morning report

MORNING REPORT

Oleh; I PUTU EKA GANDA WINATA

Pembimbing;Dr. BUDHI ARIFIN NOOR, Sp.B

IDENTITASNAMA : Iq RNo RM : 00000USIA : 87 ThALAMAT : DSJENIS KELAMIN: PerempuanTanggal Masuk : 12Diagnosis : kolik abdomen ec massa

suprapubik susp tumor VU + hematuria

ANAMNESIS Keluhan Utama :

pasien merupakan rujukan PKM Kayangan, mengeluh nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh lapang abdomen tidak BAK sejak 4 hari lalu, urine berwarnaseperti teh keluar melalui selang kateter.

Riwayat penyakit sebelumnya hipertensi(+), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga hipertensi (-) DM (-)

Riwayat sosial dan lingkungan (-)

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : sedang, CM Vital sign

TD:180/110RR : 20x/mntNadi: 72x/mntTemp : 36,6 C

Status generalisKepala dan leher: dbn, pucat(-), KGB (-)Thorax

○ Inspeksi: gerakan simetris○ Palpasi : vokal fremitus simetris○ Perkusi : sonor kiri dan kanan○ Auskultasi : ves +/+ rh -/- wh -/- murmur(-)

Abdomen○ Inspeksi : simetris○ Auskultasi: BU (+), ○ Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen○ Palpasi: NT (+), masa berukuran 5X5 cm di daerah supra pubik

Ekstrimitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis regio suprapibikmasaa (+) berukuran 5x5cm, konsistensi padat,

permukaan rata, berbatas tegasNyeri tekan (+) RT: tonus sprinter ani baik, ampula rekti tidak kolaps,

mukosa licin, teraba massa arah jam 12

Lab Nilai Nilai

normalLeukosit 6,0 4-11.103

Limfosit 2,4 0,8-4,0Granulosit 3,0 2,0-7,7Eritrosit 4,58 4,7-6,1/ulHb 13,9 12-18 gr/dlHematokrit 40,1 36-54trombosit 240 150-400.103

GDS 124 <170UREA 46 10-50 mg/100mlKREATININ 0,75 0,6-1,1

mg/100mlSGOT 16 <37 U/LSGPT 27 <42 U/LHBsAg negatif

Assesment kolik abdomen ec massa suprapubik

susp tumor VU + hematuria

Plan Co dokter spesialis bedah MRS Tab scopamin 2x1 Ketorolac 3% 1 Amp/8 jam IV Levofloxacin 1x1 Omeprazole 2x1 BNOCo dokter penyakit dalam Valsartan 1x1

Terima kasih…