obez ‹nsizyonel hernilerde abdominoplasti ile birlikte ... · de-fekti 10 cm üstündekiler...

Obez ‹nsizyonel Hernilerde Abdominoplasti ile Birlikte Polipropilen Mesh Onar›m›

Fikret AKSOY (**), Alp ÖZÇEL‹K (*), Serkan ‹SKENDER (*), Oktay YENER (*), Niyazi ÜLGEN (**), Canan ERENGÜL (***)

ÖZET

‹nsizyonel herniler afl›r› büyüme e¤ilimindedir ve genelikle butip herniler obez insanlarda daha çoktur. Kar›n duvar›ndakiobesiteye ba¤l› sark›kl›k yara iyileflmesini olumsuz yönde et-kilemektedir. Bu durum, herni nüksü için predispozan bir fak-tördür. Bu çal›flmada amac›m›z, insizyonel hernilerde kulla-n›lan polypropylene meshin abdominoplasti ile beraber kul-lan›lmas›n›n morbitide ve mortalite üzerine etkilerini araflt›r-makt›r.

Ocak 1997-2000 y›llar› aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hasta-nesi 2. Cerrahi servisinde insizyonel herni nedeniyle müra-caat eden hastalardan obez olanlar (BMI>35kg/m2) ve hernide-fekti 10 cm üstündekiler çal›flma kapsam›na al›nd›. 1. grup(n=35); abdominoplasti+prolen mesh onar›m yap›lan ve 2.grup sadece prolen mesh ile onar›m yap›lanlar olarak 2gruba ayr›ld›. Hastalar postoperatif komplikasyon ve has-tanede yat›fl süreleri aç›s›ndan de¤erlendirildi.

1. gruptaki hastalar›n yafl ortalamas› 54.7, ikinci grubtakihastalar›n yafl ortalamas› 52.3 idi. Her iki gruptaki hastalar›npostoperatif komplikasyonlar aç›s›ndan anlaml› bir fark gö-rülmedi. 1. gruptakilerin hastanede kal›fl sürelerinin uzad›¤›görüldü (p<0.001).

Obez genifl defektli insizyonel hernilelerde abdominoplasti ilebirlikte prolen mesh onar›m› güvenli ve kozmetik aç›dan dahaiyi sonuç vermektedir.

Anahtar kelimeler: ‹nsizyonel herni, prolen mesh tamir,abdominoplasti

SUMMARY

Repairing Methods of Incisional Hernies

Incisional hernieas have a tendency in growing to hugedimensions and these kind of hernias are seen especially inobese patients. In this study; the effects of the abdominoplastyand prolene mesh repair in the morbidity and mortality ratesof incisional hernia repairs.

This study includes obese patients (BMI>35 kg/m2) with her-nia defects larger than 10 cm that were operated in betweenjanuary 1997-2000 in the 2nd surgical clinic at SSK GöztepeEducationaal Hospital. The patients were divided into twogroups.

First group abdominoplasty+prolene mesh repair secondgroup only prolene mesh repair (n=35). Both groups wereevaluated with complicatios and hospital stay time.

The average age in group 1 was 54.7, in group 2 was 52.3.Both groups had no significant complication rates. The hospi-tal stay time was longer in group 1 (p<0.001).

In obese patients with gross incisional hernias Abdominoplas-ty+prolene mesh repair is a safe and cosmotically better pro-cedure.

Key words: Incisionel hernie, prolen mesh, abdominoplasti

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; Klinik fiefi***

Abdominal cerrahi giriflimlerden sonra insizyonel her-nilerin görülme s›kl›¤› % 2-11 oran›nda de¤iflir (1). Bü-yük ço¤unlu¤u ameliyattan sonra ilk 3 y›lda geliflenhernilerin ço¤unda 10 y›l içinde s›kl›k % 11’e kadaryükselir (2). Nüks ventral hernilerde tekrarlama oranlar›ise % 30-50 aras›nda rapor verilmektedir (2-4). ‹nsiz-yonel hernilerin ço¤u, ani h›zda büyüme e¤ilimindedirve hastalar genellikle obezdirler. Kar›n duvar›nda obe-

ziteye ba¤l› sark›kl›klar cerrahi insizyonu afla¤› do¤ruçekmekte ve bu durum yara iyileflmesini olumsuz yöndeetkilemektedir (5,6). Hipertansiyon, kalp ve böbrekhastal›klar›, diabet ve pürülan intertrigo s›kl›kla obezi-teye efllik eder ve onar›mda baflar›s›zl›k oran›n› art›r›r (7).

Bu çal›flmada amaç; nüks insizyonel hernilerde, obesi-teye ba¤l› sark›kl›k ve kötü görüntüyü ortadan kald›r-

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi

Göztepe T›p Dergisi 16: 202-204, 2001

202

ISSN 1300-526X

mak için kullan›lan abdominoplastinin (8) herni onar›-m›nda olumlu ve olumsuz etkilerini abdominoplasti ya-p›lmaks›z›n uygulanan mesh onar›m› ile karfl›laflt›rmakve sonuçlar›m›z› de¤erlendirmektir.

