pgs.ts cao phi phong · nguy cơ pe gia tăng trong thời gian hồi phục tử thiết bn chết...

PGS.TS Cao Phi Phong

www.thuchanhthankinh.com

Tỉ lệ mắc DVT sau đột quỵ

Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ

Diễn tiến tự nhiên VTE

- Bệnh tật, tử vong liên hệ VTE

- Nguy cơ dùng kháng đông sau đột quỵ

Xây dựng chiến lược phòng ngừa DVT sau đột

quỵ như thế nào?

Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosic: DVT)

Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (venous thromboembolic:

VTE)

Thuyên tắc phổi(pulmonary emboli: PE)

Viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis)

Huyết khối tĩnh mạch(phlebothrombosis)

Mở đầu

BN sau đột quỵ nguy cơ cao huyết khối TM sâu (DVT):

- Bất động

- Tăng hoạt động tiền huyết khối(prothrombotic)

Ferriar mô tả 1810 (Chân liệt BN đột quỵ)

BN đột quỵ thƣờng có biến

chứng nội khoa

24-90% biến chứng

nội khoa

Phần lớn DVT/PE(DVT:40-80%, PE 10-15%)

Mở đầu

Chẩn đoán lâm sàng khó khăn

- Triệu chứng xác định chẩn đoán không tin cậy

- Hầu hết phát hiện qua cận lâm sàng (không triệu chứng)

- Chẩn đoán hiện nay: siêu âm Doppler, I125 fibrinogen,

venography và MRI

Đôi khi ảnh hƣởng TM ở tay

(nếu tự phát: bệnh Paget- Schrotter)

Dịch tễ học

BN đột quỵ thiếu máu + thiếu hụt thần kinh nặng,

D-dimer ngày thứ 9, gia tăng tỷ lệ mắc DVT

Tùy thuộc phƣơng pháp chẩn đoán,

DVT xảy ra đến 80% BN không điều trị phòng ngừa*

DVT có triệu chứng từ 1% đến 5%.**

*André C, de Freitas GR, Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and

pulmonary embolism following stroke: a systematic review of published articles. Eur J Neurol.

2007;14:21–32.

**Vergouwen MD, Roos YB, Kamphuisen PW. Venous thromboembolism prophylaxis and

treatment in patients with acute stroke and traumatic brain injury.Curr Opin Crit Care.

2008;14:149–55

Tỉ lệ mắc bệnh

Dịch tễ học

Tùy thuộc phƣơng pháp chẩn đoán:

- Tầm soát I125 fibrinogen bn liệt ½ người sau đột quỵ, tỉ

lệ mắc DVT 50% trong 2 tuần đầu (không dự phòng)*

- 2/3 DVT dưới đầu gối, chân liệt và KHÔNG TRIÊU

CHỨNG**, ngược lại BN không đột quỵ: DVT CÓ TRIỆU

CHỨNG, GỐC CHI, xuất hiện ngày 2 (đỉnh 2-7ngày)

Tỉ lệ mắc bệnh

*Brandstater ME, Roth EJ, Siebens HC. Venous thromboembolism in stroke: literature review

and implications for clinical practice.Arch Phys Rehabil. 1992;73:S-379 –S-391

** Turpie AG, Levine MN, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Powers PJ, AndrewM, Magnani HN, Hull

RD, Gent M. Double-blind randomised trial of ORG 10172 low-molecular-weight heparinoid in

prevention of deep-vein thrombosis in thrombotic stroke. Lancet. 1987;1:523–526

Dịch tễ học

Thƣờng xảy ra ngày thứ 2 đến thứ 7 sau khởi phát

đột quỵ. 80% BN xảy ra trong 10 ngày đầu*

NC Cohort từ 1979-2003**

- 1.4109.000 BN đột quỵ thiếu máu: 0,74% DVT(có triệu chứng)

- 1.606.000 BN đột quỵ xuất huyết: 1,37% DVT

- Tỷ lệ không thay đổi trong 25 năm quan sát

*CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PA, Reid J, Graham C, Murray G, et al.

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein

thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet.

2009;373:1958–65

** Skaf E, Stein PD, Beemath A, Sanchez J, Bustamante MA, Olson RE. Venous

thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. Am J Cardiol.

2005;96:1731–3.

