mudr. Ľubica zelenková hto fnspskalica 29.10 a... · získaná apc-rmôže byť spôsobená...

MUDr. Ľubica Zelenková

HTO FNsP Skalica

29.10.2015

K tromboembolicképríhode dochádza pri nerovnováhe medzi prokoagulačními, protikoagulačními a fibrinolytickými

procesmi v organisme

Hemostatické faktory- zabezpečenie reologickýchvlastností krvi v intaktnom cievnom riečišti

-zabránenie krvných strát pri narušení jeho integrity komplexným procesom.Koagulačné faktory- zabezpečenie rovnovážneho stavu v rozmedzí koagulačných a protikoagulačných mechanizmov.

Trombofília je vrodenou alebo získanou poruchou hemostázy, ktorá je príčinou zvýšenej tendencie k trombóze a predisponuje pacienta k vzniku alebo k recidíve trombózy vzniknutej spontánne alebo následkom stimulu podmieňujúceho trombogenézu

Na poruchu hemostázy v zmysle trombofilného

stavu treba myslieť, ak:

1. vznikne venózna trombóza a embolizáciado pľúc, alebo arteriálna trombóza v mladom veku .

2. ak sa trombóza vyskytuje opakovane

3. trombóza vznikne spontánne, alebo je prorokovaná minimálnym podnetom;

4. trombóza vznikne v neobvyklej lokalizácii, ide o tzv. atypické trombózy

5. vznikajú kumarínové nekrózy na koži

6. dôjde k neonatálnej purpure fulminans

7. vznikajú rekurentné trombózy napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe

8. sa pozoruje nedostatočná odpoveď na liečbu heparínom;

9. dochádza k habituálnym potratom

(> 2-krát predčasne ukončená gravidita)

Purpura fulminans

Kumarínové nekrózy

Trombofília (hyperkoagulácia) môže byť vyvolaná rôznymi vrodenými, alebo získanými príčinami, prípadne ich kombináciou s aditívnym alebo synergickým účinkom z dôvodu prevahy prokoagulačnéhopotenciálu,alebo deplécie inhibičného, alebo fibrinolytického systému.

1. zvýšenou produkciou koagulačných faktorov

-primárne (geneticky): zvýšenie faktoru II, VIII, IX, XI, fibrinogénu.

-sekundárne: pri rôznych patologických stavoch

2. porušenou reguláciou hemokoagulácie, ktorá je spôsobená deficitom prirodzených inhibítorov koagulácie:

• Antitrombín (AT )

• Proteínu C

• Proteínu S

• Heparínový kofaktor II

• Inhibítor systému tkanivového faktora (TFPI)

• Trombomodulín

3. Dysfunkciou receptorov pre inhibítory koagulácie

• mutácia génu endotelového receptora pre proteín C (EPCR)• nedostatočnou odpoveďou koagulačných faktorov na účinok inhibítora koagulácie -rezistencia na aktivovaný proteín C (APC-R) -mutácia faktora V Leiden, resp. získaná forma4. Dysfunkciou alebo nedostatkom niektorých

koagulačných faktorov

•dysfibrinogenémia•mutácia protrombínu G20210A•mutácia faktora XII•mutácia faktora XIII

5. Zlyhaním regulácie fibrinolýzy

Pri nedostatku aktivátorov fibrinolýzy :• deficit tkan.aktivátora plazminogénu (t-PA)• pri deficite alebo funkčnej poruche plazminogénuPri nadbytku inhibítorov fibrinolýzy:•zvýšenie inhib. aktivátora plazminogénu 1 (PAI-1) •trombínom aktivovaného inhib. fibrinolýzy ( TAFI)

Pri zvýšení hladiny glykoproteínu bohaté na histidín(HRGP)

5.Metabolickými zmenami

• Hyperhomocysteinémia: a) vrodená:-mutácia génu pre metyléntetrahydrofolátreduktázu(MTHFR) -mutácia génu pre cystathion-β-syntetázu (CBS) alebo b) získaná: Deficit vit. skupiny B , folátov...

•Zvýšenie koncentrácie lipoproteínu A6. Autoimunitnými prejavmi –antifosfolipidový syndróm (APS, prítomnosť autoprotilátok proti doštičkovým, endoteliálnym alebo koagulačným fosfolipidom)7. Hyperkoagulačnou poruchou funkcie trombocytov

syndróm lepivých doštičiek (SPS)

Klinické prejavy trombofíliePrevalencia vrodenej trombofílie je 40 prípa -dov/100 000 obyvateľov, t.j. asi 5-krát vyššia ako prevalencia hemofílie. Rezistencia na aktivovaný proteín C sa vyskytuje u 20–60%pacientov s pozitívnou anamnézou trombózy, ako aj u 3 – 15 % zdravých ľudí. Vrodená APC-R je v prevažnej väčšine zapríčinená mutáciou faktora V Leiden (autozomálne domi-nantným typ dedičnosti) ktorej dôsledkomJe predĺžené pretrvávanie faktora V a v cirkulácii, čo vedie k zvýšenej tvorbe trombínu. Faktor VLeiden zvyšuje riziko trombózy u heterozygotov 5 až 10-krát,u homozygotov 50 až 100-krát.

