oversigt - telma · sulfonylureas: mechanism of action bivirkninger • tap av effekt over tid –...
Post on 01-Oct-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
15.11.2017
1
Hvordan optimalisere diabetesbehandlingen?
Fokus på glykemisk profil
Oversigt
• Hvorfor er individuell målsetting viktig?
• Hvilke faktorer bør jeg overveie?
• Oversikt over blodsukkersenkende virkemidler
• Valg av terapi
Drug adherence rates in chronic conditions
Briesacher BA et al. Pharmacotherapy 2008;28(4): 437-43
Et veld av faktorer forklarer dette
Ross SA. Am J Med 2013;126:S38-48
Perspektiv
I snitt vil en DM II pasient som er 50 år ha en forventet restlevetid som er 6 år kortere enn uten diabetes.
5
Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41
UKPDS Glucose Interventional Trial
Intensive
Conventional
Intensive
2,729 Intensive
with sulfonylurea/insulin
1,138 (411 overweight)
Conventional with diet
342 (all overweight) Intensive
with metformin
P
Trial end 1997
P
5,102 Newly-diagnosed type 2 diabetes
744 Diet failure
FPG >15 mmol/l
149 Diet satisfactory
FPG <6 mmol/l
Dietary Run-in
4209
Randomisation 1977-1991
Mean age 54 years (IQR 48–60)
15.11.2017
2
UKPDS – forskjell mellom behandlingsgruppene etter endt studie
Tidlig fokus på optimal behandling er viktig!
NEJM 2008
STENO 2
N=160 DM II med mikroalbuminuri
Fulgt 7,8 + 5,5 år Endepunkt:
– time to death – Cardiovascular
events
Intervensjon: – HbA1c < 6.5%, – T-chol < 4,5 mM – F-TG < 1,7 mM – BT < 130/80
RAAS uanset BT Albyl E 75 mg
Gaede P. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91
Steno 2
DVS: Intensiv behandling RASKT av DM II lønner seg også på sikt!
• 10.108 pasienter,
• Diabetes 10 år
• hjertekarsykdom 35 %
• HbA1c mål < 6 vs. 7-7.9 %
• Bruk av 3+ tabletter og evt. insulin
• HbA1c oppnådd 6.4 vs. 7.5 %
• Planlagt 5 års oppfølging, avsluttet etter 3.5 år
Gunstige effekter ved intensiv behandling
• HR, for mikroalbuminuri: 0,79 (0,69-0,90)
• HR, utvikling av makroalbuminuri: 0,68 (0,54-0,86)
• HR, Progresjon av retinopati: 0,67 (0,51-0,87)
15.11.2017
3
Hva betyr dette?
• Langtidseffekter av god glykemisk kontroll tidlig
• Høyrisiko pasienter med diabetes gjennom mange år har økt risiko for cardiovaskulære events ved meget intensiv terapi
Individualisering av målsetting for terapi
Faktorer av betydning for målsetting Individuell målsetting – HbA1c
HbA1c Mål for de fleste omkring 7 %.
Hos yngre evt. ned mot 6.5 %
HbA1c 7-8 % for pasienter med
• Lang sykdomsvarighet
• Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon)
• Risiko for hypoglykemi
For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.
Individuell målsetting får betydning for valg av antidiabetisk behandling
- Ut fra viten om forventet HbA1c reduksjon av vurderte
behandlingsalternativer
15.11.2017
4
Insulin / SU / GLP-1 / DPP4I
GLP-1 / DPP4I
Metformin, insulin Bromokriptin
Metformin, TZD
SGLT2I
TZD
GLP-1 / DPP4I
Førstevalg i behandlingen er fortsatt…
Henvis til frisklivssentralen! Heretter kommer metformin
• Glucophage på markedet siden 1960 (14)
• Aktiverer AMP-aktiveret protein kinase
• God dosis-responskurve
• Pris: 2,4 kr/dag
• (14) Bailey CJ. Metformin. The gold standard. ISBN 9870470725429
Metformin: Mechanism of Action Effect of Metformin in Type 2 Diabetes: HbA1c
15.11.2017
5
Metformin - bivirkninger
• GI-kanal (30 %) (16) - få % må stoppe behandling
– Diarre, kvalme og opkast, flatulens.