MATERYAL ve METOD

Ocak 1997-2000 y›llar› aras› SSK Göztepe E¤itim Hastanesi2. cerrahi servisinde insizyonel herni nedeniyle müracat edenhastalar prospektif olarak 2 gruba ayr›larak de¤erlendirildi.BMI > 35 kg/m2 olan, herni defekti 10 cm üstünde ve nüksinsizyonel hernisi olan hastalar çal›flma kapsam›na al›nd›.Ameliyat öncesi abdominoplasti ve göbek eksizyonu yap›-lacak hastalardan izin al›nd›, di¤ere gruba standart yöntemoldu¤undan sadece ameliyat izni al›narak prolen yama konu-laca¤› anlat›ld›.

Abdominoplasti+prolen mesh tekni¤i: Hastalar›n genelanestezi alt›nda operasyona al›nd›. ‹nsizyon hatt›; ameliyatöncesi sark›k bat›n duvar› alt s›n›r› pfannenstiel insizyonu gibiuzat›larak üst s›n›r göbe¤ide içine alan elips fleklinde çizildi.Povidon iyot ile bat›n boyand›. Ameliyata bafllamadan hemenönce hastalara profilaktik olarak 1 g sefamezin ve 0.3 lükfraxiparine yap›ld›. ‹nsizyon bölgesini içeren cilt ve cilt alt›dokular fasiaya kadar ç›kar›ld›. Ufak kanamalar koterize edi-lerek, büyük kanamalar 00 katküt dikiflle ba¤lanarak hemo-staz sa¤land›. Herni kesesi aç›lm›fl ve buna ba¤l› olarak peri-ton aç›lm›flsa 00 vicryl ile tamir edildi. Fasiada multipl defektolan hastalarda bat›n içi bas›nç art›fl›na yol açmayaca¤›düflünülüyor ise ise primer 0 numara prolen ile kapat›ld›, intraabdominal bas›nç art›fl›na yol açacak fasia yaklaflt›rmalar›n-dan kaç›n›ld› ve sadece periton onar›l›p intra abdominal or-ganlarla sentetik materyalin (prolen mesh) direkt temas› en-gellendi. Sentetik greft tüm fasiay› örtecek flekilde, büyükdefektlerde mutlaka defekt kenar›na taflacak flekilde fasian›nüzerine yerlefltirildi ve 0 nolu prolen dikifllerle tespit edildi.Kanama kontrolü yap›ld›ktan sonra sump dren rutin olarakkullan›ld›.

Prolen mesh tekni¤i: Eski insizyon kullan›larak, sadece kötüve deforme cilt eksize edildi. Göbek uygun olgularda korun-maya çal›fl›ld›. Defekt fasiaya kadar serbestlefltirildi. Çokbüyük olmayan defektler primer kapat›ld› ya da 0 nolu prolen-ler ile yaklaflt›r›ld›. Periton tüm olgularda 00 nolu vicryl ile ilekapat›ld›. Sentetik materyal 1. teknikteki gibi kondu. Anti-biyotik ve düflük mole-küllü heparin 1. grupdakilerle ayn› kul-lan›ld›.

Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken istatistikanalizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences)for windows 7.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de-¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalamastandart sapma) yan›s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›n-da ki-kare testi, Fisher’s exact ki-kare testi kullan›ld›. Sonuç-lar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.005 düzeyindede¤erlendirildi.

BULGULAR

Grup 1 hastalar›n tamam› bayan olup BMI>35 kg/m2

idi. Bu grupta yer alan hastalar 48-66 yafllar›nda olupyafl ortalamas› 54.7 idi. 15 Hastada tip 2 DM+hipertan-siyon, 7 hastada KOAH, 5 hastada kardiyovaskülerproblem, 10 hastada hipertansiyon anamnezi mevcutidi. Ortalama hastanede yat›fl süresi, 7±1.94 olup en az4 gün en çok 13 gün idi. Bu grubtaki ortalama ameliyatsüreleri 83 dk. olarak bulundu. Postoperatif 8 hastadahematom, 4 hastada cilt infeksiyonu, 3 hastada dikiflal›nd›kdan sonra yara ayr›lmas›, 4 hastada seroma gö-rüldü. 2 hastada abdominal bas›nç art›fl›na ba¤l› solu-num s›k›nt›s›, 6 ayl›k takipte 1 hastada nüks ve bir has-ta postoperatif multifaktöriyel sebeplere ba¤l› olarakkaybedildi (Resim 1). Bu grupta yer alan bir hastan›noperasyon öncesi ve operasyon sonras› (Resim 2 ve 3)görünümleridir.

Grup 2, 32 kad›n ve 3 erkek hasta olup ortalama yafl52.3, en ufak hasta 36 yafl›nda en yafll› olan 71 yafl›ndaidi. 10 hastada DM+HT, 8 hastada KOAH+HT, 3 has-tada DM, 6 hastada kardiyovasküler problemler mevcutidi. Bu grupta hastanede yat›fl süresi 5 gün olup, ortala-ma ameliyat süresi 76±17 dk. olarak bulundu. Bu grub-ta hiçbir hastada nüks ve ex gözlenmedi. 4 hastadahemotom, 2 hastada infeksiyon, 1 hastada yara ayr›l-mas›, 2 hastada seroma gözlendi.

