pain management nursing for student nurses

การพยาบาลผปวยทมความเจบปวด

ร.ต.อ. อภสทธ ตามสตย อาจารย (สบ ๑) กลมงานอาจารย วพ.รพ.ตร. 13/01/58 1

1. Neurophysiologic mechanism of pain

2. ชนดและผลกระทบของความเจบปวด Acute pain / Chronic pain

3. Pain management Nursing assessment of pain

Pain management strategies Pharmacologic and Non pharmacologic

Nursing role in pain management 13/01/58 2

It is also an emotional

experience.

13/01/58 3

• Sensation Vs Perception

• การรสก เกดจากการกระตนโดยตวรบทเปนอนตราย (nociception)

• การรบความรสกปวด อาศยทงขอมลจาก nociceptor และยงอาศยขบวนการทซบซอนของระบบประสาทในการปรบเปลยนขอมลนน

13/01/58 4

Definition of Pain “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. (The International Association for Study of Pain (IASP))

13/01/58 5

ความรสกปวด ถกสรางขนโดยอาศยการท างานของตวรบ (nociceptor) ซงมความไวตอสงกระตน พล ง งานท ม ากระต นต ว ร บ จะส งผ าน ไปทาง ใยประสาท

13/01/58 6

“ความรสกปวดเปนประสบการณทางความรสกและอารมณทไมนาพงพอใจซงสมพนธกบการเกด ศกยรปทจะเกดการท าลายของเนอเยอหรอในเชงอนตรายนนๆ” (อนนต ศรเกยรตขจร, 2555; IASP, 1980)

13/01/58 7

กลไกการเกดความปวด ประกอบดวยองคประกอบ 3 ประการ คอ

1. สงกระตนความปวด (pain stimuli or noxios stimuli)

2. ตวรบความรสกปวด (pain receptors or nociceptors)

3. วถประสาทน าความรสกปวด (pain impulse pathways)

13/01/58 8

สงกระตนความปวด (Pain stimuli or noxios stimuli) แบงเปน 3 ประเภท

1. สงกระตนเชงกล (Mechanical stimuli)

ไดแก แรงกด แรงทบ การท าลายเนอเยอจากการผาตด การบวมจากการอกเสบ การอดตนของหลอดเลอด และการหดเกรงของกลามเนอ เปนตน

13/01/58 9

2. สงกระตนอณหภม (Thermal stimuli)

ไดแก ความรอน ความเยนและกระแสไฟฟา เปนตน

3. สงกระตนทเปนสารเคม (Chemical stimuli)

ส า ร ช ว เ ค ม ภ า ย ใ น ร า ง ก า ย ไ ด แ ก histamine, prostaglandin, และ bradykinin

สารภายนอกรางกายไดแก กรดและดาง เปนตน

13/01/58 10

สงกระตนความปวด

กระตนตวรบความปวด (primary afferent nociceptor)

ปลายประสาทรบความปวดถกกระตน

เกดความตางศกยไฟฟา (depolarization)

มการน ากระแสประสาท

13/01/58 11

ตวรบความปวด (Nociceptor) ทส าคญม 3 ตว ดงน

1. ตวรบความปวดเชงกล - ตวรบสวนใหญอยบนผวหนงทงหมด

- มความทนตอความปวดในระดบสง (High threshold)

- รบความรสกปวดคลายเขมแทง (pain prick)

- รบความปวดจากความรอน (heat nociceptor)

13/01/58 12

2. ตวรบความปวดทมาจากหลายทาง

( Polymodal nocicetor ) - ตวรบมอยทวไปทกระดบของเนอเยอ

- รบสงกระตนทเปนแรงกด แรงทบ ความรอน และสารเคมทงหมด

- เมอถกกระตนจะเกดเปนกระแสประสาทความรสกปวด (pain impulse) สงไปตามเสนประสาทสไขสนหลงและสมอง

13/01/58 13

3. ตวรบความรสกเฉพาะ

- รบความปวดเชงกลทมความทนตอความปวดใน ระดบต า (low threshold mechanoreceptor )

- รบความรสกการสมผส การนวด และการสนสะเทอน

13/01/58 14

ท าไมเมอเกดความเจบปวด จากการถกกระตนดวยการถกแทงดวยของมคม

ในระยะแรกจงรสกเจบ และตอมาจงปวดบรเวณนนๆตามมา?

13/01/58 15

เสนใยประสาทและการน าสญญาณเกยวกบความปวด

1. Aβ fibres – highly myelinated จะน าความรสกไดเรว

– large diameter

– allowing rapid signal conduction

– รบความรสกสมผส การสนสะเทอน

13/01/58 16

2. Aδ fibres – lightly myelinated – smaller diameter – conduct more slowly than Aβ fibres โดยมความเรวใน

การน ากระแสประสาทประมาณ 5-30 เมตร/วนาท – They carry rapid, sharp pain – สามารถบอกต าแหนงทปวดไดชดเจน และความรสกปวดจะ

หมดไปเรว

13/01/58 17

3. C fibres – unmyelinated

– smallest type of primary afferent fibres

– slowest conduction โดยมความเรว 0.5-2 เมตร/วนาท

– น าความรสกปวดตอๆ (dull pain), ปวดแสบปวดรอน (burning pain), หรอ ปวดราว (aching pain)

– บอกต าแหนงไมไดชดเจน ความรสกปวดคงอยนาน

13/01/58 18

TRANSMISSION

Stage of Nociception

PNS Spinal Cord

Transmission Modulation

Transduction

(Prostaglandin,

Bradykinin,

Histamine,

Substance P, etc.)

