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Dr.ssa Tania Chechi

SC Cardiologia Ospedale Santa Maria AnnunziataAzienda USL Toscana Centro

Percorso shock cardiogeno4 ottobre 2019

Shock cardiogeno

Hochman JS et al; NEJM 1999 Thiele H et al; NEJM 2012

Ponikowski et al; EHJ 2016

Ipoperfusione sistemica tessutale secondaria a una gettata cardiaca ridotta nonostante un volume circolatorio e pressioni di riempimento

del ventricolo sinistronormali o aumentati.

Ischaemic80%

Non-Ischaemic20%

• Valvulopathy• Cardiomyopathies• Myocarditis• Pulmonary Embolysm

78%LV dysfunc=on

• Acute Mitral Regurgitation 7%• IVS Rupture 4%• RV dysfunction 3%• Cardiac Tamponade 1.5%• Other 6.5%

Harjola VP et al. Eur J Heart Fail. 2015

Shock cardiogeno

Cardiogenic Shock SpiralPathophysiological Concept

van Diepen et al, AHA Statement. Circulation 2017

Evidenze su inotropi-vasopressori

Inotropi e Vasopressori

•Migliorano velocemente i parametri emodinamici

• Beneficio immediato (aumento PA)migliorando la perfusione miocardica

• Sono raccomandati dalle linee guida in corso di shock

•Aumentano il consumomiocardico di O2• Possono causare ischemia

miocardica• Possono causare aritmie• Possono aumentare l’area di

necrosi• Danno diretto da overload Ca

intracellulare

Battistoni I. et al G Ital Cardiol 2017;18(10):708-718

Effetti emodinamici di Impella:

riduce il consumo miocardico di O2Aumenta il flusso coronaricoMigliora la pressione arteriosa mediaRiduce la pressione telediastolica e quindi la congestione polmonareRiduce il postcarico del ventricolo dx

Attenzione alla disfunzione ventricolare dx…..

Impella: indicazioni

Shock cardiogeno PTCA ad alto rischio

Impella- Specifiche Tecniche

considerare le controindicazioni…

•Insufficienza aortica severa (rischio di peggioramento)

•Stenosi valvolare aortica severa (relativa) rischio di embolizzazione sistemica e perforazione della valvola

•Protesi valvolare aortica meccanica

•Patologie dell’aorta

•Trombosi ventricolare sinistra (rischio di aspirazione)

•Vasculopatia periferica grave (nb: angiografia pre-impianto, considerare approccio ascellare)

… e le possibili complicanze

• Ischemia arto inferiore

• Emolisi (riducibile con corretta posizione del device)• Allarme di suzione (valutare volemia e funzione ventricolare destra)• Sanguinamento (nb: posizionamento di dispositivo di chiusura intravascolare)

CARDIOLOGIE AZIENDALI CON EMODINAMICA H24

Cardiologia dell’ospedale di S. Maria AnnunziataCardiologia di PratoCardiologia di PistoiaCardiologia di Empoli.

OSPEDALI INVIANTI ALL’OSPEDALE DI SANTA MARIA ANNUNZIATA

Ospedale Nuovo S. Giovanni di DioOspedale di S. Maria NuovaOspedale Serristori (Figline Valdarno)Nuovo Ospedale del Mugello (Borgo San Lorenzo)

PROTOCOLLO SHOCK CARDIOGENO DA SINDROME CORONARICA ACUTA

ALGORITMO SHOCK CARDIOGENO DA SINDROME CORONARICA ACUTA

CRITERI DI INCLUSIONE

Sindrome coronarica acuta (sintomi + alterazioni ECG e/o incremento troponina)+

Shock cardiogeno• Ipotensione con PAs < 90 mmHg o necessità di vasopressori per mantenere PAs >90 mmHg• Evidenza di ipoperfusione d’organo:segni clinici e di lab.( Lattati >3)

CRITERI DI ESCLUSIONE

• CAUSE NON ISCHEMICHE DI SHOCK: tamponamento cardiaco, embolia polmonare, pneumotorace, miocardite, cardiomiopatie, ostruzione dinamica all’efflusso, shock da patologie valvolari)• Età >75 aa• ACR con ROSC non ristabilito in 30 minuti• IR severa in dialisi, BPCO severa, insufficienza epatica moderata-severa, neoplasia con aspettativa di vita < 1 annoe /o metastasi, demenza, stroke recente e/o con esiti rilevanti

• Quadro di MOF• Sepsi grave e/o shock settico• Coma post-anossico o evidenza di lesioni cerebrali post-anossiche• Sanguinamento attivo• Recente intervento di chirurgia maggiore• Complicanze meccaniche di IMA• Trombo ventricolare sx• Valvola protesica meccanica aortica e stenosi aortica severa e/o severamente calcifica• Arteropatia severa arti inferiori

EFFETTUARE ECOCARDIOGRAMMA ALL’ARRIVO DEL PAZIENTEcon challenge di fluidi (o sollevamento passivo degli arti)

ATTIVAZIONE DELLA SALA DI EMODINAMICA:incannulamento a. femorale e stima della pressione telediastolica ventricolare sx (LVEDP)

ATTIVAZIONE ANESTESISTA: valutare se necessario IOT, posizion. CVC giugulare

LVEDP> 18 mmhG

IMPELLA E SUCCESSIVA RIVASCOLARIZZAZIONE

CPO: MAP x CO451

PAPI: sPAP – dPAPRA

Ricovero pz in letti intensi (Margherita) in cogestione RR-cardiologiaPosizionamento Swan-ganz

CPO>0.6 e PAPI>1: se CPO persiste <0.6 Valutare trasferimento per

più avanzato supporto emodinamico

CPO>0.6 e PAPI<1:Valutare trasferimento perdiverso supporto emodinamico

togliere IMPELLA

Scalare inotropi e vasopressori

ALGORITMO SHOCK CARDIOGENO DA SINDROME CORONARICA ACUTA