Získaná APC-R môže byť spôsobená zvýšenou hodnotou faktora VIII, fibrinogénu, C-reaktívneho proteínu, deficitom PS, prítomnosťou lupus antikoagulans, užívaním hormonálnej antikoncepcie alebo graviditou. Klinické prejavy identické s vrodenou.

Mutácia protrombínu G20210A je druhým najčastejším vrodeným trombofilným stavom, Ktorý zvyšuje riziko venóznej trombózy 2,5 až 3-krát Autozomálne dominantná bodová mutácia génu pre protrombín, ktorá neovplyvňuje koagulačnú funkciu trombínu, pravdepodobne však znižuje jeho inhibíciu.

Deficit antitrombínu je zriedkavé autozomálnedominatne dedičné ochorenie. Kvantitatívny (typ I, znížená syntéza AT) alebo kvalitatívny (typ II, znížená aktivita AT pri normálnej celkovej hodnote AT) nedostatok najsilnejšieho prirodzeného inhibítora koagulácie je sprevádzaný vážnymi prejavmi venóznehotromboembolizmu, výskyt artériovej trombózy nie je častejší ako u zdravých ľudí. Homozygotná forma-nezlučiteľná so životom.Deficit proteínu C je ochorenie s autozomálnedominantnou dedičnosťou, pri ktorom je znížená aktivita i celková hodnota P-C (typ I, kvantitatívny) alebo je vpečeni syntetizovaný dysfunkčný P-C (typ II, kvalitatívny). Deficit P-C zvyšuje riziko venóznej trombózy asi 6-krát.

Deficit proteínu S má rovnakú dedičnosť a rovnaké klinické prejavy ako deficit P-C, ktorého je kofaktorom. Rozlišujeme tri typy defektu:• typ I– kvantitatívny –znížená je hodnota voľného aj celkového PS; •typ II – kvalitatívny – hodnota voľného aj celk. P-S je v norme, znížená je funkčná aktvita P-S• typ III – kvalitatívny – hodnota celkového P-S je v norme, hladina voľného P-S je znížená

U homozygotných jedincov sa defekt môže prejaviť už

v novorodeneckom veku ako purpura fulminans. Po

Podaní kumarínov môžu vznikať kožné nekrózy.

Dysfibrinogenémia vzniká genetickou poruchou syntézy reťazcov fibrinogénu.V závislosti od lokalizácie poruchy sa manifestuje u 25% pacientov krvácaním, u 20 % jedincov sklonom k venóznej alebo artériovej trombóze a asi 55 % pacientov je asymptomatických.Zvýšený faktor VIII na viac než 150% môže byťpríčinou približne 6-násobne vyššieho rizikavenóznej trombózy oproti pacientom s normálnou hodnotou FVIII, zisťuje sa asiu 11% populácie. Hodnota FVIII stúpa spribúdajúcim vekom, pri zápale, v gravidite. Nižšiu mávajú jedinci s KS OZvýšené hodnoty faktorov II, VII, IX, XI a fibrinogénusú spojené s nárastom rizika trombózy.

Hyperhomocyteinémia-metabolická porucha-získaná, (nedostatok B12, B6, kys. Listovej) vrodená ( defekt, MTHFR, alebo cystation-β2 syntetázy). Pri viacnásobnom zvýšení HCY spôsobuje trombotické komplikácie venózneaj arteriálne.Syndróm lepivých doštičiek

je vrodená, autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia, charakterizovaná zvýšenou agregácioutrombocytov po ich aktivácii adenozíndifosfátom a/alebo adrenalínom. SPS je druhým najčastejším vrodeným trombofilným stavom a najčastejším trombofilným stavom manifestujúcim sa v artériovom riečisku, zriedkavejšie sa vyskytujú venózne trombózy, pre ktoré je charakteristické, že sa objavujú aj napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe.

Získaný hyperkoagulačný stav

• malignita, systémové ochorenia• zápalové ochorenia, infekcie • gravidita a šestonedelie, hormonálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba • operácia, trauma, imobilizácia, popáleniny• diabetes mellitus, obezita, nefrotický syndróm • hypertenzia • nikotinizmus, stres, dehydratácia a pod.• vyšší vek•Rizikové faktory- vysoké, intermediálne

Centrá hemostázy a trombózy - náročnejšie hemokoagulačné vyšetrenia molekulové markerov aktivácie trombocytov, markerov generácie trombínu.Stanovenie diagnózy, zachytenie pretrombotickýchstavov.Určenie príčiny choroby, tehotenských komplikácií Zhodnotenie efektu trombolytickej,antikoagulačnej, antiagregačnejliečby. Indikáciu a rozsahsuplementačnej Th.

Poruchy hemostázy sú mnohokrát spojené so závažnými až trvalými klinickými následkami, preto najdôležitejšia v starostlivosti o pacientaje prevencia, ktorá spočíva

vo včasnej diagnostike