postępowanie fizjoterapeutyczne wybrane...
Post on 22-Feb-2020
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Postępowanie fizjoterapeutyczne
– wybrane aspekty
Postępowanie fizjoterapeutyczne
– wybrane aspekty
Redakcja:
Mariola Janiszewska
Beata A. Nowak
Lublin 2017
Recenzenci:
dr n. med. Ewa Chemperek
dr n. med. Agata Koprowicz
dr n. o zdr. Anna Szulc
dr Robert Dymarek
dr n. o kul. fiz. Adam Fijewski
dr n. med. Tomasz Senderek
dr n. med. Gustaw Wójcik
Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.
Skład i łamanie:
Ilona Żuchowska
Projekt okładki:
Marcin Szklarczyk
© Copyright by Wydawnictwo Naukowe TYGIEL sp. z o.o.
ISBN 978-83-65598-69-1
Wydawca:
Wydawnictwo Naukowe TYGIEL sp. z o.o.
ul. Głowackiego 35/341, 20-060 Lublin
www.wydawnictwo-tygiel.pl
Spis treści
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych
i kręgosłupa u osób jeżdżących regularnie na motocyklu .................................................. 7
Piotr Gieroba, Paweł Goguł Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco ............. 19
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia
i błony śluzowej jamy ustnej ............................................................................................. 29
Adrian Dubicki Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki .......... 42
Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech
Hagner Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu
wg koncepcji NDT-Bobath ............................................................................................... 55
Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner,
Krystyna Nowacka Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji ...... 62
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego ................................................................ 70
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych ...... 81
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę ................................................... 90
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego .................... 101
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala,
Edyta Matusik Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu
– cichy problem, o którym trzeba mówić ........................................................................ 112
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne .............. 121
Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy .................................. 132
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego ..................................................... 140
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców ............................................................... 150
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka,
Wojciech Hagner Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona .................................................... 169
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie , Bartłomiej Burzyński Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha ......... 180
Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów
z obwodowym uszkodzeniem nerwów ........................................................................... 188
Indeks autorów ................................................................................................................. 195
7
Agnieszka Rataj1, Jolanta Pokora
2, Dorota Szydłak
3
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych
stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
1. Wstęp
Z roku na rok wzrasta liczba motocyklistów w ruchu drogowym. Motocykl jest
bardzo popularnym środkiem lokomocji, zwłaszcza wśród młodych ludzi. Sezon moto-
cyklowy zaczyna się zwykle w okolicach kwietnia, gdy poprawia się pogoda, a kończy
pod koniec października wraz z pierwszymi spadkami temperatur oraz zimnymi
deszczami. Większość osób posiadających motocykle to pasjonaci, którzy by nigdy nie
zamienili swojego jednośladu na cztery kółka.
Datą, która również wpłynęła na wzrost liczby jednośladów w ruchu drogowym był
16.07.2014 r., gdy prezydent RP Bogdan Komorowski podpisał nowelizację ustawy,
na mocy której już od końca sierpnia tego samego roku posiadacze prawa jazdy
kategorii B mogą jeździć motocyklem o pojemności skokowej silnika nie przekra-
czającej 125 cm3 oraz mocy nie przekraczającej 11kW. W Polsce blisko 18 milionów
kierowców dysponuje taką kategorią prawa jazdy, a więc musiało się to przełożyć na
liczbę jednośladów na polskich drogach [1]. W ciągu pierwszych trzech miesięcy 2015
roku Polacy kupili i zarejestrowali 4 097 motocykli, jest to ponad 140% więcej niż
w roku wcześniejszym [2]. Popularność tego środka lokomocji, może także wynikać
z ogólnego nasilenia ruchu drogowego, a tym samym chęci sprawniejszego poruszania
się po zakorkowanych ulicach dużych miast. Istnieją także zawody, w których jedno-
ślady są często wykorzystywane, przede wszystkim w służbach mundurowych takich
jak policja (sekcja motocyklowa) czy Straż Graniczna (podczas patrolowania granic
państwa).
