plutselig dødsfall hos unge idrettsutøvere...first-degree av block (pr interval>200 ms) 6....

Plutselig dødsfall hos unge

idrettsutøvere

Overlege dr. med.

F.E.S.C .

Erik Ekker Solberg

«Fritt fortalt» av overl. Lars Kolsrud

nucleus member

erik.solberg@diakonsyk.no

Effekter vs risiko av fysisk trening

risiko

Effekter

skader

plutselig død

Antall oppfølgingsår

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Ku

mu

lativ m

ort

alit

et (%

)

0

2

4

6

8

10

Best form

Dårligst form

Idrett er bra for helsen

Fysisk form & hjerte-kardødelighet

L Sandvik. N Eng J Med 1993

Risiko for plutselig død i idrett

Fysisk trening virker forebyggende, men er også assosiert med kortvarig økt risiko for akutt hjerteinfakt og plutselig død, særlig hos de som trener uregelmessig.

Willich SN. N Eng J Med 1993

17 ganger økt risiko for plutselig død under hard anstrengelse. Jevnlig fysisk trening beskytter mot anstrengelsesrelatert plutselig død.

Albert CM. N Eng J Med 2000

(22071 personer, 12 års FU, 122 plutselige dødsfall)

RR for SD athletes vs non-athletes; RR > 5 for ARVD, > 70 for anomal cor. art. avgang

Corrado D JACC 2003

Konklusjon: 1. Absolutt risiko er svært liten

2. Relativ risiko for å dø plutselig under idrett (smlg. m/hvile) er høy

Disposisjon

1.Omfang? 2.Årsak?

3.Hva kan vi gjøre?

Forekomst av SD i idrett

1:390 000 treningstimer Thompson P.

1984. Rhode Island

1:600 000 langrennstimer Vuori I. 1995

Finland

Incidenstall hos unge <35 år

1:133 000 van Camp

1996 USA rekrutter

1:100 > 200 000 college athletes Maron B

USA

1:48 000 Corrado D

Italia

1:117 000 Solberg, Haugstad Norge

Gj.snitt 1:112 000

Registrering av plutselig død hos

unge idrettsutøvere - forviring i data

Svært varierende metoder

retrospektiv

populasjon

regioner

registre

media rapporter

Disposisjon

1.Omfang?

2.Årsak? 3.Hva kan vi gjøre?

Dødsmekanismer

Ventrikkelflimmer (+ annen arytmi)

Tromber

Patofysiologi kombinert med utløsende idrettsrelaterte faktorer:

hjertets oxygenbehov øker

sympaticus stimuleres

temperatursvingninger

væske-, elektrolytt forstyrrelser

Årsaker til plutselig død i idrett hos yngre individer

USA Italia Sverige Irland Frankrike

Materiales størrelse n= 132 163 18 11 27

Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati (HOCM) 46 6 17 9 30

Arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD) 3 13 0 26

Myocarditt 6 8 17 0

Koronarsykdom 2 23 17 27 4Kongenital koronar anomali 24 9 9 15

Aortaruptur/Marfans syndrom 5 6 6

Klaffefeil 6 12 11 18 7

Dilatert kardiomypopati 3 5Ledningsfeil 1 10 4

’Normalt’ hjerte 3

Annet 1 11 34 36 14

Adaptert fra 1) 2) 3) 4) 5)

Tallene er prosenter. Yngre' er definert som <30 år i ref. 2 (Basso BJ Cardiol Rev 99) og 3 (Jensen-Urstad M, Scan J Med Sci Sports

95, som <35 år i ref .1 (Maron BJ JAMA 96), 4 (Quigley F, Br J Sports Med 2000) og 5 (Tabib A, Eur Heart J 1999)

Solberg EE, Kolsrud L TdNLF 2001

Forebygging av plutselig død hos

unge idrettsutøvere

1. Tidlig gjenkjennelse

2. Bedre data

3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap

4. Hjertestartere tilgjengelig

5. Screening

Fabrice Muamba hjertestans 2012

Forstå når hjertestans inntrer

Fotballspiller fikk hjertestans og døde.

Dommeren trodde han filmet, ga gult kort.

Kroatia 2010

Survival rateSudden cadiac arrest in sports in American youth

486 cases (2000-2006)

Overall survival rate 11%(M9%,F 21%)

Improved survival recent yearsDrezner JA Hearth Rhythm 2008

Increasing survival from commotio cordis

Previously ca. 15 %,

Last 6 yrs 58% survival rate Maron BJ Hearth Rhythm 2012

Forebygging av plutselig død hos

unge idrettsutøvere

1. Tidlig gjenkjennelse

2. Bedre data

3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap

4. Hjertestartere tilgjengelig

5. Screening

Plutselig død i idrett hos

yngre i Norge1990-1997

Erik Ekker Solberg, Diakonhjemmet sykehusErlend Haugstad, Evje legesenterLars Kolsrud, ToppidrettsenteretFinn Gjertsen, Folkehelsen

