oulu 2010 d 1060 university of oulu p.o.b. 7500 fi-90014...
Post on 10-Jul-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ABCDEFG
UNIVERS ITY OF OULU P.O.B . 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S
S E R I E S E D I T O R S
SCIENTIAE RERUM NATURALIUM
HUMANIORA
TECHNICA
MEDICA
SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM
SCRIPTA ACADEMICA
OECONOMICA
EDITOR IN CHIEF
PUBLICATIONS EDITOR
Professor Mikko Siponen
University Lecturer Elise Kärkkäinen
Professor Pentti Karjalainen
Professor Helvi Kyngäs
Senior Researcher Eila Estola
Information officer Tiina Pistokoski
University Lecturer Seppo Eriksson
University Lecturer Seppo Eriksson
Publications Editor Kirsti Nurkkala
ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)
U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S
MEDICA
ACTAD
D 1060
ACTA
Pia Vähäkangas
OULU 2010
D 1060
Pia Vähäkangas
KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JASEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA
LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS,TERVEYSHALLINTOTIEDE, OULUN YLIOPISTO;TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOS
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 0 6 0
PIA VÄHÄKANGAS
KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JA SEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA
Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiede-kunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulun auditoriossa(Talonpojankatu 2, Kokkola) 20. elokuuta 2010 kello 12
OULUN YLIOPISTO, OULU 2010
Copyright © 2010Acta Univ. Oul. D 1060, 2010
Työn ohjaajatDosentti Anja NoroProfessori Juhani Nikkilä
EsitarkastajatTohtori Pirjo PartanenDosentti Päivi Voutilainen
ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)http://herkules.oulu.fi/isbn9789514262319/ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)http://herkules.oulu.fi/issn03553221/
Kannen suunnitteluRaimo Ahonen
JUVENES PRINTTAMPERE 2010
Vähäkangas, Pia, Rehabilitation nursing care: practices and leadership Faculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Health Administration, University of Oulu,P.O.Box 5000, FI-90014 University of Oulu, Finland; National Institute for Health and Welfare,P.O. Box 30, FI-00271 Helsinki, FinlandActa Univ. Oul. D 1060, 2010Oulu, Finland
Abstract
The aim of the study was to investigate the amount and focus of rehabilitation nursing carepractices and the association of these practices to quality outcomes. Additionally, the aim of thestudy was to describe the characteristics and leadership models of the functional level in long-termcare units providing rehabilitation nursing care.
The study consists of four articles. The data for the first three articles were derived from theNational Institute for Health and Welfare Resident Assessment Instrument (RAI) database. Thedata for the first article (n = 5312) were collected using resident level data. The second article isbased on unit level information (n = 256) and data from a questionnaire sent to the nursing leadersof the functional level (n = 189) in facilities which adopted RAI. For the third article the residentlevel data (n = 2037) were used from the study of Laine (2005). The statistical analyses wereperformed by SAS statistical software for Windows. The data were presented as mean scores andconfidence intervals. Regression models were used to present the associations between variables.The qualitative data for the fourth article was collected by interviews with the nursing leaders atthe functional level (n = 14). The data were analysed by content analysis.
The results show that residents receiving rehabilitation nursing had more impaired cognitiveand physical function. The amount of rehabilitation nursing practice was associated to the nurses'assessment of residents' rehabilitation potential. Daily provision of rehabilitation nursing activitywas associated to better care quality. It decreased the prevalence of bedridden residents andresidents with little or no activity. It increased the amount of nursing time spent on residents. Theleadership of the rehabilitation units consisted of recognizing options, promoting guidelines,reminding nurses, upholding open communication, supporting the learning process andrespecting. The characteristics of rehabilitation units involved characteristics of Magnet Hospitals.The measure of rehabilitation nursing that measured the amount of rehabilitation nursing activitywas usable and distinctive.
In this study, measurable information about the amount of rehabilitation nursing practice wasacquired. Findings of this study are usable for evaluation of nursing care outcomes and fordeveloping nursing management.
Keywords: long-term care, nursing management, rehabilitation nursing
Vähäkangas, Pia, Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen johtaminenpitkäaikaisessa laitoshoidossaLääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Terveyshallintotiede, Oulun yliopisto, PL5000, 90014 Oulun yliopisto; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, PL 30, 00271 HelsinkiActa Univ. Oul. D 1060, 2010Oulu
TiivistelmäTutkimuksen tarkoituksena oli analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää,kohdentumista ja sen yhteyttä hoidon laadun tuloksiin. Lisäksi tarkoituksena oli kuvata kuntou-tumista edistävien osastojen tunnuspiirteitä ja lähijohtamisen menetelmiä pitkäaikaisessa laitos-hoidossa.
Tutkimus koostuu neljästä osajulkaisusta, josta kolmessa on käytetty valmiita tutkimusaineis-toja. Ensimmäisen (n = 5312) osajulkaisun asiakastason aineisto on kerätty tekemällä poiminto-ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Resident Assement Instrument (RAI) -tutkimustietokan-nasta. Toisessa osajulkaisussa tutkimustietokannasta on kerätty osastotason aineisto (n = 256) jatehty poimintoja RAI-järjestelmää käyttävien osastonhoitajien toimintatietokyselystä (n = 189).Kolmannessa osajulkaisussa on hyödynnetty asiakastason aikamittaus- ja RAI-arviointiaineistoa(n = 2037), jota Laine (2005) käytti väitöskirjassaan. Analyyseissä on käytetty SAS-tilasto-ohjelmistoa. Aineisto on kuvattu keskiarvoin ja luottamusvälein. Muuttujien yhteyksiä on kuvat-tu käyttämällä regressiomalleja. Neljättä osajulkaisua varten on koottu laadullinen aineisto osas-tonhoitajien teemahaastatteluista (n = 14), joka on analysoitu sisällön analyysillä.
Tulosten mukaan hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta kohdistui niihin asiakkaisiin, joil-la oli keskivaikeasti alentunut fyysinen toimintakyky ja kognitio. Hoitajan toiminta oli yhteydes-sä hoitajan uskoon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuudesta. Osastotason tarkastelussa päivit-täinen kuntoutumista edistävä toiminta oli yhteydessä hoidon laadun tuloksiin, sillä se vähensivuodepotilaiden määrää ja lisäsi asiakkaiden sosiaalista osallistumista. Se lisäsi myös asiakas-kohtaista välitöntä hoitoaikaa. Lähijohtamisen menetelminä korostuivat mahdollisuuksien näke-minen, linjassa pitäminen, mieleen palauttaminen, avoin kommunikointi sekä hoitajien osaami-sen tukeminen ja arvostaminen. Kuntoutumista edistävien osastojen tunnuspiirteinä korostuivatmagneettisairaaloiden vetovoimatekijät. Tutkimuksessa kehitetty kuntoutumista edistävän hoita-jan toiminnan määrän mittaamiseen tarkoitettu mittari osoittautui käyttökelpoiseksi ja erottele-vaksi mittariksi.
Tutkimuksessa saatu tieto on hyödynnettävissä kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnanmittaamisessa kuten myös hoidon tulosten arvioinnissa. Tutkimustuloksista on hyötyä hoitotyönjohtamisessa.
Asiasanat: hoitotyön johtaminen, kuntoutumista edistävä hoitotyö, laitoshoito
Vähäkangas, Pia, Rehabiliterande arbetssätt och ledarskap inominstitutionsvårdenMedicinska fakulteten, Institutionen för hälsovetenskaper, Hälsoadministration, Uleåborgsuniversitet, Box 5000, 90014 Uleåborgs universitet, Finland; Institutet för hälsa och välfärd, PB30, 00271 Helsingfors, Finland Acta Univ. Oul. D 1060, 2010Uleåborg, Finland
Sammanfattning
Syftet med undersökningen var att analysera mängden av rehabiliteringsfrämjande vårdinsatser,vem de riktades till och hur de relaterar till vårdkvalitet. Dessutom var avsikten att beskriva vadsom kännetecknar rehabiliteringsfrämjande avdelningar och ledarskapsmodeller inominstitutionsvården.
Undersökningen består av fyra delpublikationer: i tre av dem användes existerande forsk-ningsmaterial. Materialet på klientnivå (n = 5312) som användes i den första delpublikationensamlades in genom axplock ur forskningsdatabasen Resident Assessment Instrument (RAI) påInstitutet för hälsa och välfärd (THL). Den andra delpublikationen består av material på avdel-ningsnivå (n = 256) och material ur en enkät om verksamhetsuppgifter (n = 189) riktad till deavdelningsskötare som använder RAI-systemet. Den tredje delpublikationen omfattar tidmät-nings- och RAI-bedömningsmaterial (n = 2037) på klientnivå som Laine (2005) använde i sindoktorsavhandling. I analyserna har SAS-dataprogramvara använts. Materialet har beskrivitsmed medelvärden och konfidensintervaller. Variablernas förhållanden till varandra har illustre-rats med regressionsmodeller. För den fjärde delpublikationen har ett kvalitativt material insam-lats från temaintervjuer med avdelningsskötare (n = 14) och analyserats med innehållsanalys.
Resultaten visar att vårdarens rehabiliteringsfrämjande vårdinsatser riktade sig på de klientersom hade medelsvårt nedsatt fysisk funktionsförmåga och kognition. Vårdinsatserna var sam-mankopplade med vårdarens uppfattning om klientens rehabiliteringsmöjligheter. I studien påavdelningsnivå relaterade den dagliga rehabiliteringsfrämjande vårdinsatsen till vårdkvalitet.Antalet sängliggande klienter minskade och det sociala deltagandet hos klienterna ökade, ävenden direkta vårdtiden per klient ökade. Bland de metoder som avdelningsskötarna använde förledarskap framhävdes upptäckandet av möjligheter, linjehållning, påminnelser, öppen kommuni-kation samt stödandet och värdesättandet av vårdarnas kompetens. Särskilt kännetecknande förde rehabiliteringsfrämjande avdelningarna visade sig vara magnetsjukhusens dragningskraft. Föratt mäta mängden rehabiliteringsfrämjande vård som gavs, utvecklades en mätare, vilken visadesig vara användbar och urskiljande.
De resultat som denna forskning gett kan tillämpas för att lyfta fram mätbarheten av rehabili-teringsfrämjande vårdinsatser såsom även till att utvärdera vårdresultaten. Forskningsresultatenkan också utnyttjas till att utveckla ledarskapet inom vårdarbetet.
Nyckelord: ledarskap, rehabiliteringsfrämjande vård, institutionsvård
9
Kiitokset
Kiinnostukseni kuntoutumista edistävästä toiminnasta heräsi toimiessani vanhain-
kotien johtajana ja perehtyessäni Resident Assessment Intrument (RAI) tietojär-
jestelmään 2000-luvun alkupuolella. Ajattelin, että ikääntyneiden kuntoutumista
edistävän toiminnan osalta on paljon kehittämisen kohteita etenkin toiminnan
mitattavuuden ja hoidon tulosten arvioinnin osalta mutta myös kuntoutumista
edistävän johtamisen saralla. Myös yhteiskunnalliset haasteet ikääntyneiden hoi-
don kehittämisen suhteen ovat tukeneet väitöskirjatyöni valintaa.
Työni loppuun saattamiseen ovat vaikuttaneet monet henkilöt. Työni ohjaajil-
le dosentti Anja Norolle ja professori Juhani Nikkilälle osoitan nöyrimmät kiitok-
seni. Anja Noro on tukenut ja opettanut minua aloittelevan tutkijan saralla, avaten
uusia näkökulmia ja antaen ideoita koko tutkimusprosessin ajan mutta erityisesti
niissä tilanteissa, kun oman työn jäsentäminen on ollut vaikeaa. Juhani Nikkilän
kannustava ohjaus ja positiivinen palaute ovat auttaneet minua kehittymään tutki-
jana. Kiitän LT Harriet Finne-Soveria ja FT Magnus Björkgreniä, jotka ovat osal-
listuneet väitöskirjatyöhöni kuuluvien artikkeleiden kirjoittamiseen ja joiden ra-
kentavien palautteiden pohjalta artikkeleiden tuottaminen on ollut mahdollista.
Esitarkastajia TtT Pirjo Partasta ja TtT Päivi Voutilaista kiitän palautteista, joiden
avulla olen voinut parantaa väitöskirjani laadun tasoa. Kiitän TtT Pirkko Rou-
tasaloa kommenteista koskien tutkimustani ja työni kieliasun tarkastuksesta Taina
Ruottista ja Birgitta Könöstä.
Kiitän työtovereitani erityisesti toimintaterapeutti Petra Lahtosta, palve-
luesimiestä Katriina Niemelää, sairaanhoitajaa Teija Jäväjää ja sairaanhoitajaa
Maria-Liisa Sammallahtea, jotka pitkän tutkimusprosessin ajan ovat jaksaneet
kannustaa minua työssä jaksamisen osalta ja tuoneet arkipäivään iloa ja naurami-
sen aiheita. Erityisesti kiitos myös palveluesimiehelle Pirjo Kalliokoskelle, jonka
kanssa olen käynyt keskusteluja käytännön hoitotyön kehittämisestä ja jolta olen
saanut käytännön ideoita lähijohtamisen ilmiön tarkasteluun. Kiitän myös läheisiä
ystäviä, jotka ovat läsnäolollaan kannustaneet minua tutkimuksen tekemiseen.
Tärkeimmän tuen ja kannustuksen olen saanut perheeltäni. Mieheni Esa on
mahdollistanut tutkimustyön tekemisen kantamalla vastuun perheestä ja kodin
hoitamisesta. Hänen kanssaan käydyt tutkimusaiheeseen liittyvät keskustelut ovat
merkittävästi edistäneet työni tekemistä. Prosessin aikana aikuiseksi kasvaneet
lapseni Annika ja Henrik ovat antaneet henkistä tukea ja motivoineet minua tut-
kimuksen tekemisessä. Kiitos siitä, että olette olemassa. Tutkimusprosessin lop-
puvaiheessa syntyneet lapsenlapset Ina ja Niko ovat avanneet minulle uuden maa-
10
ilman. Perheeltä saamani tuki on ollut ensiarvoisen tärkeä, jota ilman tämä tutki-
mus olisi jäänyt tekemättä.
Kokkolassa 15.5.2010 Pia Vähäkangas
11
Osajulkaisuluettelo
I Vähäkangas P, Noro A, Björkgren M (2006) Provision of rehabilitation nursing in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 55(1): 29–35.
II Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M (2008a) Association between rehabilitation care practices and care quality in long-term care facilities. Journal of Nursing Care Quality 23(2): 155–161.
III Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H (2008b) Daily rehabilitation nursing increases the time spent on residents. International Journal of Nursing Practice 14(2): 157–164.
IV Vähäkangas P, Noro A (2009) Osastonhoitajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa; kuva-us lähijohtamisen sisällöstä kuntoutumista edistävillä osastoilla. Hoitotiede 21(2): 97–108.
12
13
Sisällys
Abstract
Tiivistelmä
Sammanfattning
Kiitokset 9 Osajulkaisuluettelo 11 Sisällys 13 1 Johdanto 15 2 Teoria ja kirjallisuuskatsaus 19
2.1 Teoreettiset mallit .................................................................................... 19 2.2 Pitkäaikaisen laitoshoidon erityispiirteet ................................................ 23
2.2.1 Laitoshoidon kehitys .................................................................... 23 2.2.2 Laitoshoitoa ja asiakkaan asemaa koskevat säädökset ................. 25 2.2.3 Laitoshoidon asiakasrakenne ........................................................ 26
2.3 Pitkäaikaisen laitoshoidon henkilöstö ..................................................... 28 2.4 Kuntoutumista edistävä hoitotyö ............................................................. 34
2.4.1 Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohdat .......................... 34 2.4.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta .................................... 36
2.5 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteys hoidon
tuloksiin ................................................................................................... 47 2.6 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtaminen ....................... 52
2.6.1 Hoitotyön johtamisen yhteys hoidon tuloksiin ............................. 53 2.6.2 Lähijohtajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa ................................ 56
3 Tutkimuksen lähtökohdat teorian ja kirjallisuuden perusteella 61 4 Tutkimustehtävät 65 5 Tutkimusaineistot ja -menetelmät 67
5.1 Määrälliset aineistot ................................................................................ 67 5.1.1 Käsitteiden operationalisointi ....................................................... 68 5.1.2 Analyysimenetelmät ..................................................................... 72
5.2 Tutkimuksen laadullinen aineisto ja analyysi.......................................... 73 5.3 Tutkimuksen eettiset näkökohdat ............................................................ 75
6 Tutkimuksen tulokset 77 6.1 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen kohdentuminen
pitkäaikaisessa laitoshoidossa (osajulkaisu 1) ......................................... 77 6.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja hoidon laadun
tulokset (osajulkaisu 2) ........................................................................... 79
14
6.3 Välitön asiakaskohtainen hoitoaika ja sen yhteys kuntoutumista
edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3) ....................................... 81 6.4 Kuntoutumista edistävän osaston ominaispiirteet ja
lähijohtaminen (osajulkaisu 4) ................................................................ 84 7 Pohdinta ja tulosten tarkastelua 87
7.1 Tutkimuksen luotettavuus ....................................................................... 87 7.2 Tutkimustulosten ja teoreettisen viitekehyksen tarkastelua .................... 89
7.2.1 Rakennetekijöiden yhteys kuntoutumista edistävään
hoitajan toimintaan ....................................................................... 91 7.2.2 Kuntoutumista edistävät toimintaprosessit ................................... 92 7.2.3 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan tulokset .................. 93 7.2.4 Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteet ja hoitajan
toiminnan johtaminen ................................................................... 94 7.3 Päätelmät ................................................................................................. 95 7.4 Jatkotutkimusaiheet ................................................................................. 97
Lähteet 99 Osajulkaisut 111
15
1 Johdanto
Ikääntyneiden määrä kasvaa Suomessa seuraavien vuosikymmenien aikana voi-
makkaasti. Pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon
yli 75-vuotiaiden määrän kasvu, ikääntyneiden terveyden ja toimintakyvyn muu-
tokset sekä dementoituvien sairauksien määrän lisääntyminen (Vaarama & Vouti-
lainen 2002, Noro & Finne-Soveri 2008a, Noro & Finne-Soveri 2008b, Noro ym.
2009, STM & Suomen Kuntaliitto 2008). Edellä mainittujen ohella pitkäaikaisen
laitoshoidon tarvetta lisää yksin asuminen, vähäinen sosiaalinen osallistuminen ja
sairaudet kuten aivoverenkiertohäiriöt, diabetes, Parkinsonin tauti sekä mielenter-
veyshäiriöt (Nihtilä ym. 2007, Nihtilä & Martikainen 2008). Toisaalta Suomen
ikääntymispolitiikan tavoitteiden mukaan vuoteen 2012 mennessä 75 vuotta täyt-
täneistä henkilöistä noin 90 prosenttia tulisi asua kotona. Laitoshoidon palveluja
tulisi tarjota henkilöille, jotka eivät selviydy kotihoidon ja muiden palvelujen
turvin. Suositusten mukaan ympärivuorokautisessa hoivahoidossa saisi vuonna
2012 olla 3 prosenttia yli 75-vuotiaista (STM 2007, STM & Suomen Kuntaliitto
2008).
Kotihoidon painottaminen kansallisten tavoitteiden mukaisesti vaikuttaa sii-
hen, että laitoshoidon asiakasrakenne muuttuu yhä vaativammaksi. Asiakkaat ovat
monisairaita ja heillä on yhä vaikeampia toimintakyvyn vajeita (SVT 2007).
Asiakasrakenne asettaa haasteita laitoshoidon toimintakäytäntöjen kehittämiselle
ja kuntoutumista edistävälle toiminnalle, sillä kansalliset laatusuositukset koros-
tavat itsemääräämistä, omatoimisuutta ja toimintakyvyn ylläpitämistä myös lai-
toshoidossa (STM & Suomen Kuntaliitto 2008).
Maailman terveysjärjestö WHO tarkastelee terveyttä ja toimintavajeita ylei-
sellä tasolla luokittelemalla ne toimintakykyyn ja toimintarajoitteisiin sekä ympä-
ristöön liittyviin tekijöihin (Ojala 2004). Kuntoutuja luonnehditaan kuntoutuspal-
veluja saavaksi aktiivisesti kuntoutumiseen osallistuvaksi henkilöksi (Laki kun-
toutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003). Ikääntyneen kuntoutuminen on moni-
ulotteinen ja monivaiheinen prosessi (Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999).
Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohtana on kuntoutujaan ja kuntoutumi-
seen liittyvät yleiset periaatteet ja käsitteet (Routasalo ym. 2004a). Kuntoutumista
edistävän hoitotyön avulla tuetaan itsenäistä selviytymistä henkilön toimintaky-
vyn arviointiin perustuvalla tavoitteellisella, voimavaralähtöisellä ja moniamma-
tillisella toiminnalla (Young ym. 1999, Routasalo & Lauri 2001, Routasalo ym.
2004a). Hoidon tulosten arvioinnissa huomioidaan henkilön fyysiset, kognitiiviset,
psyykkiset, sosiaaliset, kielelliset sekä uskonnolliset ja kulttuuriset tarpeet ja voi-
16
mavarat sekä ympäristöön liittyvät tekijät. Hoidon vaikuttavuutta arvioitaessa
otetaan huomioon sekä yksilölliset että yhteiskunnalliset tavoitteet. (Routasalo &
Lauri 2001, Routasalo ym. 2004a, STM 2007, STM & Suomen Kuntaliitto 2008).
Henkilöstön osaamisella, asenteella ja toimintamallilla (Rantz ym. 1997,
Routasalo ym. 2004b, Resnick ym. 2009a, 2009b) sekä riittävyydellä (Voutilainen
ym. 2005, Bostick ym. 2006) on merkitystä hyvien hoitokäytäntöjen toteuttami-
sessa. Hyvällä johtamisella tuetaan henkilöstön toimintaa ja sitä, että käytössä on
kuntoutumista edistäviä, hyviä hoitokäytäntöjä (Perra 2001, Resnick 2002a,
Upeniecks 2003, Blair ym. 2007, Pekkarinen ym. 2008).
Laitoshoidon laadusta on olemassa suosituksia ja hoidon sisältöön liittyvää
julkista keskustelua on viime vuosina käyty paljon. Tutkimustietoa kuntoutumista
edistävästä toiminnasta pitkäaikaisessa laitoshoidossa on Suomessa kuitenkin
suhteellisen vähän. Erityisen vähän tietoa löytyy kuntoutumista edistävän hoito-
työn johtamisesta. Aihetta käsittelevät tutkimukset kohdistuvat pääosin hoitajan
toimintaan ikääntyneiden sairaalahoidossa ja erityisesti aivohalvauspotilaiden
hoidossa (Burton 2000, Long ym. 2002, Pryor & Smith 2002, Routasalo 2002a,
2002b, Routasalo ym. 2004b, Haapaniemi & Routasalo 2006, Mäntynen ym.
2009). Kansainvälisten tutkimusten mukaan laitoshoidossa olevien toimintakykyä
on voitu edistää asiakaskohtaisin kuntoutusinterventioin (Morris ym. 1998, Mor-
ris ym. 1999a, Remsburg ym. 2001, Schnelle ym. 2002, Richards ym. 2005, Rol-
land ym. 2007) ja hoitajien koulutusohjelmin (Resnick ym. 2009a, 2009b). Toi-
saalta interventioiden jälkeisistä hoitokäytäntöjen muutoksista on vain vähän
tietoa. Pitkäaikaisen laitoshoidon kontekstiin sijoittuvia suomalaisia väitöskirja-
töitä on useampia (Noro 1998, Finne-Soveri 2001, Björkgren 2002, Rintala 2003,
Muurinen 2004, Voutilainen 2004, Laine 2005, Alanen 2007, Pekkarinen 2007,
Teeri 2008). Näiden tutkimuskohteet ovat olleet pitkäaikaislaitoshoidon kehitys-
linjat, hoidon tarkoituksenmukaisuus, ikääntyneen kipu, hoidon kustannukset,
henkilöstön määrä, voimavaratarve, psyykenlääkkeiden käyttö, henkilöstön stres-
sitekijät, työolosuhteet, ja hoidon eettiset näkökohdat. Vaikka kuntoutumista edis-
tävän hoitajan toiminnan sisältöalueet ovat viime vuosina nousseet tutkimuskoh-
teina esille, tietoa hoitajan toiminnan määrästä, kohdentumisesta ja vaikutuksesta
asiakkaiden kuntoutumiseen on edelleen niukasti. Myös kuntoutumista edistävän
toiminnan yhteydestä hoidon kliiniseen laatuun ja lähijohtamiseen pitkäaikaisessa
laitoshoidossa on vähän tietoa.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa kuntoutumista edistävästä
hoitajan toiminnasta ja sen yhteydestä hoidon laatuun. Erityisenä kiinnostuksen
kohteina ovat lisäksi lähijohtamisen menetelmät ja kuntoutumista edistävien osas-
17
tojen tunnuspiirteet pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Tutkimuksessa kehitetään
kuntoutumista edistävän toiminnan mittari, jonka avulla voidaan tarkastella kun-
toutumista edistävää toimintaa ja yhteyttä hoidon laadun tuloksiin sekä asiakas-
että osastototasolla. Tutkimus tuo uutta tietoa hoidon vaikutusten arviointiin te-
kemällä hoitotoiminnan näkyväksi. Tämän lisäksi tutkimus avaa uuden näkökul-
man lähijohtamisen tarkasteluun pitkäaikaisen laitoshoidon osastoilla yhdistämäl-
lä johtamisen menetelmiä kuntoutumista edistävään toimintaan. Tutkimusaihe on
myös yhteiskunnallisesti tärkeä, sillä toteuttamalla tarkoituksenmukaiset hoitoin-
terventiot tarkoituksenmukaisin resurssein voidaan vaikuttaa asiakastason hoidon
tulosten lisäksi myös laitoshoidon kustannuksiin. Tutkimuksen lähestymistapa on
terveyshallintotieteellinen, mutta se sisältää myös hoitotieteellisen tutkimuksen
elementtejä.
18
19
2 Teoria ja kirjallisuuskatsaus
Teoria ja kirjallisuuskatsaus -luvussa käsitellään tutkimuksen lähtökohtana käytet-
tyjä teoreettisia malleja sekä tutkimusaiheeseen liittyvää kirjallisuutta. Siinä kuva-
taan tutkimuskohteen kontekstia, laitoshoidon henkilöstöä, kuntoutumista edistä-
vää hoitotyötä ja hoidon tuloksia sekä kuntoutumista edistävän hoitotyön johta-
mista. Tutkimuksen keskeisiä käsitteitä ovat pitkäaikainen laitoshoito, ikääntynyt
henkilö, kuntoutumista edistävä hoitotyö, kuntoutumista edistävä hoitajan toimin-
ta ja kuntoutumista edistävän hoitotyön johtaminen. Keskeiset käsitteet määritel-
lään kirjallisuuskatsauksen eri luvuissa.
Pitkäaikaisen laitoshoidon kehitystä ja säädöksiä tarkastellaan pääosin suo-
malaisen kirjallisuuden pohjalta, koska eri maiden käytännöt eivät ole vertailta-
vissa. Keskeisiä hakusanoja ovat olleet pitkäaikainen laitoshoito, ikääntyneiden
kuntoutumista edistävä hoitotyö, henkilöstömitoitus, hoitotyön johtami-
nen/osastonhoitaja sekä vastaavat käsitteet englanninkielisinä. Kun henkilöstömi-
toituksen ja hoitotyön johtamisen hakua rajattiin koskemaan pitkäaikaista laitos-
hoitoa, lähijohtamisesta ei löytynyt kirjallisuutta. Sen vuoksi hakua laajennettiin
myös sairaalahoitoon. Ikääntyneiden kuntoutumista edistävää hoitotyötä koskeva
ensimmäinen kirjallisuushaku tuotti tietoa ikääntyneiden kuntoutumista edistävis-
tä teoreettisista malleista, moniammatillisesta toiminnasta, hoitajan roolista sekä
hoidon tuloksista. Ensimmäisen haun perusteella valittiin ne lähteet, joissa on
kuvattu kuntoutumista edistävän toiminnan teoreettista perustaa ja toimintamalle-
ja. Hoidon tuloksiin liittyvä seuraava haku rajattiin kuntoutumista edistävän toi-
minnan tuloksiin pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Näistä valittiin se kirjallisuus,
jossa kuntoutusintervention sisältö ja sen määrää oli kuvattu. Kirjallisuutta haet-
tiin seuraavista lähteistä: Medline, Cinahl, PubMed sekä Arto- ja Nelli-tietokannat.
Saadun kirjallisuuden lähdeluetteloita on myös hyödynnetty. Kirjallisuus on rajat-
tu koskemaan pääosin aikajaksoa 1995–2009.
2.1 Teoreettiset mallit
Ovretveitin (1998) laadun arvioinnin mallia, jossa toimintaa arvioidaan rakenne-
tekijöiden, toimintaprosessien ja hoidon tulosten kautta, on aikaisemmin sovellet-
tu pitkäaikaisen hoidon laadun arviointiin (Voutilainen 2004) ja hoidon laadun ja
tuotannollisen tehokkuuden tarkasteluun (Laine 2005). Malli on osoittautunut
toimivaksi pohjaksi ja viitekehykseksi.
20
Ovretveitin (1998) mallissa, jonka lähtökohtana on Donabedianin (1982) ke-
hittämä malli, arvioidaan toimintaa moniulotteisesti asiakkaan, ammattilaisten ja
johtamisen näkökulmasta. Asiakkaan näkökulmasta keskeistä on palvelujen oikea
kohdistuminen – palvelujen on vastattava asiakkaan tarpeisiin. Hoitohenkilöstön
näkökulmasta painottuvat osaaminen, asiakkaan hoidon tarpeeseen vastaaminen
ja kykyyn valita vaikuttavia hoitotoimenpiteitä. Johtamisen arvioinnin kohteena
on optimaalinen resurssien käyttö asiakkaiden tarpeiden tyydyttämiseksi normien
ja ohjeiden rajoissa (Taulukko 1). Ovretveitin (1998) mukaan johtaminen on tar-
koituksenmukaista resurssien ohjausta, jonka avulla saavutetaan paras mahdolli-
nen hoidon tulos suositusten ja normien rajoissa. Lähijohtamisen tasolla resurssi-
en ohjaus sisältää mm. osaavan henkilöstön ohjaamista tarkoituksenmukaisten
hoitointerventioiden toteuttamiseen (Perra 2001).
Taulukko 1. Ovretveitin (1998) laadun arvioinnin moniulotteinen malli mukaeltuna.
LAADUN
ULOTTUVUUDET
RAKENNE
Tarkoituksenmukainen
määrä ja laatu
PROSESSI
Hoitotoiminta
TULOS
Muutos resurssien
käytössä tai asiakkaan
toimintakyvyssä
ASIAKAS
Asiakkaan tarpeet,
mitä tarvitaan
tarpeiden
tyydyttämiseksi
Hoitoympäristö ja hoitajat Hoitoon osallistuminen,
tiedon saanti, kokemus
hoidon
tarkoituksenmukaisuudesta,
kivuttomuus
Koettu tyytyväisyys,
kivuttomuus,
toimintakykyisyys,
päivittäisten toimintojen
suorittaminen
HOITOHENKILÖSTÖ
Ammatillinen arvio
siitä, kohtaako tarve
ja tarjonta.
Arvio siitä, valitaanko
vaikuttavat
hoitotoimenpiteet
Osaava,
vuorovaikutustaitoinen
henkilöstö, asiakkaiden
tarpeiden tunnistaminen,
tiedon kulku, oikeat
välineet,
moniammatillisuus
Tarkoituksenmukaisten
hoitointerventioiden valinta
ja toteuttaminen,
moniammatillinen yhteistyö
ja kommunikointi
Asiakkaan
toimintakyvyn
toivotunlainen muutos
JOHTAMINEN
Tehokas ja tuottava
resurssien käyttö
asiakkaiden
tarpeiden
tyydyttämiseksi
ohjeiden ja normien
rajoissa
Tarkoituksenmukaiset
resurssit, toiminnan
ohjaus- ja
seurantavälineet
Ohjeiden ja suositusten
noudattaminen, resurssien
väärinkäytön, hoidon
viivästymisen ja
hoitovirheiden minimointi
Paras mahdollinen
hoidon tulos kohtuullisin
kustannuksin
21
Laitoshoitoon ja palveluasumiseen (assisted living) kehitetty Res-Care-malli ku-
vaa kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaa ja siihen yhteydessä olevia teki-
jöitä (Resnick ym. 2003, 2004, 2009a, 2009b). Mallin keskiössä ovat hoitajan ja
asiakkaan vuorovaikutus ja siihen liittyvät tekijät (Kuvio 1). Vuorovaikutuksen
kontekstina on se ympäristö, jossa toimintaa tapahtuu. Yleiset toimintalinjaukset
ohjaavat toimintaa ja vuorovaikutusta henkilöiden välillä. Hoidon tuloksellisuu-
teen vaikuttavat asiakkaan motivaatio, usko omiin kykyihin toimia kuntoutumista
edistävästi ja luottamus siihen, että kuntoutuminen on mahdollista ja että toimin-
nasta voi seurata hyvä tulos. Hoitajan näkökulmasta keskeistä on hänen oma
osaamisensa ja kykynsä motivoida asiakasta harjoittelemaan. Asiakkaan näkö-
kulmasta riittävä tiedon saanti, mahdollisuus vertaistukeen ja kyky hyödyntää sitä
sekä sinnikäs harjoittelu tuottavat tuloksia: fyysinen suoriutuminen paranee, mie-
liala kohenee ja pelon tunne vähenee. Kuntoutumista edistävä toiminta perustuu
yhteiseen toimintafilosofiaan ja yhteisiin toimintalinjoihin. Osaamista lisäämällä
voidaan tehostaa hoitajan kuntoutumista edistävää toimintaa. Kuntoutumista edis-
tävä toiminta näyttää myös parantavan hoitajien työtyytyväisyyttä (Resnickin
(2009b).
Ku
vio
1. K
un
tou
tum
ista
ed
istä
vä
n h
oit
aja
n t
oim
inn
an
te
ore
ett
inen
ma
lli
mu
ka
elt
un
a (
Re
sn
ick
ym
. 20
09
b).