Wsiadając na motor, musimy jednak pamiętać, że nie jesteśmy na nim tak dobrze
chronieni jak podczas jazdy samochodem, w którym mamy szereg zabezpieczeń
w postaci : klatki bezpieczeństwa, stref kontrolowanego zgniotu, poduszki powietrznej
czy pasów bezpieczeństwa. W związku z tym podczas wszelkiego rodzaju wypadków
czy kolizji, motocyklista doznaje znacznie większych i cięższych obrażeń niż kierowca
samochodu [3]. Organizm motocyklisty jest również wystawiony na działanie często
1 ratajagnieszka94@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Opiekun Koła dr n.med. Dorota Szydłak, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach 2 jolapokora@wp.pl, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii,
Opiekun Koła dr n.med. Dorota Szydłak, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
8
zmieniających się, niekorzystnych warunków atmosferycznych: zimna, deszczu, wiatru,
a nawet słońca, które prowadzi do znacznego przegrzania ciała. Jedyną formą ochrony
motocyklisty jest więc prawidłowo dobrana odzież ochronna. Musi ona zatem spełniać
wymogi wytrzymałości na uderzenia, ścierania, wypychania czy przecięcia. Specja-
listyczna odzież motocyklowa zanim trafi na rynek przechodzi szereg testów spraw-
dzających jej wytrzymałość na powyższe czynniki. Niestety jednym z minusów
stosowania takiej odzieży w gorące dni jest odczuwany znaczny dyskomfort cieplny,
stanowi ona barierę utrudniającą oddawanie ciepła z organizmu. Zakłócenia wymiany
ciepła doprowadzają do przegrzania, poczucia gorąca i dyskomfortu, a co za tym idzie
przyczynia się do pogorszenia procesów poznawczych oraz spadku szybkości reakcji
psychomotorycznych motocyklisty [4].
Mając na uwadze zarówno warunki pogodowe jak i drogowe Polscy motocykliści
narażeni są na szereg czynników, które w wyniku długotrwałego oddziaływania na
organizm mogą prowadzić do powstawania wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych
oraz dolegliwości bólowych wszystkich stawów. Do niesprzyjających czynników
pogodowych można zaliczyć przede wszystkim deszcz, wiatr, spadek bądź też znaczny
wzrost temperatury powietrza. Myśląc o warunkach drogowych mamy na myśli
głównie nierówne drogi, po których przejazd wywołuje wibracje przenoszące się na
całe ciało motocyklisty, przede wszystkim narażone na nie są stawy nadgarstkowe,
które odbierają je bezpośrednio z kierownicy. Na dodatkowe obciążenia narażony jest
także odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na użytkowanie obowiązkowego kasku
ochronnego, a także odcinek lędźwiowy ze względu na pozycję wymuszoną podczas
jazdy, przede wszystkim na motorach sportowych i szosowo-turystycznych.
2. Cel pracy
Głównym celem pracy jest ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów
oraz kręgosłupa u osób jeżdżących regularnie na motocyklu. Dodatkowej ocenie została
poddana częstość wizyt w gabinetach fizjoterapeutycznych, rodzaj stosowanych zabie-
gów zwalczających dolegliwości bólowe.
3. Materiały i metody
Grupę badaną stanowiło 110 osób jeżdżących regularnie na motocyklu minimum
od 2 lat. Wśród badanych znalazło się 12 kobiet (10,1%) oraz 98 mężczyzn (89,9%).
Większość ankietowanych była zrzeszona w różnych Klubach Motocyklowych. Wśród
badanych 72 osoby (65,5%) miały wykształcenie średnie, 34 (30,9%) wyższe oraz
4 osoby (3,6%) z wykształceniem podstawowym. Średnia wieku wynosiła 38 lat,
najmłodszy ankietowany miał 23 lata, a najstarszy 55 lat. Średnie BMI ankietowanej
grupy było równe 27 i mieściło się w przedziale nadwagi (25-29,9).
