postępy w leczeniu niewydolności oddechowej u dzieci leczeni… · hipotermia, hipoglikemia
Post on 11-Jun-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Postępy w leczeniuniewydolności oddechowej
u dzieci
Andrzej Piotrowski
OIT i A
II Katedra Pediatrii UM w Łodzi
Niewydolność oddechowa
Niemożność dostarczenia O2 i usunięcia CO2
Niedobór tlenu i nadmiar dwutlenku węgla
we krwi tętniczej (hipoksemia i hiperkapnia)
Predyspozycji do niewydolnościoddechowej
”Należy się raczej dziwić, że noworodki
w ogóle są w stanie oddychać ... “. ”
Thomas G. Keens , MD
Children's Hospital of Los Angeles, 1985
Dane epidemiologiczne
Wspomagania oddechu po porodzie
wymaga ok. 10% noworodków
Dysfunkcja ośrodka oddechowego
Hipotermia, hipoglikemia
Po zamartwicy
Niedojrzałość - bezdechy
wcześniacze
Krwawienia śródczaszkowe
Wpływ leków (opioidy)
Predyspozycje noworodków
Drożność górnych dróg oddechowych -
niepewna, zależna od napięcia mięśni
Nadmiernie podatna klatka piersiowa
Słabe mięśnie oddechowe (przepona)
Laryngeomalacia
Predyspozycje - c.d.
Płuca - niedobór elastyny, niedobór surfaktantu,
nadmiar płynu
Znaczne zużycie tlenu (6 ml/kg/min)
Zalecenia ILCOR
Rozpocząć IPPV gdy noworodek nie oddycha
pomimo stymulacji, lub gdy akcja serca
wynosi < 100/min
ZZO = RDS = HMD
Acute Respiratory Failure(ARF, ONO)
Nagły początek
Obustronne zmiany niedodmowe w RTG
PCWP < 18 torr (gdy jest pomiar)
PaO2/FiO2< 300 = Acute Lung Injury (ALI)
PaO2/FiO2< 200 = Acute/Adult Respiratory
Distress Syndrome (ARDS)
ARDS
Cele wspomagania oddechu
Zapewnienie wymiany gazowej
Ograniczenie wysiłku oddechowego
Zdobycie czasu dla regeneracji płuc
Redukcja urazu płuc
Etapy leczenia
1. O2
2. CPAP
3. Mechaniczna wentylacja
Co nowego w leczeniu ONO
Nacisk na CPAP
Wentylacja oscylacyjna
Lepsza synchronizacja
Nowe leki (surfaktant, hel,NO)
Wentylacja nieinwazyjna
Uraz spowodowany wentylacją
Airway trauma – mechaniczny dla dróg
oddechowych
Volutrauma - objętościowy
Atelectrauma - niedodmowy
Biotrauma – biologiczny (stan zapalny, zakażenie)
0
20
40
60
80
100
RDS CPAP HFV SURF
Inne Columbia
Podejście agresywne verusCPAP (Columbia)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PTX
0XY
28d
OXY
36w
O2
HO
ME
Inne ośrodki Columbia
CPAP - metoda odkryta na nowo
PoprawaPoprawa utlenowania,utlenowania, wzrostwzrost FRCFRC(Gregory(Gregory-- latalata 7070--te)te)
RedukcjaRedukcja BPDBPD
(Avery , Wung 1987)
RedukcjaRedukcja koniecznościkonieczności intubacjiintubacji((GittermanGitterman -- SzwajcariaSzwajcaria))
PołPołąączenieczenie zz terapiąterapią surfaktantemsurfaktantem(INSURE(INSURE-- VerderVerder, Dania), Dania)
CPAP - wskazania
Choroby z obniżeniem FRC :
RDS, obrzęk płuc (TTN, PDA)
Bezdechy zaporowe
Odłączanie o respiratora
MAS – lżejsze postacie
BPD
Nowe techniki - InfantFlow
CPAP z Infant Flow przez maskę
NeoPAP
Bubble CPAP
Ekstubacja do nCPAP
TECHNIKA „INSURE”Verder H et al. Pediatrics 1999, 103 vol. 3 No 2
Wczesny CPAP
Intubatcja gdy FiO2 > 0,45, podanie
surfaktantu (Curosurf 200 mg/kg)
Extubacja w czasie 10 min po surfaktancie
Śmiertelność 9%; odmy - 0; BPD 37%; CLD
3%; IVH (grade III/IV) 3%
Przeciek = Shunt
Pressure(ciśnienie)
Czas
Jak zwiększyć ciśnienie średnie - MAP
PIP
PEEP
F
ti
Zmiany ciśnienia - CMV vs HFOHFO = CPAP z „batem”
Działanie HFO:
Rurka int
PrzepływPacjent
PEEP
Oscylator
Wartości ciśnienia w drogach oddechowychpodczas HFO :
P
t
Aparat
tchawica
pęcherzyk
Jaki respirator do HFOV ?
