perdarahan ante partum paramata raha

PENDARAHAN ANTEPARTUM

SUATU KEGAWATDARURATAN

OBSTETRI

Dr. La Ode Tamsila

Bagian Obstetri dan Ginekologi

FK. Unhas Makassar

Gbr 1. Pendarahan Antepartum

Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMO

VOLEMIA-- 30% EBV

-- 15% EBV

-- 50% EBV

TsystNadi

Perf

12080

hangat

100100

pucat

< 90

> 120

dingin

< 60-70> 140 - ttb

basah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Insidens dan penyebab

Insidens :

2-5%

Penyebab kedaruratan antepartum

Plasenta previa 30- 31%

Solusio/ abruptio plasenta 20- 22%

“Pendarahan lain ” seperti al :

vasa previa dan robekan rahim

Tujuan

Mengidentifikasi penyebab utama

pendarahan antepartum yang menyebabkan

kedaruratan obstetri

Menjelaskan pendekatan sistemik untuk

identifikasi penyebab pendarahan

Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,

berdasarkan diagnosis

Penyebab pendarahan

antepartum

Kegawatdaruratan

- Plasenta previa

- Solusio/ Abruptio plasenta

- Vasa previa

- Robekan rahim

Bukan plasenta (Tidak darurat):

- Pelepasan darah Inpartu

- Polip serviks

- Servisitis

- Karsinoma serviks

Plasenta previa

Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau

terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan

pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan

Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa

Letak rendah Marginal Parsial Sentral / Total

Morbiditas Plasenta previa

Pendarahan maternal

Komplikasi persalinan operatif

Transfusi

Plasenta akreta, inkreta, atau perkreta

Prematuritas

Prevalensi Plasenta previa

Terjadi pada 1/200 kehamilan pada

kehamilan trimester ketiga

Pada pemeriksaan USG pada usia

kehamilan 16-20 minggu ditemukan

plasenta previa letak rendah

90% menunjukkan letak plasenta normal

pada USG diatas 30 minggu

Tidak terbukti adanya keuntungan skrining

USG untuk diagnosis.

Faktor Risiko Plasenta Previa

Sebelumnya pernah seksio sesar

Pernah mengalami kuretase

Paritas tinggi

Ibu usia lanjut

Kehamilan multipel

Riwayat Plasenta previa

Pendarahan tanpa nyeri pada :

- Trimester II atau trimester III atau term

- Seringkali terjadi setelah koitus

- Dapat terjadi kontraksi preterm

Pendarahan dapat sedikit sampai banyak

Pemeriksaan fisis

Plasenta previa

Pemeriksaan tinggi fundus uteri

Letak janin

Estimasi berat janin

Terdengarnya detak jantung janin

Pemeriksaan fungsi vital

Pemeriksaan spekulum

Tidak melakukan periksa dalam vagina sampai diketahui lokasi plasenta

Laboratorium Plasenta previa

HB /Hematokrit atau periksa darah

lengkap

Golongan darah termasuk rhesus

Tes faktor pembekuan

USG Plasenta previa

Dapat membantu diagnosis

Kandung kemih penuh dapat memberikan

penampakan salah dari previa anterior

Bagian janin dapat membayangi previa

posterior

USG Transvaginal dapat menentukan tepi

plasenta dan ostium uteri internum

Gbr 3. USG Plasenta previa

Penanganan Plasenta previa

Tidak ada pendarahan aktif

- Manajemen ekspektasi

- Jangan koitus atau periksa dalam vagina

Pendarahan kehamilan lanjut

- Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan stabilisasi sirkulasi

- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -

- Rujuk ibu

- Prematuritas pemberian kortiokosteroid, tokolitik, amniosentesis

Pemeriksaan “Double set up”

Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan letak verteks

Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan seksio sesar emergensi

Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :

- Plasenta previa totalis

- Kepala belum cakap

- Keadaan janin tidak membaik

- Pendarahan cepat dan menetap

- Janin matur

Solusio (Abruptio) plasenta

Pelepasan /pemisahan plasenta dari

dinding rahim secara prematur

Parsial atau lengkap/ total

“Marginal sinus separation” or “marginal

sinus rupture”

Bleeding, but abnormal implantation or

abruption never established

Gbr 4 :Jenis solusio plasenta

Epidemiologi Solusio plasenta

Terjadi pada 1-2 % kehamilan

Faktor risiko

Penyakit hipertensi dalam kehamilan

Trauma

Uterus distensi berlebihan

Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Insufisiensi plasenta

Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal

Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)

