo estriado y
corteza cingulada anterior).
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1. 2. Modelos basados en la transición de zonas cálidas a zonas frías del cerebro.
Expondremos dos modelos que tienen en común la conceptualización de la adicción en
términos de una pérdida de protagonismo del sistema de procesamiento de incentivos
(la atribución de relevancia en I-RISA, o la generación de marcadores somáticos) en
favor de otros procesos, como la formación de hábitos o la desregulación del estrés. El
modelo de la formación de hábitos (Everitt y Robbins, 2005) concibe la adicción como
una transición desde un estadio inicial en el que las drogas se consumen de manera
voluntaria por sus efectos reforzantes (a menudo placenteros) hacia un estadio final en
el que se pierde el control sobre esta conducta, que pasa a convertirse en un hábito en
último término compulsivo. Esta transición se produciría como consecuencia de los
efectos de las drogas sobre los sistemas de motivación y programación de conductas
motoras. La sobreestimulación de estos sistemas resulta en una progresiva
automatización de las secuencias motoras asociadas al acto del consumo, y en una
reducción del umbral de activación necesario para disparar esas secuencias de conducta.
En consecuencia se sustituye la conducta dirigida a objetivos, en la que el individuo
busca las drogas basándose en el conocimiento y el deseo del placer que producen, por
un tipo de conducta automática e inflexible en la que el control voluntario sobre el
consumo desaparece (Lawrence et al., 2003). Es decir, en este estadio lo importante no
es tanto el “qué” sino el “cómo”. A nivel anatómico, esa transición se plasmaría en el
desplazamiento del control de la conducta desde la corteza prefrontal hacia los ganglios
basales. Por otro lado, en los ganglios basales también se produciría un desplazamiento
en las estructuras encargadas de procesar los estímulos relacionados con el consumo. En
concreto, se produciría un cambio desde regiones más ventrales (núcleo accumbens, con
ricas conexiones hacia la corteza prefrontal y la amígdala) a regiones más dorsales, más
especializadas en el mantenimiento de secuencias motoras. Además, a nivel
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neuropsicológico este modelo predeciría que los consumidores de drogas tendrían
importantes dificultades en tareas de flexibilidad mental (p.e., tareas de reversal learning
o en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin), tendiendo a presentar un gran
número de perseveraciones. En cambio, no tendrían dificultades en tareas de
aprendizaje procedimental, lo que podría explicar algunos efectos paradójicos en el
rendimiento neuropsicológico de individuos cocainómanos descritos en la literatura
(van Gorp et al., 1999).
El otro modelo es el la desregulación del estrés, más centrado en la hiperreactividad del
eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (eje HPA) vinculada a los efectos disfóricos de las
drogas. Esta noción deriva de la teoría de los procesos oponentes (Solomon y Corbit,
1973) y de las formulaciones de George Koob y colaboradores sobre la adicción como
un caso paradigmático de adaptación alostática. La alostasis consiste en el
mantenimiento de la estabilidad fuera del rango normal homeostático, en respuesta a
injerencias crónicas sobre el sistema (Koob y Le Moal, 1997, 2003). En términos
coloquiales, Koob se refiere a este proceso como “el lado oscuro de la adicción”. La
idea subyacente al modelo es que al estado de euforia y placer generado por la droga
(proceso A), el organismo responde con un estado oponente destinado a recuperar la
homeostasis del sistema (proceso B). Como consecuencia del consumo crónico, este
proceso compensatorio B no permite regresar al nivel de equilibrio homeostático,
produciéndose un estado de alostasis. Este estado se caracteriza por la presencia de
disforia, irritabilidad, ansiedad y estrés durante la abstinencia, por lo que se recurre al
consumo para intentar volver a compensar el equilibrio, generando una espiral
desadaptativa. Estudios recientes han confirmado la relevancia de la hiperactivación del
sistema de estrés en el craving y las recaídas de consumidores de psicoestimulantes
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(Sinha et al., 2003, 2005, 2006; Sinha y Li, 2007). Además, el modelo está
proporcionando importante evidencia preclínica sobre la eficacia de agentes anti-estrés
(p.e., antagonistas del CRF) en la interrupción de la adicción. Aunque el modelo se
plantea desde supuestos distintos a los modelos descritos en el punto 1, existen
importantes nexos de unión; por ejemplo, un estudio reciente ha demostrado que la
corteza prefrontal cingulada tiene un papel importante en la regulación del eje HPA
(Maclullich et al., 2006). Asimismo, comienzan a aparecer esfuerzos teóricos de
integración entre ambos tipos de modelos, centrados en el papel predominante que
ejerce la corteza prefrontal como supervisora de diversos procesos regulatorios en las
adicciones (Li y Sinha, en prensa).
