pgs.ts cao phi phong · nguy cơ pe gia tăng trong thời gian hồi phục tử thiết bn chết...
TRANSCRIPT
PGS.TS Cao Phi Phong
www.thuchanhthankinh.com
Tỉ lệ mắc DVT sau đột quỵ
Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ
Diễn tiến tự nhiên VTE
- Bệnh tật, tử vong liên hệ VTE
- Nguy cơ dùng kháng đông sau đột quỵ
Xây dựng chiến lược phòng ngừa DVT sau đột
quỵ như thế nào?
Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosic: DVT)
Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (venous thromboembolic:
VTE)
Thuyên tắc phổi(pulmonary emboli: PE)
Viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis)
Huyết khối tĩnh mạch(phlebothrombosis)
Mở đầu
BN sau đột quỵ nguy cơ cao huyết khối TM sâu (DVT):
- Bất động
- Tăng hoạt động tiền huyết khối(prothrombotic)
Ferriar mô tả 1810 (Chân liệt BN đột quỵ)
BN đột quỵ thƣờng có biến
chứng nội khoa
24-90% biến chứng
nội khoa
Phần lớn DVT/PE(DVT:40-80%, PE 10-15%)
Mở đầu
Chẩn đoán lâm sàng khó khăn
- Triệu chứng xác định chẩn đoán không tin cậy
- Hầu hết phát hiện qua cận lâm sàng (không triệu chứng)
- Chẩn đoán hiện nay: siêu âm Doppler, I125 fibrinogen,
venography và MRI
Đôi khi ảnh hƣởng TM ở tay
(nếu tự phát: bệnh Paget- Schrotter)
Dịch tễ học
BN đột quỵ thiếu máu + thiếu hụt thần kinh nặng,
D-dimer ngày thứ 9, gia tăng tỷ lệ mắc DVT
Tùy thuộc phƣơng pháp chẩn đoán,
DVT xảy ra đến 80% BN không điều trị phòng ngừa*
DVT có triệu chứng từ 1% đến 5%.**
*André C, de Freitas GR, Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and
pulmonary embolism following stroke: a systematic review of published articles. Eur J Neurol.
2007;14:21–32.
**Vergouwen MD, Roos YB, Kamphuisen PW. Venous thromboembolism prophylaxis and
treatment in patients with acute stroke and traumatic brain injury.Curr Opin Crit Care.
2008;14:149–55
Tỉ lệ mắc bệnh
Dịch tễ học
Tùy thuộc phƣơng pháp chẩn đoán:
- Tầm soát I125 fibrinogen bn liệt ½ người sau đột quỵ, tỉ
lệ mắc DVT 50% trong 2 tuần đầu (không dự phòng)*
- 2/3 DVT dưới đầu gối, chân liệt và KHÔNG TRIÊU
CHỨNG**, ngược lại BN không đột quỵ: DVT CÓ TRIỆU
CHỨNG, GỐC CHI, xuất hiện ngày 2 (đỉnh 2-7ngày)
Tỉ lệ mắc bệnh
*Brandstater ME, Roth EJ, Siebens HC. Venous thromboembolism in stroke: literature review
and implications for clinical practice.Arch Phys Rehabil. 1992;73:S-379 –S-391
** Turpie AG, Levine MN, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Powers PJ, AndrewM, Magnani HN, Hull
RD, Gent M. Double-blind randomised trial of ORG 10172 low-molecular-weight heparinoid in
prevention of deep-vein thrombosis in thrombotic stroke. Lancet. 1987;1:523–526
Dịch tễ học
Thƣờng xảy ra ngày thứ 2 đến thứ 7 sau khởi phát
đột quỵ. 80% BN xảy ra trong 10 ngày đầu*
NC Cohort từ 1979-2003**
- 1.4109.000 BN đột quỵ thiếu máu: 0,74% DVT(có triệu chứng)
- 1.606.000 BN đột quỵ xuất huyết: 1,37% DVT
- Tỷ lệ không thay đổi trong 25 năm quan sát
*CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PA, Reid J, Graham C, Murray G, et al.
Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein
thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet.
2009;373:1958–65
** Skaf E, Stein PD, Beemath A, Sanchez J, Bustamante MA, Olson RE. Venous
thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. Am J Cardiol.
2005;96:1731–3.