Solusio plasenta dan trauma

Dapat terjadi akibat trauma tumpul

abdomen

Deselerasi denyut jantung janin

Komplikasi : prematuritas, dan kematian

janin

Evaluasi janin setelah trauma

- Peningkatan pemakaian KTG mungkin

dapat menurunkan mortalitas

Pendarahan Solusio plasenta

Pendarahan pervaginam

Cairan amnion mengandung darah

Bekuan darah retroplasenter

20%

“uteroplacental apoplexy” or “Couvelaire”

uterus

Koagulopati

Riwayat Solusio plasenta

Keluhan nyeri Bervariasi dari ringan sampai berat

Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior

Pendarahan

- tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang

- bedakan dengan gejala pelepasan darah pada persalinan

Trauma

Faktor risiko lainnya seperti hipertensi

Robekan selaput

Pemeriksaan fisik

Solusio plasenta

Tanda gangguan sirkulasi darah

- Takikardia

- Tanda dan gejala syok bila kehilangan

darah > 30%

Abdomen maternal

Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat

janin, letak janin

Lokasi tegang

Kontraksi tetanik

USG Solusio plasenta

Solusio adalah diagnosis klinik

Lokasi dan penampakan plasenta

Ekholusensi Retroplasenta

Penebalan plasenta yang abnormal

“Robekan ” tepi plasenta

Letak janin

Perkiraan berat janin

Gbr 5. USG Solusio plasenta

Laboratorium Solusio plasenta

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan laboratorium preeklampsi bila ada indikasi

Golongan darah ABO dan Rh

Tes pembekuan darah

Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi berguna untuk menentukan dosis Rhogam

Pertimbangkan skrining urin untuk pemakai obat

Klasifikasi Solusio plasenta

(Sher)

Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah

retroplasenter pada persalinan

Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup

Tingkat III dengan kematian janin

III A - tanpa koagulopati (2/3)

III B - dengan koagulopati (1/3)

Penanganan – Solusio plasenta

tingkat II

Periksa stabilitas keadaan ibu dan janin

Amniotomi

Periksa tonus rahim

Segera pembedahan atau persalinan pervaginam

Pertahankan urin >30 ml/jam dan Hm >30%

Siapkan resusitasi bayi baru lahir

Penanganan Solusio plasenta

tingkat III

Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibu

Segera ganti cairan dan darah yang hilang

Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali

pendarahan hebat

Koagulopati pada Solusio

plasenta

Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III

Biasanya tidak ditemukan bila janin masih

hidup

Etiologi: consumption, DIC

Pemberian platelets

Bila berat berikan factor VIII

Vasa previa

Sangat jarang menimbulkan pendarahan

Onset sewaktu robekan selaput

Kehilangan darah janin 50 % kematian janin

Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi

talipusat atau pada lobus suksenturiata

Diagnosis antepartum

Amnioskopi

Color doppler ultrasound

Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah

Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)

1a

6a 6b6c

Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)

Gbr 7. USG Vasa previa

Tes diagnosis Vasa previa

Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) teteskan NaOH 1% dalam darah darah orang dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke kuning-coklat sedang darah janin tetap merah muda menetap lebih lama.

Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah janin yang berinti

Tes Kleihauer-Betke menunda 2 jam tidak dapat dipakai

Manajemen Vasa previa

Lakukan seksio sesar emerjensi bila

keadaan janin tidak membaik

Perlu penilaian bayi baru lahir dalam

keadaan syok Pertimbangkan pemberian

larutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus

Robekan rahim

Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik

Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita

0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut

Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab

utama terjadinya robekan jaringan parut

Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus

sebelumnya atau miomektomi atau perforasi,

trauma atau hiperstimulasi uterus dengan

oksitosin, misoprostol, persalinan macet

Gbr 8 : Robekan rahim

Faktor risiko robekan rahim

Riwayat pembedahan uterus sebelumnya

Adenomiosis

Anomali uterus kongenital

Anomali janin

Uterine overdistension

Peningkatan kontraksi rahim

Gestational trophoblastic neoplasia

Difficult placental removal

Plasenta inkreta dan plasenta akreta

Komplikasi Robekan rahim

Maternal Hemorrhage with anemia

Bladder rupture

Hysterectomy

Maternal death

Fetal Respiratory distress

Hypoxia

Acidemia

Neonatal death

Riwayat Robekan rahim

Pendarahan vagina

Nyeri

Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat

Hilangnya denyut jantung janin

Presentasi janin berubah

Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu

Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi

Robekan rahim

Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut jantung janin merupakan tanda kejadian robekan janin

Plasenta dapat memegang peranan dalam robekan rahim

- USG transvaginal mengevaluasi dinding rahim

- MRI dapat membantu kemungkinan plasenta akreta, inkreta atau parkreta

Penanganan Robekan rahim

Bila asimtomatik manajemen ekspektasi

Ruptur Simtomatik seksio sesar emergensi

/laparotomi

Kesimpulan

Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis terlatih / terampil

Tersedia ruang operasi dan fasilitas

Tersedia bank darah

Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)

Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi

Penting menentukan diagnosis dan pengobatan tergantung penyebab.

Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta diketahui

Terima kasih