2. Técnicas de neuroimagen y paradigmas neurocognitivos en adicciones.
Una cuestión crucial es qué herramientas precisamos para objetivar los modelos
propuestos. En este respecto, la evolución de las técnicas de neuroimagen se ha revelado
como una herramienta potente y versátil, ya que permite la monitorización de la
actividad cerebral durante la ejecución de individuos consumidores de drogas en
paradigmas dedicados de tipo cognitivo o emocional (Volkow et al., 2004). No es el
objetivo de este texto hacer una descripción detallada de las diversas técnicas de
neuroimagen y su aplicación en el contexto de las drogodependencias (ver revisiones en
Fagundo et al., 2007ab, Verdejo-García et al., 2007a). Sin embargo, es interesante
destacar algunas de estas técnicas por su aportación especial al campo. En primer lugar,
sabemos que entre las herramientas disponibles, la resonancia magnética funcional
(RMF) ofrece actualmente el mejor equilibrio entre resolución espacial y temporal. Ésta
es una propiedad clave en el estudio de procesos cognitivos y emocionales tan rápidos y
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específicos como los que se proponen en las adicciones (Garavan y Hester, 2007). Otra
técnica que ha dado excelentes resultados es la inyección de trazadores específicos de
receptores y transportadores relevantes para la adicción en estudios de PET y SPECT
(p.e., receptores D2, transportador de serotonina). Esta técnica ha sido especialmente
fértil en paradigmas de inducción de craving, como veremos más adelante (Volkow et
al., 2006; Wong et al., 2007). En cualquiera de los casos, el principal reto que plantea
actualmente la neuroimagen es que sus impresionantes avances técnicos no siempre van
acompañados de mejoras significativas en las herramientas de estimulación
neurocognitiva, es decir, en los paradigmas neuropsicológicos con los que pretendemos
captar los procesos cognitivos y emocionales de interés. Por ejemplo, es improbable que
en un consumidor de drogas encontremos alteraciones de la activación cerebral en tareas
simples de memoria o rendimiento psicomotor; o que se aprecien reducciones
morfológicas tan evidentes como en el caso de enfermedades neurodegenerativas o en la
esquizofrenia. Las alteraciones asociadas al consumo de drogas son mucho más sutiles
pero no por ello menos relevantes, en el sentido de que contribuyen significativamente
al mantenimiento del trastorno. Por tanto, los paradigmas que empleemos deben ser
sensibles a la captación de estas alteraciones de carácter más sutil en habilidades más
complejas, como es el caso de las funciones ejecutivas.
A pesar de esta limitación, en los últimos años se han producido importantes avances en
la medición neuropsicológica de las funciones ejecutivas. Aquí, por cuestiones de
especificidad nos centraremos en dos de sus procesos componentes: la inhibición de
respuesta y la toma de decisiones (Verdejo-García y Pérez-García, 2007a). En el caso de
la inhibición de respuesta, se han desarrollado dos paradigmas de interés: la tarea
Go/No-Go, y el test Stop-Signal (ver Figura 2). La Go/No-Go se basa en la inhibición
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de una respuesta motora predominante. El individuo aprende a responder rápidamente
ante un determinado estímulo (“objetivo”), y a intentar no emitir respuesta cuando
aparece cualquier otro estímulo (“distractor”). La predominancia de la respuesta Go
puede modelarse de distintas maneras; por ejemplo, manipulando la frecuencia de los
dos tipos de ensayos: se presentan señales Go en el 80% de los ensayos, y señales No-
Go en sólo el 20%. Esta tarea ha sido aplicada con éxito en estudios de RMF en
consumidores de drogas (Garavan y Stout, 2005). Por otro lado, la tarea Stop-Signal se
basa en la inhibición de una respuesta previamente iniciada. El individuo debe
responder rápidamente a la presentación de un estímulo visual (p.e., una flecha en
dirección izquierda o derecha), excepto en los casos en que ésta va seguida de una señal
auditiva (señal de Stop) que indica que debe cancelar la respuesta. En este caso, en el
cerebro se produce una “carrera de caballos” entre la señal visual disparadora de la
conducta motora y la señal auditiva de Stop. Esta tarea también se ha adaptado con éxito
a estudios de RMF en consumidores de drogas (Li et al., 2006).