Tỉ lệ mắc bệnh

Dịch tễ học

Sự khác biệt giữa BN nhồi máu và xuất huyết:

- Có thể do kết quả điều trị phòng ngừa

- Thường thiếu hụt nặng nhiều hơn trong nhóm 2

CLOTS-2 (Clots in Legs Or sTockings after Stroke): DVT

gấp 2 lần sau xuất huyết não hơn nhồi máu não

Dịch tễ học

NC hồi cứu 1524 BN đột quỵ nhồi máu; 46.1% phòng

ngừa thuốc hay cơ học trong BV và sau xuất viện.

DVT/PE xảy ra 25 BN (1.64%), nội trú 0.98% và ngoại trú

0.66%

Tỉ lệ DVT khoảng 1% (phòng ngừa nội trú: 46% hay sau

xuất viện: 6%),

Đề nghị: tiếp tục điều trị phòng ngừa LIÊN TỤC

*Alpesh N Amin, Jay Lin, Stephen Thompson and Daniel Wiederkehr 2013: “Rate of

deep-vein thrombosis and pulmonary embolism during the care continuum in patients

with acute ischemic stroke in the United States”

Tỉ lệ mắc bệnh

AHA khuyến cáo điều tri đột quỵ thiếu máu và xuất huyết

(2013 & 2014)

Xuất huyết não

- Nguy cơ cao VTE, phụ nữ da đen

- BN có DVT/PE xem xét: kháng đông hay ICV filter.

Cân nhắc bao gồm:

- thời gian sau XH, DVT/PE được chẩn đoán

- khối máu tụ ổn định bằng hình ảnh

- vị trí ổ máu tụ thùy hay sâu

- khả năng lấy ICV filter ra

Rất hạn chế thông tin về kháng đông so ICV filter ?

AHA khuyến cáo điều tri đột quỵ thiếu máu và xuất

huyết (2013- 2014)

Nhồi máu não

- PE chiếm 10% BN chết sau đột quỵ,

- Phát hiện 1% BN đột quỵ

- DVT và PE xảy ra nhiều trong 3 tháng đầu sau đột quỵ.

Tỉ lệ 2,5% và 1,2%

* Susanna SS Tan, N Venketasubramanian, (Edin), Peck Leong Ong (Neurosurg),

Tchoyoson CC Lim, 2007” Early Deep Vein Thrombosis: Incidence in Asian Stroke Patients”

Một NC ở Singapore*, tầm soát DVT 44 BN liệt ½

ngƣời sau đột quỵ bằng Doppler ultrasound, nhập viện

và một tuần sau đột quỵ và không điều trị phòng ngừa

Kết quả: tỉ lệ mắc DVT sau 1 tuần là 2,4%, THẤP

HƠN SO VỚI NGƢỜI DA TRẮNG

ý kiến cho rằng không biện hộ tầm soát thƣờng quy

(does not justify routine screening for this population).

Tỉ lệ mắc bệnh

Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ

Gia tăng ở BN

- Hạn chế vận động (liệt)

- Tiền sử DVT trước đó

- Mất nước

- Bệnh lý kết hợp như rối loạn đông máu, bệnh lý ác tính

BN gia tăng nguy cơ cần điều trị phòng ngừa

Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ

Theo Kappele, phòng ngừa DVT sau đột quỵ,

(Current Treatment Option in Neurology 2011)

Tiền sử DVT hay PE Tàn phế trƣớc đó

Tiền sử bệnh ác tính Yếu chi

Tiền sử tình trạng prothrombotic Lớn tuổi

Tiền sử dùng hormone Khô nƣớc

Béo phì yếu tố di truyền

Dự hậu DVT sau đột quỵ

Tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật

0.8% BN không điều trị phòng ngừa, thuyên tắc phổi 2

tuần đầu sau đột quỵ *

13-25% thuyên tắc phổi chết sớm sau đột quỵ

(CHẾT ĐỘT NGỘT)

PE 10% bệnh nhân tử vong sau đột quỵ nhồi máu

* International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a

randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with

acute ischaemic stroke. Lancet. 1997;349:1569–81

Dự hậu DVT sau đột quỵ

DVT gốc chi thuyên tắc phổi > DVT bắp chân

Nguy cơ DTV và PE BN đột quỵ thiếu máu tƣơng tự

trải qua cuộc phẫu thuật lớn

Phối hợp DVT và PE

- 1,17% BN nhồi máu não nằm viện

- 1,93% BN đột quỵ xuất huyết

DVT : post thrombotic syndrome:

(viêm tĩnh mạch chân và loét dãn tĩnh mạch)

Vị trí DVT

Phần gốc chi (đùi)

Phần dƣới đầu gối (bắp chân)