TARTIfiMA

Obezite, ileri yafl, abdominal distansiyon, postoperatif

Resim 1.

F. Aksoy ve ark., Obez ‹nsizyonel Hernilerde Abdominoplasti ile Birlikte Polipropilen mesh Onar›m›

203

pulmoner komplikasyonlar, sar›l›k mevcudiyeti, kesiyeri infeksiyonu, insizyon flekli ve kapatma tekni¤i,kullan›lan sütür materyalleri insizyonel herni oluflu-munda predispozan faktörlerdir. Bu etkenler içinde enönemlisi kesi yeri infeksiyonu olup postoperatif f›t›koluflma riskini 5 kat art›r›r (1,6,10).

Fasial defektin 10 cm’nin alt›nda oldu¤u olgularda has-tan›n kendi dokusuyla onar›m tercihtir. Prolen meshkullan›lan hastalarda kullan›lmayanlara oranla daha az

komplikasyon görüldü¤ü bildirilmektedir (2,11).

Laparoskopik ve aç›k cerrahi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ame-liyat süresinin daha uzun olmas›na karfl›n perioperatifkomplikasyonlar›n daha az, hastanede kal›fl süresinindaha k›sa oldu¤u rapor edilmekdedir; buna ra¤men, ka-r›ndaki kötü görünümü yok etme aç›s›ndan daha avan-tajl› de¤ildir (13,14).

Sonuç olarak; serimizde her iki grupta da lokal yarakomplikasyonlar› kabul edilebilir s›n›rlarda olup 1grupta hastanede yat›fl süresinin uzad›¤›, buna ra¤menhastan›n kozmetik yönden daha avantajl› oldu¤unu sap-tad›k. F›t›k nüksünde obesite ve sark›k göbe¤in rol oy-nad›¤› bilinmektedir. Uzun takiblerde nüksü 1. gruptadaha az görece¤imizi düflünmekdeyiz. Afl›r› obez insiz-yonel hernilerde abdominoplastiyle birlikte prolen meshonar›m tekni¤i klasik yöntem kadar güvenilirdir veestetik yönden avantajl›d›r.

KAYNAKLAR

1. Santaro TA, Rosiyn JJ: Incisina hernia. Surg clin North Am73(3):557-69, 1993.2. Baver JJ, Salky BA, Gelernt IM, et al: Repair of large Abdomi-nal Wall Defects with expanded polytetrafluoreethylere (PTFE). AnnSurg 206(6):765-9, 1987.3. Zinner MJ, Schwartz SI, Ell›s H: Maingot,s Abdominaloperat›ons. Abrahamson J. (ed): Hernias. USA. A. Simon SchüsterCompany, 1997, pp 548-80.4. Hobar PC, Rohr›ck RJ, Byrd HS: Abdominal Wall Recostruk-tion with Expanded Musculofascial Tissue ›n a posttravmatic defect.Plastic and Recontructive Surgery 94(2):379-83, 1994.5. Anthony T, Bergen PC, Kim LT: Factors affecting recurrencefollowing incisional herniorrhaphy. World J Surg 24(1):95-100, 2000.6. Bang RL, Behbehani: Repair of lerge, multiple and recurrent ven-tral hernias analysis of 124 cases. Eur J Surg 163(2):107-14, 1997.7. Schwartz SI, Galloway DF, Spencer: Principles of Surgery.Wantz Ge (ed): Abdominal Wall Hernias, U.S.A. ,McGraw-Hill,1998, pp 1606-16618. Elbaz JS, Flageul G, Olivier F: Classical abdominoplasty. AnnChir Plast Esthet 44(4):443-61, 1999.9. Mudge M, Hughes CE: Incisional hernia: 10-year prospectivestudy of incidence and attitudes, Br J Surg 72:70-71, 1985.10. Hesselink VJ, Luijendink RW, de Willt JHW, et al: An eval-uthion of risk factors in incisional hernia recurence. Surg Gynecolobstet, 176:228-234, 1993.11. White TJ, Santos MC, Thompson JS: Factors affecting woundcomplications in repair in ventral hernias. Am Surg 64:276-280,1998.12. Leber GE, Garb JI, Albert AI, et al: Lonng-term complicotionsassociated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg133:378-382, 1998.13. Herniford BT, Park A, Ramshaw BJ, et al: Laparoscopic Ven-tral and incisional hernia Repair in 407 Patients. J Am Coll Surg190(6):645-50 2000.14. Park A, B›rch DW, Lovr›cs P: Laparoscopic and open incisinalhernia repair: a comparison stud. Surgery 124(4) 816-21, 1998.

Resim 2.

Resim 3.

Göztepe T›p Dergisi 16: 202-204, 2001

204