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En relación con la toma de decisiones, se pueden distinguir dos tipos de paradigmas: (1)
tareas de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y (2) tareas de toma de
decisiones en condiciones de riesgo (ver Figura 3). En el primer tipo, las contingencias
de recompensa y castigo asociadas a las distintas opciones de decisión no son explícitas,
por lo que el individuo debe anticiparlas a través del aprendizaje. Este es el caso de la
“Iowa Gambling Task”, en la que el individuo decide entre cuatro barajas de cartas con
distintas contingencias de recompensa y castigo desconocidas a priori. En realidad, dos
de estas barajas son desventajosas, porque proporcionan altas ganancias inmediatas pero
castigos desproporcionados; y dos son ventajosas porque producen poca recompensa,
pero también mínimos castigos. El rendimiento adaptativo se define por un mayor
número de elecciones ventajosas que desventajosas. En el segundo tipo las posibles
consecuencias de recompensa y castigo son explícitas, de modo que el individuo realiza
su elección con conocimiento declarativo sobre sus posibles consecuencias; por
ejemplo, decidir entre una opción muy probable (90%) que ofrece una recompensa
escasa (10 Euros) y otra opción poco probable (10%) que ofrece una recompensa mucho
mayor (100 Euros). Entre este tipo de paradigmas podemos destacar las tareas de
Cambridge “Gamble” and “Risk task” (Rogers et al., 1999ab), la tarea del Juego del
Dado (Brand et al., 2006), o la tarea de Ganancias con Riesgo (Leland y Paulus, 2005).
Todas estas tareas se han aplicado al estudio de individuos consumidores de drogas (ver
revisión en Paulus, 2007). Se han planteado circuitos cerebrales diferenciados para estos
dos grandes tipos de tareas (Brand et al., 2006), aunque ambos se relacionan con la
actividad de áreas prefrontales incluyendo las cortezas orbitofrontal, dorsolateral y
cingulada (Ernst y Paulus, 2005).
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3. Hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen en consumidores de drogas.
En esta sección repasaremos la evidencia proporcionada por estudios neuropsicológicos
y de neuroimagen sobre el funcionamiento de individuos consumidores de drogas en
tres dominios resaltados por los distintos modelos neuropsicológicos de adicción: (1) la
atribución de relevancia al estímulo, (2) la capacidad de inhibición de respuesta, y (3) la
toma de decisiones.
3.1. Atribución de relevancia
La hipótesis del modelo I-RISA es que los consumidores de drogas presentan una
valoración exagerada de los estímulos relacionados con el consumo, acompañada de una
devaluación de otros reforzadores naturales. Estas predicciones fueron probadas en un
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estudio de RMF en consumidores de cocaína (Garavan et al., 2000). En este estudio se
utilizaron como estímulos durante la RMF tres tipos de vídeos: (1) un vídeo en el que se
mostraba a una persona preparar y administrarse una dosis de cocaína, (2) un vídeo de
contenido erótico, y (3) un vídeo con escenas de la naturaleza. Los resultados de los
análisis de neuroimagen mostraron que los consumidores de cocaína mostraban una
mayor activación que los controles en un conjunto de áreas cerebrales (incluyendo la
corteza cingulada anterior, la corteza dorsolateral y la ínsula) durante la visualización
del vídeo del consumo de cocaína. En cambio, los controles mostraron una mayor
activación de esas mismas regiones cerebrales en respuesta al vídeo de contenido
erótico. Este experimento demuestra (1) que los consumidores de cocaína presentan una
mayor reactividad emocional ante estímulos relacionados con drogas que ante estímulos
reforzadores naturales (en este caso el sexo), y (2) que las mismas regiones cerebrales
normalmente implicadas en el procesamiento de reforzadores naturales se activan en
respuesta a estimulación relacionada con el consumo. Resultados similares han sido
obtenidos en nuestro grupo de investigación con respecto a la respuesta subjetiva ante
reforzadores naturales (Aguilar de Arcos et al., 2005). Utilizando un banco de imágenes
afectivas normalizadas en sus valores de valencia y arousal (Lang et al., 2001),
demostramos que consumidores de distintos tipos de drogas en situación de abstinencia
presentaban un menor nivel de activación ante imágenes agradables y desagradables.