Tỉ lệ mắc bệnh
Dịch tễ học
Sự khác biệt giữa BN nhồi máu và xuất huyết:
- Có thể do kết quả điều trị phòng ngừa
- Thường thiếu hụt nặng nhiều hơn trong nhóm 2
CLOTS-2 (Clots in Legs Or sTockings after Stroke): DVT
gấp 2 lần sau xuất huyết não hơn nhồi máu não
Dịch tễ học
NC hồi cứu 1524 BN đột quỵ nhồi máu; 46.1% phòng
ngừa thuốc hay cơ học trong BV và sau xuất viện.
DVT/PE xảy ra 25 BN (1.64%), nội trú 0.98% và ngoại trú
0.66%
Tỉ lệ DVT khoảng 1% (phòng ngừa nội trú: 46% hay sau
xuất viện: 6%),
Đề nghị: tiếp tục điều trị phòng ngừa LIÊN TỤC
*Alpesh N Amin, Jay Lin, Stephen Thompson and Daniel Wiederkehr 2013: “Rate of
deep-vein thrombosis and pulmonary embolism during the care continuum in patients
with acute ischemic stroke in the United States”
Tỉ lệ mắc bệnh
AHA khuyến cáo điều tri đột quỵ thiếu máu và xuất huyết
(2013 & 2014)
Xuất huyết não
- Nguy cơ cao VTE, phụ nữ da đen
- BN có DVT/PE xem xét: kháng đông hay ICV filter.
Cân nhắc bao gồm:
- thời gian sau XH, DVT/PE được chẩn đoán
- khối máu tụ ổn định bằng hình ảnh
- vị trí ổ máu tụ thùy hay sâu
- khả năng lấy ICV filter ra
Rất hạn chế thông tin về kháng đông so ICV filter ?
AHA khuyến cáo điều tri đột quỵ thiếu máu và xuất
huyết (2013- 2014)
Nhồi máu não
- PE chiếm 10% BN chết sau đột quỵ,
- Phát hiện 1% BN đột quỵ
- DVT và PE xảy ra nhiều trong 3 tháng đầu sau đột quỵ.
Tỉ lệ 2,5% và 1,2%
* Susanna SS Tan, N Venketasubramanian, (Edin), Peck Leong Ong (Neurosurg),
Tchoyoson CC Lim, 2007” Early Deep Vein Thrombosis: Incidence in Asian Stroke Patients”
Một NC ở Singapore*, tầm soát DVT 44 BN liệt ½
ngƣời sau đột quỵ bằng Doppler ultrasound, nhập viện
và một tuần sau đột quỵ và không điều trị phòng ngừa
Kết quả: tỉ lệ mắc DVT sau 1 tuần là 2,4%, THẤP
HƠN SO VỚI NGƢỜI DA TRẮNG
ý kiến cho rằng không biện hộ tầm soát thƣờng quy
(does not justify routine screening for this population).
Tỉ lệ mắc bệnh
Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ
Gia tăng ở BN
- Hạn chế vận động (liệt)
- Tiền sử DVT trước đó
- Mất nước
- Bệnh lý kết hợp như rối loạn đông máu, bệnh lý ác tính
BN gia tăng nguy cơ cần điều trị phòng ngừa
Yếu tố nguy cơ DVT sau đột quỵ
Theo Kappele, phòng ngừa DVT sau đột quỵ,
(Current Treatment Option in Neurology 2011)
Tiền sử DVT hay PE Tàn phế trƣớc đó
Tiền sử bệnh ác tính Yếu chi
Tiền sử tình trạng prothrombotic Lớn tuổi
Tiền sử dùng hormone Khô nƣớc
Béo phì yếu tố di truyền
Dự hậu DVT sau đột quỵ
Tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật
0.8% BN không điều trị phòng ngừa, thuyên tắc phổi 2
tuần đầu sau đột quỵ *
13-25% thuyên tắc phổi chết sớm sau đột quỵ
(CHẾT ĐỘT NGỘT)
PE 10% bệnh nhân tử vong sau đột quỵ nhồi máu
* International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a
randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with
acute ischaemic stroke. Lancet. 1997;349:1569–81
Dự hậu DVT sau đột quỵ
DVT gốc chi thuyên tắc phổi > DVT bắp chân
Nguy cơ DTV và PE BN đột quỵ thiếu máu tƣơng tự
trải qua cuộc phẫu thuật lớn
Phối hợp DVT và PE
- 1,17% BN nhồi máu não nằm viện
- 1,93% BN đột quỵ xuất huyết
DVT : post thrombotic syndrome:
(viêm tĩnh mạch chân và loét dãn tĩnh mạch)
Vị trí DVT
Phần gốc chi (đùi)
Phần dƣới đầu gối (bắp chân)
Vùng chậu
Gây PE tử vong( phần lớn PE có triệu chứng: không báo trước, từ DVT dưới lâm sàng)
- NC DVT chung, trước khì dùng kháng động , PE tử vong: 37%*
- Bn gãy cổ xương đùi , PE tử vong khoảng 10%
- Bn sau phẫu thuật chẩn đoán DVT dưới lâm sàng, chẩn đoán I125
fibrinogen , PE tử vong 5%
- PE tử vong do DVT phần gốc SAU PHẪU THUẬT :1/3 DVT
- Bn DVT dưới lâm sàng sau đột quỵ, không điều trị (rất ít số liệu), một NC,
35% PE lâm sàng**
*Byrne JJ. Phlebitis: a study of 748 cases at the Boston City Hospital.New Engl J Med.