Sensormedics dla
dużych noworodków
i dzieci
Inne respiratory
dla noworodków
z m.c. < 2500 g
Wentylacja konwencjonalna,
a HFO
IPPV HFO
Częstotliwość 0-150/min 8 – 12 Hz
Obj. odd. (TV) 5-15 ml/kg 0,1 - 5,0
Przepływ gazów Niski Wysoki
Objęt. na końcuwydechu
Niska Wysoka
Wydech Bierny Czynny
Dwie opcje wykorzystania HFV
Jako metoda „ratunkowa”
Jako wentylacja elektywna
- od początku leczenia
Badanie prospektywne, randomizowaneClark RH i wsp. J Pediatr 1994; 124: 447-54
79 noworodków donoszonych
Wentylacja konwencjonalna - 40 dzieci,
HFO - 39
Niepowodzenia CMV - 60%, HFO - 44%
Po przełączeniu na HFO poprawa u 63%
Zgony
FiO2
PIP
Wiek
41 %
0,83
42 + 11
2,5 roku
Konwencjonalna
6 %
0,84
42 + 8
3,1 lat
HFO
SpO2 i PaCO2 podczas HFO :
SpO2 rzędu 88 - 96%
PaCO2 na poziomie 40 -50 mmHg
pH co najmniej 7,2 - 7,25
HFO w ARDS u dorosłych
MOAT Study
148 chorych
Poprawa utlenowania
Trend w kierunku
lepszej przeżywalności
Derdak S, Mehta S, Stewart T et al: High Frequency oscillatory ventilation for acute respiratory
distress syndrome : A randomized controlled trial Am J Respir Crit care Med 2002 166 801-808
MOAT study – wyniki
Jako wczesna interwencja - 12 prac
Prace o wyniku pozytywnym:
Clark (n=83), 1992 r
Gerstmann (Provo) (n=125), 1996 r
Keszler (n=130), 1997 r
Plavka (n=43), 1999 r
NVSG (n=500), 2001 r
HFV - główne problemy
Brak doświadczenia z aparaturą
Zbyt niska wartość MAP
Niezamierzona hiperwentylacja
Rezultat - złe wyniki wzrost
występowania IVH i barotraumy
Ucieczka powietrza (Air leak): odma, PIE,przetoki)
Ciężkie, jednorodne choroby płuc gdy
FiO2 > 0,6, PIP > 25 cm, MAP > 20 cm H2O
MAS, PPHN, hipoplazja płuc
Aktualne wskazania do HFVKeszler & Durand, Clinics in Perinatology, 2001
Redukcja ciśnienia MAP, dopiero gdy FiO2 < 0,4
Ekstubacja , gdy MAP < 6-9 cm H2O, a FiO2
mniejsze niż 0,30 - 0,25
Ekstubacja bezpośrednio do oddechu własnego
Keszler & Durand, „Neonatal HFV”, Clinics in Perinatology,
2001, 28, 579-607
Wg:
Odzwyczajanie od HFO
Wdech mechaniczny - zależnośćobjętości od ciśnienia
Nadmierne ciśnienie w kl. piersiowej
Rozdęcie płuc = Overdistention
Przejściowy wzrost TNF alfa
Wzrost MIP –2 (Macrophage Inflammatory
Protein 2)
Wilson i wsp. High tidal volume upregulates intrapulmonary
cytokines in an in vivo mouse model of ventilator-induced lung
injury J. Appl Physiol 2003; 95: 1385-93
Wentylacja 10 ml/kg vs 30 ml/kg
Po 15 min stwierdzono skrócenie czasu krzepnięcia,
wzrost poziomu trombiny, czynnika Xa oraz TF
u zwierząt doświadczalnych poddanych TV 30/kg
Volutrauma indukuje wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe u noworodków
Chan A. i wsp. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.2006 ;290(4):L754-760
Wentylacja a apoptozaYumiko Imai i wsp. JAMA 2003;289:2104-2112