– Mindskes ved langsom optitrering og dosering til måltider.
– Kan hemme B12-optak
• Hypoglykemi kun ved kombinasjon med SU / insulin
• Obs. laktatacidose – 3-5/100.000 personår (17) • (16) Josephkutty S. Diabetes Med 1990;7:510-4
• (17)Koski RR. DOI: 10.1177/0145721706294260
Laktatacidose - forholdsregler
• Minste effektive dosis – ved Cl 30-45 ml/min halver max dose, seponer ved < 30.
• Pause til dehydrerte og ifm. i.v. radiokontrast (min. 48 timer)
• Unngå ved eksessiv alkoholforbruk eller leversvikt
• (22) Douchet J. Diabetes Metab 2005;31:5s98-104
T2D, Type 2 Diabetes. 1. Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795; 2. Adapted from: Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of T2D1,2
Hyperglycaemia
Islet α-cell Increased glucagon secretion
Decreased incretin effect
Increased hepatic glucose
production
Decreased insulin secretion
Increased lipolysis
Increased glucose re-absorption
Decreased glucose uptake
Neurotransmitter dysfunction
Glucophage Metformin
Glucobay
Byetta Bydureon Victoza Lyxumia Trulicity
Januvia Trajenta Galvus Onglyza
Amaryl Glimeperid Glibenclamid Mindiab
NovoNorm Repaglinide
Humalog Humulin Insulatard Novorapid Lantus Toujeo Tresiba
Actos Pioglitazone
Competact Janumet Eucreas Komboglyze Jentadueto Xiduo Synjardy
Jardiance
Forxiga
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analoger
• Basal-insulin
Sulfonylurinstoffer (SU) • Første SU i 1954 • I Norge kun 2. generasjonspreparater: • HbA1c-fald: 1,5-2,0 % - nonlineær dose-respons. • Ca. 50 % av nydiagnosticerte oppnår akseptabel kontroll –
15-20 % har ingen eller kun begrenset effekt (1) • (9): Lebovitz HE. Joslin’s Diabetes Mellitus 1994; 508-29.
Generisk Handelsnavn Døgndosis/mg Pris/døgn i kr
Glibenklamid 7*1 (-10,5) 1,8
Glipizid Mindiab 10*1 (-15) 2,0
Glimepirid Amaryl 4*1 (-6) 1,8
15.11.2017
6
Sulfonylureas: Mechanism of Action Bivirkninger
• Tap av effekt over tid – UKPDS – etter 6 år ikke nok effekt (1) • Vektøking – ca. 2-6 kg må forventes (2) • Risiko for hypoglykemi (3 % per år (3)):
– uregelmessig livsstil – nedsatt karbohydrat inntak – høy alder – nyre/leversvikt – CrCl < 30 ml/min. – Kombinasjonsterapi
• Alkohol- og medisin-interaksjoner • (1) Wright et al. UKPDS 57. Diabetes Care 2002;25:330-6 • (2) Inzucchi SE.JAMA 2002;287:360-372 • (3) Czech M et al. BMC Endocr Disord 2015
Hvem er kandidat for SU i 2. linje?
