oulu 2010 d 1060 university of oulu p.o.b. 7500 fi-90014...

ABCDEFG

UNIVERS ITY OF OULU P.O.B . 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

PUBLICATIONS EDITOR

Professor Mikko Siponen

University Lecturer Elise Kärkkäinen

Professor Pentti Karjalainen

Professor Helvi Kyngäs

Senior Researcher Eila Estola

Information officer Tiina Pistokoski

University Lecturer Seppo Eriksson


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1060

ACTA

Pia Vähäkangas

OULU 2010

D 1060

Pia Vähäkangas

KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JASEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA

LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS,TERVEYSHALLINTOTIEDE, OULUN YLIOPISTO;TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOS

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 0 6 0

PIA VÄHÄKANGAS

KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JA SEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA

Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiede-kunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulun auditoriossa(Talonpojankatu 2, Kokkola) 20. elokuuta 2010 kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2010

Copyright © 2010Acta Univ. Oul. D 1060, 2010

Työn ohjaajatDosentti Anja NoroProfessori Juhani Nikkilä

EsitarkastajatTohtori Pirjo PartanenDosentti Päivi Voutilainen

ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)http://herkules.oulu.fi/isbn9789514262319/ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)http://herkules.oulu.fi/issn03553221/

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

JUVENES PRINTTAMPERE 2010

Vähäkangas, Pia, Rehabilitation nursing care: practices and leadership Faculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Health Administration, University of Oulu,P.O.Box 5000, FI-90014 University of Oulu, Finland; National Institute for Health and Welfare,P.O. Box 30, FI-00271 Helsinki, FinlandActa Univ. Oul. D 1060, 2010Oulu, Finland

Abstract

The aim of the study was to investigate the amount and focus of rehabilitation nursing carepractices and the association of these practices to quality outcomes. Additionally, the aim of thestudy was to describe the characteristics and leadership models of the functional level in long-termcare units providing rehabilitation nursing care.

The study consists of four articles. The data for the first three articles were derived from theNational Institute for Health and Welfare Resident Assessment Instrument (RAI) database. Thedata for the first article (n = 5312) were collected using resident level data. The second article isbased on unit level information (n = 256) and data from a questionnaire sent to the nursing leadersof the functional level (n = 189) in facilities which adopted RAI. For the third article the residentlevel data (n = 2037) were used from the study of Laine (2005). The statistical analyses wereperformed by SAS statistical software for Windows. The data were presented as mean scores andconfidence intervals. Regression models were used to present the associations between variables.The qualitative data for the fourth article was collected by interviews with the nursing leaders atthe functional level (n = 14). The data were analysed by content analysis.

The results show that residents receiving rehabilitation nursing had more impaired cognitiveand physical function. The amount of rehabilitation nursing practice was associated to the nurses'assessment of residents' rehabilitation potential. Daily provision of rehabilitation nursing activitywas associated to better care quality. It decreased the prevalence of bedridden residents andresidents with little or no activity. It increased the amount of nursing time spent on residents. Theleadership of the rehabilitation units consisted of recognizing options, promoting guidelines,reminding nurses, upholding open communication, supporting the learning process andrespecting. The characteristics of rehabilitation units involved characteristics of Magnet Hospitals.The measure of rehabilitation nursing that measured the amount of rehabilitation nursing activitywas usable and distinctive.

In this study, measurable information about the amount of rehabilitation nursing practice wasacquired. Findings of this study are usable for evaluation of nursing care outcomes and fordeveloping nursing management.

Keywords: long-term care, nursing management, rehabilitation nursing

Vähäkangas, Pia, Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen johtaminenpitkäaikaisessa laitoshoidossaLääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Terveyshallintotiede, Oulun yliopisto, PL5000, 90014 Oulun yliopisto; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, PL 30, 00271 HelsinkiActa Univ. Oul. D 1060, 2010Oulu

TiivistelmäTutkimuksen tarkoituksena oli analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää,kohdentumista ja sen yhteyttä hoidon laadun tuloksiin. Lisäksi tarkoituksena oli kuvata kuntou-tumista edistävien osastojen tunnuspiirteitä ja lähijohtamisen menetelmiä pitkäaikaisessa laitos-hoidossa.

Tutkimus koostuu neljästä osajulkaisusta, josta kolmessa on käytetty valmiita tutkimusaineis-toja. Ensimmäisen (n = 5312) osajulkaisun asiakastason aineisto on kerätty tekemällä poiminto-ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Resident Assement Instrument (RAI) -tutkimustietokan-nasta. Toisessa osajulkaisussa tutkimustietokannasta on kerätty osastotason aineisto (n = 256) jatehty poimintoja RAI-järjestelmää käyttävien osastonhoitajien toimintatietokyselystä (n = 189).Kolmannessa osajulkaisussa on hyödynnetty asiakastason aikamittaus- ja RAI-arviointiaineistoa(n = 2037), jota Laine (2005) käytti väitöskirjassaan. Analyyseissä on käytetty SAS-tilasto-ohjelmistoa. Aineisto on kuvattu keskiarvoin ja luottamusvälein. Muuttujien yhteyksiä on kuvat-tu käyttämällä regressiomalleja. Neljättä osajulkaisua varten on koottu laadullinen aineisto osas-tonhoitajien teemahaastatteluista (n = 14), joka on analysoitu sisällön analyysillä.

Tulosten mukaan hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta kohdistui niihin asiakkaisiin, joil-la oli keskivaikeasti alentunut fyysinen toimintakyky ja kognitio. Hoitajan toiminta oli yhteydes-sä hoitajan uskoon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuudesta. Osastotason tarkastelussa päivit-täinen kuntoutumista edistävä toiminta oli yhteydessä hoidon laadun tuloksiin, sillä se vähensivuodepotilaiden määrää ja lisäsi asiakkaiden sosiaalista osallistumista. Se lisäsi myös asiakas-kohtaista välitöntä hoitoaikaa. Lähijohtamisen menetelminä korostuivat mahdollisuuksien näke-minen, linjassa pitäminen, mieleen palauttaminen, avoin kommunikointi sekä hoitajien osaami-sen tukeminen ja arvostaminen. Kuntoutumista edistävien osastojen tunnuspiirteinä korostuivatmagneettisairaaloiden vetovoimatekijät. Tutkimuksessa kehitetty kuntoutumista edistävän hoita-jan toiminnan määrän mittaamiseen tarkoitettu mittari osoittautui käyttökelpoiseksi ja erottele-vaksi mittariksi.

Tutkimuksessa saatu tieto on hyödynnettävissä kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnanmittaamisessa kuten myös hoidon tulosten arvioinnissa. Tutkimustuloksista on hyötyä hoitotyönjohtamisessa.

Asiasanat: hoitotyön johtaminen, kuntoutumista edistävä hoitotyö, laitoshoito

Vähäkangas, Pia, Rehabiliterande arbetssätt och ledarskap inominstitutionsvårdenMedicinska fakulteten, Institutionen för hälsovetenskaper, Hälsoadministration, Uleåborgsuniversitet, Box 5000, 90014 Uleåborgs universitet, Finland; Institutet för hälsa och välfärd, PB30, 00271 Helsingfors, Finland Acta Univ. Oul. D 1060, 2010Uleåborg, Finland

Sammanfattning

Syftet med undersökningen var att analysera mängden av rehabiliteringsfrämjande vårdinsatser,vem de riktades till och hur de relaterar till vårdkvalitet. Dessutom var avsikten att beskriva vadsom kännetecknar rehabiliteringsfrämjande avdelningar och ledarskapsmodeller inominstitutionsvården.

Undersökningen består av fyra delpublikationer: i tre av dem användes existerande forsk-ningsmaterial. Materialet på klientnivå (n = 5312) som användes i den första delpublikationensamlades in genom axplock ur forskningsdatabasen Resident Assessment Instrument (RAI) påInstitutet för hälsa och välfärd (THL). Den andra delpublikationen består av material på avdel-ningsnivå (n = 256) och material ur en enkät om verksamhetsuppgifter (n = 189) riktad till deavdelningsskötare som använder RAI-systemet. Den tredje delpublikationen omfattar tidmät-nings- och RAI-bedömningsmaterial (n = 2037) på klientnivå som Laine (2005) använde i sindoktorsavhandling. I analyserna har SAS-dataprogramvara använts. Materialet har beskrivitsmed medelvärden och konfidensintervaller. Variablernas förhållanden till varandra har illustre-rats med regressionsmodeller. För den fjärde delpublikationen har ett kvalitativt material insam-lats från temaintervjuer med avdelningsskötare (n = 14) och analyserats med innehållsanalys.

Resultaten visar att vårdarens rehabiliteringsfrämjande vårdinsatser riktade sig på de klientersom hade medelsvårt nedsatt fysisk funktionsförmåga och kognition. Vårdinsatserna var sam-mankopplade med vårdarens uppfattning om klientens rehabiliteringsmöjligheter. I studien påavdelningsnivå relaterade den dagliga rehabiliteringsfrämjande vårdinsatsen till vårdkvalitet.Antalet sängliggande klienter minskade och det sociala deltagandet hos klienterna ökade, ävenden direkta vårdtiden per klient ökade. Bland de metoder som avdelningsskötarna använde förledarskap framhävdes upptäckandet av möjligheter, linjehållning, påminnelser, öppen kommuni-kation samt stödandet och värdesättandet av vårdarnas kompetens. Särskilt kännetecknande förde rehabiliteringsfrämjande avdelningarna visade sig vara magnetsjukhusens dragningskraft. Föratt mäta mängden rehabiliteringsfrämjande vård som gavs, utvecklades en mätare, vilken visadesig vara användbar och urskiljande.

De resultat som denna forskning gett kan tillämpas för att lyfta fram mätbarheten av rehabili-teringsfrämjande vårdinsatser såsom även till att utvärdera vårdresultaten. Forskningsresultatenkan också utnyttjas till att utveckla ledarskapet inom vårdarbetet.

Nyckelord: ledarskap, rehabiliteringsfrämjande vård, institutionsvård

9

Kiitokset

Kiinnostukseni kuntoutumista edistävästä toiminnasta heräsi toimiessani vanhain-

kotien johtajana ja perehtyessäni Resident Assessment Intrument (RAI) tietojär-

jestelmään 2000-luvun alkupuolella. Ajattelin, että ikääntyneiden kuntoutumista

edistävän toiminnan osalta on paljon kehittämisen kohteita etenkin toiminnan

mitattavuuden ja hoidon tulosten arvioinnin osalta mutta myös kuntoutumista

edistävän johtamisen saralla. Myös yhteiskunnalliset haasteet ikääntyneiden hoi-

don kehittämisen suhteen ovat tukeneet väitöskirjatyöni valintaa.

Työni loppuun saattamiseen ovat vaikuttaneet monet henkilöt. Työni ohjaajil-

le dosentti Anja Norolle ja professori Juhani Nikkilälle osoitan nöyrimmät kiitok-

seni. Anja Noro on tukenut ja opettanut minua aloittelevan tutkijan saralla, avaten

uusia näkökulmia ja antaen ideoita koko tutkimusprosessin ajan mutta erityisesti

niissä tilanteissa, kun oman työn jäsentäminen on ollut vaikeaa. Juhani Nikkilän

kannustava ohjaus ja positiivinen palaute ovat auttaneet minua kehittymään tutki-

jana. Kiitän LT Harriet Finne-Soveria ja FT Magnus Björkgreniä, jotka ovat osal-

listuneet väitöskirjatyöhöni kuuluvien artikkeleiden kirjoittamiseen ja joiden ra-

kentavien palautteiden pohjalta artikkeleiden tuottaminen on ollut mahdollista.

Esitarkastajia TtT Pirjo Partasta ja TtT Päivi Voutilaista kiitän palautteista, joiden

avulla olen voinut parantaa väitöskirjani laadun tasoa. Kiitän TtT Pirkko Rou-

tasaloa kommenteista koskien tutkimustani ja työni kieliasun tarkastuksesta Taina

Ruottista ja Birgitta Könöstä.

Kiitän työtovereitani erityisesti toimintaterapeutti Petra Lahtosta, palve-

luesimiestä Katriina Niemelää, sairaanhoitajaa Teija Jäväjää ja sairaanhoitajaa

Maria-Liisa Sammallahtea, jotka pitkän tutkimusprosessin ajan ovat jaksaneet

kannustaa minua työssä jaksamisen osalta ja tuoneet arkipäivään iloa ja naurami-

sen aiheita. Erityisesti kiitos myös palveluesimiehelle Pirjo Kalliokoskelle, jonka

kanssa olen käynyt keskusteluja käytännön hoitotyön kehittämisestä ja jolta olen

saanut käytännön ideoita lähijohtamisen ilmiön tarkasteluun. Kiitän myös läheisiä

ystäviä, jotka ovat läsnäolollaan kannustaneet minua tutkimuksen tekemiseen.

Tärkeimmän tuen ja kannustuksen olen saanut perheeltäni. Mieheni Esa on

mahdollistanut tutkimustyön tekemisen kantamalla vastuun perheestä ja kodin

hoitamisesta. Hänen kanssaan käydyt tutkimusaiheeseen liittyvät keskustelut ovat

merkittävästi edistäneet työni tekemistä. Prosessin aikana aikuiseksi kasvaneet

lapseni Annika ja Henrik ovat antaneet henkistä tukea ja motivoineet minua tut-

kimuksen tekemisessä. Kiitos siitä, että olette olemassa. Tutkimusprosessin lop-

puvaiheessa syntyneet lapsenlapset Ina ja Niko ovat avanneet minulle uuden maa-

10

ilman. Perheeltä saamani tuki on ollut ensiarvoisen tärkeä, jota ilman tämä tutki-

mus olisi jäänyt tekemättä.

Kokkolassa 15.5.2010 Pia Vähäkangas

11

Osajulkaisuluettelo

I Vähäkangas P, Noro A, Björkgren M (2006) Provision of rehabilitation nursing in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 55(1): 29–35.

II Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M (2008a) Association between rehabilitation care practices and care quality in long-term care facilities. Journal of Nursing Care Quality 23(2): 155–161.

III Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H (2008b) Daily rehabilitation nursing increases the time spent on residents. International Journal of Nursing Practice 14(2): 157–164.

IV Vähäkangas P, Noro A (2009) Osastonhoitajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa; kuva-us lähijohtamisen sisällöstä kuntoutumista edistävillä osastoilla. Hoitotiede 21(2): 97–108.

13

Sisällys

Abstract

Tiivistelmä

Sammanfattning

Kiitokset 9 Osajulkaisuluettelo 11 Sisällys 13 1 Johdanto 15 2 Teoria ja kirjallisuuskatsaus 19

2.1 Teoreettiset mallit .................................................................................... 19 2.2 Pitkäaikaisen laitoshoidon erityispiirteet ................................................ 23

2.2.1 Laitoshoidon kehitys .................................................................... 23 2.2.2 Laitoshoitoa ja asiakkaan asemaa koskevat säädökset ................. 25 2.2.3 Laitoshoidon asiakasrakenne ........................................................ 26

2.3 Pitkäaikaisen laitoshoidon henkilöstö ..................................................... 28 2.4 Kuntoutumista edistävä hoitotyö ............................................................. 34

2.4.1 Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohdat .......................... 34 2.4.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta .................................... 36

2.5 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteys hoidon

tuloksiin ................................................................................................... 47 2.6 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtaminen ....................... 52

2.6.1 Hoitotyön johtamisen yhteys hoidon tuloksiin ............................. 53 2.6.2 Lähijohtajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa ................................ 56

3 Tutkimuksen lähtökohdat teorian ja kirjallisuuden perusteella 61 4 Tutkimustehtävät 65 5 Tutkimusaineistot ja -menetelmät 67

5.1 Määrälliset aineistot ................................................................................ 67 5.1.1 Käsitteiden operationalisointi ....................................................... 68 5.1.2 Analyysimenetelmät ..................................................................... 72

5.2 Tutkimuksen laadullinen aineisto ja analyysi.......................................... 73 5.3 Tutkimuksen eettiset näkökohdat ............................................................ 75

6 Tutkimuksen tulokset 77 6.1 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen kohdentuminen

pitkäaikaisessa laitoshoidossa (osajulkaisu 1) ......................................... 77 6.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja hoidon laadun

tulokset (osajulkaisu 2) ........................................................................... 79

14

6.3 Välitön asiakaskohtainen hoitoaika ja sen yhteys kuntoutumista

edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3) ....................................... 81 6.4 Kuntoutumista edistävän osaston ominaispiirteet ja

lähijohtaminen (osajulkaisu 4) ................................................................ 84 7 Pohdinta ja tulosten tarkastelua 87

7.1 Tutkimuksen luotettavuus ....................................................................... 87 7.2 Tutkimustulosten ja teoreettisen viitekehyksen tarkastelua .................... 89

7.2.1 Rakennetekijöiden yhteys kuntoutumista edistävään

hoitajan toimintaan ....................................................................... 91 7.2.2 Kuntoutumista edistävät toimintaprosessit ................................... 92 7.2.3 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan tulokset .................. 93 7.2.4 Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteet ja hoitajan

toiminnan johtaminen ................................................................... 94 7.3 Päätelmät ................................................................................................. 95 7.4 Jatkotutkimusaiheet ................................................................................. 97

Lähteet 99 Osajulkaisut 111

15

1 Johdanto

Ikääntyneiden määrä kasvaa Suomessa seuraavien vuosikymmenien aikana voi-

makkaasti. Pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon

yli 75-vuotiaiden määrän kasvu, ikääntyneiden terveyden ja toimintakyvyn muu-

tokset sekä dementoituvien sairauksien määrän lisääntyminen (Vaarama & Vouti-

lainen 2002, Noro & Finne-Soveri 2008a, Noro & Finne-Soveri 2008b, Noro ym.

2009, STM & Suomen Kuntaliitto 2008). Edellä mainittujen ohella pitkäaikaisen

laitoshoidon tarvetta lisää yksin asuminen, vähäinen sosiaalinen osallistuminen ja

sairaudet kuten aivoverenkiertohäiriöt, diabetes, Parkinsonin tauti sekä mielenter-

veyshäiriöt (Nihtilä ym. 2007, Nihtilä & Martikainen 2008). Toisaalta Suomen

ikääntymispolitiikan tavoitteiden mukaan vuoteen 2012 mennessä 75 vuotta täyt-

täneistä henkilöistä noin 90 prosenttia tulisi asua kotona. Laitoshoidon palveluja

tulisi tarjota henkilöille, jotka eivät selviydy kotihoidon ja muiden palvelujen

turvin. Suositusten mukaan ympärivuorokautisessa hoivahoidossa saisi vuonna

2012 olla 3 prosenttia yli 75-vuotiaista (STM 2007, STM & Suomen Kuntaliitto

2008).

Kotihoidon painottaminen kansallisten tavoitteiden mukaisesti vaikuttaa sii-

hen, että laitoshoidon asiakasrakenne muuttuu yhä vaativammaksi. Asiakkaat ovat

monisairaita ja heillä on yhä vaikeampia toimintakyvyn vajeita (SVT 2007).

Asiakasrakenne asettaa haasteita laitoshoidon toimintakäytäntöjen kehittämiselle

ja kuntoutumista edistävälle toiminnalle, sillä kansalliset laatusuositukset koros-

tavat itsemääräämistä, omatoimisuutta ja toimintakyvyn ylläpitämistä myös lai-

toshoidossa (STM & Suomen Kuntaliitto 2008).

Maailman terveysjärjestö WHO tarkastelee terveyttä ja toimintavajeita ylei-

sellä tasolla luokittelemalla ne toimintakykyyn ja toimintarajoitteisiin sekä ympä-

ristöön liittyviin tekijöihin (Ojala 2004). Kuntoutuja luonnehditaan kuntoutuspal-

veluja saavaksi aktiivisesti kuntoutumiseen osallistuvaksi henkilöksi (Laki kun-

toutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003). Ikääntyneen kuntoutuminen on moni-

ulotteinen ja monivaiheinen prosessi (Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999).

Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohtana on kuntoutujaan ja kuntoutumi-

seen liittyvät yleiset periaatteet ja käsitteet (Routasalo ym. 2004a). Kuntoutumista

edistävän hoitotyön avulla tuetaan itsenäistä selviytymistä henkilön toimintaky-

vyn arviointiin perustuvalla tavoitteellisella, voimavaralähtöisellä ja moniamma-

tillisella toiminnalla (Young ym. 1999, Routasalo & Lauri 2001, Routasalo ym.

2004a). Hoidon tulosten arvioinnissa huomioidaan henkilön fyysiset, kognitiiviset,

psyykkiset, sosiaaliset, kielelliset sekä uskonnolliset ja kulttuuriset tarpeet ja voi-

16

mavarat sekä ympäristöön liittyvät tekijät. Hoidon vaikuttavuutta arvioitaessa

otetaan huomioon sekä yksilölliset että yhteiskunnalliset tavoitteet. (Routasalo &

Lauri 2001, Routasalo ym. 2004a, STM 2007, STM & Suomen Kuntaliitto 2008).

Henkilöstön osaamisella, asenteella ja toimintamallilla (Rantz ym. 1997,

Routasalo ym. 2004b, Resnick ym. 2009a, 2009b) sekä riittävyydellä (Voutilainen

ym. 2005, Bostick ym. 2006) on merkitystä hyvien hoitokäytäntöjen toteuttami-

sessa. Hyvällä johtamisella tuetaan henkilöstön toimintaa ja sitä, että käytössä on

kuntoutumista edistäviä, hyviä hoitokäytäntöjä (Perra 2001, Resnick 2002a,

Upeniecks 2003, Blair ym. 2007, Pekkarinen ym. 2008).

Laitoshoidon laadusta on olemassa suosituksia ja hoidon sisältöön liittyvää

julkista keskustelua on viime vuosina käyty paljon. Tutkimustietoa kuntoutumista

edistävästä toiminnasta pitkäaikaisessa laitoshoidossa on Suomessa kuitenkin

suhteellisen vähän. Erityisen vähän tietoa löytyy kuntoutumista edistävän hoito-

työn johtamisesta. Aihetta käsittelevät tutkimukset kohdistuvat pääosin hoitajan

toimintaan ikääntyneiden sairaalahoidossa ja erityisesti aivohalvauspotilaiden

hoidossa (Burton 2000, Long ym. 2002, Pryor & Smith 2002, Routasalo 2002a,

2002b, Routasalo ym. 2004b, Haapaniemi & Routasalo 2006, Mäntynen ym.

2009). Kansainvälisten tutkimusten mukaan laitoshoidossa olevien toimintakykyä

on voitu edistää asiakaskohtaisin kuntoutusinterventioin (Morris ym. 1998, Mor-

ris ym. 1999a, Remsburg ym. 2001, Schnelle ym. 2002, Richards ym. 2005, Rol-

land ym. 2007) ja hoitajien koulutusohjelmin (Resnick ym. 2009a, 2009b). Toi-

saalta interventioiden jälkeisistä hoitokäytäntöjen muutoksista on vain vähän

tietoa. Pitkäaikaisen laitoshoidon kontekstiin sijoittuvia suomalaisia väitöskirja-

töitä on useampia (Noro 1998, Finne-Soveri 2001, Björkgren 2002, Rintala 2003,

Muurinen 2004, Voutilainen 2004, Laine 2005, Alanen 2007, Pekkarinen 2007,

Teeri 2008). Näiden tutkimuskohteet ovat olleet pitkäaikaislaitoshoidon kehitys-

linjat, hoidon tarkoituksenmukaisuus, ikääntyneen kipu, hoidon kustannukset,

henkilöstön määrä, voimavaratarve, psyykenlääkkeiden käyttö, henkilöstön stres-

sitekijät, työolosuhteet, ja hoidon eettiset näkökohdat. Vaikka kuntoutumista edis-

tävän hoitajan toiminnan sisältöalueet ovat viime vuosina nousseet tutkimuskoh-

teina esille, tietoa hoitajan toiminnan määrästä, kohdentumisesta ja vaikutuksesta

asiakkaiden kuntoutumiseen on edelleen niukasti. Myös kuntoutumista edistävän

toiminnan yhteydestä hoidon kliiniseen laatuun ja lähijohtamiseen pitkäaikaisessa

laitoshoidossa on vähän tietoa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa kuntoutumista edistävästä

hoitajan toiminnasta ja sen yhteydestä hoidon laatuun. Erityisenä kiinnostuksen

kohteina ovat lisäksi lähijohtamisen menetelmät ja kuntoutumista edistävien osas-

17

tojen tunnuspiirteet pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Tutkimuksessa kehitetään

kuntoutumista edistävän toiminnan mittari, jonka avulla voidaan tarkastella kun-

toutumista edistävää toimintaa ja yhteyttä hoidon laadun tuloksiin sekä asiakas-

että osastototasolla. Tutkimus tuo uutta tietoa hoidon vaikutusten arviointiin te-

kemällä hoitotoiminnan näkyväksi. Tämän lisäksi tutkimus avaa uuden näkökul-

man lähijohtamisen tarkasteluun pitkäaikaisen laitoshoidon osastoilla yhdistämäl-

lä johtamisen menetelmiä kuntoutumista edistävään toimintaan. Tutkimusaihe on

myös yhteiskunnallisesti tärkeä, sillä toteuttamalla tarkoituksenmukaiset hoitoin-

terventiot tarkoituksenmukaisin resurssein voidaan vaikuttaa asiakastason hoidon

tulosten lisäksi myös laitoshoidon kustannuksiin. Tutkimuksen lähestymistapa on

terveyshallintotieteellinen, mutta se sisältää myös hoitotieteellisen tutkimuksen

elementtejä.

19

2 Teoria ja kirjallisuuskatsaus

Teoria ja kirjallisuuskatsaus -luvussa käsitellään tutkimuksen lähtökohtana käytet-

tyjä teoreettisia malleja sekä tutkimusaiheeseen liittyvää kirjallisuutta. Siinä kuva-

taan tutkimuskohteen kontekstia, laitoshoidon henkilöstöä, kuntoutumista edistä-

vää hoitotyötä ja hoidon tuloksia sekä kuntoutumista edistävän hoitotyön johta-

mista. Tutkimuksen keskeisiä käsitteitä ovat pitkäaikainen laitoshoito, ikääntynyt

henkilö, kuntoutumista edistävä hoitotyö, kuntoutumista edistävä hoitajan toimin-

ta ja kuntoutumista edistävän hoitotyön johtaminen. Keskeiset käsitteet määritel-

lään kirjallisuuskatsauksen eri luvuissa.

Pitkäaikaisen laitoshoidon kehitystä ja säädöksiä tarkastellaan pääosin suo-

malaisen kirjallisuuden pohjalta, koska eri maiden käytännöt eivät ole vertailta-

vissa. Keskeisiä hakusanoja ovat olleet pitkäaikainen laitoshoito, ikääntyneiden

kuntoutumista edistävä hoitotyö, henkilöstömitoitus, hoitotyön johtami-

nen/osastonhoitaja sekä vastaavat käsitteet englanninkielisinä. Kun henkilöstömi-

toituksen ja hoitotyön johtamisen hakua rajattiin koskemaan pitkäaikaista laitos-

hoitoa, lähijohtamisesta ei löytynyt kirjallisuutta. Sen vuoksi hakua laajennettiin

myös sairaalahoitoon. Ikääntyneiden kuntoutumista edistävää hoitotyötä koskeva

ensimmäinen kirjallisuushaku tuotti tietoa ikääntyneiden kuntoutumista edistävis-

tä teoreettisista malleista, moniammatillisesta toiminnasta, hoitajan roolista sekä

hoidon tuloksista. Ensimmäisen haun perusteella valittiin ne lähteet, joissa on

kuvattu kuntoutumista edistävän toiminnan teoreettista perustaa ja toimintamalle-

ja. Hoidon tuloksiin liittyvä seuraava haku rajattiin kuntoutumista edistävän toi-

minnan tuloksiin pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Näistä valittiin se kirjallisuus,

jossa kuntoutusintervention sisältö ja sen määrää oli kuvattu. Kirjallisuutta haet-

tiin seuraavista lähteistä: Medline, Cinahl, PubMed sekä Arto- ja Nelli-tietokannat.

Saadun kirjallisuuden lähdeluetteloita on myös hyödynnetty. Kirjallisuus on rajat-

tu koskemaan pääosin aikajaksoa 1995–2009.

2.1 Teoreettiset mallit

Ovretveitin (1998) laadun arvioinnin mallia, jossa toimintaa arvioidaan rakenne-

tekijöiden, toimintaprosessien ja hoidon tulosten kautta, on aikaisemmin sovellet-

tu pitkäaikaisen hoidon laadun arviointiin (Voutilainen 2004) ja hoidon laadun ja

tuotannollisen tehokkuuden tarkasteluun (Laine 2005). Malli on osoittautunut

toimivaksi pohjaksi ja viitekehykseksi.

20

Ovretveitin (1998) mallissa, jonka lähtökohtana on Donabedianin (1982) ke-

hittämä malli, arvioidaan toimintaa moniulotteisesti asiakkaan, ammattilaisten ja

johtamisen näkökulmasta. Asiakkaan näkökulmasta keskeistä on palvelujen oikea

kohdistuminen – palvelujen on vastattava asiakkaan tarpeisiin. Hoitohenkilöstön

näkökulmasta painottuvat osaaminen, asiakkaan hoidon tarpeeseen vastaaminen

ja kykyyn valita vaikuttavia hoitotoimenpiteitä. Johtamisen arvioinnin kohteena

on optimaalinen resurssien käyttö asiakkaiden tarpeiden tyydyttämiseksi normien

ja ohjeiden rajoissa (Taulukko 1). Ovretveitin (1998) mukaan johtaminen on tar-

koituksenmukaista resurssien ohjausta, jonka avulla saavutetaan paras mahdolli-

nen hoidon tulos suositusten ja normien rajoissa. Lähijohtamisen tasolla resurssi-

en ohjaus sisältää mm. osaavan henkilöstön ohjaamista tarkoituksenmukaisten

hoitointerventioiden toteuttamiseen (Perra 2001).

Taulukko 1. Ovretveitin (1998) laadun arvioinnin moniulotteinen malli mukaeltuna.

LAADUN

ULOTTUVUUDET

RAKENNE

Tarkoituksenmukainen

määrä ja laatu

PROSESSI

Hoitotoiminta

TULOS

Muutos resurssien

käytössä tai asiakkaan

toimintakyvyssä

ASIAKAS

Asiakkaan tarpeet,

mitä tarvitaan

tarpeiden

tyydyttämiseksi

Hoitoympäristö ja hoitajat Hoitoon osallistuminen,

tiedon saanti, kokemus

hoidon

tarkoituksenmukaisuudesta,

kivuttomuus

Koettu tyytyväisyys,

kivuttomuus,

toimintakykyisyys,

päivittäisten toimintojen

suorittaminen

HOITOHENKILÖSTÖ

Ammatillinen arvio

siitä, kohtaako tarve

ja tarjonta.

Arvio siitä, valitaanko

vaikuttavat

hoitotoimenpiteet

Osaava,

vuorovaikutustaitoinen

henkilöstö, asiakkaiden

tarpeiden tunnistaminen,

tiedon kulku, oikeat

välineet,

moniammatillisuus

Tarkoituksenmukaisten

hoitointerventioiden valinta

ja toteuttaminen,

moniammatillinen yhteistyö

ja kommunikointi

Asiakkaan

toimintakyvyn

toivotunlainen muutos

JOHTAMINEN

Tehokas ja tuottava

resurssien käyttö

asiakkaiden

tarpeiden

tyydyttämiseksi

ohjeiden ja normien

rajoissa

Tarkoituksenmukaiset

resurssit, toiminnan

ohjaus- ja

seurantavälineet

Ohjeiden ja suositusten

noudattaminen, resurssien

väärinkäytön, hoidon

viivästymisen ja

hoitovirheiden minimointi

Paras mahdollinen

hoidon tulos kohtuullisin

kustannuksin

21

Laitoshoitoon ja palveluasumiseen (assisted living) kehitetty Res-Care-malli ku-

vaa kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaa ja siihen yhteydessä olevia teki-

jöitä (Resnick ym. 2003, 2004, 2009a, 2009b). Mallin keskiössä ovat hoitajan ja

asiakkaan vuorovaikutus ja siihen liittyvät tekijät (Kuvio 1). Vuorovaikutuksen

kontekstina on se ympäristö, jossa toimintaa tapahtuu. Yleiset toimintalinjaukset

ohjaavat toimintaa ja vuorovaikutusta henkilöiden välillä. Hoidon tuloksellisuu-

teen vaikuttavat asiakkaan motivaatio, usko omiin kykyihin toimia kuntoutumista

edistävästi ja luottamus siihen, että kuntoutuminen on mahdollista ja että toimin-

nasta voi seurata hyvä tulos. Hoitajan näkökulmasta keskeistä on hänen oma

osaamisensa ja kykynsä motivoida asiakasta harjoittelemaan. Asiakkaan näkö-

kulmasta riittävä tiedon saanti, mahdollisuus vertaistukeen ja kyky hyödyntää sitä

sekä sinnikäs harjoittelu tuottavat tuloksia: fyysinen suoriutuminen paranee, mie-

liala kohenee ja pelon tunne vähenee. Kuntoutumista edistävä toiminta perustuu

yhteiseen toimintafilosofiaan ja yhteisiin toimintalinjoihin. Osaamista lisäämällä

voidaan tehostaa hoitajan kuntoutumista edistävää toimintaa. Kuntoutumista edis-

tävä toiminta näyttää myös parantavan hoitajien työtyytyväisyyttä (Resnickin

(2009b).

Ku

vio

1. K

un

tou

tum

ista

ed

istä

vä

n h

oit

aja

n t

oim

inn

an

te

ore

ett

inen

ma

lli

mu

ka

elt

un

a (

Re

sn

ick

ym

. 20

09

b).