Harrison’s priciples of internal medicine, 15th Ed., 2001

Periphery

Free nerve endings

Nerve fibers

Transmission, rate

Spinal gate

modulation,

higher control

Brain

Thalamus

Hypothalamus

Limbic lobe

Sensory area

perception

reflex, ANS

Brain

Motor cortex

Associate cortex

Pain behavior

Descending Modulatory Pathways

• รจก Phantom pain กนหรอไม ?

13/01/58 23

• เปนอาการปวดทเกดจากการตดรยางคสวนลาง

• เปนอาการปวดแขนขาหลอน

• Referred pain เกดไดอยางไร?

13/01/58 24

• ใยประสาทไขสนหลงแตละเสนจะไปสนสดลงบนกระดกไขสนหลงระดบนน

• อาการปวดของอวยวะภายในบางอวยวะอาจเกดอาการปวดในบรเวณผวหนงทเลยงดวยเสนประสาทไขสนหลงระดบเดยวกน

Theory of Pain • ทฤษฎควบคมประต (Gate control theory)

เมอมการกระตนตวรบแรงกลจะลดการท างานของเซลลสงผาน ท าใหความรสกปวดลดลง (กระตนใยประสาทขนาดใหญเพอยบยงการสงกระแสประสาทสระบบประสาทระดบสง)

13/01/58 25

กลไกควบคมประต อยทระดบไขสนหลง (Spinal gate mechanism) บรเวณ substantia gelatinosa หรอ SG cellโดยท าหนาทยบยงหรอปดกนทางผานของกระแสประสาทไมใหไปสเซลล T จงไมเกดการสงตอกระแสประสาทไปสสมองใหรบรและเกดความรสกปวดขน

การยบยงขนอยกบการเพมกระแสประสาทของใยประสาทขนาดใหญ (Aβ) และใยประสาทขนาดเลก (Aδ fibres, C fibres)

13/01/58 26

ถาใยประสาทขนาดใหญมกระแสประสาทมากกวาจะไปกระตนเซลล SG ใหท างาน ท าใหมการปดกนหรอยบยงกระแสประสาทไมใหไปประสานกบเซลล T จงไมมกระแสประสาทสงตอไปยงสมองและไมเกดความรสกปวด เรยกวา ประตปด (closed gate)

13/01/58 27

แตถาใยประสาทขนาดเลกมกระแสประสาทมากกวาจะไปยบยงการท างานของเซลล SG ท าใหมการน ากระแสประสาทไปยงเซลล T และสงกระแสประสาทตอไปยงสมอง จงเกดความรสกปวดขน เรยกวา ประตเปด (opened gate)

13/01/58 28

การท าหนาทของระบบควบคมสวนกลาง เปนการท างานประสานกนของหนวยยอยทง 3 ระบบ

1. ระบบการกระตนเราอารมณ วเคราะหขอมลเกยวกบความเจบปวด

2. ระบบการแยกการรบสมผส หาค าตอบเกยวกบต าแหนงทไดรบอนตรายและความรนแรง

3. ระบบการรบร น าขอมลทงหมดมาแปลความหมายของความเจบปวด เพอหาวธการปรบตวหรอวธการแสดงออกทเหมาะสมตอสถานการณนนๆ

13/01/58 29

13/01/58 30

• Thalamus เปนศนยสงผานความรสกเจบปวด

• Thalamus แยกออกเปน 2 สวน 1. Lateral nuclear group

2. Medial nuclear group

• ผทมรอยโรคบรเวณ Thalamus อาจท าใหเกดความรสกปวดในรางกายดานตรงขาม เรยกวา Thalamic pain

13/01/58 31

ประเภทความปวด

13/01/58 32

ความปวดชนดเฉยบพลน (Acute pain) เปนความปวดทเกดจากการบาดเจบของเนอเยอหรอเนอเยอถกท าลาย ท าใหเกดการกระตนปลายประสาทรบความรบความปวดและเกดการตอบสนองตอความปวดทงระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอตโนมต ความปวดมระยะเวลาจ ากด ขนอยกบพยาธสภาพของเนอเยอทถกท าลายนนไดรบการแกไข ซงความปวดในระยะหลงผาตดจดเปนความปวดชนดเฉยบพลน

