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POLINEUROPATIAS

BRUNO DE AMBROSI

ESTRATEGIA EN TIRO DE ESCOPETA

Rutina de laboratorio

Anticuerpos específicos

Biopsia de nervio

ESTRATEGIA GESTALTICA

Basarse en el interrogatorio y el examen

ESTRATEGIA (S.N.P.)

• 1. Evolución.

• 2. Lesión focal, mononeuropatía o PNP.

• 3. Patrón típico o atípico.

Sospecha de neuropatía p.

RadiculopatíaPlexopatíaMononeuropatía

POLINEUROPATÍA

Examen y EMG

Rx, RMNCONFIRMAR LOCALIZACIÓN

1. ¿Tiene realmente el paciente una polineuropatía periférica?

2. El cuadro es agudo, subagudo o crónico?

Patrón típico

Patrón atípico

POLINEUROPATÍA

3. ¿El patrón es típico o atípico?

PROTOTIPO

-Distal

-Simétrica

-Sensitivo>motora

-Lenta progresión

PROTOTIPO: etiología

• Diabetes

• Insuf. Renal

• Alcohol

• Tóxicos (cisplatino, taxol)

• HIV

• Idiopática

DBT

• Inicio enfermedad 7.5 %, a los 25 años el 50%

SIMETRICACrónica: - Sensitiva distal: pansensorial, fibra pequeña

(dolorosa), úlcera dbt, leve debilidad distal, autonómica, osteoartropatía neurogénica en mmi distal (microtrauma), axonal.

- Autonómica: simpático y parasimpático, disfunción eréctil lo más frecuente, tnos eyaculación, disfunción vesical, tnos cardíacos (denervación vagal, hipotensión postural), GI (gastroparesia, constipación diarrea nocturna, incontinencia), tnos sudomotores, hipo hiperhidrosis, transpiración gustatoria.

- Sensitivo motora:

SIMETRICA

Aguda- Dolorosa aguda: pies quemantes nocturnos,

con tnos sensitivos, asociado a mal amnejo de dbt, disminución de peso, inicio insulina.

- Rápidamente reversible: dolor, tnos pansensoriales, modificaciones electrofisiológicas, asociado inicio medicación hipoglucemiante.

ASIMETRICO

• Plexopatía lumbosacra, debilidad proximal, asimétrica, con dolor proximal, tnos sensitivos distales. Variante amiotrófica (cuádriceps y psoas, dolor y poco sensitivo), variante multifocal (más distal).

• Mono neuropatías: pares craneales (III, VII), extremidades (sitios de compresión)

• Mononeuritis múltiple.

Patrón típico

HemogramaTolerancia glúcidaHepatogramaB12, tiroidesANAHIV Búsqueda de paraproteína

Patrón atípico

POLINEUROPATÍA

Sospecha de neuropatía p.

Confirmar localización

RadiculopatíaPlexopatíaMononeuropat.

Investigar: tóxicos, enf asociadas e historia familiar

AnamnesisExamen EMG

Imágenes

Patrón típico?

Tolerancia gl.IEFB12TSH, ANA, etc.

SíNo

¿Cuáles rasgos atípicos?

Motora pura

Autonómica

Sensitiva

Asimétrica Aguda o recidivante

IDENTIFICAR ATÍPICOS

• Sensitiva o motora

• Asimétrica

• Compromiso proximal

• Dolor

• Disfunción autonómica

• Aguda, subaguda o recidivante

AGUDA CRONICA

• Guillain-Barré• Toxinas• Porfiria

• CIDP• Paraproteinemia• Amiodarona• Estatinas• Charcot-Marie-Tooth

EXCLUSIVAMENTE MOTORA

• DISTAL: enfermedad de motoneurona, neuropatía motora multifocal, CMT, plomo.

• PROXIMAL: Guillain-Barré, CIDP, porfiria.

PREDOMINIO SENSITIVO

• Proximal y asimétrico: Paraneoplásico, idiopático, Sjogren

• Distal y simétrico: Cisplatino, amiloidosis, HIV, hereditario

Neuropatías con compromiso autonómico

Agudas• Neuropatía pandisautonomía aguda• Síndrome de Guillain-Barré• Porfiria• VincristinaCrónicas• Diabetes• Amiloidosis• HIV• Hereditarias

¿Patrón típico?