• Yngre pasienter
• Ikke økt risiko for hjertekar-sykdom
• Ingen risikofaktorer for hypoglykemi
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analog
• Basal-insulin
IV=intravenøs
Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
Oral Glucose Tolerance Test og tilsvarende intravenøs glukose load
Pla
sm
a G
luc
os
e (
mg
/dL
)
0
50
100
150
200
–30 0 30 60 90 120 150 180 210
Tid (Min)
Pla
sm
a In
su
lin
(p
mo
l/L
)
0
100
200
300
400
–30 0 30 60 90 120 150 180 210
Tid (Min)
En gastrointestinal ‘Incretin Effect’: ble allerede beskrevet for nesten 30 år siden
Oral IV
50 g Glucose
N=6
15.11.2017
7
Madsbad. Lancet 2009;373-438-9
DPP4-I
Navn Generisk Pris/d Dose Obs
Januvia Sitagliptin 13,- 100mg*1 Ingen CYP interaksjon. (OBS redusert nyrefunksjon)
Galvus Vildagliptin 12,- 50mg*2 (Redusert leverfunksjon) Undersøkt hos meget gamle. Ingen CYP interaksjon
Onglyza Saxagliptin 13,- 5mg*1 OBS: CYP3A4/5 metabolisering til aktiv substans
Trajenta Linagliptin 12,- 5mg*1 Uproblematisk ved redusert nyrefunksjon.
•Øker GLP-1 ca. *2 •Forventet HbA1c-fall: 0,8 % •Lett økt risiko for ØLI, sinuitt og pancreatitt i metaanalyser, men ellers ikke mange bivirkninger
Adverse CV events led the FDA to require demonstration
of CV safety for new glucose-lowering drugs
1. Nissen. Ann Intern Med 2012;157:671–2. 2. Nissen et al. JAMA 2005;294:2581–6. 3. Nissen et al. N Engl J Med 2007;356:2457–71.
4. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59. 5. FDA Guidance for Industry. 6. EMA Guidelines. 7. FDA Safety Information.
UGDP study: tolbutamide discontinued due to
increased CV mortality vs other treatment groups1
• Sponsor withdrew
application1
• Withdrawn in the EU1
• Use restricted in US1*
*In 2013, FDA panel voted to reduce
safety restrictions on rosiglitazone7
1961
2005
2007
2008
2008 2012
Muraglitazar found to potentially increase CV
risk during FDA assessment2
Rosiglitazone associated with increased risk
for MI and CV-related death3
ACCORD study: intensive glucose lowering was
associated with increased all-cause mortality4 HR 1.22 (95% CI: 1.01‒1.46); p = 0.04
New FDA requirements5
New EMA requirements6
New diabetes drugs should demonstrate CV safety
with meta-analysis and a CVOT
39
FDA guidance for CV outcome data: meta-analysis
limits and outcome trial requirements
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf.
1.0 0.5 1.3 1.8 2.0
RR of incidence of CV events with
investigational agent vs control
Upper bound of 2-sided 95% CI
Inadequate
data to
support
approval
40
Post-marketing
CV trial(s)
generally not
necessary
if < 1.3
If overall risk–benefit
analysis supports
approval, post-
marketing CV trial(s)
needed to prove < 1.3
DPP4 – hemmere og GLP1-analoger – foreløpig
uten effekt på CV outcome
41
SAVOR-TIMI 53
(saxagliptin)
EXAMINE (alogliptin)
HR: 1.0 (95% CI: 0.89, 1.12)
HR: 0.96 (95% CI: UL ≤1.16)
TECOS (sitagliptin)
HR: 0.98 (95% CI: 0.88, 1.09)
ELIXA
HR: 1.02 (95% CI: 0.89, 1.17)
DPP-4 inhibitors*
Lixisenatide
2013 2014 2015
Scirica BM et al. NEJM 2013;369(14):1317-26
15.11.2017
8
Hvem er kandidat for DPP4I i 2. linje?
• Pasienter med risiko for hypoglykemi og overvekt
• Trygge, men endrer ikke på kardiovaskulær risikoprofil.