Por tanto, estimamos que la experiencia emocional de los consumidores durante la
abstinencia estaba aplanada; no se concedía relevancia emocional a estímulos muy
positivos y muy negativos para la población normalizada. En un estudio posterior
tuvimos la oportunidad de estudiar la respuesta emocional subjetiva de consumidores de
opiáceos en situación de consumo agudo controlado (estaban participando en un
programa experimental sobre los beneficios de la administración de heroína vs
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metadona en el tratamiento de la adicción crónica a opiáceos). Comparamos a este
grupo de consumidores actuales con un grupo de ex consumidores de opiáceos y una
muestra normativa (Aguilar de Arcos et al., en preparación). Los resultados disociaron
la experimentación de estímulos agradables y desagradables en los consumidores
actuales; éstos presentaban una menor activación emocional ante los estímulos
agradables (incluso por debajo de la observada en consumidores abstinentes), pero una
mayor activación emocional ante los estímulos desagradables. Estos resultados nos
llevaron a concluir que la experiencia emocional de los consumidores actuales no está
aplanada, sino que es asimétrica, produciéndose un desplazamiento del procesamiento
emocional de estímulos positivos (reemplazados por las drogas), pero una
intensificación del procesamiento de estímulos negativos. Esta última característica está
más en la línea de las propuestas del modelo de desregulación del estrés (Koob y
LeMoal, 2003; Sinha y Li, 2007), caracterizado por una hipersensibilización a estados
negativos.
Es interesante destacar también los resultados de dos recientes estudios de neuroimagen
que dan apoyo a las propuestas de los modelos que se basan en una transición desde un
procesamiento de las drogas como estímulos incentivos, hacia un procesamiento basado
en la fijación de hábitos inflexibles de respuesta. Ambos estudios (Volkow et al., 2006;
Wong et al., 2007) usaron marcadores de los receptores D2 para analizar el grado de
ocupación de estos receptores en el núcleo estriado ante la presentación de estímulos
inductores de craving en consumidores de cocaína. Los resultados fueron coincidentes;
los consumidores de cocaína mostraban una mayor ocupación de receptores D2 en el
estriado dorsal pero no en el estriado ventral ante la presentación de los estímulos
inductores de craving. Asimismo, este mayor grado de ocupación de los receptores D2
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estaba significativamente correlacionado con la intensidad subjetiva del craving, la
severidad de la adicción y la gravedad de los síntomas de retirada. Estos resultados son
indicativos de que en estadios avanzados de la adicción, el procesamiento de incentivos
(asociado al estriado ventral) pierde protagonismo en favor de la fijación de hábitos
motores.
Una línea de investigación relevante es la de la relación entre estas alteraciones
emocionales en la atribución de relevancia a los estímulos positivos y negativos y el
funcionamiento de las funciones ejecutivas (p.e., inhibición y toma de decisiones), de
las que hablaremos más en profundidad a continuación. Existe evidencia de que tanto la
hipoactivación ante estímulos positivos como la hiperactivación ante estímulos
negativos pueden repercutir en la selección de conducta y la toma de decisiones, como
propone el modelo del marcador somático (Verdejo-García, Pérez-García, Bechara
2006). Por un lado, Goldstein et al. (2007) han demostrado que la hipoactivación de
regiones fronto-talámicas ante gradientes monetarios en consumidores de cocaína (p.e.,
50 Euros vs 5 Euros) correlaciona significativamente con su capacidad de autocontrol; a
menor sensibilidad, menor nivel de autocontrol. Por otro lado, nuestro grupo de
investigación ha demostrado que mayores niveles de “urgencia”, un rasgo de
personalidad caracterizado por la tendencia a cometer actos impulsivos en situaciones
de afecto negativo, predicen significativamente una mayor severidad de problemas
relacionados con la adicción en consumidores de alcohol y psicoestimulantes (p.e.,
problemas de empleo, sociales y legales) (Verdejo-García et al., 2007b).