Søk i Dødsårsaksregister

Dødsfall i Norge i aldersgruppen 15-35 år

1990-1997

Diagnose kode

ICD-9 (1990-1995)

ICD-10 (1996-1997)

Antall døde pr. år

0

2

4

6

8

10

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

An

tall

Plutselig død i idrett - antallgj.snittsalder 28 (17-34) år

22

1

0

5

10

15

20

25

an

tall

Menn Kvinner

Plutselig død i idrett

Hoveddiagnoser: n=23

Hjerteinfarkt 10

Myocarditt 4

Ledningsfeil 2

Aorta stenose 2

Aorta asc. ruptur 1

HOCM (hyp. Obstruktiv cadio myopati) 1

Congenital coronar anomali 1

Coronar atherosclerose 1

Hjertestans INA 1

Idrettsgrener Antall døde

fotball 5

løping 4

- maraton 1

sykling 2

håndball 2

langrenn 1

svømming 1

karate 1

motorcross 1

slalom 1

ishockey 1

volleyball 1

gym 1

ukjent 1

Plutselig død i idrett

aorta (Marfan)

hjerteklaffene

myocard

-cardiomyopati (Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati, HOCM)

-myocarditt

-arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD)

anomal coronar arterie avgang

koronarsykdom

aorta-Marfan

hjerteklaffene

Critical view of methods

Suggestions for future improvements

Sudden cardiac arrest in sports

-need for uniform registrationA Position Paper from the Sport Cardiology Section of the European

Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

Solberg EE /Børjesson M , Papadakis M , Wilhelm M, Drezner JA, Harmon KG, AlonsoJM, Sharma S , Heidbuchel H , Dugmore D , Panhuyzen-Goedkoop NM , Mellwig K-P , Carre F , Rasmussen H , Niebauer J , Pelliccia A , Basso C , Thiene G , Corrado D

on behalf of the

Uniformere registreringen

Incidens

Registerere alle hjertestans i idrett, også de uten fatalt utfall.

Definisjoner:

Alder, kjønn, etnisitet

Hva er en idrettsutøver?

Type idrett

Ferdighets nivå

Tidspunkt under idrettsaktivitet

Utførte tiltak

Uniformere registeringen

Etiologi

Spesialiserte autopsi sentra

Normalt hjerte vs idrettshjerte

Årsak sammenheng?

Belastning

Doping

Genetikk

Annet

Bille K 2006

Plutselig kardial død i idrett

’Mange’ har hatt små symptomer før dødsfalletFolksams rapport

Er vi klar til å fange opp – små symptomer?

Hjertestans under idrett hos toppidrettsutøvere

Bjørn Stenersen

1970 > 1998

Rolf Sæterdal

1951 > 2003

Alexsander Dale Oen

1985-2012

”Jeg ønsker meg aldri en lett reise, -

men en sterk rygg og gleden av å gjøre arbeid hardt.” (”Mer og smartere”)

”Skal du bli eller fortsette å være nr 1,

må du ALDRI tenke på deg selv som det.” (”Ydmyk”)

Tanker JEG har gjort meg:

Selv når jeg arbeider med de sprekeste av de spreke, - må jeg ALLTID vurdere ”worst case”.

Sykehistorier kan bringe inn villedende momenter.

Idrettsutøvere oppdager/opplever ofte sine plager/skader første gang i forbindelse med belastning i trening og konkurranser.

Tanker JEG har gjort meg:

Flere behandlere, undersøkelser og journaler kan styre oss mot og sementere en gal diagnose.

Sammen kan vi ledes vi ut på en ”diagnostisk motorvei” som føles stadig bredere og riktigere, -

men som kan gå i feil retning.

Tanker JEG har gjort meg:

Samarbeid med problemkasus:

Retningen er valgt ut fra tentativ diagnose

Kollegene blir valgt ut fra tentativ diagnose

Kraftig bias i situasjonen

SECOND OPINION:

Skjer best med blanke ark og en pasient som gir sitt eget bilde av situasjonen,

og som stoppes ved alle henvisninger til annet fagpersonell.

Tanker JEG har gjort meg:

Grunnen til at pasienten er hos deg for second opinion er:

A: Du har spesiell fagkunnskap som man ønsker at du skal forsøke.

B: Det man har gjort til nå - VIRKER IKKE!

Feil diagnose?

Dårlig/feil behandling?

Hva har JEG lært?

Pasientens forklaring på plagene, kan være svært villedende.

Spørsmål til pasienten om å forklare sin subjektive opplevelse av plagene, bør gjentas, gjentas, gjentas og gjentas.

Pasienters og spesielt unge idrettsutøveres kunnskap om familiesykdommer, er svært dårlig.

Krever ”familie-råd”

Hva har JEG lært?

Også idrettsutøvere (de friskeste av de friske) kan ha markører for sykdomsdisposisjon, selv om prøvene er innenfor normalvarianten.