¿Cuáles rasgos atípicos?

Motora pura

POLINEUROPATÍA

NEUROPATIA HEREDITARIA(Charcot-Marie-Tooth)

* Pie cavo* Atrofia músculos intrínsecos* Simétrico* No síntomas “positivos”

HMSN types: Comparison of clinical features36

Disorder GeneLocatio

nUsual onset

Early or distinctsymptoms

Tendon reflexes Average NCVs

CMT1: Dominant; Demyelinating

CMT 1A PMP-22 17p11 1st decade Distal weakness Absent 15 to 20 M/s

CMT 1B P0 1q22 1st decade Distal weakness Absent <20 M/s

CMT 1C LITAF 16p13 2nd decade Distal weakness Reduced 16 to 25 M/s

CMT 1D EGR2 10q21 2nd decade Distal weakness Absent 26 to 42 M/s

CMT X (S-D*) Connexin-32 Xq13 2nd decade Distal weakness Absent distal 25 to 40 M/s

HNPP PMP-22 17p11 3rd decadeFocal episodic

weaknessNormal Entrapments

Dejerine-Sottas  (HMSN 3)

PMP-228q23EGR2

17p118q2310q21

2 yearsSevere

weaknessAbsent <10 m/s

CMT  Intermediate  NCV

DNM210q241p34P0

CMT-X

19p1210q241p341q22 

Xq13

1st or 2nddecade

Distal weakness   25 to 50 M/s

AR-CMT2: Recessive; Axonal

AR-CMT2ALamin A/C

1q212nd

decadeDistal

weaknessReduced

Axon loss

AR-CMT2B   19q133rd & 4thdecade

Distal weakness

Absent distal

Axon loss

AR-CMT2 Ouvrier

 Autosomal

1st decade

Distal weakness

ReducedAxon loss

Andermann KCC3 15q131st

decadeHypotonia Absent

Mildlyreduced

Cowchock  Xq24-q26

1st decade

Distal weakness

AbsentAxon loss

CMT4: Recessive; Demyelinating

CMT 4A GDA P1 8q13 Childhood Distal weakness Reduced Slow

CMT 4B MTMR2 11q22 2 to 4 yrsDistal & Proximal

weaknessAbsent Slow

CMT 4B2 SBF2 11p15 1st 2 decadesDistal weakness

Sensory lossAbsent 15-30 m/s

CMT 4C KIAA1985 5q23 5 to 15 yrs Delayed walking Reduced 14 to 32 M/s

CMT 4D (Lom) NDRG1 8q24 1 to 10 yrs Gait disorder Absent 10 to 20 M/s

CMT 4E EGR2 10q21 Birth Infant hypotonia Absent 9 to 20 M/s

CMT 4F Periaxin 19q13 1 to 3 yrs Motor delay Absent Absent

CMT 4H FGD4 12q12 10 to 24 mo Walking delay Absent < 15 M/s

HMSN-Russe   10q22 8 to 16 yrsDistal legweakness

 Moderately

reduced

Dejerine-Sottas  (HMSN 3)