Ohj

eet,

suo

situ

kset

, str

ateg

iat j

a lin

jauk

set

Yle

iset

toi

min

tali

njau

kse

t

To

imin

taym

päris

töY

ksilö

n ja

toim

inta

ympä

ristö

n y

htee

nso

pivu

us

Asi

akka

an

pyst

yvyy

skäs

ityk

set

omaa

n to

imin

taky

kyyn

ja

har

joit

telu

un li

itty

en;

sinn

ikky

ys

Asi

akka

an

odot

ukse

t ho

idon

tu

lost

en o

salt

a lii

ttye

n to

imin

taky

kyyn

ja

harj

oitte

luun

Asi

akka

an m

otiv

oitu

min

enA

siak

kaan

tait

oK

yky

ymm

ärtä

äve

rbaa

lista

vak

uutte

lua

Kyk

y ve

rtai

skok

emuk

siin

Kyk

y ai

kaan

saad

a fy

ysis

iäja

tunn

etas

on

muu

toks

ia

Pat

olog

ia->

hai

tta/

vau

rio-

>to

imin

taky

vyn

rajo

ituk

set-

>to

imin

taky

vytt

ömyy

s

Asi

akka

ansi

säis

et t

ekij

ät

Ym

pär

istö

Hoi

taja

n ja

asi

akk

aan

väli

nen

vu

orov

aik

utu

s

Työ

tyyt

yväi

syys

, ho

itaj

ien

vaih

tuvu

us

Hoi

tajie

n ku

ntou

tum

ista

ed

istä

väto

imin

ta

Hoi

taji

en p

ysty

vyys

-kä

sity

kset

om

an

kunt

outu

mis

ta

edis

tävä

n to

imin

nan

tote

utta

mis

esta

Hoi

taji

en o

dotu

kset

kunt

outu

mis

ta

edis

tävä

nto

imin

nan

tulo

ksis

ta

Hoi

taja

t ko

htee

na:

Kou

lutu

s, o

saam

inen

, ky

ky v

erba

alis

een

vak

uutt

eluu

n,

empa

atti

suut

een,

kyk

y ai

kaan

saad

a fy

ysis

iäja

tunn

etas

on m

uuto

ksia

Asi

akka

an t

oim

inta

kyky

yn j

a fy

ysis

een

suor

iutu

mis

een

liit

tyvä

t tu

loks

et:

Suor

iutu

min

en, v

oim

a, k

aatu

min

en

Psyk

osos

iaal

iset

tulo

kset

:M

ieli

ala;

kip

u; ty

ytyv

äisy

ys; p

elko

Kun

tout

um

ista

ed

istä

vän

hoi

toty

ön

inte

rven

tio

Har

joit

telu

un

liitt

yvä

sosi

aali

nen

tuki

: pe

rhe,

he

nkil

östö

, yst

ävät

22

23

Res-Care-mallin peruslähtökohtana on ihmisen toimintakyky ja siihen liittyvät

mahdollisuudet ja rajoitukset, usko kuntoutumisen mahdollisuuteen ja motivaatio.

Ammattitaitoinen hoitaja ottaa huomioon nämä tekijät asiakkaan kuntoutumisen

tukemisessa. Johtamisen avulla tuetaan kuntoutumista edistävää toimintafilosofi-

aa ja edistetään yhteisen toimintamallin toteuttamista.

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaa,

siihen liittyviä tekijöitä sekä sen johtamista pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Ovret-

veitin (1998) laadun arvioinnin malli ja Res-Care-malli (Resnick ym. 2003, 2004,

2009a, 2009b) on valittu tutkimuksen viitekehykseksi. Ovretveitin malli antaa

jäsennellyn rungon kuntoutumista edistävän toiminnan rakenteen, prosessin ja

tulosten tarkasteluun myös johtamisen näkökulmasta. Res-Care-malli tuo esille

kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohdealueita ja niihin liittyviä seik-

koja. Rakennetekijöinä kuvataan tässä tutkimuksessa pitkäaikaisen laitoshoidon

erityispiirteitä ja laitoshoidon henkilöstöä. Toimintaprosessi muodostuu hoitajan

kuntoutumista edistävästä toiminnasta. Toiminnan tuloksia tarkastellaan sekä

asiakas- että osastotason tuloksina. Johtamisella ajatellaan vaikutettavan kaikkiin

osa-alueisiin: rakenteeseen, prosessiin ja tuloksiin.

2.2 Pitkäaikaisen laitoshoidon erityispiirteet

2.2.1 Laitoshoidon kehitys

Rintalan (2003) mukaan laitoshoidon perusta luotiin köyhäinhoidon aikakautena

(1923–1957), kun vaivaistalot muutettiin kunnalliskodeiksi. Sairaskodeilla ja

kunnalliskodin sairasosastoilla pyrittiin 1960-luvulla osaltaan korvaamaan sairaa-

lahoitoa mutta myös turvaamaan toipilaille hoitopaikkoja. Samaan aikaan käsitys

vanhuudesta laajentui kattamaan myös toimintakyvyn ja -kyvyttömyyden. Ikään-

tyneellä nähtiin olevan voimavaroja, joita tukemalla voitiin edesauttaa sopeutu-

mista.

Kansanterveyslain (66/1972) myötä perustettiin terveyskeskuksiin vuode-

osastoja pitkäaikaishoitoa tarvitseville, ja samoihin aikoihin vanhenemista ruvet-

tiin tarkastelemaan elämänkaarena. Terveyttä pidettiin fyysisenä, psyykkisenä ja

sosiaalisena hyvinvoinnin tilana. Kuntoutumista edistävässä toiminnassa oli uutta

se, että kuntoutus sisällytettiin vanhainkodeissa hoivaan ja huolenpidon osa-

alueeksi lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi. Vanhuuden määrittelykin muuttui,

sillä fyysisen toimintakyvyn ajateltiin heikkenevän vasta 70–75 ikävuoden jäl-

24

keen. Vanhuus sai rinnalleen käsitteen ikääntynyt, jolla pääosin tarkoitettiin yli

65-vuotiaita. Palvelut mitoitettiin kuitenkin pääasiassa yli 75-vuotiaiden hoidon

tarpeen mukaan. (Rintala 2003)

1990-luvun puolivälissä pyrittiin vastaamaan niukkeneviin resursseihin ja

ikääntyvien määrän lisääntymiseen tuloskeskeisellä lähestymistavalla. Hoidon

tasoa pyrittiin parantamaan kiinnittämällä huomio hoidon sisällön lisäksi sen

tuottamiin tuloksiin ja ennaltaehkäisyyn. Samaan aikaan valtiollinen ohjaus muut-

tui enemmän informaatio-ohjauksen suuntaan ja kuntien merkitys päätöksenteos-

sa lisääntyi. Informaatio-ohjauksen keskeisenä keinona toimivat nykyisin ikäih-

misten palvelujen laatusuositukset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis-

ohjelma (Kaste). (Paasivaara 2004, STM 2007, STM 2008, STM & Suomen Kun-

taliitto 2008, STM 2009)

Ikääntymispolitiikan haasteeksi on 2000–luvulla noussut yhä vahvemmin

omatoimisuuden tukeminen, kotona asumisen mahdollistaminen, terveyden edis-

täminen ja kuntoutumista edistävä toiminta (STM 2007, STM 2008, STM &

Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Dementoivien sairauksien lisääntyminen

ja laitoshoidon asiakasrakenteen muuttuminen ovat luoneet haasteita myös laitos-

hoidon kehittämiselle (Noro 1998, Vaarama & Voutilainen 2002, Kokko & Valto-

nen 2008, Noro & Finne-Soveri 2008a, 2008b). Viime vuosikymmenien suurim-

mat muutokset ovat koskeneet lähinnä vanhainkotien ja terveyskeskusten pitkäai-

kaishoitopaikkoja. Paikat ovat vähentyneet, ja niitä on osin korvattu tehostetulla

palveluasumisella. Vaikka hoitopaikkojen määrää on yleisellä tasolla lisätty, on

75-vuotiaiden määrä suhteessa kasvanut. Tämä on johtanut pitkäaikaishoidon

peittävyyden laskuun.

Yhteenvetona voidaan todeta, että laitoshoidon sisällöllisen toiminnan vaateet

ovat muuttuneet holhoustehtävästä, auttamis- ja aktivointitehtävästä ihmistä kun-

nioittavaan tasavertaiseen toimintaan, jossa ihminen nähdään aktiivisena kuntou-

tumisprosessiinsa ja hoitoonsa osallistujana (Rintala 2003, Paasivaara 2004, Rou-

tasalo ym. 2004a). Toisaalta löytyy näyttöä siitä, että laitoshoidon toimintakäy-

tännöt eivät aina edistä ikääntyneen henkilön kuntoutumista eivätkä aina toteudu

vaatimusten mukaisesti. Liikkumista estävien välineiden käyttö on yleistä (Saar-

nio ym. 2007) ja hoidettavien integriteetin (Teeri 2008) ja itsemääräämisen (Vä-

limäki ym. 2001) varmistamisessa on parantamisen varaa, etenkin niillä henkilöil-

lä, joilla on alentunut kognitio. Hoitajien toimintaa kuvaa edelleen suihkulistojen

käyttö ja asiakkaan odotuttaminen (Palvilainen ym. 2003). Myös psyykelääkkei-

den käyttö on yleistä (Alanen 2007). Vaikka hoitajat painottavat ikääntyneen hen-

25

kilön aktiivista osallistumista kuntoutumisprosessissa, käytännön hoitotoiminnas-

sa asiakkaan aktiivisuus ei aina toteudu (Routasalo ym. 2003, 2004b).

Tulevaisuuden haasteena on turvata paitsi henkilöstön, myös osaavan henki-

löstön riittävyys ja se, että johtamisosaamista kehitetään kuntoutumista edistävän

toiminnan näkökulmasta. Pyrkimällä pois sairaalanomaisista olosuhteista ja pas-

sivoivasta hoitokulttuurista voidaan edistää ikääntyneiden henkilöiden elämänlaa-

tua ja elämistä omien toiveiden mukaisesti myös elämän loppuvaiheessa.

2.2.2 Laitoshoitoa ja asiakkaan asemaa koskevat säädökset

Ikääntyneiden laitoshoito on pääosin julkista palvelua, jonka määrää, sisältöä sekä

laatua linjataan lakien, asetusten, Kaste-ohjelman sekä suositusten ja muiden

vastaavien sosiaali- ja terveyspoliittisten asiakirjojen avulla (STM 2007, STM

2008, STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Palveluiden järjestäminen

on kuntien vastuulla (Kansanterveyslaki 66/1972, Sosiaalihuoltolaki 710/1982).

Laitoshoidoksi määritellään henkilön ylläpitoa, hoitoa ja huolenpitoa sisältä-

vä toiminta sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä

tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Näiden lisäksi laitoshoidoksi määritellään

myös sosiaalihuollon laitoksessa kuten vanhainkodissa tapahtuva hoito. Pitkäai-

kaiseksi laitoshoidoksi hoito määritellään silloin, kun se on kestänyt yli 90 vuoro-

kautta, hoidettavan toimintakyky on heikentynyt, hän tarvitsee jatkossakin laitos-

hoitoa eikä hänellä ole enää mahdollista asua kotona tai vastaavassa paikassa.

(Kansaneläkelaki 347/1956, Sosiaalihuoltolaki 710/1982, Laki sosiaali- ja tervey-

denhuollon asiakasmaksuista 734/1992, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus

1507/2007).

Laitoshoidossa olevan henkilön asemaa ja oikeuksia säätelevät asiak-

kaan/potilaan asemaa ja oikeuksia koskevat lait (Laki potilaan asemasta ja oike-

uksista 783/1992, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista

812/2000) sekä sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvät ohjeet ja suositukset (STM

& Suomen Kuntaliitto 2008). Lait sisältävät asiakkaan hoitoon ja kohteluun liitty-

vät tärkeimmät oikeudelliset periaatteet. Lakien mukaan hoidettavien ihmisarvoa

ja yksilöllisyyttä tulee kunnioittaa, mielipiteitä ja toivomuksia kuunnella sekä

yksilölliset tarpeet huomioida. Tiedonsaantioikeuden perusteella asiakas voi osal-

listua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Hoidon tulee perustua yhteisymmär-

ryksessä tehtyyn kirjalliseen hoitosuunnitelmaan. Lakien ja suositusten tarkoituk-

sena on edistää asiakaslähtöistä toimintaa, parantaa hoidon laatua ja tukea sitä,

että asiakas määrää itse omista asioistaan. Valtakunnallisissa terveydenhuollon

26

eettisissä periaatteissa painotetaan edellä mainittujen lisäksi asiakkaan oikeutta

saada ammattitaitoista hoitoa ja oikeutta tulla hoidetuksi paikassa, jossa on hy-

vinvointia edistävä ilmapiiri. Myös henkilöstön yhteistyöllä sekä toisen osaami-

sen arvostamisella voidaan edistää asiakkaan hyvää hoitoa ja toimintakykyisyyttä

(http://www.etene.org).

Laitoshoidossa hoidettavasta ikääntyneestä henkilöstä käytetään useita käsit-

teitä. Potilas- ja asiakas-käsitteet nousevat esille asiakkaan/potilaan asemaa ja

oikeuksia säätelevissä laeissa. Muita yleisesti käytettyjä käsitteitä ovat vanhus,

ikäihminen ja seniorikansalainen (Rintala 2003). Kansaneläkelaki (347/1956)

ryhmittelee 65 vuotta täyttäneet omaksi erityisryhmäksi. Viime vuosina aktiivi-

sesta vanhuksesta on alettu käyttää käsitteitä ikääntynyt ja ikäihminen, joilla tar-

koitetaan pääosin alle 75-vuotiaita (Kaskiharju 2004). Kronologisen iän lisäksi on

ruvettu puhumaan kolmannesta ja neljännestä iästä. Kolmatta ikää luonnehtivat

aktiivisuus ja itsenäisyys. Neljäs ikä (75 vuotta täyttäneet) on varsinainen van-

huus ja ikääntyminen. (Rintala 2003, Kaskiharju 2004, Paasivaara 2004, Helander

2006)

Tässä tutkimuksessa laitoshoidossa olevaa yleensä 75 vuotta täyttänyttä hen-

kilöä pidetään kokonaisvaltaisesti toimivana ja omaan hoitoonsa kykyjensä mu-

kaan aktiivisesti osallistuvana. Hänestä käytetään synonyymisesti nimityksiä

ikääntynyt henkilö, asiakas tai asukas. Oikeus itsemääräämiseen, tasavertaiseen

kohteluun ja tarkoituksenmukaiseen hoitoon, jonka tuottaa ammattitaitoinen ja

osaava henkilöstö, koskee myös laitoshoidossa olevaa. Laitoshoito ajatellaan tässä

tutkimuksessa toteutuvan vanhainkotien ja terveyskeskusten pitkäaikaishoidon

osastoilla.

2.2.3 Laitoshoidon asiakasrakenne

Ikääntyneillä henkilöillä on monenlaisia syitä ohjautua laitoshoitoon. Naissuku-

puoli, korkea ikä ja yksin asuminen (Nihtilä & Martikainen 2008, Martikainen ym.

2009) lisäävät laitoshoitoon joutumisen riskiä kuten myös virtsanpidätyskyvyttö-

myys ja kaatuminen (Aditya ym. 2003). Dementoivat sairaudet, Parkinsonin tauti,

aivohalvaus, diabetes ja psykiatriset diagnoosit ovat myös usein laitoshoidon

syynä (Nihtilä ym. 2007). Fyysisen suoriutumisen ja kognition heikkeneminen

(Miller ym. 2000) sekä sosiaalinen epäaktiivisuus (Pynnönen ym. 2007) saattavat

myös johtaa laitoshoitoon.

Suomessa laitoshoitoon ohjautuvat ikääntyneet ovat yleensä elämänsä loppu-

vaiheessa. Keski-ikä on vanhainkodeissa asuvilla vajaat 82 vuotta ja terveyskes-

27

kusten vuodeosastoilla lähes 83 vuotta. (Noro ym. 2005, SVT 2007). He kärsivät

monenlaisista, vakavista toimintakyvyn vajeista sekä niistä johtuvista päivittäisen

selviytymisen ongelmista. Sellaisia ovat etenkin myöhään säilyvät päivittäiset

toiminnot (syömisen, sängyssä kääntymisen ja liikkumisen ongelmat) (Morris ym.

1999b, Dunlop ym. 1997), kognition vajeet, käytöshäiriöt ja kipu (Finne-Soveri

2001, Laukkanen ym. 2001, Noro ym. 2005, SVT 2007, Noro & Finne-Soveri

2008b).

Terveyskeskusten pitkäaikaishoitoon ohjautuvat yleensä ne henkilöt, joilla on

sairauksista johtuvia vaativia kliinisiä ongelmia tai erityishoitoon liittyviä tarpeita.

Terveyskeskusten kliinisesti vaativampi asiakasrakenne ilmenee yleensä suurem-

pana hoidon tarpeena vanhainkoteihin verrattuna. (Noro ym. 2005, SVT 2007).

Näyttää kuitenkin siltä, että myös vanhainkodeissa asiakkaiden toimintakyky on

viime vuosikymmeninä heikentynyt (Noro 1998, SVT 2007, Noro & Finne-

Soveri 2008b).

Toimintakyvyn vajeita selittävät pitkäaikaisten sairauksien lisäksi monenlai-

set tekijät. Fyysisen toimintakyvyn heikentyminen on yhteydessä huonoon seiso-

matasapainoon, nivelten liikelaajuuden heikkenemiseen, masennukseen ja painon

laskuun (Richardson ym. 2001, Bean ym. 2002) sekä virtsanpidätyskyvyttömyy-

teen, kognition ongelmiin ja näköön liittyviin vaikeuksiin (Sgadari ym. 1997,

Buttar ym. 2001, McConnell ym. 2002, Nelson & Furner 2004). Singh ja muut

(2006) lisäävät edellä mainittuihin koordinointikyvyn ja Isaksson kumppaneineen

(2008) käytöshäiriöt. Painon lasku ja matala painoindeksi ovat yhteydessä kuol-

leisuuteen (Flacker & Kiely 2003) mutta myös fyysisen suoriutumisen heikenty-

miseen sekä nielemisen ongelmiin (Suominen ym. 2005). Koska fyysisen toimin-

takyvyn heikkeneminen on laitoshoidossa olevilla yhteydessä moneen muuhun

psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn vajeeseen, on tärkeä tukea ja kehittää

fyysistä suoriutumista, ja etenkin liikkumista, jotta ikääntynyt henkilö selviytyisi

päivittäisistä toiminnoista mahdollisimman itsenäisesti. Tukemalla itsenäisyyttä

vahvistetaan ikääntyneen henkilön oman arvon tunnetta ja parannetaan hänen

elämänlaatua (Bourret ym. 2002).

Vaikka fyysisen suoriutumisen heikentyminen on yhteydessä moneen riskite-

kijään, myös hoitokäytännöillä on vaikutusta esimerkiksi painehaavojen syntyyn

(Capon ym. 2007), käytöshäiriöihin (Isaksson ym. 2008) ja ravitsemustilaan

(Blaum ym. 1995). Liikkumista estävien välineiden käytön on todettu vähentävän

asiakkaiden ruokailutilanteessa saamaa ohjausta (Schnelle ym. 2004). Toisaalta

riskitekijöitä voidaan vähentää kuntoutumista edistävällä toiminnalla ja tukemalla

asiakkaiden aktiviteetteihin osallistumista (Rantz ym. 1997, Ooi ym. 1999).

28

Noron (2005) mukaan sosiaalisen osallistumisen puutteesta ja aloitekyvyttö-

myydestä kärsii terveyskeskuksen vuodeosastoilla noin puolet ja vanhainkodeissa

joka kolmas. Sosiaalinen osallistuminen on yhteydessä asiakkaan psykososiaali-

seen hyvinvointiin (Gilbart & Hirdes 2000). Toisaalta myös heikentynyt kognitio

sekä huono kuulo ja näkö vähentävät sosiaalista osallistumista kuten myös ikään-

tyneen henkilön kipua ja kyvyttömyyttä päästä pois sängystä. (Resnick ym. 1997,

1999, 2000, Schroll ym. 1997, Gilbart & Hirdes 2000).

Yhteenvetona voidaan todeta, että Suomen pitkäaikaisessa laitoshoidossa

olevilla on monenlaisia toimintakyvyn vajeita ja riskitekijöitä. Laitoshoitoon oh-

jautuvat yleensä yksinäiset, erittäin vanhat, monisairaat henkilöt elämänsä loppu-

vaiheessa. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat ikääntyneet eivät kuitenkaan ole

homogeeninen ryhmä henkilöitä, joilla kaikilla olisi samat tarpeet ja samanlaiset

kuntoutumisen mahdollisuudet. Tutkimusten perusteella tiedetään, että hoitokäy-

täntöjä kehittämällä voidaan edistää ikääntyneiden henkilöiden päivittäistä suoriu-

tumista ja parantaa heidän elämänlaatuaan. Tässä tutkimuksessa lähdetään siitä,

että asiakkaan toimintakyky ja -vajeet ovat lähtökohtana hoidon suunnittelussa ja

hoidon tavoitteiden asettamisessa. Keskeistä on tunnistaa asiakkaan yksilölliset

tarpeet, jotta hänen toimintakykyään voidaan joko parantaa, ylläpitää ja riskiteki-

jöihin puuttua.

2.3 Pitkäaikaisen laitoshoidon henkilöstö

Henkilöstön rakenne, määrä ja osaaminen vaikuttavat keskeisesti hoidon kustan-

nuksiin ja myös hoitokäytäntöihin (Phillips ym. 1996, Saarnio ym. 2007) ja hoi-

don tuloksiin (Mueller 2000, Hendrix & Foreman 2001, Dorr ym. 2005). Henki-

löstön määrään ja koulutustasoon vaikuttavat kelpoisuusehtoja kokevien säädös-

ten (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994, Laki sosiaalihuollon

ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista 272/2005) lisäksi hoidettavien

toimintakyky ja avun tarve (Laine ym. 2007) sekä palvelurakenteeseen ja työn

organisointiin liittyvät seikat (Pekkarinen ym. 2004, STM & Suomen Kuntaliitto

2008). Johtamisen tehtävänä on varmistaa, että hoitolaitoksessa tarjotaan tarkoi-

tuksenmukaista hoitoa – olennaista on käyttää hoitolaitoksen resursseja parhaalla

mahdollisella tavalla, esimerkiksi suunnittelemalla työvuorot järkevästi, sekä

turvata henkilöstön työhyvinvointi (Mueller 2000, 2002, Perra 2001, Pekkarinen

2007). Toisaalta myös johtajien tuen ja kannustuksen avulla on voitu vahvistaa

hoitajien kuntoutumista edistävää toimintaa ja sitoutumista (Blair ym. 2007).

29

Tutkimusten mukaan pitkäaikaisen laitoshoidon hoitohenkilöstön määrä on

lisääntynyt viime vuosina (Voutilainen ym. 2005, Noro & Finne-Soveri 2008b).

Toisaalta lisääntyminen ei ole tapahtunut linjassa hoidettavien hoidon tarpeen

lisääntymisen kanssa (Noro & Finne-Soveri 2008a, Noro ym. 2009). Myös henki-

löstöresurssien kohdentamisessa on todettu olevan laitosten välillä eroja ja tehos-

tamisen tarvetta (Laine 2005). Suomessa on pohjoismaisen vertailun mukaan

enemmän laitoshoidon asiakkaita hoitajaa kohden kuin muissa Pohjoismaissa.

Suomessa myös hoitajien fyysinen ja psyykkinen rasitus on kovempaa ja riittä-

mättömyyden tunne yleisempää. Toisaalta Suomessa hoitajien koulutustaso on

korkeampi (Kröger ym. 2009) muihin Pohjoismaihin verrattuna.

Laitoshoidon henkilöstöresurssien yhteydestä hoidon tuloksiin löytyy paljon

kansainvälistä tietoa (Taulukko 2). Tulosten mukaan sairaanhoitajien määrä vai-

kuttaa suotuisasti hoidon laadun tuloksiin etenkin painehaavojen ja virtsatieinfek-

tioiden määrään, painon laskun ennaltaehkäisyyn ja hoidon kustannuksiin (Hen-

drix & Foreman 2001, Bostick 2004, Horn ym. 2004, Zhang & Grabowski 2004,

Akinci ym. 2005, Dorr ym. 2005, Bostick ym. 2006, Castle & Engberg 2007).

Weech-Maldonadon ym:n (2004) mukaan sairaanhoitajien määrän lisääminen on

vähentänyt antipsykoottisten lääkkeiden käyttöä ja sitomista. Tulokset eivät kui-

tenkaan ole olleet yhteneväiset, sillä laitosten ominaispiirteillä kuten hoitopaikko-

jen määrällä on joissakin tutkimuksissa todettu olevan suurempi vaikutus hoidon

laatuun kuin henkilöstön määrällä (Harrington ym. 2000, Rantz ym. 2004). Toi-

saalta myös asiakasrakenteella on todettu olevan yhteyttä henkilöstöresurssien

käyttöön (Harrington & Swan 2003, Laine ym. 2007) ja hoidon tuloksiin (Horn

ym. 2004). Hoitajien kiire liittyy myös huonompaan hoidon laatuun (Bowers

2000, Pekkarinen ym. 2008).

Kansallisia tutkimuksia hoidon tulosten yhteydestä henkilöstöresursseihin on

laitoshoidossa tehty toistaiseksi vielä vähän. Voutilainen ja muut (2005) ovat

kirjallisuuskatsauksessa todenneet kansainvälisten tutkimusten mukaisesti, että

matala henkilöstömitoitus ja sairaanhoitajien pieni määrä ovat yhteydessä hoidon

laadun epäkohtiin. Toisaalta he totesivat myös, että henkilöstön koulutuksen taso

parantaa hoidon tuloksia enemmän kuin henkilökunnan määrä. Muurisen (2003)

mukaan sairaanhoitajapainotteisella lyhytaikaishoidon osastolla hoitosuunnitelmat

olivat useammin ajan tasalla ja asiakkaiden toimintakyvyssä oli useammin posi-

tiivisia muutoksia verrattuna lähihoitajapainotteiseen osastoon.

Laitoshoidossa on henkilöstön stressitekijöillä ja hoidon laadun tuloksilla to-

dettu olevan yhteys (Pekkarinen 2007). Kiire ja kohtuuttomat työn vaatimukset

näyttävät lisäävän stressitekijöitä. Henkilöstön vaikutusmahdollisuuksien lisäämi-

30

nen ja oikeudenmukainen johtamistyyli näyttävät puolestaan vähentävän stressi-

tekijöitä. Toisaalta henkilöstön kuormitus oli vähäisempää, kun osasto oli erikois-

tunut tiettyjen asiakastyyppien hoitamiseen (Pekkarinen ym. 2006). Kuntoutumis-

ta edistävän toimintamallin käyttöönotto on edistänyt hoitajien työtyytyväisyyttä

(Resnick ym. 2009a, 2009b).

Tutkimustiedon perusteella voidaan todeta, että henkilöstön rakenne, määrä ja

osaaminen parantaa hoidon tuloksia. Tulokset on suurelta osin saatu Yhdysval-

loissa tehdyistä tutkimuksista, joissa hoidon tuloksia on tarkasteltu hoidon epä-

kohtien, kuten painehaavojen, infektioiden tai aliravitsemuksen kautta. Tässä

tutkimuksessa henkilöstöresurssien kohdentumista tarkastellaan sen mukaan,

kuinka paljon hoitaja käyttää työajastaan yhden asiakkaan hoitamiseen. Lisäksi

henkilöstöresurssien kohdentamista tarkastellaan johtamisen näkökulmasta. Suo-

men laitoshoitoa koskevissa tutkimuksissa on hoitajien työaikaa mitattu asiakas-

kohtaisena välittömänä hoitoaikana (Björkgren 2002, Laine 2005). Näissä ei kui-

tenkaan ole tarkasteltu työajan yhteyttä kuntoutumista edistävään hoitajan toimin-

taan. Tässä tutkimuksessa henkilöstöresurssien kuvaamiseen käytetään hoitajan

työajan lisäksi myös osastojen henkilökunnan määrää. Yleisten kansallisten oh-

jeiden mukaisesti suositeltava mitoitus ympärivuorokautiseen hoitoon on 0,5–0,6

hoitotyöntekijää/asiakas. Jos toimintaympäristö tai asiakkaat ovat haasteellisia,

suositeltava mitoitus on 0,6. Terveyskeskusten vuodeosastoille suositus on 0,6–

0,7 (STM & Suomen Kuntaliitto 2008).

Taulukko 2. Henkilöstöresurssien yhteyttä hoidon tuloksiin kuvaavia keskeisiä tutki-

muksia pitkäaikaisessa laitoshoidossa vuosilta 2000–2007.

Tutkija(t) ja tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tulokset

Akinci & Krolikowski (2005)

Selvittää henkilöstömitoituksen

tasoa ja yhteyttä hoidon

laatuun vanhainkodeissa

Poikkileikkaustutkimus ajalta

2000–02 koskien vanhainkoteja

Pennsylvaniassa.

Poiminnat OSCAR- (On-Line

Surveys Certification and

Reporting) ja NHSOR/NHPP-

(Nursing Home Standard Output

Reports and Nursing Home

Performance Profiles)

tietokannoista

N = 90

Keskiarvot ja korrelaatiot

Sairaanhoitajien määrä oli

tutkituissa vanhainkodeissa

suurempi verrattuna osavaltion

keskiarvoihin. Sairaanhoitajien

määrän vähentäminen heikensi

hoidon laatua.

31


Bostick (2004)

Selvittää hoitohenkilöstön

käyttämän työajan yhteyttä

kuuteen hoidon kliiniseen

laatutekijään vanhainkodeissa

Poikkileikkaustutkimus ajalta

1999–2000, koskien

vanhainkoteja Missourissa.

Poiminnat OSCAR- ja MDS-

(Minimum Data Set)

tietokannoista

N = 423

Keskiarvot, prosentit, logistinen

regressioanalyysi

Sairaanhoitajan työajan

lisääminen 6 min/asiakas vähensi

painehaavojen ilmenemisen

todennäköisyyttä 3 %.

Lähihoitajan tai hoitoapulaisen

työajan lisääminen heikensi

hoidon kliinistä laatua.

Bostick ym. (2006)

Arvioida hoidon laadun ja

henkilöstöresurssien yhteyttä

sekä käytettyjen mittareiden

tarkoituksenmukaisuutta

Kirjallisuuskatsaus vuosilta 1975–

2003 koskien vanhainkotien

henkilöstöresursseja ja hoidon

laatua

N = 87

Meta-analyysi

Sairaanhoitajien suurempi määrä

oli yhteydessä parempiin hoidon

laadun tuloksiin. Henkilöstön

lisääntynyt vaihtuvuus ennusti

huonompaa hoidon laatua.

Henkilöstöresurssien yhteyttä

hoidon laadun tuloksiin parhaiten

mittaavat tunnusluvut kuvasivat

toimintakyvyn muutoksia,

painehaavojen määrää ja painon

laskua.

Bowers (2000)

Kuvata henkilöstömitoituksen

vaikutusta hoitajien toimintaan

ja hoidon laatuun

Kaksi vanhainkotia

Yhdysvalloissa. Hoitajien

haastattelut ja hoitotoiminnan

havainnointi

N = 18

Laadullinen sisällön analyysi

Aika ja sen riittävyys ohjasivat

kaikkien hoitajien työtä. Kiireen

lisääntyessä hoitajat priorisoivat

työtehtäviä. Työtehtävät, jotka

oli ”pakko tehdä”, kuuluivat

korkean prioriteetin tehtäviin.

Vuorovaikutuksella oli vähäinen

prioriteetti. Kiire heikensi hoitajien

mielestä hoidon laatua.

Castle & Engberg (2007)

Tutkia henkilöstömitoituksen,

henkilöstön vaihtuvuuden,

työssäoloajan pituuden ja

vuokratyövoiman käytön

yhteyttä hoidon kliinisen

laadun epäkohtiin

Poikkileikkaustutkimus koskien

vanhainkoteja vuodelta 2003

Poiminnat OSCAR- ja NH-

(Nursing Home Compare)

tietokannoista.

N = 1071

Keskiarvot, prosentit,

regressioanalyysi

Lisäämällä sairaanhoitajien

määrää ja pidentämällä

hoitoapulaisten työssäoloaikaa

voitiin vaikuttaa positiivisesti

hoidon kliiniseen laatuun.

Henkilöstön lyhyt työssäoloaika ja

vuokratyövoiman suurempi käyttö

heikensi hoidon laatua

32


Dorr ym. (2005)

Tutkia potentiaalisten

kustannussäästöjen ja hoidon

laadun ongelmien

(painehaavat, virtsatieinfektiot,

sairaalahoito) yhteyttä

henkilöstömitoitukseen

vanhainkodeissa

Retrospektiivinen vuoden

seurantatutkimus koskien

vanhainkoteja Yhdysvalloissa

Toisen tutkimuksen (National

Pressure Ulcer Long-Term Care

Study/Healthcare Cost and

Utilization Project) valmis aineisto.

N = 1376

Keskiarvot, luottamusvälit,

regressioanalyysi

Sairaanhoitajien työajan

lisäämisellä 10 minuutista 30–40

minuuttiin/asiakas voitiin vähentää

kustannuksia, virtsatieinfektioita,

painehaavoja ja sairaalaan

siirtymistä.

Harrington & Svan (2003)

Tutkia henkilöstömitoitukseen

yhteydessä olevia tekijöitä


vanhainkoteja Kaliforniassa

vuonna 1999.

Poimintoja kansallisesta

tietokannasta (State cost reports).

N = 1155

Keskiarvot, regressioanalyysi

Kun sairaanhoitajien

asiakaskohtainen työaika

lisääntyi, väheni henkilöstön

vaihtuvuus ja hoidettavien

kustannuspaino lisääntyi.

Harrington ym. (2000)

Tutkia henkilöstömitoituksen

yhteyttä hoidon laadun

epäkohtiin (mm. kuntoutumista

edistävän toiminnan

vähäisyys, infektiot,

painehaavat)

Poikkileikkaustutkimus vuodelta

1995 koskien yhdysvaltalaisten

vanhainkotien asiakkaita

Poimintoja OSCAR- tietokannasta

N = 15536

Keskiarvot, regressioanalyysi

Vähäinen sairaanhoitajien määrä

oli yhteydessä hoidon

laatuongelmiin (hampaiden kunto

ja infektioiden määrä) sekä

kuntoutumista edistävän

toiminnan vähäisyyteen.

Hoitoapulaisten suurempi määrä

lisäsi ongelmia asiakkaiden

oikeuksien toteutumisessa.

Laitoksen ominaispiirteillä (esim.

hoitopaikkojen määrä) ja

asiakasrakenteella oli kuitenkin

suurempi vaikutus hoidon

tuloksiin kuin henkilöstömäärällä.

33


Hendrix & Forman (2001)

Tutkia henkilöstömitoituksen


ongelmiin (painehaavat)

Poikkileikkaustutkimus vuodelta

1994 koskien kolmen

yhdysvaltalaisen osavaltion

vanhainkoteja

Poimintoja OSCAR- ja ARF- (Area

Resource File) tietokannoista

N = 14422 (asiakkaita)

Keskiarvot, regressioanalyysi.

Suurempi sairaanhoitajien ja

hoitoapulaisten osuus koko

henkilöstöstä oli yhteydessä

painehaavojen ja kustannusten

vähenemiseen.

Horn ym. (2004)

Tutkia asiakasrakenteen,

hoitokäytäntöjen sekä

henkilöstömitoituksen ja

laitosten erityispiirteiden

yhteyttä painehaavojen

ilmenemiseen

Retrospektiivinen tutkimus

(seuranta 12 viikkoa) koskien


Aineisto muodostui asiakkaiden

potilastiedoista ja MDS-

arvioinneista.

N = 1524, joilla painehaavariski

29 %:lle ilmaantui painehaavoja

seuranta-aikana. Asiakkaiden

ongelmat (syömisen ongelmat,

monisairaus, painon lasku) ja

henkilöstön vähäinen määrä

(vähäinen sairaanhoitajien ja

hoitoapulaisten määrä) lisäsi

painehaavojen määrää.