13/01/58 33

ความปวดชนดเรอรง (Chronic pain) เปนความปวดทมระยะเวลานานเกน ระยะเวลาของพยาธสภาพโรคหรอระยะเวลาการหายของการบาดเจบ ความปวดจะคอยๆเกดขน และเปนไปอยางชาๆ และไมสามารถคาดการณไดแนนอนวาความปวดจะสนสดเมอไร โดยสวนมากระยะเวลาของความปวดมกจะนานมากกวา 6 เดอน (สระ บณยะรตเวช, 2540 ; Turk & Okifuji, 2001)

13/01/58 34

13/01/58 35

CANCER PAIN Acute recurrent pain

>80% of advanced CA are associate with severe pain

causes

direct tumor involvement

metastasis

cancer treatment

non-cancer related

Somatic pain เกดจากการกระตน nociceptors ในบรเวณผวหนง กลามเนอ ขอ สามารถบอกต าแหนงของอาการปวดไดแนนอน

13/01/58 36

Visceral pain เปนอาการปวดทเกดจากอวยวะภายใน และอวยวะอน ๆ มผลมาจากระบบประสาทอตโนมตเปนอาการปวดทบอกต าแหนงของอาการปวดไดไมชด เชน อาการปวดประจ าเดอน เปนตน

13/01/58 37

Neuropathic pain เกดจากมการบาดเจบหรอการท าลายของเสนประสาท ทงสวนปลายและในระบบประสาทสวนกลาง มกจะปวดแบบแสบรอน ชา หรอรสกเหมอนถกไฟชอต อาการปวดแบบนมกพบในผปวยเบาหวาน งสวด การฉายรงส และยาเคมบ าบด

13/01/58 38

Neuro- physiologic mechanism

of pain

13/01/58 39

13/01/58 40

13/01/58 41

ปจจยทมอทธพลตอความปวด

1. ปจจยดานสรระ – ต าแหนงและชนดของการผาตด

– ความรนแรงและความชอกช าของเนอเยอ

– การใหยาระงบความรสกขณะผาตด

– ความเหนอยลาทางดานรางกาย

– ระดบขดกนความเจบปวด (pain threshold) 13/01/58 42

2. ปจจยดานจตใจ – สภาวะอารมณในดานลบ เชน ความวตกกงวล ความกลว เปนตน

– ประสบการณความปวดในอดต

– บคลกภาพ ผทมบคลกภาพเปดเผย (extrover) จะแสดงการรบรตอความปวดนอยกวาผทมบคลกภาพเกบตว เนองจากผทมบคลกภาพเกบตว (introvert )จะสนใจตวเองมากเกนไป

– การรบรขอมล

13/01/58 43

3. ปจจยดานสงคมและวฒนธรรม – เพศ ผปวยชายรบรตอความปวดนอยกวาผปวยหญง

– อาย

– เชอชาต

– วฒนธรรมและสงคม

– การศกษา

4. ปจจยดานสงแวดลอม เชน ความสะอาด ความเงยบสงบ แสง และอณหภมทพอเหมาะ มนษยสมพนธทดระหวางบคคล และภาวะแวดลอมทใหความรสกปลอดภย เปนตน

13/01/58 44

13/01/58 45

13/01/58 46

Nursing assessment of pain

Pain assessment สามารถกระท าได 3 วธ คอ

(1) การประเมนความปวดโดยค าบอกเลาของผปวย

(2) การประเมนความปวดโดยใชการสงเกต

พฤตกรรม

(3) การประเมนทางดานสรรวทยา

13/01/58 47

1. การประเมนความปวดโดยค าบอกเลาของผปวย

• การประเมนวธนนยมใชกนมาก เพราะท าใหไดขอมลตรงกบความเปนจรงมากทสด

• สงทตองซกถามในการประเมนความปวดโดยค าบอกเลาของผปวย คอ

– ความรนแรงความปวด - ต าแหนง

– ขอบเขตของความปวด - ลกษณะของความปวด

– เวลาทเรมปวด - ระยะเวลาทปวด

– ความถ

13/01/58 48

2. การประเมนโดยใชการสงเกตพฤตกรรม (behavioral assessment)

• เปนการสงเกตการแสดงออกทางสหนา เสยง ภาษาทางกายหรอการเคลอนไหว และพฤตกรรมอนๆ

• ไดแก ลกษณะเสยงหายใจ การเปลยนทาทาง การแสดงออกทางสหนา เชน หนานวควขมวด หนาตาบดเบยว ขบฟน หนาผากยน น าตาไหล

• สวนภาษาทาทาง ไดแก ลดการเคลอนไหวหรอเคลอนไหวดวยความระมดระวง เกรงแขงขณะทมการเคลอนไหว กระสบกระสาย จบบรเวณทปวดไว (Wider & Finkelmrier, 2000)

13/01/58 49

3. การประเมนดานสรรวทยา (physiological assessment) • ประเมนไดโดยการตรวจรางกายและการสงเกตการเปลยนแปลงทางดาน

