paciente vih con infección oportunista iv encuentro gesida alicante, 15-17 de noviembre de 2007 dr....
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Paciente VIH con Infección Oportunista
IV encuentro GESIDA
Alicante, 15-17 de noviembre de 2007
Dr. Sergio ReusUnidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital General Universitario de Alicante
Enfermedades asociadas a SIDA:a propósito de un caso
Historia Natural de la infección por VIH
Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones
Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia
• Infección VIH B3– Homosexual– CD4 < 200 durante los últimos 3 años– Herpes genital, Moluscum contagiosum– Rechazo de tratamiento
• Pancitopenia grave,
megalias, adenopatías y
placas cutáneas violáceas
2005
Pruebas diagnósticas
• Linfocitos CD4: 30/mm3
• CVP-VIH 6.000.000 cop
• Serología de leishmania: 1/640
• Aspirado de médula ósea
• PAAF de adenopatía
• Biopsia cutánea
Leishmaniasis
Kaposi
• DIAGNÓSTICO
Leishmaniasis
Sarcoma de KaposiEstadio T0I1S1
Infección VIH C3
• TRATAMIENTO
GlucantimeR
Profilaxis 2ª
TARGA (FTC-TDF-EFV)
EVOLUCIÓN4-6º mes
• Empeoramiento de las citopenias
• Progresión del sarcoma de Kaposi:– Piel: linfedema, afectación oral
– HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica
– Afectación pulmonar
• Fracaso inmunovirológico del TARGA:– CD4 69
– CVP 100.000 cop (descenso < 2 log)
Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive
Pruebas diagnósticas
• Aspirado de médula ósea y biopsia
– Inflamación granulomatosa
• Colonoscopia Kaposi + leishmanias• Gastroscopia• TC• Broncoscopia
• Test de R R a 3TC/EFV
Ausencia leishmanias
M. avium
Kaposi
Biopsia colon
Pólipo hiperplásico
Histiocitos con leishmanias Kaposi
TC tórax
• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro+ETB+Levo/RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
¿?
• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• MAI
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis secundaria sobre recidivas
Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411
RR 0.85
P=0.01
Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842
• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
Sarcoma de Kaposi
Cutáneo, ganglionarCutáneo agresivo
VisceralSíntomas sistémicos
Quimioterapia(antraciclinas liposomales)
+ TARGATARGA sólo
RESCATE:Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan
Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART)
6%
4%12%
38%
40%
Respuesta completa
Respuesta parcial
Enfermedad estable
Progresión
No evaluable
Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001
• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento
Benson CA et al. CID 2003
Supervivencia
Claritro-Etambutol-Rifabutina
P=0.02
Claritro-Etambutol
• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
TARGA óptimo del paciente problema
• Evitar mielotóxicos (AZT)
• Considerar resistencias
• Considerar interacciones con IP e no análogos:– Claritromicina– Rifabutina
• Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20
Interacciones Efavirenz
Con Claritromicina:• 35% AUC Efavirenz• 40% AUC Claritro• 40% Exantema
• Con Rifabutina:
• = AUC Efavirenz• 35% Rifabutina
CONTRAINDICADO
www.interaccioneshiv.com
Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d)
Interacción LPV/r - Rifabutina
• Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h
• Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.
Tratamiento del paciente
Amfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal 20 mg/m2 /2-3 sem
Pentamidina inhalada mensual
Ddi
LPV/r
T20
Azitromicina
Etambutol
Levo Rifabutina (/48h)
Seguimiento18 meses
• CD4+ 100-180/mm3
• Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea
• Kaposi en remisión:– Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales– Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica– Desaparición infiltrados pulmonares
Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo
Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar
Pre-QT PostQT
¿Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que no recupera CD4+
¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias
de sida? ¿Progresarán las que ya tiene?
Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes
Ledergerber B et al. JAMA 1999
Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre recidivas
TARGA
No TARGA
Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364
Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV
Cohorte retrospectiva
Leishmaniasis visceral:Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome®
No recidivan los que recuperan CD4+
Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842
Recidivan (CD4<100)
Effect of HAART on survivalamong HIV-associated Kaposi
HAART
Pre-HAART
Int J Cancer 2002
AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era
SK pulmonar
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003
M. avium complexInterrupción del tratamiento/profilaxis 2ª
• La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones:
Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano
Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable
Aberg JA et al. JID 2003
Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002
Planteamiento general de la enfermedades oportunistas
• TARGA eficaz (CVP-VIH suprimida)
• ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2?
ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007
IL2 sc
TARGAsólo
CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades asociadas al sida
• Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén
Sarcoma de Kaposi
M. avium
Leishmaniasis visceral
+ Tratamiento antirretroviral
Riesgo de sida y muerte en el paciente con
inmunodepresión grave
Mi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento:
¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?
Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes
con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
Años
70%
3
CD4<200 y CVP
Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes
con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
Años
40%
3
CD4<200 y CVP
¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y
con qué cifras de CD4+ se presentan?
Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998
Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA)
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: 633-642
CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease
¿Cuál es el pronóstico tras unaInfección Oportunista si no utilizo
TARGA?
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642
Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART
Leishmaniasis Visceral en VIH:Supervivencia
Supervivencia media: 1 año
Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411
¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre:
• Linfocitos CD4+• Riesgo de Infecciones oportunistas• Mortalidad
TARGA: evolución de CD4+ con CVP suprimida
Moore RD. CID 2007; 44: 441
Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States
Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001
TARGA
Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA
Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220
Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal
Ledergerber. JAMA 1999
Clasificación pronóstica del SKACTG Oncology Committee
T T0:
piel y/o ganglios y/o oral leve
T1
Ulceración/edema piel
Oral extensa, visceral
I I0:
CD4>150-200
I1:
CD4 <150
S S0:
No historia de infec oportunista
No síntomas B
Karnosfsky > 70
S1
¿Es válida con TARGA?
AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era
T1S1
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2876:
Prognostic index for AIDS-associated KaposiHAART era
• Escala pronóstica:
– Edad > 50 años
– Otras IO
– Kaposi como enfermedad definitoria de sida
– Incremento CD4 con TARGA
Stebbing J et al. Lancet 2006; 367: 1495
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642
Incidence of and CD4+ Associated with Opportunistic Infection and Cancer in HIV-Infected Patients*
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