Muurinen (2003)

Kuvata vanhusten lyhytaikaista

hoitoa ja tutkia hoidon laatua

ja hoitotyön kustannuksia

lyhytaikaisilla osastoilla

vanhainkodissa

Ei-kokeellinen tutkimus.

Vanhainkodin tutkimus- ja

verrokkiosastot Helsingistä

Asukkaiden toimintakyvyn mittaus

(n = 21) ja haastattelu (n = 207),

omaiskysely (n = 207), hoitajien

kysely (n = 27).

Keskiarvot, prosentit,

ristiintaulukointi, logistinen

regressioanalyysi

Tutkimusosastolla, jossa

sairaanhoitajia oli enemmän, oli

hoito suunnitelmallisempaa,

hoidon tulokset tavoitteiden

suuntaisia ja hoito enemmän

yleisten vanhustenhoidon

periaatteiden mukaista verrokkiin

verrattuna.

Rantz ym. (2004)

Tutkia hoitokäytäntöjen,

organisaatiotekijöiden,

kustannusten,

henkilöstömitoituksen ja -

rakenteen yhteyttä hoidon

laadun tasoon

Pitkittäistutkimus (seuranta 5 kk)

koskien vanhainkoteja

Missourissa

Poimintoja MDS– tietokannasta,

Medicaid kustannusraporteista ja

hoitokäytäntöjen havainnointia

N = 92, josta muodostettu kolme

seurantaryhmää (hyvä, keskiverto,

huono laatu)


Prosentit, keskiarvot, kvartiilit, p–

arvot

Johdonmukainen hoitotyön

johtaminen, tiimityö, jatkuva

hoidon laadun kehittäminen ja

hoitajien systemaattinen toiminta

olivat yhteydessä hyvään hoidon

laadun tasoon. Hoitopaikkojen

määrä heikensi hoidon laatua.

Ryhmien välillä ei ollut eroa

henkilöstön määrässä, -

rakenteessa eikä kustannuksissa.

34


Weech–Maldonado ym. (2004)

Tutkia sairaanhoitajien määrän


epäkohtiin (sitomiset,

antipsykoottisten lääkkeiden

käyttö, painehaavat, kognition

heikkeneminen, mielialan

heikkeneminen)

Poikittaistutkimus koskien


Poimintoja OSCAR-, MDS- ja

ARF- tietokannoista.

N = 1134

Keskiarvot, monimuuttujamallit

Suurempi sairaanhoitajien määrä

oli yhteydessä pienempään

painehaavojen määrään ja

vähempään kognition

heikentymiseen. Jos

sairaanhoitaja työskenteli

yksikössä kokopäiväisenä

antipsykoottisten lääkkeiden

käyttö ja asiakkaiden sitominen oli

vähäisempää.

Voutilainen ym. (2005)

Kuvata henkilöstömitoituksen

ja hoidon laadun yhteyttä,

henkilöstömitoituksen

kehitystä Suomessa ja

henkilöstömitoituksen suhdetta

asiakkaiden määrään

pitkäaikaisessa laitoshoidossa

Kirjallisuuskatsaus, jonka

aineistona kansalliset ja

kansainväliset julkaisut

N = 14

Systemaattinen katsaus

Vuosina 1990–2001 henkilöstön

määrä väheni ja koulutustaso

parani. Koulutustaso paransi

enemmän hoidon laatua kuin

henkilöstönmäärä. Keskeisiä

hoidon laatumittareita olivat

painehaavat, toimintakyky,

ravitsemus, käytösoireet ja

infektiot.

2.4 Kuntoutumista edistävä hoitotyö

2.4.1 Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohdat

Kuntoutus on perinteisesti määritelty toiminnaksi, jossa kuntoutuja pyritään integ-

roimaan sosiaaliseen yhteisöön. Sen määritelmä on yleensä sidoksissa aikaan,

kulttuuriin ja organisaatioon sekä käsitykseen kuntoutujasta, ihmisen toimintaky-

vystä ja kuntoutumisen tavoitteista. Maailman terveysjärjestön WHO:n (1980)

määritelmän mukaan vaurio (impairment) on seuraus sairaudesta, joka johtaa

toimintakyvyn muutoksiin ja toiminnanvajeisiin (disabilities), jotka vaikeuttavat

ihmisen vuorovaikutusta ympäristön kanssa (handicap). Laajentaakseen toiminta-

kyvyn ja toimintavajeiden tarkastelua WHO julkaisi ICF-luokituksen (Interna-

tional Classification of Functioning, Disablity and Health) (Ojala 2004). Luoki-

tuksessa toimintakykyyn liittyviä kokonaisuuksia tarkastellaan kahtena osa-

alueena: toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden osatekijöinä sekä kontekstuaalisina

tekijöinä, jotka kuuluvat ihmisen elämänpiiriin. Toimintakyky/-rajoite-luokkaan

35

sisältyvät kehon rakenteet ja toiminnot sekä osallistuminen. Kontekstuaaliset

tekijät liittyvät ympäristöön ja ihmiseen itseensä (Ojala 2004). Viime vuosina on

suomalaisessa gerontologisessa tutkimuksessa nostettu toimintakyky-käsitteen

rinnalle toimijuus-käsite (Jyrkämä 2008). Siinä ikääntynyt henkilö nähdään laa-

jemmassa sosiaalisessa kontekstissa aktiivisena osallistujana, joka rakentaa elä-

mänkulkuaan ja tekee kykyjensä mukaan valintoja niissä rakenteellisissa, kulttuu-

risissa ja paikallisissa puitteissa, joissa hän elää elämäänsä.

Suomessa käsitteet kuntoutus ja kuntoutuminen ovat tulleet yleisempään

käyttöön 1900-luvun puolivälissä, kun säädettiin invalidihuoltolaki (46/1946),

jonka mukaan kuntoutus sisältää sairauden jälkihoitoa ja menetetyn toimintaky-

vyn palauttamista. Lakia uusittiin seuraavina vuosikymmeninä (Rintala 2003),

jolloin vammautuneiden lisäksi lain piiriin tuli uusia asiakasryhmiä ja palveluko-

konaisuuksia. Terveyskeskusten lääkinnällisen kuntoutuksen velvoite säädettiin

kansanterveyslailla (66/1972) ja sitä täsmennettiin asetuksella (Asetus lääkinnälli-

sestä kuntoutuksesta 1015/1991). Viime vuosikymmeninä kuntoutuksen yleinen

lähestymistapa on muuttunut vajavuuslähtöisestä voimavaralähtöiseen (Routasalo

ym. 2004a). Lähestymistavan muutos on vaikuttanut siihen, että kuntoutus-

käsitteen rinnalle ovat nousseet käsitteet kuntoutuja ja kuntoutuminen. Kuntoutu-

jaa pidetään henkilönä, joka tarvitsee kuntoutuspalveluja ja jonka kuntoutus edel-

lyttää eri tahojen yhteistyötä (Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003).

Ikääntyneellä kuntoutujalla nähdään myös olevan aktiivinen rooli omassa kuntou-

tumisessaan (Routasalo ym. 2004a). Kuntoutuminen on moniulotteinen, monivai-

heinen sekä moniammatillisesta osaamisesta muodostuva prosessi, jonka perusta-

na on henkilön toimintakyvyn ja toimintavajeiden arviointi, hoidon tavoitteiden

asettaminen, kuntoutusinterventio sekä kuntoutumisen säännöllinen arviointi.

(Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999, Bowman & Easton 2000, Routasalo ym.

2004a).

Kuntoutumista edistävän hoitotyön lähtökohtina ovat kuntoutuksen yleiset

periaatteet ja käsitteet (Taulukko 3). Routasalon ym:n (2004a) mukaan kuntoutu-

mista edistävä hoitotyö on terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa, jossa

hoitaja edistää ikääntyneen kuntoutumista tuomalla hänen käyttöönsä ammatilli-

set tietonsa ja taitonsa. Lähtökohtana on terveyslähtöinen, tavoitteellinen ja mo-

niammatillinen toiminta. Terveyslähtöisyys merkitsee voimavaralähtöisyyttä.

Tavoitteellisuus näkyy hoitosuunnitelmaan kirjattuina mitattavina tavoitteina,

joiden toteutumista säännöllisesti arvioidaan. Lisäksi tavoitteena on mahdolli-

simman itsenäisen selviytymisen avulla edistää omanarvontunnetta ja itsemää-

räämistä. Parhaan mahdollisen toimintakyvyn saavuttamiseen ja säilymiseen sekä

36

riskitekijöiden eliminoimiseen pyritään ennaltaehkäisevällä, parantavalla, ylläpi-

tävällä ja sopeutumista edistävällä kokonaisvaltaisella toiminnalla. Kuntoutumista

edistävä toiminta edellyttää hoitajan tietojen ja taitojen lisäksi yhteistä kuntoutu-

mista edistävää toimintafilosofiaa, johon hoitajat sitoutuvat sekä hoitajan uskoa

kuntoutumista edistävän toiminnan tuloksellisuuteen (Routasalo ym. 2003, Res-

nick ym. 2009a). Hoitajan ammatillinen toiminta näkyy kykynä motivoida, antaa

palautetta, kannustaa ja tukea sekä uskona siihen, että osaa itse toimia kuntoutu-

mista edistävästi. Hoitajien ohjauksella ja opetuksella on voitu vahvistaa kuntou-

tumista edistävää hoitajan toimintaa (Routasalo ym. 2003, Resnick ym. 2004).

Yhteinen kieli, jaettu päätöksenteko, ongelmanratkaisukyky, avoin kommuni-

kointi sekä selkeät roolit ovat moniammatillisen toiminnan tukipilareita (Waters

& Luker 1996, Long ym. 2002, Mäntynen 2007, Mäntynen ym. 2009). Moniam-

matillisessa toiminnassa fysioterapeutin ja lääkärin roolit ovat yleensä selkeät

mutta hoitajan osuus on jäänyt epämääräisemmäksi (Waters & Luker 1996, Dal-

ley 2001). Toisaalta Routasalon (2004b) mukaan pohjoismaalaisilla hoitajilla on

ollut selkeä kuva omasta roolistaan kuntoutustiimissä.

Asiakkaan näkökulmasta (Taulukko 3) kuntoutumisen tavoitteiden saavutta-

miseen tarvitaan motivaatiota ja sitoutumista yhteisiin tavoitteisiin (Resnick 1999,

2000, 2002b, Routasalo ym. 2004a, Resnick 2007). Usko omiin kykyihin ja saa-

vutettavissa oleviin hoidon tuloksiin on motivaation kannalta tärkeää (Resnick

2000). Sitoutuakseen yhteistyössä sovittuihin tavoitteisiin kuntoutuja tarvitsee

tietoa terveydentilastaan, selviytymisestään sekä sopeutumisestaan ja kuntoutumi-

sen mahdollisuuksistaan (Tutton 2004, Olsson ym. 2007). Hoitajalta saatu kan-

nustus ja tuki ja myös sosiaalinen tuki auttavat ikääntynyttä motivoitumaan ja

osallistumaan hoitoonsa (Resnick 1999, Galick ym. 2009). Laitoshoidossa olevil-

la ikääntyneillä henkilöillä, joilla on alentunut kognitio, motivaatiota voidaan

lisätä muun muassa huumorilla ja toistojen avulla sekä tarjoamalla mahdollisuus

omiin harrastuksiin (Galick ym. 2009). Myös omaisten merkitys on suuri (Haapa-

niemi & Routasalo 2009).

2.4.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta

Hoitajien asenteita ja käsityksiä kuntoutumista edistävästä hoitotyöstä sekä mo-

niammatillista yhteistyötä on tutkittu ikääntyneiden hoidossa suhteellisen runsaas-

ti (Water & Luker 1996, Long ym. 2002, Routasalo 2002a, 2002b, Atwal ym.

2005, Mäntynen ym. 2009). Näkökulmana on pääosin ollut sairaalahoito ja koh-

deryhmänä yleensä ikääntyneet aivohalvauspotilaat. Tulosten mukaan aivohal-

37

vauspotilaan kuntoutumista edistävässä toiminnassa hoitaja toimii hoitotyön to-

teuttajana, asiakkaan toimintakyvyn arvioijana ja moniammatillisen yhteistyön

edistäjänä (Booth & Waters 1995, Burton 2000, Pryor & Smith 2002) sekä emo-

tionaalisen tuen antajana (Liponkoski & Routasalo 2001). Haapaniemi kollegoi-

neen (2006) käyttävät hoitajan toiminnasta käsitteitä ”auttaja”, ”kanssakulki-

ja”, ”kannustaja” ja ”tiedon antaja”. Kulmakivinä ovat hyvä perushoito, asiakkaan

turvallisuudesta huolehtiminen ja riskitekijöihin puuttuminen. Toimintakyvyn

edistäminen muodostuu ikääntyneen henkilön hyvinvoinnin ylläpitämisestä, so-

peutumisen tukemisesta ja päivittäisten toimintojen harjoittelusta. Moniammatil-

linen yhteistyö on koordinointia, neuvottelua ja omaisten kanssa keskustelua.

Hoitajan tehtävään kuuluu myös terapioiden toteuttamiseen liittyvät tehtävät sekä

ympäristöön vaikuttaminen (Pryor & Smith 2002).

Kuntoutumista edistävän toiminnan kohdentumista laitoshoidossa on tutkittu

vasta vähän. Bergin ym. (1997) mukaan hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta

kohdistuu niihin ikääntyneisiin henkilöihin, joilla on sekä fyysisen toimintakyvyn

että kognition vajeita ja vaikeuksia monissa päivittäisissä toiminnoissa. Resnick

(1988) on todennut, että hoitaja toimii kuntoutumista edistävällä tavalla sitä

enemmän, mitä vahvemmin hän uskoo asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuk-

siin ja kuntoutumista edistävän toiminnan vaikuttavuuteen (Resnick & Simpson

2003, Resnick ym. 2004, 2009a). Toisaalta hoitajan kuntoutumista edistävällä

toiminnalla ei ole todettu olevan yhteyttä terapioiden määrään laitoshoidossa

(Berg ym. 1997, Arling ym. 2000). Hoitajat näyttävät myös vähentävän kuntou-

tumista edistävää toimintaansa, jos hoidettavan toimintakyky heikkenee akuutin

sairauden takia (Blair ym. 2007).

Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta nähdään lai-

toshoidossa tapahtuvana moniammatillisena, terveyslähtöisenä ja tavoitteellisena

toimintana, jossa hoitaja tukee ikääntyneen henkilön parhaan mahdollisen toimin-

takyvyn saavuttamista mm. opettamisen, ohjaamisen, yhdessä tekemisen, kannus-

tamisen, auttamisen, motivoimisen ja tiedottamisen avulla. Hoitajan tehtävään

sisältyy myös hoidon koordinointi sekä omaisten ohjaus ja tuki. Hoitajan toimin-

nan lähtökohtana on yhteinen kuntoutumista edistävä toimintafilosofia, johon

hoitaja on sitoutunut. Koska sairaanhoitajat, lähihoitajat, perushoitajat ja vastaa-

vat hoitavat laitoshoidossa pääasiassa niitä ikääntyneitä henkilöitä, joilla kognitii-

vinen ja fyysinen toimintakyky on vaikeasti heikentynyt, nähdään tässä tutkimuk-

sessa hoidon keskeiseksi tavoitteeksi toimintakyvyn säilyminen, jäljellä olevien

voimavarojen tukeminen, itsemääräämiseen ja osallistumiseen kannustaminen

38

sekä hyvän elämänlaadun turvaaminen. Keskeistä on myös tunnistaa ne ikäänty-

neet henkilöt, joiden toimintakykyä voidaan parantaa.

Taulukko 3. Kuntoutumista edistävää hoitotyötä kuvaavat keskeiset tutkimukset vuo-

silta 1995–2009.


Kuntoutumista edistävän hoitotyön teoreettiset mallit ja näiden käyttöönotto

Resnick & Simpson (2003)

Testata kuntoutumista

edistävän ohjelman (Res-

Care) sopivuutta ja

vaikutusta hoitajien

kuntoutumista edistävään

toimintaan ja osaamiseen

Seurantatutkimus (2 viikkoa),

yhden vanhainkodin hoitajat

NASERCA- ja NAOERCA-

mittarit, hoitajan toiminnan

havainnointi, osaamiskartoitus.

N = 27

Frekvenssit, prosentit, keskiarvot,

regressioanalyysi,

varianssianalyysi.

NASERCA- JA NAOERCA-

mittarit mittasivat relevantisti

hoitajien uskoa kuntoutumista

edistävän hoidon tuloksiin (self-

efficacy ja outcome

expectations). Mittareiden

luotettavuus vaatii lisää

testaamista.

Resnick ym. 2004

Testata kuntoutumista

edistävän ohjelman (Res-

Care) sopivuutta ja


toimintaan, osaamiseen,

odotuksiin ja

työtyytyväisyyteen

Seurantatutkimus (12 kk), yhden

vanhainkodin hoitajat.

NASERCA- ja NAOERCA-

mittarit, RCBC-mittari, hoitajan

toiminnan havainnointi,

osaamiskartoitus,

työtyytyväisyysmittaus (Job

Attitude Scale)

Alkumittaus, 4 kk:n ja 12 kk:n

mittaukset.

N = 13


korrelaatiot

Hoitajien odotukset


toiminnan vaikuttavuudesta

lisääntyivät intervention avulla

(hoitajien kuntoutumista edistävä

koulutus ja tuki) kuten myös


toiminnan määrä. Toisaalta

interventiolla ei ollut vaikutusta

kirjaamisen määrään ja sisältöön.

Hoitajien osaaminen lisääntyi. Ne

hoitajat, joilla oli pidempi

työkokemus, olivat vähemmän

sitoutuneita kuntoutumista

edistävään toimintaan.

39


Resnick ym. (2009a)

Testata ikääntyneiden


ohjelman (Res-Care)


osaamiseen, asenteisiin,

toimintaan ja

työtyytyväisyyteen

vanhainkodeissa

Vanhainkotien (n = 12) hoitajista

satunnaistettu otos, interventio-

(n = 283) ja seurantaryhmä (n =

273). NASERCA- ja NAOERCA-

mittarit, RCBC-mittari, hoitajan

toiminnan havainnointi,

osaamiskartoitus,

työtyytyväisyysmittaus (Job

Attitude Scale).

Alkumittaus, 4kk:n ja 12kk:n

mittaukset


korrelaatiot

Interventioryhmän (kuntoutumista

edistävä koulutus ja tuki)

hoitajien odotukset hoidon

tulosten suhteen, työtyytyväisyys

ja osaaminen paranivat verrokkiin

verrattuna. Interventioryhmän

hoitajat toimivat kuntoutumista

edistävästi useammin jo 4 kk :n

intervention jälkeen

verrokkiryhmän hoitajiin

verrattuna.

Routasalo ym. (2003)

Kehittää asiakkaan

kuntoutumisprosessia

erikoissairaanhoidossa

hoitotyön näkökulmasta

Toimintatutkimus, 20

interventiokeskustelua, tutkijan

päiväkirjamerkinnät, hoitajien

palautteet.

Induktiivinen sisällön analyysi

Hoitajien toiminta muuttui.

Asiakkaan toimintakyvyn

arviointi, hoidon tavoitteellisuus,

moniammatillinen yhteistyö ja

hoitajan sitoutuminen


toimintaan lisääntyivät. Muutosta

tapahtui myös hoitajien

päätöksenteossa ja

kuntoutumista edistävässä

työotteessa. Johtamisen tuki oli

tärkeä toimintamallin

käyttöönotossa.

Routasalo ym. (2004a)

Luoda ikääntyneen


hoitotyön teoreettinen malli

Systemaattinen

kirjallisuuskatsaus N = 120

Artikkelit jaoteltu näytön

vahvuuden perusteella (vahva,

keskivahva ja heikko)

Kuntoutumista edistävä hoitotyön

malli kuvaa kuntoutumista

edistävän hoitotyön lähtökohtia

(moniammatillisuus,

terveyslähtöisyys,

tavoitteellisuus), edellytyksiä

(hoitajan sitoutuminen,

hoidollinen päätöksenteko,

kuntoutumista edistävä työote) ja

hoitajan toimintaa.

40


Hoitajien käsitys ja asenteet kuntoutumista edistävästä hoitotyöstä

Routasalo (2002a)

Selvittää sairaanhoitajien

asenteita iäkkäisiin

kuntoutuspotilaisiin ja


hoitotyöhön

Sairaanhoitajien kysely (N =200)

yliopistosairaalassa. Kuvailevat

tilastomenetelmät.

Yksisuuntainen varianssianalyysi.

Sairaanhoitajien asenteet

iäkkäitä kuntoutumispotilaita

kohtaan olivat myönteiset mutta

potilas nähtiin passiivisena

toimijana. Kaiken hoitotyön

koettiin edistävän kuntoutumista.

Routasalo (2002b)

Selvittää miten

sairaanhoitajat edistävät

iäkkään potilaan

kuntoutumista

Sairaanhoitajien kysely (N = 200)

yliopistosairaalassa. Kuvailevat

tilastomenetelmät.

Yksisuuntainen varianssianalyysi.

Sairaanhoitajilla oli selkeä kuva

toiminnastaan kuntoutustiimissä.

Vaikka kuntoutumistavoitteet

koettiin tärkeiksi, ne eivät aina

olleet ajan tasalla, eivätkä

sairaanhoitajat olleet niistä

tietoisia. Sairaanhoitajilla oli

todellisuutta idealistisempi kuva


hoitotyön toteutumisesta. Nuoret

hoitajat olivat kriittisimpiä.

Routasalo ym. (2004b)

Kuvata sairaanhoitajien

käsityksiä ikääntyneen

kuntoutumista edistävästä

hoitotyöstä Suomessa,

Norjassa ja Tanskassa

Suomen ja Norjan yhden

yliopistosairaalan sekä Tanskan

neljän sairaalan sairaanhoitajille

suunnattu kysely (N = 600)

Kuvailevat tilastomenetelmät

Yksisuuntainen varianssianalyysi

Kuntoutumista edistävää

hoitotyötä pidettiin tietoa ja taitoa

vaativana luovana toimintana.

Tanskassa korostui tiimityö ja

hoidon tavoitteiden kirjaaminen,

Suomessa ja Norjassa yhteistyö

potilaan ja omaisten kanssa.

Hoidon tavoitteiden

asettamisessa oli puutteita

kaikissa maissa.

Moniammatillinen yhteistyö

Atwal ym. (2005)

Selvittää moniammatillisen

tiimin jäsenten käsityksiä

sairaanhoitajan ja

hoitoapulaisen roolista

moniammatillisessa

toiminnassa

Toimintatutkimus,

sairaanhoitajien (n = 10),

hoitoapulaisten (n = 5),

fysioterapeuttien (n = 3), terapia

assistenttien (n = 2) ja

lääkäreiden (n = 2) haastattelut

Laadullinen sisällön analyysi.

Sairaanhoitajat ja hoitoapulaiset

huolehtivat

kuntoutumisinterventioiden

toteuttamisesta. Toisaalta

hoitoapulaiset kokivat olevansa

hierarkkisessa järjestelmässä

alimmalla tasolla, ja heistä tuntui,

etteivät he osallistuneet hoitotyön

päätöksentekoon.

41


Dalley (2001)

Kuvata hoitajien käsityksiä

fysioterapeuttien roolista

moniammatillisessa tiimissä

Hoitajien haastattelut (N = 8)

kahdella kuntoutumisosastolla


Fysioterapeuttien rooli painottui

liikkumisen edistämiseen.

Fysioterapeuteilla oli vähän

ymmärrystä hoitotyön

käytännöstä ja hoitajien


toiminnasta. Fysioterapian

tulokset olivat mitattavissa, mutta

hoitotyön tuloksia ei tunnistettu.

Long ym. (2002)

Kuvata hoitajan roolia

moniammatillisessa tiimissä

Tapaustutkimus (lonkkamurtuma,

reuma ja aivohalvaus), potilaita (n

= 10), hoitajia (n = 21),

moniammatillinen tiimi (n=23),

kouluttajat (n=20).

Havainnointi, haastattelu,

dokumentit, kenttämuistiinpanot.


Hoitaja toimi osana

moniammatillista tiimiä. Hän oli

toimintakyvyn arvioija ja

koordinaattori, huolehti teknisestä

ja fyysisestä hoidosta, toteutti

terapeuttien määräämiä hoitoja,

antoi emotionaalista tukea ja

rakensi yhteistyökuvioita

omaisten ja perheen kanssa.

Mäntynen ym. (2009)

Kuvata sairaanhoitajan

toimintaa

moniammatillisessa

kuntoutuksessa

aivohalvauspotilaiden

hoidossa

Kuntoutukseen osallistuvat

moniammatilliset

terveydenhuollon ammattihenkilöt

(N = 43) kahdessa

terveyskeskuksessa ja yhdessä

kuntoutuslaitoksessa.


Sairaanhoitajan rooli oli

asiakkaan kuntoutumisessa

merkityksellinen.

Moniammatillisen tiimin

kokoontumiset vahvistivat

kuntoutujan tilanteen

kokonaisnäkemystä. Kuntoutuja

ja omaiset eivät juuri

osallistuneet

kuntoutumistavoitteiden

suunnitteluun.

42


Waters & Luker (1996)

Kuvata moniammatillisen

tiimin käsityksiä


toiminnasta ja hoitajan

roolista moniammatillisessa

tiimissä

Henkilöstön haastattelut (N = 56)

kahdella kuntoutusosastolla.


Kuntoutus määriteltiin

prosessiksi, jonka tavoitteena oli

saavuttaa se terveydentila, joka

hoidettavalla oli ennen

sairastumista.

Kuntoutumisprosessissa

harjoiteltiin vajeiden kanssa

selviytymistä. Terapeutit toimivat

asiantuntijoina. Hoitotyö oli

kuntoutumisprosessista erillään.

Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta

Booth & Waters (1995)

Kuvata kuntoutumista

edistävän hoitotyön

toteuttamista päiväsairaalan

osastolla

Toimintatutkimus. Geriatrisen

päiväsairaalan moniammatillinen

tiimi (N = 13),

puolistrukturoitu haastattelu.


Hoitaja toimi koordinaattorina,

toteutti terapeuttien määräämiä

hoitoja, edisti yleistä hyvää oloa

ja muokkasi ympäristöä.

Toiminnan perustana oli

kuntoutumista edistävä

toimintafilosofia.

Burton (2000)

Kuvata kuntoutumista

edistävän hoitotyön

toimintaa

aivohalvauspotilaan

hoidossa

Kuntoutusosaston

hoitohenkilöstön (N = 13)

tapauskertomuksiin perustuvat

reflektiiviset keskustelut.


Hoitaja toimi perushoitajana,

edisti turvallisuutta ja ehkäisi

komplikaatioita, opetti ja

muokkasi ympäristöä.

Toimintakyvyn edistäjän rooli

sisälsi hyvinvoinnin ylläpitämistä,

sopeutumisen tukemista,

auttamista ja yhdessä tekemistä.

Moniammatillinen rooli muodostui

vuorovaikutuksesta,

organisoinnista ja neuvotteluista.

Haapaniemi ym. (2006)

Tunnistaa

aivoverenkiertohäiriöpotilaan

kuntoutumista edistävät

hoitotyön menetelmät ja

kuvata hoitajien toimintaa

potilaan kuntoutumisessa.

Sairaanhoitajat ja perushoitajat

neurologisella osastolla (N = 16)

Avoin kyselylomake


Hoitaja toimi osastolla

koordinoijana, tiedon antajana,

kanssakulkijana, kannustajana ja

auttajana.

43


Liponkoski & Routasalo (2001)

Selvittää iäkkäiden

kuntoutuspotilaiden saama

emotionaalinen tuki

Sairaalahoidossa olevien yli 70-

vuotiaiden kuntoutuspotilaiden

teemahaastattelut (N = 30)

Sisällön analyysi

Emotionaalinen tuki sisälsi

kannustusta, arvostusta ja tukea,

joiden avulla kuntoutuja jaksoi

uskoa siihen, että hän vielä

kuntoutuu.

Pryor & Smith (2002)

Selvittää sairaanhoitajan

roolia kuntoutumista

edistävässä toiminnassa

Australiassa

Sairaanhoitajat (N = 13), jotka

työskentelivät neljällä eri

kuntoutusosastolla Sydneyssä,

syvähaastattelut.


Kuntoutumista edistävän hoitajan

toiminta sisälsi opettamista,

valmentamista, seurantaa,

arviointia, harjoitusten

toteuttamista, akuuttitilanteiden

hallintaa, koordinointia ja hoidon

laadun turvaamista. Toiminnan

lähtökohtana oli kuntoutumista

edistävä toimintafilosofia.

Kuntoutumista edistävän toiminnan kohdentuminen

Arling ym. (2000)

Selvittää terapioiden

yhteyttä vanhainkodeista

kotiutumisen ja sinne

jäämisen suhteen sekä

kuolleisuuteen

Seurantatutkimus (3 kk),

vanhainkoteihin (n = 105)

sairaalasta siirtyneet (n = 1419),

joilla oli kuntoutumisen

mahdollisuus. MDS-arvioinnit.

Keskiarvot, varianssianalyysi,

logistinen regressioanalyysi

70 % asiakkaista sai terapiaa.

Heistä 17 % sai terapiaa

enemmän kuin tunnin päivässä.

Terapia oli positiivisesti

yhteydessä asiakkaan/hoitajan

uskoon kuntoutumisen

mahdollisuudesta. Terapia edisti

kotiutumista ja vähensi

kuolleisuutta. Kuolleisuutta

vähensi myös kuntoutumista

edistävä hoitajan toiminta.

44


Berg ym. (1997)

Kuvata annetun terapian

määrää ja kohdentumista.


vanhainkotien asiakkaita viidessä

maassa: Yhdysvallat (n =

273491), Tanska (n = 3451),

Islanti (n = 1254), Italia (n =

1089). MDS:n asiakaskohtaiset

arvioinnit.

Prosentit, frekvenssit,

ristiintaulukointi

Asiakkaat, joilla oli hyvä kognition

taso mutta vaikeuksia

päivittäisissä toiminnoissa saivat

eniten terapiaa kaikissa maissa.

Kuntoutumista edistävä hoitajan

toiminta kohdistui niihin

asiakkaisiin, joilla oli huono

kognitio ja joilla oli vaikeuksia

selviytyä päivittäisistä

toiminnoista. Kuntoutumista

edistävän hoitajan toiminnan

kohteena oli 10 % (Italia)–67 %

(Yhdysvallat) asiakkaista.

Blair ym. (2007)

Selvittää

täydennyskoulutuksen

vaikutusta hoitajan


toimintaan ja asiakkaan ADL

suoriutumiseen.

Seurantatutkimus (6 kk) koskien

vanhainkotien (n = 4) hoitajia (n =

32) ja asiakkaita. Neljä erilaista

koulutusinterventioryhmää.

Interventio 1: Yhdistelmä Oremin

mallista ja oman toiminnan

arvioinnin mallista. 2. Oman

toiminnan malli. 3. Oremin malli.

4. Perinteinen

täydennyskoulutus.

Toimintakyvyn arviointi,

haastattelut, oman toiminnan

arviointilomakkeet.

Alkumittaus, 2 kk:n ja 6 kk:n

mittaus


Interventioilla ei todettu olevan

eroja hoitajien kuntoutumista

edistävään toimintaan ja

asiakkaan ADL suoriutumiseen.

Johtamisen tuki ja kannustus

vaikuttivat enemmän hoitajien

toimintaan kuin interventio.

45


Asiakkaan näkökulma kuntoutumista edistävässä toiminnassa

Galick ym. (2009)

Selvittää fyysisen

harjoittelun edellytyksiä ja

esteitä niiden laitoshoidossa

olevien henkilöiden osalta,

joilla on kognition alenema

Harkinnanvarainen otos,

vanhainkodin yhden osaston

(dementian hoitoon erikoistuneen

yksikön) hoitoapulaiset (N = 7).

Ryhmähaastattelut

Sisällön analyysi

Keskeiset teemat: 1. Asiakkaan

liikkeelle saaminen (mm.

huumorin käyttö, rauhallisuus,

toistaminen, kommunikointi), 2.

Tiimityö ja resurssit (mm.

joustava ajankäyttö, hoitajan

saatavuus, apuvälineet), 3.

Kuntoutumista edistävän

toiminnan esteet (mm. pelko,

lääkitys, perheen odotukset)

Haapaniemi & Routasalo (2009)

Selvittää miten asiakas ja

omainen voivat edistää

asiakkaan kuntoutumista

Sairaanhoitajien

teemahaastattelut (N = 28)

terveyskeskussairaaloiden

kuntoutusosastoilla. Laadullinen

sisällön analyysi

Iäkäs asiakas tunnisti oman

aktiivisuuden vaatimuksen, toimi

aktiivisesti ja työskenteli

kuntoutumistavoitteen

saavuttamiseksi. Omaisen

toiminta sisälsi omien

voimavarojen tunnistamista,

myötävaikuttamista ja tukea

kuntoutumisen saavuttamisessa.

Olsson ym. (2007)

Kuvata

lonkkamurtumapotilaan

käsitystä osallistumisestaan

kuntoutumisen prosessiin

Sairaalassa lonkkamurtuman

takia hoidettavana olevien yli 71-

vuotiaiden haastattelu.

Fenomenografinen analyys.

Asiakkaat osallistuivat

kuntoutumisen prosessiin

vaihtelevasti. Itsenäiset

(autonomious) asiakkaat

osallistuvat hoitoonsa ja hakivat

systemaattisesti tietoa

kuntoutumisestaan. Arastelevat

(modest) tarvitsivat tukea mutta

eivät aktiivisesti hakeneet tietoa

kuntoutumisestaan.

Päätöksentekokyvyttömät

(headless) olivat hoidosta

riippuvaisia eivätkä osanneet

hyödyntää saamaansa tietoa.

46


Tutton (2004)

Selvittää asiakkaiden

osallistumista

kuntoutumiseensa

sairaalassa

Toimintatutkimus

Ryhmähaastattelut hoitajille(n =

24) ja hoidettaville (n = 19)


Asiakkaan hoitoon osallistuminen

oli osa hoitamisen prosessia.

Osallistumisen perustana oli

kumppanuus (partnership).

Asiakkaan osallistumista

päätöksentekoprosessiin edisti

hyvä vuorovaikutus, asiakkaan

ymmärtäminen, kumppanuus ja

emotionaalinen tuki.

Resnick (1999)

Kuvata mitkä tekijät

motivoivat ikääntyneitä

harjoittelemaan

laitoshoidossa

Vanhainkodissa olevien

ikääntyneiden haastattelu (N =

44)

Sisällön analyysi

Motivaatioon yhteydessä olevia

teemoja nousi esille viisi: (1)

persoonallisuus, (2) hoidon

tavoitteellisuus, (3) uskomukset,

(4) pelko, (5) fyysiset tekijät (kipu,

yleinen heikkous,

hengenahdistus, huonontunut

näkö).