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analoger
• Basal-insulin
Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibition1
46
1. Bakris et al. Kidney Int 2009;75;1272–7.
SGLT2 SGLT2
inhibitor
SGLT1
SGLT2 inhibitors
reduce glucose
reabsorption
in the proximal
tubule, leading to
urinary glucose
excretion* and
osmotic diuresis
Filtered glucose load
> 180 g/day
EMPA-REG OUTCOME®
• Randomised, double-blind, placebo-controlled CV outcomes trial
• Objective To examine the long-term effects of empagliflozin versus placebo, in
addition to standard of care, on CV morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes and high risk of CV events
• Key inclusion criteria
– Adults with type 2 diabetes
– HbA1c 7–10%*
– Established cardiovascular disease
• Prior myocardial infarction, coronary artery disease, stroke, unstable angina
or occlusive peripheral arterial disease
• Key exclusion criteria
– eGFR<30 ml/min/ 1.73 m2
47
CV, cardiovascular
Trial design
• Study medication was given in addition to standard of care
– Glucose-lowering therapy was to remain unchanged for first 12 weeks
• Primary outcome: 3-point MACE
– Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke
• Key secondary outcome: 4-point MACE
– Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke or
hospitalisation for unstable angina
48
Randomised
and treated
(n=7020)
Empagliflozin 10 mg
(n=2345)
Empagliflozin 25 mg
(n=2342)
Placebo
(n=2333)
Screening
(n=11531)
The trial was to continue until at least 691 patients experienced an
adjudicated primary outcome event
15.11.2017
9
Glycemic
management
HbA1c, % 8.07 ± 0.85
Any metformin 74.0%
Any insulin 48.2%
CV risk factor management at baseline
49
Data are mean ± SD or % in 7020 patients treated with ≥1 dose of study drug.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-28.
Blood pressure
management
SBP/DBP, mmHg 136/77
SBP <140 and DBP <90 mmHg 61.3%
Any BP-lowering drug 95.0%
ACE inhibitor/ARB 80.7%
Lipid
management
LDL-cholesterol, mg/dL 85.6 ± 35.7
Statin 77.0%
Anti-platelet
therapies
Acetylsalicylic acid 82.7%
Glycemic
management
HbA1c, % 8.07 ± 0.85
Any metformin 74.0%
Any insulin 48.2%
CV risk factor management at baseline
50
Data are mean ± SD or % in 7020 patients treated with ≥1 dose of study drug.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-28.
Blood pressure
management
SBP/DBP, mmHg 136/77
SBP <140 and DBP <90 mmHg 61.3%
Any BP-lowering drug 95.0%
ACE inhibitor/ARB 80.7%
Lipid
management
LDL-cholesterol, mg/dL 85.6 ± 35.7
Statin 77.0%
Anti-platelet
therapies
Acetylsalicylic acid 82.7%
3-point MACE
51
Empagliflozin 10 mg
HR 0.85
(95% CI 0.72, 1.01)
p=0.0668
Empagliflozin 25 mg
HR 0.86
(95% CI 0.73, 1.02)
p=0.0865
Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio
CV death
52
Empagliflozin 10 mg
HR 0.65
(95% CI 0.50, 0.85)
p=0.0016
Empagliflozin 25 mg
HR 0.59
(95% CI 0.45, 0.77)
p=0.0001
Cumulative incidence function. HR, hazard ratio
All-cause mortality
53
HR 0.68
(95% CI 0.57, 0.82)
p<0.0001
Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio
RRR 32 %
ARR 2.6%
RRR; relativ risikoreduksjon, ARR; absolutt risikoreduksjon
Hospitalisation for heart failure
54
HR 0.65
(95% CI 0.50, 0.85)
p=0.0017
Cumulative incidence function. HR, hazard ratio
RRR 35 %
ARR 1.4%
RRR; relativ risikoreduksjon, ARR; absolutt risikoreduksjon
15.11.2017
10
55
Jardiance (empagliflozin)
Bivirkninger:
Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Pruritus (generell). Infeksiøse: Vaginal moniliasis, vulvovaginitt, balanitt og andre genitale infeksjoner, urinveisinfeksjon. Nyre/urinveier: Økt urinering.
Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Nyre/urinveier: Dysuri.
56
• Basert på virkningsmekanismen kan osmotisk diurese sammen med terapeutisk glukosuri gi en liten reduksjon i blodtrykket. Forsiktighet
bør derfor utvises hos pasienter hvor blodtrykksfall kan utgjøre en
risiko (f.eks. ved kjent kardiovaskulær sykdom, pasienter på antihypertensiv behandling med tidligere hypotensjon eller
pasienter >75 år).