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3.2. Inhibición de respuesta
La capacidad de inhibir respuestas inadecuadas para las demandas actuales en una
habilidad fundamental para el comportamiento adaptativo, y un factor de relevancia en
el control de las conductas adictivas, que se caracterizan por una tendencia
automatizada a la búsqueda y el consumo de drogas. Numerosos estudios
neuropsicológicos y de neuroimagen han demostrado alteraciones de los procesos de
inhibición en consumidores de drogas, incluyendo alcohol, nicotina, psicoestimulantes y
opiáceos (ver revisión en Verdejo-García, Lawrence y Clark, en prensa). Asimismo, se
ha demostrado que la severidad del consumo de psicoestimulantes está particularmente
asociada con el deterioro de los procesos inhibitorios (Verdejo-García et al., 2005).
En los últimos años, las técnicas de neuroimagen han contribuido a esclarecer los
sustratos cerebrales de estos trastornos. Por ejemplo, se ha observado que los
consumidores de cocaína presentan alteraciones estructurales en la sustancia gris de la
corteza frontal, y en las fibras de sustancia blanca que conectan la corteza frontal con
estructuras paralímbicas (Frankin et al., 2002; Matochik et al., 2003). Estas alteraciones
estructurales correlacionan negativamente con índices de rendimiento neuropsicológico
en tareas de inhibición motora (como el test de Stroop o la tasa de comisiones en tests
de atención continua) (Goldstein et al., 2004; Moeller et al., 2005). Por otro lado, los
estudios de neuroimagen funcional con RMF han permitido monitorizar la actividad
cerebral durante paradigmas específicos de inhibición. Es interesante mencionar que se
han encontrado resultados coincidentes entre varios estudios, un dato importante en
experimentos de RMF, que están sujetos a múltiples fuentes de variabilidad. Utilizando
el test de Stroop, Bolla et al. (2004) demostraron una menor activación de la corteza
cingulada anterior y la corteza prefrontal lateral en consumidores de cocaína abstinentes
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durante un mes, con respecto a los controles sanos. Asimismo, se observó una
correlación entre la intensidad del consumo semanal de cocaína (número de gramos por
semana) y la hipoactivación de la corteza cingulada. Utilizando otros paradigmas, otros
estudios han replicado estos resultados. Kaufman et al. (2003) demostraron que un
grupo de consumidores de cocaína presentaba una menor activación de la corteza
cingulada durante el rendimiento en una tarea Go/No-Go. Más recientemente, Li et al.
(2007) también mostraron hipoactivación cingulada en consumidores de cocaína usando
la tarea Stop-Signal. La hipofuncionalidad del cingulado en tareas de inhibición no es
exclusiva de consumidores de psicoestimulantes, sino que también ha sido observada en
consumidores de opiáceos (Fishbein et al., 2006; Forman et al., 2004; Yucel et al.,
2007).
No obstante, lo más interesante desde un punto de vista clínico es saber si estas sutiles
alteraciones del funcionamiento cerebral en tareas de laboratorio tiene una relevancia
real en el contexto clínico. Ésta será una línea de investigación prioritaria en los
próximos años, aunque algunos estudios ya han proporcionado evidencia positiva al
respecto. Es el caso del estudio de Streeter et al. (2007) que demostró que el
rendimiento neuropsicológico en la versión clásica del test de Stroop (que supone un
tiempo de administración de 3 minutos) predice significativamente el éxito del
tratamiento de consumidores de cocaína cuatro meses después. Estos resultados, junto
con otros que expondremos a continuación, plantean la conveniencia de integrar la
evaluación neuropsicológica en la clínica de las adicciones.
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3.3. Toma de decisiones.