Ohj
eet,
suo
situ
kset
, str
ateg
iat j
a lin
jauk
set
Yle
iset
toi
min
tali
njau
kse
t
To
imin
taym
päris
töY
ksilö
n ja
toim
inta
ympä
ristö
n y
htee
nso
pivu
us
Asi
akka
an
pyst
yvyy
skäs
ityk
set
omaa
n to
imin
taky
kyyn
ja
har
joit
telu
un li
itty
en;
sinn
ikky
ys
Asi
akka
an
odot
ukse
t ho
idon
tu
lost
en o
salt
a lii
ttye
n to
imin
taky
kyyn
ja
harj
oitte
luun
Asi
akka
an m
otiv
oitu
min
enA
siak
kaan
tait
oK
yky
ymm
ärtä
äve
rbaa
lista
vak
uutte
lua
Kyk
y ve
rtai
skok
emuk
siin
Kyk
y ai
kaan
saad
a fy
ysis
iäja
tunn
etas
on
muu
toks
ia
Pat
olog
ia->
hai
tta/
vau
rio-
>to
imin
taky
vyn
rajo
ituk
set-
>to
imin
taky
vytt
ömyy
s
Asi
akka
ansi
säis
et t
ekij
ät
Ym
pär
istö
Hoi
taja
n ja
asi
akk
aan
väli
nen
vu
orov
aik
utu
s
Työ
tyyt
yväi
syys
, ho
itaj
ien
vaih
tuvu
us
Hoi
tajie
n ku
ntou
tum
ista
ed
istä
väto
imin
ta
Hoi
taji
en p
ysty
vyys
-kä
sity
kset
om
an
kunt
outu
mis
ta
edis
tävä
n to
imin
nan
tote
utta
mis
esta
Hoi
taji
en o
dotu
kset
kunt
outu
mis
ta
edis
tävä
nto
imin
nan
tulo
ksis
ta
Hoi
taja
t ko
htee
na:
Kou
lutu
s, o
saam
inen
, ky
ky v
erba
alis
een
vak
uutt
eluu
n,
empa
atti
suut
een,
kyk
y ai
kaan
saad
a fy
ysis
iäja
tunn
etas
on m
uuto
ksia
Asi
akka
an t
oim
inta
kyky
yn j
a fy
ysis
een
suor
iutu
mis
een
liit
tyvä
t tu
loks
et:
Suor
iutu
min
en, v
oim
a, k
aatu
min
en
Psyk
osos
iaal
iset
tulo
kset
:M
ieli
ala;
kip
u; ty
ytyv
äisy
ys; p
elko
Kun
tout
um
ista
ed
istä
vän
hoi
toty
ön
inte
rven
tio
Har
joit
telu
un
liitt
yvä
sosi
aali
nen
tuki
: pe
rhe,
he
nkil
östö
, yst
ävät
22
23
Res-Care-mallin peruslähtökohtana on ihmisen toimintakyky ja siihen liittyvät
mahdollisuudet ja rajoitukset, usko kuntoutumisen mahdollisuuteen ja motivaatio.
Ammattitaitoinen hoitaja ottaa huomioon nämä tekijät asiakkaan kuntoutumisen
tukemisessa. Johtamisen avulla tuetaan kuntoutumista edistävää toimintafilosofi-
aa ja edistetään yhteisen toimintamallin toteuttamista.
Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaa,
siihen liittyviä tekijöitä sekä sen johtamista pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Ovret-
veitin (1998) laadun arvioinnin malli ja Res-Care-malli (Resnick ym. 2003, 2004,
2009a, 2009b) on valittu tutkimuksen viitekehykseksi. Ovretveitin malli antaa
jäsennellyn rungon kuntoutumista edistävän toiminnan rakenteen, prosessin ja
tulosten tarkasteluun myös johtamisen näkökulmasta. Res-Care-malli tuo esille
kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohdealueita ja niihin liittyviä seik-
koja. Rakennetekijöinä kuvataan tässä tutkimuksessa pitkäaikaisen laitoshoidon
erityispiirteitä ja laitoshoidon henkilöstöä. Toimintaprosessi muodostuu hoitajan
kuntoutumista edistävästä toiminnasta. Toiminnan tuloksia tarkastellaan sekä
asiakas- että osastotason tuloksina. Johtamisella ajatellaan vaikutettavan kaikkiin
osa-alueisiin: rakenteeseen, prosessiin ja tuloksiin.
2.2 Pitkäaikaisen laitoshoidon erityispiirteet
2.2.1 Laitoshoidon kehitys
Rintalan (2003) mukaan laitoshoidon perusta luotiin köyhäinhoidon aikakautena
(1923–1957), kun vaivaistalot muutettiin kunnalliskodeiksi. Sairaskodeilla ja
kunnalliskodin sairasosastoilla pyrittiin 1960-luvulla osaltaan korvaamaan sairaa-
lahoitoa mutta myös turvaamaan toipilaille hoitopaikkoja. Samaan aikaan käsitys
vanhuudesta laajentui kattamaan myös toimintakyvyn ja -kyvyttömyyden. Ikään-
tyneellä nähtiin olevan voimavaroja, joita tukemalla voitiin edesauttaa sopeutu-
mista.
Kansanterveyslain (66/1972) myötä perustettiin terveyskeskuksiin vuode-
osastoja pitkäaikaishoitoa tarvitseville, ja samoihin aikoihin vanhenemista ruvet-
tiin tarkastelemaan elämänkaarena. Terveyttä pidettiin fyysisenä, psyykkisenä ja
sosiaalisena hyvinvoinnin tilana. Kuntoutumista edistävässä toiminnassa oli uutta
se, että kuntoutus sisällytettiin vanhainkodeissa hoivaan ja huolenpidon osa-
alueeksi lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi. Vanhuuden määrittelykin muuttui,
sillä fyysisen toimintakyvyn ajateltiin heikkenevän vasta 70–75 ikävuoden jäl-
24
keen. Vanhuus sai rinnalleen käsitteen ikääntynyt, jolla pääosin tarkoitettiin yli
65-vuotiaita. Palvelut mitoitettiin kuitenkin pääasiassa yli 75-vuotiaiden hoidon
tarpeen mukaan. (Rintala 2003)
1990-luvun puolivälissä pyrittiin vastaamaan niukkeneviin resursseihin ja
ikääntyvien määrän lisääntymiseen tuloskeskeisellä lähestymistavalla. Hoidon
tasoa pyrittiin parantamaan kiinnittämällä huomio hoidon sisällön lisäksi sen
tuottamiin tuloksiin ja ennaltaehkäisyyn. Samaan aikaan valtiollinen ohjaus muut-
tui enemmän informaatio-ohjauksen suuntaan ja kuntien merkitys päätöksenteos-
sa lisääntyi. Informaatio-ohjauksen keskeisenä keinona toimivat nykyisin ikäih-
misten palvelujen laatusuositukset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis-
ohjelma (Kaste). (Paasivaara 2004, STM 2007, STM 2008, STM & Suomen Kun-
taliitto 2008, STM 2009)
Ikääntymispolitiikan haasteeksi on 2000–luvulla noussut yhä vahvemmin
omatoimisuuden tukeminen, kotona asumisen mahdollistaminen, terveyden edis-
täminen ja kuntoutumista edistävä toiminta (STM 2007, STM 2008, STM &
Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Dementoivien sairauksien lisääntyminen
ja laitoshoidon asiakasrakenteen muuttuminen ovat luoneet haasteita myös laitos-
hoidon kehittämiselle (Noro 1998, Vaarama & Voutilainen 2002, Kokko & Valto-
nen 2008, Noro & Finne-Soveri 2008a, 2008b). Viime vuosikymmenien suurim-
mat muutokset ovat koskeneet lähinnä vanhainkotien ja terveyskeskusten pitkäai-
kaishoitopaikkoja. Paikat ovat vähentyneet, ja niitä on osin korvattu tehostetulla
palveluasumisella. Vaikka hoitopaikkojen määrää on yleisellä tasolla lisätty, on
75-vuotiaiden määrä suhteessa kasvanut. Tämä on johtanut pitkäaikaishoidon
peittävyyden laskuun.
Yhteenvetona voidaan todeta, että laitoshoidon sisällöllisen toiminnan vaateet
ovat muuttuneet holhoustehtävästä, auttamis- ja aktivointitehtävästä ihmistä kun-
nioittavaan tasavertaiseen toimintaan, jossa ihminen nähdään aktiivisena kuntou-
tumisprosessiinsa ja hoitoonsa osallistujana (Rintala 2003, Paasivaara 2004, Rou-
tasalo ym. 2004a). Toisaalta löytyy näyttöä siitä, että laitoshoidon toimintakäy-
tännöt eivät aina edistä ikääntyneen henkilön kuntoutumista eivätkä aina toteudu
vaatimusten mukaisesti. Liikkumista estävien välineiden käyttö on yleistä (Saar-
nio ym. 2007) ja hoidettavien integriteetin (Teeri 2008) ja itsemääräämisen (Vä-
limäki ym. 2001) varmistamisessa on parantamisen varaa, etenkin niillä henkilöil-
lä, joilla on alentunut kognitio. Hoitajien toimintaa kuvaa edelleen suihkulistojen
käyttö ja asiakkaan odotuttaminen (Palvilainen ym. 2003). Myös psyykelääkkei-
den käyttö on yleistä (Alanen 2007). Vaikka hoitajat painottavat ikääntyneen hen-
25
kilön aktiivista osallistumista kuntoutumisprosessissa, käytännön hoitotoiminnas-
sa asiakkaan aktiivisuus ei aina toteudu (Routasalo ym. 2003, 2004b).
Tulevaisuuden haasteena on turvata paitsi henkilöstön, myös osaavan henki-
löstön riittävyys ja se, että johtamisosaamista kehitetään kuntoutumista edistävän
toiminnan näkökulmasta. Pyrkimällä pois sairaalanomaisista olosuhteista ja pas-
sivoivasta hoitokulttuurista voidaan edistää ikääntyneiden henkilöiden elämänlaa-
tua ja elämistä omien toiveiden mukaisesti myös elämän loppuvaiheessa.
2.2.2 Laitoshoitoa ja asiakkaan asemaa koskevat säädökset
Ikääntyneiden laitoshoito on pääosin julkista palvelua, jonka määrää, sisältöä sekä
laatua linjataan lakien, asetusten, Kaste-ohjelman sekä suositusten ja muiden
vastaavien sosiaali- ja terveyspoliittisten asiakirjojen avulla (STM 2007, STM
2008, STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Palveluiden järjestäminen
on kuntien vastuulla (Kansanterveyslaki 66/1972, Sosiaalihuoltolaki 710/1982).
Laitoshoidoksi määritellään henkilön ylläpitoa, hoitoa ja huolenpitoa sisältä-
vä toiminta sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä
tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Näiden lisäksi laitoshoidoksi määritellään
myös sosiaalihuollon laitoksessa kuten vanhainkodissa tapahtuva hoito. Pitkäai-
kaiseksi laitoshoidoksi hoito määritellään silloin, kun se on kestänyt yli 90 vuoro-
kautta, hoidettavan toimintakyky on heikentynyt, hän tarvitsee jatkossakin laitos-
hoitoa eikä hänellä ole enää mahdollista asua kotona tai vastaavassa paikassa.
(Kansaneläkelaki 347/1956, Sosiaalihuoltolaki 710/1982, Laki sosiaali- ja tervey-
denhuollon asiakasmaksuista 734/1992, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus
1507/2007).
Laitoshoidossa olevan henkilön asemaa ja oikeuksia säätelevät asiak-
kaan/potilaan asemaa ja oikeuksia koskevat lait (Laki potilaan asemasta ja oike-
uksista 783/1992, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista
812/2000) sekä sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvät ohjeet ja suositukset (STM
& Suomen Kuntaliitto 2008). Lait sisältävät asiakkaan hoitoon ja kohteluun liitty-
vät tärkeimmät oikeudelliset periaatteet. Lakien mukaan hoidettavien ihmisarvoa
ja yksilöllisyyttä tulee kunnioittaa, mielipiteitä ja toivomuksia kuunnella sekä
yksilölliset tarpeet huomioida. Tiedonsaantioikeuden perusteella asiakas voi osal-
listua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Hoidon tulee perustua yhteisymmär-
ryksessä tehtyyn kirjalliseen hoitosuunnitelmaan. Lakien ja suositusten tarkoituk-
sena on edistää asiakaslähtöistä toimintaa, parantaa hoidon laatua ja tukea sitä,
että asiakas määrää itse omista asioistaan. Valtakunnallisissa terveydenhuollon
26
eettisissä periaatteissa painotetaan edellä mainittujen lisäksi asiakkaan oikeutta
saada ammattitaitoista hoitoa ja oikeutta tulla hoidetuksi paikassa, jossa on hy-
vinvointia edistävä ilmapiiri. Myös henkilöstön yhteistyöllä sekä toisen osaami-
sen arvostamisella voidaan edistää asiakkaan hyvää hoitoa ja toimintakykyisyyttä
(http://www.etene.org).
Laitoshoidossa hoidettavasta ikääntyneestä henkilöstä käytetään useita käsit-
teitä. Potilas- ja asiakas-käsitteet nousevat esille asiakkaan/potilaan asemaa ja
oikeuksia säätelevissä laeissa. Muita yleisesti käytettyjä käsitteitä ovat vanhus,
ikäihminen ja seniorikansalainen (Rintala 2003). Kansaneläkelaki (347/1956)
ryhmittelee 65 vuotta täyttäneet omaksi erityisryhmäksi. Viime vuosina aktiivi-
sesta vanhuksesta on alettu käyttää käsitteitä ikääntynyt ja ikäihminen, joilla tar-
koitetaan pääosin alle 75-vuotiaita (Kaskiharju 2004). Kronologisen iän lisäksi on
ruvettu puhumaan kolmannesta ja neljännestä iästä. Kolmatta ikää luonnehtivat
aktiivisuus ja itsenäisyys. Neljäs ikä (75 vuotta täyttäneet) on varsinainen van-
huus ja ikääntyminen. (Rintala 2003, Kaskiharju 2004, Paasivaara 2004, Helander
2006)
Tässä tutkimuksessa laitoshoidossa olevaa yleensä 75 vuotta täyttänyttä hen-
kilöä pidetään kokonaisvaltaisesti toimivana ja omaan hoitoonsa kykyjensä mu-
kaan aktiivisesti osallistuvana. Hänestä käytetään synonyymisesti nimityksiä
ikääntynyt henkilö, asiakas tai asukas. Oikeus itsemääräämiseen, tasavertaiseen
kohteluun ja tarkoituksenmukaiseen hoitoon, jonka tuottaa ammattitaitoinen ja
osaava henkilöstö, koskee myös laitoshoidossa olevaa. Laitoshoito ajatellaan tässä
tutkimuksessa toteutuvan vanhainkotien ja terveyskeskusten pitkäaikaishoidon
osastoilla.
2.2.3 Laitoshoidon asiakasrakenne
Ikääntyneillä henkilöillä on monenlaisia syitä ohjautua laitoshoitoon. Naissuku-
puoli, korkea ikä ja yksin asuminen (Nihtilä & Martikainen 2008, Martikainen ym.
2009) lisäävät laitoshoitoon joutumisen riskiä kuten myös virtsanpidätyskyvyttö-
myys ja kaatuminen (Aditya ym. 2003). Dementoivat sairaudet, Parkinsonin tauti,
aivohalvaus, diabetes ja psykiatriset diagnoosit ovat myös usein laitoshoidon
syynä (Nihtilä ym. 2007). Fyysisen suoriutumisen ja kognition heikkeneminen
(Miller ym. 2000) sekä sosiaalinen epäaktiivisuus (Pynnönen ym. 2007) saattavat
myös johtaa laitoshoitoon.
Suomessa laitoshoitoon ohjautuvat ikääntyneet ovat yleensä elämänsä loppu-
vaiheessa. Keski-ikä on vanhainkodeissa asuvilla vajaat 82 vuotta ja terveyskes-
27
kusten vuodeosastoilla lähes 83 vuotta. (Noro ym. 2005, SVT 2007). He kärsivät
monenlaisista, vakavista toimintakyvyn vajeista sekä niistä johtuvista päivittäisen
selviytymisen ongelmista. Sellaisia ovat etenkin myöhään säilyvät päivittäiset
toiminnot (syömisen, sängyssä kääntymisen ja liikkumisen ongelmat) (Morris ym.
1999b, Dunlop ym. 1997), kognition vajeet, käytöshäiriöt ja kipu (Finne-Soveri
2001, Laukkanen ym. 2001, Noro ym. 2005, SVT 2007, Noro & Finne-Soveri
2008b).
Terveyskeskusten pitkäaikaishoitoon ohjautuvat yleensä ne henkilöt, joilla on
sairauksista johtuvia vaativia kliinisiä ongelmia tai erityishoitoon liittyviä tarpeita.
Terveyskeskusten kliinisesti vaativampi asiakasrakenne ilmenee yleensä suurem-
pana hoidon tarpeena vanhainkoteihin verrattuna. (Noro ym. 2005, SVT 2007).
Näyttää kuitenkin siltä, että myös vanhainkodeissa asiakkaiden toimintakyky on
viime vuosikymmeninä heikentynyt (Noro 1998, SVT 2007, Noro & Finne-
Soveri 2008b).
Toimintakyvyn vajeita selittävät pitkäaikaisten sairauksien lisäksi monenlai-
set tekijät. Fyysisen toimintakyvyn heikentyminen on yhteydessä huonoon seiso-
matasapainoon, nivelten liikelaajuuden heikkenemiseen, masennukseen ja painon
laskuun (Richardson ym. 2001, Bean ym. 2002) sekä virtsanpidätyskyvyttömyy-
teen, kognition ongelmiin ja näköön liittyviin vaikeuksiin (Sgadari ym. 1997,
Buttar ym. 2001, McConnell ym. 2002, Nelson & Furner 2004). Singh ja muut
(2006) lisäävät edellä mainittuihin koordinointikyvyn ja Isaksson kumppaneineen
(2008) käytöshäiriöt. Painon lasku ja matala painoindeksi ovat yhteydessä kuol-
leisuuteen (Flacker & Kiely 2003) mutta myös fyysisen suoriutumisen heikenty-
miseen sekä nielemisen ongelmiin (Suominen ym. 2005). Koska fyysisen toimin-
takyvyn heikkeneminen on laitoshoidossa olevilla yhteydessä moneen muuhun
psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn vajeeseen, on tärkeä tukea ja kehittää
fyysistä suoriutumista, ja etenkin liikkumista, jotta ikääntynyt henkilö selviytyisi
päivittäisistä toiminnoista mahdollisimman itsenäisesti. Tukemalla itsenäisyyttä
vahvistetaan ikääntyneen henkilön oman arvon tunnetta ja parannetaan hänen
elämänlaatua (Bourret ym. 2002).
Vaikka fyysisen suoriutumisen heikentyminen on yhteydessä moneen riskite-
kijään, myös hoitokäytännöillä on vaikutusta esimerkiksi painehaavojen syntyyn
(Capon ym. 2007), käytöshäiriöihin (Isaksson ym. 2008) ja ravitsemustilaan
(Blaum ym. 1995). Liikkumista estävien välineiden käytön on todettu vähentävän
asiakkaiden ruokailutilanteessa saamaa ohjausta (Schnelle ym. 2004). Toisaalta
riskitekijöitä voidaan vähentää kuntoutumista edistävällä toiminnalla ja tukemalla
asiakkaiden aktiviteetteihin osallistumista (Rantz ym. 1997, Ooi ym. 1999).
28
Noron (2005) mukaan sosiaalisen osallistumisen puutteesta ja aloitekyvyttö-
myydestä kärsii terveyskeskuksen vuodeosastoilla noin puolet ja vanhainkodeissa
joka kolmas. Sosiaalinen osallistuminen on yhteydessä asiakkaan psykososiaali-
seen hyvinvointiin (Gilbart & Hirdes 2000). Toisaalta myös heikentynyt kognitio
sekä huono kuulo ja näkö vähentävät sosiaalista osallistumista kuten myös ikään-
tyneen henkilön kipua ja kyvyttömyyttä päästä pois sängystä. (Resnick ym. 1997,
1999, 2000, Schroll ym. 1997, Gilbart & Hirdes 2000).
Yhteenvetona voidaan todeta, että Suomen pitkäaikaisessa laitoshoidossa
olevilla on monenlaisia toimintakyvyn vajeita ja riskitekijöitä. Laitoshoitoon oh-
jautuvat yleensä yksinäiset, erittäin vanhat, monisairaat henkilöt elämänsä loppu-
vaiheessa. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat ikääntyneet eivät kuitenkaan ole
homogeeninen ryhmä henkilöitä, joilla kaikilla olisi samat tarpeet ja samanlaiset
kuntoutumisen mahdollisuudet. Tutkimusten perusteella tiedetään, että hoitokäy-
täntöjä kehittämällä voidaan edistää ikääntyneiden henkilöiden päivittäistä suoriu-
tumista ja parantaa heidän elämänlaatuaan. Tässä tutkimuksessa lähdetään siitä,
että asiakkaan toimintakyky ja -vajeet ovat lähtökohtana hoidon suunnittelussa ja
hoidon tavoitteiden asettamisessa. Keskeistä on tunnistaa asiakkaan yksilölliset
tarpeet, jotta hänen toimintakykyään voidaan joko parantaa, ylläpitää ja riskiteki-
jöihin puuttua.
2.3 Pitkäaikaisen laitoshoidon henkilöstö
Henkilöstön rakenne, määrä ja osaaminen vaikuttavat keskeisesti hoidon kustan-
nuksiin ja myös hoitokäytäntöihin (Phillips ym. 1996, Saarnio ym. 2007) ja hoi-
don tuloksiin (Mueller 2000, Hendrix & Foreman 2001, Dorr ym. 2005). Henki-
löstön määrään ja koulutustasoon vaikuttavat kelpoisuusehtoja kokevien säädös-
ten (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994, Laki sosiaalihuollon
ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista 272/2005) lisäksi hoidettavien
toimintakyky ja avun tarve (Laine ym. 2007) sekä palvelurakenteeseen ja työn
organisointiin liittyvät seikat (Pekkarinen ym. 2004, STM & Suomen Kuntaliitto
2008). Johtamisen tehtävänä on varmistaa, että hoitolaitoksessa tarjotaan tarkoi-
tuksenmukaista hoitoa – olennaista on käyttää hoitolaitoksen resursseja parhaalla
mahdollisella tavalla, esimerkiksi suunnittelemalla työvuorot järkevästi, sekä
turvata henkilöstön työhyvinvointi (Mueller 2000, 2002, Perra 2001, Pekkarinen
2007). Toisaalta myös johtajien tuen ja kannustuksen avulla on voitu vahvistaa
hoitajien kuntoutumista edistävää toimintaa ja sitoutumista (Blair ym. 2007).
29
Tutkimusten mukaan pitkäaikaisen laitoshoidon hoitohenkilöstön määrä on
lisääntynyt viime vuosina (Voutilainen ym. 2005, Noro & Finne-Soveri 2008b).
Toisaalta lisääntyminen ei ole tapahtunut linjassa hoidettavien hoidon tarpeen
lisääntymisen kanssa (Noro & Finne-Soveri 2008a, Noro ym. 2009). Myös henki-
löstöresurssien kohdentamisessa on todettu olevan laitosten välillä eroja ja tehos-
tamisen tarvetta (Laine 2005). Suomessa on pohjoismaisen vertailun mukaan
enemmän laitoshoidon asiakkaita hoitajaa kohden kuin muissa Pohjoismaissa.
Suomessa myös hoitajien fyysinen ja psyykkinen rasitus on kovempaa ja riittä-
mättömyyden tunne yleisempää. Toisaalta Suomessa hoitajien koulutustaso on
korkeampi (Kröger ym. 2009) muihin Pohjoismaihin verrattuna.
Laitoshoidon henkilöstöresurssien yhteydestä hoidon tuloksiin löytyy paljon
kansainvälistä tietoa (Taulukko 2). Tulosten mukaan sairaanhoitajien määrä vai-
kuttaa suotuisasti hoidon laadun tuloksiin etenkin painehaavojen ja virtsatieinfek-
tioiden määrään, painon laskun ennaltaehkäisyyn ja hoidon kustannuksiin (Hen-
drix & Foreman 2001, Bostick 2004, Horn ym. 2004, Zhang & Grabowski 2004,
Akinci ym. 2005, Dorr ym. 2005, Bostick ym. 2006, Castle & Engberg 2007).
Weech-Maldonadon ym:n (2004) mukaan sairaanhoitajien määrän lisääminen on
vähentänyt antipsykoottisten lääkkeiden käyttöä ja sitomista. Tulokset eivät kui-
tenkaan ole olleet yhteneväiset, sillä laitosten ominaispiirteillä kuten hoitopaikko-
jen määrällä on joissakin tutkimuksissa todettu olevan suurempi vaikutus hoidon
laatuun kuin henkilöstön määrällä (Harrington ym. 2000, Rantz ym. 2004). Toi-
saalta myös asiakasrakenteella on todettu olevan yhteyttä henkilöstöresurssien
käyttöön (Harrington & Swan 2003, Laine ym. 2007) ja hoidon tuloksiin (Horn
ym. 2004). Hoitajien kiire liittyy myös huonompaan hoidon laatuun (Bowers
2000, Pekkarinen ym. 2008).
Kansallisia tutkimuksia hoidon tulosten yhteydestä henkilöstöresursseihin on
laitoshoidossa tehty toistaiseksi vielä vähän. Voutilainen ja muut (2005) ovat
kirjallisuuskatsauksessa todenneet kansainvälisten tutkimusten mukaisesti, että
matala henkilöstömitoitus ja sairaanhoitajien pieni määrä ovat yhteydessä hoidon
laadun epäkohtiin. Toisaalta he totesivat myös, että henkilöstön koulutuksen taso
parantaa hoidon tuloksia enemmän kuin henkilökunnan määrä. Muurisen (2003)
mukaan sairaanhoitajapainotteisella lyhytaikaishoidon osastolla hoitosuunnitelmat
olivat useammin ajan tasalla ja asiakkaiden toimintakyvyssä oli useammin posi-
tiivisia muutoksia verrattuna lähihoitajapainotteiseen osastoon.
Laitoshoidossa on henkilöstön stressitekijöillä ja hoidon laadun tuloksilla to-
dettu olevan yhteys (Pekkarinen 2007). Kiire ja kohtuuttomat työn vaatimukset
näyttävät lisäävän stressitekijöitä. Henkilöstön vaikutusmahdollisuuksien lisäämi-
30
nen ja oikeudenmukainen johtamistyyli näyttävät puolestaan vähentävän stressi-
tekijöitä. Toisaalta henkilöstön kuormitus oli vähäisempää, kun osasto oli erikois-
tunut tiettyjen asiakastyyppien hoitamiseen (Pekkarinen ym. 2006). Kuntoutumis-
ta edistävän toimintamallin käyttöönotto on edistänyt hoitajien työtyytyväisyyttä
(Resnick ym. 2009a, 2009b).
Tutkimustiedon perusteella voidaan todeta, että henkilöstön rakenne, määrä ja
osaaminen parantaa hoidon tuloksia. Tulokset on suurelta osin saatu Yhdysval-
loissa tehdyistä tutkimuksista, joissa hoidon tuloksia on tarkasteltu hoidon epä-
kohtien, kuten painehaavojen, infektioiden tai aliravitsemuksen kautta. Tässä
tutkimuksessa henkilöstöresurssien kohdentumista tarkastellaan sen mukaan,
kuinka paljon hoitaja käyttää työajastaan yhden asiakkaan hoitamiseen. Lisäksi
henkilöstöresurssien kohdentamista tarkastellaan johtamisen näkökulmasta. Suo-
men laitoshoitoa koskevissa tutkimuksissa on hoitajien työaikaa mitattu asiakas-
kohtaisena välittömänä hoitoaikana (Björkgren 2002, Laine 2005). Näissä ei kui-
tenkaan ole tarkasteltu työajan yhteyttä kuntoutumista edistävään hoitajan toimin-
taan. Tässä tutkimuksessa henkilöstöresurssien kuvaamiseen käytetään hoitajan
työajan lisäksi myös osastojen henkilökunnan määrää. Yleisten kansallisten oh-
jeiden mukaisesti suositeltava mitoitus ympärivuorokautiseen hoitoon on 0,5–0,6
hoitotyöntekijää/asiakas. Jos toimintaympäristö tai asiakkaat ovat haasteellisia,
suositeltava mitoitus on 0,6. Terveyskeskusten vuodeosastoille suositus on 0,6–
0,7 (STM & Suomen Kuntaliitto 2008).
Taulukko 2. Henkilöstöresurssien yhteyttä hoidon tuloksiin kuvaavia keskeisiä tutki-
muksia pitkäaikaisessa laitoshoidossa vuosilta 2000–2007.
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Akinci & Krolikowski (2005)
Selvittää henkilöstömitoituksen
tasoa ja yhteyttä hoidon
laatuun vanhainkodeissa
Poikkileikkaustutkimus ajalta
2000–02 koskien vanhainkoteja
Pennsylvaniassa.
Poiminnat OSCAR- (On-Line
Surveys Certification and
Reporting) ja NHSOR/NHPP-
(Nursing Home Standard Output
Reports and Nursing Home
Performance Profiles)
tietokannoista
N = 90
Keskiarvot ja korrelaatiot
Sairaanhoitajien määrä oli
tutkituissa vanhainkodeissa
suurempi verrattuna osavaltion
keskiarvoihin. Sairaanhoitajien
määrän vähentäminen heikensi
hoidon laatua.
31
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Bostick (2004)
Selvittää hoitohenkilöstön
käyttämän työajan yhteyttä
kuuteen hoidon kliiniseen
laatutekijään vanhainkodeissa
Poikkileikkaustutkimus ajalta
1999–2000, koskien
vanhainkoteja Missourissa.
Poiminnat OSCAR- ja MDS-
(Minimum Data Set)
tietokannoista
N = 423
Keskiarvot, prosentit, logistinen
regressioanalyysi
Sairaanhoitajan työajan
lisääminen 6 min/asiakas vähensi
painehaavojen ilmenemisen
todennäköisyyttä 3 %.
Lähihoitajan tai hoitoapulaisen
työajan lisääminen heikensi
hoidon kliinistä laatua.
Bostick ym. (2006)
Arvioida hoidon laadun ja
henkilöstöresurssien yhteyttä
sekä käytettyjen mittareiden
tarkoituksenmukaisuutta
Kirjallisuuskatsaus vuosilta 1975–
2003 koskien vanhainkotien
henkilöstöresursseja ja hoidon
laatua
N = 87
Meta-analyysi
Sairaanhoitajien suurempi määrä
oli yhteydessä parempiin hoidon
laadun tuloksiin. Henkilöstön
lisääntynyt vaihtuvuus ennusti
huonompaa hoidon laatua.
Henkilöstöresurssien yhteyttä
hoidon laadun tuloksiin parhaiten
mittaavat tunnusluvut kuvasivat
toimintakyvyn muutoksia,
painehaavojen määrää ja painon
laskua.
Bowers (2000)
Kuvata henkilöstömitoituksen
vaikutusta hoitajien toimintaan
ja hoidon laatuun
Kaksi vanhainkotia
Yhdysvalloissa. Hoitajien
haastattelut ja hoitotoiminnan
havainnointi
N = 18
Laadullinen sisällön analyysi
Aika ja sen riittävyys ohjasivat
kaikkien hoitajien työtä. Kiireen
lisääntyessä hoitajat priorisoivat
työtehtäviä. Työtehtävät, jotka
oli ”pakko tehdä”, kuuluivat
korkean prioriteetin tehtäviin.
Vuorovaikutuksella oli vähäinen
prioriteetti. Kiire heikensi hoitajien
mielestä hoidon laatua.
Castle & Engberg (2007)
Tutkia henkilöstömitoituksen,
henkilöstön vaihtuvuuden,
työssäoloajan pituuden ja
vuokratyövoiman käytön
yhteyttä hoidon kliinisen
laadun epäkohtiin
Poikkileikkaustutkimus koskien
vanhainkoteja vuodelta 2003
Poiminnat OSCAR- ja NH-
(Nursing Home Compare)
tietokannoista.
N = 1071
Keskiarvot, prosentit,
regressioanalyysi
Lisäämällä sairaanhoitajien
määrää ja pidentämällä
hoitoapulaisten työssäoloaikaa
voitiin vaikuttaa positiivisesti
hoidon kliiniseen laatuun.
Henkilöstön lyhyt työssäoloaika ja
vuokratyövoiman suurempi käyttö
heikensi hoidon laatua
32
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Dorr ym. (2005)
Tutkia potentiaalisten
kustannussäästöjen ja hoidon
laadun ongelmien
(painehaavat, virtsatieinfektiot,
sairaalahoito) yhteyttä
henkilöstömitoitukseen
vanhainkodeissa
Retrospektiivinen vuoden
seurantatutkimus koskien
vanhainkoteja Yhdysvalloissa
Toisen tutkimuksen (National
Pressure Ulcer Long-Term Care
Study/Healthcare Cost and
Utilization Project) valmis aineisto.
N = 1376
Keskiarvot, luottamusvälit,
regressioanalyysi
Sairaanhoitajien työajan
lisäämisellä 10 minuutista 30–40
minuuttiin/asiakas voitiin vähentää
kustannuksia, virtsatieinfektioita,
painehaavoja ja sairaalaan
siirtymistä.
Harrington & Svan (2003)
Tutkia henkilöstömitoitukseen
yhteydessä olevia tekijöitä
Poikkileikkaustutkimus koskien
vanhainkoteja Kaliforniassa
vuonna 1999.
Poimintoja kansallisesta
tietokannasta (State cost reports).
N = 1155
Keskiarvot, regressioanalyysi
Kun sairaanhoitajien
asiakaskohtainen työaika
lisääntyi, väheni henkilöstön
vaihtuvuus ja hoidettavien
kustannuspaino lisääntyi.
Harrington ym. (2000)
Tutkia henkilöstömitoituksen
yhteyttä hoidon laadun
epäkohtiin (mm. kuntoutumista
edistävän toiminnan
vähäisyys, infektiot,
painehaavat)
Poikkileikkaustutkimus vuodelta
1995 koskien yhdysvaltalaisten
vanhainkotien asiakkaita
Poimintoja OSCAR- tietokannasta
N = 15536
Keskiarvot, regressioanalyysi
Vähäinen sairaanhoitajien määrä
oli yhteydessä hoidon
laatuongelmiin (hampaiden kunto
ja infektioiden määrä) sekä
kuntoutumista edistävän
toiminnan vähäisyyteen.
Hoitoapulaisten suurempi määrä
lisäsi ongelmia asiakkaiden
oikeuksien toteutumisessa.
Laitoksen ominaispiirteillä (esim.
hoitopaikkojen määrä) ja
asiakasrakenteella oli kuitenkin
suurempi vaikutus hoidon
tuloksiin kuin henkilöstömäärällä.
33
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Hendrix & Forman (2001)
Tutkia henkilöstömitoituksen
yhteyttä hoidon laadun
ongelmiin (painehaavat)
Poikkileikkaustutkimus vuodelta
1994 koskien kolmen
yhdysvaltalaisen osavaltion
vanhainkoteja
Poimintoja OSCAR- ja ARF- (Area
Resource File) tietokannoista
N = 14422 (asiakkaita)
Keskiarvot, regressioanalyysi.
Suurempi sairaanhoitajien ja
hoitoapulaisten osuus koko
henkilöstöstä oli yhteydessä
painehaavojen ja kustannusten
vähenemiseen.
Horn ym. (2004)
Tutkia asiakasrakenteen,
hoitokäytäntöjen sekä
henkilöstömitoituksen ja
laitosten erityispiirteiden
yhteyttä painehaavojen
ilmenemiseen
Retrospektiivinen tutkimus
(seuranta 12 viikkoa) koskien
vanhainkoteja Yhdysvalloissa
Aineisto muodostui asiakkaiden
potilastiedoista ja MDS-
arvioinneista.