Agresywna wentylacja płuc poddanych
działaniu HCl przyspiesza śmierć kosmków
jelitowych i cewek nerkowych
Jest to jedna ze „ścieżek” od ARDS do
MODS
Respiratorowe uszkodzenie płucVILI =Ventilator-induced
ew. VALI =Ventilator-associated lung injury
VILI charakteryzuje się :
- zwiększoną produkcją mediatorów stanu
zapalnego
- przeciekiem białek osocza do światła
pęcherzyków
Wentylacja ręczna
Neo-Puff
Różne TV u wcześniakówLista G i wsp. Pediatr Pulmonol. 2006 ;41: 357-63
Porównanie wentylacji z TV 5ml/kg vs 3ml/kg
vs 7 ml/kg u wcześniaków z RDS
IL-8 i TNF a znamiennie wyższe u noworodków
z Vt 3ml/kg i 7 ml/kg
Wniosek: wentylacja z Vt 5ml/kg- zmniejsza ryzyko
rozwoju stanu zapalnego i BPD
Potrzeba stosowania PEEPMuscedere J.G. Am J Resp Crit Care Med 1994, 149, 1327-34
Wentylacja niskimi objętościami
ARDS network
ARDS network
841 dorosłych z ARDS
Randomizacja do grup TV 6 oraz 12 ml/kg
Istotna poprawa przeżywalności w grupie
6 ml/kg - 69% vs 60%
ARDS net – PIP
39 4044
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PIP 1 doba 3 doba 7 doba
6/kg
12/kg
Niska/tradycyjna TV - jakie CO2 ?N Engl J Med 2000; 342: 1301–8.
ARDS Network,NEJM,2000,342,1301.
20
25
30
35
40
45
50
Dzień 1 Dzień 3 Dzień 7
PaC
O2
Niska Tradycyjna
Dopuszczalna hiperkapnia
Redukuje:
- uszkodzenie płuc przez wolne rodniki tlenowe
endotoksyny (hamuje NFkB) ,
- zjawisko ischemia-reperfuzja i apoptozę .
Zmniejsza: przeciek krwi poprzez płuca
dzięki wzmocnieniu zjawiska PHV
Zwiększa: dostępność tlenu do tkanek
Dysplazja (BPD), a PaCO2
Gdy PaCO2 > 50 mmHg
w pierwszych 96 godz. życia
50% rzadziej rozwinęła się BPD,
w porównaniu gdy PaCO2 < 40 mmHg.
Kraybill EN et al. J. Pediatr. 1989;115:115-20
Dopuszczalna hiperkapnia
PaCO2 35-45 mmHg:
czas wentylacji śr. 9,5 dnia
PaCO2 45-55 mmHg - 2,5 dnia
Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA Randomized trial of permissive
hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104:1082-8
Hiperwentylacja
PaCO2 < 20 mmHg i pH > 7.50
w pierwszych 24 godz życia
zwiększa ryzyko PVL
Fujimoto S; Togari H; Yamaguchi N i wsp.
Arch Dis Child 1994 ,71 , F107-10
SpO2 i PtcCO2
Wyższy czy niższy PEEP u chorych z ARDSThe National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network
New England Journal of Medicine 2004 ; Vol 351 , Nr 4:327-336
PEEP w dniach od 1 do 4 :
8.3 (±3.2) cm H2O w grupie niskiego PEEP
13.2 (±3.5 ) cm w grupie wysokiego PEEP
Zgony w okresie do wypisu :
- 24.9 %
- 27.5 % (NS)
Kolejna bariera
PaO2 czyli „dopuszczalna hipoksemia”
Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84
Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84
Zakresy SpO2
Donoszone noworodki – 85-95 %
Noworodki urodzone przedwcześnie
80-92%
Nigdy < 75 i > 98% (alarmy !)