1955;253:579 –586
** Warlow C, Ogston D, Douglas AS. Deep vein thrombosis of the legs after strokes.BMJ.
1976;1:1178 –1183.
Gây PE tử vong
- Dữ liệu cho thấy tử vong phối hợp không điều trị DVT
dưới lâm sàng sau đột quỵ: 15% tương tư sau phẫu thuật
Hội chứng hậu huyết khối
BN không điều trị DVT có triệu chứng, tỉ lệ mắc 90%*, có
phòng ngừa 30%
*Byrne JJ. Phlebitis: a study of 748 cases at the Boston City Hospital.New
Engl J Med. 1955;253:579 –586
20% lan đến phần gốc chi: DVT không điều trị
Có thể PE có triệu chứng,
Thƣờng quy ventilation-perfusion (VQ) scanning: 1/3
PE KHÔNG TRIỆU CHƢNG *
PE do DVT dƣới đầu gối: ít , không triệu chứng,
không đe dọa tử vong so DVT phần gốc chi
PE tử vong do không điều trị chƣa xác định
DVT dƣới gối có triệu chứng gây post thrombotic
syndrome
* Moreno-Cabral R, Kistner RL, Nordyke RA. Importance of calf vein thrombophlebitis.
Surgery. 1976;80:735–742.
Huyết khối TM Chậu ít gây PE (BN không đột quỵ)
Tử thiết 353 ca PE tìm thấy 11,5% huyết khối TM chậu,
5% TM chủ dƣới
Tỉ lệ mắc, lâm sàng huyết khối TM chậu và TM chủ dƣới
chƣa biết
( không phát hiện được bởi I125 fibrinogen , công cụ chính tầm soát
DVT sớm sau đột quỵ)
Tỉ lệ PE có triêu chứng, không điều trị heparin dự phòng tùy
thuộc phƣơng pháp nghiên cứu
International Stroke Trial (IST) : 0,8% (2 tuần)
NC hồi cứu 607 bn đột quỵ cấp : 1% (nằm viện)*
NC tiền cứu VTE biến chứng PE triệu chứng:10-13%**
* Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications afteracute
stroke.Stroke. 1996;27:415– 420.
** Warlow C, Ogston D, Douglas AS. Venous thrombosis following strokes. Lancet.
1972;1305–1306
Nguy cơ PE gia tăng trong thời gian hồi phục
363 BN không điều trị heparin* (đơn vị phục hồi chức năng. 4
tuần) : 4% PE (VQ scanning)
Dickmann và cs NC 23 BN sau XHN 10 ngày tỉ lệ PE
39%** (chỉ một NC nhỏ, PE xác định VQ scintigraphy)
* Subbarao J, Smith J. Pulmonary embolism during stroke rehabilitation.Ill Med J. 1984;328
–332.
** Dickmann U, Voth E, Schicha H, Henze T, Prange H, Emrich D. Heparin therapy, deep
vein thrombosis and pulmonary embolism after intracere-bral haemorrhage.Klin
Wochenschr. 1988;66:1182–1183.
Nguy cơ PE gia tăng trong thời gian hồi phục
Tử thiết bn chết trong bệnh viện sau đột quỵ sau 48 giờ
đầu PE chiếm phân nữa*
“Đề nghị PE sau đột quỵ thường dưới lâm sàng và/hay không
nhận biết”
* McCarthy ST, Turner J. Low dose subcutaneous heparin in the preventionof deep vein
thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing. 1986;15:84 – 88
PE 13-25% tử vong sớm sau đột quỵ, không xảy ra
tuần đầu thƣờng tuần thứ 2 và 4*
Nguyên nhân tử vong BN nặng** (thường gặp)
Tử vong PE không do đột quy 30 % (nằm viên)
Sau đột quỵ tử vong cao hơn, PHÂN NỮA đột tử***
*Brown M, Glassenberg M. Mortality factors in patients with acute stroke.JAMA.