Resnick (2000)

Selvittää mitkä tekijät

vaikuttavat fyysiseen

suoriutumiseen ja

harjoitteluun

Vanhainkodissa olevien

ikääntyneiden (N = 59)

haastattelu ja toimintakyvyn

mittaaminen. Käytössä olivat mm.

MMSE, kipumittari (SF-12) sekä

SEE- (self-efficacy exercise

scale) ja OEE- (outcome

expectations for exercise scale)

mittarit.

Fyysiseen suoriutumiseen

yhteydessä olivat ylä- ja

alaraajamurtumat sekä kognitio.

Fyysisen harjoittelun määrää

ennusti usko omiin kykyihin

harjoitella sekä usko harjoittelun

avulla saatuihin tuloksiin.

Resnick (2007)

Selvittää mitkä tekijät

edistävät ja estävät

kuntoutumispotilaan

motivaatiota

Geriatrisella kuntoutusosastolla

olleiden yli 87-vuotiaiden naisten

(N = 5) haastattelu ja havainnointi

Kriittinen etnografia.

Asiakkaan motivaatiota lisäsi

hoidon tavoitteiden asettaminen,

huumori, huolehtiminen,

uskomukset, kannustaminen,

voimaantuminen. Positiiviset

tuntemukset edistivät

motivaatiota. Asiakkaan

motivaatio väheni, jos hänellä oli

kokemus hoitajan ylivallasta.

47

2.5 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteys hoidon tuloksiin

Kuntoutumista edistävän toiminnan tuloksista laitoshoidossa löytyy näyttöä fyysi-

sen harjoittelun positiivisesta vaikutuksesta lihasvoimaan, liikkumiskykyyn ja

nivelten liikelaajuuden säilymiseen (Taulukko 4). Tutkimustulokset fyysisen har-

joittelun vaikutuksesta päivittäisten toimintojen suorittamiseen (ADL) ja tasapai-

noon ovat ristiriitaisia (Rydwik ym. 2004). Fyysisen harjoittelun positiivisesta

vaikutuksesta niillä henkilöillä, joiden kognitio on heikentynyt, löytyy tutkimus-

tietoa (Heyn ym. 2004, Rolland ym. 2007) kuten myös sosiaalisen osallistumisen

vaikutuksesta valvetilaan ja unen laatuun (Rickhards ym. 2005) sekä kuolleisuu-

teen (Kiely ym. 2000). Kuntoutusinterventiotutkimukset koskevat pääosin tera-

piahenkilöstön tai tutkijoiden tutkimushankkeissa toteuttamia interventioita. Toi-

saalta tiedetään, että hoitajien toteuttamista harjoitteluohjelmista ja hoidon suun-

nittelun kehittämisohjelmista on ollut hyötyä laitoshoidossa olevien henkilöiden

päivittäisten toimintojen ylläpitämisessä ja parantamisessa (Morris ym. 1998,

Morris ym. 1999a, Remsburg ym. 2001).

Ruokailutilanteita harjoittelemalla ja kodinomaisuutta lisäämällä on voitu pa-

rantaa laitoshoidossa olevan henkilön hienomotoriikka ja elämän laatua (Nijs ym.

2006). Hoitajien osaamisen kehittäminen on parantanut sitä hoitajien ohjausta ja

harjoittelun tukea, jota kognitioltaan heikentyneet asiakkaat tarvitsevat pukeutu-

mistilanteissa (Hoeffer ym. 2006). Virtsanpidätyskyvyttömyyttä on voitu vähentää

harjoitteluohjelmin (Schnelle ym. 2002) ja kaatumista ennaltaehkäistä tehostamal-

la kaatumisriskin tunnistamista sekä lisäämällä moniammatillista toimintaa ja

harjoitteluohjelmia (Schoenfelder & Rubenstein 2004, Neyens ym. 2009).

Hoitajien ja terapiahenkilöstön hyvä yhteistyö on myös edistänyt fyysistä

suoriutumista ja vähentänyt virtsanpidätyskyvyttömyyttä (Rantz ym. 2004). Hoi-

tajan kuntoutumista edistävä toiminta on tulosten mukaan painottunut päivittäis-

ten toimintojen ylläpitämiseen ja terapiahenkilöstön toiminta päivittäisten toimin-

tojen parantamiseen (Berg ym. 1997).

Kuntoutumisinterventioiden positiivinen vaikutus ikääntyneen henkilön toi-

mintakykyyn on tutkimusten mukaan edellyttänyt säännöllistä ja toistuvaa harjoit-

telua. Interventiotutkimuksissa kuntoutumista edistäviä interventiota on ollut

yleensä viitenä päivänä viikossa kuukaudesta kahteen kuukauteen. Koska tutki-

mustiedon perusteella nähdään, että myös pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat

ikääntyneet henkilöt hyötyvät kuntoutumista edistävistä interventioista, tässä

tutkimuksessa lähdetään siitä, että kuntoutumista edistävällä hoitajan toiminnalla,

48

sen riittävällä määrällä ja oikealla kohdentumisella on positiivinen vaikutus

ikääntyneen henkilön toimintakykyyn. Lähtökohtana on myös se, että hoitajan

toiminta on osa moniammatillista kuntoutumista edistävää toimintaa.

Taulukko 4. Kuntoutumista edistävään toimintaan liittyvät keskeiset tutkimukset pit-

käaikaisessa laitoshoidossa vuosilta 1998–2009.


Kirjallisuuskatsauksia laitoshoidon kuntoutumisinterventiotutkimuksista

Heyn ym. (2004)

Tutkia

kuntoutusintervention

vaikutusta fyysiseen

suoriutumiseen

laitoshoidossa olevilla

henkilöillä, joilla on

heikentynyt kognitio

Kirjallisuuskatsaus,

interventiotutkimukset, jossa

satunnaistettu otos

N = 30

Meta-analyysi

Fyysinen harjoittelu paransi ADL-

suoriutumista myös henkilöillä,

joilla oli heikentynyt kognitio.

Fyysinen harjoittelu paransi myös

kognitiota.

Rydwik ym. (2004)

Kuvata fyysisen harjoittelun

vaikutusta fyysiseen

suoriutumiseen

laitoshoidossa olevilla

henkilöillä (satunnaistetut

tutkimukset)

Kirjallisuuskatsaus. Tutkimukset,

joissa satunnaistettu otos.

N = 16

Systemaattinen katsaus (vahva,

keskitaso ja ristiriitainen näyttö)

Vahvaa näyttöä on siitä, että

fyysinen harjoittelu parantaa

lihasvoimaa ja liikkumista.

Keskitason näyttöä on nivelten

liikelaajuuden kehittämisestä ja

ristiriitaista näyttöä harjoittelun

vaikutuksesta ADL-toimintoihin,

tasapainoon ja kestävyyteen.

Hoitotyön kuntoutumisinterventiotutkimukset

Neyens ym. (2006)

Arvioida kaatumista

ennaltaehkäisevän

intervention vaikutusta

(kaatumisten määrä)

psykogeriatrisella

vanhainkodin osastolla.

Kokeellinen vuoden

seurantatutkimus kahdessatoista

vanhainkodissa. Kuusi interventio-

osastoa (n=177) ja kuusi

verrokkiosastoa (n=171).

Interventio: kaatumisriskin

tunnistaminen, moniammatillisen

työryhmän perustaminen,

kaatumisriskiä ennaltaehkäisevä

ohjelma. Tapaturmatilastot,

toimintakyvyn arvioinnit.

Keskiarvot, regressioanalyysi.

Interventioryhmässä kaatumisia

oli 2,09/asiakas ja

verrokkiryhmässä 2,54. Pitempi

osallistuminen interventioon

vähensi kaatumisriskiä.

49


Nijs ym. (2006)

Selvittää kodinomaisen

ruokailutilanteen vaikutusta

elämänlaatuun

(turvallisuuden tunne,

itsenäisyys,

fyysinen/sosiaalinen

toiminta), ruokahaluun,

hienomotoriikkaan ja

painoon sellaisilla, joilla ei

ole dementiaa

Seurantatutkimus (6 kk) viidessä

vanhainkodissa.

Satunnaistettu otos, jossa koe- (n

= 95) ja kontrolliryhmä (n = 83).


Interventio paransi koeryhmän

elämänlaatua, hienomotoriikkaa

ja painoa.

Morris ym. (1998)

Selvittää

kuntoutusintervention

vaikutusta ADL-

toimintakykyyn

(liikkuminen, siirtyminen,

pukeutuminen, hygienian

hoito, syöminen ja wc

käynnit) niiden asiakkaiden

kohdalla, joilla ADL-

toimintakyky on parantunut

viimeisen kuukauden

aikana ja analysoida

kuntoutumisintervention

(hoitoneuvottelut)

kustannuksia

Interventioryhmä (n = 177) ja

verrokkiryhmä (n = 177)

satunnaistettuna otoksena

vanhainkodeista (N = 13)

Interventio: hoitopalaverit,

hoitajan seuranta/valvonta, ADL-

tuki (muistuttaminen, liikkumisen

opettaminen, orientaatio aikaan ja

paikkaan, jne.), terapiat. MDS-

arvioinnit, hoitajien haastattelut,

potilasasiakirjat,

hoitoneuvotteluihin käytetty

työajan seuranta

Alkumittaus, 2kk:n, 4kk:n ja 6kk:n

mittaukset

Keskiarvot, varianssianalyysi

ADL- toimintakyky säilyi

koeryhmässä mutta heikkeni

verrokkiryhmässä. Hoitotyön

neuvotteluja oli 291 enemmän

interventioryhmässä 6 kk:n aikana

verrattuna verrokkiin. Yhden

hoitoneuvottelun hinta oli 4,70

dollaria/asiakas.

50


Morris ym. (1999a)

Arvioida voimaharjoittelun

ja kuntoutumista edistävän

hoitotyön vaikutusta

vanhainkotien asiakkaiden

toimintakykyyn (ADL-

suoriutuminen, tasapaino,

lihasvoima ja mieliala)

Kvasikokeellinen 10 kuukauden

seurantatutkimus kuudessa

vanhainkodissa (N = 468) kaksi

koeryhmää (n = 142, n = 170) ja

kontrolliryhmä (n = 155).

Interventio: Koeryhmä 1: -

lihavoimaharjoittelua, terapeutit.

Koeryhmä 2: - hoitajan toiminta

(kuntoutumismahdollisuuden

tunnistaminen, hoidon tavoitteiden

määrittäminen, kuntoutumista

edistävän toiminnan integrointi

päivittäiseen toimintaan, hoidon

tulosten arviointi). MDS-

arvioinnit. Alku- ja loppumittaukset


ADL- toimintakyky heikkeni

hitaammin koeryhmissä

verrattuna verrokkiin. Lihasvoima

parani voimaharjoitteluryhmässä.

Hoitotyön kuntoutusryhmässä

lihasvoima heikkeni vähemmän

kuin verrokissa. Mielialan suhteen

ei ryhmien välillä ollut eroja.

Remsburg ym. (2001)

Selvittää kuntoutumista

edistävän hoitajan

toiminnan määrää (annettu

ADL-apu) ja vaikutusta

ADL-toimintakykyyn

(liikkuminen, siirtyminen,

kävely, pukeutuminen,

syöminen).

Seurantatutkimus (6 kk)

geriatrisella osastolla (n = 255)

Interventio: hoitajan ohjaama

vähintään 15 minuutin ADL-

harjoittelu viitenä päivänä

viikossa.

Toimintakykymittaukset: alussa, 3

kk:n ja 6 kk:n päästä

Frekvenssit, keskiarvot,

varianssianalyysi

ADL- toimintakyky parani 15 %:lla

(3 kk) ja 33 %:lla (6 kk).

Suurimmalla osalla toimintakyky

säilyi ennallaan.

Richards ym. (2005)

Selvittää sosiaaliseen

aktivointiin liittyvän

intervention vaikutusta

uni/valvetilaan dementiaa

sairastavilla sekä selvittää

intervention kustannuksia.

Satunnaistettu asukasotos (n =

147) seitsemässä vanhainkodissa

Interventio: kahden tunnin

päivittäinen, yksilöllinen

sosiaalinen aktivointi 21 päivän

ajan

Alku- ja loppumittaus

Valve- ja unitilan monitorointi,

toimintakyvyn arviointi,

aktiviteettien seurantalomakkeet


Interventionryhmässä valveillaolo

päivällä lisääntyi ja yöunen laatu

parani verrokkiryhmään

verrattuna. Intervention hinta oli

70 dollaria/asiakas/viikko.

51


Rolland ym (2007)

Tutkia harjoitusohjelman

vaikutusta päivittäiseen

toimintakykyyn,

ravitsemustasoon,

käytöshäiriöihin ja

masennukseen

Alzheimerin tautia

sairastavilla laitoshoidon

henkilöillä

Satunnaistettu otos

liikuntakykyisistä Alzheimerin

tautia sairastavista (n = 134)

viidessä vanhainkodissa

Tutkimus- (n = 67) ja testiryhmä

(n = 67).

Interventio: tunnin kävely-,

lihasvoima- ja

tasapainoharjoittelua ryhmässä

kahdesti viikossa

Toimintakyvyn, ravitsemustilan ja

käytösoireiden arviointi,

alkumittaus, 6 kk:n ja 12 kk:n

mittaukset


Interventioryhmässä

suoriutuminen päivittäisissä

toiminnoissa heikkeni vähemmän

kuin verrokkiryhmässä.

Kävelykyky ja kävelyn nopeus

paranivat verrokkiryhmään

verrattuna.

Schnelle ym. (2002)

Selvittää

virtsanpidätyskyvyn ja

liikkumista edistävän

harjoitusohjelman

vaikutusta pidätys- ja

kävelykyvyn ja

lihasvoimaan sekä selvittää

harjoitusohjelman vaatimaa

henkilöstöresurssin

määrää.

Satunnaistettu otos henkilöistä,

joilla oli

virtsanpidätyskyvyttömyyttä (n =

256) neljässä vanhainkodissa

Tutkimus- ja verrokkiryhmä

Interventio: virtsanpidätyskyvyn

edistämisen harjoitteluohjelma

päivisin kahden tunnin välein

viitenä päivänä viikossa sekä

liikkumiseen,

reisilihasharjoitteluun

kannustaminen

8 kk:n seuranta

Frekvenssit, keskiarvot,

varianssianalyysi

Interventioryhmässä

suoriutumisen taso parani tai

säilyi mutta verrokkiryhmässä

suoriutuminen heikkeni

suoriutumista mittaavien

muuttujien osalta (liikkuminen,

avun tarve seisomisessa, virtsan-

ja ulosteenpidätyskyvyttömien

määrä).

52


Schoenfelder & Rubenstein (2004)

Selvittää fyysisen

harjoittelun vaikutusta

kaatumisriskiin (tasapaino,

kaatumisen pelko, kävelyn

nopeus, ADL-

suoriutuminen, lihasvoima).

Seurantatutkimus (6 kk)

kymmenen vanhainkodin

asukkailla (N = 81), tutkimus- ja

seurantaryhmä.

Interventio: nilkan

voimaharjoittelua,

kävelyharjoittelua kolmesti

viikossa 15–20 minuuttia

kerrallaan

Asiakkaiden haastattelut,

toimintakyvyn mittaukset,

tasapainon mittaus

Alkumittaus, 3kk:n ja 6kk:n

mittaukset.


varianssianalyysi.

Tasapaino parani ja kaatumisen

pelko väheni tutkimusryhmässä

verrattuna seurantaryhmään.

2.6 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtaminen

Koska kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan johtamisesta ja sen yhteydestä

hoidon tuloksiin on vähän tietoa, hoitotyön johtamisen kirjallisuuskatsausta laa-

jennettiin koskemaan laitoshoidon kontekstin lisäksi myös hoitotyön johtamista

sairaalaympäristössä. Kiinnostuksen kohteina olivat erityisesti ne tutkimukset,

jotka kuvasivat lähijohtamisen menetelmiä ja johtamisen yhteyttä hoidon tulok-

siin. Johtamistyylien tarkastelussa kiinnitettiin huomiota niihin tyyleihin, joilla

ajateltiin olevan merkitystä kuntoutumista edistävien toimintamallien lähijohtami-

sessa.

Resnick kollegoineen (2002a) kuvaavat kuntoutumista edistävän toiminta-

mallin käyttöönottoa viisivaiheisena prosessina: (1) toimintafilosofian juurrutta-

minen, (2) asiakkaan toimintakyvyn arviointi, (3) asiakkaan motivointi, kuntou-

tumismahdollisuuden arviointi, (4) hoidon toteutus ja palautteen antaminen sekä

(5) hoidon tulosten arviointi. Yhteinen kuntoutumista edistävä toimintafilosofia

on työyhteisössä toiminnan lähtökohta, johon jokaisen hoitajan tulee olla sitoutu-

nut. Lisäksi kuntoutumista edistävän hoitajan toimintaan liittyvät teemat kuten

muutos, luovuus, hoitajan osaaminen, päätöksenteko ja asiakkaan osallistuminen

nousivat esille kirjallisuuskatsauksessa (Nolan & Nolan 1998, Young ym. 1999,

Routasalo ym. 2004a, Resnick ym. 2009a, 2009b).

53

Tässä tutkimuksessa lähdettiin siitä, että edellä mainitut teema-alueet muo-

dostavat kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan lähijohtamisen viitekehyk-

sen. Lisäksi lähdettiin myös siitä, että kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan

lähijohtamisessa keskeistä on ihmisten johtaminen ts. inhimillisten voimavarojen

johtaminen. Ovretveitin (1998) malli antoi tukea tälle, koska siinä yhdistyy re-

surssien tarkoituksenmukainen johtaminen ja hoidon tulosten tarkastelu.

2.6.1 Hoitotyön johtamisen yhteys hoidon tuloksiin

Sosiaali- ja terveydenhuollon Kaste- ohjelmassa (STM 2008, STM 2009) sekä

ikäihmisten palvelujen laatusuosituksissa (STM & Suomen Kuntaliitto 2008)

korostetaan johtamisosaamisen ja johtamiskäytäntöjen kehittämistä. Ohjeet ja

suositukset painottavat inhimillisten voimavarojen johtamisen, muutoksen johta-

misen ja henkilöstön osaamisen kehittämisen tärkeyttä sekä alan vetovoimaisuu-

den lisäämistä. Kansallisissa linjauksissa korostuneet johtamisen haasteet näyttä-

vät olevan linjassa kuntoutumista edistävän toiminnan johtamisen haasteiden

kanssa.

Johtajuus on johtajan asennetta ja osaamista kuvaava yläkäsite. Se konkreti-

soituu johtamisena, joka tarkoittaa yksilön tietoista, suunnitelmallista, konkreet-

tista ja tavoitteellista toimintaa. Johtamisen avulla pyritään vaikuttamaan henki-

löstön osaamiseen, työtyytyväisyyteen ja jaksamiseen, joilla kaikilla on yhteys

hoidon laatuun ja hoidon tuloksiin (Vuori 2005, Pekkarinen 2007). Johtamisjär-

jestelmän alimmalla tasolla oleva lähijohtaja toimii ammatillisen toiminnan johta-

jana. Hänen vastuullaan on työn tarkoituksenmukainen organisointi, työkäytäntö-

jen ja toiminnan kehittäminen sekä henkilöstöjohtamiseen liittyvät asiat. Lähijoh-

tajalta edellytetään johtamisosaamisen lisäksi ammatillista yhteistyöosaamista

sekä hoitoon ja palveluun liittyvää erityisosaamista (Perra 2001). Lähijohtaminen

on keskeisessä asemassa myös niissä palveluissa, joiden tarkoituksena on vastata

asiakkaiden hoidon tarpeisiin ja parantaa alan vetovoimaa (STM 2007, STM 2008,

STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009).

Kansainvälisissä sairaalaympäristöä kuvaavissa tutkimuksissa, joissa on tut-

kittu johtamisen ja hoidon tulosten yhteyttä, on viime vuosikymmenellä noussut

esille vetovoimaisen ns. magneettisairaalan malli (Laschinger ym. 2003,

Upeniecks 2003, Kramer & Schmalenberg 2004, Kramer & Schmalenberg 2005,

Wolf ym. 2008). Vetovoima perustuu sekä toimintaympäristöön että johtamiseen:

hoitotyön johtamisen laatu, organisaatiorakenne, johtamistyylit, henkilöstöohjel-

mat, professionaaliset hoitotyön mallit, hoidon laatu ja sen parantaminen, mo-

54

niammatilliset suhteet ja konsultointi, hoitajien autonomia, yhteisöllisyys, sai-

raanhoitajien toiminta opettajana, hoitotyön imago sekä ammatillinen kehittymi-

nen. Toimintaympäristöön liittyviä vetovoimatekijöitä ovat ammattiryhmien väli-

nen kunnioitus, avoin kommunikointi, hoitajien itsenäinen asema, päätäntävalta ja

tasavertainen asema tiimissä sekä näyttöön perustuvien hoitamisen mallien käyttö.

Luovat ja joustavat työvuorosuunnitelmat ovat luoneet pohjan sekä hoitajien että

asiakkaiden hyvinvoinnille. Johtamistyyleinä ovat painottuneet muutosjohtaminen,

osaamisen johtaminen ja voimaantumista edistävä johtaminen. Näkyvä hoitotyön

johtaja on tehnyt hoitotyön toimintafilosofian eläväksi käytännön toiminnassa,

toimimalla tavoitteellisesti, päämäärätietoisesti ja oikeudenmukaisesti edesauttaen

hoitajien työssä jaksamista ja ammatissa kehittymistä. Tulevaisuuden magneetti-

sairaalamallin keskeiset komponentit muodostuvat henkilöstön voimaantumista

edistävistä organisaatiorakenteista, professionaalisista hoitokäytännöistä, osaami-

sesta, innovaatioista ja kehittymisestä, muutosjohtamisesta ja hoidon tuloksista

(Wolf ym. 2008).

Kramer ja Schmalenberg (2004) ovat nostaneet vetovoimatekijöistä keskei-

siksi hoitajien autonomian, työhön vaikuttamisen mahdollisuuden ja hyvän hoita-

ja-lääkäri suhteen. Laschinger kollegoineen (2003) ovat painottaneet magneetti-

sairaaloiden toimintaympäristön (Magnet Work Environment) merkitystä, etenkin

siksi, että se edistää hoitajien voimaantumista. Parhaan mahdollisen toimintaym-

päristön saavuttamista on edeltänyt yleensä nelivaiheinen kehittymisprosessi,

jossa ensimmäisessä vaiheessa keskeistä on ollut organisaatiorakenteen madalta-

minen. Toisessa vaiheessa on kehittämisen kohteena ollut osallistavan johtamis-

tyylin luominen ja kolmannessa vaiheessa moniammatillisen, eri ammattiryhmien

välisen kunnioittamisen kehittäminen. Viimeisessä vaiheessa pääpainona on ollut

konsultointiin perustuvan toiminnan kehittäminen (Wolf & Greenhouse 2006).

Magneettisairaalamallin yhteydestä hyviin hoidon tuloksiin on näyttöä sekä asia-

kastasolla (Aiken ym. 2008) että hoitajatasolla (Brady-Schwartz 2005). Magneet-

tisairaalan hoitajat pysyvät pidempään työssään ja sitoutuvat siihen paremmin.

Kotimaisten sairaalaympäristöä koskevien tutkimusten mukaan oikeudenmu-

kaisella johtamistyylillä, joka perustuu johdonmukaisiin sääntöihin, oikeuteen

tulla kuulluksi ja selkeisiin päätöksentekoperiaatteisiin, on yhteydessä henkilöstön

hyvinvointiin (Elovainio ym. 2001, 2002, Kivimäki ym. 2003). Kansteen (2005)

ja Kansteen ym:n (2007) mukaan palkitseva muutosjohtajuus ja työntekijöiden

aktiivinen valvominen ovat suojanneet hoitajia työuupumukselta ja edistäneet

hoitajien sitoutumista työhönsä ja työssä pysymistä (Kanste 2008a) sekä lisänneet

hoitajien yrittämisen halua (Kanste 2008b). Johtamistyyli on myös ollut yhtey-

55

dessä organisaation laajempaan ajatteluun ja toimintakulttuuriin (Lindholm ym.

2000). Hoitotyön johtajien käsitys hoidon laadusta ja kyky viitoittaa laadun kehit-

tämisen päämäärä vaikuttavat myös hoitajien käsityksiin hoidon laadusta (Lage-

son 2004).

Kotimaisissa pitkäaikaislaitoshoitoa koskevissa tutkimuksissa johtamisen yh-

teyttä hoidon tuloksiin on arvioitu henkilöstön hyvinvoinnin näkökulmasta. Pek-

karisen (2007) mukaan henkilöstön stressitekijät, kuten kiire, kohtuuttomat työn

vaatimukset, vähäiset vaikutusmahdollisuudet ja päätöksenteon epäoikeudenmu-

kaisuus heikensivät hoidon laadun tuloksia. Mitä vähemmän hoitajilla oli vaiku-

tusmahdollisuuksia ja mitä suurempi oli kiire, sitä enemmän käytettiin antipsy-

koottisia lääkkeitä ja välineitä, joilla asiakkaita estetään liikkumista. Kohtuutto-

mat työn vaatimukset olivat yhteydessä painehaavojen esiintyvyyteen. Päätöksen-

teon epäoikeudenmukaisuus oli yhteydessä asiakkaille annettujen rauhoittavien ja

unilääkkeiden määrään. Toisaalta myös asiakasrakenne ja osastojen erikoistumi-

nen vaikuttivat hoitajien stressiin: asiakkaiden huono toimintakyky lisäsi kiireen

kokemusta ja rooliristiriitoja. Osastojen erikoistuminen vähensi niitä.

Epäoikeudenmukaisen johtamistyylin on todettu lisäävän antipsykoottisten ja

rauhoittavien lääkkeiden käyttöä pitkäaikaisessa laitoshoidossa (Pekkarinen ym.

2008). Oikeudenmukaisuus on ollut tärkeä komponentti luottamuksen, arvostuk-

sen ja avoimuuden lisäksi myös Laaksosen (2008) kehittämässä luottamukseen

perustuvassa voimistavan johtamisen mallissa. Räikkösen (2007) mukaan hoitajia

voimistava johtaminen – hoitajien työn arvostaminen, palautteen antaminen ja

mahdollisuus kehittää työtään – vahvistaa hoitajan käsitystä omasta osaamises-

taan ja hoidon laadun tasosta. Johtamisen oikeudenmukaisuuden on myös todettu

lisäävän pitkäaikaisen laitoshoidon tuottavuutta (Heponiemi ym. 2007). Vanhain-

kodeissa Wongin ym:n (2007) mukaan muutosjohtaminen lisää asiakkaiden tyy-

tyväisyyttä ja vähentää hoidon laadun epäkohtia, kuten painehaavoja, virtsatiein-

fektioita, kaatumisia ja virheitä lääkkeenjaossa.

Henkilöstön hyvinvointia koskevat tutkimukset nostavat esille inhimillisten

voimavarojen tärkeyden hoidon laadun turvaamisessa. Myös Ovretveit (1998)

nostaa esille johtamisen laatutekijänä resurssien johtamisen ja sen yhteyden hoi-

don tuloksiin. Inhimillisten voimavarojen johtamisen näkökulmasta henkilöstö

nähdään organisaation tavoitteita palvelevana voimavarana, jonka avulla voidaan

vastata asiakkaiden tarpeisiin ja saada hoidon tuloksia aikaiseksi (Perra 2001).

Perran (2001) mukaan Integrated Leadership Practice Model (Integroitu käytän-

nön johtamisen malli) on avain hyviin hoidon tuloksiin sekä asiakas- että hoitaja-

tasolla. Hoitajatasolla tulokset näkyvät hoitajien hyvinvointina ja voimaantumise-

56

na. Mallin keskeiset komponentit, joilla tuetaan hoitajien autonomiaa, itsenäistä

päätöksentekoa ja osallistumista ovat: itsetuntemus, arvostus, luottamus, integri-

teetti, päämäärätietoisuus ja visiointi, osallistuminen, oppiminen, avoin kommu-

nikointi ja muutoksen johtaminen. Perran (2001) inhimillisen johtamisen malli

sisältää sekä muutosjohtamisen, osaamisen johtamisen että voimaantumista edis-

tävät johtamisen tyylit.

Kansainvälisessä kirjallisuudessa muutosjohtaminen on nostettu terveyden-

huollon tulevaisuuden johtamismalliksi (Sofarelli & Brown 1998, Jooste 2004).

Vuorisen (2008) mukaan muutosjohtaminen on tien näyttämistä, yhteiseen visi-

oon innostamista, rohkaisemista ja prosessien kyseenalaistamista. Tien näyttämi-

nen sisältää suunnitelmallista johtamista. Yhteiseen visioon innostaminen muo-

dostuu yhteistyöstä ja asiantuntijoiden käyttämisestä tavoitteiden asettamisessa ja

niiden arvioinnissa. Rohkaiseminen ilmenee hoitajien kannustamisena ja palaut-

teen antamisena. Prosessien kyseenalaistamisen avulla on tuettu uudistuksia myös

perustehtävään liittyvissä asioissa. Perra (2001) liittää edellä mainittuihin johta-

misen teemoihin myös joustavuuden ja muutokseen sopeutumisen tukemisen.

Osaamisen johtaminen on osa inhimillistä johtamista. Perran (2001) mukaan

hoitajien osaamisen kehittämistä edistää oppimista tukeva toimintaympäristö ja

lähijohtajan esimerkki ja asiantuntijuus. Oppimisen lähtökohtana on kriittinen

ajattelu, ongelmaratkaisu ja päätöksenteko.

Kirjallisuuden pohjalta voidaan nähdä, että hoitotyön johtaminen on yhtey-

dessä hoidon laadun tuloksiin sekä asiakas- että hoitajatasolla. Hyviin hoidon

tuloksiin yhteydessä olevat johtamistyylit painottavat oikeudenmukaisuutta, hen-

kilöstön voimaantumista ja muutosjohtamista. Lähijohtamisessa korostuu inhimil-

listen voimavarojen johtaminen, johon sisältyy edellä mainitut johtamisen tyylit.

Työyhteisön ominaisuuksilla ja organisaatiorakenteella on myös yhteyttä hoidon

laadun tuloksiin.

2.6.2 Lähijohtajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa

Lähijohtajan rooli on keskeinen organisaation strategian käytäntöön juurruttami-

sessa, hoitajien osaamisen ja osallistumisen tukemisessa sekä korkeatasoisten

hoidon tulosten tuottamisessa. Lähijohtajalla on myös tärkeä tehtävä toiminnan

tuottavuuden turvaamisessa (Perra 2001, Heponiemi ym. 2007). Vaikka pitkäai-

kaisen laitoshoidon lähijohtamisesta on vähän tietoa kansainvälisellä (Johansson

ym. 2006) ja kansallisella tasolla, näyttöä löytyy hoitotyön lähijohtamisen sisäl-

löstä sairaalaympäristössä (Oroviogoicoechea 1996, Narinen 2000, Perra 2001,

57

Cook 2001, Drach-Zahavy ym. 2002, Surakka 2006, Viitanen ym. 2007). (Tau-

lukko 5)

Oroviogoicoechean (1996) mukaan osastonhoitajan työ sisältää käytännön

hoitotyön ja inhimillisten voimavarojen johtamista, henkilöstön kehittämistä,

sitoutumista säädösten ja ohjeiden noudattamiseen, strategista suunnittelua sekä

moniammatillista yhteistyötä ja verkostoitumista. Jotta lähijohtaja selviytyy teh-

tävästään, hänellä tulee olla vuorovaikutustaitoja, ihmisten johtamisen taitoja sekä

kyky ajatella analyyttisesti ja kriittisesti sekä päätöksentekokykyä. Narinen (2000)

liittää osastonhoitajan työkuvaan myös taloushallintoon liittyvät tehtävät.

Viitasen ym:n (2007) mukaan osastonhoitajan tehtävä on sairaalassa painot-

tunut inhimilliseen johtamiseen. Tehtävää toteuttaessaan osastonhoitaja toimii

huolehtivana äitinä, hallintohoitajana, rationaalisena toteuttajana, asiantuntijana ja

kehittäjänä. Huolehtiva äiti tukee henkilöstön jaksamista ja hyvinvointia. Hallin-

tohoitaja koordinoi ja valvoo. Rationaalisessa roolissa korostuu toimintojen orga-

nisointi ja palvelujen tuottaminen. Asiantuntijana ja kehittäjänä osastonhoitaja

järjestää koulutusta ja huolehtii resurssien oikeasta kohdentumisesta. Sairaaloissa

hoitotyön johtajuus toimii lääketieteellisen johtajuuden rinnalla. Surakan (2006)

mukaan tulevaisuuden lähijohtamisessa painottuu yhä enemmän hoitajien osallis-

tumista tukevat ja mahdollistavat johtamisen menetelmät. Johanssonin ym:n

(2006) mukaan vanhainkodin lähijohtamisen vahvuutena on osaston toiminnan

koordinointi ja konkreettiseen hoitotyöhön osallistuminen mutta henkilöstöjohta-

misessa osaaminen on heikompaa.

Tässä tutkimuksessa hoitotyön johtaminen on toimintaa, joka sijoittuu pitkä-

aikaisen laitoshoidon kontekstiin ja jonka lähtökohtana on kuntoutumista edistävä

toimintafilosofia. Tarkastelun kiinnostuksen kohteena ovat ne johtamistyylit, joita

lähijohtaja käyttää kuntoutumista edistävän toiminnan johtamisessa johtaessaan

inhimillisiä voimavaroja osastolla.

58

Taulukko 5. Lähijohtamisen sisältöä kuvaavat keskeiset tutkimukset vuosilta 1996–

2007.


Lähijohtamisen sisältöä kuvaavat tutkimukset

Cook (2001)

Tunnistaa tehokkaan

johtamisen tunnusmerkit

Terveydenhuollossa

työskentelevät osastonhoitajat (N

= 4).

Haastattelu ja havainnointi

Grounded teoria


Keskeiset tunnusmerkit olivat

luovan toiminnan tukeminen,

toimintaympäristön huomiointi,

henkilöstön kannustaminen,

selkeän vision viitoittaminen ja

uusien toimintamallien

käyttöönottaminen.

Drach-Zahavy & Dagan (2002)

Kuvata osastonhoitajan

tehtäväalueita

Sairaalassa toimivien

osastonhoitajien toiminnan

havainnointi (N =48 )

Keskiarvot, prosenttiluvut,

monimuuttujamallit

Osastonhoitajien toiminnassa

eniten painoarvoa sai kliiniseen

hoitotyöhön osallistuminen,

osaston toiminnan koordinointi

sekä henkilöstön käytännön

toiminnan johtaminen.

Henkilöstöjohtaminen ja laadun

kehittäminen saivat vähiten

painoarvoa.

Johansson ym. (2006)

Selvittää osastonhoitajan

työn sisältöä ja painotusta.

Yhden vanhainkodin osaston

toiminnan havainnointi ja

haastattelu. Tapaustutkimus.

Deduktiivinen sisällön analyysi.

