patologia de endometrio

PATOLOGIA DE ENDOMETRIODr. Joel Román García Ramos

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA

ANATOMIA DEL UTERO

Cuerpo Serosa

Miometrio

Endometrio

Cérvix

H.Rouviére 10a ed. 1999

HISTOLOGIA

Endometrio Epitelio

Superfice Glandular

Basal Funcional

Esponjosa Compacta

Mesenquimal Estroma vascular

Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997

CICLO ENDOMETRIAL

En respuesta cambios cíclicos:

Fase Proliferativa Temprana y Tardía Reepitelización menstrual Proliferación endom.(estradiol)

Fase Secretora Secretora y Tardía Secreción glandular (estradiol-

progesterona)

Fase Premenstrual y Menstrual Isquemia premenstrual Menstruación

Histology for Pathologists, Stephen Sternberg,2da. Ed. 1997

FASE PROLIFERATIVA

FASE SECRETORA

FASE MENSTRUAL

Atlas of Endometrial Histopathology, Springer, 2013

EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo de desarrollar CE es de 2.73%

En México se ubica en el 7mo lugar por frecuencia con una tasa de 4.61 x 104.

4º lugar en incidencia en EU Y 8º en mortalidad

Cáncer de Endometrio

Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001Ca Cancer J Clin 20013;63:11-30

Una de las 12 neoplasias más frecuentes.

Meneses García, Neoplasias malignas y distribución geográfica en México. Rev Invest Clin2012; 64 (4): 322-329

• Principales neoplasias en México 2001

2.09 2.79 2.99 4.61 5.66

11.6116.34

28.11 28.54

No Hodking Testiculo Estómago

Cuerpo Utero Ovario Piel

Próstata Mama cuello del utero

CACU in situ

Registro Histopatológico Neoplasias Malignas DGE/SSA 2001

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Etiología y Factores de riesgo

Factores demográficos.

Exposición estrogénica crónica.

Asociado a enfermedades crónicas.

Hiperplasia endometrial.

De Vita 6ta. Ed. 2004

• Factores demográficos y familiares

Factor riesgo relativo

Edad 4-8

Raza blanca 2

Estado socioeconómico alto 1.3

Historia Familiar de Ca endometrial 2

Síndrome de cáncer colorectal no polipósico 4-11

Clinical Oncology Abeloff 3a. Ed. 2004

• Estimulación estrogénica crónica

Factor riesgo relativoTHR 2-12Menarca temprana / Menopausia tardía 1.6-4.0Nuliparidad 2.0-5.0Anovulación 3-25Tumores productores de E2 6.0Uso de Tamoxifeno 2.2-7Anticonceptivos secuénciales 7. 0

De Vita 6ta. Ed. 2001 Di Saia 6ta. Ed. 2001

• Asociado a enfermedades crónicas

Factor riesgo relativoDiabetes Mellitus 3Obesidad

9-23 Kg. 3.023 Kg. 10.0

Hipertensión 1.5Radiación pélvica previa 8

ACOG Vol.101 No.5 May 2003 De Vita 6ta ed. 2001

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DEL CUERPO UTERINO

TUMORES EPITELIALES

Carcinoma endometrial

Adenocarcinoma endometrioide Variantes:

escamosa, villoglandular, Secretoria, Células ciliadas

Adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma seroso

Adenocarcinoma células claras

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma de células transicionales

Carcinoma indiferenciado

Hiperplasia endometriales

Hiperplasia no Atípicas Simple y Complejas

Hiperplasia Atípica Simple y Complejas

Pólipos endometriales

Lesiones relacionadas al

Tamoxifeno

WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257

Tumores del estroma endometrial Sarcoma del estroma endometrial bajo grado

Nódulo estromal endometrial.

Sarcoma endometrial indiferenciado

Tumor de Músculo Liso Leiomiosarcoma

Leiomiomas

Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto

TUMORES MESENQUIMALES

WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257

TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMATOSOS

Carcinosarcoma

Adenosarcoma

Carcinofibroma

Adenofibroma

Adenomioma

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Neoplasias trofoblásticas: Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio

placentario Tumor trofoblástico

epitelioide

Embarazo molar: Mola hidatidiforme:

completa, parcial, invasora, metastásica

Lesiones trofoblásticas no molares, no neoplásicas

WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257c

TUMORES MISCELÁNEOS

Tumores similares a los cordones sexuales

Tumores neuroectodérmicos

Paraganglioma

Tumores de las células germinales

TUMORES HEMATOPOYÉTICOS Y LINFOIDES

Linfoma

Leucemias

WHO Tumours of the breast and FemaleGenital Organs 2003:219-257

POLIPOS ENDOMETRIALES

Proliferación de estroma y glándulas endometriales con una arquitectura irregular, frecuentemente asociados a vasos sanguíneos de paredes engrosadas.