Vùng chậu

Gây PE tử vong( phần lớn PE có triệu chứng: không báo trước, từ DVT dưới lâm sàng)

- NC DVT chung, trước khì dùng kháng động , PE tử vong: 37%*

- Bn gãy cổ xương đùi , PE tử vong khoảng 10%

- Bn sau phẫu thuật chẩn đoán DVT dưới lâm sàng, chẩn đoán I125

fibrinogen , PE tử vong 5%

- PE tử vong do DVT phần gốc SAU PHẪU THUẬT :1/3 DVT

- Bn DVT dưới lâm sàng sau đột quỵ, không điều trị (rất ít số liệu), một NC,

35% PE lâm sàng**

*Byrne JJ. Phlebitis: a study of 748 cases at the Boston City Hospital.New Engl J Med.

1955;253:579 –586

** Warlow C, Ogston D, Douglas AS. Deep vein thrombosis of the legs after strokes.BMJ.

1976;1:1178 –1183.

Gây PE tử vong

- Dữ liệu cho thấy tử vong phối hợp không điều trị DVT

dưới lâm sàng sau đột quỵ: 15% tương tư sau phẫu thuật

Hội chứng hậu huyết khối

BN không điều trị DVT có triệu chứng, tỉ lệ mắc 90%*, có

phòng ngừa 30%

*Byrne JJ. Phlebitis: a study of 748 cases at the Boston City Hospital.New

Engl J Med. 1955;253:579 –586

20% lan đến phần gốc chi: DVT không điều trị

Có thể PE có triệu chứng,

Thƣờng quy ventilation-perfusion (VQ) scanning: 1/3

PE KHÔNG TRIỆU CHƢNG *

PE do DVT dƣới đầu gối: ít , không triệu chứng,

không đe dọa tử vong so DVT phần gốc chi

PE tử vong do không điều trị chƣa xác định

DVT dƣới gối có triệu chứng gây post thrombotic

syndrome

* Moreno-Cabral R, Kistner RL, Nordyke RA. Importance of calf vein thrombophlebitis.

Surgery. 1976;80:735–742.

Huyết khối TM Chậu ít gây PE (BN không đột quỵ)

Tử thiết 353 ca PE tìm thấy 11,5% huyết khối TM chậu,

5% TM chủ dƣới

Tỉ lệ mắc, lâm sàng huyết khối TM chậu và TM chủ dƣới

chƣa biết

( không phát hiện được bởi I125 fibrinogen , công cụ chính tầm soát

DVT sớm sau đột quỵ)

Tỉ lệ PE có triêu chứng, không điều trị heparin dự phòng tùy

thuộc phƣơng pháp nghiên cứu

International Stroke Trial (IST) : 0,8% (2 tuần)

NC hồi cứu 607 bn đột quỵ cấp : 1% (nằm viện)*

NC tiền cứu VTE biến chứng PE triệu chứng:10-13%**

* Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications afteracute

stroke.Stroke. 1996;27:415– 420.

** Warlow C, Ogston D, Douglas AS. Venous thrombosis following strokes. Lancet.

1972;1305–1306

Nguy cơ PE gia tăng trong thời gian hồi phục

363 BN không điều trị heparin* (đơn vị phục hồi chức năng. 4

tuần) : 4% PE (VQ scanning)

Dickmann và cs NC 23 BN sau XHN 10 ngày tỉ lệ PE

39%** (chỉ một NC nhỏ, PE xác định VQ scintigraphy)

* Subbarao J, Smith J. Pulmonary embolism during stroke rehabilitation.Ill Med J. 1984;328

–332.

** Dickmann U, Voth E, Schicha H, Henze T, Prange H, Emrich D. Heparin therapy, deep

vein thrombosis and pulmonary embolism after intracere-bral haemorrhage.Klin

Wochenschr. 1988;66:1182–1183.

Nguy cơ PE gia tăng trong thời gian hồi phục

Tử thiết bn chết trong bệnh viện sau đột quỵ sau 48 giờ

đầu PE chiếm phân nữa*

“Đề nghị PE sau đột quỵ thường dưới lâm sàng và/hay không

nhận biết”

* McCarthy ST, Turner J. Low dose subcutaneous heparin in the preventionof deep vein

thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing. 1986;15:84 – 88

PE 13-25% tử vong sớm sau đột quỵ, không xảy ra

tuần đầu thƣờng tuần thứ 2 và 4*

Nguyên nhân tử vong BN nặng** (thường gặp)

Tử vong PE không do đột quy 30 % (nằm viên)

Sau đột quỵ tử vong cao hơn, PHÂN NỮA đột tử***

*Brown M, Glassenberg M. Mortality factors in patients with acute stroke.JAMA.