สรรวทยา ต าแหนงทปวด ลกษณะผวหนงหรออวยวะทไดรบความปวด

• ในรายทมความปวดเลกนอยถงปานกลางอาจพบอาการทางระบบประสาทซมพาเธตค ไดแก ซด ความดนโลหตสงขน ชพจรเรว หายใจเรว ความตงตวของกลามเนอเพมขน รมานตาขยาย และเหงอออก

• สวนอาการทางระบบประสาทพาราซมพาเธตค ไดแก ความดนโลหตลดลง ชพจรชา คลนไสและอาเจยน ออนเพลย เปนตน (Puntillo et al., 1997)

13/01/58 50

มาตรวดความรนแรงความปวด แบงเปน 2 กลม

1. มาตรวดความปวดแบบมตเดยว

(unidimensional pain assessment tools)

2. มาตรวดความปวดแบบหลายมต

(multidimensional pain assessment tools)

13/01/58 51

1. มาตรวดความปวดแบบมตเดยว

(unidimensional pain assessment tools) oใชวดเฉพาะสวนทเปน “ความรนแรงของความปวด”

(pain intensity) เรยกวา “มาตรวดระดบความปวด (pain rating scale)”

13/01/58 52

1.1 มาตรวดความปวดดวยค าพด (Verbal Descriptive Scale: VDS)

• เปนวธทงายมาก ใชในกรณทผปวยไมเขาใจเกยวกบเรองตวเลขเลย

• การวดใหผปวยบอกถงระดบความปวดเปนค าคณศพทแทนระดบความปวด ไดแก ไมปวด ปวดนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก ปวดมากทสด (Seer, 1999) จากนนอาจน าค าพดเหลานมาแปลงเปนคาตวเลขเพอเทยบเคยงกบการวดแบบใชตวเลข

• ไมปวด = 0, ปวดนอย = 1-3, ปวดปานกลาง = 4-6, ปวดมาก = 7-9และปวดมากทสด =10

13/01/58 53

• มาตรวดความปวดดวยค าพด (VDS) เปนวธทใชงาย ใชเวลานอย ไมจ าเปนตองมอปกรณประกอบ สามารถใชไดกบผปวยทกกลม นยมใชบอยในทางคลนก

13/01/58 54

13/01/58 55

1.2 มาตรวดความปวดแบบตวเลข

(Numerical Rating Scale: NRS)

• เปนมาตรวดทงายตอการใชงาน

• โดยอาจมการก าหนดคาตวเลขลงบนเครองมอ (ไมบรรทด ตงแต 0-10 หรอ 0-100) หรอใชเปนค าพดอธบายผปวย โดยไมตองมเครองมอมาแสดงกได (Seer, 1999)

13/01/58 56

13/01/58 57

• มาตรวดความปวดแบบตวเลข (NRS) เปนวธประเมนทเขาใจงาย สะดวกตอการใช เหมาะส าหรบการวจยในกา ร ป ร ะ เ ม น ค ว ามปวด ใ น ผ ใ หญ แ ล ะ ผ ส ง อ า ย (Williamson & Hoggart, 2005) และเปนวธการประเมนความปวดทผปวยทกวยสามารถปฏบตไดถกตองมากทสด (Melzack & Katz, 1999)

13/01/58 58

1.3 มาตรวดความปวดดวยใบหนา (Faces Pain Scales: FPS)

ของ Bieri, Champion, Addicoat, & Ziegler (1990) • เปนการแสดงออกทางใบหนา 7 ใบหนา

• มตวเลขก ากบ โดยเรมจาก 0 แทนความรสกไมปวดเลย

• จนกระทงเลข 6 แทนความรสกปวดมากทสด

• โดยผปวยเลอกใบหนาทสะทอนความรสกปวดของตนเองมากทสด

13/01/58 59

13/01/58 60

0 1 2 3 4 5 6

1.4 มาตรวดความปวดดวยสายตาชนดแถบส

(Colored Analog Scale: CAS) • เปนมาตรวดทใหผปวยเลอกแถบสทแทนความรสกปวดของตนเอง

• โดยแถบสเรมจากซายสดเปนสเหลองอมเขยว แทนความรสกไมปวดเลย สเปลยนไปเรอยๆเปนเหลอง เหลองอมสม สม สมอมแดง แดง แดงอมน าตาล น าตาล น าตาลอมด า จนกระทงปวดมากทสดแทนดวยสด า (Stewart, 1977)

13/01/58 61

• มาตรวดความปวดดวยสายตาชนดแถบส (Color analog scale: CAS) เปนมาตรวดความปวดในกลมผปวยโรคอลไซเมอร

13/01/58 62

1.5 มาตรวดความปวดแบบกลอง-21 (Box Scale 21: BS-21) • เปนมาตรวดความรนแรงความปวดทมลกษณะเปนกลอง

จ านวน 21 กลองตอเนองกน • ในแตละกลองมตวเลขก ากบเรมตงแต 0 แทนความรสกไมปวด

เลย และเพมขนกลองละ 5 ในกลองสดทายจะมตวเลข 100 แทนความรสกปวดมากทสด (Jensen, Miller, & Fisher, 1998)