Los procesos de toma de decisiones están intrínsecamente unidos al concepto de
adicción desde su propia definición, que resalta la continuación del consumo a pesar de
sus evidentes consecuencias negativas. Hoy día son múltiples los estudios que han
demostrado alteraciones de la toma de decisiones en distintas poblaciones de
consumidores de drogas y desde múltiples perspectivas. Sabemos que los consumidores
de drogas recaban menos información antes de tomar una decisión (Clark et al., 2006),
tienen menos en cuenta el contexto a la hora de tomar la decisión (Verdejo-García et al.,
2006a), son menos sensibles a los cambios en las contingencias de resultado (Paulus et
al., 2003), y arriesgan más sin tener en cuenta posibles consecuencias negativas tanto en
condiciones explícitas (Brand et al., 2006; Ersche et al., 2006) como implícitas de riesgo
(Bechara et al., 2001, 2002; Verdejo-García et al., 2007c). También sabemos que estas
alteraciones en los procesos de decisión son estables durante periodos de abstinencia de
entre 4 y 12 meses en consumidores de psicoestimulantes (Verdejo-García et al.,
2007c), y de cuatro años de abstinencia en consumidores de alcohol (Fein et al., 2004).
La evidencia disponible indica que estos procesos están similarmente alterados en
consumidores de distintas sustancias, incluyendo cannabis, psicoestimulantes, opiáceos,
alcohol, MDMA o tabaco (ver revisión en Verdejo-García, Lawrence y Clark, en
prensa). Sin embargo, es posible que la descomposición de los distintos procesos
cognitivos involucrados en la toma de decisiones permita discriminar efectos distintivos
de diferentes drogas (Busemeyer y Stout, 2005). Por ejemplo, existe evidencia de que
las alteraciones de los procesos de toma de decisiones en consumidores de
psicoestimulantes están relacionadas con una hipersensibilidad a la recompensa,
mientras que en el caso de consumidores de cannabis están más relacionadas con
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procesos atencionales que otorgan mayor relevancia a las consecuencias recientes que a
las distales.
En los últimos años se han producido importantes avances en la determinación de las
bases cerebrales de las alteraciones de los procesos de decisión de consumidores de
drogas. Estos hallazgos han apoyado las formulaciones iniciales del modelo del
marcador somático. Específicamente, dos estudios en consumidores de
psicoestimulantes y opiáceos coinciden en mostrar una hipoactivación de la corteza
prefrontal dorsolateral y una hiperactivación del cuerpo estriado ventral y la corteza
orbitofrontal en dos paradigmas de decisión, las tareas de Iowa y Cambridge (Bolla et
al., 2003; Ersche et al., 2005 respectivamente). Futuros estudios que simultaneen
información anatómica y potenciales periféricos y centrales serán necesarios para
esclarecer la dinámica temporal y los subcomponentes de estos complejos procesos de
decisión (Ernst y Paulus, 2005).
Al igual que en el caso de la inhibición de respuesta, es importante estudiar si las
alteraciones de toma de decisiones son relevantes para la clínica de las adicciones. Un
estudio reciente (Passetti et al., en prensa) ha demostrado que el rendimiento en dos
tareas de toma de decisiones (las tareas de Iowa y Cambridge), pero no en otras pruebas
clásicas de impulsividad y funciones ejecutivas, es capaz de predecir la abstinencia de
opiáceos tres meses después de iniciarse un programa de tratamiento ambulatorio.
Específicamente, dos tercios de los consumidores que rendían adaptativamente en las
tareas de toma de decisiones, pero ninguno de los que rendía desadaptativamente, se
mantenían abstinentes al final del seguimiento. Asimismo, Paulus et al. (2005)
demostraron que los patrones de activación cerebral medidos con RMF durante una
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tarea de toma de decisiones predecían la ocurrencia de recaídas hasta un año después en
un grupo de consumidores de psicoestimulantes. La hipoactivación de un conjunto de
regiones, incluyendo la corteza cingulada anterior, la ínsula o el núcleo caudado, estaba
asociada a una mayor probabilidad de recaer. Como mencionamos previamente en la
sección dedicada a la inhibición de respuesta, estos resultados apoyan con fuerza la
necesidad de incluir la evaluación neuropsicológica como una herramienta estándar en
la clínica de las adicciones.