• Nøye overvåkning av volumstatus og elektrolytter anbefales ved
tilstander som kan føre til væsketap. Midlertidig
behandlingsavbrudd bør vurderes til væsketapet er korrigert.
• Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved kompliserte
urinveisinfeksjoner.
• Begrenset erfaring ved hjertesvikt NYHA klasse I-II, og ingen erfaring
ved NYHA klasse III-IV.
57
Jardiance (empagliflozin) Jardiance (empagliflozin)
Forsiktighetsregler:
• Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av
diabetisk ketoacidose.
• Effekten avhenger av nyrefunksjonen. Vurdering av nyrefunksjonen
anbefales før behandlingsstart, minst årlig under behandlingen og ved tilleggsbehandling med legemiddel som kan redusere
nyrefunksjonen.
• Skal ikke initieres ved moderat nedsatt nyrefunksjon. Seponering
anbefales ved utvikling av redusert nyrefunksjon (eGFR <45
ml/minutt/1,73 m2 eller ClCR <45 ml/minutt).
• Skal ikke brukes ved terminal nyresvikt (ESRD) eller ved dialyse, da
effekt ikke er forventet.
• Leverskade er rapportert, men årsakssammenheng er ikke fastslått.
58
Hvem er kandidat til behandling med SGLT2
hemmer?
• Blodsukkersenkning på linje med andre perorale preparater, mens insulin og GLP-1 analoger er i en klasse for seg.
• Pasienter med etablert hjertekar-sykdom
• Pasienter med diabetes og hjertesvikt
• Ved behov for vektreduksjon
• Ingen hypoglykemi ved denne behandling
• Obs. økt risiko for genitale sopp-infeksjoner, muligvis UVI og sjeldent volumendeplesjon og meget sjeldent ketoacidose.
• Må derfor kuttes ut ved interkurrent lidelse – på samme måte som metformin og ACE-hemmer/A2 blokker.
59
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analog
• Basal-insulin
15.11.2017
11
GLP-1 RA
Madsbad. Lancet 2009;373-438-9
Effekt av dulaglutide
Dungan et al. AWARD-6. Lancet 2014
Effekt av lixisenatide
Non-inferiority studie Endepunkt: 4P MACE, follow-up 2.1 år Lixisenatide 10/20 mcg vs. placebo Inklusjonskriterier: 30+ år, DM II og historie med akutt koronar syndrom, HbA1c 5.5-11.0 % Eksklusjonskriterier: • Bruk av GLP-1 analog eller DPP4I. Tidl. CABG eller planlagt CABG/PCI. Tidl.
Pancreatitt, genetisk disponert til MTC
NEJM 2015; 373-2247-57
4P MACE
15.11.2017
12
LEADER
• CVOT for liraglutid
• Dobbelblindt, randomisert placebokontrollert
• 9340 pasienter med T2DM
• Median follow-up 3.8 år
• 3P MACE (kardiovask. Død, nonfatal MI, nonfatal stroke)
• HbA1c 7.0+ %
• 50+ år og etablert kardiovaskulær sykdom eller 60+ og min. 1 risikofaktor for hjertekarsykdom
Effekt
• Vektreduksjon 2.3 kg
• BT -1.2/+0.6 mm Hg, puls +3/min
• 3P MACE HR 0.87 (0.78-0.97)
• Kardiovask. Død HR 0.78 (0.66-0.93)
• Ingen forskjell for stroke, AMI, hosp. hjertesvikt
3P MACE – sen effekt… Bivirkninger…
15.11.2017
13
Hvem er kandidater for GLP1 analog?
• Pasienter med relativt stort behov for HbA1c reduksjon (større effekt enn tabletter, nesten samme effekt som insulin)
• Pasienter med overvekt/fedme (samme vektreduksjon som SGLT2 hemmere).
• Ingen hypoglykemi-problematikk (akkurat som DPP4 hemmere og SLGT2 hemmere)
• Må injiseres
• Er relativt dyrt
• Gir GI-bivirkninger hos et mindretal.