N = 1524, joilla painehaavariski
29 %:lle ilmaantui painehaavoja
seuranta-aikana. Asiakkaiden
ongelmat (syömisen ongelmat,
monisairaus, painon lasku) ja
henkilöstön vähäinen määrä
(vähäinen sairaanhoitajien ja
hoitoapulaisten määrä) lisäsi
painehaavojen määrää.
Muurinen (2003)
Kuvata vanhusten lyhytaikaista
hoitoa ja tutkia hoidon laatua
ja hoitotyön kustannuksia
lyhytaikaisilla osastoilla
vanhainkodissa
Ei-kokeellinen tutkimus.
Vanhainkodin tutkimus- ja
verrokkiosastot Helsingistä
Asukkaiden toimintakyvyn mittaus
(n = 21) ja haastattelu (n = 207),
omaiskysely (n = 207), hoitajien
kysely (n = 27).
Keskiarvot, prosentit,
ristiintaulukointi, logistinen
regressioanalyysi
Tutkimusosastolla, jossa
sairaanhoitajia oli enemmän, oli
hoito suunnitelmallisempaa,
hoidon tulokset tavoitteiden
suuntaisia ja hoito enemmän
yleisten vanhustenhoidon
periaatteiden mukaista verrokkiin
verrattuna.
Rantz ym. (2004)
Tutkia hoitokäytäntöjen,
organisaatiotekijöiden,
kustannusten,
henkilöstömitoituksen ja -
rakenteen yhteyttä hoidon
laadun tasoon
Pitkittäistutkimus (seuranta 5 kk)
koskien vanhainkoteja
Missourissa
Poimintoja MDS– tietokannasta,
Medicaid kustannusraporteista ja
hoitokäytäntöjen havainnointia
N = 92, josta muodostettu kolme
seurantaryhmää (hyvä, keskiverto,
huono laatu)
Laadullinen sisällön analyysi
Prosentit, keskiarvot, kvartiilit, p–
arvot
Johdonmukainen hoitotyön
johtaminen, tiimityö, jatkuva
hoidon laadun kehittäminen ja
hoitajien systemaattinen toiminta
olivat yhteydessä hyvään hoidon
laadun tasoon. Hoitopaikkojen
määrä heikensi hoidon laatua.
Ryhmien välillä ei ollut eroa
henkilöstön määrässä, -
rakenteessa eikä kustannuksissa.
34
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Weech–Maldonado ym. (2004)
Tutkia sairaanhoitajien määrän
yhteyttä hoidon laadun
epäkohtiin (sitomiset,
antipsykoottisten lääkkeiden
käyttö, painehaavat, kognition
heikkeneminen, mielialan
heikkeneminen)
Poikittaistutkimus koskien
vanhainkoteja Yhdysvalloissa
Poimintoja OSCAR-, MDS- ja
ARF- tietokannoista.
N = 1134
Keskiarvot, monimuuttujamallit
Suurempi sairaanhoitajien määrä
oli yhteydessä pienempään
painehaavojen määrään ja
vähempään kognition
heikentymiseen. Jos
sairaanhoitaja työskenteli
yksikössä kokopäiväisenä
antipsykoottisten lääkkeiden
käyttö ja asiakkaiden sitominen oli
vähäisempää.
Voutilainen ym. (2005)
Kuvata henkilöstömitoituksen
ja hoidon laadun yhteyttä,
henkilöstömitoituksen
kehitystä Suomessa ja
henkilöstömitoituksen suhdetta
asiakkaiden määrään
pitkäaikaisessa laitoshoidossa
Kirjallisuuskatsaus, jonka
aineistona kansalliset ja
kansainväliset julkaisut
N = 14
Systemaattinen katsaus
Vuosina 1990–2001 henkilöstön
määrä väheni ja koulutustaso
parani. Koulutustaso paransi
enemmän hoidon laatua kuin
henkilöstönmäärä. Keskeisiä
hoidon laatumittareita olivat
painehaavat, toimintakyky,
ravitsemus, käytösoireet ja
infektiot.
2.4 Kuntoutumista edistävä hoitotyö
2.4.1 Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohdat
Kuntoutus on perinteisesti määritelty toiminnaksi, jossa kuntoutuja pyritään integ-
roimaan sosiaaliseen yhteisöön. Sen määritelmä on yleensä sidoksissa aikaan,
kulttuuriin ja organisaatioon sekä käsitykseen kuntoutujasta, ihmisen toimintaky-
vystä ja kuntoutumisen tavoitteista. Maailman terveysjärjestön WHO:n (1980)
määritelmän mukaan vaurio (impairment) on seuraus sairaudesta, joka johtaa
toimintakyvyn muutoksiin ja toiminnanvajeisiin (disabilities), jotka vaikeuttavat
ihmisen vuorovaikutusta ympäristön kanssa (handicap). Laajentaakseen toiminta-
kyvyn ja toimintavajeiden tarkastelua WHO julkaisi ICF-luokituksen (Interna-
tional Classification of Functioning, Disablity and Health) (Ojala 2004). Luoki-
tuksessa toimintakykyyn liittyviä kokonaisuuksia tarkastellaan kahtena osa-
alueena: toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden osatekijöinä sekä kontekstuaalisina
tekijöinä, jotka kuuluvat ihmisen elämänpiiriin. Toimintakyky/-rajoite-luokkaan
35
sisältyvät kehon rakenteet ja toiminnot sekä osallistuminen. Kontekstuaaliset
tekijät liittyvät ympäristöön ja ihmiseen itseensä (Ojala 2004). Viime vuosina on
suomalaisessa gerontologisessa tutkimuksessa nostettu toimintakyky-käsitteen
rinnalle toimijuus-käsite (Jyrkämä 2008). Siinä ikääntynyt henkilö nähdään laa-
jemmassa sosiaalisessa kontekstissa aktiivisena osallistujana, joka rakentaa elä-
mänkulkuaan ja tekee kykyjensä mukaan valintoja niissä rakenteellisissa, kulttuu-
risissa ja paikallisissa puitteissa, joissa hän elää elämäänsä.
Suomessa käsitteet kuntoutus ja kuntoutuminen ovat tulleet yleisempään
käyttöön 1900-luvun puolivälissä, kun säädettiin invalidihuoltolaki (46/1946),
jonka mukaan kuntoutus sisältää sairauden jälkihoitoa ja menetetyn toimintaky-
vyn palauttamista. Lakia uusittiin seuraavina vuosikymmeninä (Rintala 2003),
jolloin vammautuneiden lisäksi lain piiriin tuli uusia asiakasryhmiä ja palveluko-
konaisuuksia. Terveyskeskusten lääkinnällisen kuntoutuksen velvoite säädettiin
kansanterveyslailla (66/1972) ja sitä täsmennettiin asetuksella (Asetus lääkinnälli-
sestä kuntoutuksesta 1015/1991). Viime vuosikymmeninä kuntoutuksen yleinen
lähestymistapa on muuttunut vajavuuslähtöisestä voimavaralähtöiseen (Routasalo
ym. 2004a). Lähestymistavan muutos on vaikuttanut siihen, että kuntoutus-
käsitteen rinnalle ovat nousseet käsitteet kuntoutuja ja kuntoutuminen. Kuntoutu-
jaa pidetään henkilönä, joka tarvitsee kuntoutuspalveluja ja jonka kuntoutus edel-
lyttää eri tahojen yhteistyötä (Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003).
Ikääntyneellä kuntoutujalla nähdään myös olevan aktiivinen rooli omassa kuntou-
tumisessaan (Routasalo ym. 2004a). Kuntoutuminen on moniulotteinen, monivai-
heinen sekä moniammatillisesta osaamisesta muodostuva prosessi, jonka perusta-
na on henkilön toimintakyvyn ja toimintavajeiden arviointi, hoidon tavoitteiden
asettaminen, kuntoutusinterventio sekä kuntoutumisen säännöllinen arviointi.
(Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999, Bowman & Easton 2000, Routasalo ym.
2004a).
Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohtina ovat kuntoutuksen yleiset
periaatteet ja käsitteet (Taulukko 3). Routasalon ym:n (2004a) mukaan kuntoutu-
mista edistävä hoitotyö on terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa, jossa
hoitaja edistää ikääntyneen kuntoutumista tuomalla hänen käyttöönsä ammatilli-
set tietonsa ja taitonsa. Lähtökohtana on terveyslähtöinen, tavoitteellinen ja mo-
niammatillinen toiminta. Terveyslähtöisyys merkitsee voimavaralähtöisyyttä.
Tavoitteellisuus näkyy hoitosuunnitelmaan kirjattuina mitattavina tavoitteina,
joiden toteutumista säännöllisesti arvioidaan. Lisäksi tavoitteena on mahdolli-
simman itsenäisen selviytymisen avulla edistää omanarvontunnetta ja itsemää-
räämistä. Parhaan mahdollisen toimintakyvyn saavuttamiseen ja säilymiseen sekä
36
riskitekijöiden eliminoimiseen pyritään ennaltaehkäisevällä, parantavalla, ylläpi-
tävällä ja sopeutumista edistävällä kokonaisvaltaisella toiminnalla. Kuntoutumista
edistävä toiminta edellyttää hoitajan tietojen ja taitojen lisäksi yhteistä kuntoutu-
mista edistävää toimintafilosofiaa, johon hoitajat sitoutuvat sekä hoitajan uskoa
kuntoutumista edistävän toiminnan tuloksellisuuteen (Routasalo ym. 2003, Res-
nick ym. 2009a). Hoitajan ammatillinen toiminta näkyy kykynä motivoida, antaa
palautetta, kannustaa ja tukea sekä uskona siihen, että osaa itse toimia kuntoutu-
mista edistävästi. Hoitajien ohjauksella ja opetuksella on voitu vahvistaa kuntou-
tumista edistävää hoitajan toimintaa (Routasalo ym. 2003, Resnick ym. 2004).
Yhteinen kieli, jaettu päätöksenteko, ongelmanratkaisukyky, avoin kommuni-
kointi sekä selkeät roolit ovat moniammatillisen toiminnan tukipilareita (Waters
& Luker 1996, Long ym. 2002, Mäntynen 2007, Mäntynen ym. 2009). Moniam-
matillisessa toiminnassa fysioterapeutin ja lääkärin roolit ovat yleensä selkeät
mutta hoitajan osuus on jäänyt epämääräisemmäksi (Waters & Luker 1996, Dal-
ley 2001). Toisaalta Routasalon (2004b) mukaan pohjoismaalaisilla hoitajilla on
ollut selkeä kuva omasta roolistaan kuntoutustiimissä.
Asiakkaan näkökulmasta (Taulukko 3) kuntoutumisen tavoitteiden saavutta-
miseen tarvitaan motivaatiota ja sitoutumista yhteisiin tavoitteisiin (Resnick 1999,
2000, 2002b, Routasalo ym. 2004a, Resnick 2007). Usko omiin kykyihin ja saa-
vutettavissa oleviin hoidon tuloksiin on motivaation kannalta tärkeää (Resnick
2000). Sitoutuakseen yhteistyössä sovittuihin tavoitteisiin kuntoutuja tarvitsee
tietoa terveydentilastaan, selviytymisestään sekä sopeutumisestaan ja kuntoutumi-
sen mahdollisuuksistaan (Tutton 2004, Olsson ym. 2007). Hoitajalta saatu kan-
nustus ja tuki ja myös sosiaalinen tuki auttavat ikääntynyttä motivoitumaan ja
osallistumaan hoitoonsa (Resnick 1999, Galick ym. 2009). Laitoshoidossa olevil-
la ikääntyneillä henkilöillä, joilla on alentunut kognitio, motivaatiota voidaan
lisätä muun muassa huumorilla ja toistojen avulla sekä tarjoamalla mahdollisuus
omiin harrastuksiin (Galick ym. 2009). Myös omaisten merkitys on suuri (Haapa-
niemi & Routasalo 2009).
2.4.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta
Hoitajien asenteita ja käsityksiä kuntoutumista edistävästä hoitotyöstä sekä mo-
niammatillista yhteistyötä on tutkittu ikääntyneiden hoidossa suhteellisen runsaas-
ti (Water & Luker 1996, Long ym. 2002, Routasalo 2002a, 2002b, Atwal ym.
2005, Mäntynen ym. 2009). Näkökulmana on pääosin ollut sairaalahoito ja koh-
deryhmänä yleensä ikääntyneet aivohalvauspotilaat. Tulosten mukaan aivohal-
37
vauspotilaan kuntoutumista edistävässä toiminnassa hoitaja toimii hoitotyön to-
teuttajana, asiakkaan toimintakyvyn arvioijana ja moniammatillisen yhteistyön
edistäjänä (Booth & Waters 1995, Burton 2000, Pryor & Smith 2002) sekä emo-
tionaalisen tuen antajana (Liponkoski & Routasalo 2001). Haapaniemi kollegoi-
neen (2006) käyttävät hoitajan toiminnasta käsitteitä ”auttaja”, ”kanssakulki-
ja”, ”kannustaja” ja ”tiedon antaja”. Kulmakivinä ovat hyvä perushoito, asiakkaan
turvallisuudesta huolehtiminen ja riskitekijöihin puuttuminen. Toimintakyvyn
edistäminen muodostuu ikääntyneen henkilön hyvinvoinnin ylläpitämisestä, so-
peutumisen tukemisesta ja päivittäisten toimintojen harjoittelusta. Moniammatil-
linen yhteistyö on koordinointia, neuvottelua ja omaisten kanssa keskustelua.
Hoitajan tehtävään kuuluu myös terapioiden toteuttamiseen liittyvät tehtävät sekä
ympäristöön vaikuttaminen (Pryor & Smith 2002).
Kuntoutumista edistävän toiminnan kohdentumista laitoshoidossa on tutkittu
vasta vähän. Bergin ym. (1997) mukaan hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta
kohdistuu niihin ikääntyneisiin henkilöihin, joilla on sekä fyysisen toimintakyvyn
että kognition vajeita ja vaikeuksia monissa päivittäisissä toiminnoissa. Resnick
(1988) on todennut, että hoitaja toimii kuntoutumista edistävällä tavalla sitä
enemmän, mitä vahvemmin hän uskoo asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuk-
siin ja kuntoutumista edistävän toiminnan vaikuttavuuteen (Resnick & Simpson
2003, Resnick ym. 2004, 2009a). Toisaalta hoitajan kuntoutumista edistävällä
toiminnalla ei ole todettu olevan yhteyttä terapioiden määrään laitoshoidossa
(Berg ym. 1997, Arling ym. 2000). Hoitajat näyttävät myös vähentävän kuntou-
tumista edistävää toimintaansa, jos hoidettavan toimintakyky heikkenee akuutin
sairauden takia (Blair ym. 2007).
Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta nähdään lai-
toshoidossa tapahtuvana moniammatillisena, terveyslähtöisenä ja tavoitteellisena
toimintana, jossa hoitaja tukee ikääntyneen henkilön parhaan mahdollisen toimin-
takyvyn saavuttamista mm. opettamisen, ohjaamisen, yhdessä tekemisen, kannus-
tamisen, auttamisen, motivoimisen ja tiedottamisen avulla. Hoitajan tehtävään
sisältyy myös hoidon koordinointi sekä omaisten ohjaus ja tuki. Hoitajan toimin-
nan lähtökohtana on yhteinen kuntoutumista edistävä toimintafilosofia, johon
hoitaja on sitoutunut. Koska sairaanhoitajat, lähihoitajat, perushoitajat ja vastaa-
vat hoitavat laitoshoidossa pääasiassa niitä ikääntyneitä henkilöitä, joilla kognitii-
vinen ja fyysinen toimintakyky on vaikeasti heikentynyt, nähdään tässä tutkimuk-
sessa hoidon keskeiseksi tavoitteeksi toimintakyvyn säilyminen, jäljellä olevien
voimavarojen tukeminen, itsemääräämiseen ja osallistumiseen kannustaminen
38
sekä hyvän elämänlaadun turvaaminen. Keskeistä on myös tunnistaa ne ikäänty-
neet henkilöt, joiden toimintakykyä voidaan parantaa.
Taulukko 3. Kuntoutumista edistävää hoitotyötä kuvaavat keskeiset tutkimukset vuo-
silta 1995–2009.
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Kuntoutumista edistävän hoitotyön teoreettiset mallit ja näiden käyttöönotto
Resnick & Simpson (2003)
Testata kuntoutumista
edistävän ohjelman (Res-
Care) sopivuutta ja
vaikutusta hoitajien
kuntoutumista edistävään
toimintaan ja osaamiseen
Seurantatutkimus (2 viikkoa),
yhden vanhainkodin hoitajat
NASERCA- ja NAOERCA-
mittarit, hoitajan toiminnan
havainnointi, osaamiskartoitus.
N = 27
Frekvenssit, prosentit, keskiarvot,
regressioanalyysi,
varianssianalyysi.
NASERCA- JA NAOERCA-
mittarit mittasivat relevantisti
hoitajien uskoa kuntoutumista
edistävän hoidon tuloksiin (self-
efficacy ja outcome
expectations). Mittareiden
luotettavuus vaatii lisää
testaamista.
Resnick ym. 2004
Testata kuntoutumista
edistävän ohjelman (Res-
Care) sopivuutta ja
vaikutusta hoitajien
toimintaan, osaamiseen,
odotuksiin ja
työtyytyväisyyteen
Seurantatutkimus (12 kk), yhden
vanhainkodin hoitajat.
NASERCA- ja NAOERCA-
mittarit, RCBC-mittari, hoitajan
toiminnan havainnointi,
osaamiskartoitus,
työtyytyväisyysmittaus (Job
Attitude Scale)
Alkumittaus, 4 kk:n ja 12 kk:n
mittaukset.
N = 13
Frekvenssit, prosentit, keskiarvot,
korrelaatiot
Hoitajien odotukset
kuntoutumista edistävän
toiminnan vaikuttavuudesta
lisääntyivät intervention avulla
(hoitajien kuntoutumista edistävä
koulutus ja tuki) kuten myös
kuntoutumista edistävän
toiminnan määrä. Toisaalta
interventiolla ei ollut vaikutusta
kirjaamisen määrään ja sisältöön.
Hoitajien osaaminen lisääntyi. Ne
hoitajat, joilla oli pidempi
työkokemus, olivat vähemmän
sitoutuneita kuntoutumista
edistävään toimintaan.
39
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Resnick ym. (2009a)
Testata ikääntyneiden
kuntoutumista edistävän
ohjelman (Res-Care)
vaikutusta hoitajien
osaamiseen, asenteisiin,
toimintaan ja
työtyytyväisyyteen
vanhainkodeissa
Vanhainkotien (n = 12) hoitajista
satunnaistettu otos, interventio-
(n = 283) ja seurantaryhmä (n =
273). NASERCA- ja NAOERCA-
mittarit, RCBC-mittari, hoitajan
toiminnan havainnointi,
osaamiskartoitus,
työtyytyväisyysmittaus (Job
Attitude Scale).
Alkumittaus, 4kk:n ja 12kk:n
mittaukset
Frekvenssit, prosentit, keskiarvot,
korrelaatiot
Interventioryhmän (kuntoutumista
edistävä koulutus ja tuki)
hoitajien odotukset hoidon
tulosten suhteen, työtyytyväisyys
ja osaaminen paranivat verrokkiin
verrattuna. Interventioryhmän
hoitajat toimivat kuntoutumista
edistävästi useammin jo 4 kk :n
intervention jälkeen
verrokkiryhmän hoitajiin
verrattuna.
Routasalo ym. (2003)
Kehittää asiakkaan
kuntoutumisprosessia
erikoissairaanhoidossa
hoitotyön näkökulmasta
Toimintatutkimus, 20
interventiokeskustelua, tutkijan
päiväkirjamerkinnät, hoitajien
palautteet.
Induktiivinen sisällön analyysi
Hoitajien toiminta muuttui.
Asiakkaan toimintakyvyn
arviointi, hoidon tavoitteellisuus,
moniammatillinen yhteistyö ja
hoitajan sitoutuminen
kuntoutumista edistävään
toimintaan lisääntyivät. Muutosta
tapahtui myös hoitajien
päätöksenteossa ja
kuntoutumista edistävässä
työotteessa. Johtamisen tuki oli
tärkeä toimintamallin
käyttöönotossa.
Routasalo ym. (2004a)
Luoda ikääntyneen
kuntoutumista edistävän
hoitotyön teoreettinen malli
Systemaattinen
kirjallisuuskatsaus N = 120
Artikkelit jaoteltu näytön
vahvuuden perusteella (vahva,
keskivahva ja heikko)
Kuntoutumista edistävä hoitotyön
malli kuvaa kuntoutumista
edistävän hoitotyön lähtökohtia
(moniammatillisuus,
terveyslähtöisyys,
tavoitteellisuus), edellytyksiä
(hoitajan sitoutuminen,
hoidollinen päätöksenteko,
kuntoutumista edistävä työote) ja
hoitajan toimintaa.
40
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Hoitajien käsitys ja asenteet kuntoutumista edistävästä hoitotyöstä
Routasalo (2002a)
Selvittää sairaanhoitajien
asenteita iäkkäisiin
kuntoutuspotilaisiin ja
kuntoutumista edistävään
hoitotyöhön
Sairaanhoitajien kysely (N =200)
yliopistosairaalassa. Kuvailevat
tilastomenetelmät.
Yksisuuntainen varianssianalyysi.
Sairaanhoitajien asenteet
iäkkäitä kuntoutumispotilaita
kohtaan olivat myönteiset mutta
potilas nähtiin passiivisena
toimijana. Kaiken hoitotyön
koettiin edistävän kuntoutumista.
Routasalo (2002b)
Selvittää miten
sairaanhoitajat edistävät
iäkkään potilaan
kuntoutumista
Sairaanhoitajien kysely (N = 200)
yliopistosairaalassa. Kuvailevat
tilastomenetelmät.
Yksisuuntainen varianssianalyysi.
Sairaanhoitajilla oli selkeä kuva
toiminnastaan kuntoutustiimissä.
Vaikka kuntoutumistavoitteet
koettiin tärkeiksi, ne eivät aina
olleet ajan tasalla, eivätkä
sairaanhoitajat olleet niistä
tietoisia. Sairaanhoitajilla oli
todellisuutta idealistisempi kuva
kuntoutumista edistävän
hoitotyön toteutumisesta. Nuoret
hoitajat olivat kriittisimpiä.
Routasalo ym. (2004b)
Kuvata sairaanhoitajien
käsityksiä ikääntyneen
kuntoutumista edistävästä
hoitotyöstä Suomessa,
Norjassa ja Tanskassa
Suomen ja Norjan yhden
yliopistosairaalan sekä Tanskan
neljän sairaalan sairaanhoitajille
suunnattu kysely (N = 600)
Kuvailevat tilastomenetelmät
Yksisuuntainen varianssianalyysi
Kuntoutumista edistävää
hoitotyötä pidettiin tietoa ja taitoa
vaativana luovana toimintana.
Tanskassa korostui tiimityö ja
hoidon tavoitteiden kirjaaminen,
Suomessa ja Norjassa yhteistyö
potilaan ja omaisten kanssa.
Hoidon tavoitteiden
asettamisessa oli puutteita
kaikissa maissa.
Moniammatillinen yhteistyö
Atwal ym. (2005)
Selvittää moniammatillisen
tiimin jäsenten käsityksiä
sairaanhoitajan ja
hoitoapulaisen roolista
moniammatillisessa
toiminnassa
Toimintatutkimus,
sairaanhoitajien (n = 10),
hoitoapulaisten (n = 5),
fysioterapeuttien (n = 3), terapia
assistenttien (n = 2) ja
lääkäreiden (n = 2) haastattelut
Laadullinen sisällön analyysi.
Sairaanhoitajat ja hoitoapulaiset
huolehtivat
kuntoutumisinterventioiden
toteuttamisesta. Toisaalta
hoitoapulaiset kokivat olevansa
hierarkkisessa järjestelmässä
alimmalla tasolla, ja heistä tuntui,
etteivät he osallistuneet hoitotyön
päätöksentekoon.
41
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Dalley (2001)
Kuvata hoitajien käsityksiä
fysioterapeuttien roolista
moniammatillisessa tiimissä
Hoitajien haastattelut (N = 8)
kahdella kuntoutumisosastolla
Laadullinen sisällön analyysi
Fysioterapeuttien rooli painottui
liikkumisen edistämiseen.
Fysioterapeuteilla oli vähän
ymmärrystä hoitotyön
käytännöstä ja hoitajien
kuntoutumista edistävästä
toiminnasta. Fysioterapian
tulokset olivat mitattavissa, mutta
hoitotyön tuloksia ei tunnistettu.
Long ym. (2002)
Kuvata hoitajan roolia
moniammatillisessa tiimissä
Tapaustutkimus (lonkkamurtuma,
reuma ja aivohalvaus), potilaita (n
= 10), hoitajia (n = 21),
moniammatillinen tiimi (n=23),
kouluttajat (n=20).
Havainnointi, haastattelu,
dokumentit, kenttämuistiinpanot.
Laadullinen sisällön analyysi.
Hoitaja toimi osana
moniammatillista tiimiä. Hän oli
toimintakyvyn arvioija ja
koordinaattori, huolehti teknisestä
ja fyysisestä hoidosta, toteutti
terapeuttien määräämiä hoitoja,
antoi emotionaalista tukea ja
rakensi yhteistyökuvioita
omaisten ja perheen kanssa.
Mäntynen ym. (2009)
Kuvata sairaanhoitajan
toimintaa
moniammatillisessa
kuntoutuksessa
aivohalvauspotilaiden
hoidossa
Kuntoutukseen osallistuvat
moniammatilliset
terveydenhuollon ammattihenkilöt
(N = 43) kahdessa
terveyskeskuksessa ja yhdessä
kuntoutuslaitoksessa.
Laadullinen sisällön analyysi
Sairaanhoitajan rooli oli
asiakkaan kuntoutumisessa
merkityksellinen.
Moniammatillisen tiimin
kokoontumiset vahvistivat
kuntoutujan tilanteen
kokonaisnäkemystä. Kuntoutuja
ja omaiset eivät juuri
osallistuneet
kuntoutumistavoitteiden
suunnitteluun.
42
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Waters & Luker (1996)
Kuvata moniammatillisen
tiimin käsityksiä
kuntoutumista edistävästä
toiminnasta ja hoitajan
roolista moniammatillisessa
tiimissä
Henkilöstön haastattelut (N = 56)
kahdella kuntoutusosastolla.
Laadullinen sisällön analyysi
Kuntoutus määriteltiin
prosessiksi, jonka tavoitteena oli
saavuttaa se terveydentila, joka
hoidettavalla oli ennen
sairastumista.
Kuntoutumisprosessissa
harjoiteltiin vajeiden kanssa
selviytymistä. Terapeutit toimivat
asiantuntijoina. Hoitotyö oli
kuntoutumisprosessista erillään.
Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta
Booth & Waters (1995)
Kuvata kuntoutumista
edistävän hoitotyön
toteuttamista päiväsairaalan
osastolla
Toimintatutkimus. Geriatrisen
päiväsairaalan moniammatillinen
tiimi (N = 13),
puolistrukturoitu haastattelu.
Laadullinen sisällön analyysi
Hoitaja toimi koordinaattorina,
toteutti terapeuttien määräämiä
hoitoja, edisti yleistä hyvää oloa
ja muokkasi ympäristöä.
Toiminnan perustana oli
kuntoutumista edistävä
toimintafilosofia.
Burton (2000)
Kuvata kuntoutumista
edistävän hoitotyön
toimintaa
aivohalvauspotilaan
hoidossa
Kuntoutusosaston
hoitohenkilöstön (N = 13)
tapauskertomuksiin perustuvat
reflektiiviset keskustelut.
Laadullinen sisällön analyysi.
Hoitaja toimi perushoitajana,
edisti turvallisuutta ja ehkäisi
komplikaatioita, opetti ja
muokkasi ympäristöä.
Toimintakyvyn edistäjän rooli
sisälsi hyvinvoinnin ylläpitämistä,
sopeutumisen tukemista,
auttamista ja yhdessä tekemistä.
Moniammatillinen rooli muodostui
vuorovaikutuksesta,
organisoinnista ja neuvotteluista.
Haapaniemi ym. (2006)
Tunnistaa
aivoverenkiertohäiriöpotilaan
kuntoutumista edistävät
hoitotyön menetelmät ja
kuvata hoitajien toimintaa
potilaan kuntoutumisessa.
Sairaanhoitajat ja perushoitajat
neurologisella osastolla (N = 16)
Avoin kyselylomake
Laadullinen sisällön analyysi
Hoitaja toimi osastolla
koordinoijana, tiedon antajana,
kanssakulkijana, kannustajana ja
auttajana.
43
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Liponkoski & Routasalo (2001)
Selvittää iäkkäiden
kuntoutuspotilaiden saama
emotionaalinen tuki
Sairaalahoidossa olevien yli 70-
vuotiaiden kuntoutuspotilaiden
teemahaastattelut (N = 30)
Sisällön analyysi
Emotionaalinen tuki sisälsi
kannustusta, arvostusta ja tukea,
joiden avulla kuntoutuja jaksoi
uskoa siihen, että hän vielä
kuntoutuu.
Pryor & Smith (2002)
Selvittää sairaanhoitajan
roolia kuntoutumista
edistävässä toiminnassa
Australiassa
Sairaanhoitajat (N = 13), jotka
työskentelivät neljällä eri
kuntoutusosastolla Sydneyssä,
syvähaastattelut.
Laadullinen sisällön analyysi
Kuntoutumista edistävän hoitajan
toiminta sisälsi opettamista,
valmentamista, seurantaa,
arviointia, harjoitusten
toteuttamista, akuuttitilanteiden
hallintaa, koordinointia ja hoidon
laadun turvaamista. Toiminnan
lähtökohtana oli kuntoutumista
edistävä toimintafilosofia.
Kuntoutumista edistävän toiminnan kohdentuminen
Arling ym. (2000)
Selvittää terapioiden
yhteyttä vanhainkodeista
kotiutumisen ja sinne
jäämisen suhteen sekä
kuolleisuuteen
Seurantatutkimus (3 kk),
vanhainkoteihin (n = 105)
sairaalasta siirtyneet (n = 1419),
joilla oli kuntoutumisen
mahdollisuus. MDS-arvioinnit.
Keskiarvot, varianssianalyysi,
logistinen regressioanalyysi
70 % asiakkaista sai terapiaa.
Heistä 17 % sai terapiaa
enemmän kuin tunnin päivässä.
Terapia oli positiivisesti
yhteydessä asiakkaan/hoitajan
uskoon kuntoutumisen
mahdollisuudesta. Terapia edisti
kotiutumista ja vähensi
kuolleisuutta. Kuolleisuutta
vähensi myös kuntoutumista
edistävä hoitajan toiminta.
44
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Berg ym. (1997)
Kuvata annetun terapian
määrää ja kohdentumista.
Poikkileikkaustutkimus koskien
vanhainkotien asiakkaita viidessä
maassa: Yhdysvallat (n =
273491), Tanska (n = 3451),
Islanti (n = 1254), Italia (n =
1089). MDS:n asiakaskohtaiset
arvioinnit.
Prosentit, frekvenssit,
ristiintaulukointi
Asiakkaat, joilla oli hyvä kognition
taso mutta vaikeuksia
päivittäisissä toiminnoissa saivat
eniten terapiaa kaikissa maissa.
Kuntoutumista edistävä hoitajan
toiminta kohdistui niihin
asiakkaisiin, joilla oli huono
kognitio ja joilla oli vaikeuksia
selviytyä päivittäisistä
toiminnoista. Kuntoutumista
edistävän hoitajan toiminnan
kohteena oli 10 % (Italia)–67 %
(Yhdysvallat) asiakkaista.
Blair ym. (2007)
Selvittää
täydennyskoulutuksen
vaikutusta hoitajan
kuntoutumista edistävään
toimintaan ja asiakkaan ADL
suoriutumiseen.
Seurantatutkimus (6 kk) koskien
vanhainkotien (n = 4) hoitajia (n =
32) ja asiakkaita. Neljä erilaista
koulutusinterventioryhmää.
Interventio 1: Yhdistelmä Oremin
mallista ja oman toiminnan
arvioinnin mallista. 2. Oman
toiminnan malli. 3. Oremin malli.
4. Perinteinen
täydennyskoulutus.
Toimintakyvyn arviointi,
haastattelut, oman toiminnan
arviointilomakkeet.
Alkumittaus, 2 kk:n ja 6 kk:n
mittaus
Keskiarvot, monimuuttujamallit
Interventioilla ei todettu olevan
eroja hoitajien kuntoutumista
edistävään toimintaan ja
asiakkaan ADL suoriutumiseen.
Johtamisen tuki ja kannustus
vaikuttivat enemmän hoitajien
toimintaan kuin interventio.
45
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Asiakkaan näkökulma kuntoutumista edistävässä toiminnassa
Galick ym. (2009)
Selvittää fyysisen
harjoittelun edellytyksiä ja
esteitä niiden laitoshoidossa
olevien henkilöiden osalta,
joilla on kognition alenema
Harkinnanvarainen otos,
vanhainkodin yhden osaston
(dementian hoitoon erikoistuneen
yksikön) hoitoapulaiset (N = 7).
Ryhmähaastattelut
Sisällön analyysi
Keskeiset teemat: 1. Asiakkaan
liikkeelle saaminen (mm.
huumorin käyttö, rauhallisuus,
toistaminen, kommunikointi), 2.
Tiimityö ja resurssit (mm.
joustava ajankäyttö, hoitajan
saatavuus, apuvälineet), 3.
Kuntoutumista edistävän
toiminnan esteet (mm. pelko,
lääkitys, perheen odotukset)
Haapaniemi & Routasalo (2009)
Selvittää miten asiakas ja
omainen voivat edistää
asiakkaan kuntoutumista
Sairaanhoitajien
teemahaastattelut (N = 28)
terveyskeskussairaaloiden
kuntoutusosastoilla. Laadullinen
sisällön analyysi
Iäkäs asiakas tunnisti oman
aktiivisuuden vaatimuksen, toimi
aktiivisesti ja työskenteli
kuntoutumistavoitteen
saavuttamiseksi. Omaisen
toiminta sisälsi omien
voimavarojen tunnistamista,
myötävaikuttamista ja tukea
kuntoutumisen saavuttamisessa.
Olsson ym. (2007)
Kuvata
lonkkamurtumapotilaan
käsitystä osallistumisestaan
kuntoutumisen prosessiin
Sairaalassa lonkkamurtuman
takia hoidettavana olevien yli 71-
vuotiaiden haastattelu.
Fenomenografinen analyys.
Asiakkaat osallistuivat
kuntoutumisen prosessiin
vaihtelevasti. Itsenäiset
(autonomious) asiakkaat
osallistuvat hoitoonsa ja hakivat
systemaattisesti tietoa
kuntoutumisestaan. Arastelevat
(modest) tarvitsivat tukea mutta
eivät aktiivisesti hakeneet tietoa
kuntoutumisestaan.