4. Implicaciones de la neuropsicología en la etiología y el tratamiento de las
adicciones.
Una cuestión relevante en el contexto de los correlatos neuropsicológicos de la adicción
es si las alteraciones revisadas son previas al inicio del consumo de drogas, o si son
consecuencia de neuroadaptaciones producidas por el consumo continuado. A favor de
la primera hipótesis existen diversas fuentes de evidencia, incluyendo: (1) Estudios
animales que han demostrado que diferencias premórbidas en tests de impulsividad
predicen el grado de autoadministración de la droga y la progresión de la adicción
(Dalley et al., 2007; Perry et al., 2005). (2) Estudios longitudinales en poblaciones de
riesgo (p.e., hijos de padres con trastornos por uso de drogas) que han demostrado que
los niveles premórbidos de desinhibición predicen el inicio del consumo y el desarrollo
de trastornos de dependencia. (3) Estudios en adicciones sin sustancia, que minimizan el
rol de la neurotoxicidad (p.e., juego patológico). (4) Estudios de asociación genética
entre genes candidatos de la adicción y variaciones fenotípicas del rendimiento
neuropsicológico. A favor de la segunda hipótesis hay también evidencia convincente,
principalmente: (1) Estudios animales que han demostrado que regímenes relativamente
breves de administración de drogas son capaces de provocar neuroadaptaciones en los
21
sistemas cerebrales encargados de la inhibición de respuesta y la toma de decisiones
(Jentsch y Taylor, 1999). (2) Estudios en humanos que demuestran una asociación
significativa entre la severidad del consumo de drogas y el grado de deterioro del
rendimiento neuropsicológico (Bolla et al., 2003, 2004; Verdejo-García et al., 2005). (3)
Recientes estudios longitudinales que han monitorizado a individuos libres de drogas
con alto riesgo de consumir durante el año siguiente. Estos estudios llevaron a cabo
evaluaciones previas y posteriores al primer consumo de MDMA, y demostraron que en
la evaluación post-consumo existían sutiles deterioros neuropsicológicos y de estructura
cerebral con respecto a la evaluación basal (de Win et al., 2007). La discusión de estas
dos hipótesis, que no son en absoluto mutuamente excluyentes, excede los objetivos de
este texto, pero el lector puede consultar: Verdejo-García, Lawrence y Clark (en
prensa).
La cuestión de la etiología resulta en cualquier caso irrelevante en relación con el
tratamiento de las adicciones. Partimos de unos procesos neuropsicológicos alterados, y
el tratamiento debe orientarse a su recuperación con independencia del origen. En este
sentido, la neuropsicología plantea importantes aplicaciones para el tratamiento de las
adicciones. Aquí las resumimos en cuatro posibilidades: (1) La aplicación de programas
específicos de rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas. En este
sentido, algunas de las pruebas de diagnóstico que hemos aplicado en
drogodependientes presentan un alto grado de validez ecológica y validez aparente
(Verdejo-García y Pérez-García, 2007b; Verdejo-García et al., 2006a), por lo que
pueden servir para orientar los ejercicios de rehabilitación. La principal limitación de
esta aproximación sería la dificultad de adaptar los programas dirigidos a poblaciones
con daño cerebral adquirido (p.e., traumatismos craneoencefálicos o accidentes
22
cerebrovasculares) a una población con alteraciones mucho más sutiles. (2) La
aplicación de intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a modelar el papel central de la
emoción en los procesos de selección de respuesta y toma de decisiones. (3) El uso de
fármacos capaces de modular los procesos de inhibición de respuesta y toma de
decisiones. Este es un terreno controvertido, puesto que aunque existen fármacos que se
han mostrado eficaces en la modulación del rendimiento en paradigmas
neuropsicológicos de inhibición de respuesta y toma de decisiones (Turner et al., 2004),
la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la adicción es limitada, o bien está
aún por demostrar (ver Castells et al., 2007). (4) Por último, existe evidencia preliminar
de que las técnicas de estimulación magnética transcraneal pueden modular
transitoriamente el craving y el rendimiento cognitivo (Camprodon et al., 2007; Fecteau
et al., 2007). También en este caso, la especificidad y potencial generalización de estas
intervenciones está aún por demostrar.
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