1973;224:1493–1495.

** Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC. Early mortality following stroke: a

prospective review.Stroke. 1984;15:492– 496

*** Wijdicks EF, Scott JP. Pulmonary embolism associated with acute stroke.Mayo Clin

Proc. 1997;72:297–300

PE có triệu chứng nổi bật:

- không đặc hiệu

- chẩn đoán nhầm (đặc biệt người lớn tuổi)*

Yếu tố khó khăn chẩn đoán PE sau đột quỵ

- Rối loạn ý thức

- Mất vận ngôn

- Viêm phổi (biến chứng sau đột quỵ)

- 2/3 PE có sốt

* Hampson NB. Pulmonary embolism: difficulties in the clinical diagnosis.Semin Respir

Infect. 1995;10:123–130

PE và viêm phổi sau đột quỵ

- Thƣờng xảy ra đồng thời (40%)

- PE trong BN viêm phổi ít đƣợc quan tâm

(BN lớn tuổi đột quỵ, triệu chứng PE ít hay không triệu chứng, gia

tăng hô hấp nhẹ, không khám kỷ)

BN đột quỵ nghi ngờ PE:

- VQ scanning chọn đầu tiên

- Thu thập thông tin

- Đánh giá lâm sàng có thể PE

Heparin (12.500U/UFH/2 lần/ngày) trong 48 giờ sau đột

quỵ thiếu máu (IST) đến 2 tuần so với không heparin

1. Giảm PE, ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT

2. Gia tăng nguy cơ nhồi máu chuyển dạng XH, và XH ngoài sọ

(nguy cơ vượt hơn (tử vong hay tái phát ĐQ và XH ngoài sọ): 0,5% và 1,5%

White và cs: 22.000 DVT/3 tháng liên hệ biến chứng

warfarin, Trong nhóm 1312 BN đột quỵ : Tỉ lệ xuất huyết là 1,7%

nguy cơ vượt hơn do warfarin trong nhóm đột quỵ là 1%

Nguy cơ bệnh tật, chết do DVT không điều trị vƣợt hơn 3%(phối hợp nguy cơ tử vong, ĐQ tái phát, XH lớn do warfarin sau ĐQ thiếu

máu)

Khởi đầu điều trị LMWH hơn UFH

- LMWH nguy cơ xuất huyết thấp trong bn nội khoa.

- Dữ liệu so sánh độ an toàn LMWH và UFH ở BN đột quỵ không đầy đủ

- Hơn nữa hầu hết VTE được chẩn đoán nhiều ngày sau đột quỵ khởi

phát, trong đột quỵ chuyển dạng xuất huyết cao nhất trong 4 ngày đầu

Chiến lƣợc phòng ngừa VTE sau

đột quỵ cấp

1. Heparin Thromboprophylaxis sau đột quỵ

2. Các chiến lược khác phòng ngừa VTE sau đột quỵ

Tiếp cân chẩn đoàn VTE sau đột quỵ sớm hơn

Phương pháp tầm soát DVT sau đột quỵ

D-Dimers công cụ tầm soát DVT sau đột quỵ

Richard L. Harvey et al. Stroke. 1996;27:1516-1520

Câu hỏi

?

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Giảm HKTMS

- BN vận động sớm khi có thể

- Tránh mất nƣớc

- Vớ chống thuyên tắc (Anti-embolism stockings):

Không khuyến cáo (không ích lợi phòng ngừa HKTMS/thuyên

tắc phổi sau đột quỵ, tăng nguy cơ loét da)

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Ích lợi chèn ép khí ngắt quang (intermittent pneumatic

compression) đang nghiên cứu ngẫu nhiên

- Meta-analysis: 177 BN sử dụng chèn ép khí ngắt quảng trong

tuần đầu sau đột quỵ, giảm nguy cơ HKTMS (không ý nghĩa

thống kê)

- Một nghiên cứu chứng minh ích lợi 155 BN xuất huyết não. Kết

hợp đeo vớ dàn hồi và chèn ép khí ngắt quảng, giảm HKTMS có ý

nghĩa so đeo vớ đàn hồi đơn thuần

(relative risk, 0.29; 95% CI, 0.08–1.00)

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Điều trị heparin không phân đoạn(unfractionated heparin ):