Päätöksentekokyvyttömät
(headless) olivat hoidosta
riippuvaisia eivätkä osanneet
hyödyntää saamaansa tietoa.
46
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Tutton (2004)
Selvittää asiakkaiden
osallistumista
kuntoutumiseensa
sairaalassa
Toimintatutkimus
Ryhmähaastattelut hoitajille(n =
24) ja hoidettaville (n = 19)
Laadullinen sisällön analyysi
Asiakkaan hoitoon osallistuminen
oli osa hoitamisen prosessia.
Osallistumisen perustana oli
kumppanuus (partnership).
Asiakkaan osallistumista
päätöksentekoprosessiin edisti
hyvä vuorovaikutus, asiakkaan
ymmärtäminen, kumppanuus ja
emotionaalinen tuki.
Resnick (1999)
Kuvata mitkä tekijät
motivoivat ikääntyneitä
harjoittelemaan
laitoshoidossa
Vanhainkodissa olevien
ikääntyneiden haastattelu (N =
44)
Sisällön analyysi
Motivaatioon yhteydessä olevia
teemoja nousi esille viisi: (1)
persoonallisuus, (2) hoidon
tavoitteellisuus, (3) uskomukset,
(4) pelko, (5) fyysiset tekijät (kipu,
yleinen heikkous,
hengenahdistus, huonontunut
näkö).
Resnick (2000)
Selvittää mitkä tekijät
vaikuttavat fyysiseen
suoriutumiseen ja
harjoitteluun
Vanhainkodissa olevien
ikääntyneiden (N = 59)
haastattelu ja toimintakyvyn
mittaaminen. Käytössä olivat mm.
MMSE, kipumittari (SF-12) sekä
SEE- (self-efficacy exercise
scale) ja OEE- (outcome
expectations for exercise scale)
mittarit.
Fyysiseen suoriutumiseen
yhteydessä olivat ylä- ja
alaraajamurtumat sekä kognitio.
Fyysisen harjoittelun määrää
ennusti usko omiin kykyihin
harjoitella sekä usko harjoittelun
avulla saatuihin tuloksiin.
Resnick (2007)
Selvittää mitkä tekijät
edistävät ja estävät
kuntoutumispotilaan
motivaatiota
Geriatrisella kuntoutusosastolla
olleiden yli 87-vuotiaiden naisten
(N = 5) haastattelu ja havainnointi
Kriittinen etnografia.
Asiakkaan motivaatiota lisäsi
hoidon tavoitteiden asettaminen,
huumori, huolehtiminen,
uskomukset, kannustaminen,
voimaantuminen. Positiiviset
tuntemukset edistivät
motivaatiota. Asiakkaan
motivaatio väheni, jos hänellä oli
kokemus hoitajan ylivallasta.
47
2.5 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteys hoidon tuloksiin
Kuntoutumista edistävän toiminnan tuloksista laitoshoidossa löytyy näyttöä fyysi-
sen harjoittelun positiivisesta vaikutuksesta lihasvoimaan, liikkumiskykyyn ja
nivelten liikelaajuuden säilymiseen (Taulukko 4). Tutkimustulokset fyysisen har-
joittelun vaikutuksesta päivittäisten toimintojen suorittamiseen (ADL) ja tasapai-
noon ovat ristiriitaisia (Rydwik ym. 2004). Fyysisen harjoittelun positiivisesta
vaikutuksesta niillä henkilöillä, joiden kognitio on heikentynyt, löytyy tutkimus-
tietoa (Heyn ym. 2004, Rolland ym. 2007) kuten myös sosiaalisen osallistumisen
vaikutuksesta valvetilaan ja unen laatuun (Rickhards ym. 2005) sekä kuolleisuu-
teen (Kiely ym. 2000). Kuntoutusinterventiotutkimukset koskevat pääosin tera-
piahenkilöstön tai tutkijoiden tutkimushankkeissa toteuttamia interventioita. Toi-
saalta tiedetään, että hoitajien toteuttamista harjoitteluohjelmista ja hoidon suun-
nittelun kehittämisohjelmista on ollut hyötyä laitoshoidossa olevien henkilöiden
päivittäisten toimintojen ylläpitämisessä ja parantamisessa (Morris ym. 1998,
Morris ym. 1999a, Remsburg ym. 2001).
Ruokailutilanteita harjoittelemalla ja kodinomaisuutta lisäämällä on voitu pa-
rantaa laitoshoidossa olevan henkilön hienomotoriikka ja elämän laatua (Nijs ym.
2006). Hoitajien osaamisen kehittäminen on parantanut sitä hoitajien ohjausta ja
harjoittelun tukea, jota kognitioltaan heikentyneet asiakkaat tarvitsevat pukeutu-
mistilanteissa (Hoeffer ym. 2006). Virtsanpidätyskyvyttömyyttä on voitu vähentää
harjoitteluohjelmin (Schnelle ym. 2002) ja kaatumista ennaltaehkäistä tehostamal-
la kaatumisriskin tunnistamista sekä lisäämällä moniammatillista toimintaa ja
harjoitteluohjelmia (Schoenfelder & Rubenstein 2004, Neyens ym. 2009).
Hoitajien ja terapiahenkilöstön hyvä yhteistyö on myös edistänyt fyysistä
suoriutumista ja vähentänyt virtsanpidätyskyvyttömyyttä (Rantz ym. 2004). Hoi-
tajan kuntoutumista edistävä toiminta on tulosten mukaan painottunut päivittäis-
ten toimintojen ylläpitämiseen ja terapiahenkilöstön toiminta päivittäisten toimin-
tojen parantamiseen (Berg ym. 1997).
Kuntoutumisinterventioiden positiivinen vaikutus ikääntyneen henkilön toi-
mintakykyyn on tutkimusten mukaan edellyttänyt säännöllistä ja toistuvaa harjoit-
telua. Interventiotutkimuksissa kuntoutumista edistäviä interventiota on ollut
yleensä viitenä päivänä viikossa kuukaudesta kahteen kuukauteen. Koska tutki-
mustiedon perusteella nähdään, että myös pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat
ikääntyneet henkilöt hyötyvät kuntoutumista edistävistä interventioista, tässä
tutkimuksessa lähdetään siitä, että kuntoutumista edistävällä hoitajan toiminnalla,
48
sen riittävällä määrällä ja oikealla kohdentumisella on positiivinen vaikutus
ikääntyneen henkilön toimintakykyyn. Lähtökohtana on myös se, että hoitajan
toiminta on osa moniammatillista kuntoutumista edistävää toimintaa.
Taulukko 4. Kuntoutumista edistävään toimintaan liittyvät keskeiset tutkimukset pit-
käaikaisessa laitoshoidossa vuosilta 1998–2009.
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Kirjallisuuskatsauksia laitoshoidon kuntoutumisinterventiotutkimuksista
Heyn ym. (2004)
Tutkia
kuntoutusintervention
vaikutusta fyysiseen
suoriutumiseen
laitoshoidossa olevilla
henkilöillä, joilla on
heikentynyt kognitio
Kirjallisuuskatsaus,
interventiotutkimukset, jossa
satunnaistettu otos
N = 30
Meta-analyysi
Fyysinen harjoittelu paransi ADL-
suoriutumista myös henkilöillä,
joilla oli heikentynyt kognitio.
Fyysinen harjoittelu paransi myös
kognitiota.
Rydwik ym. (2004)
Kuvata fyysisen harjoittelun
vaikutusta fyysiseen
suoriutumiseen
laitoshoidossa olevilla
henkilöillä (satunnaistetut
tutkimukset)
Kirjallisuuskatsaus. Tutkimukset,
joissa satunnaistettu otos.
N = 16
Systemaattinen katsaus (vahva,
keskitaso ja ristiriitainen näyttö)
Vahvaa näyttöä on siitä, että
fyysinen harjoittelu parantaa
lihasvoimaa ja liikkumista.
Keskitason näyttöä on nivelten
liikelaajuuden kehittämisestä ja
ristiriitaista näyttöä harjoittelun
vaikutuksesta ADL-toimintoihin,
tasapainoon ja kestävyyteen.
Hoitotyön kuntoutumisinterventiotutkimukset
Neyens ym. (2006)
Arvioida kaatumista
ennaltaehkäisevän
intervention vaikutusta
(kaatumisten määrä)
psykogeriatrisella
vanhainkodin osastolla.
Kokeellinen vuoden
seurantatutkimus kahdessatoista
vanhainkodissa. Kuusi interventio-
osastoa (n=177) ja kuusi
verrokkiosastoa (n=171).
Interventio: kaatumisriskin
tunnistaminen, moniammatillisen
työryhmän perustaminen,
kaatumisriskiä ennaltaehkäisevä
ohjelma. Tapaturmatilastot,
toimintakyvyn arvioinnit.
Keskiarvot, regressioanalyysi.
Interventioryhmässä kaatumisia
oli 2,09/asiakas ja
verrokkiryhmässä 2,54. Pitempi
osallistuminen interventioon
vähensi kaatumisriskiä.
49
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Nijs ym. (2006)
Selvittää kodinomaisen
ruokailutilanteen vaikutusta
elämänlaatuun
(turvallisuuden tunne,
itsenäisyys,
fyysinen/sosiaalinen
toiminta), ruokahaluun,
hienomotoriikkaan ja
painoon sellaisilla, joilla ei
ole dementiaa
Seurantatutkimus (6 kk) viidessä
vanhainkodissa.
Satunnaistettu otos, jossa koe- (n
= 95) ja kontrolliryhmä (n = 83).
Keskiarvot, monimuuttujamallit
Interventio paransi koeryhmän
elämänlaatua, hienomotoriikkaa
ja painoa.
Morris ym. (1998)
Selvittää
kuntoutusintervention
vaikutusta ADL-
toimintakykyyn
(liikkuminen, siirtyminen,
pukeutuminen, hygienian
hoito, syöminen ja wc
käynnit) niiden asiakkaiden
kohdalla, joilla ADL-
toimintakyky on parantunut
viimeisen kuukauden
aikana ja analysoida
kuntoutumisintervention
(hoitoneuvottelut)
kustannuksia
Interventioryhmä (n = 177) ja
verrokkiryhmä (n = 177)
satunnaistettuna otoksena
vanhainkodeista (N = 13)
Interventio: hoitopalaverit,
hoitajan seuranta/valvonta, ADL-
tuki (muistuttaminen, liikkumisen
opettaminen, orientaatio aikaan ja
paikkaan, jne.), terapiat. MDS-
arvioinnit, hoitajien haastattelut,
potilasasiakirjat,
hoitoneuvotteluihin käytetty
työajan seuranta
Alkumittaus, 2kk:n, 4kk:n ja 6kk:n
mittaukset
Keskiarvot, varianssianalyysi
ADL- toimintakyky säilyi
koeryhmässä mutta heikkeni
verrokkiryhmässä. Hoitotyön
neuvotteluja oli 291 enemmän
interventioryhmässä 6 kk:n aikana
verrattuna verrokkiin. Yhden
hoitoneuvottelun hinta oli 4,70
dollaria/asiakas.
50
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Morris ym. (1999a)
Arvioida voimaharjoittelun
ja kuntoutumista edistävän
hoitotyön vaikutusta
vanhainkotien asiakkaiden
toimintakykyyn (ADL-
suoriutuminen, tasapaino,
lihasvoima ja mieliala)
Kvasikokeellinen 10 kuukauden
seurantatutkimus kuudessa
vanhainkodissa (N = 468) kaksi
koeryhmää (n = 142, n = 170) ja
kontrolliryhmä (n = 155).
Interventio: Koeryhmä 1: -
lihavoimaharjoittelua, terapeutit.
Koeryhmä 2: - hoitajan toiminta
(kuntoutumismahdollisuuden
tunnistaminen, hoidon tavoitteiden
määrittäminen, kuntoutumista
edistävän toiminnan integrointi
päivittäiseen toimintaan, hoidon
tulosten arviointi). MDS-
arvioinnit. Alku- ja loppumittaukset
Keskiarvot, varianssianalyysi
ADL- toimintakyky heikkeni
hitaammin koeryhmissä
verrattuna verrokkiin. Lihasvoima
parani voimaharjoitteluryhmässä.
Hoitotyön kuntoutusryhmässä
lihasvoima heikkeni vähemmän
kuin verrokissa. Mielialan suhteen
ei ryhmien välillä ollut eroja.
Remsburg ym. (2001)
Selvittää kuntoutumista
edistävän hoitajan
toiminnan määrää (annettu
ADL-apu) ja vaikutusta
ADL-toimintakykyyn
(liikkuminen, siirtyminen,
kävely, pukeutuminen,
syöminen).
Seurantatutkimus (6 kk)
geriatrisella osastolla (n = 255)
Interventio: hoitajan ohjaama
vähintään 15 minuutin ADL-
harjoittelu viitenä päivänä
viikossa.
Toimintakykymittaukset: alussa, 3
kk:n ja 6 kk:n päästä
Frekvenssit, keskiarvot,
varianssianalyysi
ADL- toimintakyky parani 15 %:lla
(3 kk) ja 33 %:lla (6 kk).
Suurimmalla osalla toimintakyky
säilyi ennallaan.
Richards ym. (2005)
Selvittää sosiaaliseen
aktivointiin liittyvän
intervention vaikutusta
uni/valvetilaan dementiaa
sairastavilla sekä selvittää
intervention kustannuksia.
Satunnaistettu asukasotos (n =
147) seitsemässä vanhainkodissa
Interventio: kahden tunnin
päivittäinen, yksilöllinen
sosiaalinen aktivointi 21 päivän
ajan
Alku- ja loppumittaus
Valve- ja unitilan monitorointi,
toimintakyvyn arviointi,
aktiviteettien seurantalomakkeet
Keskiarvot, varianssianalyysi
Interventionryhmässä valveillaolo
päivällä lisääntyi ja yöunen laatu
parani verrokkiryhmään
verrattuna. Intervention hinta oli
70 dollaria/asiakas/viikko.
51
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Rolland ym (2007)
Tutkia harjoitusohjelman
vaikutusta päivittäiseen
toimintakykyyn,
ravitsemustasoon,
käytöshäiriöihin ja
masennukseen
Alzheimerin tautia
sairastavilla laitoshoidon
henkilöillä
Satunnaistettu otos
liikuntakykyisistä Alzheimerin
tautia sairastavista (n = 134)
viidessä vanhainkodissa
Tutkimus- (n = 67) ja testiryhmä
(n = 67).
Interventio: tunnin kävely-,
lihasvoima- ja
tasapainoharjoittelua ryhmässä
kahdesti viikossa
Toimintakyvyn, ravitsemustilan ja
käytösoireiden arviointi,
alkumittaus, 6 kk:n ja 12 kk:n
mittaukset
Keskiarvot, varianssianalyysi
Interventioryhmässä
suoriutuminen päivittäisissä
toiminnoissa heikkeni vähemmän
kuin verrokkiryhmässä.
Kävelykyky ja kävelyn nopeus
paranivat verrokkiryhmään
verrattuna.
Schnelle ym. (2002)
Selvittää
virtsanpidätyskyvyn ja
liikkumista edistävän
harjoitusohjelman
vaikutusta pidätys- ja
kävelykyvyn ja
lihasvoimaan sekä selvittää
harjoitusohjelman vaatimaa
henkilöstöresurssin
määrää.
Satunnaistettu otos henkilöistä,
joilla oli
virtsanpidätyskyvyttömyyttä (n =
256) neljässä vanhainkodissa
Tutkimus- ja verrokkiryhmä
Interventio: virtsanpidätyskyvyn
edistämisen harjoitteluohjelma
päivisin kahden tunnin välein
viitenä päivänä viikossa sekä
liikkumiseen,
reisilihasharjoitteluun
kannustaminen
8 kk:n seuranta
Frekvenssit, keskiarvot,
varianssianalyysi
Interventioryhmässä
suoriutumisen taso parani tai
säilyi mutta verrokkiryhmässä
suoriutuminen heikkeni
suoriutumista mittaavien
muuttujien osalta (liikkuminen,
avun tarve seisomisessa, virtsan-
ja ulosteenpidätyskyvyttömien
määrä).
52
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Schoenfelder & Rubenstein (2004)
Selvittää fyysisen
harjoittelun vaikutusta
kaatumisriskiin (tasapaino,
kaatumisen pelko, kävelyn
nopeus, ADL-
suoriutuminen, lihasvoima).
Seurantatutkimus (6 kk)
kymmenen vanhainkodin
asukkailla (N = 81), tutkimus- ja
seurantaryhmä.
Interventio: nilkan
voimaharjoittelua,
kävelyharjoittelua kolmesti
viikossa 15–20 minuuttia
kerrallaan
Asiakkaiden haastattelut,
toimintakyvyn mittaukset,
tasapainon mittaus
Alkumittaus, 3kk:n ja 6kk:n
mittaukset.
Frekvenssit, prosentit, keskiarvot,
varianssianalyysi.
Tasapaino parani ja kaatumisen
pelko väheni tutkimusryhmässä
verrattuna seurantaryhmään.
2.6 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtaminen
Koska kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtamisesta ja sen yhteydestä
hoidon tuloksiin on vähän tietoa, hoitotyön johtamisen kirjallisuuskatsausta laa-
jennettiin koskemaan laitoshoidon kontekstin lisäksi myös hoitotyön johtamista
sairaalaympäristössä. Kiinnostuksen kohteina olivat erityisesti ne tutkimukset,
jotka kuvasivat lähijohtamisen menetelmiä ja johtamisen yhteyttä hoidon tulok-
siin. Johtamistyylien tarkastelussa kiinnitettiin huomiota niihin tyyleihin, joilla
ajateltiin olevan merkitystä kuntoutumista edistävien toimintamallien lähijohtami-
sessa.
Resnick kollegoineen (2002a) kuvaavat kuntoutumista edistävän toiminta-
mallin käyttöönottoa viisivaiheisena prosessina: (1) toimintafilosofian juurrutta-
minen, (2) asiakkaan toimintakyvyn arviointi, (3) asiakkaan motivointi, kuntou-
tumismahdollisuuden arviointi, (4) hoidon toteutus ja palautteen antaminen sekä
(5) hoidon tulosten arviointi. Yhteinen kuntoutumista edistävä toimintafilosofia
on työyhteisössä toiminnan lähtökohta, johon jokaisen hoitajan tulee olla sitoutu-
nut. Lisäksi kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaan liittyvät teemat kuten
muutos, luovuus, hoitajan osaaminen, päätöksenteko ja asiakkaan osallistuminen
nousivat esille kirjallisuuskatsauksessa (Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999,
Routasalo ym. 2004a, Resnick ym. 2009a, 2009b).
53
Tässä tutkimuksessa lähdettiin siitä, että edellä mainitut teema-alueet muo-
dostavat kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan lähijohtamisen viitekehyk-
sen. Lisäksi lähdettiin myös siitä, että kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan
lähijohtamisessa keskeistä on ihmisten johtaminen ts. inhimillisten voimavarojen
johtaminen. Ovretveitin (1998) malli antoi tukea tälle, koska siinä yhdistyy re-
surssien tarkoituksenmukainen johtaminen ja hoidon tulosten tarkastelu.
2.6.1 Hoitotyön johtamisen yhteys hoidon tuloksiin
Sosiaali- ja terveydenhuollon Kaste- ohjelmassa (STM 2008, STM 2009) sekä
ikäihmisten palvelujen laatusuosituksissa (STM & Suomen Kuntaliitto 2008)
korostetaan johtamisosaamisen ja johtamiskäytäntöjen kehittämistä. Ohjeet ja
suositukset painottavat inhimillisten voimavarojen johtamisen, muutoksen johta-
misen ja henkilöstön osaamisen kehittämisen tärkeyttä sekä alan vetovoimaisuu-
den lisäämistä. Kansallisissa linjauksissa korostuneet johtamisen haasteet näyttä-
vät olevan linjassa kuntoutumista edistävän toiminnan johtamisen haasteiden
kanssa.
Johtajuus on johtajan asennetta ja osaamista kuvaava yläkäsite. Se konkreti-
soituu johtamisena, joka tarkoittaa yksilön tietoista, suunnitelmallista, konkreet-
tista ja tavoitteellista toimintaa. Johtamisen avulla pyritään vaikuttamaan henki-
löstön osaamiseen, työtyytyväisyyteen ja jaksamiseen, joilla kaikilla on yhteys
hoidon laatuun ja hoidon tuloksiin (Vuori 2005, Pekkarinen 2007). Johtamisjär-
jestelmän alimmalla tasolla oleva lähijohtaja toimii ammatillisen toiminnan johta-
jana. Hänen vastuullaan on työn tarkoituksenmukainen organisointi, työkäytäntö-
jen ja toiminnan kehittäminen sekä henkilöstöjohtamiseen liittyvät asiat. Lähijoh-
tajalta edellytetään johtamisosaamisen lisäksi ammatillista yhteistyöosaamista
sekä hoitoon ja palveluun liittyvää erityisosaamista (Perra 2001). Lähijohtaminen
on keskeisessä asemassa myös niissä palveluissa, joiden tarkoituksena on vastata
asiakkaiden hoidon tarpeisiin ja parantaa alan vetovoimaa (STM 2007, STM 2008,
STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009).
Kansainvälisissä sairaalaympäristöä kuvaavissa tutkimuksissa, joissa on tut-
kittu johtamisen ja hoidon tulosten yhteyttä, on viime vuosikymmenellä noussut
esille vetovoimaisen ns. magneettisairaalan malli (Laschinger ym. 2003,
Upeniecks 2003, Kramer & Schmalenberg 2004, Kramer & Schmalenberg 2005,
Wolf ym. 2008). Vetovoima perustuu sekä toimintaympäristöön että johtamiseen:
hoitotyön johtamisen laatu, organisaatiorakenne, johtamistyylit, henkilöstöohjel-
mat, professionaaliset hoitotyön mallit, hoidon laatu ja sen parantaminen, mo-
54
niammatilliset suhteet ja konsultointi, hoitajien autonomia, yhteisöllisyys, sai-
raanhoitajien toiminta opettajana, hoitotyön imago sekä ammatillinen kehittymi-
nen. Toimintaympäristöön liittyviä vetovoimatekijöitä ovat ammattiryhmien väli-
nen kunnioitus, avoin kommunikointi, hoitajien itsenäinen asema, päätäntävalta ja
tasavertainen asema tiimissä sekä näyttöön perustuvien hoitamisen mallien käyttö.
Luovat ja joustavat työvuorosuunnitelmat ovat luoneet pohjan sekä hoitajien että
asiakkaiden hyvinvoinnille. Johtamistyyleinä ovat painottuneet muutosjohtaminen,
osaamisen johtaminen ja voimaantumista edistävä johtaminen. Näkyvä hoitotyön
johtaja on tehnyt hoitotyön toimintafilosofian eläväksi käytännön toiminnassa,
toimimalla tavoitteellisesti, päämäärätietoisesti ja oikeudenmukaisesti edesauttaen
hoitajien työssä jaksamista ja ammatissa kehittymistä. Tulevaisuuden magneetti-
sairaalamallin keskeiset komponentit muodostuvat henkilöstön voimaantumista
edistävistä organisaatiorakenteista, professionaalisista hoitokäytännöistä, osaami-
sesta, innovaatioista ja kehittymisestä, muutosjohtamisesta ja hoidon tuloksista
(Wolf ym. 2008).
Kramer ja Schmalenberg (2004) ovat nostaneet vetovoimatekijöistä keskei-
siksi hoitajien autonomian, työhön vaikuttamisen mahdollisuuden ja hyvän hoita-
ja-lääkäri suhteen. Laschinger kollegoineen (2003) ovat painottaneet magneetti-
sairaaloiden toimintaympäristön (Magnet Work Environment) merkitystä, etenkin
siksi, että se edistää hoitajien voimaantumista. Parhaan mahdollisen toimintaym-
päristön saavuttamista on edeltänyt yleensä nelivaiheinen kehittymisprosessi,
jossa ensimmäisessä vaiheessa keskeistä on ollut organisaatiorakenteen madalta-
minen. Toisessa vaiheessa on kehittämisen kohteena ollut osallistavan johtamis-
tyylin luominen ja kolmannessa vaiheessa moniammatillisen, eri ammattiryhmien
välisen kunnioittamisen kehittäminen. Viimeisessä vaiheessa pääpainona on ollut
konsultointiin perustuvan toiminnan kehittäminen (Wolf & Greenhouse 2006).
Magneettisairaalamallin yhteydestä hyviin hoidon tuloksiin on näyttöä sekä asia-
kastasolla (Aiken ym. 2008) että hoitajatasolla (Brady-Schwartz 2005). Magneet-
tisairaalan hoitajat pysyvät pidempään työssään ja sitoutuvat siihen paremmin.
Kotimaisten sairaalaympäristöä koskevien tutkimusten mukaan oikeudenmu-
kaisella johtamistyylillä, joka perustuu johdonmukaisiin sääntöihin, oikeuteen
tulla kuulluksi ja selkeisiin päätöksentekoperiaatteisiin, on yhteydessä henkilöstön
hyvinvointiin (Elovainio ym. 2001, 2002, Kivimäki ym. 2003). Kansteen (2005)
ja Kansteen ym:n (2007) mukaan palkitseva muutosjohtajuus ja työntekijöiden
aktiivinen valvominen ovat suojanneet hoitajia työuupumukselta ja edistäneet
hoitajien sitoutumista työhönsä ja työssä pysymistä (Kanste 2008a) sekä lisänneet
hoitajien yrittämisen halua (Kanste 2008b). Johtamistyyli on myös ollut yhtey-
55
dessä organisaation laajempaan ajatteluun ja toimintakulttuuriin (Lindholm ym.
2000). Hoitotyön johtajien käsitys hoidon laadusta ja kyky viitoittaa laadun kehit-
tämisen päämäärä vaikuttavat myös hoitajien käsityksiin hoidon laadusta (Lage-
son 2004).
Kotimaisissa pitkäaikaislaitoshoitoa koskevissa tutkimuksissa johtamisen yh-
teyttä hoidon tuloksiin on arvioitu henkilöstön hyvinvoinnin näkökulmasta. Pek-
karisen (2007) mukaan henkilöstön stressitekijät, kuten kiire, kohtuuttomat työn
vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet ja päätöksenteon epäoikeudenmu-
kaisuus heikensivät hoidon laadun tuloksia. Mitä vähemmän hoitajilla oli vaiku-
tusmahdollisuuksia ja mitä suurempi oli kiire, sitä enemmän käytettiin antipsy-
koottisia lääkkeitä ja välineitä, joilla asiakkaita estetään liikkumista. Kohtuutto-
mat työn vaatimukset olivat yhteydessä painehaavojen esiintyvyyteen. Päätöksen-
teon epäoikeudenmukaisuus oli yhteydessä asiakkaille annettujen rauhoittavien ja
unilääkkeiden määrään. Toisaalta myös asiakasrakenne ja osastojen erikoistumi-
nen vaikuttivat hoitajien stressiin: asiakkaiden huono toimintakyky lisäsi kiireen
kokemusta ja rooliristiriitoja. Osastojen erikoistuminen vähensi niitä.
Epäoikeudenmukaisen johtamistyylin on todettu lisäävän antipsykoottisten ja
rauhoittavien lääkkeiden käyttöä pitkäaikaisessa laitoshoidossa (Pekkarinen ym.
2008). Oikeudenmukaisuus on ollut tärkeä komponentti luottamuksen, arvostuk-
sen ja avoimuuden lisäksi myös Laaksosen (2008) kehittämässä luottamukseen
perustuvassa voimistavan johtamisen mallissa. Räikkösen (2007) mukaan hoitajia
voimistava johtaminen – hoitajien työn arvostaminen, palautteen antaminen ja
mahdollisuus kehittää työtään – vahvistaa hoitajan käsitystä omasta osaamises-
taan ja hoidon laadun tasosta. Johtamisen oikeudenmukaisuuden on myös todettu
lisäävän pitkäaikaisen laitoshoidon tuottavuutta (Heponiemi ym. 2007). Vanhain-
kodeissa Wongin ym:n (2007) mukaan muutosjohtaminen lisää asiakkaiden tyy-
tyväisyyttä ja vähentää hoidon laadun epäkohtia, kuten painehaavoja, virtsatiein-
fektioita, kaatumisia ja virheitä lääkkeenjaossa.
Henkilöstön hyvinvointia koskevat tutkimukset nostavat esille inhimillisten
voimavarojen tärkeyden hoidon laadun turvaamisessa. Myös Ovretveit (1998)
nostaa esille johtamisen laatutekijänä resurssien johtamisen ja sen yhteyden hoi-
don tuloksiin. Inhimillisten voimavarojen johtamisen näkökulmasta henkilöstö
nähdään organisaation tavoitteita palvelevana voimavarana, jonka avulla voidaan
vastata asiakkaiden tarpeisiin ja saada hoidon tuloksia aikaiseksi (Perra 2001).
Perran (2001) mukaan Integrated Leadership Practice Model (Integroitu käytän-
nön johtamisen malli) on avain hyviin hoidon tuloksiin sekä asiakas- että hoitaja-
tasolla. Hoitajatasolla tulokset näkyvät hoitajien hyvinvointina ja voimaantumise-
56
na. Mallin keskeiset komponentit, joilla tuetaan hoitajien autonomiaa, itsenäistä
päätöksentekoa ja osallistumista ovat: itsetuntemus, arvostus, luottamus, integri-
teetti, päämäärätietoisuus ja visiointi, osallistuminen, oppiminen, avoin kommu-
nikointi ja muutoksen johtaminen. Perran (2001) inhimillisen johtamisen malli
sisältää sekä muutosjohtamisen, osaamisen johtamisen että voimaantumista edis-
tävät johtamisen tyylit.
Kansainvälisessä kirjallisuudessa muutosjohtaminen on nostettu terveyden-
huollon tulevaisuuden johtamismalliksi (Sofarelli & Brown 1998, Jooste 2004).
Vuorisen (2008) mukaan muutosjohtaminen on tien näyttämistä, yhteiseen visi-
oon innostamista, rohkaisemista ja prosessien kyseenalaistamista. Tien näyttämi-
nen sisältää suunnitelmallista johtamista. Yhteiseen visioon innostaminen muo-
dostuu yhteistyöstä ja asiantuntijoiden käyttämisestä tavoitteiden asettamisessa ja
niiden arvioinnissa. Rohkaiseminen ilmenee hoitajien kannustamisena ja palaut-
teen antamisena. Prosessien kyseenalaistamisen avulla on tuettu uudistuksia myös
perustehtävään liittyvissä asioissa. Perra (2001) liittää edellä mainittuihin johta-
misen teemoihin myös joustavuuden ja muutokseen sopeutumisen tukemisen.
Osaamisen johtaminen on osa inhimillistä johtamista. Perran (2001) mukaan
hoitajien osaamisen kehittämistä edistää oppimista tukeva toimintaympäristö ja
lähijohtajan esimerkki ja asiantuntijuus. Oppimisen lähtökohtana on kriittinen
ajattelu, ongelmaratkaisu ja päätöksenteko.
Kirjallisuuden pohjalta voidaan nähdä, että hoitotyön johtaminen on yhtey-
dessä hoidon laadun tuloksiin sekä asiakas- että hoitajatasolla. Hyviin hoidon
tuloksiin yhteydessä olevat johtamistyylit painottavat oikeudenmukaisuutta, hen-
kilöstön voimaantumista ja muutosjohtamista. Lähijohtamisessa korostuu inhimil-
listen voimavarojen johtaminen, johon sisältyy edellä mainitut johtamisen tyylit.
Työyhteisön ominaisuuksilla ja organisaatiorakenteella on myös yhteyttä hoidon
laadun tuloksiin.
2.6.2 Lähijohtajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa
Lähijohtajan rooli on keskeinen organisaation strategian käytäntöön juurruttami-
sessa, hoitajien osaamisen ja osallistumisen tukemisessa sekä korkeatasoisten
hoidon tulosten tuottamisessa. Lähijohtajalla on myös tärkeä tehtävä toiminnan
tuottavuuden turvaamisessa (Perra 2001, Heponiemi ym. 2007). Vaikka pitkäai-
kaisen laitoshoidon lähijohtamisesta on vähän tietoa kansainvälisellä (Johansson
ym. 2006) ja kansallisella tasolla, näyttöä löytyy hoitotyön lähijohtamisen sisäl-
löstä sairaalaympäristössä (Oroviogoicoechea 1996, Narinen 2000, Perra 2001,
57
Cook 2001, Drach-Zahavy ym. 2002, Surakka 2006, Viitanen ym. 2007). (Tau-
lukko 5)
Oroviogoicoechean (1996) mukaan osastonhoitajan työ sisältää käytännön
hoitotyön ja inhimillisten voimavarojen johtamista, henkilöstön kehittämistä,
sitoutumista säädösten ja ohjeiden noudattamiseen, strategista suunnittelua sekä
moniammatillista yhteistyötä ja verkostoitumista. Jotta lähijohtaja selviytyy teh-
tävästään, hänellä tulee olla vuorovaikutustaitoja, ihmisten johtamisen taitoja sekä
kyky ajatella analyyttisesti ja kriittisesti sekä päätöksentekokykyä. Narinen (2000)
liittää osastonhoitajan työkuvaan myös taloushallintoon liittyvät tehtävät.
Viitasen ym:n (2007) mukaan osastonhoitajan tehtävä on sairaalassa painot-
tunut inhimilliseen johtamiseen. Tehtävää toteuttaessaan osastonhoitaja toimii
huolehtivana äitinä, hallintohoitajana, rationaalisena toteuttajana, asiantuntijana ja
kehittäjänä. Huolehtiva äiti tukee henkilöstön jaksamista ja hyvinvointia. Hallin-
tohoitaja koordinoi ja valvoo. Rationaalisessa roolissa korostuu toimintojen orga-
nisointi ja palvelujen tuottaminen. Asiantuntijana ja kehittäjänä osastonhoitaja
järjestää koulutusta ja huolehtii resurssien oikeasta kohdentumisesta. Sairaaloissa
hoitotyön johtajuus toimii lääketieteellisen johtajuuden rinnalla. Surakan (2006)
mukaan tulevaisuuden lähijohtamisessa painottuu yhä enemmän hoitajien osallis-
tumista tukevat ja mahdollistavat johtamisen menetelmät. Johanssonin ym:n
(2006) mukaan vanhainkodin lähijohtamisen vahvuutena on osaston toiminnan
koordinointi ja konkreettiseen hoitotyöhön osallistuminen mutta henkilöstöjohta-
misessa osaaminen on heikompaa.
Tässä tutkimuksessa hoitotyön johtaminen on toimintaa, joka sijoittuu pitkä-
aikaisen laitoshoidon kontekstiin ja jonka lähtökohtana on kuntoutumista edistävä
toimintafilosofia. Tarkastelun kiinnostuksen kohteena ovat ne johtamistyylit, joita
lähijohtaja käyttää kuntoutumista edistävän toiminnan johtamisessa johtaessaan
inhimillisiä voimavaroja osastolla.
58
Taulukko 5. Lähijohtamisen sisältöä kuvaavat keskeiset tutkimukset vuosilta 1996–
2007.
