obesitas och graviditet - sfog.se · marie blomberg professor ob/gyn Överläkare kvinnokliniken...

Marie Blomberg Professor OB/Gyn Överläkare

Kvinnokliniken Linköping

Obesitas och graviditet

Tabell 4.5. BMI hos gravida kvinnor vid inskrivning i mödrahälsovård per län, 2016

Graviditetsregistret 2017

22,0

22,5

23,0

23,5

24,0

24,5

25,0

25,5

26,0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

BMI

Förstföderskor Omföderskor Total

Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen

Medel BMI vid inskrivning över tid

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40

BMI

OR

Any congenital malformation

Relatively severe congenital

malformations

BMI och risken för missbildning

Blomberg et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010

Fetma klass I-III och risken för

missbildning hos fostret

Blomberg et al Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010

MFR 1995 to 2007

Persson M et al BMJ. 2017

2001 to 2014

Fetma och missbildning-

mekanismer?

• Metabola förändringar: hyperglykemi, hyperinsulinemi, latent diabetes typ II

• Brist på näringsämnen: bantning, näringsfattig kost

• Större behov av näringsämnen ex folsyra

• Kronisk hypoxi, hyperkapné

BMI och % suboptimal ultraljudsbild

0

10

20

30

40

50

60

BMI<30 Fetmaklass I Fetmaklass II Fetmaklass III

fyrkammarbild ryggrad

Hendler et al IntJ Obes Relat Metab Disord 2004

%

Impact of maternal body mass index on the antenatal detection of congenital anomalies

Best et al BJOG 2012 Volume 119, Issue 12, pages 1503-1511.

Andelen hjärtmissbildningar som

upptäcktes i FaSTER trial

• N=8555

• Prospektiv multicenterstudie

BMI<25 21,6%

BMI>30 8,3%

Aagaard-Tillery KM, et al. FaSTER trial Prenat Diagn 2010

Practice Points-second-trimester

anatomic evaluation in obese women

• They should be counseled on the lower detection

rate and increased residual risk due to poor

visualization.

• The optimal timing of ultrasound is between 18 and

24 weeks

• Experienced sonographers

• Repeat examination and more advanced equipment

may improve visualization

• Using an ultrasound window with the shortest depth

of subcutaneous adipose tissue can improve

visualization

Tsai P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015.

GDM

För varje ökning

av BMI med 5

enheter ökar

risken för GDM

med 48%

Torloni et al Obes Rev 2009 Singh et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012

Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery Cnattingius et al

2013

JAMA. 2013;309(22):2362-2370. doi:10.1001/jama.2013.6295

En kvinna med sjuklig fetma har 4 gånger ökad

risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning,

men också fördubblad risk att föda spontant

Graviditetshypertoni/preeklampsi

• Fetmaklass I 10,2%

• Fetmaklass II och III 12,3%

• Fetmaklass I 10%

• Fetmaklass II 12,8%

• Fetmaklass III 16,3 %

Weiss et al Am J Obstet Gynecol 2004 Schummers et al Obstet Gynecol 2015

IUFD

0

1

2

3

IUFD

BMI 29,1-35

BMI 35,1-40

BMI>40

• Den fetmarelaterade risken är

mest uttalad i fullgången

graviditet och vid överburenhet

• Mekanismen?

ökat inflammatoriskt svar

placentainsufficiens

onormal metabol profil

Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004 Woolner et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015

Attendance at a

specialised

multidisciplinary antenatal

clinic for women with

class III obesity is

associated with

• reduced rates of

stillbirth and low birth

weight

• improved detection of

gestational diabetes

Denison et al. BMJ Open 2017.