73
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analog
• Basal-insulin
Glargin og detemir: Ikke mere effektivt, men reduserer nattlige hypoer ved DM II sml. med NPH
Horwath K et al. Long-acting insulin analogues vs NPH for type 2 diabetes. CD005613.
Hvordan starter jeg opp? Mix-insulin vs. Multiinjeksjonsregime: Bedre effekt av multiinjeksjonsregime uten flere hypoglykemier eller større vektøking.
15.11.2017
14
Brukbar algoritme – kan finnes i Levemir’s felleskatalog-tekst.
Riddle MC. The treat-to-target trial. Diabetes Care 2003;16(11):3080-6 (Glargin vs NPH) Hermansen K. Diabetes Care 2006;29_1269-74 (Detemir vs. NPH) Rosenstock J. Diabetologia 2008;51:408-416 (Detemir vs Glargin)
Tilrådes dog: BS-måling *2/dag, hhv fastende samt før hhv. 2 timer etter kveldsmat et par ganger i uken
Hvordan opptitrere? Brug algoritme *2/uke – de fleste kan selv hvis de følges opp! Davies. Diabetes Care 2005;28(6):1282-8
N= 4961 HbA1c 8,9 % DM II 12,3 år Randomisert Fulgt 24 uker
Dosering av basalinsulin – the sky is the limit?
• Max-dose typisk 0,4-0,5 E/kg.
• Hvis faste-blodsukre og HbA1c er i mål: √
• Hvis nattlige hypoglykemier og framdeles tendens til å ligge høyt i blodsukker på kvelden – reduser basalinsulin litt og vurder alternativer:
– Livsstilsintervensjon (måltidsstørrelse, fysisk aktivitet osv)
– Addisjon av måltidsinsulin
– (Addisjon av GLP-1 analog - § 5.22)
Ved behov for måltidsinsulin
Måltidsinsulin: •4 E til største måltid •Økes med 1 E*2/uke hvis 2-timers verdi er > 8 mM. •Når dette er oppnådd, og hvis HbA1c enda ikke er plass: tillegg til et nytt måltid
Hvornår må jeg overveie basal insulinanalog til min DM II pasient?
• Titreringsalgoritme gir nattlige hypoglykemier som er begrensende, OG
– Forsøk med insulin på morgenen, 2-gangs terapi og/eller multiinjeksjonsregime er gjort, eller
• Manglende evne til å administrere behandlingen selv – hjemmesyk *1 vs. *2…
15.11.2017
15
Er dette ikke godt nok…
• Vurder basal bolus
• Vurder kombinasjon med andre perorale antidiabetika
• Vurder insulin-analog
– Dokumentert lavere forekomst av hypoglykemier
– Ikke mer effektivt til senkning av HbA1c
Når skal insulin vurderes som 2. linje
• Insulin kan alltid redusere blodsukkeret – vurder ved behov for stor blodsukker-senkning
• Bivirkninger i form av hypoglykemi og vektøking er forventelig
• Effekt avhenger av mange variable – Motivasjon
– Opplæring
– Regime
– Kombinasjon med andre perorale antidiabetika
Hva er problemene i dag? Relevante råd
• Stor mangel på head-to-head studier
• Evidensen viser bare gjennomsnitt, ikke hvem som responderer og hvorfor
• Ikke alle har gagn av intensiv glukosereduksjon (negativt utkomme av ACCORD)
• Bruk 3M som basis
• Ytterligere 1-2 OAD / injeksjoner kan tillegges – hvis bivirkninger kan minimeres.
• Overvei insulin hvis HbA1c ved start > 10-12 %
Evidens Makrovaskulær sykdom
Reduksjon empagliflozin Ingen effekt
Reduksjon liraglutid
Evidens Mikrovaskulær sykdom
Effekt på HbA1c 1.0-1.8% Høy
Ingen dokumentert effekt
Reduksjon empagliflozin
Reduksjon liraglutid Reduksjon Reduksjon
Takk for oppmerksomheten!
top related