P0

CMT 4FAutosomal

2 years Severe weakness Absent <10 m/s

Congenital  Hypomyelinating  Neuropathy

P0

EGR2PMP-22

Autosomal Birth Severe weakness Absent <10 m/s

CCFDN CTDP1 18q231st or 2nd

decadeDistal legweakness

Reduced 20 to 34 M/sec

CMT2: Dominant; Axonal

CMT 2AKIF1Bβ 1p36

10 yrs Distal weakness Absent distal > 38 M/sMitofusin 2 1

CMT 2B RAB7 3q13 2nd decadeDistal weakness

Sensory lossAcromutilation

Absent distal Axon loss

CMT 2C  12q23-q24

1st decadeVocal cord &

Distal weaknessAbsent > 50 M/s

CMT 2D GARS 7p15 16 to 30 yrsDistal weakness  Arms > Legs

Reduced Axon loss

CMT 2E NF-68 8p21 1 to 40 yrs Distal weakness Reduced Axon loss

CMT 2F HSPB1 (HSP 27) 7q11 2nd decade Difficulty walkingReduced

ankleAxon loss

CMT 2G   12q1215 to 25

yearsDistal weakness Reduced 42 to 58 M/s

CMT 2L HSPB8 12q2415 to 33

yearsDistal weakness Reduced Axon loss

HMSN-P   3q13 17 to 50 yrsProximal

weaknessCramps

Absent Axon loss

HSMN + Ataxia   7q22 13 to 27 yrs Gait ataxia Absent Axon loss

CMT 2 P0 P0 1q2237 to 61

yearsLeg weakness

Pupil or Hearing ΔReduced < 38 M/s to Normal

Paciente

Control

Tobillo

Rodilla

Tobillo

Rodilla

CIDP: DISPERSIÓN TEMPORAL

NERVIO MEDIANO

Muñeca

Codo

Muñeca

Antebrazo

Brazo

Plexo

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL (NMM)

Respuesta a la inmunoglobulina endovenosa

PRE POST

Nervio Cubital

Patrón típico?

¿Cuáles rasgos atípicos?

Autonómica

POLINEUROPATÍA

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

AGUDAS: Guillain-Barré, porfiria, vincristina.

CRONICAS: diabetes, amiloidosis, HIV, hereditarias.

Patrón típico?

¿Cuáles rasgos atípicos?

Asimétrica

POLINEUROPATÍA

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE

-Vasculitis

-Lepra

-Amiotrofia diabética

-Hereditaria (“tomaculosa)

Sospecha de neuropatía p.

Confirmar localización

RadiculopatíaPlexopatíaMononeuropat.

Investigar: tóxicos, enf asociadas e historia familiar

AnamnesisExamen EMG

Imágenes

Patrón típico?

Tolerancia gl.IEFB12TSH, ANA, etc.

SíNo

¿Cuáles rasgos atípicos?

Motora pura

Autonómica

Sensitiva

Asimétrica Aguda o recidivante

ESTUDIO DE CONDUCCION Y ELECTROMIOGRAMA

• 1. Lesión focal vs mononeuritis vs PNP

• 2. Axonal vs. Desmielinizante

• 3. Distal vs. Proximal

• 4. ¿Exclusivamente motora pura ?

• 5. ¿Exclusivamente sensitiva?

• 6. Compromiso autonómico

Enfermedades en las que la biopsia de nervio puede ser útil

• Vasculitis*• Amiloidosis*• Leucodistrofia metacromática• Neuropatía Tomaculosa• Lepra

* Considerar biopsia de nervio y músculo

ANTICUERPOS

• Anti Hu: paraneoplasia

• Anti GM1: NMM; AMAN

• Anti MAG: PNP sensitivo motora

• Anti GQ 1b: sindrome de Miller-Fisher

• Anti Ro y anti La: sindrome de Sjogren

POLINEUROPATIAS TRATABLES

• Lesión focal compresiva.

• Enfermedad clínica.

• Lepra.

• Guillain-Baré: IGIV=plasmaféresis.

• CIDP: corticoides>IGIV>plasmaféresis.

• MMN: IGIV; ciclofosfamida.

• Vasculitis: corticoides; ciclofosfamida

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS ASOCIADAS A

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Gammapatía monoclonal y neuropatía

• Benigna o no maligna (200): MGUS• Maligna (1): mieloma, Waldenstrom, linfoma,

leucemia linfocítica crónica (puede haber infiltración directa por el tumor).

• Otras: crioglobulinemia, vasculitis, amiloidosis, depósito de cadenas livianas en el endoneuro.

• Neuropatía no relacionada.

Neuropatía y Gammapatía Monoclonal Benigna

• 2 y1/2 años de hipoestesia y parestesias en MMII

• Síntomas ascendentes

• Debilidad en MMII

• Disnea de esfuerzo y ortopnea

Neuropatía y Gammapatía Monoclonal Benigna

• Pares craneanos: Fasciculaciones en lengua, maseterino ++

• Motor:Atrofia tibial anterior bilat. Fuerza 4/5. Resto 5/5.