Tuy nhiên International Stroke Trial cho thấy phòng ngừa đột quỵ nhồi

máu tái phát dùng heparin dưới da(5000U-12500U 2 lần ngày) gia tăng

nguy cơ xuất huyết, không ích lợi điều trị phòng ngừa

Dùng thường quy phòng ngừa DVT không khuyến cáo

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Điều trị heparin không phân đoạn(unfractionated heparin ):

Cochrane meta-analysis: dùng subcutaneous và intravenous

unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins, subcutaneous và

intravenous heparinoids, oral vitamin K antagonists và thrombin inhibitors

giảm nguy cơ HKTMS BN sau đột quỵ

(OR, 0.21; 95% CI, 0.15–0.29), DVT dưới lâm sàng hay không triệu chứng

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Low-molecular-weight heparin

Meta-analysis: low-molecular-weight heparin, heparinoid giảm nguy cơ

HKTMS (OR, 0.27; 95% CI, 0.08–0.96) BN đột quỵ cấp so placebo, tăng 2

lần nguy cơ xuất huyết ngoài sọ (OR, 2.17; 95% CI, 1.10–4.28).

Meta-analysis khác: BN đột quỵ nhồi máu, phòng ngừa

low-molecular-weight heparin hay heparinoid, giảm DVT có ý nghĩa khi so

sánh unfractionated heparin (OR, 0.55; 95% CI,0.44–0.70).

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Low-molecular-weight heparin

NC open-label, randomized PREVAIL: so sánh điều trị phòng ngừa10

ngày enoxaparin (40 mg once daily) với unfractionated heparin (5000 U

twice daily). Enoxaparin giảm nguy cơ HKTMS/thuyên tắc phổi, giảm nguy

cơ tuyệt đối 7.9% (95% CI, 4.2–11.6). Xuất huyết trong 2 nhóm 1% trong

và ngoài sọ

Được ưa chuộng hơn trong phòng ngừa DVT

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Chống tiểu cầu (Antiplatelet therapy)

Rất ít thông tin trong phòng ngừa DVT sau đột quy.

Cochrane: NC 133 BN, điều trị chống tiểu cầu không giảm nguy cơ DVT

(OR,0.78; 95% CI, 0.36–1.67). Tuy nhiên giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và

không phối hợp xuất huyết trong não quá mức

Dùng aspirin thường quy là an toàn trong BN đột quỵ nhồi máu. Chưa rõ

aspirin đơn thuần tốt như heparin trong lượng phân tử thấp trong phòng

ngừa DVT

Aspirin chống huyết khối đầy đủ trong phòng ngừa DVT ở BN sau đột

quỵ nhưng không chứng minh trên NC lâm sàng

Phòng ngừa DVT sau đột quỵ

Vai trò kháng đông phòng ngừa DVT/thuyên tắc phổi sau đột

quỵ xuất huyết não thì chƣa xác định

Meta-analysis: 4 NC( 2 ngẫu nhiên) 1000BN xuất huyết não cấp dùng

unfractionated heparin, heparinoid, or low-molecular-weight heparin giảm

nguy cơ DVT không ý nghĩa từ 4.2% to 3.3% (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–

1.34), phối hợp tăng khối máu tụ (8.0% vs 4.0%; RR, 1.42; 95% CI, 0.57–

3.53) .

Không dữ liệu ích lợi chống tiểu cầu

Sau khi chứng minh ngừng chảy máu, heparin trong lượng thấp , liều

thấp có thể an toàn BN xuất huyết não. Có thể xem xét BN liệt ½ người

sau 3-4 ngày khởi phát

Sự thành lập cục máu đông trong

tĩnh mạch sâu

Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu là “đỉnh núi băng”

Huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng ảnh hƣởng

tĩnh mạch ở chân(TM đùi hay TM vùng kheo)

hay TM sâu vùng chậu

Đôi khi ảnh hƣởng TM ở tay (nếu tự phát: bệnh

Paget- Schrotter)

Sau huyết khối tĩnh mạch: đau, phù, thay đổi

da do tĩnh mạch bị phá hủy

VIRCHOW TRIAD

Trên 100 năm trước Rudolf Virchow đã mô tả tam giác góp

phần hình thành huyết khối ………..