13/01/58 63

2. มาตรวดความปวดแบบหลายมต

(multidimensional pain assessment tools) • แบบประเมนความปวดครงแรก (Initial Pain Assessment Tool)

• แบบประเมนความปวดโดยยอ (Brief Pain Inventory Short Form: BPI-SF)

• แบบสอบถามความปวดแมกกลล (McGill Pain Questionnaire)

13/01/58 64

2.1 แบบประเมนความปวดครงแรก

(Initial Pain Assessment Tool)

• เปนแบบประเมนทสรางขนเพอใหครอบคลมในเรอง

1. ต าแหนง ใชภาพประกอบ โดยใหผปวยระบบรเวณทมความปวด

2. ความรนแรง ระบความรนแรงของความปวดขณะปจจบน (present pain) ความปวดทรนแรงทสด (worst pain) ความปวดทดทสด (best pain) และความปวดทสามารถยอมรบได

3. ลกษณะ

13/01/58 65

4. ระยะเวลาเรมตน ระยะทหาง รปแบบ 5. พฤตกรรมการแสดงออกถงความปวด 6. ปจจยทท าใหปวดลดลง 7. ปจจยทท าใหปวดมากขน 8. ผลกระทบจากความปวด ไดแก อาการรวมอนๆ การนอนหลบ ความอยากอาหาร การเคลอนไหว ความสมพนธกบบคคลอน สภาพอารมณ ความสนใจ/สมาธ อนๆ 9 . ขอคดเหนอนๆ 10. แผนการใหความชวยเหลอ

13/01/58 66

13/01/58 67

2.2 แบบประเมนความปวดโดยยอ

(Brief Pain Inventory Short Form: BPI-SF)

• ส าหรบวดความรนแรงของความปวดและผลกระทบของความปวดทเกดขนวารบกวนแบบแผนการด าเนนชวตประจ าวนในดานใด มากนอยเพยงใด

13/01/58 68

13/01/58 69

2.3 แบบสอบถามความปวดแมกกลล

(McGill Pain Questionnaire: MPQ)

• เปนมาตรวดครอบคลม 3 มต คอ ดานการรบความรสก ดานอารมณ และดานการประเมนผล จงเหมาะกบการน ามาใชในการวนจฉยความปวดประเภทความปวดจากระบบประสาท

• แตผปวยบางรายไมสามารถจะตอบค าถามไดหมด เพราะการตอบตองใชเวลานาน และในทางปฏบตพบวาค าคณศพทหลายๆ ค าทปรากฏใน MPQ ไมสามารถแปลเปนภาษาไทยได เนองจากไมมค าเหลานน หรอบางค ามความใกลเคยงกนมาก

13/01/58 70

13/01/58 71

13/01/58 72

13/01/58 73

13/01/58 74

13/01/58 75

สมาคมเรองการศกษาความปวดแหงประเทศไทย (2552)

Pain management strategies

13/01/58 76

1. การบรรเทาปวดโดยวธใชยาระงบปวด (pharmacological management) • ยากลมโอปออยด

• ไมใชโอปออยด

• ยาเสรม (adjuvant)

13/01/58 77

ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด (opioids or narcotic analgesics) • ใชบรรเทาปวดในระดบปานกลางถงรนแรง

• มผลระงบปวดไดดวยยาระดบนอยทสด

• มผลกดการหายใจทศนยควบคมการหายใจทกานสมอง

• อาจพบผนคลนไส อาเจยนและทองผก

• มผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด – ฮสตามน เพ มจนหลอดเลอดขยาย และอาจ เกดความดนโลหตต า

จนคารบอนไดออกไซดคงในเปนผลใหเกดความดนสมองเพมขน

13/01/58 78

ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด แบงเปน 2 กลม 1. ชนดออกฤทธออน (weak opioids)

2. ชนดออกฤทธแรง (strong opioids)

13/01/58 79

1. ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยดชนดออกฤทธออน

(weak opioids) o ใชบรรเทาความปวดระดบเลกนอยถงปานกลาง ไดแก codeine และ

oxycodone เปนตน

o มฤทธออนกวามอรฟน 12 เทา

o ระยะเวลาในการออกฤทธ 4-6 ชวโมง

o ปรมาณทใช 30-60 มลลกรม ไมควรเกน 200 มลลกรม ยานออกฤทธบรรเทาปวดไดดเมอใชรวมกบพาราเซตามอลหรอแอสไพรน

o ผลขางเคยงของยาคลายกบมอรฟน แตจะมอาการทองผกมากกวา

13/01/58 80

2. ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยดชนดออกฤทธแรง (strong opioids) o ใชบรรเทาปวดในระดบรนแรงและหลงการผาตด

