pomr interna selasa 181114-2

Summary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosePlanning

DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi

Identitas

Tn. DW, 43th, Grogol Kauman I/3, SurabayaAnamnesis

KU : Perut MembesarRPS: Perut membesar sejak 3 minggu yll, bulan januari pernah membesar seperti ini lalu disedot cairannya dan membesar lagi. Sebelum perut membesar pasien merasakan perut sebah, kembung, nyeri (-). Pada bulan April pasien muntah darah (2hari), darah warna gelap sebanyak sekitar 600cc seskali muntah. Selain itu pasien juga BAB berwarna hitam gelap, selama 2 hari berhenti lalu BAB hitam lagi itu selama 10 hari. Pada bulan april kulit pasien juga berwarna kuning. Demam (+), pusing (+).RPD :

Pasien pernah didiagnosa Hepatitis 17 thn yang lalu, sudah pernah berobat, tetapi karena merasa tidak ada keluhan pasien tidak kontrol.Pasien juga sudah disedot cairannya 16x, 3-4ltr sekali pengambilan

RPK:Tidak ada yang sakit seperti ini dikeluargaDM (-) disangkal, HT (-) disangkal. RPSos:

Pasien pecandu narkoba (suntik) pada masa mudanya

Pmx.fisik : KU : Baik Kesadaran : CM

GCS : 456

VS:

T : 100/70 mmHg

N : 72x/m

T ax:36,7 C

RR: 20x/m

Kepala : a/i/c/d:-/+/-/-, Leher:dbN (tidak ada pembesaran kelenjar) Thorax :

Paru:

I: bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, P:normochestP: son +/+

A: vesikuler+/+, Rh-/-, Wh-/-

Cor:

I: iktus tidak tampak

P: iktus tidak kuat angkat

P: batas jantung dbn

A: S1 S2 tungggal, M (-), g (-) Abd :I : Cembung, distendedP: Ballotment (+)P: RedupA: BU + Ekstr Superior : edem (-), Akral Hangat Kering Merah +/+ Ekstr Inferior : edem (-), Akral Hangat Kering Merah +/+DL

Hb: 12,6g/dL

Leukosit : 3.200/mm3Trombosit : 71.000/mm3Hct : 36,2%

Kimia KlinikSGOT : 69 U/LSGPT : 11 U/L

Tn.S, 43th Asites Ikterus SGOT Trombositopeni Hematemesis Melena Riwayat Hepatitis SebelumnyaSusp. Sirosis hepatis dengan Acites

Susp. Sirosis hepatis dengan Acites

-HbsAG

-Anti HBS

-anti HCV-Albumin-Globulin

-Faal Hemostasis-Endoskopi ( apakah ada varises esofagus

Bed rest Parasintesis ( pada acites permagna Terapi obat hepatitis C Infus asering 500cc/48 jam-Lasik 1-1-0

-Spironolactone 1-1-0 (Penting Diuretik!!!!!!)-Albumin 100cc (20%)

- Subyektif (keluhan pasien)

- Vital sign

-Bed rest

- Informasi pada keluarga tentang penyakit dan prognosis pasien.