Osastonhoitaja osallistui kliiniseen

hoitotyöhön, koordinoi osaston

toimintaa ja johti henkilöstöä.

Osastonhoitajalla kaksi ensin

mainittua oli hallinnassa.

Henkilöstöjohtamisen osalta hän

oli epävarma.

59


Narinen (2000)

Selvittää osastonhoitajien

työn sisältöä tällä hetkellä

ja tulevaisuudessa

Delfi- paneeli vuonna 1997

osastonhoitajille (n = 17), kysely

osastonhoitajille ja ylihoitajille (n =

1812).

Faktorianalyysi, varianssianalyysi,

logistinen regressioanalyysi.

Delfi- tutkimus: osastonhoitajan

tehtäväalueet sisälsivät

henkilöstöhallintoa,

taloushallintoa, työnjohtotehtäviä,

kehittämistehtäviä ja kliinistä

hoitotyötä.

Kyselyn tulokset:

työnjohtotehtävät olivat

tärkeimmät, toiseksi tärkeimmäksi

tulivat kehittämistehtävät.

Kliiniseen hoitotyöhön

osallistumisen ennustettiin

vähenevän tulevaisuudessa.

Oroviogoicoechea (1996)

Kuvata osastonhoitajan

tehtäviä ja vaatimuksia

Kirjallisuuskatsaus Osastonhoitajan roolit sisälsivät

käytännön hoitotyön ja

inhimillisten voimavarojen

johtamista, henkilöstön

kehittämistä, sitoutumista

säädösten ja ohjeiden

noudattamiseen, strategista

suunnittelua, moniammatillista

yhteistyötä ja verkostoitumista.

Osastonhoitajan keskeiset

ominaispiirteet olivat:

vuorovaikutustaidot, ihmisten

johtamisen taidot, analyyttinen ja

kriittinen ajattelu,

päätöksentekokyky.

60


Surakka (2006)

Kuvat ja vertailla

osastonhoitajan työtä eri

aikoina

Sairaalassa toimivien

osastonhoitajien

päiväkirjamerkinnät 1990-luvulla

(n = 111) ja 2000-luvulla (n = 44)

ja osastonhoitajien

ryhmähaastattelut (n = 8) vuonna

2000

Laadullinen ja määrällinen sisällön

analyysi.

Osastonhoitajan työ muodostui

toimivaltaan (järjesteleminen,

tietokeskus, yhteistyö),

vastuullisuuteen (tukeminen,

osaamisen varmistaminen,

kehittäjänä toimiminen) ja

asiantuntijuuteen (osallistuminen

hoitotyöhön) liittyvistä tehtävistä.

Lähijohtamisessa painottui 2000-

luvulla mahdollistaminen.

Osallistuminen käytännön

hoitotyöhön oli vähentynyt.

Viitanen ym. (2007)

Selvittää osastonhoitajien

näkemyksiä hoitotyön

johtamisesta

Yliopistosairaalan

osastonhoitajien (n=47)

ryhmä/teemahaastattelut. Kysely

osastonhoitajille (n = 79)

Haastatteluaineisto analysoitiin

laadullisella sisällön analyysilla.

Kyselyaineisto keskiarvoin ja

ristiintaulukoinnein

Osastonhoitajan roolit olivat:

äitihahmo, hallinnollinen hoitaja,

rationaalinen tuottaja, asiantuntija

ja kehittäjä. Tärkeimmät tehtävät

olivat toiminnan koordinointi ja

päivittäiseen hoitotyöhön

osallistuminen sekä neuvottelijana

toimiminen. Toiminnan

tavoitteiden viitoittaminen ja

vaikuttavuuden arviointi koettiin

vähiten tärkeiksi.

61

3 Tutkimuksen lähtökohdat teorian ja kirjallisuuden perusteella

Tämän tutkimuksen teoreettiseksi lähtökohdaksi valittiin Ovretveitin (1998) laa-

dun arvioinnin malli ja Resnickin (2002a, 2003, 2009a, 2009b) kehittämä Res-

Care-malli. Viitekehys pitkäaikaisen laitoshoidon kuntoutumista edistävän toi-

minnan tarkasteluun rakennettiin käyttämällä Ovretveitin mallia runkona, johon

liitettiin Res-Care-mallin komponentit. (Kuvio 2).

Kuvio 2. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Ovretveitin (1998) ja Resnickin ym:n

(2009b) teoreettisten mallien (mukaeltu) pohjalta.

Tässä tutkimuksessa rakennetekijöinä nähdään laitoshoidon erityispiirteisiin kuu-

luvan laitoshoidon yleiset toimintalinjaukset, suositukset ja toimintaympäristö

sekä henkilöstöresursseihin liittyvät seikat kuten osaaminen, määrä ja asiakaskoh-

tainen välitön hoitoaika. Toimintaprosessi muodostuu hoitajan kuntoutumista

edistävästä toiminnasta, sen kohdentumisesta ja sen johtamisesta. Hoidon tuloksia

kuvataan osastotasolla hoidon kliinisen laadun näkökulmasta tarkastelemalla

Hoidon laadun arvioinnin malli (Ovretveit 1998)Rakennetekijät•Hoitoympäristö•Hoitajien osaaminen, työvälineet, moniammatillisuus•Tarkoituksenmukaiset resurssit

Prosessitekijät•Asiakkaan osallistuminen, tiedonsaanti, hoidon tarkoituksen-

mukaisuuden kokemus•Tarkoituksenmukaiset hoitointerventiot •Ohjeiden ja suositusten noudattaminen,

resurssien tarkoituksenmukainen kohdentaminen

Tulostekijät•Asiakkaan toimintakykyisyys•Toivottu asiakkaan tilan muutos•Maksimaaliset hoidon tulokset kohtuullisin kustannuksin

Res-Care malli (Resnick ym. 2009b)Yleiset toimintalinjat•Ohjeet, suositukset, normit

Ympäristö•Ihmisen toimintaympäristö ja yhteensopivuus sen kanssa

Hoitajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus•Hoitaja: osaaminen, usko omiin kuntoutumista edistäviin kykyihin ja hoidon tuloksiin, •Asiakas: Motivaatio, vertaiskokemukset, pystyvyys, sinnikkyys

Asiakkaan sisäiset tekijät•Terveysongelmat, toimintakyky

Interventio•Hoitajien opettaminen ja tukeminen kuntoutumista edistävään toimintaan

Hoidon tulokset•Muutos asukkaan toimintakyvyssä•Hoitajien työtyytyväisyys paranee, osaaminen ja taito kehittyy

Kuntoutumista edistävän toiminnan viitekehysRakennetekijät•Laitoshoidon erityispiirteet (toimintalinjaukset,toimintaympäristö, asiakasrakenne)

•Henkilöstöresurssit

Prosessitekijät•Kuntoutumista edistävä hoitotyö ja hoitajan toiminta•Kuntoutumista edistävän hoitotyön johtaminen

Tulostekijät•Hoidon kliininen laatu/kuntoutumistaedistävän toiminnan tulokset asiakastasollaja osastotasolla

62

asiakkaan hoidon tuloksissa ilmeneviä epäkohtia kuten painehaavoja, virtsanpidä-

tyskyvyttömyyttä, sosiaalisen osallistumisen vähäisyyttä sekä pitkään säilyvien

taitojen heikentymistä.

Laitoshoidon toiminnan kehittämistä ohjaavat valtakunnalliset suositukset ja

tavoitteet. Niissä painotetaan kuntoutumista edistävää toimintaa ja ikääntyneen

henkilön aktiivista osallistumista hoitoonsa. Toisaalta ympärivuorokautiseen hoi-

toon ohjautuvat ikääntyneet henkilöt ovat monisairaita ja heillä on monenlaisia

toimintakyvyn vajeita. Tutkimuksin on osoitettu, että henkilöstöresursseja lisää-

mällä voidaan hoidon laatua parantaa. Lisäksi tietoa on myös siitä, että säännölli-

nen kuntoutumista edistävä toiminta vahvistaa laitoshoidossa olevien toimintaky-

kyä myös niillä asiakkailla, joilla on vaikeita kognition vajeita. Tulokset perustu-

vat tutkimuksiin, joissa on käytetty koe- ja kontrolli-asetelmia, minkä vuoksi

tutkimustilanteen jälkeinen käytännön toiminnan muutos on jäänyt epäselväksi.

Lähijohtamisen sisältöalueista sairaalaympäristössä on tietoa. Jonkin verran tietoa

löytyy kuntoutumista edistävän hoitotyön johtamisesta, jossa kontekstina on pit-

käaikainen laitoshoito.

Tämän tutkimuksen perusoletuksena on näkemys siitä, että kuntoutumista

edistävän hoitajan toiminnan avulla voidaan parantaa hoidon kliinistä laatua pit-

käaikaisessa laitoshoidossa tukemalla toimintakyvyn säilymistä, tunnistamalla

riskitekijöitä ja ennaltaehkäisemällä toimintakyvyn huononemista. Koska pitkäai-

kaisen laitoshoidon asiakkaat ovat elämänsä loppuvaiheessa ja heillä on monen-

laisia vaikeitakin toimintakyvyn vajeita, kuntoutumista edistävän hoitajan toimin-

nan päätavoitteena on ylläpitää asiakkaiden toimintakykyä ja ennaltaehkäistä sen

huononemista. Jotta hoitaja voi toimillaan edistää kuntoutumista, on osaavaa

henkilökuntaa oltava riittävästi ja hoitokäytäntöjen on tuettava ikääntyneiden

kuntoutumista. Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta mahdollistetaan johta-

misen avulla.

Tutkimusaihetta lähestytään sekä hoitotieteen että terveyshallintotieteen nä-

kökulmasta käyttämällä useita tutkimusaineistoja. Tutkimusasetelmat ovat luon-

nollisia, koska tarkoituksena on ollut kuvata ja selittää toimintaa sellaisena kun se

on pitkäaikaisessa laitoshoidossa toteutunut (Heikkilä 2004, Metsämuuronen

2005, Polit & Beck 2008) Tutkimusmenetelminä on käytetty sekä määrällisiä

(kolme tutkimustehtävää) että laadullista menetelmää (yksi tutkimustehtävä).

Määrällinen lähestymistapa on painottunut, koska kiinnostuksen kohteena on ollut

kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yleisluontoinen ilmeneminen ja koh-

dentuminen (Heikkilä 2004, Metsämuuronen 2005, Polit & Beck 2008). Laadulli-

63

sella aineistolla on haluttu syventää määrällisen tutkimuksen avulla saatua tietoa

laitoshoidon osastotason kontekstissa ja johtamisessa.

65

4 Tutkimustehtävät

Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toi-

minnasta, sen kohdentamisesta ja johtamisesta sekä sen yhteydestä hoidon laadun

tuloksiin pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Tutkimuksen tarkoituksena on:

1. analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää ja kohdentu-

mista (osajulkaisu 1).

2. analysoida kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan ja hoidon kliinisen

laadun yhteyttä osastotasolla (osajulkaisu 2).

3. analysoida asiakaskohtaisen hoitoajan kohdentumista ja sen yhteyttä kuntou-

tumista edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3).

4. kuvata kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteitä ja lähijohtamisen

menetelmiä (osajulkaisu 4).

67

5 Tutkimusaineistot ja -menetelmät

Tässä tutkimuksessa on käytetty määrällisiä ja laadullisia tutkimusaineistoja (Tau-

lukko 6). Määrälliset aineistot (osajulkaisut 1–3) on poimittu Terveyden ja hyvin-

voinnin laitoksen (THL; entinen Stakes) Resident Assessment Instrument

(RAI) -tutkimusrekisteristä vuosilta 2002 ja 2004. Lisäksi on käytetty erillistä

aikamittaus ja RAI-arviointiaineistoa vuodelta 2002 (Laine 2005). Lähijohtamisen

tarkastelua varten (osajulkaisu 4) on kerätty laadullinen tutkimusaineisto haastat-

telun avulla vuosina 2006–2007.

5.1 Määrälliset aineistot

RAI-tutkimusrekisteri muodostuu hoitajien tekemistä asiakasarvioinneista, jotka

lähetetään THL:ään kahdesti vuodessa. Arviointi tehdään asiakkaan tullessa lai-

toshoitoon sekä voinnin muuttuessa oleellisesti tai vähintään puolivuosittain. Asi-

akkaan kognitiota, kommunikaatiota, mielialaa, psykososiaalista hyvinvointia,

ravitsemusta, ihon, suun ja hampaiden kuntoa sekä fyysistä suoriutumista ja käy-

töshäiriöitä arvioidaan viikon ajalta. Lisäksi kirjataan annetut terapiat ja kuntou-

tumista edistävän hoitajan toiminnan määrä, jossa kuvataan kuinka monena päi-

vänä hoitaja on ohjannut ja tukenut asiakasta päivittäisten toimintojen suorittami-

sessa viikon aikana. RAI-tutkimusrekisteri sisältää kaikki RAI-arvioinnin noin

300 kysymystä. Arviointien tekemiseen on hoitajille koulutus (Vähäkangas ym.

2005). RAI-arviointien luotettavuudesta on näyttöä (Morris ym. 1990, Hawes

ym.1997, Sgadari ym. 1997). RAI-tietojärjestelmä, jonka tarkoituksena on kehit-

tää ikääntyneiden laitoshoitoa erityisesti asiakaskohtaista, yksilöllistä hoidon

suunnittelua ja hoidon laatua, on kehitetty Yhdysvalloissa 1980-luvulla (Morris

ym. 1990). Järjestelmä on käytössä noin 30 maassa. Suomessa RAI- vertailukehit-

tämistä on toteutettu vuodesta 2000 (Noro ym. 2005). Vuonna 2002 RAI- tutki-

musrekisteri kattoi 17 % Suomen pitkäaikaisesta laitoshoidosta ja vuonna 2004 jo

20 %. Nykyään kattavuus on 30 %.

RAI-tutkimusrekisterissä on RAI-arviointien pohjalta valmiiksi lasketut tun-

nusluvut analyyseja varten. Tunnusluvut kuvaavat asiakkaan fyysistä, psyykkistä

ja sosiaalista toimintakykyä, terveydentilaa, hoidon kliinistä laatua ja asiakasra-

kennetta. Näiden mittareiden, tunnuslukujen (Morris ym. 1994, Morris ym. 1999b,

Fries ym. 2001, Burrows ym. 2000, Gruber-Baldini 2000) ja laatuindikaattoreiden

(Zimmerman ym. 1995, Berg ym. 2001, Morris ym. 2003) luotettavuudesta on

kansainvälistä näyttöä.

68

Tämän tutkimuksen ensimmäistä osajulkaisua varten poimittiin yksilötason

aineisto (n = 5312) RAI-tutkimustietokannasta ajalta 1.6–31.12. 2002. Aineistossa

oli yksi arviointi /asiakas. Toista osajulkaisua varten poimittiin osastotason aineis-

to (n = 256) ajalta 1.6–31.12. 2004. Tämän lisäksi toiseen osajulkaisuun tehtiin

poimintoja toimintatietokyselystä (n = 189), joka sisälsi RAI:ta käyttävien osasto-

jen tunnuslukuja vuoden 2004 henkilöstön määrästä ja paikkaluvuista. Kolman-

nessa osajulkaisussa käytettiin erillistä marraskuussa 2002 kerättyä pitkäaikaislai-

toshoidon asiakastason aikamittaus- ja RAI-arviointiaineistoa (n = 2037), jota

Laine (2005) on käyttänyt väitöskirjatyössään.

5.1.1 Käsitteiden operationalisointi

Tässä tutkimuksessa käytettiin RAI-tutkimusrekisterissä valmiiksi laskettuja mit-

tareita ja tunnuslukuja, jotka kuvasivat asiakkaiden toimintakykyä ja suoriutumi-

sen tasoa, sekä resurssivaativuutta/kustannuspainoa kuvaavia muuttujia ja hoidon

laadun epäkohtia kuvaavia RAI-laatuindikaattoreita. Tutkimuksessa käytettiin

muuttujina myös RAI-arvioinnin yksittäisiä kysymyksiä esimerkiksi virtsanpidä-

tyskyvyttömyydestä, terveydentilan epävakaudesta ja kaatumisesta. Näiden lisäksi

tätä tutkimusta varten rakennettiin hoitajan kuntoutumista edistävän toiminnan

määrää kuvaava yleisen tason hoitajan antama kuntoutus (HAKu) -mittari ja hoi-

tajan aktiivista kuntoutumista edistävää toimintaa kuvaava hoitajan antama aktii-

vinen kuntoutus (HAAKu) -mittari. Laineen (2005) aineistosta käytettiin valmiiksi

laskettua asiakaskohtaista välitöntä palkkapainotettua hoitoaikaa ja terapia-

aikaa kuvaavia muuttujia.

Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta – HAKu- ja HAAKu-mittarit

Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta tarkoittaa sitä hoi-

tajan toimintaa, jonka avulla edesautetaan asiakkaan parhaan mahdollisen toimin-

takyvyn tason saavuttamista. Toiminta perustuu hoitosuunnitelmassa yhteisesti

sovittuihin ja kirjattuihin mitattaviin tavoitteisiin, joiden toteutumista säännölli-

sesti arvioidaan (Morris ym. 1995). Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan

yleistä tasoa kuvaava mittari (HAKu) on rakennettu RAI-arvioinnin kysymykses-

tä P3. Se mittaa niiden päivien määrää viikon ajalta, jolloin asiakas on saanut

hoitajalta vähintään 15 minuuttia/päivä passiivista tai aktiivista liikehoitoa, avus-

tamista lastan tai tuen käytössä tai ohjausta ja harjoittelua sängyssä kääntymisessä,

siirtymisessä, kävelemisessä, pukeutumisessa, syömisessä, amputaation/proteesin

69

hoidossa tai kommunikaatiossa. HAKu-mittarin arvo vaihtelee 0:n ja 77:n välillä.

Ensimmäisessä osajulkaisussa HAKu- mittarista muodostettiin selitettävä kaksi-

luokkainen asiakastason muuttuja, joka sai arvon 0 jos kuntoutumista edistävää

hoitajan toimintaa ei asiakkaan kohdalla ollut. Jos asiakas sai kuntoutumista edis-

tävää hoitajan toimintaa yhdellä tai useammalla osa-alueella yhtenä tai useampa-

na päivänä viikossa vähintään 15 minuuttia päivässä (1–77), selitettävän muuttu-

jan arvo oli 1.

Osajulkaisuissa 2 ja 3 haluttiin tarkentaa kuntoutumista edistävää hoitajan

toimintaa mittaamalla hoitajan ”aktiivista” kuntoutumista edistävää toimintaa ja

käyttämällä muuttujaa selittäjänä. Tätä varten rakennettiin HAAKu-mittari, joka

mittaa niiden päivien määrää, jolloin asiakas on saanut hoitajan antamaa ohjausta

ja harjoittelun tukea vuoteessa liikkumisessa, siirtymisessä, kävelemisessä, pu-

keutumisessa/siistiytymisessä ja syömisessä vähintään 15 minuuttia päivässä

viikon ajalta. HAAKu-mittarin arvojen vaihteluväli oli 0–35. Koska näyttöä on

siitä, että säännöllinen kuntoutumista edistävä toiminta on vaikuttavaa (Morris ym.

1999a, Remsburg ym. 2001, Richards ym. 2005, Nijs ym. 2006), selittäjäksi ha-

luttiin saada riittävän säännöllinen määrä kuntoutumista edistävää hoitajan toi-

mintaa, jolloin mittarin raja-arvoksi määriteltiin 17+ (=1). Toisin sanoen, päivit-

täinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta (17+) tarkoitti asiakastasolla sitä,

että asiakas sai säännöllistä ohjausta ja harjoittelun tukea joka päivä vähintään

kahdella fyysisen toiminnon osa-alueella viikon aikana. Osajulkaisussa 3 muuttu-

jan keskiarvot laskettiin asiakaskohtaisesti ja osajulkaisussa 2 asiakastason piste-

määristä muodostettiin osastotason keskiarvot.

RAI- tutkimusrekisterissä valmiiksi lasketut mittarit ja tunnusluvut

Tässä tutkimuksessa selittävinä muuttujina käytetyt ja tutkimusrekisterissä val-

miiksi lasketut mittarit kuvasivat asiakkaan kognitiota, fyysistä suoriutumista,

masennusta, kipua ja sosiaalista osallistumista sekä asiakkaan resurssivaativuutta.

Kognitiota mittaa Cognitive Performance Scale (CPS) -mittari, jonka arvo vaihte-

lee 0:n ja 6:n välillä. Se kuvaa tajunnantasoa, lähimuistamista, päätöksentekoky-

kyä, ymmärretyksi tulemista, ja syömisen itsenäisyyden astetta (Morris ym. 1994,

Gruber-Baldini ym. 2000). Arvo 0 tarkoittaa itsenäistä kognition tasoa ja arvo 6

erittäin vaikeaa kognition heikentymistä. Fyysistä suoriutumista mittaa hierarkki-

nen ADL (hADL) -mittari (0–6), joka muodostuu neljästä muuttujasta: syöminen,

hygienian hoito, wc käynnit ja liikkuminen osastolla (Morris ym. 1999b). ADL-

70

arvo 0 kuvaa edellä mainituista fyysisen toimintakyvyn osa-alueista itsenäisesti

suoriutuvaa asiakasta ja arvo 6 täysin autettavaa.

Masennusmittari Depression Rating Scale (DRS) on seitsemästä masennuk-

sen oireesta muodostuva summamittari, jonka arvot vaihtelevat 0:n ja 14:n välillä.

Masennusriski on olemassa, jos asiakkaan mittariarvo on kolme tai enemmän

(Burrows ym. 2000). Kipumittari (0–3) ilmaisee kivun tiheyttä ja voimakkuutta

(Fries ym. 2001). Arvo 0 ilmaisee kivuttomuutta ja arvo 3 päivittäistä kovaa kipua.

Sosiaalisen osallistumisen asteikko (Social Engagement Scale, SES) kuvaa asiak-

kaan aloitteellisuutta ja osallistumista. Mittari saa arvon 1–6 sen mukaan, kuinka

moni seuraavista toteutuu: seurustele vaivattomasti toisten kanssa, ohjatut toimin-

not sujuvat vaivattomasti, suorittaa vaivattomasti oma-aloitteisia toimintoja, osal-

listuu laitoksen toimintaan tai hyväksyy kutsun useimpiin ryhmätoimintoihin

(Morris ym. 1995, Schroll ym. 1997). Asiakkaan resurssivaativuutta kuvaa kus-

tannuspaino (Case Mix Index, CMI), jonka arvo voi olla 0,42–2,52. Mitä korke-

ampi arvo sen kustannusvaativammasta asiakkaasta on kyse (Björkgren 2002).

Osajulkaisuissa 1 ja 3 kognitiota kuvaava muuttuja luokiteltiin kolmeen

luokkaan: itsenäinen tai vähäinen kognition heikkeneminen (CPS 0–2), keskivai-

kea kognition heikkeneminen (CPS 3–4) ja vaikea kognition heikkeneminen (CPS

5–6). Myös fyysisen suoriutumisen osalta käytettiin kolmiluokkaista luokittelua;

itsenäinen tai ohjauksen tarve (hADL 0–2), osittain autettava (hADL 3–4) ja au-

tettava (hADL 5–6). Osajulkaisussa 2 edellä mainituista muuttujista käytettiin

osastotason keskiarvoja.

Masennus- ja kipumittari sekä sosiaalisen osallistumisen mittari toimivat kak-

siluokkaisina selittävinä muuttujina osajulkaisuissa 1 ja 3. Masennusmittarin raja-

arvoksi valittiin 3+ (masennusriski), kipumittarin raja-arvoksi 2 (päivittäinen kipu)

ja sosiaalisen osallistumisen raja-arvona oli 1+ (jonkin verran sosiaalista osallis-

tumista). Osajulkaisussa 2 käytettiin näiden muuttujien osalta osastotason kes-

kiarvoja. Kustannuspaino ilmaistiin keskiarvona.

RAI-arvioinnin yksittäiset kysymykset

Osajulkaisuissa 1 ja 3 käytettiin RAI-arvioinnin yksittäisiä kysymyksiä luokitte-

levina selittäjinä. Niissä kuvattiin asiakkaan kliinistä tilaa kuten virtsanpidätysky-

vyttömyyttä (toisinaan/usein = 1), terveydentilan epävakautta (kyllä = 1), kaatu-

mista (kaatunut viimeisen 180 vrk:n aikana = 1), liikkumista estävien välineiden

päivittäistä käyttöä (päivittäinen käyttö = 1) ja hoidon tarpeen lisääntymistä (kyllä

= 1). Virtsanpidätyskyvyttömyys merkitsee sitä, että asiakas on toisinaan tai usein

71

pidätyskyvytön. Terveydentilan epävakaus ilmaisee tilaa, jossa akuutti tai krooni-

nen sairaus on muuttanut asiakkaan toimintakyvyn epävakaaksi. Kaatuminen

tarkoittaa sitä, että asiakas on kaatunut kerran tai useammin viimeisen 180 vuoro-

kauden aikana. Liikkumista estävien välineiden päivittäinen käyttö kuvaa sitä,

että asiakkaalla on päivittäin käytössä vartalon tai raajojen liikkumista tai tuolista

ylösnousemista estäviä välineitä. Asiakkaan hoidon tarpeen lisääntyminen ilmai-

see asiakkaan hoidon tarpeessa tapahtunutta muutosta viimeisen 90 vuorokauden

sisällä niin, että hän tarvitsee enemmän tukea. Edellä mainittujen lisäksi selittäjinä

käytettiin osastoja kuvaavia taustatietoja kuten laitostyyppiä (vanhainkoti = 0,

terveyskeskus = 1) ikää, sukupuolta (mies = 0, nainen = 1) ja hoitoaikaa, joka

laskettiin vuosina ja luokiteltiin viiteen luokkaan (alle 1 vuosi, vuodesta alle kah-

teen vuoteen, kahdesta vuodesta alle kolmeen vuoteen, kolmesta vuodesta alle

neljään vuoteen sekä neljä vuotta ja enemmän).

Lisäksi osajulkaisussa 1 käytettiin muuttujana sitä RAI-arvioinnin kysymystä,

jossa hoitaja arvioi asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuutta. Kysymys kuvaa

hoitajan näkemystä/uskoa asiakkaan mahdollisuudesta parantaa fyysistä toiminta-

kykyä jollakin suoriutumisen osa-alueella. Kun hoitaja uskoi kuntoutumisen

mahdollisuuteen, muuttuja sai arvon 1.

Hoidon laadun epäkohtia kuvaavat RAI-laatuindikaattorit

RAI- tutkimusrekisterissä on kahdenkymmenenkuuden laatuindikaattorin tunnus-

luvut (Finne-Soveri 2005). Osajulkaisussa 2 valittiin neljä kansainvälisesti luotet-

tavaksi ja hyväksi todettua (Berg ym. 2001, Morris ym. 2003) hoidon tuloksia

kuvaavaa laatuindikaattoria (Zimmerman ym. 1995); vähäinen tai puutteellinen

aktiviteetteihin osallistuminen, virtsan- tai ulosteenpidätyskyvyttömyys, paine-

haavat, pitkään säilyvien ADL-taitojen heikentyminen. Näiden lisäksi valittiin

myös vuodepotilaiden määrää kuvaava laatuindikaattori, koska Suomessa vuode-

potilaiden määrä on osoittautunut laitoksissa korkeaksi verrattuna muihin maihin

(Noro ym. 2005). Nämä laatuindikaattorit toimivat osajulkaisussa 2 selitettävinä

muuttujina.

Vähäinen tai puutteellinen aktiviteetteihin osallistuminen-laatuindikaattori

kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joiden osallistuminen sosiaalisiin aktiviteettei-

hin (kuten toimintaryhmiin) tai yksilöllisiin aktiviteetteihin (kukkien kasteluun,

musiikin kuunteluun) on ollut vähäistä tai olematonta (Morris ym. 1995). Virtsan-

tai ulosteenpidätyskyvyttömyys-indikaattori mittaa pidätyskyvyttömyyttä ja ku-

vaa niiden asiakkaiden määrää, jotka ovat täysin tai ajoittain pidätyskyvyttömiä –

72

lukuun ei ole laskettu tajuttomat asiakkaat eikä niitä, joilla on katetri. Painehaa-

vat-indikaattori kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joilla on painehaava. Pitkään

säilyvien ADL-taitojen heikentyminen-laatuindikaattori vertaa asiakkaan kahta

viimeisintä arviointihetkeä ja kuvaa niiden asiakkaiden määrää, joiden taidot ovat

heikentyneet kahden tason verran yhdellä fyysisen toiminnan osa-alueella tai

yhden tason verran kahdella osa-alueella (osa-alueet: liikkuminen sängyssä, siir-

tyminen, wc-käynnit, syöminen). Laatuindikaattori ilmaisee laatuongelman suh-

teutettuna osaston kaikkiin asiakkaisiin (vaihteluväli 0–100 %), jossa suurempi

luku ilmaisee mahdollista hoidon laadun epäkohtaa. Osajulkaisussa kaksi käytet-

tiin analyysissa suhdelukua 0–1.

Asiakaskohtainen palkkapainotettu hoitoaika

Laineen (2005) aikamittausaineistossa asiakaskohtainen palkkapainotettu välitön

hoitoaika oli ilmaistu minuutteina vuorokaudessa. Välitön hoitoaika tarkoittaa sitä

aikaa, jonka hoitaja käytti asiakkaan välittömään hoitoon ja asiakaskohtaisen

hoidon suunnitteluun. Hoitajan välitön hoitoaika muodostui sairaanhoitajan, lähi-

hoitajan ja hoitoapulaisen työajasta. Sairaanhoitajan palkkapainon arvo oli 1.

Tähän suhteutettuna lähi- ja perushoitajan palkkapaino oli arvoltaan 0,89. Asia-

kaskohtaiseksi terapia-ajaksi oli laskettu toiminta- tai fysioterapeutin antama

hoito minuutteina viikon ajalta (Björkgren 2002, Laine 2005). Muuttujille lasket-

tiin keskiarvot. Osajulkaisussa 3 asiakaskohtainen palkkapainotettu välitön hoito-

aika toimi selitettävänä muuttujana.

Edellä mainittujen tunnuslukujen lisäksi osajulkaisussa 2 käytettiin THL:n

RAI-käyttäjien toimintatietokyselystä saatua osastotason tietoa hoitopaikkojen

määrästä ja henkilöstömitoituksesta. Selittäville muuttujille laskettiin keskiarvot

sekä sairaanhoitajien ja lähi/perushoitajien osastotason prosentuaaliset määrät.

5.1.2 Analyysimenetelmät

Aineiston jakaumien kuvauksissa käytettiin keskiarvoja ja 95 prosentin luotta-

musvälejä. Osajulkaisussa 1 käytettiin logistista regressiomallia. Logistinen malli

valittiin, koska haluttiin tutkia oliko ilmiötä olemassa vai ei. Osajulkaisussa 2 ja 3

käytettiin lineaarista regressiomallia, koska selitettävinä muuttujina käytettiin

jatkuvia muuttujia. Osajulkaisussa 2 jokaisesta selitettävästä muuttujasta muodos-

tettiin oma regressiomalli. Osastotasojen keskiarvojen jakaumien eroja mitattiin

T-testillä ja vakioitujen selittäjien eroja lineaarisella regressiolla.

73

Regressiomallien monimuuttujamallit rakennettiin kahdessa vaiheessa. Ensin

testattiin ikä ja sukupuolivakioidut yhteydet selitettävään muuttujaan. Lopullisiin

malleihin valittiin ne selittäjät, jotka ylittivät tilastollisen merkitsevyystason. Lo-

pullisiin malleihin jätettiin tilastollisesti merkitsevät muuttujat. Aineiston käsitte-

lyssä käytettiin SAS- tilasto-ohjelmaa: SAS for Windows v. 9.1 (SAS Institute

Inc., Cary, NC, USA).

5.2 Tutkimuksen laadullinen aineisto ja analyysi

Neljättä tutkimustehtävää varten koottiin laadullinen aineisto, joka muodostui

pitkäaikaisen laitoshoidon osastonhoitajien (n = 14) teemahaastatteluista syksyltä

2006 sekä keväältä ja kesältä 2007. Osastonhoitajat valittiin RAI-järjestelmää

käyttävien organisaatioiden osastoilta, joilla toiminta oli päivittäistä kuntoutumis-

ta edistävää ja joilla oli saatu hyviä hoidon kliinisen laadun tuloksia. Valinta pe-

rustui artikkelissa 2 (tutkimustehtävä 2) saatuihin tuloksiin kuntoutumista edistä-

vän toiminnan yhteydestä hyviin hoidon laadun tuloksiin.

Laadullisen aineiston keruuseen päädyttiin, koska haluttiin syventää ymmär-

rystä tutkittavasta ilmiöstä ja hoitajien kuntoutumista edistävän toiminnan taustal-

la olevista johtamiseen liittyvistä tekijöistä (Metsämuuronen 2005, Polit & Beck

2008). Kiinnostuksen kohteena olivat kuntoutumista edistävien osastojen tunnus-

piirteet ja lähijohtamisen sisältö. Tutkittavaa ilmiötä lähestyttiin deduktiivisesti

käyttämällä kuntoutumista edistävän hoitotyön teoreettista mallia viitekehyksenä

(Routasalo ym. 2004a) teemahaastatteluissa. Koska mallin toimivuudesta ja sen

yhteydestä lähijohtamiseen oli vähän näyttöä, deduktiivisesti luodut teemahaastat-

teluiden teemat toimivat haastattelurunkona, mutta haastateltaville annettiin mah-

dollisuus vapaasti kuvata näkemyksiään myös valittujen teemojen ulkopuolelta.

Haastattelun kysymykset olivat seuraavat:

– Taustatiedot yksiköstä ja haastateltavasta

– Millä tavalla kuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy osastolla?

– Mitkä tekijät edesauttavat tai vaikeuttavat kuntoutumista edistävän hoitotyön

toteutumista?

– Millä tavalla johdat kuntoutumista edistävää hoitotyötä?

Haastattelut aukikirjoitettiin sanatarkasti ja analysoitiin laadullisen sisällön ana-

lyysin avulla. Analyysiyksikköinä käytettiin sanoja, lauseita tai ajatuskokonai-

suuksia. Samansisältöiset asiat yhdistettiin ja niistä muodostettiin ala- ja pääkate-

gorioita. Aineistosta nousi esille kaksi pääteemaa; kuntoutumista edistävän osas-

74

ton ominaispiirteet ja kuntoutumista edistävän osaston johtaminen. Koska aineis-

tosta esille nousseet teemat muodostuivat kahdeksi selkeäksi kokonaisuudeksi,

aineisto jaettiin kahteen osaan, jotka analysoitiin erikseen. Lähijohtamisen sisäl-

töä kuvaavan aineiston analyysikehikoksi valittiin Perran (2001) kehittämät inhi-

millisen johtamisen teemat, jotka toimivat aineiston kategorioiden muodostami-

sen viitekehyksenä. Osaston ominaispiirteitä kuvaavan aineiston kategorioiden

muodostamista ohjasi Routasalon (2004a) malli mutta kategoriat nimettiin aineis-

tosta nousseiden käsitteiden mukaan.