o เชน morphine เมทาโดน ไฮโดร-มอรฟน และ pethidine เปนตน

o มอรฟนเปนยาทเหมาะส าหรบการควบคมระดบความปวดใน 24 ชวโมงแรกหลงการผาตด

o วธการบรหาร ไดแก ทางหลอดเลอดด า ทางไขสนหลงโดยตรง ทางกลามเนอ

o การบรหารยาควรไดรบทก 2-3 ชวโมงและประเมนอาการปวดซ าหลงจากใหยา 1 ชวโมง

o ควรประเมนระดบความรสกตว (sedation scale) และอตราการหายใจหลงไดรบยา

13/01/58 81

0 = ไมงวงเลยอาจนอนหลบตาแตรตว ตนอย พดคยโตตอบไดอยางรวดเรว

1 = งวงเลกนอยนอนหลบๆตนๆปลกตนงายตอบค าถามไดอยางรวดเรว

2 = งวง พอควร อาจหลบอยแตปลกตนงาย ตอบค าถามไดชาหรอไมชากได

แตพคยไดสกครผปวยจะอยากหลบมากกวาคยดวยหรอมอาการสปหงกใหเหน

3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมากหรอไมตน ไมโตตอบ

S = ผปวยก าลงหลบพกผอน มารถปลกตนไดไมยาก เปนการหลบปกต คอ

ตนไดงายเมอมสงกระตน ไมตองการยาแกปวด 13/01/58 82

Sedation Score แบบ 4 ระดบ

Sanansilp, Rasmidatta, Tangkitngamwong, & Pongphantarak, (2006)

วธการบรหารยา ขนาดยาและระยะหางของ ยากลมโอปออยดทใชบอยและส าคญส าหรบผใหญ

ชอยา วธทให ขนาดยาทให

ขนาดเทยบเทากบ IV

morphine 10 มลลกรม

Morphine IV/IM 5-10 มลลกรม ทก 2-4 ชวโมง

infusion PO

0.01-0.04 มลลกรม/กโลกรม/ชวโมง

(immediate release)

30-60 มลลกรม ทก 4 ชวโมง 10 มลลกรม

Pethidine IV/IM 50-100 มลลกรม ทก 2-4 ชวโมง 30 มลลกรม 13/01/58 83

ชอยา วธทให ขนาดยาทให

ขนาดเทยบเทากบ IV

morphine 10 มลลกรม

Fentanyl IV 25-50 ไมโครกรม ทก 1-2 ชวโมง 75 มลลกรม

infusion 1-3 ไมโครกรม/กโลกรม/ชวโมง 100 ไมโครกรม

codeine PO 15-60 ไมโครกรม ทก 3-4 ชวโมง 200 มลลกรม

IM 15-60 ไมโครกรม ทก 4-6 ชวโมง 130 มลลกรม

tramadol PO 50-100 ไมโครกรม ทก 4-6 ชวโมง 120 มลลกรม

IM 50-100 ไมโครกรม ทก 4-6 ชวโมง 80 มลลกรม 13/01/58 84

วธการบรหารยา ขนาดยาและระยะหางของ ยากลมโอปออยดทใชบอยและส าคญส าหรบผใหญ

13/01/58 85

Patient Controlled Analgesia (PCA)

13/01/58 86

13/01/58 87

การแกไขและใหการรกษาผลขางเคยง ของยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด

ผลขางเคยง การรกษา

กดการหายใจ หยดยา ประเมนเกยวกบทางเดนหายใจและ การหายใจ ถานอยกวา 8 ครง/นาท ควรแกฤทธดวยยา naloxone ในขนาด 1-2 ไมโครกรม/กโลกรม ทางหลอดเลอดด า และอาจซ าไดในขนาดสงสด ถง 10 ไมโครกรม/กโลกรม

13/01/58 88

ผลขางเคยง การรกษา

การกลอมประสาทมากเกนไป

ลดขนาดของยา หรอใชยาอนเสรม เชน acetaminophen หรอยาในกลมnonsteroid anti-inflammatory drug (NSIAD)

13/01/58 89

การแกไขและใหการรกษาผลขางเคยง ของยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด

ผลขางเคยง การรกษา

คลนไส อาเจยน

อาจใหยาดงกลาวนชวยในการรกษา เชน - Metoclopamide ขนาด 0.1-0.2 มลลกรม/กโลกรม ขนาดสงสดไมเกน 10 มลลกรม/กโลกรม - Diphenhydramine 1 มลลกรม/กโลกรม ขนาดสงสดไมเกน 10 มลลกรม - Doperidol 0.03-0.075 มลลกรม/กโลกรม ขนาดสงสดไมเกน 5 มลลกรม - Ondansetron 0.1 มลลกรม/กโลกรม ขนาดสงสดไมเกน 4 มลลกรม

13/01/58 90

การแกไขและใหการรกษาผลขางเคยง ของยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด

ผลขางเคยง การรกษา

อาการคน อาจใหยาดงกลาวนชวยในการรกษา เชน - Diphenhydramine 1 มลลกรม/กโลกรม ขนาดสงสดไมเกน 10 มลลกรม -ใชยาในกลม agonist-antagonist เชน butorphanol 0.03-0.05 มลลกรม/กโลกรม- Naloxone 0.5 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท

อาการทองผก ใหยาระบาย

13/01/58 91

การแกไขและใหการรกษาผลขางเคยง ของยาบรรเทาปวดกลมโอปออยด

2. ยาบรรเทาปวดกลมทไมใชโอปออยด

(non-opioid analgesics) o ใชบรรเทาความปวดในระดบนอยถงปานกลาง

o ยบยงการสรางโพรสตาแกลนดนในบรเวณทมการบาดเจบ

o ไดแก พาราเซตามอล แอสไพรน และยาตานการอกเสบชนดไมใชสเตยรอยด

o ผลขางเคยงทส าคญ คอ ท าใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได 13/01/58 92

ขนาดยาและระยะหางของยากลมทไมใชโอปออยด ทใชบอยและส าคญส าหรบผใหญ

Acetaminophen Aspirin 600-1,200 มลลกรม PO ทก 4-6 ชวโมง Diclofenac 25-50 มลลกรม PO ทก 6 ชวโมง Piroxicam 20 มลลกรม PO วนละครง Ibuprofen 50-600 มลลกรม PO ทก 6-8 ชวโมง Celecoxib 200 มลลกรม PO ทก 12 ชวโมง Rofecoxib 50 มลลกรม PO วนละครง

13/01/58 93

3. ยาเสรม (adjuvant analgesics) ไดแก

ยากลมเบนโซไดอะซปน มฤทธชวยลดความวตกกงวล คลายเครยด ยากลมนชวยตดวงจรตอเนองของความปวดทเกดจากความวตกกงวล และการเกรงของกลามเนอ

อาการขางเคยง คอ ท าใหปากแหง ทองผก และปวดศรษะ

13/01/58 94

13/01/58 95

การบรรเทาปวดโดยวธไมใชยา (nonpharmacological management) จดประสงคเพอเพมประสทธภาพในการควบคมความปวด

อาจจะใชรวมกบการใหยาระงบปวดหรอจะใชโดยล าพงเพอเพมการท าหนาทของอวยวะและการท ากจกรรมของผปวย

13/01/58 96

การจดทาผปวย • เปลยนทานอนอยางนอยทก 2 ชวโมง

• ผปวยทไดรบการผาตดบรเวณชองทอง ควรใหนอนศรษะสง 30 องศาจะชวยใหกลามเนอหนาทองมการหยอนตว ชวยใหขอตะโพกงอ ลดการตงของแผลผาตดและชวยลดอาการปวด

• การจดทาผปวยทถกตองจะชวยลดความปวดและสงเสรมใหกลามเนอมการผอนคลาย

13/01/58 97

การนวด • กระตนใยประสาทขนาดใหญใหกระตนเซลลเอสจท าใหมการปดกนความปวด

• การนวดจะชวยกระตนใหมการหลงสารเอนโดฟนส และเอนเคฟฟาลนส ซงเปนสารยบยงสญญาณความปวด (Clarke & Carty, 2001)

• การนวดยงชวยลดความตงเครยดของกลามเนอและสงเสรมใหหลอดเลอดขยายตว ท าใหมการไหลเวยนโลหตไปเลยงกลามเนอมากขน และชวยสงเสรมการไหลเวยนกลบของโลหตด า

• ท าใหเซลลไดรบออกซเจนอยางเพยงพอและไมเกดกรดแลคตคจากการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน รวมถงชวยก าจดกรดแลคตด

13/01/58 98

การใชเทคนคการผอนคลายรวมกบการใชยาระงบปวด • การลดความวตกกงวลและลดความตงตวของกลามเนอเปนผลใหลดความ

เจบปวดและความเหนอยลาชวยใหผปวยไดผอนคลายความเครยด และพกผอนไดเตมท

• การใชเทคนคการผอนคลายโดยวธการผอนคลายขากรรไกรของจาคอบ (Jacob Jaw Relaxation Technique) ใชเวลาทงหมด 10 นาท ท าไดดงน อาปาก หยอนขากรรไกรลางลงเหมอนก าลงหาว และลนไวหลงฟนหนาดานลาง ปลอยรมฝปากลงอยางชาๆ หายใจเขา-ออกชาๆ 3 จงหวะ คอ หายใจเขา หายใจออก และพกแลวหยดการท างานของรางกาย หยดพดและท าสมองใหปลอดโปรง

13/01/58 99

การสมผส • เปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญคลายกบการนวด

• ผปวยทไดรบความรเกยวกบการปฏบตตนรวมกบการสมผสจะมระดบความปวดนอยกวาผปวยทไดรบความรเพยงอยางเดยว

13/01/58 100

การเบยงเบนความสนใจ (distraction) • ไดแก การดโทรทศน อานหนงสอ การฟงดนตร การฟงนทาน หรอเรอง