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Lähijohtamisen sisältöä kuvaavat tutkimukset
Cook (2001)
Tunnistaa tehokkaan
johtamisen tunnusmerkit
Terveydenhuollossa
työskentelevät osastonhoitajat (N
= 4).
Haastattelu ja havainnointi
Grounded teoria
Laadullinen sisällön analyysi
Keskeiset tunnusmerkit olivat
luovan toiminnan tukeminen,
toimintaympäristön huomiointi,
henkilöstön kannustaminen,
selkeän vision viitoittaminen ja
uusien toimintamallien
käyttöönottaminen.
Drach-Zahavy & Dagan (2002)
Kuvata osastonhoitajan
tehtäväalueita
Sairaalassa toimivien
osastonhoitajien toiminnan
havainnointi (N =48 )
Keskiarvot, prosenttiluvut,
monimuuttujamallit
Osastonhoitajien toiminnassa
eniten painoarvoa sai kliiniseen
hoitotyöhön osallistuminen,
osaston toiminnan koordinointi
sekä henkilöstön käytännön
toiminnan johtaminen.
Henkilöstöjohtaminen ja laadun
kehittäminen saivat vähiten
painoarvoa.
Johansson ym. (2006)
Selvittää osastonhoitajan
työn sisältöä ja painotusta.
Yhden vanhainkodin osaston
toiminnan havainnointi ja
haastattelu. Tapaustutkimus.
Deduktiivinen sisällön analyysi.
Osastonhoitaja osallistui kliiniseen
hoitotyöhön, koordinoi osaston
toimintaa ja johti henkilöstöä.
Osastonhoitajalla kaksi ensin
mainittua oli hallinnassa.
Henkilöstöjohtamisen osalta hän
oli epävarma.
59
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Narinen (2000)
Selvittää osastonhoitajien
työn sisältöä tällä hetkellä
ja tulevaisuudessa
Delfi- paneeli vuonna 1997
osastonhoitajille (n = 17), kysely
osastonhoitajille ja ylihoitajille (n =
1812).
Faktorianalyysi, varianssianalyysi,
logistinen regressioanalyysi.
Delfi- tutkimus: osastonhoitajan
tehtäväalueet sisälsivät
henkilöstöhallintoa,
taloushallintoa, työnjohtotehtäviä,
kehittämistehtäviä ja kliinistä
hoitotyötä.
Kyselyn tulokset:
työnjohtotehtävät olivat
tärkeimmät, toiseksi tärkeimmäksi
tulivat kehittämistehtävät.
Kliiniseen hoitotyöhön
osallistumisen ennustettiin
vähenevän tulevaisuudessa.
Oroviogoicoechea (1996)
Kuvata osastonhoitajan
tehtäviä ja vaatimuksia
Kirjallisuuskatsaus Osastonhoitajan roolit sisälsivät
käytännön hoitotyön ja
inhimillisten voimavarojen
johtamista, henkilöstön
kehittämistä, sitoutumista
säädösten ja ohjeiden
noudattamiseen, strategista
suunnittelua, moniammatillista
yhteistyötä ja verkostoitumista.
Osastonhoitajan keskeiset
ominaispiirteet olivat:
vuorovaikutustaidot, ihmisten
johtamisen taidot, analyyttinen ja
kriittinen ajattelu,
päätöksentekokyky.
60
Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset
Surakka (2006)
Kuvat ja vertailla
osastonhoitajan työtä eri
aikoina
Sairaalassa toimivien
osastonhoitajien
päiväkirjamerkinnät 1990-luvulla
(n = 111) ja 2000-luvulla (n = 44)
ja osastonhoitajien
ryhmähaastattelut (n = 8) vuonna
2000
Laadullinen ja määrällinen sisällön
analyysi.
Osastonhoitajan työ muodostui
toimivaltaan (järjesteleminen,
tietokeskus, yhteistyö),
vastuullisuuteen (tukeminen,
osaamisen varmistaminen,
kehittäjänä toimiminen) ja
asiantuntijuuteen (osallistuminen
hoitotyöhön) liittyvistä tehtävistä.
Lähijohtamisessa painottui 2000-
luvulla mahdollistaminen.
Osallistuminen käytännön
hoitotyöhön oli vähentynyt.
Viitanen ym. (2007)
Selvittää osastonhoitajien
näkemyksiä hoitotyön
johtamisesta
Yliopistosairaalan
osastonhoitajien (n=47)
ryhmä/teemahaastattelut. Kysely
osastonhoitajille (n = 79)
Haastatteluaineisto analysoitiin
laadullisella sisällön analyysilla.
Kyselyaineisto keskiarvoin ja
ristiintaulukoinnein
Osastonhoitajan roolit olivat:
äitihahmo, hallinnollinen hoitaja,
rationaalinen tuottaja, asiantuntija
ja kehittäjä. Tärkeimmät tehtävät
olivat toiminnan koordinointi ja
päivittäiseen hoitotyöhön
osallistuminen sekä neuvottelijana
toimiminen. Toiminnan
tavoitteiden viitoittaminen ja
vaikuttavuuden arviointi koettiin
vähiten tärkeiksi.
61
3 Tutkimuksen lähtökohdat teorian ja kirjallisuuden perusteella
Tämän tutkimuksen teoreettiseksi lähtökohdaksi valittiin Ovretveitin (1998) laa-
dun arvioinnin malli ja Resnickin (2002a, 2003, 2009a, 2009b) kehittämä Res-
Care-malli. Viitekehys pitkäaikaisen laitoshoidon kuntoutumista edistävän toi-
minnan tarkasteluun rakennettiin käyttämällä Ovretveitin mallia runkona, johon
liitettiin Res-Care-mallin komponentit. (Kuvio 2).
Kuvio 2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Ovretveitin (1998) ja Resnickin ym:n
(2009b) teoreettisten mallien (mukaeltu) pohjalta.
Tässä tutkimuksessa rakennetekijöinä nähdään laitoshoidon erityispiirteisiin kuu-
luvan laitoshoidon yleiset toimintalinjaukset, suositukset ja toimintaympäristö
sekä henkilöstöresursseihin liittyvät seikat kuten osaaminen, määrä ja asiakaskoh-
tainen välitön hoitoaika. Toimintaprosessi muodostuu hoitajan kuntoutumista
edistävästä toiminnasta, sen kohdentumisesta ja sen johtamisesta. Hoidon tuloksia
kuvataan osastotasolla hoidon kliinisen laadun näkökulmasta tarkastelemalla
Hoidon laadun arvioinnin malli (Ovretveit 1998)Rakennetekijät•Hoitoympäristö•Hoitajien osaaminen, työvälineet, moniammatillisuus•Tarkoituksenmukaiset resurssit
Prosessitekijät•Asiakkaan osallistuminen, tiedonsaanti, hoidon tarkoituksen-
mukaisuuden kokemus•Tarkoituksenmukaiset hoitointerventiot •Ohjeiden ja suositusten noudattaminen,
resurssien tarkoituksenmukainen kohdentaminen
Tulostekijät•Asiakkaan toimintakykyisyys•Toivottu asiakkaan tilan muutos•Maksimaaliset hoidon tulokset kohtuullisin kustannuksin
Res-Care malli (Resnick ym. 2009b)Yleiset toimintalinjat•Ohjeet, suositukset, normit
Ympäristö•Ihmisen toimintaympäristö ja yhteensopivuus sen kanssa
Hoitajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus•Hoitaja: osaaminen, usko omiin kuntoutumista edistäviin kykyihin ja hoidon tuloksiin, •Asiakas: Motivaatio, vertaiskokemukset, pystyvyys, sinnikkyys
Asiakkaan sisäiset tekijät•Terveysongelmat, toimintakyky
Interventio•Hoitajien opettaminen ja tukeminen kuntoutumista edistävään toimintaan
Hoidon tulokset•Muutos asukkaan toimintakyvyssä•Hoitajien työtyytyväisyys paranee, osaaminen ja taito kehittyy
Kuntoutumista edistävän toiminnan viitekehysRakennetekijät•Laitoshoidon erityispiirteet (toimintalinjaukset,toimintaympäristö, asiakasrakenne)
•Henkilöstöresurssit
Prosessitekijät•Kuntoutumista edistävä hoitotyö ja hoitajan toiminta•Kuntoutumista edistävän hoitotyön johtaminen
Tulostekijät•Hoidon kliininen laatu/kuntoutumistaedistävän toiminnan tulokset asiakastasollaja osastotasolla
62
asiakkaan hoidon tuloksissa ilmeneviä epäkohtia kuten painehaavoja, virtsanpidä-
tyskyvyttömyyttä, sosiaalisen osallistumisen vähäisyyttä sekä pitkään säilyvien
taitojen heikentymistä.
Laitoshoidon toiminnan kehittämistä ohjaavat valtakunnalliset suositukset ja
tavoitteet. Niissä painotetaan kuntoutumista edistävää toimintaa ja ikääntyneen
henkilön aktiivista osallistumista hoitoonsa. Toisaalta ympärivuorokautiseen hoi-
toon ohjautuvat ikääntyneet henkilöt ovat monisairaita ja heillä on monenlaisia
toimintakyvyn vajeita. Tutkimuksin on osoitettu, että henkilöstöresursseja lisää-
mällä voidaan hoidon laatua parantaa. Lisäksi tietoa on myös siitä, että säännölli-
nen kuntoutumista edistävä toiminta vahvistaa laitoshoidossa olevien toimintaky-
kyä myös niillä asiakkailla, joilla on vaikeita kognition vajeita. Tulokset perustu-
vat tutkimuksiin, joissa on käytetty koe- ja kontrolli-asetelmia, minkä vuoksi
tutkimustilanteen jälkeinen käytännön toiminnan muutos on jäänyt epäselväksi.
Lähijohtamisen sisältöalueista sairaalaympäristössä on tietoa. Jonkin verran tietoa
löytyy kuntoutumista edistävän hoitotyön johtamisesta, jossa kontekstina on pit-
käaikainen laitoshoito.
Tämän tutkimuksen perusoletuksena on näkemys siitä, että kuntoutumista
edistävän hoitajan toiminnan avulla voidaan parantaa hoidon kliinistä laatua pit-
käaikaisessa laitoshoidossa tukemalla toimintakyvyn säilymistä, tunnistamalla
riskitekijöitä ja ennaltaehkäisemällä toimintakyvyn huononemista. Koska pitkäai-
kaisen laitoshoidon asiakkaat ovat elämänsä loppuvaiheessa ja heillä on monen-
laisia vaikeitakin toimintakyvyn vajeita, kuntoutumista edistävän hoitajan toimin-
nan päätavoitteena on ylläpitää asiakkaiden toimintakykyä ja ennaltaehkäistä sen
huononemista. Jotta hoitaja voi toimillaan edistää kuntoutumista, on osaavaa
henkilökuntaa oltava riittävästi ja hoitokäytäntöjen on tuettava ikääntyneiden
kuntoutumista. Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta mahdollistetaan johta-
misen avulla.
Tutkimusaihetta lähestytään sekä hoitotieteen että terveyshallintotieteen nä-
kökulmasta käyttämällä useita tutkimusaineistoja. Tutkimusasetelmat ovat luon-
nollisia, koska tarkoituksena on ollut kuvata ja selittää toimintaa sellaisena kun se
on pitkäaikaisessa laitoshoidossa toteutunut (Heikkilä 2004, Metsämuuronen
2005, Polit & Beck 2008) Tutkimusmenetelminä on käytetty sekä määrällisiä
(kolme tutkimustehtävää) että laadullista menetelmää (yksi tutkimustehtävä).
Määrällinen lähestymistapa on painottunut, koska kiinnostuksen kohteena on ollut
kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yleisluontoinen ilmeneminen ja koh-
dentuminen (Heikkilä 2004, Metsämuuronen 2005, Polit & Beck 2008). Laadulli-
63
sella aineistolla on haluttu syventää määrällisen tutkimuksen avulla saatua tietoa
laitoshoidon osastotason kontekstissa ja johtamisessa.
64
65
4 Tutkimustehtävät
Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toi-
minnasta, sen kohdentamisesta ja johtamisesta sekä sen yhteydestä hoidon laadun
tuloksiin pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Tutkimuksen tarkoituksena on:
1. analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää ja kohdentu-
mista (osajulkaisu 1).
2. analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan ja hoidon kliinisen
laadun yhteyttä osastotasolla (osajulkaisu 2).
3. analysoida asiakaskohtaisen hoitoajan kohdentumista ja sen yhteyttä kuntou-
tumista edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3).
4. kuvata kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteitä ja lähijohtamisen
menetelmiä (osajulkaisu 4).
66
67
5 Tutkimusaineistot ja -menetelmät
Tässä tutkimuksessa on käytetty määrällisiä ja laadullisia tutkimusaineistoja (Tau-
lukko 6). Määrälliset aineistot (osajulkaisut 1–3) on poimittu Terveyden ja hyvin-
voinnin laitoksen (THL; entinen Stakes) Resident Assessment Instrument
(RAI) -tutkimusrekisteristä vuosilta 2002 ja 2004. Lisäksi on käytetty erillistä
aikamittaus ja RAI-arviointiaineistoa vuodelta 2002 (Laine 2005). Lähijohtamisen
tarkastelua varten (osajulkaisu 4) on kerätty laadullinen tutkimusaineisto haastat-
telun avulla vuosina 2006–2007.
5.1 Määrälliset aineistot
RAI-tutkimusrekisteri muodostuu hoitajien tekemistä asiakasarvioinneista, jotka
lähetetään THL:ään kahdesti vuodessa. Arviointi tehdään asiakkaan tullessa lai-
toshoitoon sekä voinnin muuttuessa oleellisesti tai vähintään puolivuosittain. Asi-
akkaan kognitiota, kommunikaatiota, mielialaa, psykososiaalista hyvinvointia,
ravitsemusta, ihon, suun ja hampaiden kuntoa sekä fyysistä suoriutumista ja käy-
töshäiriöitä arvioidaan viikon ajalta. Lisäksi kirjataan annetut terapiat ja kuntou-
tumista edistävän hoitajan toiminnan määrä, jossa kuvataan kuinka monena päi-
vänä hoitaja on ohjannut ja tukenut asiakasta päivittäisten toimintojen suorittami-
sessa viikon aikana. RAI-tutkimusrekisteri sisältää kaikki RAI-arvioinnin noin
300 kysymystä. Arviointien tekemiseen on hoitajille koulutus (Vähäkangas ym.
2005). RAI-arviointien luotettavuudesta on näyttöä (Morris ym. 1990, Hawes
ym.1997, Sgadari ym. 1997). RAI-tietojärjestelmä, jonka tarkoituksena on kehit-
tää ikääntyneiden laitoshoitoa erityisesti asiakaskohtaista, yksilöllistä hoidon
suunnittelua ja hoidon laatua, on kehitetty Yhdysvalloissa 1980-luvulla (Morris
ym. 1990). Järjestelmä on käytössä noin 30 maassa. Suomessa RAI- vertailukehit-
tämistä on toteutettu vuodesta 2000 (Noro ym. 2005). Vuonna 2002 RAI- tutki-
musrekisteri kattoi 17 % Suomen pitkäaikaisesta laitoshoidosta ja vuonna 2004 jo
20 %. Nykyään kattavuus on 30 %.
RAI-tutkimusrekisterissä on RAI-arviointien pohjalta valmiiksi lasketut tun-
nusluvut analyyseja varten. Tunnusluvut kuvaavat asiakkaan fyysistä, psyykkistä
ja sosiaalista toimintakykyä, terveydentilaa, hoidon kliinistä laatua ja asiakasra-
kennetta. Näiden mittareiden, tunnuslukujen (Morris ym. 1994, Morris ym. 1999b,
Fries ym. 2001, Burrows ym. 2000, Gruber-Baldini 2000) ja laatuindikaattoreiden
(Zimmerman ym. 1995, Berg ym. 2001, Morris ym. 2003) luotettavuudesta on
kansainvälistä näyttöä.
68
Tämän tutkimuksen ensimmäistä osajulkaisua varten poimittiin yksilötason
aineisto (n = 5312) RAI-tutkimustietokannasta ajalta 1.6–31.12. 2002. Aineistossa
oli yksi arviointi /asiakas. Toista osajulkaisua varten poimittiin osastotason aineis-
to (n = 256) ajalta 1.6–31.12. 2004. Tämän lisäksi toiseen osajulkaisuun tehtiin
poimintoja toimintatietokyselystä (n = 189), joka sisälsi RAI:ta käyttävien osasto-
jen tunnuslukuja vuoden 2004 henkilöstön määrästä ja paikkaluvuista. Kolman-
nessa osajulkaisussa käytettiin erillistä marraskuussa 2002 kerättyä pitkäaikaislai-
toshoidon asiakastason aikamittaus- ja RAI-arviointiaineistoa (n = 2037), jota
Laine (2005) on käyttänyt väitöskirjatyössään.
5.1.1 Käsitteiden operationalisointi
Tässä tutkimuksessa käytettiin RAI-tutkimusrekisterissä valmiiksi laskettuja mit-
tareita ja tunnuslukuja, jotka kuvasivat asiakkaiden toimintakykyä ja suoriutumi-
sen tasoa, sekä resurssivaativuutta/kustannuspainoa kuvaavia muuttujia ja hoidon
laadun epäkohtia kuvaavia RAI-laatuindikaattoreita. Tutkimuksessa käytettiin
muuttujina myös RAI-arvioinnin yksittäisiä kysymyksiä esimerkiksi virtsanpidä-
tyskyvyttömyydestä, terveydentilan epävakaudesta ja kaatumisesta. Näiden lisäksi
tätä tutkimusta varten rakennettiin hoitajan kuntoutumista edistävän toiminnan
määrää kuvaava yleisen tason hoitajan antama kuntoutus (HAKu) -mittari ja hoi-
tajan aktiivista kuntoutumista edistävää toimintaa kuvaava hoitajan antama aktii-
vinen kuntoutus (HAAKu) -mittari. Laineen (2005) aineistosta käytettiin valmiiksi
laskettua asiakaskohtaista välitöntä palkkapainotettua hoitoaikaa ja terapia-
aikaa kuvaavia muuttujia.
Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta – HAKu- ja HAAKu-mittarit
Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta tarkoittaa sitä hoi-
tajan toimintaa, jonka avulla edesautetaan asiakkaan parhaan mahdollisen toimin-
takyvyn tason saavuttamista. Toiminta perustuu hoitosuunnitelmassa yhteisesti
sovittuihin ja kirjattuihin mitattaviin tavoitteisiin, joiden toteutumista säännölli-
sesti arvioidaan (Morris ym. 1995). Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan
yleistä tasoa kuvaava mittari (HAKu) on rakennettu RAI-arvioinnin kysymykses-
tä P3. Se mittaa niiden päivien määrää viikon ajalta, jolloin asiakas on saanut
hoitajalta vähintään 15 minuuttia/päivä passiivista tai aktiivista liikehoitoa, avus-
tamista lastan tai tuen käytössä tai ohjausta ja harjoittelua sängyssä kääntymisessä,
siirtymisessä, kävelemisessä, pukeutumisessa, syömisessä, amputaation/proteesin
69
hoidossa tai kommunikaatiossa. HAKu-mittarin arvo vaihtelee 0:n ja 77:n välillä.
Ensimmäisessä osajulkaisussa HAKu- mittarista muodostettiin selitettävä kaksi-
luokkainen asiakastason muuttuja, joka sai arvon 0 jos kuntoutumista edistävää
hoitajan toimintaa ei asiakkaan kohdalla ollut. Jos asiakas sai kuntoutumista edis-
tävää hoitajan toimintaa yhdellä tai useammalla osa-alueella yhtenä tai useampa-
na päivänä viikossa vähintään 15 minuuttia päivässä (1–77), selitettävän muuttu-
jan arvo oli 1.
Osajulkaisuissa 2 ja 3 haluttiin tarkentaa kuntoutumista edistävää hoitajan
toimintaa mittaamalla hoitajan ”aktiivista” kuntoutumista edistävää toimintaa ja
käyttämällä muuttujaa selittäjänä. Tätä varten rakennettiin HAAKu-mittari, joka
mittaa niiden päivien määrää, jolloin asiakas on saanut hoitajan antamaa ohjausta
ja harjoittelun tukea vuoteessa liikkumisessa, siirtymisessä, kävelemisessä, pu-
keutumisessa/siistiytymisessä ja syömisessä vähintään 15 minuuttia päivässä
viikon ajalta. HAAKu-mittarin arvojen vaihteluväli oli 0–35. Koska näyttöä on
siitä, että säännöllinen kuntoutumista edistävä toiminta on vaikuttavaa (Morris ym.
1999a, Remsburg ym. 2001, Richards ym. 2005, Nijs ym. 2006), selittäjäksi ha-
luttiin saada riittävän säännöllinen määrä kuntoutumista edistävää hoitajan toi-
mintaa, jolloin mittarin raja-arvoksi määriteltiin 17+ (=1). Toisin sanoen, päivit-
täinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta (17+) tarkoitti asiakastasolla sitä,
että asiakas sai säännöllistä ohjausta ja harjoittelun tukea joka päivä vähintään
kahdella fyysisen toiminnon osa-alueella viikon aikana. Osajulkaisussa 3 muuttu-
jan keskiarvot laskettiin asiakaskohtaisesti ja osajulkaisussa 2 asiakastason piste-
määristä muodostettiin osastotason keskiarvot.
RAI- tutkimusrekisterissä valmiiksi lasketut mittarit ja tunnusluvut
Tässä tutkimuksessa selittävinä muuttujina käytetyt ja tutkimusrekisterissä val-
miiksi lasketut mittarit kuvasivat asiakkaan kognitiota, fyysistä suoriutumista,
masennusta, kipua ja sosiaalista osallistumista sekä asiakkaan resurssivaativuutta.
Kognitiota mittaa Cognitive Performance Scale (CPS) -mittari, jonka arvo vaihte-
lee 0:n ja 6:n välillä. Se kuvaa tajunnantasoa, lähimuistamista, päätöksentekoky-
kyä, ymmärretyksi tulemista, ja syömisen itsenäisyyden astetta (Morris ym. 1994,
Gruber-Baldini ym. 2000). Arvo 0 tarkoittaa itsenäistä kognition tasoa ja arvo 6
erittäin vaikeaa kognition heikentymistä. Fyysistä suoriutumista mittaa hierarkki-
nen ADL (hADL) -mittari (0–6), joka muodostuu neljästä muuttujasta: syöminen,
hygienian hoito, wc käynnit ja liikkuminen osastolla (Morris ym. 1999b). ADL-
70
arvo 0 kuvaa edellä mainituista fyysisen toimintakyvyn osa-alueista itsenäisesti
suoriutuvaa asiakasta ja arvo 6 täysin autettavaa.
Masennusmittari Depression Rating Scale (DRS) on seitsemästä masennuk-
sen oireesta muodostuva summamittari, jonka arvot vaihtelevat 0:n ja 14:n välillä.
Masennusriski on olemassa, jos asiakkaan mittariarvo on kolme tai enemmän
(Burrows ym. 2000). Kipumittari (0–3) ilmaisee kivun tiheyttä ja voimakkuutta
(Fries ym. 2001). Arvo 0 ilmaisee kivuttomuutta ja arvo 3 päivittäistä kovaa kipua.
Sosiaalisen osallistumisen asteikko (Social Engagement Scale, SES) kuvaa asiak-
kaan aloitteellisuutta ja osallistumista. Mittari saa arvon 1–6 sen mukaan, kuinka
moni seuraavista toteutuu: seurustele vaivattomasti toisten kanssa, ohjatut toimin-
not sujuvat vaivattomasti, suorittaa vaivattomasti oma-aloitteisia toimintoja, osal-
listuu laitoksen toimintaan tai hyväksyy kutsun useimpiin ryhmätoimintoihin
(Morris ym. 1995, Schroll ym. 1997). Asiakkaan resurssivaativuutta kuvaa kus-
tannuspaino (Case Mix Index, CMI), jonka arvo voi olla 0,42–2,52. Mitä korke-
ampi arvo sen kustannusvaativammasta asiakkaasta on kyse (Björkgren 2002).
Osajulkaisuissa 1 ja 3 kognitiota kuvaava muuttuja luokiteltiin kolmeen
luokkaan: itsenäinen tai vähäinen kognition heikkeneminen (CPS 0–2), keskivai-
kea kognition heikkeneminen (CPS 3–4) ja vaikea kognition heikkeneminen (CPS
5–6). Myös fyysisen suoriutumisen osalta käytettiin kolmiluokkaista luokittelua;
itsenäinen tai ohjauksen tarve (hADL 0–2), osittain autettava (hADL 3–4) ja au-
tettava (hADL 5–6). Osajulkaisussa 2 edellä mainituista muuttujista käytettiin
osastotason keskiarvoja.
Masennus- ja kipumittari sekä sosiaalisen osallistumisen mittari toimivat kak-
siluokkaisina selittävinä muuttujina osajulkaisuissa 1 ja 3. Masennusmittarin raja-
arvoksi valittiin 3+ (masennusriski), kipumittarin raja-arvoksi 2 (päivittäinen kipu)
ja sosiaalisen osallistumisen raja-arvona oli 1+ (jonkin verran sosiaalista osallis-
tumista). Osajulkaisussa 2 käytettiin näiden muuttujien osalta osastotason kes-
kiarvoja. Kustannuspaino ilmaistiin keskiarvona.
RAI-arvioinnin yksittäiset kysymykset
Osajulkaisuissa 1 ja 3 käytettiin RAI-arvioinnin yksittäisiä kysymyksiä luokitte-
levina selittäjinä. Niissä kuvattiin asiakkaan kliinistä tilaa kuten virtsanpidätysky-
vyttömyyttä (toisinaan/usein = 1), terveydentilan epävakautta (kyllä = 1), kaatu-
mista (kaatunut viimeisen 180 vrk:n aikana = 1), liikkumista estävien välineiden
päivittäistä käyttöä (päivittäinen käyttö = 1) ja hoidon tarpeen lisääntymistä (kyllä
= 1). Virtsanpidätyskyvyttömyys merkitsee sitä, että asiakas on toisinaan tai usein
71
pidätyskyvytön. Terveydentilan epävakaus ilmaisee tilaa, jossa akuutti tai krooni-
nen sairaus on muuttanut asiakkaan toimintakyvyn epävakaaksi. Kaatuminen
tarkoittaa sitä, että asiakas on kaatunut kerran tai useammin viimeisen 180 vuoro-
kauden aikana. Liikkumista estävien välineiden päivittäinen käyttö kuvaa sitä,
että asiakkaalla on päivittäin käytössä vartalon tai raajojen liikkumista tai tuolista
ylösnousemista estäviä välineitä. Asiakkaan hoidon tarpeen lisääntyminen ilmai-
see asiakkaan hoidon tarpeessa tapahtunutta muutosta viimeisen 90 vuorokauden
sisällä niin, että hän tarvitsee enemmän tukea. Edellä mainittujen lisäksi selittäjinä
käytettiin osastoja kuvaavia taustatietoja kuten laitostyyppiä (vanhainkoti = 0,
terveyskeskus = 1) ikää, sukupuolta (mies = 0, nainen = 1) ja hoitoaikaa, joka
laskettiin vuosina ja luokiteltiin viiteen luokkaan (alle 1 vuosi, vuodesta alle kah-
teen vuoteen, kahdesta vuodesta alle kolmeen vuoteen, kolmesta vuodesta alle
neljään vuoteen sekä neljä vuotta ja enemmän).
Lisäksi osajulkaisussa 1 käytettiin muuttujana sitä RAI-arvioinnin kysymystä,
jossa hoitaja arvioi asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuutta. Kysymys kuvaa
hoitajan näkemystä/uskoa asiakkaan mahdollisuudesta parantaa fyysistä toiminta-
kykyä jollakin suoriutumisen osa-alueella. Kun hoitaja uskoi kuntoutumisen
mahdollisuuteen, muuttuja sai arvon 1.
Hoidon laadun epäkohtia kuvaavat RAI-laatuindikaattorit
RAI- tutkimusrekisterissä on kahdenkymmenenkuuden laatuindikaattorin tunnus-
luvut (Finne-Soveri 2005). Osajulkaisussa 2 valittiin neljä kansainvälisesti luotet-
tavaksi ja hyväksi todettua (Berg ym. 2001, Morris ym. 2003) hoidon tuloksia
kuvaavaa laatuindikaattoria (Zimmerman ym. 1995); vähäinen tai puutteellinen
aktiviteetteihin osallistuminen, virtsan- tai ulosteenpidätyskyvyttömyys, paine-
haavat, pitkään säilyvien ADL-taitojen heikentyminen. Näiden lisäksi valittiin
myös vuodepotilaiden määrää kuvaava laatuindikaattori, koska Suomessa vuode-
potilaiden määrä on osoittautunut laitoksissa korkeaksi verrattuna muihin maihin
(Noro ym. 2005). Nämä laatuindikaattorit toimivat osajulkaisussa 2 selitettävinä
muuttujina.
Vähäinen tai puutteellinen aktiviteetteihin osallistuminen-laatuindikaattori
kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joiden osallistuminen sosiaalisiin aktiviteettei-
hin (kuten toimintaryhmiin) tai yksilöllisiin aktiviteetteihin (kukkien kasteluun,
musiikin kuunteluun) on ollut vähäistä tai olematonta (Morris ym. 1995). Virtsan-
tai ulosteenpidätyskyvyttömyys-indikaattori mittaa pidätyskyvyttömyyttä ja ku-
vaa niiden asiakkaiden määrää, jotka ovat täysin tai ajoittain pidätyskyvyttömiä –
72
lukuun ei ole laskettu tajuttomat asiakkaat eikä niitä, joilla on katetri. Painehaa-
vat-indikaattori kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joilla on painehaava. Pitkään
säilyvien ADL-taitojen heikentyminen-laatuindikaattori vertaa asiakkaan kahta
viimeisintä arviointihetkeä ja kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joiden taidot ovat
heikentyneet kahden tason verran yhdellä fyysisen toiminnan osa-alueella tai
yhden tason verran kahdella osa-alueella (osa-alueet: liikkuminen sängyssä, siir-
tyminen, wc-käynnit, syöminen). Laatuindikaattori ilmaisee laatuongelman suh-
teutettuna osaston kaikkiin asiakkaisiin (vaihteluväli 0–100 %), jossa suurempi
luku ilmaisee mahdollista hoidon laadun epäkohtaa. Osajulkaisussa kaksi käytet-
tiin analyysissa suhdelukua 0–1.
Asiakaskohtainen palkkapainotettu hoitoaika
Laineen (2005) aikamittausaineistossa asiakaskohtainen palkkapainotettu välitön
hoitoaika oli ilmaistu minuutteina vuorokaudessa. Välitön hoitoaika tarkoittaa sitä
aikaa, jonka hoitaja käytti asiakkaan välittömään hoitoon ja asiakaskohtaisen
hoidon suunnitteluun. Hoitajan välitön hoitoaika muodostui sairaanhoitajan, lähi-
hoitajan ja hoitoapulaisen työajasta. Sairaanhoitajan palkkapainon arvo oli 1.
Tähän suhteutettuna lähi- ja perushoitajan palkkapaino oli arvoltaan 0,89. Asia-
kaskohtaiseksi terapia-ajaksi oli laskettu toiminta- tai fysioterapeutin antama
hoito minuutteina viikon ajalta (Björkgren 2002, Laine 2005). Muuttujille lasket-
tiin keskiarvot. Osajulkaisussa 3 asiakaskohtainen palkkapainotettu välitön hoito-
aika toimi selitettävänä muuttujana.
Edellä mainittujen tunnuslukujen lisäksi osajulkaisussa 2 käytettiin THL:n
RAI-käyttäjien toimintatietokyselystä saatua osastotason tietoa hoitopaikkojen
määrästä ja henkilöstömitoituksesta. Selittäville muuttujille laskettiin keskiarvot
sekä sairaanhoitajien ja lähi/perushoitajien osastotason prosentuaaliset määrät.
5.1.2 Analyysimenetelmät
Aineiston jakaumien kuvauksissa käytettiin keskiarvoja ja 95 prosentin luotta-
musvälejä. Osajulkaisussa 1 käytettiin logistista regressiomallia. Logistinen malli
valittiin, koska haluttiin tutkia oliko ilmiötä olemassa vai ei. Osajulkaisussa 2 ja 3
käytettiin lineaarista regressiomallia, koska selitettävinä muuttujina käytettiin
jatkuvia muuttujia. Osajulkaisussa 2 jokaisesta selitettävästä muuttujasta muodos-
tettiin oma regressiomalli. Osastotasojen keskiarvojen jakaumien eroja mitattiin
T-testillä ja vakioitujen selittäjien eroja lineaarisella regressiolla.
73
Regressiomallien monimuuttujamallit rakennettiin kahdessa vaiheessa. Ensin
testattiin ikä ja sukupuolivakioidut yhteydet selitettävään muuttujaan. Lopullisiin
malleihin valittiin ne selittäjät, jotka ylittivät tilastollisen merkitsevyystason. Lo-
pullisiin malleihin jätettiin tilastollisesti merkitsevät muuttujat. Aineiston käsitte-
lyssä käytettiin SAS- tilasto-ohjelmaa: SAS for Windows v. 9.1 (SAS Institute
Inc., Cary, NC, USA).
5.2 Tutkimuksen laadullinen aineisto ja analyysi
Neljättä tutkimustehtävää varten koottiin laadullinen aineisto, joka muodostui
pitkäaikaisen laitoshoidon osastonhoitajien (n = 14) teemahaastatteluista syksyltä
2006 sekä keväältä ja kesältä 2007. Osastonhoitajat valittiin RAI-järjestelmää
käyttävien organisaatioiden osastoilta, joilla toiminta oli päivittäistä kuntoutumis-
ta edistävää ja joilla oli saatu hyviä hoidon kliinisen laadun tuloksia. Valinta pe-
rustui artikkelissa 2 (tutkimustehtävä 2) saatuihin tuloksiin kuntoutumista edistä-
vän toiminnan yhteydestä hyviin hoidon laadun tuloksiin.
Laadullisen aineiston keruuseen päädyttiin, koska haluttiin syventää ymmär-
rystä tutkittavasta ilmiöstä ja hoitajien kuntoutumista edistävän toiminnan taustal-
la olevista johtamiseen liittyvistä tekijöistä (Metsämuuronen 2005, Polit & Beck
2008). Kiinnostuksen kohteena olivat kuntoutumista edistävien osastojen tunnus-
piirteet ja lähijohtamisen sisältö. Tutkittavaa ilmiötä lähestyttiin deduktiivisesti
käyttämällä kuntoutumista edistävän hoitotyön teoreettista mallia viitekehyksenä
(Routasalo ym. 2004a) teemahaastatteluissa. Koska mallin toimivuudesta ja sen
yhteydestä lähijohtamiseen oli vähän näyttöä, deduktiivisesti luodut teemahaastat-
teluiden teemat toimivat haastattelurunkona, mutta haastateltaville annettiin mah-
dollisuus vapaasti kuvata näkemyksiään myös valittujen teemojen ulkopuolelta.
Haastattelun kysymykset olivat seuraavat:
– Taustatiedot yksiköstä ja haastateltavasta
– Millä tavalla kuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy osastolla?