Zmiana fazy podczas wentylacji
Ciśnieniowo-zmiennaCiśnienie
czas
Czasowo-zmienna
czas
Wentylacja ciśnieniowa(Pressure Control)
Wentylacja objętościowa(Volume Control)
Wentylacja objętościowa vs ciśnieniowa
Volume Ventilation Pressure Ventilation
Ciśnienie
przepływczas
Ciśnienie
Przepływczas
PCV vs VCV w ARDS
15,2 %12,5 % *Nieupowietrznionapowierzchniaszczytu płuca
31 + 226 + 2 *PIP
182 + 18197 + 21PaO2/FiO2
9 + 0,7
7 + 0,5
9 + 0,7
7 + 0,5
TV (ml/kg)
PEEP (cm H2 O)
VCVPCV
Czy PCV jest lepsza od VCV ?Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 82-85
Śmiertelność w OIT
PCV – 49% VCV – 69%
IRV w ramach wentylacji PC
Pomiar ciśnienia w tchawicy
Pomiary ciśnień w tchawicyA. Piotrowski, W. Fendler, P. Czech, W. Sobala.
Anestezjologia Intensywna Terapia 2006; 38: 134-139
Wentylacja PC VC PRVC
FiO2 0,31(0,21-0,55)
0,31(0,21-0,55)
0,31(0,21-0,55)
Objętość wydechowa(ml)
19,43(7-49)
19,12(8-47)
20,55(8-47)
PIP(cm H2O)
14,4(9-22)
15,6 **(9-24)
14,4(10-22)
PIPtchaw
(cm H2O)15,6(10-23)
14,2 **(9-21)
15,6(10-23)
PEEP (cmH2O) 4,2(3-6)
4,1(3-6)
4,2(3-6)
PEEP tchaw
(cm H2O)6,7(4-11)
7,0(4-13)
6,6(4-11)
Pressure Regulated Volume Control(PRVC, Autoflow)
Pressure Support (PS, PSV)- odmiana wentylacji PTV
Pressure Support i praca oddychania
(Work of Breathing = WOB)Brochard et al 1991;75:739-745.
Jaki PS w zależności od rurkiintubacyjnej
SIMV (Vol. Contr) + PS
Zalety synchronizacji
Poprawa utlenowania
(Ratner I i wsp. J Pediatr 1982;
Field D i wsp. Arch Dis Child 1984)
Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego
(Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993)
Redukcja liczby odm opłucnowych
(Greenough A J Pediatr 1983)
Przewaga SIMV nad IMV
Większe i stabilniejsze objętości oddechoweBernstein G.: Am. J Resp Crit. Care Med 1994,150, 1444-8
Poprawa utlenowania u noworodków z RDS
Cleary JP, Bernstein G et al. J Pediatr 1995, 126: 407-11
Jak uzyskać synchronizację ?
Analiza czasu wdechu i wydechu (Ti ; Te)
Krótki (< 0,4 sec) czas wdechu
Wentylacja SIMV
Wentylacja PTV (PSV, SAVI, PRVC , PAV)
SIMV – jak to wykonać ?
Czujnik przepływu
Czujnik nabrzuszny ew.