ข าขน ฟงเสยงสวดมนต

• การเบยงเบนความสนใจสามารถลดความปวดไดโดยการกระตนกลไกการแปลงสญญาณความปวด (pain encoding) ใหลดลง แตมการกระตนสมองบรเวณ cingulo-frontal cortex, periaqueductal gray (PAG) และ posterior thalamus มากขน

• นอกจากนการกระตนบรเวณ PAG ชวยลดปวดไดดวยกลไกทเรยกวา stimulation-produced analgesia (SPA) โดยจะมการกระตนใหเกดการหลง endogenous opioids (Valet et al., 2004)

13/01/58 101

การฝงเขม การฝงเขมเปนการกระตนการหลงสารตางๆในรางกาย มผลท าใหเกดการเปลยนแปลงในระบบประสาท ของรางกายจงเกดการระงบความเจบปวด ลดการอกเสบ ลดการเกรงของกลามเนอ ปรบปรงการท างานของระบบประสาท และท าใหอารมณแจมใส

13/01/58 102

การกระตนใยประสาทบรเวณผวหนงดวยไฟฟา

(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation: TENS) • ใชกระแสไฟฟาขนาดต าๆ ผานขวไฟฟา

• ใชทฤษฏควบคมประต คอ เมอกระแสไฟฟาผานเขารางกายจะกระตนเสนประสาทรบความรสกขนาดใหญในกลม เอ-เบตา กอนเสนประสาทขนาดเลกในกลมเดลตาและซ ซงน าความรสกปวด ประกอบกบเสนประสาทรบความรสกทมขนาดใหญจงน ากระแสประสาทไดเรวกวา ท าใหกระแสประสาทรบความรสกปวดไมสามารถผานขนไปในสมองไดจงไมรสกปวด (ผาสก, 2541)

13/01/58 103

สรป การจดการความปวดหลงผาตดไมวาจะเปนการจดการความปวดโดยวธใชยาบรรเทาปวดและการบรรเทาปวดโดยวธไมใชยา เปนบทบาทส าคญทพยาบาลควรมความตระหนก รวมทงตองมความรความเขาใจ ทงการบรรเทาปวดโดยการใชยาและไมใชยา เพอใหผปวยสามารถเลอกใชไดอยางเหมาะสม ตามความสนใจและความตองการของผปวยแตละบคคล โดยค านงถงสภาพแวดลอมภายในหอผปวย ประสทธภาพ และความความพงพอใจของผปวย

13/01/58 104

13/01/58 105

บทบาทของพยาบาลกบการจดการความปวด

♦ ประเมนความปวดแบบองครวม - ดานรางกาย

- ดานอารมณ

- ดานสงคม

- ดานจตวญญาณ

- ประเมนความสมพนธของอาการปวดกบ inflammation, fracture, pathology เปนตน

♦ ใหการพยาบาลดวยบทบาทอสระและทไมใชบทบาทอสระ 13/01/58 106

Pain Management Nursing Role/Core Competency

A Guide for Nurses

Maryland Board of Nursing (Goetter & Adam, 2014)

13/01/58 107

1. Knowledge of Self : ตองมองคความรเปนของตนเอง ในการประเมน ทศนคต ความเชอ และพนฐานทางวฒนธรรม

13/01/58 108

2. Knowledge of Pain ไดแก Pathophysiology of pain, Pain assessment, Pharmacologic, Non-Pharmacologic

3. Knowledge of the Standard of Care : ประเมนและบนทกระดบความปวด Identify สาเหตของความปวด จดการความปวด เฝาระวงอาการขางเคยงของการจดการความปวด ใหความรและสรางความตระหนกกบผปวยและครอบครว ประเมนผลการจดการความปวด

13/01/58 109

นอกจากนแลว พยาบาลควรมการตงเปาหมายในการจดการความปวดรวมกบ ผปวย และครอบครว

Setting Goals for Pain Management ♦ สรางสมพนธภาพ (Establishing Nurse-Patient Relationship) และฟงดวยความตงใจ

♦ ใหขอมลเกยวกบอาการของผปวยตามขอบเขตของวชาชพอยางเพยงพอ

♦ สอนผปวยและญาตในการจดการความปวด (Client and Family Teaching)

♦ ใหการดแลดานรางกาย

13/01/58 110

♦ จดการความวตกกงวลทกระตนใหเกดความปวดเพมมากขน

♦ ส าหรบการใหยาเพอบรรเทาอาการปวด

- ประเมน pain และ vital signs กอนและหลงใหยา

- ประเมน side effect ของการไดยา

- ประเมน sedation score หลงใหยา

♦ ค านงถงสทธผปวยในสถานการณตางๆ เชน

- Acute / Chronic

- Palliative care

- Death and dying 13/01/58 111

Autonomy (การเคารพเอกสทธ/อสระ)

13/01/58 112

ของพยาบาล ผจดการ

Nonmalficence (การไมท าอนตราย ) Advocacy (การพทกษสทธ/ท าหนาทแทน )

Cooperation (ความรวมมอ ) Caring (ความเอออาทร )

จบแลว

13/01/58 113