Lesiones benignas

> 40 años

Rosai and Ackerman's Surgical Pathology 9th Ed.

Pólipos frecuentes:

Proliferativos o hiperplásicos

Atroficos

Funcionantes

Endometriales y endocervicales mixtos

Adenomiomatosos

Adenoma polipode atípico

Adenomioma polipoide atípico

Glándulas recubiertas con un epitelio atípico, rodeadas de músculo liso celular y una cantidad variable de tejido fibroso

CARCINOMA ENDOMETRIAL

Carcinoma de endometrioLesiones Precursoras

Carcinoma variedad endometrioide Hiperplasias

Carcinoma variedad serosa

Carcinoma endometrial intraepitelial

Am J Surg Pathol Vol 28, No.12, Dec. 2004 Advances in Anatomic Pathology vol.9,No.3;pp 145-184

HIPERPLASIAS

Simple Con atipia evolución a carcinoma -

Compleja Con atipia evolución a carcinoma

Lesiones Precursoras

Am J Surg Pathol;1999:23;1102-1108

Hiperplasia endometrial

Es una proliferación no invasora del endometrio que altera la morfología glandular

Producto de una estimulación estrogénica prolongada

Mayor incidencia en mujeres posmenopausicas

Estrógenos exógenos

Obesidad

Hipertensión

Diabetes Mellitus

Nuliparidad

Kurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed. Journal 2007

Hiperplasia endometrial

Se clasifican de acuerdo a su grado de complejidad arquitectural en:

Simple

Compleja

De acuerdo a sus características citológicas:

Sin atipia

Con atipia

Hiperplasia simple

Más frecuentemente encontrado en mujeres premenopausicas con sangrado anovulatorio

Glándulas pequeñas y redondas

Algunas con dilataciones quísticas (patrón en “queso suizo”)

Núcleo agrandado

Nucleolo imperceptible

Estratificación

Actividad mitósica aumentada

Hiperplasia simple

Asociado a estroma abundante (proliferativa)

Hiperplasia compleja

Lesiones en mujeres añosas (posmenopausicas)

3 al 27% evolucionan a un cancer (Sin atipia)

29 al 82% evolucionan a un cáncer (Con atipia)

Mayor proliferación

Angulación de los extremos

Adosadas (espalda con espalda)

Menor cantidad de estromaKurman T. Diagnóstico de biopsias y legrados endometriales. Ed.

Journal 2007

…Con atipia

Perdida de la polaridad

Pleomorfismo

Macronucleolos

Hipercromatismo

Pueden contener detritus en el interior de las glándulas

Carcinoma Intraepitelial endometrial

Lesión pequeña y focal presente en la superficie de un pólipo

Células atípicas de núcleo vesicular

Forma de “tachuela”

CARACTERÍSTICA TIPO I TIPO II

Estímulo estrogénicopersistente

Presente Ausente

Menopausia Pre y perimenopausia

Posmenopausia

Lesión precursora Hiperplasia atípica

Carcinoma intraepitelialendometrial

Grado tumoral Bajo Alto

Invasión miometrial Variable, frecuentementemínimo

Variable, frecuentemente profundo

Subtipos histológicos Endometrioide Seroso y de células claras

Comportamiento Indolente Agresivo

Alteraciones genéticas Mutaciones PTEN

Mutación en p53

Inestabilidad microsatelital

Mutación K-ras

Kurman R. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 6th Ed.

Springer, 2011

Macroscópico

Masa dominante

Útero agrandado

Engrosamiento difuso superficie endometrial

Frecuente Pared posterior

Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184

Carcinoma de Endometrio Macroscópico

Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006

Carcinoma de Endometrio Macroscópico

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Glándulas dispuestas espalda con espalda

Desaparece estroma entre glándulas

Glándulas confluentes, cribiformes

Patrón vello glandular

Respuesta estroma desmoplasia

Am J Surg Pathol 1998:22;1012-1019

Gardo I No mas del 5% del tumor esta compuesto por áreas sólidas

Grado II 6-50% del tumor compuesto de áreas sólidas

Grado III Mas del 50 % del tumor esta compuesto por áreas sólidas

Si hay marcada atipia se agrega un grado mas al tumor

Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide (FIGO)

Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

Clasificación Adenocarcinoma Endometrioide

Grado I Núcleo oval, levemente agrandado, con cromatina

difuminada,no hay nucleolo. Supervivencia 94%

Grado II Características intermedias entre 2-3

Supervivencia 84%

Grado III marcado agrandamiento y pleomorfismo nuclear,

con cromatina granular y nucléolo prominente. 72%Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