– Mitkä tekijät edesauttavat tai vaikeuttavat kuntoutumista edistävän hoitotyön
toteutumista?
– Millä tavalla johdat kuntoutumista edistävää hoitotyötä?
Haastattelut aukikirjoitettiin sanatarkasti ja analysoitiin laadullisen sisällön ana-
lyysin avulla. Analyysiyksikköinä käytettiin sanoja, lauseita tai ajatuskokonai-
suuksia. Samansisältöiset asiat yhdistettiin ja niistä muodostettiin ala- ja pääkate-
gorioita. Aineistosta nousi esille kaksi pääteemaa; kuntoutumista edistävän osas-
74
ton ominaispiirteet ja kuntoutumista edistävän osaston johtaminen. Koska aineis-
tosta esille nousseet teemat muodostuivat kahdeksi selkeäksi kokonaisuudeksi,
aineisto jaettiin kahteen osaan, jotka analysoitiin erikseen. Lähijohtamisen sisäl-
töä kuvaavan aineiston analyysikehikoksi valittiin Perran (2001) kehittämät inhi-
millisen johtamisen teemat, jotka toimivat aineiston kategorioiden muodostami-
sen viitekehyksenä. Osaston ominaispiirteitä kuvaavan aineiston kategorioiden
muodostamista ohjasi Routasalon (2004a) malli mutta kategoriat nimettiin aineis-
tosta nousseiden käsitteiden mukaan.
Taulukko 6. Yhteenveto tutkimusaineistosta ja tutkimuksen analyyseistä.
Aineistot ja yksiköt Muuttujat Analyysimenetelmät Kirjallisuus
Määrälliset aineistot
Tutkimus-
tehtävä 1
RAI-tutkimus-
rekisteri,
poiminta,
asiakastason
tieto,
n = 5312,
1.6–31.12. 2002
Tk ja Vk*
Selitettävä muuttuja:
Kuntoutumista edistävä hoitajan
toiminta (HAKu-mittari > 0)
Selittävät muuttujat:
Hoitoaika, ikä ja sukupuoli,
kognitio, ADL, masennus, päivittäinen
kipu, sosiaalinen osallistuminen,
kustannuspaino,
virtsanpidätyskyvyttömyys,
terveydentilan epävakaus,
kaatuminen, liikkumista estävien
välineiden päivittäinen käyttö, hoidon
tarpeen lisääntyminen, hoitajien usko
asiakkaan kuntoutumisen
mahdollisuuteen
Luottamusvälit,
logistinen regressio-
analyysi.
Noro ym.
(2005)
Tutkimus-
tehtävä 2
RAI-tutkimus-
rekisteri,
poiminta,
osastotason
tieto,
n = 256,
1.6–31.12. 2004
Tk ja Vk
Selitettävät muuttujat:
Vuoteeseen hoidettavat, vähäinen tai
puutteellinen aktiviteetteihin
osallistuminen, virtsan- tai ulosteen-
pidätyskyvyttömyys, pitkään säilyvien
ADL-toimintojen heikentyminen,
painehaavat.
Selittävät muuttujat:
Ikä ja sukupuoli, hoitoaika, laitostyyppi,
kognitio, ADL, masennus,
kuntoutumista edistävä hoitajan
toiminta (HAAKu 17+)
p-arvot, lineaarinen
regressioanalyysi
Noro ym
(2005)
75
Aineistot ja yksiköt Muuttujat Analyysimenetelmät Kirjallisuus
Tutkimus-
tehtävä 2
RAI-tutkimus-
rekisteri,
poiminta
toimintatieto-
kyselystä 2005,
osastotason
tieto,
n = 189
Tk ja Vk
Selittävät muuttujat:
Hoitopaikat, henkilöstömitoitus
vuodelta 2004
Tutkimus-
tehtävä 3
Erillinen
aikamittaus-
aineisto,
asiakastason
tieto 2002,
n = 2037
Tk ja Vk
Selitettävä muuttuja:
Palkkapainotettu välitön
asiakaskohtainen hoitoaika.
Selittävät muuttujat:
Ikä ja sukupuoli, hoitoaika,
kognitio, ADL, masennus, päivittäinen
kipu, sosiaalinen osallistuminen,
virtsanpidätyskyvyttömyys,
terveydentilan vakaus, kaatuminen,
liikkumista estävien välineiden
päivittäinen käyttö, hoidon tarpeen
lisääntyminen, annettu terapia,
kuntoutumista edistävä hoitajan
toiminta (HAAKu 17+)
Luottamusvälit,
lineaarinen
regressioanalyysi.
Laine
(2005)
Laadullinen aineisto
Tutkimus-
tehtävä 4
Osastonhoitajien
haastattelut,
n = 14,
2006–2007,
Tk ja Vk
Kuntoutumista edistävän osaston
tunnuspiirteet
Lähijohtaminen
Deduktiivinen
sisällön analyysi
*Tk=terveyskeskus, Vk=vanhainkoti
5.3 Tutkimuksen eettiset näkökohdat
Tämän tutkimuksen tarkoituksenmukaisuutta, aineistoja ja aineistojen keruuta on
käsitelty RAI-vertailukehittämishankkeen ohjausryhmässä, joka puolsi tutkimuk-
sen toteuttamista. Tutkimuksessa käytettyjen rekisterien ja tutkimusaineistojen
osalta THL:n tutkijoilla on lupa (STM/112/2006) hyödyntää kerättyjä RAI-
aineistoja tutkimusanalyyseissä. Tutkimuksessa erikseen kerättyä laadullista ai-
neistoa varten anottiin lupa kyseisten organisaatioiden käytäntöjen mukaan orga-
76
nisaatioiden johtajilta. Teemahaastateltavat valittiin sopivuuteen perustuen yhteis-
työssä organisaation hoitotyön johtajien kanssa, jonka jälkeen tutkija otti yhteyttä
haastateltavaan ja pyysi lupaa haastattelua varten. Osallistujilla oli mahdollisuus
kieltäytyä tutkimuksesta. Haastattelut tehtiin organisaatioiden omissa tiloissa
rauhallisessa ympäristössä. Kaikki tutkimustulokset on esitetty aggregaattitasolla,
joten yksittäisen henkilön tiedot tai osastotason tiedot eivät ole tunnistettavissa.
Tutkimuksessa ei ole tuotettu haittaa asiakkaille, hoitajille, lähijohtajille eikä
organisaatioille.
77
6 Tutkimuksen tulokset
6.1 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen
kohdentuminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa (osajulkaisu 1)
Osajulkaisussa 1 selvitettiin kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohden-
tumista ja määrää asiakastasolla (n = 5312) vanhainkodeissa ja terveyskeskusten
pitkäaikaishoidon osastoilla. Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta sisälsi
hoitajan antamaa aktiivista tai passiivista liikehoitoa tai ohjausta ja harjoittelun
tukea päivittäisissä toiminnoissa (HAKu). Hoitajan toiminnan tarkoituksena oli
parantaa tai ylläpitää asiakkaan toimintakykyä.
Asiakkaista 64 % (n = 3412) oli kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan
kohteena. Hoito kohdistui erityisesti niihin asiakkaisiin, joilla oli keskivaikeasti
heikentynyt kognition taso (CPS-mittarin arvo 3–4) tai jotka olivat ADL suoriu-
tumisessa osittain autettavia (hADL–mittarin arvo 34–) tai autettavia (hADL-
mittarin arvo 5–6) (Taulukko 7). Myös virtsanpidätyskykyyn liittyvät ongelmat,
asiakkaan terveydentilan epävakaus, kaatuminen, masennusriski ja yleisen hoidon
tarpeen lisääntyminen sekä sosiaalinen osallistuminen lisäsi kuntoutumista edis-
tävää hoitajan toimintaa.
Taulukko 7. Kuntoutumista edistävään hoitajan toiminnan määrään (HAKu > 0) yhtey-
dessä olevia tekijöitä, logistinen regressiomalli, asiakastaso (n = 3412), osajulkaisu 1.
Vähäkangas ym. (2006), julkaistu John Wiley & Sons Inc. luvalla.
Selittäjät Yksittäismallit* Monimuuttujamalli*
OR (95% CI) ** OR (95% CI) **
Ikä 1,01 (1,00–1,01) 1,01 (1,00–1,01)
Sukupuoli (mies = 0, nainen = 1) 1,06 (0,92–1,20) 1,03 (0,90–1,19)
Hoitoaika vuosina
alle 1 vuosi 1 1
1 vuosi – alle 2 vuotta 1,20 (1,02–1,40) 1,14 (0,96–1,34)
2 vuotta – alle 3 vuotta 1,20 (1,01–1,44) 1,09 (0,90–1,31)
3 vuotta – alle 4 vuotta 1,31 (1,04–1,63) 1,21 (0,95–1,53)
4 tai enemmän 0,95 (0,82–1,11) 0,96 (0,81–1,14)
Kognitio
Itsenäinen kognitio tai vähäinen heikkeneminen
(CPS 0–2)
1 1
Keskivaikea heikkeneminen (CPS 3–4) 1,86 (1,61–2,15) 1,46 (1,24–1,72)
Vaikea heikkeneminen (CPS 5–6) 1,41 (1,61–2,15) 1,08 (0,90–1,28)
78
Selittäjät Yksittäismallit* Monimuuttujamalli*
OR (95% CI) ** OR (95% CI) **
Fyysinen suoriutuminen
Itsenäinen tai ohjauksen tarve (hADL 0–2) 1 1
Osittain autettava (hADL 3–4) 3,14 (2,68–3,68) 2,72 (2,23–3,32)
Autettava (hADL 5–6) 1,82 (1,59–2,09) 1,80 (1,40–2,30)
Virtsanpidätyskyvyttömyys toisinaan tai usein (kyllä = 1,
ei = 0)
1,80 (1,59–2,09) 1,45 (1,24–1,69)
Terveydentilan epävakaus (kyllä = 1, ei = 0) 1,70 (1,51–1,90) 1,48 (1,30–1,67)
Kaatunut viimeisen 90 vrk:n aikana (kyllä = 1, ei = 0) 1,46 (1,27–1,68) 1,24 (1,06–1,46)
Liikkumista estävien välineiden päivittäinen käyttö (kyllä
= 1, ei = 0)
1,28 (1,14–1,45) 1,00 (0,84–1,18)
Hoidon tarve lisääntynyt viimeisen 90 vrk:n aikana
(kyllä = 1, ei = 0)
1,55 (1,37–1,75) 1,22 (1,13–1,48)
Masennus (DRS > 2 = 1) 1,47 (1,30–1,66) 1,30 (1,13–1,48)
Päivittäinen kipu (Kipu 2–3 = 1) 0,98 (0,86–1,13) 0,88 (0,76–1,02)
Sosiaalinen osallistuminen (SES > 0 = 1) 0,83 (0,73–0,93) 1,19 (1,02–1,39)
Hoitajan usko asiakkaan kuntoutumisen
mahdollisuuteen (= 1)
1,23 (1,05–1,44) 1,35 (1,14–1,60)
Kustannuspaino 1,56 (1,35–1,81) 0,91 (0,71–1,15)
*Ikä ja sukupuoli vakioitu
**OR = ristitulosuhde ja 95 % CI = luottamusväli 95 %
Kognitio: Cognitive Performance Scale (CPS), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = erittäin vaikeasti
heikentynyt)
Fyysinen suoriutuminen: Hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)
Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14 (3+ = masennusriski)
Kipumittari, asteikko 0–3 (päivittäinen kipu=2–3)
Sosiaalinen osallistuminen: Social Engagement Scale (SES), asteikko 0–6 (ei osallistumista = 0, paljon
osallistumista = 6)
Kustannuspaino: Case Mix Index (CMI), asteikko 0,42–2,56
Regressiomallissa hoitajan usko asiakkaan kuntoutumismahdollisuuteen oli yh-
teydessä kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan. Monimuuttujamallissa
hoitajan usko asiakkaan toimintakyvyn paranemiseen jollain ADL-toimintakyvyn
osa-alueella, lisää 35 prosentilla asiakkaan todennäköisyyttä saada kuntoutumista
edistävää hoitoa. Hoitajat eivät kuitenkaan kovin paljon uskoneet asiakkaiden
kuntoutumismahdollisuuteen, sillä hoitajien arvion mukaan asiakkaista vain
16 %:lla oli kuntoutumisen mahdollisuus. Nämä asiakkaat saivat kuntoutumista
edistävää hoitajan toimintaa keskimäärin 2,4 päivänä viikossa. Määrä oli hieman
suurempi kuin niillä asiakkailla, jotka hoitajien mielestä ei voineet kuntoutua
(keskimäärin 2,1 päivää viikossa). Ne asiakkaat, joilla hoitajien mielestä oli kun-
79
toutumisen mahdollisuus, saivat hoitajien antamaa ohjausta ja harjoittelun tukea
niillä ADL-toimintojen osa-alueilla, joilla toimintakyky yleensä heikkenee en-
simmäisenä (esim. pukeutuminen).
Kuvio 3. Päivien määrä, jolloin hoitaja on antanut asiakkaille, joilla on/ei ole kuntou-
tumisen mahdollisuutta, ohjausta ja harjoittelun tukea (15 minuuttia/päivä/asiakas).
6.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja hoidon laadun tulokset (osajulkaisu 2)
Osajulkaisussa 2 tarkasteltiin kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteyttä
hoidon kliinisen laadun epäkohtiin osastotasolla (n = 256) vakioimalla muut teki-
jät. Hoitajan kuntoutumista edistäväksi toiminnaksi määriteltiin päivittäinen hoi-
tajan antama ohjaus ja harjoittelun tuki vähintään kahdella ADL-toiminnon osa-
alueella (vuoteessa liikkuminen, siirtyminen, käveleminen, pukeutumi-
nen/siistiytyminen tai syöminen), koska haluttiin tarkastella hoitajan aktiivista
kuntoutumista edistävää toimintaa (HAAKu).
Niillä osastoilla, joilla hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli päivittäis-
tä (n = 52), oli hieman suurempi henkilöstömäärä (sairaanhoitajia 26,4 % ja lähi-
hoitajia 60,9 %) ja pienempi hoitopaikkojen määrä (25,5) verrattuna osastoihin,
joilla hoitajat eivät päivittäin toimineet kuntoutumista edistävästi (sairaanhoitajia
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Liikkuminensängyssä
Siirtyminen Käveleminen Pukeutuminen Syöminen
Kuntoutumismahdollisuus, n=854 Ei kuntoutumismahdollisuutta, n=4458
80
26,3 %, lähihoitajia 59,2 % ja hoitopaikkoja 28,8). Asiakkaiden keski-ikä (82,4 vs
81,9) oli myös hieman korkeampi ja hoitoaika vuosissa (2,8 vs 2,5) hieman pi-
tempi. Kummassakin ryhmässä asiakkaiden kognition aleneminen oli keskivaike-
aa tasoa (CPS 4,0 vs 3,5). Fyysisen suoriutumisen avuntarpeet koskivat pitkään
säilyviä ADL-toimintoja (hADL 4,1 vs 3,8). Masennusoireita (DRS 2,9 vs 2,1)
löytyi hieman enemmän osastoilta, joilla kuntoutumista edistävä toiminta oli päi-
vittäistä. Edellä mainittujen tunnuslukujen osalta tilastollisesti merkitsevät erot
löytyivät vain kognition osalta.
Lineaarisissa regressiomalleissa hoidon kliinisen laadun epäkohtien ja päivit-
täisen kuntoutumista edistävän toiminnan yhteyttä osastotasolla selvitettiin käyt-
tämällä viittä hoidon laadun epäkohtaa kuvaavaa RAI-laatuindikaattoria: (1) virt-
san- tai ulosteenpidätyskyvyttömyys, (2) painehaavat, (3) vähäinen tai puutteelli-
nen aktiviteetteihin osallistuminen, (4) pitkään säilyvien ADL-taitojen heikenty-
minen ja (5) vuoteeseen hoidettavat. Tilastollisesti merkitsevä yhteys löytyi vain
kahdesta laatuindikaattorista: (5) vuoteeseen hoidettavat ja (3) vähäinen tai puut-
teellinen aktiviteetteihin osallistuminen (Taulukko 8). Tulosten mukaan näyttää
siltä, että päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta vähentää vuode-
potilaiden määrä 7,5 %:lla ja vähäistä tai puutteellista aktiviteetteihin osallistu-
mista 10,5 %:lla. Masennus, kognitio ja fyysinen suoriutuminen sekä laitostyyppi
vaikuttivat vuodepotilaiden määrään ja sosiaaliseen osallistumiseen, mutta muut-
tujien vakioimisen jälkeenkin päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toi-
minta paransi hoidon kliinisen laadun tuloksia näiden kahden laatuindikaattorin
osalta.
81
Taulukko 8. Hoidon kliinisen laadun epäkohtiin yhteydessä olevat tekijät, osastotaso
(n = 256), lineaarinen regressiomalli, osajulkaisu 2. Vähäkangas ym. (2008a), julkaistu
Wolters Kluwer Health:in luvalla.
Osastotason selittävät muuttujat Vuoteeseen hoidettavat* Vähäinen tai olematon
aktiviteetteihin osallistuminen **
Regressiokerroin p< Regressiokerroin p<
Vakio −0,474 0,007 –0,065 0,789
Sukupuoli (nainen = 1) −0,004 0,950 –0,013 0,884
Ikä 0,001 0,930 0,002 0,489
Hoitoaika vuosina 0,016 0,039 0,007 0,526
Kognitio −0,030 0,027 0,073 0,001
Fyysinen suoriutuminen 0,161 0,001 0,049 0,004
Masennus –0,025 0,004 0,038 0,001
Laitostyyppi 0,166 0,001 0,010 0,771
Päivittäinen kuntoutumista
edistävä toiminta
(HAAKu > 17 = 1)
–0,075 0,001 –0,105 0,001
*R2 = 72,5 %, **R2 = 28,8 %; R2 = mallin selitysaste
Kognitio: Cognitive Performance Scale (CPS), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)
Fyysinen suoriutuminen: hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)
Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14
Laitostyyppi: Vanhainkoti = 0, terveyskeskus = 1
Päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta (HAAKu-mittari; 0 = 0–16, 1 = 17–35
Vaikka kuntoutumista edistävällä päivittäisellä hoitajan toiminnalla ei ollut tilas-
tollisesti merkittävää yhteyttä painehaavoihin, yhteys oli negatiivinen, joten päi-
vittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta näytti myös vähentävän paine-
haavoja. Sen sijaan päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta ei vaikuttanut
virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyyteen eikä pitkään säilyviin ADL-toimintoi-
hin vähentävästi.
6.3 Välitön asiakaskohtainen hoitoaika ja sen yhteys
kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3)
Osajulkaisussa 3 analysoitiin hoitajan välittömän hoitoajan kohdentumista ja sen
yhteyttä päivittäiseen kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan vakioimalla
muut tekijät.
Palkkapainotettu välitön hoitoaika oli vuorokaudessa keskimäärin 93,8 mi-
nuuttia/asiakas koko aineistossa (n = 2037). Päivittäistä kuntoutumista edistävää
82
hoitoa sai 37 % asiakkaista (n = 756). Vanhainkodissa päivittäistä kuntoutumista
edistävää hoitoa saavien välitön hoitoaika oli 106,4 minuuttia ja terveyskeskuk-
sessa 102,2 minuuttia/asiakas/vuorokausi. Niiden asiakkaiden, joiden hoito ei
ollut päivittäin kuntoutumista edistävää, vastaavat luvut olivat vanhainkodissa
80,4 minuuttia ja terveyskeskuksessa 97,5. Vain vanhainkotien ryhmien väliset
erot olivat tilastollisesti merkitsevät. Asiakkailla, joilla kuntoutumista edistävä
hoito oli päivittäistä, oli vähemmän terapia-aikaa viikossa muihin verrattuna.
Ilmiö oli sama sekä vanhainkodeissa että terveyskeskuksissa.
Päivittäisen kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohteena olevilla
asiakkailla oli enemmän muistamisen, ymmärretyksi tulemisen ja päätöksenteko-
kykyyn liittyviä ongelmia sekä vanhainkodeissa (CPS 3,7 vs 3,1) että terveyskes-
kuksissa (CPS 4,2 vs 4,1), heidän hoitoaikansa oli myös lyhyempi (vanhainkoti:
2,7 vs 3,3 vuotta, terveyskeskus: 2,2 vs 2,7 vuotta) verrattuna muihin asiakkaisiin.
Hoitajan välitöntä palkkapainotettua hoitoaikaa kului eniten asiakkaan pukeutu-
misen ohjaukseen ja harjoittelun tukemiseen, toisaalta erot eri ADL-osa-alueiden
välillä olivat melko vähäiset (Taulukko 9). Erot eivät olleet tilastollisesti merkit-
sevät.
Taulukko 9. Päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitoa saavien asiakkaiden (n = 756)
osuudet (%) ja heidän saama hoitajan palkkapainotettu välitön hoitoaika (ka).
Hoitajan antama
päivittäinen ohjaus ja
harjoittelun tuki
Päivittäistä harjoittelua ja
ohjausta saavat (%)
Hoitajan palkkapainotettu
välitön hoitoaika,
minuutteja/vrk (ka)
95 %:n luottamusvälit
Liikkuminen sängyssä 73,6 104,9 101,7–107,6
Siirtyminen 88,9 104,1 101,1–107,1
Käveleminen 48,6 101,6 97,5–105,6
Pukeutuminen 97,1 103,7 101,0–106,5
Syöminen 72,2 104,2 100,8–107,6
Monimuuttujamallissa, kun muut tekijät oli vakioitu, päivittäinen kuntoutumista
edistävä hoitajan toiminta oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä välittömään
hoitoaikaan asiakastasolla (Taulukko 10). Tulosten mukaan näyttää siltä, että
päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa saavalla asiakkaalla asia-
kaskohtainen välitön hoitoaika lisääntyi 8 minuutilla. Muut välittömään hoitoai-
kaan tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä olevat tekijät olivat; hoitoaika, ikä,
heikentynyt fyysinen suoriutuminen, virtsanpidätyskyvyttömyys, liikkumista
estävien välineiden päivittäinen käyttö, masennus, päivittäinen kipu, lisääntynyt
avun tarve sekä annettu terapia.
83
Taulukko 10. Välittömään asiakaskohtaiseen hoitoaikaan tilastollisesti merkitsevästi
yhteydessä olevat tekijät, lineaarinen regressiomalli, asiakastaso (n = 2037), osajul-
kaisu kolme. Vähäkangas ym. (2008b), julkaistu John Wiley & Sons Inc. luvalla.
Selitettävät muuttujat Yksittäismallit Monimuuttujamalli*
Regressiokerroin p< Regressiokerroin p<
Vakio 81,264 < 0,001
Ikä –0,361 < 0,001 –0,364 < 0,001
Sukupuoli (nainen = 1) 4,304 0,049 1,742 0,390
Hoitoaika vuosina
alle 1 vuosi 1 1
1 vuosi – alle 2 vuotta 1,146 0,656 –0,867 0,715
2 vuotta – alle 3 vuotta –7,514 0.006 –10,461 < 0,001
3 vuotta – alle 4 vuotta –3,192 0,338 –5,321 0,085
4 tai enemmän –5,441 0,027 –5,120 0,027
Fyysinen suoriutuminen
Itsenäinen tai ohjauksen tarve
(hADL 0–2)
1 1
Osittain autettava (hADL 3–4) 25,957 < 0,001 19,448 < 0,001
Autettava (hADL 5–6) 37,615 < 0,001 28,199 < 0,001
Virtsanpidätyskyvyttömyys
toisinaan tai usein (kyllä = 1, ei =
0)
22,957 < 0,001 6,906 0,006
Liikkumista estävien välineiden
päivittäinen käyttö (kyllä = 1, ei =
0)
5,356 < 0,001 1,974 < 0,001
Masennusriski (DRS > 2 = 1) 6,102 0,002 4,932 0,007
Päivittäinen kipu (kipu 2–3 = 1) 9,421 < 0,001 5,346 0,011
Hoidon tarve lisääntynyt
viimeisen 90 vrk:n aikana (kyllä =
1, ei = 0)
10,737 < 0,001 4,439 0,018
Annettu terapia (jokin terapia
annettu = 1)
5,795 0,001 7,510 < 0,001
Päivittäinen kuntoutumista
edistävä toiminta (HAAKu > 17 =
1)
16,686 < 0,001 8,230 < 0,001
*R2 = 18,7; R2 = mallin selitysaste
Fyysinen suoriutuminen: Hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)
Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14 (3+ = masennusriski)
Päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta: HAAKu-mittari, asteikko 0–35 (päivittäinen toiminta = 17+)
84
6.4 Kuntoutumista edistävän osaston ominaispiirteet ja lähijohtaminen (osajulkaisu 4)
Osajulkaisussa 4 tarkasteltiin niiden osastojen ominaispiirteitä ja lähijohtamista,
joilla toimittiin päivittäin kuntoutumista edistävästi (HAAKu–mittarin osastota-
son ka. 17+). Osastojen keskeisinä ominaispiirteinä nousivat esille osastonhoitaji-
en kuvaamina; toimiva työyhteisö, toimintaympäristö ja kuntoutumista edistävä
hoitotyö. Toimivan työyhteisön perustana oli kuntoutumista edistävä toimintakult-
tuuri, innostunut ilmapiiri, toiminnan yhteinen päämäärä, omahoitajuus ja henki-
löstöön liittyvät tekijät kuten vaihtuvuus, määrä, osaaminen ja sitoutuminen.
Omahoitajuudella oli tärkeä merkitys asiakkaan hoitosuunnitelman rakentamises-
sa ja moniammatillisessa toiminnassa, sillä hänen vastuulla oli yleensä toiminta-
kyvyn arviointi, tavoitteellisen hoitosuunnitelman rakentaminen ja hoidon tulos-
ten arviointi. Omahoitaja toimi myös omaisten yhteyshenkilönä sekä asiakkaan
kokonaishoidon koordinaattorina. Tarvittaessa hän konsultoi terapiahenkilöstöä ja
sairaanhoitajia.
Toimintaympäristö muodostui tilaratkaisuista ja työvälineistä. Pitkät käytävät,
kaukana olevat wc tilat ja epäkäytännölliset huoneet olivat osaltaan esteenä asiak-
kaiden kuntoutumiselle, toisaalta myös epäkäytännölliset tilat pakottivat asiakkaat
liikkeelle. Parvekkeet tai osaston sijainti ensimmäisessä kerroksessa mahdollisti-
vat asiakkaiden ulkona olemisen tukemisen. Tarkoituksenmukaiset apuvälineet
tukivat asiakkaiden toimintakyvyn säilymistä mutta myös hoitajien ergonomisesti
oikeaa toimintaa.
Kuntoutumista edistävää hoitotyötä kuvatessaan osastonhoitajat korostivat
lähtökohtana asiakkaan toimintakykyä, sen arviointia ja jäljellä olevien voimava-
rojen tukemista. Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli lähijohtajien ku-
vaamana asiakkaan kanssa olemista, tukemista, motivointia, kannustamista ja
palautteen antamista. Hoitajan toiminta rakentui päivittäisten toimintojen ympäril-
le kuten kävelemiseen, arkiaskareisiin, peseytymistilanteisiin ja ruokailuun. Asi-
akkaan mukaan saaminen näissä toiminnoissa edesauttoi myös asiakkaan saamista
pois sängystä. RAI-tunnuslukuja hyödyntämällä lähijohtajat vertasivat oman osas-
ton hoidon tuloksia suhteessa muihin osastoihin. Kuvauksissa näkyi lähijohtajien
ylpeys oman osastonsa tuloksista, sillä he kuvasivat osaston laadun tasoa yleensä
erinomaiseksi tai hyväksi.
Kuntoutumista edistävän osaston lähijohtamisessa korostui mahdollisuuksien
näkeminen, johtajan itsetuntemus, integriteetti, avoin kommunikointi, henkilöstön
oppimisen tukeminen ja arvostus sekä toiminnan suunnittelu ja organisointi kuten
85
myös hoidon tulosten seuranta ja arviointi (Kuvio 4). Mahdollisuuksien näkemi-
sessä keskeistä oli yhteisten toiminta- ja hoitolinjausten luominen, laajempien
kokonaisuuksien näkeminen sekä henkilöstön rekrytointiin liittyvät asiat. Integri-
teetti sisälsi työyhteisön linjassa pitämisen ja mieleen palauttamisen. Jälkimmäi-
sellä tarkoitettiin sitä, että lähijohtaja muistutti hoitajia yhteisistä sopimuksista
käytännön hoitotilanteissa, kun niistä oltiin lipsumassa. Mieleen palauttamista
tapahtui jatkuvasti. Omalla esimerkillä lähiesimies tuki yhteisen, sovitun toimin-
tamallin toteuttamista. Avoimessa kommunikaatiossa korostuivat kuunteleminen,
keskusteleminen ja palautteen antaminen. Näkyvillä olemisen kautta lähiesimies
viestitti hoitajille ja muille helposti lähestyttävyyttä. Lähiesimies tuki henkilöstön
oppimista järjestämällä koulutusta, toimimalla itse kouluttajana, tuomalla näyt-
töön perustuvaa tietoa käytäntöön ja perehdyttämällä uutta henkilöstöä. Kehitys-
keskustelujen avulla lähijohtaja näki henkilöstön osaamisen tason ja ohjasi hoita-
jia kehittymisprosessissa ja kriittisessä ajattelussa.
Työntekijöiden arvostaminen näkyi lähijohtamisessa työntekijöiden jaksami-
sen tukemisena kuten esimerkiksi työvuorosuunnittelussa, jonka avulla myös
hoitajien innovatiivista toimintaa pyrittiin edistämään esimerkiksi järjestelmällä
työvuoroja, jolloin hoitajalla oli mahdollisuus olla pois varsinaisesta vahvuudesta
pystyen panostamaan oman asiakkaan kanssa yhdessä olemiseen enemmän. Osas-
tonhoitajat suhtautuivat omasta mielestään hoitajien uusiin ideoihin kannustavasti
ja positiivisesti.
Osaston toiminnan suunnittelulla ja organisoinnilla sekä hoidon tulosten seu-
rannalla ja arvioinnilla oli tärkeä merkitys lähijohtamisessa. Toiminnan suunnitte-
lua tapahtui osastotasolla talouden ja toiminnan sisällön suunnittelemisen sekä
kuntoutumista edistävän hoitotyön toteuttamisen kautta. Osastohoitajilla oli toi-
saalta vähän mahdollisuuksia osallistua oman osaston ulkopuoliseen koko organi-
saatiota koskevien laajempien kokonaisuuksien sisällölliseen ja taloudelliseen
suunnitteluun.
Osallistumalla itse hoitotyöhön ja hallitsemalla kiirettä esimerkiksi työvuoro-
suunnittelun avulla lähijohtaja pyrki tukemaan kuntoutumista edistävää hoitajan
toimintaa myös niissä kriittisissä tilanteissa, kun osastolla oli riski lipsua kuntou-
tumista edistävästä toimintamallista. Lähijohtaja arvioi kuntoutumista edistävän
toiminnan tuloksia haistelemalla osaston ilmapiiriä, tarkastelemalla hoitosuunni-
telmia, keskustelemalla asiakkaiden ja omaisten kanssa, keräämällä omaispa-
lautetta ja hyödyntämällä RAI-järjestelmän laatuindikaattoreiden tuottamaa tietoa
hoidon kliinisestä laadusta.
86
Kuvio 4. Kuntoutumista edistävän osaston johtamiseen liittyvät pää- ja alakategoriat.
Vähäkangas ja Noro (2009), julkaistu HTTS r.y:n luvalla.
Kuntoutumista edistävänosastonjohtaminen
Integriteetti
Toiminnan suunnittelu ja organisointi
Arvostus
KuunteleminenNäkyvillä oleminenKeskusteleminenPalautteen antaminen
Linjassa pitäminen Mieleen palauttaminen
Työntekijöiden jaksamisen tukeminenInnovatiivisen ilmapiirin luominen
Näyttöön perustuvan tiedon tuominenOpettajana toimiminenKoulutusten järjestäminenKehityskeskustelujen pitäminenPerehdyttäminenOma oppiminen
Hoidon tulosten seuranta ja arviointi
Käytännön toiminnan ja talouden suunnitteluKiireen hallintaKäytännön hoitotyöhön osallistuminen
Yhteisten arvojen, periaatteiden ja vision luominenLaajempien kokonaisuuksien käsittely osana osaston omaa toimintaaHenkilöstön valinta
Mahdollisuuksien näkeminen
ItsetuntemusOma esimerkkiOsastonhoitajan vastuuHenkilökohtaiset vahvuudet
Avoin kommunikointi
Oppimisen tukeminen
Ilmapiirin arviointiHoitosuunnitelmien arviointiOmaisten palautteiden käsittelyRAI arviointien hyödyntäminen
87
7 Pohdinta ja tulosten tarkastelua
7.1 Tutkimuksen luotettavuus
Tässä tutkimuksessa tuotettiin tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toimin-
nasta, kuntoutumista edistävien osastojen ominaispiirteistä sekä lähijohtamisesta
pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Määrällisen aineiston avulla haettiin yleistettävää
tietoa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrästä ja kohdentumisesta
sekä yhteydestä asiakaskohtaiseen välittömään hoitoaikaan käyttämällä asiakasta-
son tietoa. Osastotason aineiston avulla analysoitiin päivittäisen kuntoutumista
edistävän hoitajan toiminnan yhteyttä hoidon laadun tuloksiin. Laadullisen aineis-
ton avulla syvennettiin tietämystä hoitajan kuntoutumista edistävästä päivittäises-
tä toiminnasta ilmiönä ja kuntoutumista edistävien osastojen lähijohtamisesta.
Määrälliset tutkimusaineistot muodostettiin tekemällä poimintoja THL:n RAI-
tutkimusrekisteristä vuosilta 2002 ja 2004. Lisäksi käytettiin erillistä RAI:n arvi-
ointi- ja aikamittausaineistoa (Laine 2005) sekä vastaavalta ajalta tehtyä toiminta-
tietokyselyä RAI:ta käyttäville osastonhoitajille. Laadullisena aineistona olivat
osastonhoitajien teemahaastattelut. Haastateltavat valittiin sopivuuteen perustuen
niiltä osastoilta, joilla analyysien mukaan oli saatu hyviä hoidon laadun tuloksia
ja joilla toimittiin päivittäin kuntoutumista edistävästi (Vähäkangas ym. 2008a).
RAI-tutkimusrekisteri muodostuu laitoshoidossa toimivien hoitajien tekemis-
tä asiakaskohtaisista arvioinneista. Ne on lähetetty THL:ään puolivuosittain ja
koottu siellä rekisteriksi (Noro ym. 2005). Asiakasarvioinnit ovat luotettavia:
useat RAI-arvioinnin osa-alueet ovat osoittautuneet sisällön validiteettitasoltaan
hyviksi (Morris ym. 1990, Hawes ym. 1997, Sgadari ym. 1997, Williams ym.