Taulukko 6. Yhteenveto tutkimusaineistosta ja tutkimuksen analyyseistä.

Aineistot ja yksiköt Muuttujat Analyysimenetelmät Kirjallisuus

Määrälliset aineistot

Tutkimus-

tehtävä 1

RAI-tutkimus-

rekisteri,

poiminta,

asiakastason

tieto,

n = 5312,

1.6–31.12. 2002

Tk ja Vk*

Selitettävä muuttuja:

Kuntoutumista edistävä hoitajan

toiminta (HAKu-mittari > 0)

Selittävät muuttujat:

Hoitoaika, ikä ja sukupuoli,

kognitio, ADL, masennus, päivittäinen

kipu, sosiaalinen osallistuminen,

kustannuspaino,

virtsanpidätyskyvyttömyys,

terveydentilan epävakaus,

kaatuminen, liikkumista estävien

välineiden päivittäinen käyttö, hoidon

tarpeen lisääntyminen, hoitajien usko

asiakkaan kuntoutumisen

mahdollisuuteen

Luottamusvälit,

logistinen regressio-

analyysi.

Noro ym.

(2005)

Tutkimus-

tehtävä 2

RAI-tutkimus-

rekisteri,

poiminta,

osastotason

tieto,

n = 256,

1.6–31.12. 2004

Tk ja Vk

Selitettävät muuttujat:

Vuoteeseen hoidettavat, vähäinen tai

puutteellinen aktiviteetteihin

osallistuminen, virtsan- tai ulosteen-

pidätyskyvyttömyys, pitkään säilyvien

ADL-toimintojen heikentyminen,

painehaavat.


Ikä ja sukupuoli, hoitoaika, laitostyyppi,

kognitio, ADL, masennus,

kuntoutumista edistävä hoitajan

toiminta (HAAKu 17+)

p-arvot, lineaarinen

regressioanalyysi

Noro ym

(2005)

75

Aineistot ja yksiköt Muuttujat Analyysimenetelmät Kirjallisuus

Tutkimus-

tehtävä 2

RAI-tutkimus-

rekisteri,

poiminta

toimintatieto-

kyselystä 2005,

osastotason

tieto,

n = 189

Tk ja Vk


Hoitopaikat, henkilöstömitoitus

vuodelta 2004

Tutkimus-

tehtävä 3

Erillinen

aikamittaus-

aineisto,

asiakastason

tieto 2002,

n = 2037

Tk ja Vk

Selitettävä muuttuja:

Palkkapainotettu välitön

asiakaskohtainen hoitoaika.


Ikä ja sukupuoli, hoitoaika,

kognitio, ADL, masennus, päivittäinen

kipu, sosiaalinen osallistuminen,

virtsanpidätyskyvyttömyys,

terveydentilan vakaus, kaatuminen,

liikkumista estävien välineiden

päivittäinen käyttö, hoidon tarpeen

lisääntyminen, annettu terapia,

kuntoutumista edistävä hoitajan

toiminta (HAAKu 17+)

Luottamusvälit,

lineaarinen

regressioanalyysi.

Laine

(2005)

Laadullinen aineisto

Tutkimus-

tehtävä 4

Osastonhoitajien

haastattelut,

n = 14,

2006–2007,

Tk ja Vk

Kuntoutumista edistävän osaston

tunnuspiirteet

Lähijohtaminen

Deduktiivinen

sisällön analyysi

*Tk=terveyskeskus, Vk=vanhainkoti

5.3 Tutkimuksen eettiset näkökohdat

Tämän tutkimuksen tarkoituksenmukaisuutta, aineistoja ja aineistojen keruuta on

käsitelty RAI-vertailukehittämishankkeen ohjausryhmässä, joka puolsi tutkimuk-

sen toteuttamista. Tutkimuksessa käytettyjen rekisterien ja tutkimusaineistojen

osalta THL:n tutkijoilla on lupa (STM/112/2006) hyödyntää kerättyjä RAI-

aineistoja tutkimusanalyyseissä. Tutkimuksessa erikseen kerättyä laadullista ai-

neistoa varten anottiin lupa kyseisten organisaatioiden käytäntöjen mukaan orga-

76

nisaatioiden johtajilta. Teemahaastateltavat valittiin sopivuuteen perustuen yhteis-

työssä organisaation hoitotyön johtajien kanssa, jonka jälkeen tutkija otti yhteyttä

haastateltavaan ja pyysi lupaa haastattelua varten. Osallistujilla oli mahdollisuus

kieltäytyä tutkimuksesta. Haastattelut tehtiin organisaatioiden omissa tiloissa

rauhallisessa ympäristössä. Kaikki tutkimustulokset on esitetty aggregaattitasolla,

joten yksittäisen henkilön tiedot tai osastotason tiedot eivät ole tunnistettavissa.

Tutkimuksessa ei ole tuotettu haittaa asiakkaille, hoitajille, lähijohtajille eikä

organisaatioille.

77

6 Tutkimuksen tulokset

6.1 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen

kohdentuminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa (osajulkaisu 1)

Osajulkaisussa 1 selvitettiin kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohden-

tumista ja määrää asiakastasolla (n = 5312) vanhainkodeissa ja terveyskeskusten

pitkäaikaishoidon osastoilla. Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta sisälsi

hoitajan antamaa aktiivista tai passiivista liikehoitoa tai ohjausta ja harjoittelun

tukea päivittäisissä toiminnoissa (HAKu). Hoitajan toiminnan tarkoituksena oli

parantaa tai ylläpitää asiakkaan toimintakykyä.

Asiakkaista 64 % (n = 3412) oli kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan

kohteena. Hoito kohdistui erityisesti niihin asiakkaisiin, joilla oli keskivaikeasti

heikentynyt kognition taso (CPS-mittarin arvo 3–4) tai jotka olivat ADL suoriu-

tumisessa osittain autettavia (hADL–mittarin arvo 34–) tai autettavia (hADL-

mittarin arvo 5–6) (Taulukko 7). Myös virtsanpidätyskykyyn liittyvät ongelmat,

asiakkaan terveydentilan epävakaus, kaatuminen, masennusriski ja yleisen hoidon

tarpeen lisääntyminen sekä sosiaalinen osallistuminen lisäsi kuntoutumista edis-

tävää hoitajan toimintaa.

Taulukko 7. Kuntoutumista edistävään hoitajan toiminnan määrään (HAKu > 0) yhtey-

dessä olevia tekijöitä, logistinen regressiomalli, asiakastaso (n = 3412), osajulkaisu 1.

Vähäkangas ym. (2006), julkaistu John Wiley & Sons Inc. luvalla.

Selittäjät Yksittäismallit* Monimuuttujamalli*

OR (95% CI) ** OR (95% CI) **

Ikä 1,01 (1,00–1,01) 1,01 (1,00–1,01)

Sukupuoli (mies = 0, nainen = 1) 1,06 (0,92–1,20) 1,03 (0,90–1,19)

Hoitoaika vuosina

alle 1 vuosi 1 1

1 vuosi – alle 2 vuotta 1,20 (1,02–1,40) 1,14 (0,96–1,34)

2 vuotta – alle 3 vuotta 1,20 (1,01–1,44) 1,09 (0,90–1,31)

3 vuotta – alle 4 vuotta 1,31 (1,04–1,63) 1,21 (0,95–1,53)

4 tai enemmän 0,95 (0,82–1,11) 0,96 (0,81–1,14)

Kognitio

Itsenäinen kognitio tai vähäinen heikkeneminen

(CPS 0–2)

1 1

Keskivaikea heikkeneminen (CPS 3–4) 1,86 (1,61–2,15) 1,46 (1,24–1,72)

Vaikea heikkeneminen (CPS 5–6) 1,41 (1,61–2,15) 1,08 (0,90–1,28)

78

Selittäjät Yksittäismallit* Monimuuttujamalli*

OR (95% CI) ** OR (95% CI) **

Fyysinen suoriutuminen

Itsenäinen tai ohjauksen tarve (hADL 0–2) 1 1

Osittain autettava (hADL 3–4) 3,14 (2,68–3,68) 2,72 (2,23–3,32)

Autettava (hADL 5–6) 1,82 (1,59–2,09) 1,80 (1,40–2,30)

Virtsanpidätyskyvyttömyys toisinaan tai usein (kyllä = 1,

ei = 0)

1,80 (1,59–2,09) 1,45 (1,24–1,69)

Terveydentilan epävakaus (kyllä = 1, ei = 0) 1,70 (1,51–1,90) 1,48 (1,30–1,67)

Kaatunut viimeisen 90 vrk:n aikana (kyllä = 1, ei = 0) 1,46 (1,27–1,68) 1,24 (1,06–1,46)

Liikkumista estävien välineiden päivittäinen käyttö (kyllä

= 1, ei = 0)

1,28 (1,14–1,45) 1,00 (0,84–1,18)

Hoidon tarve lisääntynyt viimeisen 90 vrk:n aikana

(kyllä = 1, ei = 0)

1,55 (1,37–1,75) 1,22 (1,13–1,48)

Masennus (DRS > 2 = 1) 1,47 (1,30–1,66) 1,30 (1,13–1,48)

Päivittäinen kipu (Kipu 2–3 = 1) 0,98 (0,86–1,13) 0,88 (0,76–1,02)

Sosiaalinen osallistuminen (SES > 0 = 1) 0,83 (0,73–0,93) 1,19 (1,02–1,39)

Hoitajan usko asiakkaan kuntoutumisen

mahdollisuuteen (= 1)

1,23 (1,05–1,44) 1,35 (1,14–1,60)

Kustannuspaino 1,56 (1,35–1,81) 0,91 (0,71–1,15)

*Ikä ja sukupuoli vakioitu

**OR = ristitulosuhde ja 95 % CI = luottamusväli 95 %

Kognitio: Cognitive Performance Scale (CPS), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = erittäin vaikeasti

heikentynyt)

Fyysinen suoriutuminen: Hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)

Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14 (3+ = masennusriski)

Kipumittari, asteikko 0–3 (päivittäinen kipu=2–3)

Sosiaalinen osallistuminen: Social Engagement Scale (SES), asteikko 0–6 (ei osallistumista = 0, paljon

osallistumista = 6)

Kustannuspaino: Case Mix Index (CMI), asteikko 0,42–2,56

Regressiomallissa hoitajan usko asiakkaan kuntoutumismahdollisuuteen oli yh-

teydessä kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan. Monimuuttujamallissa

hoitajan usko asiakkaan toimintakyvyn paranemiseen jollain ADL-toimintakyvyn

osa-alueella, lisää 35 prosentilla asiakkaan todennäköisyyttä saada kuntoutumista

edistävää hoitoa. Hoitajat eivät kuitenkaan kovin paljon uskoneet asiakkaiden

kuntoutumismahdollisuuteen, sillä hoitajien arvion mukaan asiakkaista vain

16 %:lla oli kuntoutumisen mahdollisuus. Nämä asiakkaat saivat kuntoutumista

edistävää hoitajan toimintaa keskimäärin 2,4 päivänä viikossa. Määrä oli hieman

suurempi kuin niillä asiakkailla, jotka hoitajien mielestä ei voineet kuntoutua

(keskimäärin 2,1 päivää viikossa). Ne asiakkaat, joilla hoitajien mielestä oli kun-

79

toutumisen mahdollisuus, saivat hoitajien antamaa ohjausta ja harjoittelun tukea

niillä ADL-toimintojen osa-alueilla, joilla toimintakyky yleensä heikkenee en-

simmäisenä (esim. pukeutuminen).

Kuvio 3. Päivien määrä, jolloin hoitaja on antanut asiakkaille, joilla on/ei ole kuntou-

tumisen mahdollisuutta, ohjausta ja harjoittelun tukea (15 minuuttia/päivä/asiakas).

6.2 Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja hoidon laadun tulokset (osajulkaisu 2)

Osajulkaisussa 2 tarkasteltiin kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan yhteyttä

hoidon kliinisen laadun epäkohtiin osastotasolla (n = 256) vakioimalla muut teki-

jät. Hoitajan kuntoutumista edistäväksi toiminnaksi määriteltiin päivittäinen hoi-

tajan antama ohjaus ja harjoittelun tuki vähintään kahdella ADL-toiminnon osa-

alueella (vuoteessa liikkuminen, siirtyminen, käveleminen, pukeutumi-

nen/siistiytyminen tai syöminen), koska haluttiin tarkastella hoitajan aktiivista

kuntoutumista edistävää toimintaa (HAAKu).

Niillä osastoilla, joilla hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli päivittäis-

tä (n = 52), oli hieman suurempi henkilöstömäärä (sairaanhoitajia 26,4 % ja lähi-

hoitajia 60,9 %) ja pienempi hoitopaikkojen määrä (25,5) verrattuna osastoihin,

joilla hoitajat eivät päivittäin toimineet kuntoutumista edistävästi (sairaanhoitajia

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Liikkuminensängyssä

Siirtyminen Käveleminen Pukeutuminen Syöminen

Kuntoutumismahdollisuus, n=854 Ei kuntoutumismahdollisuutta, n=4458

80

26,3 %, lähihoitajia 59,2 % ja hoitopaikkoja 28,8). Asiakkaiden keski-ikä (82,4 vs

81,9) oli myös hieman korkeampi ja hoitoaika vuosissa (2,8 vs 2,5) hieman pi-

tempi. Kummassakin ryhmässä asiakkaiden kognition aleneminen oli keskivaike-

aa tasoa (CPS 4,0 vs 3,5). Fyysisen suoriutumisen avuntarpeet koskivat pitkään

säilyviä ADL-toimintoja (hADL 4,1 vs 3,8). Masennusoireita (DRS 2,9 vs 2,1)

löytyi hieman enemmän osastoilta, joilla kuntoutumista edistävä toiminta oli päi-

vittäistä. Edellä mainittujen tunnuslukujen osalta tilastollisesti merkitsevät erot

löytyivät vain kognition osalta.

Lineaarisissa regressiomalleissa hoidon kliinisen laadun epäkohtien ja päivit-

täisen kuntoutumista edistävän toiminnan yhteyttä osastotasolla selvitettiin käyt-

tämällä viittä hoidon laadun epäkohtaa kuvaavaa RAI-laatuindikaattoria: (1) virt-

san- tai ulosteenpidätyskyvyttömyys, (2) painehaavat, (3) vähäinen tai puutteelli-

nen aktiviteetteihin osallistuminen, (4) pitkään säilyvien ADL-taitojen heikenty-

minen ja (5) vuoteeseen hoidettavat. Tilastollisesti merkitsevä yhteys löytyi vain

kahdesta laatuindikaattorista: (5) vuoteeseen hoidettavat ja (3) vähäinen tai puut-

teellinen aktiviteetteihin osallistuminen (Taulukko 8). Tulosten mukaan näyttää

siltä, että päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta vähentää vuode-

potilaiden määrä 7,5 %:lla ja vähäistä tai puutteellista aktiviteetteihin osallistu-

mista 10,5 %:lla. Masennus, kognitio ja fyysinen suoriutuminen sekä laitostyyppi

vaikuttivat vuodepotilaiden määrään ja sosiaaliseen osallistumiseen, mutta muut-

tujien vakioimisen jälkeenkin päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toi-

minta paransi hoidon kliinisen laadun tuloksia näiden kahden laatuindikaattorin

osalta.

81

Taulukko 8. Hoidon kliinisen laadun epäkohtiin yhteydessä olevat tekijät, osastotaso

(n = 256), lineaarinen regressiomalli, osajulkaisu 2. Vähäkangas ym. (2008a), julkaistu

Wolters Kluwer Health:in luvalla.

Osastotason selittävät muuttujat Vuoteeseen hoidettavat* Vähäinen tai olematon

aktiviteetteihin osallistuminen **

Regressiokerroin p< Regressiokerroin p<

Vakio −0,474 0,007 –0,065 0,789

Sukupuoli (nainen = 1) −0,004 0,950 –0,013 0,884

Ikä 0,001 0,930 0,002 0,489

Hoitoaika vuosina 0,016 0,039 0,007 0,526

Kognitio −0,030 0,027 0,073 0,001

Fyysinen suoriutuminen 0,161 0,001 0,049 0,004

Masennus –0,025 0,004 0,038 0,001

Laitostyyppi 0,166 0,001 0,010 0,771

Päivittäinen kuntoutumista

edistävä toiminta

(HAAKu > 17 = 1)

–0,075 0,001 –0,105 0,001

*R2 = 72,5 %, **R2 = 28,8 %; R2 = mallin selitysaste

Kognitio: Cognitive Performance Scale (CPS), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)

Fyysinen suoriutuminen: hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)

Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14

Laitostyyppi: Vanhainkoti = 0, terveyskeskus = 1

Päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta (HAAKu-mittari; 0 = 0–16, 1 = 17–35

Vaikka kuntoutumista edistävällä päivittäisellä hoitajan toiminnalla ei ollut tilas-

tollisesti merkittävää yhteyttä painehaavoihin, yhteys oli negatiivinen, joten päi-

vittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta näytti myös vähentävän paine-

haavoja. Sen sijaan päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta ei vaikuttanut

virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyyteen eikä pitkään säilyviin ADL-toimintoi-

hin vähentävästi.

6.3 Välitön asiakaskohtainen hoitoaika ja sen yhteys

kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan (osajulkaisu 3)

Osajulkaisussa 3 analysoitiin hoitajan välittömän hoitoajan kohdentumista ja sen

yhteyttä päivittäiseen kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan vakioimalla

muut tekijät.

Palkkapainotettu välitön hoitoaika oli vuorokaudessa keskimäärin 93,8 mi-

nuuttia/asiakas koko aineistossa (n = 2037). Päivittäistä kuntoutumista edistävää

82

hoitoa sai 37 % asiakkaista (n = 756). Vanhainkodissa päivittäistä kuntoutumista

edistävää hoitoa saavien välitön hoitoaika oli 106,4 minuuttia ja terveyskeskuk-

sessa 102,2 minuuttia/asiakas/vuorokausi. Niiden asiakkaiden, joiden hoito ei

ollut päivittäin kuntoutumista edistävää, vastaavat luvut olivat vanhainkodissa

80,4 minuuttia ja terveyskeskuksessa 97,5. Vain vanhainkotien ryhmien väliset

erot olivat tilastollisesti merkitsevät. Asiakkailla, joilla kuntoutumista edistävä

hoito oli päivittäistä, oli vähemmän terapia-aikaa viikossa muihin verrattuna.

Ilmiö oli sama sekä vanhainkodeissa että terveyskeskuksissa.

Päivittäisen kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohteena olevilla

asiakkailla oli enemmän muistamisen, ymmärretyksi tulemisen ja päätöksenteko-

kykyyn liittyviä ongelmia sekä vanhainkodeissa (CPS 3,7 vs 3,1) että terveyskes-

kuksissa (CPS 4,2 vs 4,1), heidän hoitoaikansa oli myös lyhyempi (vanhainkoti:

2,7 vs 3,3 vuotta, terveyskeskus: 2,2 vs 2,7 vuotta) verrattuna muihin asiakkaisiin.

Hoitajan välitöntä palkkapainotettua hoitoaikaa kului eniten asiakkaan pukeutu-

misen ohjaukseen ja harjoittelun tukemiseen, toisaalta erot eri ADL-osa-alueiden

välillä olivat melko vähäiset (Taulukko 9). Erot eivät olleet tilastollisesti merkit-

sevät.

Taulukko 9. Päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitoa saavien asiakkaiden (n = 756)

osuudet (%) ja heidän saama hoitajan palkkapainotettu välitön hoitoaika (ka).

Hoitajan antama

päivittäinen ohjaus ja

harjoittelun tuki

Päivittäistä harjoittelua ja

ohjausta saavat (%)

Hoitajan palkkapainotettu

välitön hoitoaika,

minuutteja/vrk (ka)

95 %:n luottamusvälit

Liikkuminen sängyssä 73,6 104,9 101,7–107,6

Siirtyminen 88,9 104,1 101,1–107,1

Käveleminen 48,6 101,6 97,5–105,6

Pukeutuminen 97,1 103,7 101,0–106,5

Syöminen 72,2 104,2 100,8–107,6

Monimuuttujamallissa, kun muut tekijät oli vakioitu, päivittäinen kuntoutumista

edistävä hoitajan toiminta oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä välittömään

hoitoaikaan asiakastasolla (Taulukko 10). Tulosten mukaan näyttää siltä, että

päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa saavalla asiakkaalla asia-

kaskohtainen välitön hoitoaika lisääntyi 8 minuutilla. Muut välittömään hoitoai-

kaan tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä olevat tekijät olivat; hoitoaika, ikä,

heikentynyt fyysinen suoriutuminen, virtsanpidätyskyvyttömyys, liikkumista

estävien välineiden päivittäinen käyttö, masennus, päivittäinen kipu, lisääntynyt

avun tarve sekä annettu terapia.

83

Taulukko 10. Välittömään asiakaskohtaiseen hoitoaikaan tilastollisesti merkitsevästi

yhteydessä olevat tekijät, lineaarinen regressiomalli, asiakastaso (n = 2037), osajul-

kaisu kolme. Vähäkangas ym. (2008b), julkaistu John Wiley & Sons Inc. luvalla.

Selitettävät muuttujat Yksittäismallit Monimuuttujamalli*

Regressiokerroin p< Regressiokerroin p<

Vakio 81,264 < 0,001

Ikä –0,361 < 0,001 –0,364 < 0,001

Sukupuoli (nainen = 1) 4,304 0,049 1,742 0,390

Hoitoaika vuosina

alle 1 vuosi 1 1

1 vuosi – alle 2 vuotta 1,146 0,656 –0,867 0,715

2 vuotta – alle 3 vuotta –7,514 0.006 –10,461 < 0,001

3 vuotta – alle 4 vuotta –3,192 0,338 –5,321 0,085

4 tai enemmän –5,441 0,027 –5,120 0,027

Fyysinen suoriutuminen

Itsenäinen tai ohjauksen tarve

(hADL 0–2)

1 1

Osittain autettava (hADL 3–4) 25,957 < 0,001 19,448 < 0,001

Autettava (hADL 5–6) 37,615 < 0,001 28,199 < 0,001

Virtsanpidätyskyvyttömyys

toisinaan tai usein (kyllä = 1, ei =

0)

22,957 < 0,001 6,906 0,006

Liikkumista estävien välineiden

päivittäinen käyttö (kyllä = 1, ei =

0)

5,356 < 0,001 1,974 < 0,001

Masennusriski (DRS > 2 = 1) 6,102 0,002 4,932 0,007

Päivittäinen kipu (kipu 2–3 = 1) 9,421 < 0,001 5,346 0,011

Hoidon tarve lisääntynyt

viimeisen 90 vrk:n aikana (kyllä =

1, ei = 0)

10,737 < 0,001 4,439 0,018

Annettu terapia (jokin terapia

annettu = 1)

5,795 0,001 7,510 < 0,001

Päivittäinen kuntoutumista

edistävä toiminta (HAAKu > 17 =

1)

16,686 < 0,001 8,230 < 0,001

*R2 = 18,7; R2 = mallin selitysaste

Fyysinen suoriutuminen: Hierarkkinen ADL (hADL), asteikko 0–6 (0 = itsenäinen, 6 = täysin autettava)

Masennus: Depression Rating Scale (DRS), asteikko 0–14 (3+ = masennusriski)

Päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta: HAAKu-mittari, asteikko 0–35 (päivittäinen toiminta = 17+)

84

6.4 Kuntoutumista edistävän osaston ominaispiirteet ja lähijohtaminen (osajulkaisu 4)

Osajulkaisussa 4 tarkasteltiin niiden osastojen ominaispiirteitä ja lähijohtamista,

joilla toimittiin päivittäin kuntoutumista edistävästi (HAAKu–mittarin osastota-

son ka. 17+). Osastojen keskeisinä ominaispiirteinä nousivat esille osastonhoitaji-

en kuvaamina; toimiva työyhteisö, toimintaympäristö ja kuntoutumista edistävä

hoitotyö. Toimivan työyhteisön perustana oli kuntoutumista edistävä toimintakult-

tuuri, innostunut ilmapiiri, toiminnan yhteinen päämäärä, omahoitajuus ja henki-

löstöön liittyvät tekijät kuten vaihtuvuus, määrä, osaaminen ja sitoutuminen.

Omahoitajuudella oli tärkeä merkitys asiakkaan hoitosuunnitelman rakentamises-

sa ja moniammatillisessa toiminnassa, sillä hänen vastuulla oli yleensä toiminta-

kyvyn arviointi, tavoitteellisen hoitosuunnitelman rakentaminen ja hoidon tulos-

ten arviointi. Omahoitaja toimi myös omaisten yhteyshenkilönä sekä asiakkaan

kokonaishoidon koordinaattorina. Tarvittaessa hän konsultoi terapiahenkilöstöä ja

sairaanhoitajia.

Toimintaympäristö muodostui tilaratkaisuista ja työvälineistä. Pitkät käytävät,

kaukana olevat wc tilat ja epäkäytännölliset huoneet olivat osaltaan esteenä asiak-

kaiden kuntoutumiselle, toisaalta myös epäkäytännölliset tilat pakottivat asiakkaat

liikkeelle. Parvekkeet tai osaston sijainti ensimmäisessä kerroksessa mahdollisti-

vat asiakkaiden ulkona olemisen tukemisen. Tarkoituksenmukaiset apuvälineet

tukivat asiakkaiden toimintakyvyn säilymistä mutta myös hoitajien ergonomisesti

oikeaa toimintaa.

Kuntoutumista edistävää hoitotyötä kuvatessaan osastonhoitajat korostivat

lähtökohtana asiakkaan toimintakykyä, sen arviointia ja jäljellä olevien voimava-

rojen tukemista. Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli lähijohtajien ku-

vaamana asiakkaan kanssa olemista, tukemista, motivointia, kannustamista ja

palautteen antamista. Hoitajan toiminta rakentui päivittäisten toimintojen ympäril-

le kuten kävelemiseen, arkiaskareisiin, peseytymistilanteisiin ja ruokailuun. Asi-

akkaan mukaan saaminen näissä toiminnoissa edesauttoi myös asiakkaan saamista

pois sängystä. RAI-tunnuslukuja hyödyntämällä lähijohtajat vertasivat oman osas-

ton hoidon tuloksia suhteessa muihin osastoihin. Kuvauksissa näkyi lähijohtajien

ylpeys oman osastonsa tuloksista, sillä he kuvasivat osaston laadun tasoa yleensä

erinomaiseksi tai hyväksi.

Kuntoutumista edistävän osaston lähijohtamisessa korostui mahdollisuuksien

näkeminen, johtajan itsetuntemus, integriteetti, avoin kommunikointi, henkilöstön

oppimisen tukeminen ja arvostus sekä toiminnan suunnittelu ja organisointi kuten

85

myös hoidon tulosten seuranta ja arviointi (Kuvio 4). Mahdollisuuksien näkemi-

sessä keskeistä oli yhteisten toiminta- ja hoitolinjausten luominen, laajempien

kokonaisuuksien näkeminen sekä henkilöstön rekrytointiin liittyvät asiat. Integri-

teetti sisälsi työyhteisön linjassa pitämisen ja mieleen palauttamisen. Jälkimmäi-

sellä tarkoitettiin sitä, että lähijohtaja muistutti hoitajia yhteisistä sopimuksista

käytännön hoitotilanteissa, kun niistä oltiin lipsumassa. Mieleen palauttamista

tapahtui jatkuvasti. Omalla esimerkillä lähiesimies tuki yhteisen, sovitun toimin-

tamallin toteuttamista. Avoimessa kommunikaatiossa korostuivat kuunteleminen,

keskusteleminen ja palautteen antaminen. Näkyvillä olemisen kautta lähiesimies

viestitti hoitajille ja muille helposti lähestyttävyyttä. Lähiesimies tuki henkilöstön

oppimista järjestämällä koulutusta, toimimalla itse kouluttajana, tuomalla näyt-

töön perustuvaa tietoa käytäntöön ja perehdyttämällä uutta henkilöstöä. Kehitys-

keskustelujen avulla lähijohtaja näki henkilöstön osaamisen tason ja ohjasi hoita-

jia kehittymisprosessissa ja kriittisessä ajattelussa.

Työntekijöiden arvostaminen näkyi lähijohtamisessa työntekijöiden jaksami-

sen tukemisena kuten esimerkiksi työvuorosuunnittelussa, jonka avulla myös

hoitajien innovatiivista toimintaa pyrittiin edistämään esimerkiksi järjestelmällä

työvuoroja, jolloin hoitajalla oli mahdollisuus olla pois varsinaisesta vahvuudesta

pystyen panostamaan oman asiakkaan kanssa yhdessä olemiseen enemmän. Osas-

tonhoitajat suhtautuivat omasta mielestään hoitajien uusiin ideoihin kannustavasti

ja positiivisesti.

Osaston toiminnan suunnittelulla ja organisoinnilla sekä hoidon tulosten seu-

rannalla ja arvioinnilla oli tärkeä merkitys lähijohtamisessa. Toiminnan suunnitte-

lua tapahtui osastotasolla talouden ja toiminnan sisällön suunnittelemisen sekä

kuntoutumista edistävän hoitotyön toteuttamisen kautta. Osastohoitajilla oli toi-

saalta vähän mahdollisuuksia osallistua oman osaston ulkopuoliseen koko organi-

saatiota koskevien laajempien kokonaisuuksien sisällölliseen ja taloudelliseen

suunnitteluun.

Osallistumalla itse hoitotyöhön ja hallitsemalla kiirettä esimerkiksi työvuoro-

suunnittelun avulla lähijohtaja pyrki tukemaan kuntoutumista edistävää hoitajan

toimintaa myös niissä kriittisissä tilanteissa, kun osastolla oli riski lipsua kuntou-

tumista edistävästä toimintamallista. Lähijohtaja arvioi kuntoutumista edistävän

toiminnan tuloksia haistelemalla osaston ilmapiiriä, tarkastelemalla hoitosuunni-

telmia, keskustelemalla asiakkaiden ja omaisten kanssa, keräämällä omaispa-

lautetta ja hyödyntämällä RAI-järjestelmän laatuindikaattoreiden tuottamaa tietoa

hoidon kliinisestä laadusta.

86

Kuvio 4. Kuntoutumista edistävän osaston johtamiseen liittyvät pää- ja alakategoriat.

Vähäkangas ja Noro (2009), julkaistu HTTS r.y:n luvalla.

Kuntoutumista edistävänosastonjohtaminen

Integriteetti

Toiminnan suunnittelu ja organisointi

Arvostus

KuunteleminenNäkyvillä oleminenKeskusteleminenPalautteen antaminen

Linjassa pitäminen Mieleen palauttaminen

Työntekijöiden jaksamisen tukeminenInnovatiivisen ilmapiirin luominen

Näyttöön perustuvan tiedon tuominenOpettajana toimiminenKoulutusten järjestäminenKehityskeskustelujen pitäminenPerehdyttäminenOma oppiminen

Hoidon tulosten seuranta ja arviointi

Käytännön toiminnan ja talouden suunnitteluKiireen hallintaKäytännön hoitotyöhön osallistuminen

Yhteisten arvojen, periaatteiden ja vision luominenLaajempien kokonaisuuksien käsittely osana osaston omaa toimintaaHenkilöstön valinta

Mahdollisuuksien näkeminen

ItsetuntemusOma esimerkkiOsastonhoitajan vastuuHenkilökohtaiset vahvuudet

Avoin kommunikointi

Oppimisen tukeminen

Ilmapiirin arviointiHoitosuunnitelmien arviointiOmaisten palautteiden käsittelyRAI arviointien hyödyntäminen

87

7 Pohdinta ja tulosten tarkastelua

7.1 Tutkimuksen luotettavuus

Tässä tutkimuksessa tuotettiin tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toimin-

nasta, kuntoutumista edistävien osastojen ominaispiirteistä sekä lähijohtamisesta

pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Määrällisen aineiston avulla haettiin yleistettävää

tietoa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrästä ja kohdentumisesta

sekä yhteydestä asiakaskohtaiseen välittömään hoitoaikaan käyttämällä asiakasta-

son tietoa. Osastotason aineiston avulla analysoitiin päivittäisen kuntoutumista

edistävän hoitajan toiminnan yhteyttä hoidon laadun tuloksiin. Laadullisen aineis-

ton avulla syvennettiin tietämystä hoitajan kuntoutumista edistävästä päivittäises-

tä toiminnasta ilmiönä ja kuntoutumista edistävien osastojen lähijohtamisesta.

Määrälliset tutkimusaineistot muodostettiin tekemällä poimintoja THL:n RAI-

tutkimusrekisteristä vuosilta 2002 ja 2004. Lisäksi käytettiin erillistä RAI:n arvi-

ointi- ja aikamittausaineistoa (Laine 2005) sekä vastaavalta ajalta tehtyä toiminta-

tietokyselyä RAI:ta käyttäville osastonhoitajille. Laadullisena aineistona olivat

osastonhoitajien teemahaastattelut. Haastateltavat valittiin sopivuuteen perustuen

niiltä osastoilta, joilla analyysien mukaan oli saatu hyviä hoidon laadun tuloksia

ja joilla toimittiin päivittäin kuntoutumista edistävästi (Vähäkangas ym. 2008a).

RAI-tutkimusrekisteri muodostuu laitoshoidossa toimivien hoitajien tekemis-

tä asiakaskohtaisista arvioinneista. Ne on lähetetty THL:ään puolivuosittain ja

koottu siellä rekisteriksi (Noro ym. 2005). Asiakasarvioinnit ovat luotettavia:

useat RAI-arvioinnin osa-alueet ovat osoittautuneet sisällön validiteettitasoltaan

hyviksi (Morris ym. 1990, Hawes ym. 1997, Sgadari ym. 1997, Williams ym.

1997). Arviointien luotettavuuden turvaamiseksi hoitajilla on käytössään RAI-

käsikirja (Morris ym. 1995), jossa on selitetty käsitteet ja kysymysten aikamää-

reiden arviointiperusteet. Hoitajilla on koulutus arviointien tekemiseen (Vähäkan-

gas ym. 2005). Tutkimuksessa hyödynnettiin valmiiksi laskettuja tunnuslukuja,

joiden luotettavuudesta on näyttöä (Morris ym. 1994, Gruber-Baldini ym. 2000,

Morris ym. 1999b, Fries ym. 2001, Burrows ym. 2000). Kustannuspainoindeksejä

on testattu Suomen laitoshoidossa (Björkgren 2002).