1973;224:1493–1495.
** Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC. Early mortality following stroke: a
prospective review.Stroke. 1984;15:492– 496
*** Wijdicks EF, Scott JP. Pulmonary embolism associated with acute stroke.Mayo Clin
Proc. 1997;72:297–300
PE có triệu chứng nổi bật:
- không đặc hiệu
- chẩn đoán nhầm (đặc biệt người lớn tuổi)*
Yếu tố khó khăn chẩn đoán PE sau đột quỵ
- Rối loạn ý thức
- Mất vận ngôn
- Viêm phổi (biến chứng sau đột quỵ)
- 2/3 PE có sốt
* Hampson NB. Pulmonary embolism: difficulties in the clinical diagnosis.Semin Respir
Infect. 1995;10:123–130
PE và viêm phổi sau đột quỵ
- Thƣờng xảy ra đồng thời (40%)
- PE trong BN viêm phổi ít đƣợc quan tâm
(BN lớn tuổi đột quỵ, triệu chứng PE ít hay không triệu chứng, gia
tăng hô hấp nhẹ, không khám kỷ)
BN đột quỵ nghi ngờ PE:
- VQ scanning chọn đầu tiên
- Thu thập thông tin
- Đánh giá lâm sàng có thể PE
Heparin (12.500U/UFH/2 lần/ngày) trong 48 giờ sau đột
quỵ thiếu máu (IST) đến 2 tuần so với không heparin
1. Giảm PE, ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT
2. Gia tăng nguy cơ nhồi máu chuyển dạng XH, và XH ngoài sọ
(nguy cơ vượt hơn (tử vong hay tái phát ĐQ và XH ngoài sọ): 0,5% và 1,5%
White và cs: 22.000 DVT/3 tháng liên hệ biến chứng
warfarin, Trong nhóm 1312 BN đột quỵ : Tỉ lệ xuất huyết là 1,7%
nguy cơ vượt hơn do warfarin trong nhóm đột quỵ là 1%
Nguy cơ bệnh tật, chết do DVT không điều trị vƣợt hơn 3%(phối hợp nguy cơ tử vong, ĐQ tái phát, XH lớn do warfarin sau ĐQ thiếu
máu)
Khởi đầu điều trị LMWH hơn UFH
- LMWH nguy cơ xuất huyết thấp trong bn nội khoa.
- Dữ liệu so sánh độ an toàn LMWH và UFH ở BN đột quỵ không đầy đủ
- Hơn nữa hầu hết VTE được chẩn đoán nhiều ngày sau đột quỵ khởi
phát, trong đột quỵ chuyển dạng xuất huyết cao nhất trong 4 ngày đầu
Chiến lƣợc phòng ngừa VTE sau
đột quỵ cấp
1. Heparin Thromboprophylaxis sau đột quỵ
2. Các chiến lược khác phòng ngừa VTE sau đột quỵ
Tiếp cân chẩn đoàn VTE sau đột quỵ sớm hơn
Phương pháp tầm soát DVT sau đột quỵ
D-Dimers công cụ tầm soát DVT sau đột quỵ
Richard L. Harvey et al. Stroke. 1996;27:1516-1520
Câu hỏi
?