Hvordan vurderer vi for eksempel

Høy, men normal kolesterol eller

Høyt, men normalt blodsukker

hos pasienter som gjør ”alt riktig” og som ikke har noen negative livsstils-belastninger?

Forebygging av plutselig død hos

unge idrettsutøvere

1. Tidlig gjenkjennelse

2. Bedre data

3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap

4. Hjertestartere tilgjengelig

5. Screening

• Krav: hjertestartere tilgjengelig på

fotballkamper i Tippeligaen, Adeccoligaen

og Toppserien for kvinner

• For Fair play ligaen (2. divisjon) og

nedover er dette kun en anbefaling

Kilde Norges Fotballforbund 2012

Hjertestartere på norske fotballstadion

Forebygging av plutselig død hos

unge idrettsutøvere

1. Tidlig gjenkjennelse

2. Bedre data

3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap

4. Hjertestartere tilgjengelig

5. Screening

JPG-filer

Aker Universitetssykehus

Screening av 594 elite mannlige fotball-

spillere og 46 kontroller

EE Solberg 2010

Screning og ”Sudden Death”(SD):

Ikke noe fasitsvar Vi kan se/forebygge for noen, dessverre ikke for alle.

Falsk positive undersøkelser kan gi noen ofre.

Begrenset tilgang på ”idretts-hjerteleger”.

75% av dødsfall i idrett er SD, men dette er bare en lav promille av alle dødsfall i samme aldersgruppe i trafikk, rus, depresjon, selvmord, etc.

Helsegevinsten av idrett så stor at frykten ALDRI må hindre oss i å trene – UNNTATT: Hard trening med infeksjoner i kroppen

Bagatellisering av stressreaksjoner/-fracturer

Virker screening?

Proof of principle Ja, screening virker

Plutselig død i idrett er forebyggbart

Corrado D JAMA 2006

Screening

Pro

Virker

Beskytter delvis (50 > ca.90%?)

Spin off: gir kunnskap om idrettshjerte

Screening

Contra

Stresser atleter?

Falsk trygghet?

Spesialist avhengig?

Falske positive funn?

Avbryter unødig idrettskarrierer?

Screening

Contra

Stresser atleter

Falsk trygghet

Spesialist avhengig

Avbryter unødig idrettskarrierer

Falske positive funn

Screening

Contra

Stresser atleter

Falsk trygghet

Spesialist avhengig

Avbryter unødig idrettskarrierer

Falske positive funn

Hvis screening, hvem bør

screenes?

Atleter* < 35 år *De som trener mye (IOC: >10 t trening/uke)

> 35 år evt ved patologi (sekundær

screening)

Jo flere år, jo hardere og lenger tid i hjertebelastende trening –jo større sjanse for hjertesymptomer

Screening eldre idrettsutøvere

Hvis screening, hvem skal utføre

screening :

Forslag:

screening bør gjøres utenfor sykehus/poliklinikk

Laglege

Allmennlege

Idrettslege

Screening ved sesjon?

Problemet med screening ikke screeningen i seg selv, men fortolkningen av funnene

4. Idretts EKG referanse

Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle Criteria’

Drezner J BrJSpMed 2013

EE Solberg

2010

Seattle criteria Box 1 Normal ECG findings in athletes 1. Sinus bradycardia (≥30 bpm) 2. Sinus arrhythmia 3. Ectopic atrial rhythm 4. Junctional escape rhythm 5. First-degree AV block (PR interval>200 ms) 6. Mobitz type I (Wenckebach) second-degree AV block 7. Incomplete RBBB 8. Isolated QRS voltage criteria for LVH ▸ Except:QRS voltage criteria for LVH occurring with any non-voltage criteria for LVH such as left atrial enlargement, left axis deviation, ST segment depression, T wave inversion or pathological Q waves 9. Early repolarisation (ST elevation, J-point elevation, J waves, or terminal QRS slurring) 10. Convex (‘domed’) ST segment elevation combined with T wave inversion in leads V1–V4 in black/African athletes. These common training-related ECG alterations are physiological adaptations to regular exercise, considered normal variants in athletes, and do not require further evaluation in asymptomatic athletes. AV, atrioventricular; bpm, beats per minute; LVH, left ventricular hypertrophy; RBBB, right bundle branch block.

Symptomer/familiehistorie hos

unge hjertedøde

Autopsi studie

n=162 kardiale dødsfall, 15-35 år gml.

Syncope, pre-synscope, brystsmerter, palpitasjoner, dyspne hos 57 %

Kardial slektshistorie hos 16 %

Wisten Aa Scan Cardiovasc J 2005

Oppsummering: forebygge plutselig død hos unge idrettsutøvere

Økt oppmerksomhet

Sikrere diagnoser og registrering

Spesialist autopsi service (sentralisert?)

Registere ALL hjertestans i idrett

Hjertestartere

Tilgjengelig for kvalifiserte brukere

Screening

www.sportscardiology.eu

Takk for oppmerksomheten

Det er dette skal vi unngå…

Erik.Solberg@Diakonsyk.no