1997). Arviointien luotettavuuden turvaamiseksi hoitajilla on käytössään RAI-
käsikirja (Morris ym. 1995), jossa on selitetty käsitteet ja kysymysten aikamää-
reiden arviointiperusteet. Hoitajilla on koulutus arviointien tekemiseen (Vähäkan-
gas ym. 2005). Tutkimuksessa hyödynnettiin valmiiksi laskettuja tunnuslukuja,
joiden luotettavuudesta on näyttöä (Morris ym. 1994, Gruber-Baldini ym. 2000,
Morris ym. 1999b, Fries ym. 2001, Burrows ym. 2000). Kustannuspainoindeksejä
on testattu Suomen laitoshoidossa (Björkgren 2002).
Tutkimusrekisteristä poimituista aineistoista oli mahdollista laskea ja testata
uudet, kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää kuvaavat HAKu- ja
HAAKu-mittareiden arvot sekä asiakas- että osastotasolla. Kyseiset mittarit luo-
tiin tätä tutkimusta varten. Ensimmäisessä vaiheessa yleisen tason tarkasteluun
88
rakennettiin luokitteleva (kyllä/ei) HAKu-mittari RAI-arviointien pohjalta. Siinä
käytettiin kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa kuvaavan RAI-kysymyksen
kaikkia yhtätoista osa-aluetta. Berg ja muut (1997) ovat käyttäneet muuttujaa
tutkimuksessaan vastaavalla tavalla aikaisemmin. Toisessa vaiheessa haluttiin
kuvata ”aktiivista”, päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa, jolloin
luotiin HAAKu-mittari. Se kuvaa kuinka paljon hoitaja ohjaa asiakasta ja tukee
hänen harjoitteluaan vuoteessa liikkumisessa, siirtymisessä, kävelemisessä, pu-
keutumisessa ja syömisessä. Jälkimmäinen mittari osoittautui tarkoituksenmukai-
seksi ja toimivaksi tässä tutkimusaineistossa, sillä se luokitteli aineiston järkeviin,
tilastollisesti merkitseviin ryhmiin ja vahvisti myös aiheesta olevaa aikaisempaa
tutkimustietoa. Mittarin tuottamat luokitukset saivat vahvistusta laadullisesta
aineistosta. Koska alkuperäisessä aineistossa kysytään vain onko päivään sisälty-
nyt kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa (vähimmäiskesto 15 minuuttia),
todellista päivittäistä kuntoutumista edistävää aikamäärää ei saatu esille. Tästä
huolimatta näyttää siltä, että osastotasolla päivittäinen kuntoutumista edistävä
toiminta tuo eroja tulosmuuttujiin. Aikaisemman tutkimustiedon perusteella näyt-
tää siltä, että myös asiakastasolla kuntoutumista edistävässä toiminnassa tärkeäm-
pää on säännöllisyys kuin päivittäinen määrä.
Rekistereiden käyttöön liittyy tiettyjä rajoituksia. Aineistot ovat valmiit eikä
tutkija voi enää vaikuttaa niiden keruuseen. Rekisterit sisältävät yleensä myös
valmiiksi operationalisoituja käsitteitä ja valmiiksi laskettuja tunnuslukuja. Tässä
tutkimuksessa käytetty RAI-tutkimusrekisteri soveltui hyvin tämän tutkimuksen
tutkimustehtävien vastaamiseen, sillä käytetyt käsitteet ja tunnusluvut olivat sisäl-
löltään varsin yksiselitteisiä, kansainvälisesti määriteltyjä, käytettyjä ja validoituja
ja niiden pohjalta pystyi rakentamaan kuntoutumista edistävä muuttuja. Rekisteri
on myös jatkuvassa käytössä (Noro ym. 2005).
Rekistereistä poimitun aineiston sisältämän tiedon käsittely ja ymmärtäminen
voi tuottaa tutkijalle ongelmia, jos hän ei tunne rekisterin sisältöä riittävän hyvin.
RAI-tutkimusrekisteri on tämän tutkimuksen tekijälle ennestään tuttu, koska hän
on ollut mukana Suomen RAI-tietojärjestelmän kehittämistyössä sen käyttöönot-
tovaiheesta lähtien vuodesta 2000. RAI-asiakasarviointien sisältö ja tekeminen,
hoitajien arviointikoulutus, kuten myös tunnuslukujen hyödyntäminen asiakasta-
son hoidon suunnittelussa ja johtamisessa on tutkijalle tuttua.
Tässä tutkimuksessa on käytetty RAI-tutkimustietokannan aineistoja vuosilta
2002–2004. Vuoden 2002 aineisto kattoi noin 17 % pitkäaikaislaitoshoidon asiak-
kaista Suomessa ja vuoden 2004 aineiston kattavuus oli noin 20 % (Noro ym.
89
2005), joten tutkimustulokset ovat melko hyvin yleistettävissä Suomen pitkäai-
kaiseen laitoshoitoon.
Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta arvioidaan aineiston keruuseen liitty-
viä tekijöitä tarkastelemalla sekä tiedonantajiin ja tutkijaan liittyvien tekijöiden
arvioinnilla (Polit & Beck 2008). Tiedonkeruussa huomioitiin tiedonantajien asi-
antuntijuus, rauhallisuus haastattelutilanteissa sekä osallistujien vapaaehtoisuus ja
kiinnostus osallistua tutkimukseen. Haastateltavat valittiin sopivuuden perusteella.
Valinnassa hyödynnettiin osajulkaisusta 2 saatuja osastotason tuloksia. Organisaa-
tioiden hoitotyön johtajat tekivät valinnan tiedonantajista keskusteltuaan tutkijan
kanssa. Valinnassa pyrittiin siihen, että tiedonantajilla oli syvällinen kokemus
tutkittavasta aiheesta. Haastattelut lopetettiin, kun saturaatiopiste saavutettiin
(Polit & Beck 2008). Haastattelut nauhoitettiin ja purettiin nopeasti haastattelun
jälkeen. Aineiston analyysin eteneminen on esitetty yksityiskohtaisesti, jotta luki-
ja voi arvioida sen luotettavuutta. Yksityiskohtaisella kuvauksella on pyritty myös
mahdollistamaan tutkimuksen toistaminen.
7.2 Tutkimustulosten ja teoreettisen viitekehyksen tarkastelua
Kuntoutumista edistävän toiminnan rakenteellisia tekijöitä on kuvattu osastotason
osajulkaisuissa 2 ja 4. Prosesseihin liittyviä tekijöitä on kuvattu osajulkaisuissa 1
ja 3 käyttämällä asiakastason tietoa sekä osajulkaisussa 4 käyttämällä laadullista
tietoa. Hoidon tuloksia on esitetty hoidon laadun epäkohtina osajulkaisussa 2.
Lähijohtamisen menetelmiä on kuvattu osajulkaisussa 4 (Kuvio 5).
Ku
vio
5. K
un
tou
tum
ista
ed
istä
viä
to
imin
tam
alle
ja k
os
ke
vat
pä
ätu
lok
se
t te
ore
ett
ise
n v
iite
keh
yks
en
po
hja
lta
ku
va
ttu
ina
.
TO
IMIV
A T
YÖ
YH
TE
ISÖ
•Kun
tout
umis
ta e
dist
ävä
toim
inta
kultt
uuri
, inn
ostu
nut i
lmap
iiri,
yhte
inen
pää
mää
räja
sel
keät
tavo
itte
et (
osaj
ulka
isu
4)
RA
KE
NN
E
Asi
akas
rake
nne
oli r
esur
ssiv
aati
vam
paa
kunt
outta
villa
osa
stoi
lla v
erro
kkei
hin
verr
attu
na (
kogn
itio
ja f
yysi
nen
suor
iutu
min
en).
(os
ajul
kais
u 2)
Hen
kilö
stöm
itoit
us o
li ku
ntou
tum
ista
edis
tävi
lläos
asto
illa
suos
itus
ten
muk
aine
n.
Ter
apeu
tteja
ja lä
äkär
eitä
oli k
äyte
ttäv
issä
. (o
saju
lkai
su 4
)
Hoi
tajie
n os
aam
ises
sa k
oros
tui
terv
eysl
ähtö
isyy
s (t
oim
inta
kyvy
n ar
vioi
nti)
, ta
voit
teel
lisu
us (
hoito
suun
nite
lma)
ja
mon
iam
mat
illis
uus
sekä
sito
utum
inen
kun
tout
umis
ta e
dist
ävää
nto
imin
taan
. (o
saju
lkai
su 4
)
Toi
min
taym
päri
stös
säpa
inot
tui a
siak
kaid
en
mah
dolli
suus
pää
stä
ulos
ja a
puvä
linei
den
käyt
tö. (
osaj
ulka
isu
4)
PR
OS
ES
SI
Om
ahoi
taja
toim
i hoi
don
koor
dino
ijana
, huo
leht
i ho
idon
suu
nnitt
elus
ta ja
mon
iam
mat
illis
esta
yhte
isty
östä
. (os
ajul
kais
u 4)
Hoi
taja
n us
ko a
siak
kaan
kun
tout
umis
en
mah
dolli
suut
een
lisä
si h
oita
jan
kunt
outu
mis
ta
edis
tävä
äto
imin
taa.
(os
ajul
kais
u 1)
Kun
tout
umis
ta e
dist
ävä
hoit
ajan
toim
inta
kohd
entu
i asi
akka
isiin
, joi
lla o
li k
eski
vaik
east
i he
iken
tyny
t fyy
sine
n ja
kog
nitii
vine
n to
imin
taky
ky.
(osa
julk
aisu
1)
Kun
tout
umis
ta e
dist
ävä
hoit
ajan
toim
inta
kohd
entu
i niih
in A
DL
-toi
min
toih
in,
jotk
a he
iken
tyvä
t ens
imm
äise
ksi.
(osa
julk
aisu
1)
Päiv
ittäi
nen
kunt
outu
mis
ta e
dist
ävä
hoita
jan
toim
inta
lisä
si a
siak
asko
htai
sta
välit
öntä
hoit
oaik
aa 8
min
uutti
a/vr
k/as
iaka
s.
(osa
julk
aisu
3)
TU
LO
S
Ene
mm
än k
unto
utum
ista
edi
stäv
ääho
itaja
n to
imin
taa
(osa
julk
aisu
2):
Väh
emm
än:
•vuo
depo
tila
ita
•asi
akka
ita, j
oilla
on
vähä
n ak
tivi
teet
teja
, jo
illa
täyt
tää
päiv
änsä
•pai
neha
avoj
a
Ene
mm
än:
•vi
rtsa
n-ta
i ulo
stee
n pi
däty
skyv
yttö
myy
ttä
•pit
kään
säi
lyvi
en A
DL
-toi
min
toje
nhe
iken
tym
istä
Kun
tout
umis
ta e
dist
ävill
äos
asto
illa
hoita
jien
vaih
tuvu
uden
koe
ttiin
ole
van
vähä
isem
pää
ja s
ijais
ten
saat
avuu
s pa
rem
paa
kuin
mui
lla o
sast
oill
a.
(osa
julk
aisu
4)
HO
ITO
TY
ÖN
LÄ
HIJ
OH
TA
MIN
EN
(os
ajul
kais
u 4)
Inhi
mill
iste
n vo
imav
aroj
en jo
htam
inen
: Mah
dolli
suuk
sien
näk
emin
en, j
ohta
jan
itset
unte
mus
, lin
jass
a pi
täm
inen
ja m
iele
en p
alau
ttam
inen
, avo
in k
omm
unik
oint
i, ho
itajie
n op
pim
isen
tuke
min
en, h
oita
jien
arvo
stam
inen
. Pal
autt
een
anta
min
en, k
un h
oita
ja to
imi a
siak
kaan
kun
tout
umis
ta e
dist
äväs
ti.T
oim
inna
n su
unni
ttelu
ja o
rgan
isoi
nti.
Hoi
don
tulo
sten
seu
rant
a ja
arv
ioin
ti.
PIT
KÄ
AIK
AIN
EN
LA
ITO
SH
OIT
O
90
91
7.2.1 Rakennetekijöiden yhteys kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan
Laitoshoidon kansalliset suositukset, tavoitteet ja ohjeet kannustavat organisaati-
oita toimimaan asiakkaan aktiivisuutta edistäen ja kuntoutumista tukien (STM
2007, STM 2008, STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Kotona asumi-
sen painottaminen vaikuttaa kuitenkin siihen, että laitoshoidossa olevien toimin-
takyvyn edistäminen on yhä haasteellisempaa. Tämän tutkimuksen asiakasraken-
netta tarkasteltaessa näyttää siltä, että asiakkaiden keski-ikä, hoitoaika sekä fyysi-
nen että kognitiivinen toimintakyky vastaavat Suomen laitoshoidon yleistä asia-
kasrakennetta (SVT 2007). Toisaalta kuntoutumista edistävillä pitkäaikaishoidon
osastoilla (n = 52) asiakasrakenne vaatii vähän enemmän resursseja, keski-ikä on
hieman korkeampi ja hoitoaika hieman pitempi kuin muilla osastoilla.
Kuntoutumista edistävä toimintafilosofia nousi esille tärkeänä kuntoutumista
edistävän toiminnan perustana. Toimintafilosofiassa korostettiin asiakkaan aktii-
vista osallistumista päivittäisiin toimintoihin kykyjensä mukaan. Myös omaisten
osallistumisen tärkeyttä asiakkaan hoidossa painotettiin. Tulosten mukaan toimin-
tafilosofia loi konkreettiset puitteet yhteiselle toimintamallille ja omahoitajuudelle
ja mahdollisti hoitajan sitoutumisen. Osaston toimintafilosofia löysi yleensä myös
perustan organisaation strategiasta ja päämäärästä. Tutkimustulokset vahvistavat
aikaisempaa tutkimustietoa: kuntoutumista edistävä toimintafilosofia on tärkeä
hoitajan toiminnan kannalta (Routasalo ym. 2004a, Resnick ym 2009b).
Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksissa on määritelty perusteet sille, kuinka
paljon pitkäaikaishoidon osastoilla tulisi olla henkilökuntaa (STM & Suomen
Kuntaliitto 2008). Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävät osastot olivat
sekä dementia- että sekaosastoja, joiden henkilöstömitoitukset olivat suositusten
mukaiset. Lähijohtajien mukaan kuntoutumista edistävän toiminnan toteuttami-
seksi tarvittiin riittävä henkilöstö mutta henkilöstön määrää tärkeämpänä he piti-
vät henkilöstön osaamista ja asiantuntijuutta, sitoutumista, vähäistä vaihtuvuutta
sekä sijaisten saannin turvaamista. Toisaalta kuntouttavilla osastoilla sairaanhoita-
jien määrä oli hieman suurempi kuin muilla osastoilla ja paikkaluvut hieman pie-
nemmät. Tulokset vahvistavat kuitenkin, että kuntoutumista edistävä toiminta
vaatii osaamista (Routasalo ym. 2004b) ja hoitajien osaaminen on yhteydessä
sekä kuntoutumista edistävään toimintaan (Resnick ym. 2009a, 2009b) että hoi-
don laadun tuloksiin (Voutilainen ym. 2005).
92
Kuntoutumista edistävillä osastoilla olevat pitkät käytävät ja pienet wc-tilat
vaikeuttivat hoitajien kuntoutumista edistävää toimintaa, mutta toisaalta epäkäy-
tännölliset tilat pakottivat asiakkaat liikkumaan ja edistivät heidän fyysistä suoriu-
tumistaan. Ulos pääseminen – ensimmäisestä kerroksesta pihalle ja ylemmistä
parvekkeelle – tuntui tärkeältä. Apuvälineiden käyttö mahdollisti asiakkaan osal-
listumisen ja loi turvallisuuden tunnetta esimerkiksi siirtymistilanteissa. Apuväli-
neet ovat hyviä myös hoitajien ergonomian kannalta.
7.2.2 Kuntoutumista edistävät toimintaprosessit
Kuntoutumista edistävässä toiminnassa korostettiin terveyslähtöisyyttä, tavoitteel-
lisuutta ja moniammatillisuutta. Niiden avulla voitiin tukea asiakkaan ja myös
omaisen aktiivista osallistumista hoitoon. Omahoitajalla oli keskeinen rooli, sillä
hän toimi hoidon koordinaattorina, arvioi asiakkaan toimintakykyä, laati hoito-
suunnitelman, toimi omaisten yhteyshenkilönä sekä keskusteli ja konsultoi sai-
raanhoitajaa ja terapiahenkilöstöä. Omahoitajana toimi yleensä lähi- tai perushoi-
taja, joissakin tapauksissa myös sairaanhoitaja. Sairaanhoitaja keskusteli lääkärin
kanssa niissä tapauksissa, joissa omahoitajana oli lähi- tai perushoitaja. Omahoi-
tajan tehtävät kuvattiin tässä tutkimuksessa aikaisempien hoitajan roolia kuvaavi-
en tutkimustulosten mukaisesti (Burton 2000, Long ym. 2002, Pryor & Smith
2002, Haapaniemi ym. 2006). Tulosten mukaan omahoitajan koordinoimistehtävä
asiakkaan kuntoutumista edistävässä hoidossa asettaa haasteita hänen kliinisen
osaamisensa ja moniammatillisen toiminnan lisäksi myös luovuudelle: on löydet-
tävä toimintatapoja, joilla ikääntynyttä henkilöä, myös sellaista jolla on kognition
vajeita, motivoidaan ja kannustetaan ponnistelemaan ja harjoittelemaan. Moti-
voinnin merkitys nousee esille myös Res-Care-mallissa (Resnick ym. 2009b).
Omahoitajan osaamisen haasteena on oppia tunnistamaan asiakkaiden kuntoutu-
mismahdollisuudet, jotka tämän tutkimuksen mukaan olivat hoitajien mielestä
vähäiset. Asiakkaista vain 16 %:lla uskottiin olevan kuntoutumisen mahdollisuuk-
sia. Hoitajien arvio herättää kysymyksiä siitä, kuinka hyvin asiakkaiden todelliset
kuntoutumismahdollisuudet on pystytty tunnistamaan, sillä kirjallisuudesta löytyy
tietoa, että vaikka laitoshoidossa asiakkaan fyysinen suoriutumiskyky olisi hei-
kentynyt keskivaikeastikin, se voi parantua (Remsburg ym. 2001, Schnelle ym.
2002, Heyn ym. 2004). Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli tässä tutki-
muksessa yhteydessä hoitajan uskoon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuksiin.
Tulos vahvistaa olemassa olevaa tutkimustietoa (Resnick ym. 2009b).
93
Hoitajat suuntasivat kuntoutumista edistävän toimintansa pääasiassa asiakkai-
siin, joilla oli heikkouksia kognitiossa (CPS 3–4) ja fyysisessä suoriutumisessa
(hADL 3–4). Tulos saa vahvistusta aikaisemmista tutkimustuloksista (Berg ym.
1997). Vaikka asiakkailla oli selviytymisen vajeita myös pitkään säilyvissä päivit-
täisissä toiminnoissa (Morris ym. 1999b) esimerkiksi ruokailussa, hoitajat ohjasi-
vat ja tukivat usein asiakasta aikaisessa vaiheessa heikentyvissä päivittäisissä
toiminnoissa kuten pukeutumisessa. Tutkimustulos herättääkin kysymyksiä siitä,
mitkä asiat vaikuttavat hoitajan arvioon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuk-
sista, ja myös siitä, voitaisiinko pitkäaikaisen laitoshoidon tuloksia parantaa, jos
hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta kohdentuisi useammin pitkään säilyviin
päivittäisiin toimintoihin.
Tulosten mukaan hoitajan päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta lisäsi
asiakaskohtaista välitöntä hoitoaikaa. Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta
näyttää vaativan enemmän resursseja kuin perinteinen hoitajan toiminta. Toisaalta
asiakaskohtaisen välittömän hoitoajan lisääntyminen antaa asiakkaalle paremman
mahdollisuuden tuoda esille fyysisten tarpeidensa lisäksi myös psyykkiset ja sosi-
aaliset tarpeensa lisäten siten esimerkiksi asiakkaan turvallisuuden tunnetta.
7.2.3 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan tulokset
Päivittäinen hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta paransi hoidon kliinistä
laatua. Kuntoutumista edistävillä osastoilla oli vähemmän vuodepotilaita ja vä-
hemmän asiakkaita, joiden sosiaalinen aktiviteetti oli vähäistä, kuin muilla osas-
toilla. Osastonhoitajien mielestä oli tärkeää, että vuodepotilaat saatiin sängystä
pois ja, että asiakkaat täyttivät päivänsä mielekkäällä tekemisellä. Työvuorosuun-
nittelun avulla lähiesimies järjesteli henkilöstöresursseja siten, että asiakkaiden
sosiaalista osallistumista voitiin tukea.
Kuntoutumista edistävä päivittäinen toiminta vaikutti vain vähän painehaavo-
jen esiintyvyyteen, ehkä siksi, että painehaavoja oli ylipäätään vähän sekä kuntou-
tumista edistävillä osastoilla (8 %) että muilla osastoilla (8 %). Vaikka kuntoutu-
mista edistävä toiminta vähensi hoidon laadun epäkohtia, niin virtsan- ja ulos-
teenpidätyskyvyttömyyteen ja pitkään säilyvien päivittäisten toimintojen heiken-
tymiseen sillä ei ollut odotuksenmukaista vaikutusta. Tulos voi johtua poikkileik-
kaustutkimusasetelmasta tai asiakasrakenteesta. Toisaalta osastonhoitajien kun-
toutumista edistävän toiminnan kuvauksissa keskeisiksi nousivat myös asiakkai-
den sosiaalinen aktivointi ja sängystä pois saaminen, jolloin pidätyskyvyttömyy-
den ja fyysisen suoriutumisen systemaattinen edistäminen ovat kenties jääneet
94
vähemmälle huomiolle. Näyttöä on siitä, että laitoshoidossa olevien asiakkaiden
fyysistä toimintakykyä voidaan kehittää, kun sitä systemaattisesti, tavoitteellisesti
ja säännöllisesti harjoitellaan (Heyn ym. 2004, Rolland ym. 2007). Tässä tutki-
muksessa oli kuitenkin kyse poikkileikkaustutkimuksesta, joten tulokset eivät ole
suoraan verrattavissa interventiotutkimusten tuloksiin. Tämän tutkimuksen tulok-
set vahvistavat tietoa siitä, että kuntoutumista edistävillä päivittäisillä toimenpi-
teillä saadaan mitattavissa olevia hoidon laadun tuloksia aikaiseksi. Päivittäinen
kuntoutumista edistävän toiminnan vaikutus pitkään säilyviin päivittäisiin toimin-
toihin ja pidätyskyvyttömyyteen vaatii vielä jatkotutkimusta.
Osastonhoitajien mukaan näyttää siltä, että kuntoutumista edistävä toiminta
vaikuttaa henkilöstöön: väki vaihtuu hitaammin ja sijaisia löytyy paremmin. Näis-
tä tuloksista löytyy yhteneväisyyttä magneettisairaaloiden henkilöstön vaihtuvuut-
ta ja sijaisten saatavuutta koskevien tulosten kanssa (Laschinger ym. 2003).
7.2.4 Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteet ja hoitajan toiminnan johtaminen
Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteitä olivat: toimiva työyhteisö, toi-
mintaympäristö ja kuntoutumista edistävä hoitotyö. Toimivan työyhteisön kivijal-
kana toimi kuntoutumista edistävä toimintafilosofia, joka oli osana koko organi-
saation yhteistä linjausta. Kuntoutumista edistävillä osastoilla oli tunnuspiirteitä,
jotka muistuttivat magneettisairaaloiden tunnuspiirteitä (Laschinger ym. 2003,
Upeniecks ym. 2003, Kramer & Schmalenberg 2004, Wolf ym. 2008).
Lähijohtajat pitivät erityisen tärkeinä yhteistä kuntoutumista edistävää toi-
mintafilosofiaa, yhteisiä toimintamalleja, päämääriä sekä selkeiden tavoitteiden
käytännön toimintaan juurruttamista. Tutkimustulos vahvistaa aikaisempaa tietoa
siitä, että lähijohtajan merkitys kuntoutumista edistävän toimintamallin käytän-
töön viemisessä on suuri (Routasalo ym. 2003).
Lähijohtamisen tyylejä olivat muutosjohtaminen, osaamisen johtaminen että
hoitajien voimaantumista edistävä johtaminen. Keskeisenä teemana oli hoidon
tulosten mittaaminen sekä asiakas- että osastotasolla. Muutosjohtaminen näkyi
lähijohtajan toiminnassa mahdollisuuksien näkemisenä ja kehittämisen kohteiden
tunnistamisena. Organisaation yhteisten kuntoutumista edistävien päämäärien ja
tavoitteiden konkretisoinnin avulla hoitajat sitoutuivat työhönsä. Avoin kommu-
nikointi, kuunteleminen, läsnäolo ja lähestyttävyyden helppous olivat keskeisiä
kuten myös sovitussa linjassa pitäminen ja kuntoutumista edistävien toimintatapo-
jen mieleen palauttaminen.
95
Osastonhoitajat kuvasivat kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa vaati-
vaksi, asiantuntijuutta edellyttäväksi toiminnaksi, jonka perustana oli hoitajien
peruskoulutuksen lisäksi työkokemus ja täydennyskoulutus. Osaamisen johtami-
sessa lähijohtaja panosti omaan kuntoutumista edistävään osaamiseensa ja ole-
malla esimerkkinä hoitajille. Voimaantumista edistävä johtaminen näkyi hoitajien
arvostamisena ja palautteen antamisena niissä tilanteissa, joissa hoitaja toimi
kuntoutumista edistävästi. Edellä kuvattuja johtamisen menetelmiä käytettiin
myös magneettisairaaloissa (Laschinger ym. 2003, Kramer & Schmalenberg
2004). Pitkäaikaisessa laitoshoidossa oikeudenmukaisen johtamisentyylin on
havaittu parantavan hoitajien hyvinvointia (Pekkarinen ym. 2007). Tässä tutki-
muksessa osastonhoitajat toivat esille toimivansa oikeudenmukaisesti.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tutkimus vahvistaa olemassa olevaa
tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toiminnasta, sen kohdentumisesta ja
hoitajan roolista kuntoutumista edistävässä toiminnassa. Hoitotyön kenttään tut-
kimus tuo uutta tietoa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan mitattavuuden
tarkasteluun. Se lisää myös hoitotyön näkyvyyttä kuntoutumista edistävän toi-
minnan vaikutusten arvioinnissa. Hoitotyön johtamisen alueella tutkimus tuo
esille uutta tietoa kuntoutumista edistävien osastojen tunnuspiirteistä ja johtami-
sen menetelmistä. Magneettisairaaloiden vetovoimatekijöistä on aikaisempaa
tietoa. Uutta tässä tutkimuksessa on se, että vetovoimatekijät näyttävät olevan
yhteydessä kuntoutumista edistävään toimintaan ja hyviin kliinisen hoidon laadun
tuloksiin myös pitkäaikaisessa laitoshoidossa.
7.3 Päätelmät
Resurssien ohjautuminen ja ohjaaminen kuntoutumista edistävästi
Asiakastasolla päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta lisää asia-
kaskohtaista välitöntä hoitoaikaa antaen enemmän mahdollisuutta hoitajan ja
asiakkaan väliseen vuorovaikutukseen. Osastotasolla henkilöstöresurssien ohjauk-
sen konkreettinen työväline on työvuorosuunnittelu, jonka avulla lähijohtaja tukee
kuntoutumista edistävän toiminnan toteutumista osastolla. Kuntoutumista edistä-
vä toiminta näyttää vähentävän henkilöstön vaihtuvuutta ja lisäävän sijaisten saa-
tavuutta.
96
Hoitajan osaaminen ja asiantuntijuus
Omahoitajan koordinoimistehtävä kuntoutumista edistävässä toiminnassa koettiin
tärkeäksi. Se tuo haasteita sekä peruskoulutukseen että hoitajien ammatilliseen
täydennyskoulutukseen. Osaamisen vaatimus on huomioitava henkilöstön rekry-
toinnissa ja käytännön toiminnan johtamisessa, kun asiakkaalle valitaan omahoi-
taja. Hoitajan asiantuntijuus näkyy terveyslähtöisenä, tavoitteellisena ja moniam-
matillisena toimintana. Asiantuntijuuteen sisältyy myös sitoutuminen kuntoutu-
mista edistävään toimintafilosofiaan.
Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohdentuminen ja kuntoutumismahdollisuuden arviointi
Moniammatillinen yhteistyö- ja toimintamalli näyttää tukevan kuntoutumista
edistävää toimintaa pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Moniammatillinen näkökulma
mahdollistaa asiakkaan toimintakyvyn ja -vajeiden monipuolisen tarkastelun sekä
kuntoutumismahdollisuuden tunnistamisen, jolloin moniammatillinen osaaminen
ja resurssit kohdentuvat mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. Osasto- ja lai-
tostason tarkastelussa asiakkaan paras mahdollinen toimintakyky näkyy vähenty-
neinä hoidon laadun ongelmina, joilla on yhteys myös hoidon kustannuksiin.
Kuntoutumista edistävien osastojen ominaispiirteet
Tulosten mukaan kuntoutumista edistävät osastot toimivat pitkäaikaisen laitos-
hoidon ”magneettiosastoina”. Näyttää myös siltä, että kuntoutumista edistävän
toimintamallin avulla voidaan lisätä vanhustyön vetovoimaa, alan kiinnostusta ja
arvostusta.
Lähijohtamisen menetelmät
Kuntoutumista edistävän osaston lähijohtamisen keskeisiä menetelmiä olivat
linjassa pitäminen ja kuntoutumista edistävän toimintatavan mieleen palauttami-
nen. Etenkin jälkimmäinen koettiin erittäin tärkeäksi. Mieleen palauttamista eli
muistuttamista tapahtuu todennäköisesti kaikissa työyhteisöissä ja kaikilla johta-
misen tasoilla, mutta tässä tutkimuksessa se nousi esille keskeisenä kuntoutumista
edistävän toiminnan lähijohtamisen menetelmänä, jonka avulla toimintaa ohjataan
tavoitteellisesti ja systemaattisesti kuntoutumista edistävään suuntaan.
97
Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan mittaaminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa
HAAKu-mittari osoittautui käyttökelpoiseksi sekä asiakas- että osastotasolla. Se
erottelee aineistoa ja kuvaa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää.
Mittarin avulla hoitajan toiminta on mahdollista saada näkyväksi ja mitattavaksi,
jolloin myös hoitajan työpanoksen tunnistaminen ja sen vaikutuksen arviointi
hoidon tulosten näkökulmasta on mahdollista.
7.4 Jatkotutkimusaiheet
Jatkossa olisi tarkoituksenmukaista tutkia pitkäaikaisasetelmien avulla, kuinka
paljon hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta muuttaa asiakkaan toimintakykyä
ja minkä tyyppistä toiminnan pitäisi olla, jotta se olisi vaikuttavaa. HAAKu-
mittaria voisi hyödyntää hoitajan toiminnan määrää arvioitaessa. Yleisellä tasolla
olisi mielenkiintoista selvittää, mitkä tekijät liittyvät hoitajan uskoon asiakkaiden
kuntoutumisen mahdollisuudesta: onko kyse hoitajan asenteista, osaamisesta vai
sitoutumisesta.
HAAKu-mittari osoittautui toimivaksi tässä tutkimusaineistossa. Jatkossa oli-
si kuitenkin tärkeä selvittää mittarin toimivuutta isommilla aineistoilla ja kotihoi-
dossa. Asiakasnäkökulman yhdistäminen hoitajan kuntoutumista edistävän toi-
minnan määrän mittaamiseen antaisi mahdollisuuden arvioida hoitajan toiminnan
vaikutusta asiakkaan harjoittelun sinnikkyyteen, motivaatioon ja käsityksiin omis-
ta kuntoutumismahdollisuuksista.
Kuntoutumista edistävän toiminnan lähijohtamisen näkökulmasta olisi tärkeä
haastatella hoitajiakin ja selvittää, mitä he ajattelevat lähijohtamisesta. Kuntoutu-
mista edistävän toiminnan lähijohtamisprosessin ilmenemistä voisi myös selvittää
havainnoimalla, jolloin lähijohtamisen ilmiön tarkasteluun saadaan mukaan eri
näkökulmia, joita yhdistämällä voidaan arvioida tulosten yhteneväisyyttä.
98
99
Lähteet
Aditya BS & Sharma JC (2003) Predictors of nursing home placement from a non-acute geriatric hospital. Clinical Rehabilition 17: 108–113.
Aiken LH, Clarke SP & Sloane DM (2008) Effects of Hospital Care Environment on Pa-tient Mortality and Nurse Outcomes. Journal of Nursing Administration 38(5): 223–229.
Akinci F & Krolikowski D (2005) Nurse staffing levels and quality of care in Northeastern Pennsylvania nursing homes. Applied Nursing Research 18: 130–137.
Alanen H-M (2007) Antipsychotic Use among Older Persons in Long-Term Institutional and Home Care. Acta Universitatis Tamperensis 1275. Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere.
Arling G, Williams AR & Kopp D (2000) Therapy Use and Discharge Outcomes for Eld-erly Nursing Home Residents. The Gerontologist 40(5): 587–595.
Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1051/1991) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 06.06.2009)
Atwal A, Tattersall K, Caldewell K & Craik C (2005) Multidisciplinary perceptions of the role of nurse and healthcare assistants in rehabilitation of older adults in acute health care. Journal of Clinical Nursing 15: 1418–1425.
Bean J, Kiely DK, Leveille SG & Morris J (2002) Associating the Onset of Motor Impair-ments with Disability Progression in Nursing Home. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 81: 696–704.
Berg K, Sherwood S, Murphy K, Carpenter GI, Gilgen R & Phillips CD (1997) Rehabilita-tion in nursing homes: a cross-national comparison of recipients. Age and Ageing 26-S2: 37–42.
Berg K, Fries BE & Jones R (2001) Identification and evaluation of existing quality indica-tors that are appropriate for use in long-term care settings. URI: http://www.interrai.org. (Luettu 07.06.2007)
Björkgren M (2002) Case-mix Classification and Efficiency Measurement in Long-term Care of the Elderly. Stakes 124. Gummerus. Saarijärvi.
Blair CE, Glaister J, Brown A & Phillips C (2007) Fostering activities of daily living by intact nursing home residents. Educational Gerontology 33: 679–699.
Blaum CS, Fries BE & Fiatarone MA (1995) Factors Associated With Low Body Mass Index and Weight Loss in Nursing Home Residents. Journal of Gerontology: Medical Sciences: 50A(3): M162–168.
Booth J & Waters KR (1995) The multifaceted role of the nurse in the day hospital. Jour-nal of Advanced Nursing 22: 700–706.
Bostick JE (2004) Relationship of Nursing Personnel and Nursing Home Care Quality. Journal of Nursing Care Quality 19(2): 130–136.
Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK & Riggs CJ (2006) Systematic Review of Studies of Staffing and Quality in Nursing Homes. Journal of the American Medical Directors Association 7: 366–376.
100
Bourret EM, Bernick LG, Cott CA & Kontos PC (2002) The meaning of mobility for residents and staff in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 37(4): 338–345.