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Giảm HKTMS
- BN vận động sớm khi có thể
- Tránh mất nƣớc
- Vớ chống thuyên tắc (Anti-embolism stockings):
Không khuyến cáo (không ích lợi phòng ngừa HKTMS/thuyên
tắc phổi sau đột quỵ, tăng nguy cơ loét da)
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Ích lợi chèn ép khí ngắt quang (intermittent pneumatic
compression) đang nghiên cứu ngẫu nhiên
- Meta-analysis: 177 BN sử dụng chèn ép khí ngắt quảng trong
tuần đầu sau đột quỵ, giảm nguy cơ HKTMS (không ý nghĩa
thống kê)
- Một nghiên cứu chứng minh ích lợi 155 BN xuất huyết não. Kết
hợp đeo vớ dàn hồi và chèn ép khí ngắt quảng, giảm HKTMS có ý
nghĩa so đeo vớ đàn hồi đơn thuần
(relative risk, 0.29; 95% CI, 0.08–1.00)
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Điều trị heparin không phân đoạn(unfractionated heparin ):
Tuy nhiên International Stroke Trial cho thấy phòng ngừa đột quỵ nhồi
máu tái phát dùng heparin dưới da(5000U-12500U 2 lần ngày) gia tăng
nguy cơ xuất huyết, không ích lợi điều trị phòng ngừa
Dùng thường quy phòng ngừa DVT không khuyến cáo
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Điều trị heparin không phân đoạn(unfractionated heparin ):
Cochrane meta-analysis: dùng subcutaneous và intravenous
unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins, subcutaneous và
intravenous heparinoids, oral vitamin K antagonists và thrombin inhibitors
giảm nguy cơ HKTMS BN sau đột quỵ
(OR, 0.21; 95% CI, 0.15–0.29), DVT dưới lâm sàng hay không triệu chứng
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Low-molecular-weight heparin
Meta-analysis: low-molecular-weight heparin, heparinoid giảm nguy cơ
HKTMS (OR, 0.27; 95% CI, 0.08–0.96) BN đột quỵ cấp so placebo, tăng 2
lần nguy cơ xuất huyết ngoài sọ (OR, 2.17; 95% CI, 1.10–4.28).
Meta-analysis khác: BN đột quỵ nhồi máu, phòng ngừa
low-molecular-weight heparin hay heparinoid, giảm DVT có ý nghĩa khi so
sánh unfractionated heparin (OR, 0.55; 95% CI,0.44–0.70).
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Low-molecular-weight heparin
NC open-label, randomized PREVAIL: so sánh điều trị phòng ngừa10
ngày enoxaparin (40 mg once daily) với unfractionated heparin (5000 U
twice daily). Enoxaparin giảm nguy cơ HKTMS/thuyên tắc phổi, giảm nguy
cơ tuyệt đối 7.9% (95% CI, 4.2–11.6). Xuất huyết trong 2 nhóm 1% trong
và ngoài sọ
Được ưa chuộng hơn trong phòng ngừa DVT
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Chống tiểu cầu (Antiplatelet therapy)
Rất ít thông tin trong phòng ngừa DVT sau đột quy.
Cochrane: NC 133 BN, điều trị chống tiểu cầu không giảm nguy cơ DVT
(OR,0.78; 95% CI, 0.36–1.67). Tuy nhiên giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và
không phối hợp xuất huyết trong não quá mức
Dùng aspirin thường quy là an toàn trong BN đột quỵ nhồi máu. Chưa rõ
aspirin đơn thuần tốt như heparin trong lượng phân tử thấp trong phòng
ngừa DVT
Aspirin chống huyết khối đầy đủ trong phòng ngừa DVT ở BN sau đột
quỵ nhưng không chứng minh trên NC lâm sàng
Phòng ngừa DVT sau đột quỵ
Vai trò kháng đông phòng ngừa DVT/thuyên tắc phổi sau đột
quỵ xuất huyết não thì chƣa xác định
Meta-analysis: 4 NC( 2 ngẫu nhiên) 1000BN xuất huyết não cấp dùng
unfractionated heparin, heparinoid, or low-molecular-weight heparin giảm
nguy cơ DVT không ý nghĩa từ 4.2% to 3.3% (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–
1.34), phối hợp tăng khối máu tụ (8.0% vs 4.0%; RR, 1.42; 95% CI, 0.57–
3.53) .
Không dữ liệu ích lợi chống tiểu cầu
Sau khi chứng minh ngừng chảy máu, heparin trong lượng thấp , liều
thấp có thể an toàn BN xuất huyết não. Có thể xem xét BN liệt ½ người
sau 3-4 ngày khởi phát
Sự thành lập cục máu đông trong
tĩnh mạch sâu
Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu là “đỉnh núi băng”
Huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng ảnh hƣởng
tĩnh mạch ở chân(TM đùi hay TM vùng kheo)
hay TM sâu vùng chậu
Đôi khi ảnh hƣởng TM ở tay (nếu tự phát: bệnh
Paget- Schrotter)
Sau huyết khối tĩnh mạch: đau, phù, thay đổi
da do tĩnh mạch bị phá hủy
VIRCHOW TRIAD
Trên 100 năm trước Rudolf Virchow đã mô tả tam giác góp
phần hình thành huyết khối ………..