Grado nuclear

Positividad para RE, RP y Vimentina

Variantes del Adenocarcinoma Endometrioide

Variante con diferenciación Escamosa 20-50%

Clínicamente sin importancia

Importancia Patológica

Advances in Anatomic Pathology 2002 Vol.9,No.3,pp.145-184

Diagnostic Ginec and ObstPathologic 2006

Comúnmente encontrada

Adenocarcinoma Bajo grado

Patrón velloso: Centro de las vellosidades delicado

Células estratificadas dispuestas perpendicular a la membrana basal

Variante Villoglandular

VARIANTE SECRETORA

Ocasional en Adenocarcinoma endometrioide

Glándulas: Células voluminosas con vacuolas sub -nucleares con atipia mínima

Patrón arquitectural confluente, cribiforme y velloglandular

Sólo o coexistir con el Adenocarcinoma habitual

VARIANTE SECRETORA

ADENOCARCINOMA MUCINOSO

9% de los Adenocarcinomas

Células tumorales contienen mucina intracitoplasmática. (tinción Mucicarmin)

Patrón micro glandular

Grado igual que el convencional: Todos Grado I

Diagnóstico diferencial Adenocarcinoma mucinoso del endocérvix Difícil por legrados, sólo Inmunohistoquímica

Vimentina, Estrógeno y Progesterona (+) CEA (-)

Int J Gynecol Pathol 2001;20:64-78

Mod Pathol 1998;11:106

FACTORES PRONÓSTICO EN ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO

Tipo histológico

Grado histológico

Profundidad de invasión miometrial (1a, 1b, 1c).

Extensión a la mucosa endocervical (IIa, IIb)

Permeación linfovascular

Receptores Hormonales

Presencia de Hiperplasias

Desdiferenciación

Am J Surg Pathol Vol21(12), Dec 1997;1507-1514

ADENOCARCINOMA SEROSO

Variante agresiva poco común

Carcinoma tipo II

Patrón complejo de papilas

Centros fibrovasculares

Carcinoma de Alto Grado, no se gradifica

Mutación del p53 en 90%

Alto indice de Ki-67

Receptores de estrógenos y progesterona negativos

ADENOCARCINOMA CÉLULAS CLARAS

Poco común, 1-5%

Pacientes añosas

Frecuente diagnosticado en estadios avanzados. Pobre pronóstico

Comportamiento agresivo

Asociado con Adenocarcinoma seroso intraepitelial

Asociado con endometrio atrófico

Microscópico Adenocarcinoma células claras

Células claras con cambios oncocíticos

Núcleo grandes pleomórficos, formas bizarras y multinucleadas. Diferencia Adenoca Endom. Secretor.

Patrón arquitectural: Sólido, Tubular, Papilar, Tubulo quístico.Mezcla de dos o más patrones

TUMOR MIXTO MÜLLERIANO

Neoplasia: componente epitelial y mesenquimal

División: Benignos y Malignos

Nomenclatura Tumor MixtoEpitelio benigno Epitelio maligno

Mesénquima

Benigno

Adenofibroma

Adenomioma

Carcinofibroma

Mesénquima

Maligno

Adenosarcoma Carcinosarcoma

TUMOR MIXTO MULLERIANO MALIGNO

Considerados variante de Carcinoma Endometrial

Sinónimos: Carcinosarcoma, Carcinoma metaplásico

Etiología Secundario a irradiación pélvica

Uso de tamoxifeno por largo tiempo

Macroscópico Polipoide, necrótico, hemorrágicos,

Llenan cavidad endometrial

Invasión profunda del miometrioModern Pathology 2005;18, 40-47

The Am Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418

Histopatología Tumor Mixto Mülleriano Maligno

Elemento epitelial: Glandular

Elemento mesenquimal: Homologo (Sarcoma indiferenciado, Leiomiosarcoma, Sarcoma

Estroma endometrial)

Heterologo:(Cartílago, músculo estríado:malignos

Histogénesis

Am J Surg Path July 1999. 23(7):809

Pronóstico

Agresivo

Invasión miometrial profunda

Diseminación linfática

Diseminación extrauterina al diagnóstico

Componente Células claras o seroso peor pronóstico

Tumores confinados al Pólipos benignos mejor pronóstico

Tumor Mixto Mülleriano Maligno

Am J Surg Path July 1999. 23(7):809

Microscópico Tumor Mixto Mülleriano Maligno

Binaria No. Casos Supervi

vencia

FIGO No .Casos Supervi-

viencia

Nuclea

No. Casos Supervi-

vencia

Grado11 76% I 10 65 1 6 50%

II 15 54 2 20 51%

Grado28 26% III 14 0 3 13 0

Supervivencia a 5 años de tumores en estadio clínico I - III (FIGO)

Am J Surg Pathol 2000;24(9):1201-1208

TUMORES DERIVADOS DEL MESENQUIMA UTERINO

Los más comunes son: Leiomiosarcoma y Tumores del estroma endometrial

Más frecuente raza negra

Clínica: Agrandamiento uterino, dolor pélvico, sangrado uterino anormal.