Tutkimusrekisteristä poimituista aineistoista oli mahdollista laskea ja testata

uudet, kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää kuvaavat HAKu- ja

HAAKu-mittareiden arvot sekä asiakas- että osastotasolla. Kyseiset mittarit luo-

tiin tätä tutkimusta varten. Ensimmäisessä vaiheessa yleisen tason tarkasteluun

88

rakennettiin luokitteleva (kyllä/ei) HAKu-mittari RAI-arviointien pohjalta. Siinä

käytettiin kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa kuvaavan RAI-kysymyksen

kaikkia yhtätoista osa-aluetta. Berg ja muut (1997) ovat käyttäneet muuttujaa

tutkimuksessaan vastaavalla tavalla aikaisemmin. Toisessa vaiheessa haluttiin

kuvata ”aktiivista”, päivittäistä kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa, jolloin

luotiin HAAKu-mittari. Se kuvaa kuinka paljon hoitaja ohjaa asiakasta ja tukee

hänen harjoitteluaan vuoteessa liikkumisessa, siirtymisessä, kävelemisessä, pu-

keutumisessa ja syömisessä. Jälkimmäinen mittari osoittautui tarkoituksenmukai-

seksi ja toimivaksi tässä tutkimusaineistossa, sillä se luokitteli aineiston järkeviin,

tilastollisesti merkitseviin ryhmiin ja vahvisti myös aiheesta olevaa aikaisempaa

tutkimustietoa. Mittarin tuottamat luokitukset saivat vahvistusta laadullisesta

aineistosta. Koska alkuperäisessä aineistossa kysytään vain onko päivään sisälty-

nyt kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa (vähimmäiskesto 15 minuuttia),

todellista päivittäistä kuntoutumista edistävää aikamäärää ei saatu esille. Tästä

huolimatta näyttää siltä, että osastotasolla päivittäinen kuntoutumista edistävä

toiminta tuo eroja tulosmuuttujiin. Aikaisemman tutkimustiedon perusteella näyt-

tää siltä, että myös asiakastasolla kuntoutumista edistävässä toiminnassa tärkeäm-

pää on säännöllisyys kuin päivittäinen määrä.

Rekistereiden käyttöön liittyy tiettyjä rajoituksia. Aineistot ovat valmiit eikä

tutkija voi enää vaikuttaa niiden keruuseen. Rekisterit sisältävät yleensä myös

valmiiksi operationalisoituja käsitteitä ja valmiiksi laskettuja tunnuslukuja. Tässä

tutkimuksessa käytetty RAI-tutkimusrekisteri soveltui hyvin tämän tutkimuksen

tutkimustehtävien vastaamiseen, sillä käytetyt käsitteet ja tunnusluvut olivat sisäl-

löltään varsin yksiselitteisiä, kansainvälisesti määriteltyjä, käytettyjä ja validoituja

ja niiden pohjalta pystyi rakentamaan kuntoutumista edistävä muuttuja. Rekisteri

on myös jatkuvassa käytössä (Noro ym. 2005).

Rekistereistä poimitun aineiston sisältämän tiedon käsittely ja ymmärtäminen

voi tuottaa tutkijalle ongelmia, jos hän ei tunne rekisterin sisältöä riittävän hyvin.

RAI-tutkimusrekisteri on tämän tutkimuksen tekijälle ennestään tuttu, koska hän

on ollut mukana Suomen RAI-tietojärjestelmän kehittämistyössä sen käyttöönot-

tovaiheesta lähtien vuodesta 2000. RAI-asiakasarviointien sisältö ja tekeminen,

hoitajien arviointikoulutus, kuten myös tunnuslukujen hyödyntäminen asiakasta-

son hoidon suunnittelussa ja johtamisessa on tutkijalle tuttua.

Tässä tutkimuksessa on käytetty RAI-tutkimustietokannan aineistoja vuosilta

2002–2004. Vuoden 2002 aineisto kattoi noin 17 % pitkäaikaislaitoshoidon asiak-

kaista Suomessa ja vuoden 2004 aineiston kattavuus oli noin 20 % (Noro ym.

89

2005), joten tutkimustulokset ovat melko hyvin yleistettävissä Suomen pitkäai-

kaiseen laitoshoitoon.

Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta arvioidaan aineiston keruuseen liitty-

viä tekijöitä tarkastelemalla sekä tiedonantajiin ja tutkijaan liittyvien tekijöiden

arvioinnilla (Polit & Beck 2008). Tiedonkeruussa huomioitiin tiedonantajien asi-

antuntijuus, rauhallisuus haastattelutilanteissa sekä osallistujien vapaaehtoisuus ja

kiinnostus osallistua tutkimukseen. Haastateltavat valittiin sopivuuden perusteella.

Valinnassa hyödynnettiin osajulkaisusta 2 saatuja osastotason tuloksia. Organisaa-

tioiden hoitotyön johtajat tekivät valinnan tiedonantajista keskusteltuaan tutkijan

kanssa. Valinnassa pyrittiin siihen, että tiedonantajilla oli syvällinen kokemus

tutkittavasta aiheesta. Haastattelut lopetettiin, kun saturaatiopiste saavutettiin

(Polit & Beck 2008). Haastattelut nauhoitettiin ja purettiin nopeasti haastattelun

jälkeen. Aineiston analyysin eteneminen on esitetty yksityiskohtaisesti, jotta luki-

ja voi arvioida sen luotettavuutta. Yksityiskohtaisella kuvauksella on pyritty myös

mahdollistamaan tutkimuksen toistaminen.

7.2 Tutkimustulosten ja teoreettisen viitekehyksen tarkastelua

Kuntoutumista edistävän toiminnan rakenteellisia tekijöitä on kuvattu osastotason

osajulkaisuissa 2 ja 4. Prosesseihin liittyviä tekijöitä on kuvattu osajulkaisuissa 1

ja 3 käyttämällä asiakastason tietoa sekä osajulkaisussa 4 käyttämällä laadullista

tietoa. Hoidon tuloksia on esitetty hoidon laadun epäkohtina osajulkaisussa 2.

Lähijohtamisen menetelmiä on kuvattu osajulkaisussa 4 (Kuvio 5).

Ku

vio

5. K

un

tou

tum

ista

ed

istä

viä

to

imin

tam

alle

ja k

os

ke

vat

pä

ätu

lok

se

t te

ore

ett

ise

n v

iite

keh

yks

en

po

hja

lta

ku

va

ttu

ina

.

TO

IMIV

A T

YÖ

YH

TE

ISÖ

•Kun

tout

umis

ta e

dist

ävä

toim

inta

kultt

uuri

, inn

ostu

nut i

lmap

iiri,

yhte

inen

pää

mää

räja

sel

keät

tavo

itte

et (

osaj

ulka

isu

4)

RA

KE

NN

E

Asi

akas

rake

nne

oli r

esur

ssiv

aati

vam

paa

kunt

outta

villa

osa

stoi

lla v

erro

kkei

hin

verr

attu

na (

kogn

itio

ja f

yysi

nen

suor

iutu

min

en).

(os

ajul

kais

u 2)

Hen

kilö

stöm

itoit

us o

li ku

ntou

tum

ista

edis

tävi

lläos

asto

illa

suos

itus

ten

muk

aine

n.

Ter

apeu

tteja

ja lä

äkär

eitä

oli k

äyte

ttäv

issä

. (o

saju

lkai

su 4

)

Hoi

tajie

n os

aam

ises

sa k

oros

tui

terv

eysl

ähtö

isyy

s (t

oim

inta

kyvy

n ar

vioi

nti)

, ta

voit

teel

lisu

us (

hoito

suun

nite

lma)

ja

mon

iam

mat

illis

uus

sekä

sito

utum

inen

kun

tout

umis

ta e

dist

ävää

nto

imin

taan

. (o

saju

lkai

su 4

)

Toi

min

taym

päri

stös

säpa

inot

tui a

siak

kaid

en

mah

dolli

suus

pää

stä

ulos

ja a

puvä

linei

den

käyt

tö. (

osaj

ulka

isu

4)

PR

OS

ES

SI

Om

ahoi

taja

toim

i hoi

don

koor

dino

ijana

, huo

leht

i ho

idon

suu

nnitt

elus

ta ja

mon

iam

mat

illis

esta

yhte

isty

östä

. (os

ajul

kais

u 4)

Hoi

taja

n us

ko a

siak

kaan

kun

tout

umis

en

mah

dolli

suut

een

lisä

si h

oita

jan

kunt

outu

mis

ta

edis

tävä

äto

imin

taa.

(os

ajul

kais

u 1)

Kun

tout

umis

ta e

dist

ävä

hoit

ajan

toim

inta

kohd

entu

i asi

akka

isiin

, joi

lla o

li k

eski

vaik

east

i he

iken

tyny

t fyy

sine

n ja

kog

nitii

vine

n to

imin

taky

ky.

(osa

julk

aisu

1)

Kun

tout

umis

ta e

dist

ävä

hoit

ajan

toim

inta

kohd

entu

i niih

in A

DL

-toi

min

toih

in,

jotk

a he

iken

tyvä

t ens

imm

äise

ksi.

(osa

julk

aisu

1)

Päiv

ittäi

nen

kunt

outu

mis

ta e

dist

ävä

hoita

jan

toim

inta

lisä

si a

siak

asko

htai

sta

välit

öntä

hoit

oaik

aa 8

min

uutti

a/vr

k/as

iaka

s.

(osa

julk

aisu

3)

TU

LO

S

Ene

mm

än k

unto

utum

ista

edi

stäv

ääho

itaja

n to

imin

taa

(osa

julk

aisu

2):

Väh

emm

än:

•vuo

depo

tila

ita

•asi

akka

ita, j

oilla

on

vähä

n ak

tivi

teet

teja

, jo

illa

täyt

tää

päiv

änsä

•pai

neha

avoj

a

Ene

mm

än:

•vi

rtsa

n-ta

i ulo

stee

n pi

däty

skyv

yttö

myy

ttä

•pit

kään

säi

lyvi

en A

DL

-toi

min

toje

nhe

iken

tym

istä

Kun

tout

umis

ta e

dist

ävill

äos

asto

illa

hoita

jien

vaih

tuvu

uden

koe

ttiin

ole

van

vähä

isem

pää

ja s

ijais

ten

saat

avuu

s pa

rem

paa

kuin

mui

lla o

sast

oill

a.

(osa

julk

aisu

4)

HO

ITO

TY

ÖN

LÄ

HIJ

OH

TA

MIN

EN

(os

ajul

kais

u 4)

Inhi

mill

iste

n vo

imav

aroj

en jo

htam

inen

: Mah

dolli

suuk

sien

näk

emin

en, j

ohta

jan

itset

unte

mus

, lin

jass

a pi

täm

inen

ja m

iele

en p

alau

ttam

inen

, avo

in k

omm

unik

oint

i, ho

itajie

n op

pim

isen

tuke

min

en, h

oita

jien

arvo

stam

inen

. Pal

autt

een

anta

min

en, k

un h

oita

ja to

imi a

siak

kaan

kun

tout

umis

ta e

dist

äväs

ti.T

oim

inna

n su

unni

ttelu

ja o

rgan

isoi

nti.

Hoi

don

tulo

sten

seu

rant

a ja

arv

ioin

ti.

PIT

KÄ

AIK

AIN

EN

LA

ITO

SH

OIT

O

90

91

7.2.1 Rakennetekijöiden yhteys kuntoutumista edistävään hoitajan toimintaan

Laitoshoidon kansalliset suositukset, tavoitteet ja ohjeet kannustavat organisaati-

oita toimimaan asiakkaan aktiivisuutta edistäen ja kuntoutumista tukien (STM

2007, STM 2008, STM & Suomen Kuntaliitto 2008, STM 2009). Kotona asumi-

sen painottaminen vaikuttaa kuitenkin siihen, että laitoshoidossa olevien toimin-

takyvyn edistäminen on yhä haasteellisempaa. Tämän tutkimuksen asiakasraken-

netta tarkasteltaessa näyttää siltä, että asiakkaiden keski-ikä, hoitoaika sekä fyysi-

nen että kognitiivinen toimintakyky vastaavat Suomen laitoshoidon yleistä asia-

kasrakennetta (SVT 2007). Toisaalta kuntoutumista edistävillä pitkäaikaishoidon

osastoilla (n = 52) asiakasrakenne vaatii vähän enemmän resursseja, keski-ikä on

hieman korkeampi ja hoitoaika hieman pitempi kuin muilla osastoilla.

Kuntoutumista edistävä toimintafilosofia nousi esille tärkeänä kuntoutumista

edistävän toiminnan perustana. Toimintafilosofiassa korostettiin asiakkaan aktii-

vista osallistumista päivittäisiin toimintoihin kykyjensä mukaan. Myös omaisten

osallistumisen tärkeyttä asiakkaan hoidossa painotettiin. Tulosten mukaan toimin-

tafilosofia loi konkreettiset puitteet yhteiselle toimintamallille ja omahoitajuudelle

ja mahdollisti hoitajan sitoutumisen. Osaston toimintafilosofia löysi yleensä myös

perustan organisaation strategiasta ja päämäärästä. Tutkimustulokset vahvistavat

aikaisempaa tutkimustietoa: kuntoutumista edistävä toimintafilosofia on tärkeä

hoitajan toiminnan kannalta (Routasalo ym. 2004a, Resnick ym 2009b).

Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksissa on määritelty perusteet sille, kuinka

paljon pitkäaikaishoidon osastoilla tulisi olla henkilökuntaa (STM & Suomen

Kuntaliitto 2008). Tässä tutkimuksessa kuntoutumista edistävät osastot olivat

sekä dementia- että sekaosastoja, joiden henkilöstömitoitukset olivat suositusten

mukaiset. Lähijohtajien mukaan kuntoutumista edistävän toiminnan toteuttami-

seksi tarvittiin riittävä henkilöstö mutta henkilöstön määrää tärkeämpänä he piti-

vät henkilöstön osaamista ja asiantuntijuutta, sitoutumista, vähäistä vaihtuvuutta

sekä sijaisten saannin turvaamista. Toisaalta kuntouttavilla osastoilla sairaanhoita-

jien määrä oli hieman suurempi kuin muilla osastoilla ja paikkaluvut hieman pie-

nemmät. Tulokset vahvistavat kuitenkin, että kuntoutumista edistävä toiminta

vaatii osaamista (Routasalo ym. 2004b) ja hoitajien osaaminen on yhteydessä

sekä kuntoutumista edistävään toimintaan (Resnick ym. 2009a, 2009b) että hoi-

don laadun tuloksiin (Voutilainen ym. 2005).

92

Kuntoutumista edistävillä osastoilla olevat pitkät käytävät ja pienet wc-tilat

vaikeuttivat hoitajien kuntoutumista edistävää toimintaa, mutta toisaalta epäkäy-

tännölliset tilat pakottivat asiakkaat liikkumaan ja edistivät heidän fyysistä suoriu-

tumistaan. Ulos pääseminen – ensimmäisestä kerroksesta pihalle ja ylemmistä

parvekkeelle – tuntui tärkeältä. Apuvälineiden käyttö mahdollisti asiakkaan osal-

listumisen ja loi turvallisuuden tunnetta esimerkiksi siirtymistilanteissa. Apuväli-

neet ovat hyviä myös hoitajien ergonomian kannalta.

7.2.2 Kuntoutumista edistävät toimintaprosessit

Kuntoutumista edistävässä toiminnassa korostettiin terveyslähtöisyyttä, tavoitteel-

lisuutta ja moniammatillisuutta. Niiden avulla voitiin tukea asiakkaan ja myös

omaisen aktiivista osallistumista hoitoon. Omahoitajalla oli keskeinen rooli, sillä

hän toimi hoidon koordinaattorina, arvioi asiakkaan toimintakykyä, laati hoito-

suunnitelman, toimi omaisten yhteyshenkilönä sekä keskusteli ja konsultoi sai-

raanhoitajaa ja terapiahenkilöstöä. Omahoitajana toimi yleensä lähi- tai perushoi-

taja, joissakin tapauksissa myös sairaanhoitaja. Sairaanhoitaja keskusteli lääkärin

kanssa niissä tapauksissa, joissa omahoitajana oli lähi- tai perushoitaja. Omahoi-

tajan tehtävät kuvattiin tässä tutkimuksessa aikaisempien hoitajan roolia kuvaavi-

en tutkimustulosten mukaisesti (Burton 2000, Long ym. 2002, Pryor & Smith

2002, Haapaniemi ym. 2006). Tulosten mukaan omahoitajan koordinoimistehtävä

asiakkaan kuntoutumista edistävässä hoidossa asettaa haasteita hänen kliinisen

osaamisensa ja moniammatillisen toiminnan lisäksi myös luovuudelle: on löydet-

tävä toimintatapoja, joilla ikääntynyttä henkilöä, myös sellaista jolla on kognition

vajeita, motivoidaan ja kannustetaan ponnistelemaan ja harjoittelemaan. Moti-

voinnin merkitys nousee esille myös Res-Care-mallissa (Resnick ym. 2009b).

Omahoitajan osaamisen haasteena on oppia tunnistamaan asiakkaiden kuntoutu-

mismahdollisuudet, jotka tämän tutkimuksen mukaan olivat hoitajien mielestä

vähäiset. Asiakkaista vain 16 %:lla uskottiin olevan kuntoutumisen mahdollisuuk-

sia. Hoitajien arvio herättää kysymyksiä siitä, kuinka hyvin asiakkaiden todelliset

kuntoutumismahdollisuudet on pystytty tunnistamaan, sillä kirjallisuudesta löytyy

tietoa, että vaikka laitoshoidossa asiakkaan fyysinen suoriutumiskyky olisi hei-

kentynyt keskivaikeastikin, se voi parantua (Remsburg ym. 2001, Schnelle ym.

2002, Heyn ym. 2004). Hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta oli tässä tutki-

muksessa yhteydessä hoitajan uskoon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuksiin.

Tulos vahvistaa olemassa olevaa tutkimustietoa (Resnick ym. 2009b).

93

Hoitajat suuntasivat kuntoutumista edistävän toimintansa pääasiassa asiakkai-

siin, joilla oli heikkouksia kognitiossa (CPS 3–4) ja fyysisessä suoriutumisessa

(hADL 3–4). Tulos saa vahvistusta aikaisemmista tutkimustuloksista (Berg ym.

1997). Vaikka asiakkailla oli selviytymisen vajeita myös pitkään säilyvissä päivit-

täisissä toiminnoissa (Morris ym. 1999b) esimerkiksi ruokailussa, hoitajat ohjasi-

vat ja tukivat usein asiakasta aikaisessa vaiheessa heikentyvissä päivittäisissä

toiminnoissa kuten pukeutumisessa. Tutkimustulos herättääkin kysymyksiä siitä,

mitkä asiat vaikuttavat hoitajan arvioon asiakkaan kuntoutumisen mahdollisuuk-

sista, ja myös siitä, voitaisiinko pitkäaikaisen laitoshoidon tuloksia parantaa, jos

hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta kohdentuisi useammin pitkään säilyviin

päivittäisiin toimintoihin.

Tulosten mukaan hoitajan päivittäinen kuntoutumista edistävä toiminta lisäsi

asiakaskohtaista välitöntä hoitoaikaa. Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta

näyttää vaativan enemmän resursseja kuin perinteinen hoitajan toiminta. Toisaalta

asiakaskohtaisen välittömän hoitoajan lisääntyminen antaa asiakkaalle paremman

mahdollisuuden tuoda esille fyysisten tarpeidensa lisäksi myös psyykkiset ja sosi-

aaliset tarpeensa lisäten siten esimerkiksi asiakkaan turvallisuuden tunnetta.

7.2.3 Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan tulokset

Päivittäinen hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta paransi hoidon kliinistä

laatua. Kuntoutumista edistävillä osastoilla oli vähemmän vuodepotilaita ja vä-

hemmän asiakkaita, joiden sosiaalinen aktiviteetti oli vähäistä, kuin muilla osas-

toilla. Osastonhoitajien mielestä oli tärkeää, että vuodepotilaat saatiin sängystä

pois ja, että asiakkaat täyttivät päivänsä mielekkäällä tekemisellä. Työvuorosuun-

nittelun avulla lähiesimies järjesteli henkilöstöresursseja siten, että asiakkaiden

sosiaalista osallistumista voitiin tukea.

Kuntoutumista edistävä päivittäinen toiminta vaikutti vain vähän painehaavo-

jen esiintyvyyteen, ehkä siksi, että painehaavoja oli ylipäätään vähän sekä kuntou-

tumista edistävillä osastoilla (8 %) että muilla osastoilla (8 %). Vaikka kuntoutu-

mista edistävä toiminta vähensi hoidon laadun epäkohtia, niin virtsan- ja ulos-

teenpidätyskyvyttömyyteen ja pitkään säilyvien päivittäisten toimintojen heiken-

tymiseen sillä ei ollut odotuksenmukaista vaikutusta. Tulos voi johtua poikkileik-

kaustutkimusasetelmasta tai asiakasrakenteesta. Toisaalta osastonhoitajien kun-

toutumista edistävän toiminnan kuvauksissa keskeisiksi nousivat myös asiakkai-

den sosiaalinen aktivointi ja sängystä pois saaminen, jolloin pidätyskyvyttömyy-

den ja fyysisen suoriutumisen systemaattinen edistäminen ovat kenties jääneet

94

vähemmälle huomiolle. Näyttöä on siitä, että laitoshoidossa olevien asiakkaiden

fyysistä toimintakykyä voidaan kehittää, kun sitä systemaattisesti, tavoitteellisesti

ja säännöllisesti harjoitellaan (Heyn ym. 2004, Rolland ym. 2007). Tässä tutki-

muksessa oli kuitenkin kyse poikkileikkaustutkimuksesta, joten tulokset eivät ole

suoraan verrattavissa interventiotutkimusten tuloksiin. Tämän tutkimuksen tulok-

set vahvistavat tietoa siitä, että kuntoutumista edistävillä päivittäisillä toimenpi-

teillä saadaan mitattavissa olevia hoidon laadun tuloksia aikaiseksi. Päivittäinen

kuntoutumista edistävän toiminnan vaikutus pitkään säilyviin päivittäisiin toimin-

toihin ja pidätyskyvyttömyyteen vaatii vielä jatkotutkimusta.

Osastonhoitajien mukaan näyttää siltä, että kuntoutumista edistävä toiminta

vaikuttaa henkilöstöön: väki vaihtuu hitaammin ja sijaisia löytyy paremmin. Näis-

tä tuloksista löytyy yhteneväisyyttä magneettisairaaloiden henkilöstön vaihtuvuut-

ta ja sijaisten saatavuutta koskevien tulosten kanssa (Laschinger ym. 2003).

7.2.4 Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteet ja hoitajan toiminnan johtaminen

Kuntoutumista edistävän osaston tunnuspiirteitä olivat: toimiva työyhteisö, toi-

mintaympäristö ja kuntoutumista edistävä hoitotyö. Toimivan työyhteisön kivijal-

kana toimi kuntoutumista edistävä toimintafilosofia, joka oli osana koko organi-

saation yhteistä linjausta. Kuntoutumista edistävillä osastoilla oli tunnuspiirteitä,

jotka muistuttivat magneettisairaaloiden tunnuspiirteitä (Laschinger ym. 2003,

Upeniecks ym. 2003, Kramer & Schmalenberg 2004, Wolf ym. 2008).

Lähijohtajat pitivät erityisen tärkeinä yhteistä kuntoutumista edistävää toi-

mintafilosofiaa, yhteisiä toimintamalleja, päämääriä sekä selkeiden tavoitteiden

käytännön toimintaan juurruttamista. Tutkimustulos vahvistaa aikaisempaa tietoa

siitä, että lähijohtajan merkitys kuntoutumista edistävän toimintamallin käytän-

töön viemisessä on suuri (Routasalo ym. 2003).

Lähijohtamisen tyylejä olivat muutosjohtaminen, osaamisen johtaminen että

hoitajien voimaantumista edistävä johtaminen. Keskeisenä teemana oli hoidon

tulosten mittaaminen sekä asiakas- että osastotasolla. Muutosjohtaminen näkyi

lähijohtajan toiminnassa mahdollisuuksien näkemisenä ja kehittämisen kohteiden

tunnistamisena. Organisaation yhteisten kuntoutumista edistävien päämäärien ja

tavoitteiden konkretisoinnin avulla hoitajat sitoutuivat työhönsä. Avoin kommu-

nikointi, kuunteleminen, läsnäolo ja lähestyttävyyden helppous olivat keskeisiä

kuten myös sovitussa linjassa pitäminen ja kuntoutumista edistävien toimintatapo-

jen mieleen palauttaminen.

95

Osastonhoitajat kuvasivat kuntoutumista edistävää hoitajan toimintaa vaati-

vaksi, asiantuntijuutta edellyttäväksi toiminnaksi, jonka perustana oli hoitajien

peruskoulutuksen lisäksi työkokemus ja täydennyskoulutus. Osaamisen johtami-

sessa lähijohtaja panosti omaan kuntoutumista edistävään osaamiseensa ja ole-

malla esimerkkinä hoitajille. Voimaantumista edistävä johtaminen näkyi hoitajien

arvostamisena ja palautteen antamisena niissä tilanteissa, joissa hoitaja toimi

kuntoutumista edistävästi. Edellä kuvattuja johtamisen menetelmiä käytettiin

myös magneettisairaaloissa (Laschinger ym. 2003, Kramer & Schmalenberg

2004). Pitkäaikaisessa laitoshoidossa oikeudenmukaisen johtamisentyylin on

havaittu parantavan hoitajien hyvinvointia (Pekkarinen ym. 2007). Tässä tutki-

muksessa osastonhoitajat toivat esille toimivansa oikeudenmukaisesti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tutkimus vahvistaa olemassa olevaa

tietoa kuntoutumista edistävästä hoitajan toiminnasta, sen kohdentumisesta ja

hoitajan roolista kuntoutumista edistävässä toiminnassa. Hoitotyön kenttään tut-

kimus tuo uutta tietoa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan mitattavuuden

tarkasteluun. Se lisää myös hoitotyön näkyvyyttä kuntoutumista edistävän toi-

minnan vaikutusten arvioinnissa. Hoitotyön johtamisen alueella tutkimus tuo

esille uutta tietoa kuntoutumista edistävien osastojen tunnuspiirteistä ja johtami-

sen menetelmistä. Magneettisairaaloiden vetovoimatekijöistä on aikaisempaa

tietoa. Uutta tässä tutkimuksessa on se, että vetovoimatekijät näyttävät olevan

yhteydessä kuntoutumista edistävään toimintaan ja hyviin kliinisen hoidon laadun

tuloksiin myös pitkäaikaisessa laitoshoidossa.

7.3 Päätelmät

Resurssien ohjautuminen ja ohjaaminen kuntoutumista edistävästi

Asiakastasolla päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta lisää asia-

kaskohtaista välitöntä hoitoaikaa antaen enemmän mahdollisuutta hoitajan ja

asiakkaan väliseen vuorovaikutukseen. Osastotasolla henkilöstöresurssien ohjauk-

sen konkreettinen työväline on työvuorosuunnittelu, jonka avulla lähijohtaja tukee

kuntoutumista edistävän toiminnan toteutumista osastolla. Kuntoutumista edistä-

vä toiminta näyttää vähentävän henkilöstön vaihtuvuutta ja lisäävän sijaisten saa-

tavuutta.

96

Hoitajan osaaminen ja asiantuntijuus

Omahoitajan koordinoimistehtävä kuntoutumista edistävässä toiminnassa koettiin

tärkeäksi. Se tuo haasteita sekä peruskoulutukseen että hoitajien ammatilliseen

täydennyskoulutukseen. Osaamisen vaatimus on huomioitava henkilöstön rekry-

toinnissa ja käytännön toiminnan johtamisessa, kun asiakkaalle valitaan omahoi-

taja. Hoitajan asiantuntijuus näkyy terveyslähtöisenä, tavoitteellisena ja moniam-

matillisena toimintana. Asiantuntijuuteen sisältyy myös sitoutuminen kuntoutu-

mista edistävään toimintafilosofiaan.

Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan kohdentuminen ja kuntoutumismahdollisuuden arviointi

Moniammatillinen yhteistyö- ja toimintamalli näyttää tukevan kuntoutumista

edistävää toimintaa pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Moniammatillinen näkökulma

mahdollistaa asiakkaan toimintakyvyn ja -vajeiden monipuolisen tarkastelun sekä

kuntoutumismahdollisuuden tunnistamisen, jolloin moniammatillinen osaaminen

ja resurssit kohdentuvat mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. Osasto- ja lai-

tostason tarkastelussa asiakkaan paras mahdollinen toimintakyky näkyy vähenty-

neinä hoidon laadun ongelmina, joilla on yhteys myös hoidon kustannuksiin.

Kuntoutumista edistävien osastojen ominaispiirteet

Tulosten mukaan kuntoutumista edistävät osastot toimivat pitkäaikaisen laitos-

hoidon ”magneettiosastoina”. Näyttää myös siltä, että kuntoutumista edistävän

toimintamallin avulla voidaan lisätä vanhustyön vetovoimaa, alan kiinnostusta ja

arvostusta.

Lähijohtamisen menetelmät

Kuntoutumista edistävän osaston lähijohtamisen keskeisiä menetelmiä olivat

linjassa pitäminen ja kuntoutumista edistävän toimintatavan mieleen palauttami-

nen. Etenkin jälkimmäinen koettiin erittäin tärkeäksi. Mieleen palauttamista eli

muistuttamista tapahtuu todennäköisesti kaikissa työyhteisöissä ja kaikilla johta-

misen tasoilla, mutta tässä tutkimuksessa se nousi esille keskeisenä kuntoutumista

edistävän toiminnan lähijohtamisen menetelmänä, jonka avulla toimintaa ohjataan

tavoitteellisesti ja systemaattisesti kuntoutumista edistävään suuntaan.

97

Kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan mittaaminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa

HAAKu-mittari osoittautui käyttökelpoiseksi sekä asiakas- että osastotasolla. Se

erottelee aineistoa ja kuvaa kuntoutumista edistävän hoitajan toiminnan määrää.

Mittarin avulla hoitajan toiminta on mahdollista saada näkyväksi ja mitattavaksi,

jolloin myös hoitajan työpanoksen tunnistaminen ja sen vaikutuksen arviointi

hoidon tulosten näkökulmasta on mahdollista.

7.4 Jatkotutkimusaiheet

Jatkossa olisi tarkoituksenmukaista tutkia pitkäaikaisasetelmien avulla, kuinka

paljon hoitajan kuntoutumista edistävä toiminta muuttaa asiakkaan toimintakykyä

ja minkä tyyppistä toiminnan pitäisi olla, jotta se olisi vaikuttavaa. HAAKu-

mittaria voisi hyödyntää hoitajan toiminnan määrää arvioitaessa. Yleisellä tasolla

olisi mielenkiintoista selvittää, mitkä tekijät liittyvät hoitajan uskoon asiakkaiden

kuntoutumisen mahdollisuudesta: onko kyse hoitajan asenteista, osaamisesta vai

sitoutumisesta.

HAAKu-mittari osoittautui toimivaksi tässä tutkimusaineistossa. Jatkossa oli-

si kuitenkin tärkeä selvittää mittarin toimivuutta isommilla aineistoilla ja kotihoi-

dossa. Asiakasnäkökulman yhdistäminen hoitajan kuntoutumista edistävän toi-

minnan määrän mittaamiseen antaisi mahdollisuuden arvioida hoitajan toiminnan

vaikutusta asiakkaan harjoittelun sinnikkyyteen, motivaatioon ja käsityksiin omis-

ta kuntoutumismahdollisuuksista.

Kuntoutumista edistävän toiminnan lähijohtamisen näkökulmasta olisi tärkeä

haastatella hoitajiakin ja selvittää, mitä he ajattelevat lähijohtamisesta. Kuntoutu-

mista edistävän toiminnan lähijohtamisprosessin ilmenemistä voisi myös selvittää

havainnoimalla, jolloin lähijohtamisen ilmiön tarkasteluun saadaan mukaan eri

näkökulmia, joita yhdistämällä voidaan arvioida tulosten yhteneväisyyttä.

99

Lähteet

Aditya BS & Sharma JC (2003) Predictors of nursing home placement from a non-acute geriatric hospital. Clinical Rehabilition 17: 108–113.

Aiken LH, Clarke SP & Sloane DM (2008) Effects of Hospital Care Environment on Pa-tient Mortality and Nurse Outcomes. Journal of Nursing Administration 38(5): 223–229.

Akinci F & Krolikowski D (2005) Nurse staffing levels and quality of care in Northeastern Pennsylvania nursing homes. Applied Nursing Research 18: 130–137.

Alanen H-M (2007) Antipsychotic Use among Older Persons in Long-Term Institutional and Home Care. Acta Universitatis Tamperensis 1275. Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere.

Arling G, Williams AR & Kopp D (2000) Therapy Use and Discharge Outcomes for Eld-erly Nursing Home Residents. The Gerontologist 40(5): 587–595.

Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1051/1991) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 06.06.2009)

Atwal A, Tattersall K, Caldewell K & Craik C (2005) Multidisciplinary perceptions of the role of nurse and healthcare assistants in rehabilitation of older adults in acute health care. Journal of Clinical Nursing 15: 1418–1425.

Bean J, Kiely DK, Leveille SG & Morris J (2002) Associating the Onset of Motor Impair-ments with Disability Progression in Nursing Home. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 81: 696–704.

Berg K, Sherwood S, Murphy K, Carpenter GI, Gilgen R & Phillips CD (1997) Rehabilita-tion in nursing homes: a cross-national comparison of recipients. Age and Ageing 26-S2: 37–42.

Berg K, Fries BE & Jones R (2001) Identification and evaluation of existing quality indica-tors that are appropriate for use in long-term care settings. URI: http://www.interrai.org. (Luettu 07.06.2007)

Björkgren M (2002) Case-mix Classification and Efficiency Measurement in Long-term Care of the Elderly. Stakes 124. Gummerus. Saarijärvi.

Blair CE, Glaister J, Brown A & Phillips C (2007) Fostering activities of daily living by intact nursing home residents. Educational Gerontology 33: 679–699.

Blaum CS, Fries BE & Fiatarone MA (1995) Factors Associated With Low Body Mass Index and Weight Loss in Nursing Home Residents. Journal of Gerontology: Medical Sciences: 50A(3): M162–168.

Booth J & Waters KR (1995) The multifaceted role of the nurse in the day hospital. Jour-nal of Advanced Nursing 22: 700–706.

Bostick JE (2004) Relationship of Nursing Personnel and Nursing Home Care Quality. Journal of Nursing Care Quality 19(2): 130–136.

Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK & Riggs CJ (2006) Systematic Review of Studies of Staffing and Quality in Nursing Homes. Journal of the American Medical Directors Association 7: 366–376.

100

Bourret EM, Bernick LG, Cott CA & Kontos PC (2002) The meaning of mobility for residents and staff in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 37(4): 338–345.

Bowers BJ, Lauring C & Jacobson N (2000) How nurses manage time and work in long-term care. Journal of Advanced Nursing 33(4): 484–491.

Bowman C & Easton P (2000) Rehabilitation in long-term care. Reviews of Clinical Ger-ontology 10(1): 75–79.

Brady-Schwartz DC (2005) Further Evidence on the Magnet Recognition Program. The Journal of Nursing Administration 35(9): 397–403.