Bowers BJ, Lauring C & Jacobson N (2000) How nurses manage time and work in long-term care. Journal of Advanced Nursing 33(4): 484–491.
Bowman C & Easton P (2000) Rehabilitation in long-term care. Reviews of Clinical Ger-ontology 10(1): 75–79.
Brady-Schwartz DC (2005) Further Evidence on the Magnet Recognition Program. The Journal of Nursing Administration 35(9): 397–403.
Burrows AB, Morris JN, Simon SE, Hirdes JP& Phillips C (2000) Development of a Minimum Data Set based depression rating scale for use in nursing homes. Age and Ageing 29: 165–172.
Burton CR (2000) A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing 32(1): 174–181.
Buttar A, Blaum C & Fries B (2001) Clinical Characteristics and Six-Month Outcomes of Nursing Home Residents With Low Activities of Daily Living Dependency. Journal of Gerontology: Medical Sciences 56A(5): M292–297.
Capon A, Pavoni N, Mastromattei A & Di Lallo D (2007) Pressure ulcer risk in long-term units: prevalence and associated factors. Journal of Advanced Nursing 58(3): 263–272.
Castle NG & Engberg J (2007) The Influence of Staffing Characteristics on Quality of Care in Nursing Homes. Health Services Research 42(5): 1822–1847.
Cook MJ (2001) The attributes of effective clinical nurse leaders. Nursing Standard 15(35): 33–36.
Dalley J (2001) Nurses’ perceptions of physiotherapists as rehabilitation team members. Clinical Rehabiliation 15: 380–389.
Donabedian A (1982) An exploration of structure, process and outcome as approaches to quality assessment. Kirjassa: Selbman H & Uberla K (toim). Quality Assessment in Medical Care. Bleicher Verlag, Gerlingen.
Dorr DA, Horn SD & Smout RJ (2005) Cost Analysis of Nursing Home Registered Nurse Staffing Times. Journal of American Geriatric Society 53: 840–845
Drach-Zahavy A & Dagan E (2002) From caring to managing and beyond: an examination of the head nurse’s role. Journal of Advanced Nursing 38: 19–28.
Dunlop DD, Hughes SL & Manheim LM (1997) Disability in Activities of Daily Living: Patterns of Change and Hierarchy of Disabilities. American Journal of Public Health 87(3): 378–383.
Elovainio M, Kivimäki M & Helkama K (2001) Organizational justice evaluations, job control, and occupational strain. Journal of Applied Psychology 86: 418–424.
Elovainio M, Kivimäki M & Vahtera J (2002) Organizational justice: evidence on a new psychosocial predictor of health. American Journal of Public Health 92: 105–108.
Finne-Soveri UH (2001) Daily Pain in Institutional Long-Term Care. A Study of Observa-tional Pain Using Minimum Data Set 1.0. Stakes Research Report 120. Gummerus Printing. Saarijärvi.
101
Finne-Soveri H (2005) Hoidon laatu pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Kirjassa: Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P (toim). Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus – RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gummerus kirjapaino Oy. Saarijärvi: 64–115.
Flacker JM & Kiely DK (2003) Mortality-Related Factors and 1-Year Survival in Nursing Home Residents. Journal of American Geriatric Society 51: 213–221.
Fries BE, Simon SE, Morris JN, Flodstom C & Bookstein FL (2001) Pain in US nursing homes: validating pain scale for the Minimum Data Set. The Gerontologist 41(1): 173–179.
Galick EM, Resnick B & Pretzer-Aboff I (2009)” Knowing what makes them tick”: Moti-vating cognitively impaired older adults to participate in restorative care. International Journal of Nursing Practice 15: 48–55.
Gilbart EE & Hirder JP (2000) Stress, Social Engagement and Psychosocial Well-Being in Institutional Settings: Evidence Based on the Minimum Data Set 2.0. Canadian Jour-nal of Aging 19(2): 50–66.
Gruber-Baldini AL, Zimmermann SL, Mortimore E, Magaziner J & Hyg MS (2000) The validity of the Minimum Data Set in measuring the cognitive impairment of persons admitted to nursing homes. Journal of American Geriatrics Society 48(12): 1601–1606.
Haapaniemi H, Routasalo P & Arve S (2006) Sairaanhoitajat ja perushoitajat iäkkään aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutumisen edistäjänä. Hoitotiede 18(4): 197–208.
Haapaniemi H & Routasalo P (2009) Iäkkään potilaan ja hänen omaisensa toiminta poti-laan kuntoutumisen edistämisessä sairaanhoitajan näkökulmasta. Hoitotiede 21(1): 34–44.
Harrington C & Swan JH (2003) Nursing Home Staffing, Turnover, and Case Mix. Medi-cal Care Research and Review 60(3): 366–92.
Harrington C, Zimmerman D, Karon SL, Robinson J & Beutel P (2000) Nursing Home Staffing and Its Relationship to Deficiences. Journal of Gerontology Social Sciences 55B(5): S278-S287.
Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob, Green AM & Nenn-stiel M (1997) The OBRA-87 nursing home regulation and implementation of the Resident Assessment Instrument. Effects of process quality. Journal of American Geriatrics Society 8(45): 977–985.
Heikkilä T (2004) Tilastollinen tutkimus. Edita Prima Oy. Helsinki. Helander V (2006) Seniorikansalainen voimavarana. ACTA 189. Suomen Kuntaliitto.
Helsinki. Hendrix TJ & Foreman SE (2001) Optimal Long-term Care Nurse-Staffing Levels. Nurs-
ing Economics 19(4): 1–20. Heponiemi T, Elovainio M, Laine J, Pekkarinen L, Eccles M, Noro A, Finne-Soveri H &
Sinervo T (2007) Productivity and employees’ Organizational Justice Perceptions in Long-Term Care for the Elderly. Research in Nursing & Health 30: 498–507.
102
Heyn P, Abreu BC & Ottenbacher KJ (2004) The Effects of Exercise Training on Elderly Persons With Cognitive Impairment and Dementia: A Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85: 1694–1704.
Hoeffer B, Talerico KA; Rasin J, Mitchell CM, Stewart BJ, McKenzie D, Barrick AL, Rader J & Sloane PD (2006) Assisting Cognitively Impaired Nursing Home Residents With Bathings: Effects of Two Bathing Interventions on Caregiving. The Gerontolo-gist 46(4): 524–532.
Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, Smout RJ, Bergstrom N, Taler G, Cook AS, Sharkey SS & Voss AC (2004) The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Pressure Ulcer Development in Long-Term Care Residents. Journal of American Geriatrics So-ciety 52: 359–367.
Invalidihuoltolaki (46/1946) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Isaksson U, Åström S, Sandman P-O & Karlsson S (2008) Factors associated with the
prevalence of violent behaviour among residents living in nursing homes. Journal of Clinical Nursing 18: 972-980.
Johansson G, Pörn I, Theorell T & Gustafsson B (2006) A first-line nurse manager’s goal-profile. Journal of Clinical Nursing 16: 149–159.
Jooste K (2004) Leadership: a new perspective. Journal of Nursing Management 12: 217–223.
Jyrkämä J (2008) Toimijuus, ikääntyminen ja arkielämä – hahmottelua teoreettis-metodologiseksi viitekehykseksi. Gerontologia 22(4): 1–14.
Kansaneläkelaki (347/1956) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Kansanterveyslaki (66/1972) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Kanste O (2005) Moniuloitteinen hoitotyön johtajuus ja hoitohenkilöstön työuupumus
terveydenhuollossa. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 815. Oulu University Press. Oulu.
Kanste O, Kyngäs H & Nikkilä J (2007) The relation between multidimensional leadership and burnout among nursing staff. Journal of Nursing Management 15: 731–739.
Kanste O (2008a) Johtajuuden yhteys henkilöstön työhön sitoutumiseen ja haluun pysyä työssä. Tutkiva Hoitotyö 6(3): 18–23.
Kanste O (2008b) Johtajuuden yhteys hoitohenkilöstön yrittämisen haluun työssä, esimies-tyytyväisyyteen ja näkemyksiin esimiestehokkuudesta. Premissi 2: 42–48.
Kaskiharju E (2004) Vanhus, ikäihminen vai seniorikansalainen? Gerontologia 4: 277–281. Kivimäki M, Elovainio M, Vahtera J & Ferrie JE (2003) Organizational justice and health
of employees: prospective cohort study. Occupational and Environmental Medicine 60: 27–34.
Kiely DK, Simon SE, Jones RN & Morris JN (2000) The Protective Effect of Social En-gagement on Mortality in Long-Term Care. Journal of American Geriatrics Society 48(11): 1367–1372
Kokko S & Valtonen H (2008) Kunnat ja vanhuspalveluiden pitkäaikaishoidon rakenne-muutokset. Yhteiskuntapolitiikka 73(1): 12–23.
Kramer M & Schmalenberg CE (2004) Development and Evaluation of Essentials of Mag-netism Tool. Journal of Nursing Administration 34(7/8): 365–378.
103
Kramer M & Schmalenberg CE (2005) Best Quality Patient Care. A Historical Perspective on Magnet Hospitals. Nursing Administration Quality 29(3): 275–287.
Kröger T, Leinonen A & Vuorensyrjä M (2009) Hoivan tekijät. Suomalainen hoivatyö pohjoismaisessa tarkastelussa. Sosiaalityön julkaisusarja 6. Jyväskylän yliopisto. Jy-väskylä.
Laaksonen H (2008) Luottamukseen perustuvan voimistavan johtamisen prosessimalli ja työyhteisön hyvinvointi. Acta Wasaensia 187. Sosiaali- ja terveyshallintotiede. Vaa-san yliopiston julkaisuja. Vaasa.
Lageson C (2004) Quality Focus of the First Line Nurse Manager and Relationship to Unit Outcomes. Journal of Nursing Care Quality 19(4): 336–342.
Laine J (2005) Laatua ja tuotannollista tehokkuutta? Taloustieteellinen tutkimus vanhusten laitoshoidosta. Stakes tutkimuksia 151. Gummerus Kirjapaino. Saarijärvi.
Laine J, Rajala T, Lahtinen Y, Noro A, Finne-Soveri H, Talvinko T & Valvanne J (2007) Selittääkö fyysinen toimintakyky asiakkaan saamaa hoitoaikaa vanhusten laitos-hoidossa? RAVA-indeksin ja RAI-järjestelmän hierakkisen toimintakykymittarin ver-tailu. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 44: 153–162.
Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (783/1992) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)
Laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista (272/2005) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)
Laschinger HKS, Almost J & Tuer-Hodes D (2003) Workplace Empowerment and Magnet Hospital Characteristics. Journal of Nursing Administration 33(7/8): 410–422.
Laukkanen P, Karppi P, Heikkinen E & Kauppinen M (2001) Coping with activities of daily living in different care settings. Age and Ageing 30: 489–494.
Lindholm M, Sivberg B & Udén G (2000) Leadership styles among nurse managers in changing organizations. Journal of Nursing Management 8: 327–335.
Liponkoski R & Routasalo P (2002) Iäkkään kuntoutuspotilaan saama emotionaalinen tuki sairaalahoitojakson aikana. Hoitotiede 13 (5): 258–265.
Long AF, Kneafsey R, Ryan J & Berry J (2002) The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing 37(1): 70–78.
Martikainen P, Moustgaard H, Murphy M, Eliniö EK, Koskinen S, Martelin T & Noro A (2009) Gender, Living Arrangements, and Social Circumstances as Determinants of Entry Into and Exit From Long-Term Institutional Care at Older Ages: A 6-Year Fol-low-Up Study of Older Finns. The Gerontologist 49(1): 34–45.
McConnell ES, Pieper CF, Sloane RJ & Branch LG (2002) Effects of Cognitive Perform-ance on Change in Physical Function in Long-Stay Nursing Home Residents. Journal of Gerontology Medical Sciences 57A(12): M778–784.
104
Metsämuuronen J (2005) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä.
Miller EA & Weissert WG (2000) Predicting Elderly People’s Risk for Nursing Home Placement, Hospitalization, Functional Impairment and Mortality: A Synthesis. Medi-cal Care Research and Review, 57: 259–297
Morris JN, Fiatarone M, Kiely DK, Belleville-Taylor P, Murphy K, Littlehale S, Ooi WL & Doyle N (1999a) Nursing rehabilitation and exercise strategies in the nursing home. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A(10): M494–500.
Morris JN, Fries BE & Morris SA (1999b) Scaling ADLs within the MDS. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A(11): M546–553.
Morris JN, Mahoney EK, Murphy KM, Cornstein ES, Rechlin HS & Lipsitz LA (1998) A randomized control nursing intervention to maintain functional status in nursing home residents. Canadian Journal of Quality in Health Care 14(2): 14–22.
Morris JN, Hawes C, Fries BE, Phillips CD, Mor V, Katz S, Murphy K, Drugovich ML & Friedlob AS (1990) Designing the national Resident Assessment Instrument for nurs-ing homes. Journal of Gerontology: Medical Sciences 3(30): 293–302.
Morris JN, Fries BE, Mehr DR, Hawes C, Phillips C, Mor V & Lipsitz LA (1994) MDS Cognitive Performance Scale. Journal of Gerontology: Medical Sciences 49(4): M174–182.
Morris JN, Moore T & Jones R (2003) Validation of Long-Term and Post Acute Care Quality Indicators. Final report. URI: http://www.interrai.org. (Luettu 07.05.2007)
Morris JN, Murphy K & Nonemaker S (1995) Long Term Care Facility Resident Assess-ment Instrument User’s Manual. Health Care Financing Administration, Baltimore, MD.
Mueller C (2000) A Framework for Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Geriatric Nursing 21(5): 262–267.
Mueller C (2002) Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Journal of Nursing Admini-stration 32(12): 640–647.
Muhonen R & Ojala H (2004) Ajassa muuttuva kolmas ikä. Gerontologia 1: 10–17. Muurinen S (2003) Hoitotyö ja hoitohenkilöstön rakenne vanhusten lyhytaikaisessa laitos-
hoidossa. Acta Universitatis Tamperensis 936. University of Tampere. Tampere. http://acta.uta.fi. (Luettu 08.08.2009)
Mäntynen R (2007) Kuntoutumista edistävä hoitotyö aivohalvauspotilaiden alkuvaiheen jälkeisessä moniammatillisessa kuntoutuksessa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yh-teiskuntatieteet 144.
Mäntynen R, Vehviläinen-Julkunen K & Silvenius J (2009) Kuntoutumista edistävä hoito-työ näkyväksi - terveydenhuollon ammattihenkilöiden näkemyksiä aivohalvauspoti-laiden alkuvaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Hoitotiede 21(1): 23–33.
Narinen A (2000) Terveydenhuollon osastonhoitajan työn sisältö tällä hetkellä ja tulevai-suudessa: tutkimus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osastonhoitajien sekä ylihoitajien mielipiteistä. Helsingin yliopisto. Yleislääketieteen ja perustervey-denhuollon osasto. https://oa.dorian.fi. (Luettu 08.08.2008)
105
Nelson RL & Furner SE (2004) Risk factors for the development of fecal and urinary incontinence in Wisconsin nursing home residents. Maturitas 52: 26–31.
Neyens JC, Dijcks BPJ, Twisk J, Schols JMA, Van Haastregt JCM, Van Den Heuvel WJA & De Witte LP (2009) A multifactoral intervention for the prevention of falls in psy-chogeriatric nursing home patients, a randomised controller trial (RCT). Age and Age-ing 38: 194–199.
Nijs KAND, de Graaf C, Kok FJ & van Staveren WA (2006) Effects on family style meal-times on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home resi-dents: cluster randomized control trial. British Medical Journal 332(7551): 1180–1184.
Nihtilä EK, Martikainen PT, Koskinen SVP, Reunanen AR, Noro AM & Häkkinen UT (2007) Chronic condition and the risk of long-term institutionalization among older people. European Journal of Public Health 18(1): 77–84.
Nihtilä E & Martikainen P (2008) Why older people living with a spouse are less likely to be institutionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics. Scandinavian Journal of Public Health 36(35): 35–43.
Nolan M & Nolan J (1998) Nursing and rehabilitation: towards new horizons. Reviews in Clinical Gerontology 8(4): 319–329.
Noro A (1998) Long-term institutional care among finnish elderly population. Research report. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä.
Noro A & Finne-Soveri H (2008a) Vanhustenhuoltoon esitetään hyviä hoitokäytäntöjä. Sairaala, Terveys ja talous: 35–37.
Noro A & Finne-Soveri H (2008b) Avo- ja laitoshoidon suhde – Katsaus nykytilaan ja tulevaan. Kirjassa Ilmakunnas S. (toim). Hyvinvointipalveluja entistä tehokkaammin. Uudistusten mahdollisuuksia ja keinoja. VATT- julkaisuja 48. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus: 115–140.
Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M & Vähäkangas P (toim.) 2005 Ikääntyneiden laitos-hoidon laatu ja tuottavuus. – RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gumme-rus Kirjapaino. Saarijärvi.
Noro A, Sinervo T & Finne-Soveri H (2009) Ikääntyneiden palvelujen tulevaisuudesta. Kirjassa: Taimio H. (toim). Kurssin muutos: Kestävään kasvuun ja hyvinvointiin. Työväen sivistysliitto: 259–268.
Ojala M (2004) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Stakes. Helsinki.
Olsson L-E, Nyström AEM, Karlsson J & Ekman I (2007) Admitted with hip fracture: patient’s perceptions of rehabilitation. Journal of Clinical Nursing 16(5): 853–859.
Ooi WL, Morris JN, Brandes GH, Hossain M & Lipsitz LA (1999) Nursing home charac-teristics and the development of pressure sores and disruptive behaviour. Age and Ageing 28: 45–52.
Oroviogoicoechea C (1996) The clinical nurse manager: a literature review. Journal of Advanced Nursing 24: 1273–1280.
Ovretveit J (1998) Evaluating Health Interventions. Open University Press. Buckinham, Philadelphia.
106
Paasivaara L (2004) Suomalaisen vanhuspolitiikan strategiset vaiheet 1950-luvulta 2000-luvulle – asiakirja-analyysi. Gerontologia 1: 3–9.
Palviainen Piia, Hietala M, Routasalo P, Suominen T & Hupli M (2003) Do Nurses Exer-cise Power in Basic Situations? Nursing Ethics 10: 269–280.
Pekkarinen L (2007) The relationships Between Work Stressors and Organizational Per-formance in Long-Term Care for Elderly Residents. Stakes. Research Report 171. Gummerus Printing. Vaajakoski. Finland.
Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A & Finne-Soveri H (2008) Drug use and pressure ulcers in long-term care units: do nurse time pressure and unfair management increase the prevalence? Journal of Clinical Nursing 17: 3067–3073.
Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A, Finne-Soveri H & Laine J (2004) Asiak-kaiden toimintakyky, työn organisointi ja henkilöstön hyvinvointi vanhusten pitkäai-kaisessa laitoshoidossa. Aiheita 11. Stakes.
Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A, Finne-Soveri H & Leskinen E (2006) Resident Care Needs and Work Stressors in Special Care units Versus Non-Specialized Long-Term Care Units. Research in Nursing & Health 29: 465–476.
Perra BM (2001) Leadership: The Key to Quality Outcomes. Journal of Nursing Care Quality 15(2): 68–73.
Phillips CD, Hawes C, Mor V, Fries BE, Morris JN & Nennstiel BA (1996) Facility and Area Affecting the Use of Physical Restaints in Nursing Homes. Medical Care 34(11): 1149–1162.
Polit DF & Beck CT (2008) Nursing Research. Generate and Assessing Evidence for Nurs-ing Practice. Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Pryor J & Smith C (2002) A framework for the role of Registered Nurses in the speciality practice of rehabilitation nursing in Australia. Journal of Advanced Nursing 39(3): 249–257.
Pynnönen K, Sakari-Rantala R & Lyyra T-M (2007) Sosiaalinen inaktiivisuus ennustaa iäkkäiden ihmisten laitoshoitoon sijoittumista. Gerontologia 1: 27–36.
Rantz M, Popejoy L & Mehr DH (1997) Verifying nursing home care quality using mini-mum data set quality indicators and other measures. Journal of Nursing Care Quality 12(2): 54–62.
Rantz MJ, Hicks L, Grando V, Petroski GF, Madsen RW, Mehr DR, Conn V, Zwygart-Staffacher, Scott J, Flesner M, Bostick J, Porter R & Maas M (2004) Nursing Home Quality, Cost, Staffing and Staffmix. The Gerontologist 44(1): 24–38.
Remsburg RE, Armacost KA, Radu C & Bennet RG (2001) Impact of restorative care program in the nursing home. Educational Gerontology 27(3/4): 261–280.
Resnick B (1999) Motivation to perform activities of daily living in the institutionalized older adult: can a leopard change its spots? Journal of Advanced Nursing 29(4): 792–799.
Resnick B (1988) Nurses’ perceptions of rehabilitation potential of Institutionalized Aged. Journal of Gerontological Nursing 10(7): 22–26.
Resnick B (2000) Functional Performance and Exercise of Older Adults in Long-Term Care Settings. Journal of Gerontological Nursing 3: 7–16.
107
Resnick B (2002a) Developing Restorative Care Program. American Journal of Nursing 102(7): 91–95.
Resnick B (2007) Motivation in Geriatric Rehabilitation. Journal of Nursing Scolarship, 28(1): 41–45.
Resnick B, Orwig D, Magaziner J & Wynne C (2002b) The Effect of Social Support on Exercise Behaviour in Older Adults. Clinical Nursing Research 11(1): 52–70.
Resnick B, Gruber-Baldini AL, Galik E, Pretzer-Aboff I, Russ K, Hebel JR & Zimmerman S (2009a) Changing the Philosophy of Care in Long-Term Care: Testing of the Re-storative Care Intervention. The Gerontologist 49(2): 175–184.
Resnick B, Galik E, Gruber-Baldini AL & Zimmerman S (2009b) Implementing a restora-tive care philosophy of care in assisted living: Pilot testing of Res-Care-AL. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2: 123–133.
Resnick B & Simpson M (2003) Restorative Care Nursing Activities: Pilot Testing of Self-Efficacy and Outcome Expectation Measures. Geriatric Nursing 24(2): 82–89.
Resnick B, Simpson M, Bercovitz A, Galik E, Gruber-Baldini A, Zimmerman S & Maga-ziner J (2004) Testing of the Res-Care Pilot Intervention: Impact on Nursing Assis-tants. Geriatric Nursing 25(5): 292–297
Resnick HE, Fries BE & Verbrugge LM (1997) Windows to Their World: The Effect of Sensory Impairments on Social Engagement and Activity Time in Nursing Home Residents. Journal of Gerontology: Social Sciences 52B(3): S135–144.
Richards KC, Beck C, O’ Sullivan PS & Shue VM (2005) Effects of individualized Social Activity on Sleep in Nursing Home Residents with Dementia. Journal of the American Geriatrics Society 53(9): 1510–1517.
Richardson J, Bedards M & Weaver B (2001) Changes in physical functioning in institu-tionalized older adults. Disability and Rehabilitation 23(15): 683–689.
Rintala T (2003) Vanhuskuvat ja vanhustenhuollon muotoutuminen 1850-luvulta 1990-luvulle. Tutkimuksia 132. Stakes. Saarijärvi
Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reymish E, Thomas D, Anrieu S, Riviére D & Vellas B (2007) Exercise Program for Nursing Home Residents with Alzheimer’s Disease: A 1-Year Randomized, Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society 55(2): 158–165.
Routasalo P (2002a) Sairaanhoitajan asennoituminen iäkkääseen kuntoutuspotilaaseen ja kuntoutumista edistävään hoitotyöhön. Hoitotiede 14(5): 254–263.
Routasalo P (2002b) Sairaanhoitajat iäkkään potilaan kuntoutumisen edistäjinä. Geronto-logia 3: 109–119.
Routsasalo P, Arve S, Aarnio S & Saarinen T (2003) Sairaanhoitajien ja perushoitajien hoitotyö iäkkään potilaan kuntoutumisen edistämisessä. Tutkiva Hoitotyö 1(1): 24–30.
Routasalo P, Arve S & Lauri S (2004a) Geriatric rehabilitation nursing: Developing a model. International Journal of Nursing Practice 10(5): 207–215.
Routasalo P & Lauri S (2001) Iäkkään kuntoutumista edistävä hoitotyön malli. Gerontolo-gia 3: 207–216.
108
Routasalo P, Wagner L & Virtanen H (2004b) Registered Nurses’ perceptions of geriatric rehabilitation nursing in three Scandinavian countries. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18: 220–228.
Rydwik E, Frändin K & Akner G (2004) Effects of physical training on physical perform-ance in institutionalised elderly patients (70+) with multiple diagnoses. Age and Age-ing 33: 13–23.
Räikkönen O, Perälä M-L & Kahanpää A (2007) Staffing adequacy, supervisory support and quality of care in long-term care settings: staff perceptions. Journal of Advanced Nursing 60(6): 615–626.
Saarnio R, Isola A & Backman K (2007) Fyysisten rajoitteiden käytön yleiset syyt, ylei-syys ja eri muodot vanhusten laitoshoidossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti 41: 109–119.
Schroll M, Jonsson PV, Mor V, Berg K & Sherwood S (1997) An international study of social engagement among nursing home residents. Age and Ageing 26-S2: 55–59.
Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF, Al-Samarrai NR, Beck J & Ouslander JG (2002) Translating clinical research into practice: a randomized controlled trial of exercise and incontinence care with nursing home residents. Journal of American Geriatrics Society 50(9): 1476–1483.
Schnelle JF, Bates-Jensen BM, Levy-Stroms L, Grbic V, Yoshii J, Cadogan M & Simmons SF (2004) The Minimum Data Set Prevalence of Restraint Quality Indicator: Does It Reflect Differences in Care? The Gerontologist, 44(2): 245–255.
Schoenfelder DP & Rubenstein LM (2004) An Exercise Program to Improve Fall-Related Outcomes in Elderly Nursing Home Residents. Applied Nursing Research, 17(1): 21–31.
Sgadari A, Topinkova E, Björnson J & Bernabei R (1997) Urinary incontinence in nursing home residents: a cross-national comparison. Age and Ageing 26-S2: 49–54.
Singh A, Marijke JM, Paw CA, Bosscher RJ & van Mechelen W (2006) Cross-sectional relationship between physical fitness components and functional performance in older persons living in long-term care facilities. BMC Geriatrics 6(4): 1–9.
Shu-Chuan J & Sing KL (2003) Is Rehabilitation Associated With Change in Functional Status Among Nursing Home Residents? Journal of Nursing Care Quality 19(1): 58–66.
STM & Suomen Kuntaliitto (2008) Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja ter-veysministeriön julkaisuja 3. Yliopistopaino. Helsinki.
Sofarelli D & Brown D (1998) The need for nursing leadership in uncertain times. Journal of Nursing Management 6: 201–207.
Sosiaalihuoltolaki (710/1982) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (1507/2007) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu
05.04.2009) STM (2007) Tie hyvään vanhuuteen. Vanhusten hoidon ja palvelujen linjat vuoteen 2015.
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 8. STM (2008) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008–
2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 6.
109
STM (2009) Kaste –ohjelman valtakunnallinen toimeenpanosuunnitelma vuosille 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 9.
SVT (2007) Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2005. Suomen virallinen tilasto (SVT) Sosiaaliturva 2007. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan tutkimuskeskus.
Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, Finne-Soveri H & Pitkälä KH (2005) Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition 59: 578–583.
Surakka T (2006) Osastonhoitajan työ erikoissairaanhoidossa 1990-luvulla ja 2000-luvulla. Acta Universitatis Tamperensis 1172. Tampereen yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere.
Teeri S (2007) Eettiset ongelmat iäkkäiden potilaiden laitoshoidossa. Turun yliopisto. Painosalama Oy. Turku.
Teeri S (2008) Maintenance of Patients’ Integrity in Long-Term Institutional Care. Nurs-ing Ethics 15(4): 13–17.
Tutton EMM (2004) Patient participation on a ward for frail older people. Journal of Ad-vanced Nursing 50(2): 143–152.
Upenicks VV (2003) What Constitutes Effective Leadership? Perceptions of Magnet and Nonmagnet Nurse Leaders. Journal of Nursing Administration 33(9): 456–467.
Vaarama M & Voutilainen P (2002) Kaksi skenaariota vanhusten hoivapalvelujen kehityk-sestä ja resurssitarpeista ajalla 1999–2030. Yhteiskuntapolitiikka 4: 352–363.
Waters KR & Luker KA (1996) Staff perspective on the role of the nurse in rehabilitation wards for elderly people. Journal of Clinical Nursing 5: 105–114.
Weech-Maldonado R, Meret-Hanke L, Neff MC & Mor V (2004) Nurse Staffing Patterns and Quality of Care in Nursing Homes. Health Care Management Review 29(2): 107–116.
Viitanen E, Wiili-Peltola E, Tampi-Jarvala T & Lehto T (2007) First-line nurse managers in university hospitals – captives to their own professional culture. Journal of Nursing Management 15: 114–122.
Wolf GA & Greenhouse PK (2006) A Road Map for Creating a Magnet Work Environ-ment. Journal of Nursing Administration 36(10): 458–462.
Wolf G, Triolo P, Reid Ponte P (2008) Magnet Recognition Program. The Next Generation. Journal of Nursing Administration 38(4): 200–204.
Wong CA & Cummings GC (2007) The relationship between nursing leadership and pa-tient outcomes: a Systematic review. Journal of Nursing Management 15: 508–521.
Voutilainen P (2004) Hoitotyön laatu pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Stakes tutkimuksia 142. Gummerus Kirjapaino Oy. Saarijärvi.
Voutilainen P, Isola A & Backman K (2005) Laadulla on tekijänsä – Katsaus ikääntynei-den parissa toimivan henkilöstön määrään ja rakenteeseen. Hoitotiede 17(3): 166–175.
Vuori J (2005) Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöis-sä. WSOY. Helsinki.
Vuorinen R (2008) Muutosjohtaminen suomalaisessa yliopistosairaalassa osastonhoitajien ja sairaanhoitajien arvioimana. Acta Universitatis Tamperensis 1358. Tampereen yli-opisto. Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere .
110
Vähäkangas P & Björkgren M (2005) Käyttöönottokoulutus. Kirjassa: Noro A. Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P (toim.) 2005. Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus. –RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gummerus Kirjapaino. Saarijärvi: 35–38.
Välimäki M, Nyrhinen T, Leino-Kilpi H, Dassen Theo, Gasull M, Lemonidou C, Scott PA, Arndt M & Kaurila T (2001) Potilaan itsemäärääminen ja suostumus pitkäaikaisessa laitoshoidossa: vanhusten ja hoitajien näkökulma. Gerontologia 2: 136–146.
Young J, Brown A, Forster A & Clare J (1999) An overview of rehabilitation for older people. Reviews of Clinical Gerontology 9(2): 183–196.
Zhang X & Grabowski DC (2004) Nursing Home Staffing and Quality Under the Nursing Home Reform Act. The Gerontologist 44(1): 13–23.
Zimmermann DR, Karon S, Arling G, Ryther C, Collins T & Sainfort F (1995) Developing and testing of nursing home quality indicators. Health Care Finance Review 16(4): 107–127.
111
Osajulkaisut
I Vähäkangas P, Noro A, Björkgren M (2006) Provision of rehabilitation nursing in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 55(1): 29–35.
II Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M (2008a) Association between rehabilitation care practices and care quality in long-term care facilities. Journal of Nursing Care Quality 23(2): 155–161.
III Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H (2008b) Daily rehabilitation nursing increases the time spent on residents. International Journal of Nursing Practice 14(2): 157–164.
IV Vähäkangas P, Noro A (2009) Osastonhoitajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa; kuva-us lähijohtamisen sisällöstä kuntoutumista edistävillä osastoilla. Hoitotiede 21(2): 97–108.
Uudelleenjulkaistu John Wiley & Sons Inc. (I, III), Wolters Kluwer Health:in (II)
ja Hoitotieteiden tutkimusseura r.y:n (IV) luvalla.
Osajulkaisut eivät sisälly elektroniseen versioon.
112
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S
Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/
S E R I E S D M E D I C A
1044. Volmanen, Petri (2010) Intravenous patient controlled analgesia with remifentanilin early labour
1045. Pääkkönen, Tiina (2010) Melatonin and thyroid hormones in the cold and indarkness. Association with mood and cognition
1046. Nevala, Terhi (2010) Endovascular treatment of an abdominal aortic aneurysm.Mid-term results and management of a type II endoleak
1047. Railo, Antti (2010) Wnt-11 signalling, its role in cardiogenesis and identification ofWnt/β-catenin pathway target genes
1048. Ahvenjärvi, Lauri (2010) Computed tomography in diagnostics and treatmentdecisions concerning multiple trauma and critically ill patients
1049. Haapea, Marianne (2010) Non-response and information bias in population-basedpsychiatric research. The Northern Finland 1966 Birth Cohort study
1050. Poikonen, Kari (2010) Susceptibility of human macrophages to Chlamydiapneumoniae infection in vitro
1051. Ojala, Kati (2010) Modern methods in the prevention and management ofcomplications in labor
1052. Auvinen, Juha (2010) Neck, shoulder, and low back pain in adolescence
1053. Pirkola, Jatta (2010) Gestational diabetes. Long-term, metabolic consequences forthe mother and child
1054. Santaniemi, Merja (2010) Genetic and epidemiological studies on the role ofadiponectin and PTP1B in the metabolic syndrome
1055. Hyvärinen, Jaana (2010) Enzymes involved in hypoxia response. Characterizationof the in vivo role of HIF-P4H-2 in mouse heart, of a novel P4H in human andzebrafish and of the catalytic properties of FIH
1056. Kastarinen, Helena (2010) Renal function and markers of cardiovascular risk
1057. Nevalainen, Jukka (2010) Utilisation of the structure of the retinal nerve fiberlayer and test strategy in visual field examination
1058. Liukkonen, Esa (2010) Radiologisten kuvien katselussa käytettävien näyttöjenlaatu. Näyttöjen laitekanta, suorituskyky ja laadunvalvonta sekä kuvankatselu-olosuhteet radiologisissa yksiköissä ja terveyskeskuksissa
1059. Ollila, Päivi (2010) Assessment of caries risk in toddlers. A longitudinal cohortstudy
ABCDEFG
UNIVERS ITY OF OULU P.O.B . 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S
S E R I E S E D I T O R S
SCIENTIAE RERUM NATURALIUM
HUMANIORA
TECHNICA
MEDICA
SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM
SCRIPTA ACADEMICA
OECONOMICA
EDITOR IN CHIEF
PUBLICATIONS EDITOR
Professor Mikko Siponen
University Lecturer Elise Kärkkäinen
Professor Pentti Karjalainen
Professor Helvi Kyngäs
Senior Researcher Eila Estola
Information officer Tiina Pistokoski
University Lecturer Seppo Eriksson
University Lecturer Seppo Eriksson
Publications Editor Kirsti Nurkkala
ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)
U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S
MEDICA
ACTAD
D 1060
ACTA
Pia Vähäkangas
OULU 2010
D 1060
Pia Vähäkangas
KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JASEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA
LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS,TERVEYSHALLINTOTIEDE, OULUN YLIOPISTO;TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOS
top related