z elektrod EKG
Czujnik ciśnienia
Zmiana fazy przez spadek przepływu(Flow-cycled SIMV)
Przepływ
Przepływ max (100%)
CzasSpadek przepływu do 5%
CzasCzas wdechuwdechu ((nastnast.).)CzasCzas wdechuwdechu ((faktfakt))
PAV - Proportional assist ventilation
Wentylacja wspomagana proporcjonalniedo zaburzeń podatności płuc
Wsparcie ciśnieniowe w zależności odwysiłku oddechowego
Technika PAV
+
Integra-tion
volume flow
Respirator:CPAP +wdechytypu PS
Pneumo-tachograph
Proportional Assist Ventilation (PAV)
ProportionalAssist
Ventilation
Neurally Activated VentilatoryAssistance - NAVA
Sinderby CA Am J Respir Crit Care Med2003
Allo JC, Beck JC, Brander L, Brunet F,
Slutsky AS Sinderby CA, Crit Care Med 2006
NAVA - schemat
Pozycja na brzuchu (prone position)
Doraźna poprawa utlenowania
Trudno przewidzieć jak duża i u którego
pacjenta
Efekty podobne, mniej wyrażone w pozycji
bocznej
Dimaguila MA i wsp. J Pediatr 1997; 130: 577-83
Najnowsze badanie nt. „prone position”Martha Curley i wsp. JAMA. 2005;294:229-237
Włączono 102 dzieci w 7-iu OIT w USA
Na brzuchu 20 godzin/dobę w pierwszych
7 dniach terapii
Brak różnic w efektach ostatecznych
Wentylacja nosowa - wykonanie
Rurka intubacyjna :
- skrócona i założona na ok. 1-2 cm,
- ew. nosowo-gardłowa
Kaniule nosowe (Hudson, Argyle, Infant Flow)
Respirator z możliwością wentylacji o programo-
wanym ciśnieniu lub aparat Infant Flow Advance
Po ekstubacji - metaanaliza 1
NIPPV jest istotnie skuteczniejsza od NCPAP
w zapewnieniu skutecznej ekstubacji [RR 0,21]
Zastosowanie NIPPV może sprzyjać redukcji CLD
Bez dodatkowego ryzyka
Nasal IPPV (NIPPV) vs. nasal CPAP (NCPAP) for preterm neonates after extubation.
Davis PG, Lemyre B, de Paoli AG. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003212
Metaanaliza – 2 (bezdechy)Nasal IPPV (NIPPV) versus NCPAP for apnea of prematurity
Davis PG, Lemyre B, de Paoli AG. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002272
n-IPPV jest skuteczna i wzmacnia efekt CPAP
Bezdechy przy n-IPPV rzadsze niż przy nCPAP
n-IPPV jest metoda bezpieczną
Potrzebne są dalsze badania
Wentylacja nosowa- BiPAP
Wentylacja nieinwazyjna
Inne metody
NO - poprawa utlenowania
Surfaktant – poprawa utlenowania i przeżywalności
Heliox - ?
Wentylacja płynowa ?
Prostacyklina - ?
Metylprednizolon w opornymARDS – spadek śmiert. z 62 do 12%
Dwa mg/kg bolus, potem 2 mg/kg/dobę (co 6h) -14 dni,
do włączenia karmienia, potem per os
Dni 15-21 - 1.0 mg/kg/dobę
Dni 22-28 - 0.5 mg/kg/ dobę
Dni 29-30 - 0.25 mg/kg/ dobę
Dni 31-32 - 0.125 mg/kg/d, stop
Meduri GU et al: Effect of prolonged methylprednisolone therapy inunresolving ARDS: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 159-65
Odzwyczajanie – codzienny screening
Ely et al NEJM 1996;335:1864-9
300 patients włączonych do grup :
A/ Screening
B/ Kontrolna
PaO22/FiO/FiO22 >200>200
PEEP 5PEEP 5 lub mniejlub mniej
Kaszel przy odsysaniuKaszel przy odsysaniu
WWaazzopresoropresoryy tylko w małych dawkachtylko w małych dawkach
Wyniki Ely et al NEJM 1996;335:1864-9
• 90% sustained
extubation > 48 hrs.
•4.5 v 6 days MV.
•$5000 saving.
Badanie CAP– kofeina w terapiiwcześniaków
2006 dzieci z m.c. < 1250 g
Kofeina zmniejszyła CLD z 47 do36%
Skróciła wentylację o 7 dni
Barbara Schmidt i wsp. Biology of
the Neonate 2005;88:208-213
Wspomaganie oddechu w ARDS
CPAP o ile możliwe
Wentylacja minimalnie skutecznymi
wartościami TV
Synchronizując z oddechem własnym
Zawsze PEEP, duży PEEP
Meade MO i wsp. Survey of interventions for the prevention and treatment
of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004 ; 32(4): 946-954
Szanse na przeżycie w zależnościod dojrzałości
top related