Förlossningskomplikationer

0

1

2

3

Sectio VE/tång Induktion

BMI 29,1-35

BMI 35,1-40

BMI>40

Riskökning

Cedergren Obstet Gynecol 2004

Indikation för akut kejsarsnitt

BMI VärkrubbningO62-63

ObstruktionO64-66

<20 0.57* 1.05

20-24.9 referens referens

25-29.9 1.50* 1.08

30-34.9 2.15* 1.65

35-39.9 2.69* 1.08

>40 4.05* 1.56

Cedergren Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009

Carlhäll et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013

Normalvikt 8,8h

Klass I 9,1h

Klass II 9,2h

Klass III 9,8h

Förlossningstid

Korrigerat för ålder och barnvikt

BMI och tid i latensfas/aktiv förlossning

efter induktion

Carlhäll et al Submitted

Adjustments were made for birth-weight and gestational weight gain. P for difference between BMI-groups <0.001

Adjustments were made for maternal age, birth-weight, gestational weight gain and smoking in early pregnancy. P for difference between BMI-groups <0.001.

Försämrad kontraktilitet hos obesa?

Myometriet

kontraherar

sig med

minskad

frekvens och

amplitud.

Även

förändringar i

Cajonflödet.

The force and Ca2+ in spontaneously contracting myometrial strips taken from women having elective caesarean section at term

(top). The amplitude and frequency of contractions from underweight (uw), BMI <19.9 kg/m2; normal (n), BMI 20–24.9 kg/m2;

overweight (ow), BMI 25–29.9 kg/m2; obese (ob), BMI >30 kg/m2. Asterisks indicate statistically significant difference from

normal-weight group.

Zhang et al BJOG 2007

Vad kan påverka uteruskontraktiliteten hos

obesa?

Leptin och Apelin (adipocytokiner från fettvävnad) utövar en

hämmande effekt på kontraktioner i myometrietHehir. Am J Obstet Gynecol. 2012.Moynihan Am J Obstet Gynecol. 2006

Förändrad metabol profil?

Förändrad förekomst/uttryck av oxytocinreceptorn?

Garabedian et al såg en uppreglering av oxytocinreceptorn hos obesa

förstföderskor.

Grotegut et al fann inget samband

Grotegut et al. Reprod Sci 2013

Garabedian et al Am J Perinatol 2013

Fetmaklass och leptinhalt

Carlhäll et al. BMC Obesity 2016

Seham AlSaif, Sadaf Mumtaz, Susan Wray

A short review of adipokines, smooth muscle and uterine contractility

Life Sciences, Volume 125, 2015, 2–8

http://dx.doi.org/10.1016/j.lfs.2015.02.001

Proposed mechanisms of the action of adipokine effects on myometrial contractility. a. Through mitogen-

activated protein (MAP) kinase. b. Through activation of nitric oxide synthase. c. Through activation

NAD+. d. By direct activation of Ca-activated BK type K channels. e. Through PGE3. f. By direct

inhibition of L-type Ca channels.

Carlhäll et al. AOGS 2018

BMI och oxytocinreceptorn

Myometrial oxytocin receptor protein expression

Correlation of myometrial oxytocin receptor gene

expression

Grotegut et al Reprod Sci 2013

Maternal prepregnancy obesity and the risk of shoulder dystocia: a meta‐analysis

Zhang et al BJOG 2018 Volume: 125, Issue: 4, Pages: 407-413

For class III obesity versus nonobesity, the pooled RR of shoulder dystocia was 2.47 (95% CI: 1.56–3.93

BMI och postpartumblödning >1000ml

BMI Total

N=1,114,071

Blödning

>1000ml

N=50,565 (%)

aOR* 95% CI

<18.5 23,524 960 (4.1) 0.95 0.89-1.01

18.5-24.9 596,787 26,594 (4.5) 1.00 Referens

25-29.9 236,602 10,840 (4.6) 1.06 1.03-1.08

30-34.4 73,398 3,382 (4.6) 1.08 1.04-1.12

35-39.9 21,679 1,038 (4.8) 1.13 1.06-1.21

≥40 7,479 347 (4.6) 1.08 0.97-1.20

*ålder, paritet, rökning

Placentaretention

Atoni

BMI och postpartumblödning

>1000ml

0

0,5

1

1,5

2

2,5

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+

Atoni Placentaretention

OR

Justerat för ålder, rökning, paritet och

födelseår

NS

Blomberg Obstet Gynecol 2011

BMI Partiell

sfinkterskada

aOR 95%CI

Total

sfinkterskada

aOR 95%CI

<18.5 1.24 1.14-1.36 1.48 1.27-1.74

18.5-24.9 1 1

25-29.9 0.92 0.88-0.95 0.90 0.84-0.97

30-34.9 0.90 0.84-0.96 0.77 0.67-0.88

35-39.9 0.79 0.70-0.90 0.65 0.50-0.83

≥40 0.82 0.66-1.02 0.47 0.28-0.78

Justerat för födelseår, mammans ålder, barnets födelsevikt, fosterläge, instrumentell förlossning