Burrows AB, Morris JN, Simon SE, Hirdes JP& Phillips C (2000) Development of a Minimum Data Set based depression rating scale for use in nursing homes. Age and Ageing 29: 165–172.

Burton CR (2000) A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing 32(1): 174–181.

Buttar A, Blaum C & Fries B (2001) Clinical Characteristics and Six-Month Outcomes of Nursing Home Residents With Low Activities of Daily Living Dependency. Journal of Gerontology: Medical Sciences 56A(5): M292–297.

Capon A, Pavoni N, Mastromattei A & Di Lallo D (2007) Pressure ulcer risk in long-term units: prevalence and associated factors. Journal of Advanced Nursing 58(3): 263–272.

Castle NG & Engberg J (2007) The Influence of Staffing Characteristics on Quality of Care in Nursing Homes. Health Services Research 42(5): 1822–1847.

Cook MJ (2001) The attributes of effective clinical nurse leaders. Nursing Standard 15(35): 33–36.

Dalley J (2001) Nurses’ perceptions of physiotherapists as rehabilitation team members. Clinical Rehabiliation 15: 380–389.

Donabedian A (1982) An exploration of structure, process and outcome as approaches to quality assessment. Kirjassa: Selbman H & Uberla K (toim). Quality Assessment in Medical Care. Bleicher Verlag, Gerlingen.

Dorr DA, Horn SD & Smout RJ (2005) Cost Analysis of Nursing Home Registered Nurse Staffing Times. Journal of American Geriatric Society 53: 840–845

Drach-Zahavy A & Dagan E (2002) From caring to managing and beyond: an examination of the head nurse’s role. Journal of Advanced Nursing 38: 19–28.

Dunlop DD, Hughes SL & Manheim LM (1997) Disability in Activities of Daily Living: Patterns of Change and Hierarchy of Disabilities. American Journal of Public Health 87(3): 378–383.

Elovainio M, Kivimäki M & Helkama K (2001) Organizational justice evaluations, job control, and occupational strain. Journal of Applied Psychology 86: 418–424.

Elovainio M, Kivimäki M & Vahtera J (2002) Organizational justice: evidence on a new psychosocial predictor of health. American Journal of Public Health 92: 105–108.

Finne-Soveri UH (2001) Daily Pain in Institutional Long-Term Care. A Study of Observa-tional Pain Using Minimum Data Set 1.0. Stakes Research Report 120. Gummerus Printing. Saarijärvi.

101

Finne-Soveri H (2005) Hoidon laatu pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Kirjassa: Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P (toim). Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus – RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gummerus kirjapaino Oy. Saarijärvi: 64–115.

Flacker JM & Kiely DK (2003) Mortality-Related Factors and 1-Year Survival in Nursing Home Residents. Journal of American Geriatric Society 51: 213–221.

Fries BE, Simon SE, Morris JN, Flodstom C & Bookstein FL (2001) Pain in US nursing homes: validating pain scale for the Minimum Data Set. The Gerontologist 41(1): 173–179.

Galick EM, Resnick B & Pretzer-Aboff I (2009)” Knowing what makes them tick”: Moti-vating cognitively impaired older adults to participate in restorative care. International Journal of Nursing Practice 15: 48–55.

Gilbart EE & Hirder JP (2000) Stress, Social Engagement and Psychosocial Well-Being in Institutional Settings: Evidence Based on the Minimum Data Set 2.0. Canadian Jour-nal of Aging 19(2): 50–66.

Gruber-Baldini AL, Zimmermann SL, Mortimore E, Magaziner J & Hyg MS (2000) The validity of the Minimum Data Set in measuring the cognitive impairment of persons admitted to nursing homes. Journal of American Geriatrics Society 48(12): 1601–1606.

Haapaniemi H, Routasalo P & Arve S (2006) Sairaanhoitajat ja perushoitajat iäkkään aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutumisen edistäjänä. Hoitotiede 18(4): 197–208.

Haapaniemi H & Routasalo P (2009) Iäkkään potilaan ja hänen omaisensa toiminta poti-laan kuntoutumisen edistämisessä sairaanhoitajan näkökulmasta. Hoitotiede 21(1): 34–44.

Harrington C & Swan JH (2003) Nursing Home Staffing, Turnover, and Case Mix. Medi-cal Care Research and Review 60(3): 366–92.

Harrington C, Zimmerman D, Karon SL, Robinson J & Beutel P (2000) Nursing Home Staffing and Its Relationship to Deficiences. Journal of Gerontology Social Sciences 55B(5): S278-S287.

Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob, Green AM & Nenn-stiel M (1997) The OBRA-87 nursing home regulation and implementation of the Resident Assessment Instrument. Effects of process quality. Journal of American Geriatrics Society 8(45): 977–985.

Heikkilä T (2004) Tilastollinen tutkimus. Edita Prima Oy. Helsinki. Helander V (2006) Seniorikansalainen voimavarana. ACTA 189. Suomen Kuntaliitto.

Helsinki. Hendrix TJ & Foreman SE (2001) Optimal Long-term Care Nurse-Staffing Levels. Nurs-

ing Economics 19(4): 1–20. Heponiemi T, Elovainio M, Laine J, Pekkarinen L, Eccles M, Noro A, Finne-Soveri H &

Sinervo T (2007) Productivity and employees’ Organizational Justice Perceptions in Long-Term Care for the Elderly. Research in Nursing & Health 30: 498–507.

102

Heyn P, Abreu BC & Ottenbacher KJ (2004) The Effects of Exercise Training on Elderly Persons With Cognitive Impairment and Dementia: A Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85: 1694–1704.

Hoeffer B, Talerico KA; Rasin J, Mitchell CM, Stewart BJ, McKenzie D, Barrick AL, Rader J & Sloane PD (2006) Assisting Cognitively Impaired Nursing Home Residents With Bathings: Effects of Two Bathing Interventions on Caregiving. The Gerontolo-gist 46(4): 524–532.

Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, Smout RJ, Bergstrom N, Taler G, Cook AS, Sharkey SS & Voss AC (2004) The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Pressure Ulcer Development in Long-Term Care Residents. Journal of American Geriatrics So-ciety 52: 359–367.

Invalidihuoltolaki (46/1946) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Isaksson U, Åström S, Sandman P-O & Karlsson S (2008) Factors associated with the

prevalence of violent behaviour among residents living in nursing homes. Journal of Clinical Nursing 18: 972-980.

Johansson G, Pörn I, Theorell T & Gustafsson B (2006) A first-line nurse manager’s goal-profile. Journal of Clinical Nursing 16: 149–159.

Jooste K (2004) Leadership: a new perspective. Journal of Nursing Management 12: 217–223.

Jyrkämä J (2008) Toimijuus, ikääntyminen ja arkielämä – hahmottelua teoreettis-metodologiseksi viitekehykseksi. Gerontologia 22(4): 1–14.

Kansaneläkelaki (347/1956) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Kansanterveyslaki (66/1972) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Kanste O (2005) Moniuloitteinen hoitotyön johtajuus ja hoitohenkilöstön työuupumus

terveydenhuollossa. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 815. Oulu University Press. Oulu.

Kanste O, Kyngäs H & Nikkilä J (2007) The relation between multidimensional leadership and burnout among nursing staff. Journal of Nursing Management 15: 731–739.

Kanste O (2008a) Johtajuuden yhteys henkilöstön työhön sitoutumiseen ja haluun pysyä työssä. Tutkiva Hoitotyö 6(3): 18–23.

Kanste O (2008b) Johtajuuden yhteys hoitohenkilöstön yrittämisen haluun työssä, esimies-tyytyväisyyteen ja näkemyksiin esimiestehokkuudesta. Premissi 2: 42–48.

Kaskiharju E (2004) Vanhus, ikäihminen vai seniorikansalainen? Gerontologia 4: 277–281. Kivimäki M, Elovainio M, Vahtera J & Ferrie JE (2003) Organizational justice and health

of employees: prospective cohort study. Occupational and Environmental Medicine 60: 27–34.

Kiely DK, Simon SE, Jones RN & Morris JN (2000) The Protective Effect of Social En-gagement on Mortality in Long-Term Care. Journal of American Geriatrics Society 48(11): 1367–1372

Kokko S & Valtonen H (2008) Kunnat ja vanhuspalveluiden pitkäaikaishoidon rakenne-muutokset. Yhteiskuntapolitiikka 73(1): 12–23.

Kramer M & Schmalenberg CE (2004) Development and Evaluation of Essentials of Mag-netism Tool. Journal of Nursing Administration 34(7/8): 365–378.

103

Kramer M & Schmalenberg CE (2005) Best Quality Patient Care. A Historical Perspective on Magnet Hospitals. Nursing Administration Quality 29(3): 275–287.

Kröger T, Leinonen A & Vuorensyrjä M (2009) Hoivan tekijät. Suomalainen hoivatyö pohjoismaisessa tarkastelussa. Sosiaalityön julkaisusarja 6. Jyväskylän yliopisto. Jy-väskylä.

Laaksonen H (2008) Luottamukseen perustuvan voimistavan johtamisen prosessimalli ja työyhteisön hyvinvointi. Acta Wasaensia 187. Sosiaali- ja terveyshallintotiede. Vaa-san yliopiston julkaisuja. Vaasa.

Lageson C (2004) Quality Focus of the First Line Nurse Manager and Relationship to Unit Outcomes. Journal of Nursing Care Quality 19(4): 336–342.

Laine J (2005) Laatua ja tuotannollista tehokkuutta? Taloustieteellinen tutkimus vanhusten laitoshoidosta. Stakes tutkimuksia 151. Gummerus Kirjapaino. Saarijärvi.

Laine J, Rajala T, Lahtinen Y, Noro A, Finne-Soveri H, Talvinko T & Valvanne J (2007) Selittääkö fyysinen toimintakyky asiakkaan saamaa hoitoaikaa vanhusten laitos-hoidossa? RAVA-indeksin ja RAI-järjestelmän hierakkisen toimintakykymittarin ver-tailu. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 44: 153–162.

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (783/1992) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)

Laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista (272/2005) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)

Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009)

Laschinger HKS, Almost J & Tuer-Hodes D (2003) Workplace Empowerment and Magnet Hospital Characteristics. Journal of Nursing Administration 33(7/8): 410–422.

Laukkanen P, Karppi P, Heikkinen E & Kauppinen M (2001) Coping with activities of daily living in different care settings. Age and Ageing 30: 489–494.

Lindholm M, Sivberg B & Udén G (2000) Leadership styles among nurse managers in changing organizations. Journal of Nursing Management 8: 327–335.

Liponkoski R & Routasalo P (2002) Iäkkään kuntoutuspotilaan saama emotionaalinen tuki sairaalahoitojakson aikana. Hoitotiede 13 (5): 258–265.

Long AF, Kneafsey R, Ryan J & Berry J (2002) The role of the nurse within the multi-professional rehabilitation team. Journal of Advanced Nursing 37(1): 70–78.

Martikainen P, Moustgaard H, Murphy M, Eliniö EK, Koskinen S, Martelin T & Noro A (2009) Gender, Living Arrangements, and Social Circumstances as Determinants of Entry Into and Exit From Long-Term Institutional Care at Older Ages: A 6-Year Fol-low-Up Study of Older Finns. The Gerontologist 49(1): 34–45.

McConnell ES, Pieper CF, Sloane RJ & Branch LG (2002) Effects of Cognitive Perform-ance on Change in Physical Function in Long-Stay Nursing Home Residents. Journal of Gerontology Medical Sciences 57A(12): M778–784.

104

Metsämuuronen J (2005) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä.

Miller EA & Weissert WG (2000) Predicting Elderly People’s Risk for Nursing Home Placement, Hospitalization, Functional Impairment and Mortality: A Synthesis. Medi-cal Care Research and Review, 57: 259–297

Morris JN, Fiatarone M, Kiely DK, Belleville-Taylor P, Murphy K, Littlehale S, Ooi WL & Doyle N (1999a) Nursing rehabilitation and exercise strategies in the nursing home. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A(10): M494–500.

Morris JN, Fries BE & Morris SA (1999b) Scaling ADLs within the MDS. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A(11): M546–553.

Morris JN, Mahoney EK, Murphy KM, Cornstein ES, Rechlin HS & Lipsitz LA (1998) A randomized control nursing intervention to maintain functional status in nursing home residents. Canadian Journal of Quality in Health Care 14(2): 14–22.

Morris JN, Hawes C, Fries BE, Phillips CD, Mor V, Katz S, Murphy K, Drugovich ML & Friedlob AS (1990) Designing the national Resident Assessment Instrument for nurs-ing homes. Journal of Gerontology: Medical Sciences 3(30): 293–302.

Morris JN, Fries BE, Mehr DR, Hawes C, Phillips C, Mor V & Lipsitz LA (1994) MDS Cognitive Performance Scale. Journal of Gerontology: Medical Sciences 49(4): M174–182.

Morris JN, Moore T & Jones R (2003) Validation of Long-Term and Post Acute Care Quality Indicators. Final report. URI: http://www.interrai.org. (Luettu 07.05.2007)

Morris JN, Murphy K & Nonemaker S (1995) Long Term Care Facility Resident Assess-ment Instrument User’s Manual. Health Care Financing Administration, Baltimore, MD.

Mueller C (2000) A Framework for Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Geriatric Nursing 21(5): 262–267.

Mueller C (2002) Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Journal of Nursing Admini-stration 32(12): 640–647.

Muhonen R & Ojala H (2004) Ajassa muuttuva kolmas ikä. Gerontologia 1: 10–17. Muurinen S (2003) Hoitotyö ja hoitohenkilöstön rakenne vanhusten lyhytaikaisessa laitos-

hoidossa. Acta Universitatis Tamperensis 936. University of Tampere. Tampere. http://acta.uta.fi. (Luettu 08.08.2009)

Mäntynen R (2007) Kuntoutumista edistävä hoitotyö aivohalvauspotilaiden alkuvaiheen jälkeisessä moniammatillisessa kuntoutuksessa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yh-teiskuntatieteet 144.

Mäntynen R, Vehviläinen-Julkunen K & Silvenius J (2009) Kuntoutumista edistävä hoito-työ näkyväksi - terveydenhuollon ammattihenkilöiden näkemyksiä aivohalvauspoti-laiden alkuvaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa. Hoitotiede 21(1): 23–33.

Narinen A (2000) Terveydenhuollon osastonhoitajan työn sisältö tällä hetkellä ja tulevai-suudessa: tutkimus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osastonhoitajien sekä ylihoitajien mielipiteistä. Helsingin yliopisto. Yleislääketieteen ja perustervey-denhuollon osasto. https://oa.dorian.fi. (Luettu 08.08.2008)

105

Nelson RL & Furner SE (2004) Risk factors for the development of fecal and urinary incontinence in Wisconsin nursing home residents. Maturitas 52: 26–31.

Neyens JC, Dijcks BPJ, Twisk J, Schols JMA, Van Haastregt JCM, Van Den Heuvel WJA & De Witte LP (2009) A multifactoral intervention for the prevention of falls in psy-chogeriatric nursing home patients, a randomised controller trial (RCT). Age and Age-ing 38: 194–199.

Nijs KAND, de Graaf C, Kok FJ & van Staveren WA (2006) Effects on family style meal-times on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home resi-dents: cluster randomized control trial. British Medical Journal 332(7551): 1180–1184.

Nihtilä EK, Martikainen PT, Koskinen SVP, Reunanen AR, Noro AM & Häkkinen UT (2007) Chronic condition and the risk of long-term institutionalization among older people. European Journal of Public Health 18(1): 77–84.

Nihtilä E & Martikainen P (2008) Why older people living with a spouse are less likely to be institutionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics. Scandinavian Journal of Public Health 36(35): 35–43.

Nolan M & Nolan J (1998) Nursing and rehabilitation: towards new horizons. Reviews in Clinical Gerontology 8(4): 319–329.

Noro A (1998) Long-term institutional care among finnish elderly population. Research report. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä.

Noro A & Finne-Soveri H (2008a) Vanhustenhuoltoon esitetään hyviä hoitokäytäntöjä. Sairaala, Terveys ja talous: 35–37.

Noro A & Finne-Soveri H (2008b) Avo- ja laitoshoidon suhde – Katsaus nykytilaan ja tulevaan. Kirjassa Ilmakunnas S. (toim). Hyvinvointipalveluja entistä tehokkaammin. Uudistusten mahdollisuuksia ja keinoja. VATT- julkaisuja 48. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus: 115–140.

Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M & Vähäkangas P (toim.) 2005 Ikääntyneiden laitos-hoidon laatu ja tuottavuus. – RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gumme-rus Kirjapaino. Saarijärvi.

Noro A, Sinervo T & Finne-Soveri H (2009) Ikääntyneiden palvelujen tulevaisuudesta. Kirjassa: Taimio H. (toim). Kurssin muutos: Kestävään kasvuun ja hyvinvointiin. Työväen sivistysliitto: 259–268.

Ojala M (2004) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Stakes. Helsinki.

Olsson L-E, Nyström AEM, Karlsson J & Ekman I (2007) Admitted with hip fracture: patient’s perceptions of rehabilitation. Journal of Clinical Nursing 16(5): 853–859.

Ooi WL, Morris JN, Brandes GH, Hossain M & Lipsitz LA (1999) Nursing home charac-teristics and the development of pressure sores and disruptive behaviour. Age and Ageing 28: 45–52.

Oroviogoicoechea C (1996) The clinical nurse manager: a literature review. Journal of Advanced Nursing 24: 1273–1280.

Ovretveit J (1998) Evaluating Health Interventions. Open University Press. Buckinham, Philadelphia.

106

Paasivaara L (2004) Suomalaisen vanhuspolitiikan strategiset vaiheet 1950-luvulta 2000-luvulle – asiakirja-analyysi. Gerontologia 1: 3–9.

Palviainen Piia, Hietala M, Routasalo P, Suominen T & Hupli M (2003) Do Nurses Exer-cise Power in Basic Situations? Nursing Ethics 10: 269–280.

Pekkarinen L (2007) The relationships Between Work Stressors and Organizational Per-formance in Long-Term Care for Elderly Residents. Stakes. Research Report 171. Gummerus Printing. Vaajakoski. Finland.

Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A & Finne-Soveri H (2008) Drug use and pressure ulcers in long-term care units: do nurse time pressure and unfair management increase the prevalence? Journal of Clinical Nursing 17: 3067–3073.

Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A, Finne-Soveri H & Laine J (2004) Asiak-kaiden toimintakyky, työn organisointi ja henkilöstön hyvinvointi vanhusten pitkäai-kaisessa laitoshoidossa. Aiheita 11. Stakes.

Pekkarinen L, Sinervo T, Elovainio M, Noro A, Finne-Soveri H & Leskinen E (2006) Resident Care Needs and Work Stressors in Special Care units Versus Non-Specialized Long-Term Care Units. Research in Nursing & Health 29: 465–476.

Perra BM (2001) Leadership: The Key to Quality Outcomes. Journal of Nursing Care Quality 15(2): 68–73.

Phillips CD, Hawes C, Mor V, Fries BE, Morris JN & Nennstiel BA (1996) Facility and Area Affecting the Use of Physical Restaints in Nursing Homes. Medical Care 34(11): 1149–1162.

Polit DF & Beck CT (2008) Nursing Research. Generate and Assessing Evidence for Nurs-ing Practice. Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

Pryor J & Smith C (2002) A framework for the role of Registered Nurses in the speciality practice of rehabilitation nursing in Australia. Journal of Advanced Nursing 39(3): 249–257.

Pynnönen K, Sakari-Rantala R & Lyyra T-M (2007) Sosiaalinen inaktiivisuus ennustaa iäkkäiden ihmisten laitoshoitoon sijoittumista. Gerontologia 1: 27–36.

Rantz M, Popejoy L & Mehr DH (1997) Verifying nursing home care quality using mini-mum data set quality indicators and other measures. Journal of Nursing Care Quality 12(2): 54–62.

Rantz MJ, Hicks L, Grando V, Petroski GF, Madsen RW, Mehr DR, Conn V, Zwygart-Staffacher, Scott J, Flesner M, Bostick J, Porter R & Maas M (2004) Nursing Home Quality, Cost, Staffing and Staffmix. The Gerontologist 44(1): 24–38.

Remsburg RE, Armacost KA, Radu C & Bennet RG (2001) Impact of restorative care program in the nursing home. Educational Gerontology 27(3/4): 261–280.

Resnick B (1999) Motivation to perform activities of daily living in the institutionalized older adult: can a leopard change its spots? Journal of Advanced Nursing 29(4): 792–799.

Resnick B (1988) Nurses’ perceptions of rehabilitation potential of Institutionalized Aged. Journal of Gerontological Nursing 10(7): 22–26.

Resnick B (2000) Functional Performance and Exercise of Older Adults in Long-Term Care Settings. Journal of Gerontological Nursing 3: 7–16.

107

Resnick B (2002a) Developing Restorative Care Program. American Journal of Nursing 102(7): 91–95.

Resnick B (2007) Motivation in Geriatric Rehabilitation. Journal of Nursing Scolarship, 28(1): 41–45.

Resnick B, Orwig D, Magaziner J & Wynne C (2002b) The Effect of Social Support on Exercise Behaviour in Older Adults. Clinical Nursing Research 11(1): 52–70.

Resnick B, Gruber-Baldini AL, Galik E, Pretzer-Aboff I, Russ K, Hebel JR & Zimmerman S (2009a) Changing the Philosophy of Care in Long-Term Care: Testing of the Re-storative Care Intervention. The Gerontologist 49(2): 175–184.

Resnick B, Galik E, Gruber-Baldini AL & Zimmerman S (2009b) Implementing a restora-tive care philosophy of care in assisted living: Pilot testing of Res-Care-AL. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2: 123–133.

Resnick B & Simpson M (2003) Restorative Care Nursing Activities: Pilot Testing of Self-Efficacy and Outcome Expectation Measures. Geriatric Nursing 24(2): 82–89.

Resnick B, Simpson M, Bercovitz A, Galik E, Gruber-Baldini A, Zimmerman S & Maga-ziner J (2004) Testing of the Res-Care Pilot Intervention: Impact on Nursing Assis-tants. Geriatric Nursing 25(5): 292–297

Resnick HE, Fries BE & Verbrugge LM (1997) Windows to Their World: The Effect of Sensory Impairments on Social Engagement and Activity Time in Nursing Home Residents. Journal of Gerontology: Social Sciences 52B(3): S135–144.

Richards KC, Beck C, O’ Sullivan PS & Shue VM (2005) Effects of individualized Social Activity on Sleep in Nursing Home Residents with Dementia. Journal of the American Geriatrics Society 53(9): 1510–1517.

Richardson J, Bedards M & Weaver B (2001) Changes in physical functioning in institu-tionalized older adults. Disability and Rehabilitation 23(15): 683–689.

Rintala T (2003) Vanhuskuvat ja vanhustenhuollon muotoutuminen 1850-luvulta 1990-luvulle. Tutkimuksia 132. Stakes. Saarijärvi

Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reymish E, Thomas D, Anrieu S, Riviére D & Vellas B (2007) Exercise Program for Nursing Home Residents with Alzheimer’s Disease: A 1-Year Randomized, Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society 55(2): 158–165.

Routasalo P (2002a) Sairaanhoitajan asennoituminen iäkkääseen kuntoutuspotilaaseen ja kuntoutumista edistävään hoitotyöhön. Hoitotiede 14(5): 254–263.

Routasalo P (2002b) Sairaanhoitajat iäkkään potilaan kuntoutumisen edistäjinä. Geronto-logia 3: 109–119.

Routsasalo P, Arve S, Aarnio S & Saarinen T (2003) Sairaanhoitajien ja perushoitajien hoitotyö iäkkään potilaan kuntoutumisen edistämisessä. Tutkiva Hoitotyö 1(1): 24–30.

Routasalo P, Arve S & Lauri S (2004a) Geriatric rehabilitation nursing: Developing a model. International Journal of Nursing Practice 10(5): 207–215.

Routasalo P & Lauri S (2001) Iäkkään kuntoutumista edistävä hoitotyön malli. Gerontolo-gia 3: 207–216.

108

Routasalo P, Wagner L & Virtanen H (2004b) Registered Nurses’ perceptions of geriatric rehabilitation nursing in three Scandinavian countries. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18: 220–228.

Rydwik E, Frändin K & Akner G (2004) Effects of physical training on physical perform-ance in institutionalised elderly patients (70+) with multiple diagnoses. Age and Age-ing 33: 13–23.

Räikkönen O, Perälä M-L & Kahanpää A (2007) Staffing adequacy, supervisory support and quality of care in long-term care settings: staff perceptions. Journal of Advanced Nursing 60(6): 615–626.

Saarnio R, Isola A & Backman K (2007) Fyysisten rajoitteiden käytön yleiset syyt, ylei-syys ja eri muodot vanhusten laitoshoidossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti 41: 109–119.

Schroll M, Jonsson PV, Mor V, Berg K & Sherwood S (1997) An international study of social engagement among nursing home residents. Age and Ageing 26-S2: 55–59.

Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF, Al-Samarrai NR, Beck J & Ouslander JG (2002) Translating clinical research into practice: a randomized controlled trial of exercise and incontinence care with nursing home residents. Journal of American Geriatrics Society 50(9): 1476–1483.

Schnelle JF, Bates-Jensen BM, Levy-Stroms L, Grbic V, Yoshii J, Cadogan M & Simmons SF (2004) The Minimum Data Set Prevalence of Restraint Quality Indicator: Does It Reflect Differences in Care? The Gerontologist, 44(2): 245–255.

Schoenfelder DP & Rubenstein LM (2004) An Exercise Program to Improve Fall-Related Outcomes in Elderly Nursing Home Residents. Applied Nursing Research, 17(1): 21–31.

Sgadari A, Topinkova E, Björnson J & Bernabei R (1997) Urinary incontinence in nursing home residents: a cross-national comparison. Age and Ageing 26-S2: 49–54.

Singh A, Marijke JM, Paw CA, Bosscher RJ & van Mechelen W (2006) Cross-sectional relationship between physical fitness components and functional performance in older persons living in long-term care facilities. BMC Geriatrics 6(4): 1–9.

Shu-Chuan J & Sing KL (2003) Is Rehabilitation Associated With Change in Functional Status Among Nursing Home Residents? Journal of Nursing Care Quality 19(1): 58–66.

STM & Suomen Kuntaliitto (2008) Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja ter-veysministeriön julkaisuja 3. Yliopistopaino. Helsinki.

Sofarelli D & Brown D (1998) The need for nursing leadership in uncertain times. Journal of Nursing Management 6: 201–207.

Sosiaalihuoltolaki (710/1982) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu 05.04.2009) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (1507/2007) URI: http://www.finlex.fi. (Luettu

05.04.2009) STM (2007) Tie hyvään vanhuuteen. Vanhusten hoidon ja palvelujen linjat vuoteen 2015.

Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 8. STM (2008) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008–

2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 6.

109

STM (2009) Kaste –ohjelman valtakunnallinen toimeenpanosuunnitelma vuosille 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 9.

SVT (2007) Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2005. Suomen virallinen tilasto (SVT) Sosiaaliturva 2007. Stakes. Sosiaali- ja terveysalan tutkimuskeskus.

Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, Finne-Soveri H & Pitkälä KH (2005) Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition 59: 578–583.

Surakka T (2006) Osastonhoitajan työ erikoissairaanhoidossa 1990-luvulla ja 2000-luvulla. Acta Universitatis Tamperensis 1172. Tampereen yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere.

Teeri S (2007) Eettiset ongelmat iäkkäiden potilaiden laitoshoidossa. Turun yliopisto. Painosalama Oy. Turku.

Teeri S (2008) Maintenance of Patients’ Integrity in Long-Term Institutional Care. Nurs-ing Ethics 15(4): 13–17.

Tutton EMM (2004) Patient participation on a ward for frail older people. Journal of Ad-vanced Nursing 50(2): 143–152.

Upenicks VV (2003) What Constitutes Effective Leadership? Perceptions of Magnet and Nonmagnet Nurse Leaders. Journal of Nursing Administration 33(9): 456–467.

Vaarama M & Voutilainen P (2002) Kaksi skenaariota vanhusten hoivapalvelujen kehityk-sestä ja resurssitarpeista ajalla 1999–2030. Yhteiskuntapolitiikka 4: 352–363.

Waters KR & Luker KA (1996) Staff perspective on the role of the nurse in rehabilitation wards for elderly people. Journal of Clinical Nursing 5: 105–114.

Weech-Maldonado R, Meret-Hanke L, Neff MC & Mor V (2004) Nurse Staffing Patterns and Quality of Care in Nursing Homes. Health Care Management Review 29(2): 107–116.

Viitanen E, Wiili-Peltola E, Tampi-Jarvala T & Lehto T (2007) First-line nurse managers in university hospitals – captives to their own professional culture. Journal of Nursing Management 15: 114–122.

Wolf GA & Greenhouse PK (2006) A Road Map for Creating a Magnet Work Environ-ment. Journal of Nursing Administration 36(10): 458–462.

Wolf G, Triolo P, Reid Ponte P (2008) Magnet Recognition Program. The Next Generation. Journal of Nursing Administration 38(4): 200–204.

Wong CA & Cummings GC (2007) The relationship between nursing leadership and pa-tient outcomes: a Systematic review. Journal of Nursing Management 15: 508–521.

Voutilainen P (2004) Hoitotyön laatu pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Stakes tutkimuksia 142. Gummerus Kirjapaino Oy. Saarijärvi.

Voutilainen P, Isola A & Backman K (2005) Laadulla on tekijänsä – Katsaus ikääntynei-den parissa toimivan henkilöstön määrään ja rakenteeseen. Hoitotiede 17(3): 166–175.

Vuori J (2005) Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöis-sä. WSOY. Helsinki.

Vuorinen R (2008) Muutosjohtaminen suomalaisessa yliopistosairaalassa osastonhoitajien ja sairaanhoitajien arvioimana. Acta Universitatis Tamperensis 1358. Tampereen yli-opisto. Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere .

110

Vähäkangas P & Björkgren M (2005) Käyttöönottokoulutus. Kirjassa: Noro A. Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P (toim.) 2005. Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus. –RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Gummerus Kirjapaino. Saarijärvi: 35–38.

Välimäki M, Nyrhinen T, Leino-Kilpi H, Dassen Theo, Gasull M, Lemonidou C, Scott PA, Arndt M & Kaurila T (2001) Potilaan itsemäärääminen ja suostumus pitkäaikaisessa laitoshoidossa: vanhusten ja hoitajien näkökulma. Gerontologia 2: 136–146.

Young J, Brown A, Forster A & Clare J (1999) An overview of rehabilitation for older people. Reviews of Clinical Gerontology 9(2): 183–196.

Zhang X & Grabowski DC (2004) Nursing Home Staffing and Quality Under the Nursing Home Reform Act. The Gerontologist 44(1): 13–23.

Zimmermann DR, Karon S, Arling G, Ryther C, Collins T & Sainfort F (1995) Developing and testing of nursing home quality indicators. Health Care Finance Review 16(4): 107–127.

111

Osajulkaisut

I Vähäkangas P, Noro A, Björkgren M (2006) Provision of rehabilitation nursing in long-term care facilities. Journal of Advanced Nursing 55(1): 29–35.

II Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M (2008a) Association between rehabilitation care practices and care quality in long-term care facilities. Journal of Nursing Care Quality 23(2): 155–161.

III Vähäkangas P, Noro A, Finne-Soveri H (2008b) Daily rehabilitation nursing increases the time spent on residents. International Journal of Nursing Practice 14(2): 157–164.

IV Vähäkangas P, Noro A (2009) Osastonhoitajana pitkäaikaisessa laitoshoidossa; kuva-us lähijohtamisen sisällöstä kuntoutumista edistävillä osastoilla. Hoitotiede 21(2): 97–108.

Uudelleenjulkaistu John Wiley & Sons Inc. (I, III), Wolters Kluwer Health:in (II)

ja Hoitotieteiden tutkimusseura r.y:n (IV) luvalla.

Osajulkaisut eivät sisälly elektroniseen versioon.


Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/

S E R I E S D M E D I C A

1044. Volmanen, Petri (2010) Intravenous patient controlled analgesia with remifentanilin early labour

1045. Pääkkönen, Tiina (2010) Melatonin and thyroid hormones in the cold and indarkness. Association with mood and cognition

1046. Nevala, Terhi (2010) Endovascular treatment of an abdominal aortic aneurysm.Mid-term results and management of a type II endoleak

1047. Railo, Antti (2010) Wnt-11 signalling, its role in cardiogenesis and identification ofWnt/β-catenin pathway target genes

1048. Ahvenjärvi, Lauri (2010) Computed tomography in diagnostics and treatmentdecisions concerning multiple trauma and critically ill patients

1049. Haapea, Marianne (2010) Non-response and information bias in population-basedpsychiatric research. The Northern Finland 1966 Birth Cohort study

1050. Poikonen, Kari (2010) Susceptibility of human macrophages to Chlamydiapneumoniae infection in vitro

1051. Ojala, Kati (2010) Modern methods in the prevention and management ofcomplications in labor

1052. Auvinen, Juha (2010) Neck, shoulder, and low back pain in adolescence

1053. Pirkola, Jatta (2010) Gestational diabetes. Long-term, metabolic consequences forthe mother and child

1054. Santaniemi, Merja (2010) Genetic and epidemiological studies on the role ofadiponectin and PTP1B in the metabolic syndrome

1055. Hyvärinen, Jaana (2010) Enzymes involved in hypoxia response. Characterizationof the in vivo role of HIF-P4H-2 in mouse heart, of a novel P4H in human andzebrafish and of the catalytic properties of FIH

1056. Kastarinen, Helena (2010) Renal function and markers of cardiovascular risk

1057. Nevalainen, Jukka (2010) Utilisation of the structure of the retinal nerve fiberlayer and test strategy in visual field examination

1058. Liukkonen, Esa (2010) Radiologisten kuvien katselussa käytettävien näyttöjenlaatu. Näyttöjen laitekanta, suorituskyky ja laadunvalvonta sekä kuvankatselu-olosuhteet radiologisissa yksiköissä ja terveyskeskuksissa

1059. Ollila, Päivi (2010) Assessment of caries risk in toddlers. A longitudinal cohortstudy

ABCDEFG

UNIVERS ITY OF OULU P.O.B . 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND


S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

PUBLICATIONS EDITOR

Professor Mikko Siponen

University Lecturer Elise Kärkkäinen

Professor Pentti Karjalainen

Professor Helvi Kyngäs

Senior Researcher Eila Estola

Information officer Tiina Pistokoski



Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-951-42-6230-2 (Paperback)ISBN 978-951-42-6231-9 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1060

ACTA

Pia Vähäkangas

OULU 2010

D 1060

Pia Vähäkangas

KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITAJAN TOIMINTA JASEN JOHTAMINEN PITKÄAIKAISESSA LAITOSHOIDOSSA

LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS,TERVEYSHALLINTOTIEDE, OULUN YLIOPISTO;TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOS

oulu 2010 d 1060 university of oulu p.o.b. 7500 fi-90014...

Documents