Modern Pathology 2005;18, 40-47

The american Journal of Sur Pathology1990;14(5):415-418

TUMORES RELACIONADOS AL ESTROMA ENDOMETRIAL

Compuestas por células que recuerdan Estroma endometrial

Subdividos en: Benigno y malignos

Benignos: Márgenes empujantes: Nódulo Estromal

Malignos: Márgenes infiltrantes:Sarcoma Estroma Endometrial y Sarcoma endometrial indiferenciado

The Am Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418

NÓDULO DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

Lesión benigna

Mujeres 23-75 años, 47 años

30% Posmenopáusicas

60% sangrado uterino abundante

Macroscópico: Nódulo circunscrito, solitario, redondo-oval Tamaño 4cm 60% intramurales sin conección con el endometrio

The american Journal of Sur Pathology 1990;14(5):415-418

Microscópico Nódulo Estroma endometrial

Igual que el Sarcoma del Estroma Endom.

Bordes circunscritos empujantes

Irregularidad de bordes focal – proyecciones pseudo digitiformes 3mm

Diagnóstico diferencial

Leiomiomas Altamente celulares (desmina, H-caldesmon +) y negativo para CD 10

The American Journal of S Pathology 1990;14(5):415-418

Nódulo del Estroma Endometrial

Sarcoma del estroma endometrial

Clasificado en Bajo y Alto grado Si recuerda o no al estroma endometrial

Pronóstico Indolentes Recurrencia local muchos años después del Diagnóstico Metástasis pulmonares en el 10% Supervivencia a 5 años 67%

Inmunohistoquímica: Estrógenos, Progesterona, CD 10 Positivos

The American Journal of Sur Pathology

Microscópico Sarcoma estroma Endometrial

Histopatología Proliferación de células

fusiformes con poca atipia

Patrón vascular plexiforme

Ausencia de necrosis

Mitosis

SARCOMA ENDOMETRIAL INDIFERENCIADO

Sarcoma endometrial del alto grado con pérdida de diferenciación especifica

Pronóstico

Agresivos

Al diagnóstico Enfermedad extrauterina

Muerte 3 años al diagnóstico

Mod Pathol

Microscópico Sarcoma endometrial indiferenciado

Atipia o pleomorfismo marcada,

Conteo mitosis alto

Necrosis

Pérdida del patrón vascular

Am J Surg Pathol 2002;26:403-412

LEIOMIOSARCOMA

El más común sarcoma uterinos puros 1%

Edad 50-55 años

Factores de riesgo del carcinoma endometrial tipo I no se ha demostrado

Clínica:

Rápido aumento del tamaño en mujeres posmenopáusicas

Am J Surg Path April 2001. 25(4):455-463 Mod Pathol

FACTORES PRONÓSTICO LEIOMIOSARCOMA

Altamente agresivos

Diseminación local, regional o por vía hematógena

Metástasis a Pulmón

MACROSCÓPICO Masa únicas, tamaño 8cm,

carnosas, márgenes poco definidos, necrosis y hemorragia

Am J Sur Path 2003 Nov. 27(11):1458-1462 Diagnostic Ginec and Obst Pathologic 2006

HISTOPATOLOGÍA DE LEIOMIOSARCOMA

Tumor muy celular

Necrosis cuagulativa

Índice mitosis > 15 x10 Campos alto poder

Diagnóstico Diferencial

Leiomiomas Atípicos:índice mitosis <10xcap

Leiomioma mitoticamente activo con experiencia limitada:índice mitosis >15xcap

Am J Sur Path 2003 Nov. 27(11):1458-1462 Diagnostic

Microscópico Leiomiosarcoma

TUMORES SECUNDARIOS AL CUERPO UTERINO

Dividido en dos grandes grupos

Tumores provenientes de Órganos genitales: Por extensión directa o por vía linfática o hematógena: Cérvix, Trompas de Falopio, Ovario, Vejiga, Recto

Tumores provenientes de órganos extragenitales: por vía linfática o Hematógena: Mama, Estómago y Colon. < frecuentes Páncres, Vesícula Biliar, Pulmón.

WHO Tumours of the breast and Female Genital Organs 2003:219-257

GRACIAS

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