Blomberg Biomed Res Int 2014

BMI och AVD/anovaginal distance

Hjertberg et al Biomed Res Int 2018

Perinatala komplikationer

0

1

2

3

4

Mec asp Fetal distress Apg<7 5´ LGA

BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40

OR

Cedergren Obstet. Gynecol 2004;103:219-24

Vaginal förlossning eller sectio

vid högt BMI?

Välkända risker för modern vid sectio:

• Anestesiologiska risker:

intubationssvårigheter, hypotoni,

otillräcklig effekt av LA

• Operationskomplikationer: tekniskt

komplicerat, blödning

• Postoperativa: serom, sårruptur, infektion

Neonatal aspiration/lungblödning,

sepsis, kramper

0

1

2

3

4

Aspiration/lungblödning Sepsis Kramper

BMI 30-34.9 BMI 35-39.9 BMI 40+

OR

Referens:

normalvikt

Blomberg Obstet Gynecol 2013

BMI och risken för dåligt neonatalt

utfall vid olika förlossningssätt

0

1

2

3

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+

Normal förlossning Instrumentell förlossning

Elektivt sectio Akut sectio

OR

NS

Blomberg Obstet Gynecol 2013

BMI och postpartuminfektion

Axelsson et al J Perinat Med 2017

BMI Sårinfektion Endometrit Bröstböld

OR 95% CI OR 95%CI OR 95%CI

25-29.9 1.42 1.31-1.54 1.18 1.12-1.23 0.95 0.88-1.00

30-34.9 2.39 2.16-2.65 1.29 1.21-1.38 0.76 0.68-0.85

≥35 4.24 3.79-4.74 1.38 1.26-1.53 0.47 0.38-0.59

Term pregnancies 2005-2012.

Amning

Mothers who are obese before pregnancy

breastfeed their infants for a shorter duration than

normal weight mothers independent of maternal

socioeconomic and demographic characteristics

• Mekaniska orsaker

• Lägre prolaktin nivåer

Oddy WH et al. J Pediatr. 2006;149:185-91.

Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgery; a systematic review and

meta-analysis: do the benefits outweigh the risks?

• Primary analysis (comparison of pregnancy outcomes

between women in the surgery group and women in a

nonsurgery group who had similar body mass indexes with

the surgery group before surgery)

• Subanalysis (comparison of pregnancy outcomes between

women in the nonsurgery group who had similar body

mass indexes with the women in the surgery group before

pregnancy but after their surgery).

Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

Pregnancy and neonatal outcome after bariatric

surgery

• Expert opinion recommends post-operative parturients should be

monitored for nutritional deficiencies and supplementation given

as required.

• Expert opinion recommends close observation and regular

assessment of fetal growth throughout pregnancy.

• Large, retrospective studies have found no significant differences

between pregnancies during and after the first year post-operatively.

Nevertheless, expert opinion still recommends avoiding pregnancy

for at least the first post-operative year.

• Experts strongly recommend the early involvement of a bariatric

surgeon when post-operative parturients present with a potential

surgical complication.

Willis K,et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015

• Ökad risk för missbildning hos fostret

• Färre missbildningar upptäcks vid ultraljud

• Oftare preeklampsi och IUFD

• Livmodern drar ihop sig sämre, längre förlossningstid och

fler atoniska blödningar

• Minskad risk för bäckenbottenskador?

• Nyfödda barnen har fler allvarliga komplikationer under

första levnadsveckan oavsett förlossningssätt

• Ökad risk för postpartum infektion

• Färre som ammar

• Efter fetmaoperation minskad risk för stort barn, ökad risk

för SGA/IUGR

Take home message