• Reflejos: + en MMSS, ausentes en MMII• Sensibilidad: temperatura, y vibración en

bota, sens.posicional en dedos del pie.

Amiloidosis• Primaria asociada (3%) o no (20%) a mieloma (3%)• Síntomas de inicio: fatiga y pérdida de peso• Parestesias dolorosas distales.• Manifestaciones autonómicas: hipotensión ortostática.

Impotencia, trastornos gastrointestinales, anhidrosis, disfunción vesical.

• Túnel carpiano.• Hepatomegalia, macroglosia, esplenomegalia,

linfadenopatía cardiopatía.• Biopsia: corazón (100%); hígado (97%); riñón (94%; piel

(90%); n.safeno (86%); grasa abdominal (80%).

Neuropatías usualmente asociadas a dolor

• Neuropatía diabética

• Vasculitis

• Neuropatía hereditaria sensitiva

• Neuropatía amiloide

• Neuropatía sensitiva cutánea idiopática

• HIV

• Enfermedades de Fabry

NEUROPATIAS PERIFERICAS

• 1. Vasculitis.

• 2. Polineuropatía axonal distal.

• 3. Neuropatía por atrapamiento.

• 4. Neuronopatía sensitiva.

• 5. Neuropatía trigeminal sensitiva.

• 6. Otras (GBS, CIDP, neuritis braquial).

Asimismo, la biopsia estaría indicada en casos de polineuropatía simétrica distal de comienzo subagudo.En cambio, la biopsia de nervio es necesaria en caso de una mononeuropatía múltiple en ausencia de un diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo

NEUROPATIAS Y ENF. TEJIDO CONECTIVO

• El mismo paciente puede presentar más de un tipo de neuropatía.

• Puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.

ARTRITIS REUMATOIDEA

• Asociada a arteritis sistémica.

• Polineuropatía sensitiva leve.

• En 40-50% de vasculitis sistémica.

• Si un paciente con AR desarrolla una mononeuropatía múltiple (pérdida axonal multifocal) se puede hacer diagnóstico de neuropatía por vasculitis, aún sin biopsia de nervio

NEUROPATÍA POR VASCULITIS

• Poliarteritis nodosa 18%• Artritis reumatoidea 18%• LES 2%• Esclerodermia 2%• Sjogren 2%• No diferenciada 9%• Otras 11%• No sistémica 40%

GRUPO DE POLIARTERITIS

• 44-66% de los pacientes. • Mononeuropatía única o múltiple.• Síntoma de presentación principal en

30%.• Dentro del primer año. • Clínica y laboratorio de enfermedad

sistémica.• Diagnóstico: vasculitis necrotizante.

POLINEUROPATIA Y SÍNDROME DE SJOGREN

• Crónica y sensitiva

• Compromiso autonómico frecuente

• Fibras gruesas (típico) o finas

• Poliganglionopatía

• SS frecuentemente subclínico

• Marcadores serológicos negativos

Sospecha de neuropatía p.

RadiculopatíaPlexopatíaMononeuropat.

Patrón típico?

Tolerancia gl.IEFB12TSH, ANA, etc.

¿Cuáles rasgos atípicos?

Motora pura

Autonómica

Sensitiva

Asimétrica

Aguda o recidivante

POLINEUROPATÍA

Examen y EMGRx, RMN

CASOS CLINICOS

LES22 años, mujer

Paraparesia, arre-flexia, subaguda

EMG: VCM dism. VCS Norm.

LCR: Hiperprotein.

Biopsia: vasculitis

-Mujer-35 años-Debilidad asimétrica de MMII-Arreflexia- Compromiso prox. Distal-Respeto de MMSS

INTERPRETADO COMO P.N. DESMIELINIZANTE CRONICA

(CIDP)

-Anticuerpos-Biopsia de nervio-IGIV

MIELOMA

“Si Usted no le puede explicar algo, sea mecánica cuántica, sea otra cosa complicada a su abuela

para que ella lo entienda, pasa una de dos cosas: o Usted no lo

entiende o está mal lo que le está diciendo”.

W. Heisenberg, físico.