SINH LÝ BỆNH
Ngưng trệ tĩnh mạch(venous
stasis) Kéo dài bất động(4 ngày hay hơn)
Liệt chi do đột quỵ
Tổn thƣơng tủy
Di chuyển kéo dài(đi máy bay)
Tăng đông
Phẫu thuật và chấn thƣơng (40%)
Bệnh ác tính
Gia tăng estrogen
Rối loạn di truyền
Rối loạn đông máu mắc phải (hội chứng thận hƣ,
kháng thể kháng phospholipid
Tổn thƣơng nội mạc
Chấn thƣơng
Phẫu thuật
Thủ thuật xâm lấn, đặt catheters tĩnh mạch trung tâm
Sinh lý bệnh DVT
Chấn thƣơng mạch máu kích thích dòng thác đông máu
Ngƣng tập tiểu cầu ở vị trí đặc biệt khi ngƣng trệ tĩnh mạch
Tiểu cầu và hình thành fibrin khởi đầu cục máu đông
Hồng cầu bị giữ lại trong lƣới fibrin
Sinh lý bệnh DVT
Huyết khối nhân lên trong hƣớng dòng chảy
Viêm nhiễm xảy ra gây nhạy cảm đau, phù và sƣng đỏ
Huyết khối có thể vỡ, di chuyển trong hệ tuần hoàn
Cuối cùng fibroblasts xâm nhập vào thrombus, thành tĩnh
mạch bị sẹo và phá hủy van.
Sinh lý bệnh DVT
Viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis)Thrombus kết hợp viêm nhiễm tĩnh mạch(phlebitis)
Huyết khối tĩnh mạch(phlebothrombosis)Thrombus với viêm nhiễm ít
Di chuyển thrombus: thromboembolism
Yếu tố nguy cơ
Tổng quát- Tuổi
- Bất động hơn 3 ngày
- Thai kỳ và chu sinh, thuốc ngừa thai
- Phẫu thuật lớn trước đó trong 4 tuần
- Di chuyển bằng máy bay trên 4 giờ trong 4
tuần trước đó
Yếu tố nguy cơ
Nội khoa
- Ung thư
- Tiền căn HKTMS
- Đột quỵ
- Nhiễm trùng
- Hội chứng thận hư
- Viêm loét đại tràng
- SLE
- Thiếu protein C và S
- Béo phì
Hình ảnh lâm sàng
Nhạy cảm đau(tenderness) 75%: cơ bắp chân, cơ đùi
Ấm, ban đỏ ở da vùng huyết khối
Triệu chứng thuyên tắc phổi 10% bệnh nhân HKTMS
Đau, phù chi, đỏ, dấu Homan,
dấu Moses
BN có thể mất màu sắc chi dƣới
Phần lớn bất thƣờng màu sắc:
mà đỏ tim từ ứ máu và tắc TM
Một ít ca, chân tím tái. Thể thiếu
máu tắc TM: phlegmasia cerulea
dolens
1. 40-60% liên hệ mao mạch
hoại tử không đảo ngƣợc
2. Áp lực thủy tỉnh (hydrostatic) động và tĩnh mạch trong
mao mạch vƣợt quá áp suất thẩm thấu(oncotic)
3. Dịch ứ lại trong mô kẽ
4. Shock tuần hoàn và thiếu hụt ở động mạch nguyên
nhân gây hoại tử
Cận lâm sàng
D- dimer
Contrast venography
Duplex ultrasonography
MRI
Gần đây quan tâm dùng D-dimer trong tiếp cận chẩn
đoán HKTMS
D-dimer có độ nhạy cao nhƣng độ chuyên biệt thấp
D-dimer vẫn còn tăng trong 7 ngày trong HKTMS
Nhiều lý do, bao gồm phản ứng dị ứng, khảo sát
không xâm lấn DVT thay thế venography nhƣ test
chẩn đoán đầu tiên đƣợc lựa chọn
Venogram popliteal vein thrombosis
Đô nhạy siêu âm tĩnh mạch sâu phần gốc là
97% nhƣng chỉ 73% cho TM sâu bắp chân
Test chẩn đoán chọn lựa nghi ngờ huyết khối TM chậu
hay inferior vena canal
Nghi ngờ huyết khối TM bắp chân thì nhạy nhiều hơn
bất cứ test không xâm lấn
BIẾN CHỨNG
Biến chứng HKTMS
Hai biến chứng HKTMS: Thuyên tắc phổi
Hội chứng sau huyết khối (post – thrombotic syndrome)(xảy ra 15%, phù chân, đau , vọp bẻ về đêm(noctural cramping), cách
hồi tĩnh mạch(venous claudication), sắc tố da, viêm da, loét)