SINH LÝ BỆNH

Ngưng trệ tĩnh mạch(venous

stasis) Kéo dài bất động(4 ngày hay hơn)

Liệt chi do đột quỵ

Tổn thƣơng tủy

Di chuyển kéo dài(đi máy bay)

Tăng đông

Phẫu thuật và chấn thƣơng (40%)

Bệnh ác tính

Gia tăng estrogen

Rối loạn di truyền

Rối loạn đông máu mắc phải (hội chứng thận hƣ,

kháng thể kháng phospholipid

Tổn thƣơng nội mạc

Chấn thƣơng

Phẫu thuật

Thủ thuật xâm lấn, đặt catheters tĩnh mạch trung tâm

Sinh lý bệnh DVT

Chấn thƣơng mạch máu kích thích dòng thác đông máu

Ngƣng tập tiểu cầu ở vị trí đặc biệt khi ngƣng trệ tĩnh mạch

Tiểu cầu và hình thành fibrin khởi đầu cục máu đông

Hồng cầu bị giữ lại trong lƣới fibrin

Sinh lý bệnh DVT

Huyết khối nhân lên trong hƣớng dòng chảy

Viêm nhiễm xảy ra gây nhạy cảm đau, phù và sƣng đỏ

Huyết khối có thể vỡ, di chuyển trong hệ tuần hoàn

Cuối cùng fibroblasts xâm nhập vào thrombus, thành tĩnh

mạch bị sẹo và phá hủy van.

Sinh lý bệnh DVT

Viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis)Thrombus kết hợp viêm nhiễm tĩnh mạch(phlebitis)

Huyết khối tĩnh mạch(phlebothrombosis)Thrombus với viêm nhiễm ít

Di chuyển thrombus: thromboembolism

Yếu tố nguy cơ

Tổng quát- Tuổi

- Bất động hơn 3 ngày

- Thai kỳ và chu sinh, thuốc ngừa thai

- Phẫu thuật lớn trước đó trong 4 tuần

- Di chuyển bằng máy bay trên 4 giờ trong 4

tuần trước đó

Yếu tố nguy cơ

Nội khoa

- Ung thư

- Tiền căn HKTMS

- Đột quỵ

- Nhiễm trùng

- Hội chứng thận hư

- Viêm loét đại tràng

- SLE

- Thiếu protein C và S

- Béo phì

Hình ảnh lâm sàng

Nhạy cảm đau(tenderness) 75%: cơ bắp chân, cơ đùi

Ấm, ban đỏ ở da vùng huyết khối

Triệu chứng thuyên tắc phổi 10% bệnh nhân HKTMS

Đau, phù chi, đỏ, dấu Homan,

dấu Moses

BN có thể mất màu sắc chi dƣới

Phần lớn bất thƣờng màu sắc:

mà đỏ tim từ ứ máu và tắc TM

Một ít ca, chân tím tái. Thể thiếu

máu tắc TM: phlegmasia cerulea

dolens

1. 40-60% liên hệ mao mạch

hoại tử không đảo ngƣợc

2. Áp lực thủy tỉnh (hydrostatic) động và tĩnh mạch trong

mao mạch vƣợt quá áp suất thẩm thấu(oncotic)

3. Dịch ứ lại trong mô kẽ

4. Shock tuần hoàn và thiếu hụt ở động mạch nguyên

nhân gây hoại tử

Cận lâm sàng

D- dimer

Contrast venography

Duplex ultrasonography

MRI

Gần đây quan tâm dùng D-dimer trong tiếp cận chẩn

đoán HKTMS

D-dimer có độ nhạy cao nhƣng độ chuyên biệt thấp

D-dimer vẫn còn tăng trong 7 ngày trong HKTMS

Nhiều lý do, bao gồm phản ứng dị ứng, khảo sát

không xâm lấn DVT thay thế venography nhƣ test

chẩn đoán đầu tiên đƣợc lựa chọn

Venogram popliteal vein thrombosis

Đô nhạy siêu âm tĩnh mạch sâu phần gốc là

97% nhƣng chỉ 73% cho TM sâu bắp chân

Test chẩn đoán chọn lựa nghi ngờ huyết khối TM chậu

hay inferior vena canal

Nghi ngờ huyết khối TM bắp chân thì nhạy nhiều hơn

bất cứ test không xâm lấn

BIẾN CHỨNG

Biến chứng HKTMS

Hai biến chứng HKTMS: Thuyên tắc phổi

Hội chứng sau huyết khối (post – thrombotic syndrome)(xảy ra 15%, phù chân, đau , vọp bẻ về đêm(noctural cramping), cách

hồi tĩnh mạch(venous claudication), sắc tố da, viêm da, loét)