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
9
Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej
Średnia MIN – MAX Mediana
Wiek 38 23-55 38
Wzrost 1,77 1,59-1,98 1,77
Masa
ciała 84,85 50-110 85
BMI 27 18,37-34,5 29,03
Źródło: Opracowanie własne
Jako narzędzie badawcze wykorzystano autorski kwestionariusz składający się
z dwóch części. Pierwszą część stanowiła metryka, zawierająca pytania dotyczące:
wieku, płci, wagi, wzrostu, wykształcenia, zawodu oraz przynależności do klubu moto-
cyklowego. Druga część ankiety odpowiadała na pytania odnośnie: rodzaju posia-
danego jednośladu, stroju używanego podczas jazdy, długości pokonywanych tras
w ciągu jednej doby oraz odczuwania dolegliwości bólowych stawów obwodowych
i kręgosłupa, a także ewentualnych zmian zwyrodnieniowych w tych stawach. Pytania
miały charakter otwarty oraz zamknięty, na część z nich można było udzielić więcej
niż jednej odpowiedzi.
3.1. Przegląd dotychczasowych badań dotyczących urazowości w sportach
motocyklowych
Badania Mirbod SM i wsp. pod tytułem „Subjective symptoms among motorcycling
traffic policemen” przeprowadzone zostały na grupie 46 czynnych zawodowo oraz
78 byłych policyjnych motocyklistów pochodzących z jednego miasta w Japonii.
Miały one na celu zbadanie subiektywnych objawów pojawiających się w wyniku
jazdy na motocyklu oraz porównanie obu grup tj. aktualnie pracujących policjantów
oraz tych, którzy już od jakiegoś czasu są na emeryturze. Jako metodę badawczą
wykorzystano autorski kwestionariusz składający się z dwóch części: pierwszą stano-
wiła metryka, a druga zawierała pytania dotyczące pojawiających się objawów ze
strony układu ruchu oraz układu nerwowego. Ankietowani najczęściej odczuwali
sztywność w obrębie stawów barkowych oraz ból dolnego odcinka kręgosłupa.
Okazało się, że policjanci, którzy już zrezygnowali ze służby przestali odczuwać te
dolegliwości. W związku z tym rozpowszechnienie objawów wśród motocyklistów jest
przejściowe i mija najczęściej w momencie zakończenia jazdy na jednośladzie lub
zmiany pracy [4].
Większość dostępnych analiz dotyczy urazowości wśród motocyklistów. Takie
właśnie badania przeprowadzili Ghaffari-fam S i wsp., pt. „The Epidemiological Cha-
racteristics of Motorcyclists Associate Injuries in Road Traffics Accidents; A Hospital-
Based Study.” Celem pracy było ustalenie epidemiologii urazów motocyklistów podczas
wypadków komunikacyjnych (RTIs) między 2008 a 2014 rokiem we Wschodnim
Azerbejdżanie. Badanie przekrojowe zostało przeprowadzone w szpitalu Imam Reza
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
10
na motocyklistach, którzy doznali urazu na skutek RTIs. Wszystkie dane demograficzne
(wiek, płeć), czas hospitalizacji, ostateczny status osób poszkodowanych po wypisaniu
ze szpitala, oddział przyjęć, liczba przyjęć z powodu obrażeń w RTIs, charakter urazu
oraz usługi kliniczne świadczone poszkodowanym oraz grupa ludzi została zebrana za
pomocą szpitalnego systemu informacyjnego (HIS). Standardowy formularz zbierania
danych został wykorzystany do jednolitego przetwarzania danych. Przeprowadzone
badania wskazują, iż większość poszkodowanych stanowili mężczyźni 94,4%. Grupa
najczęściej dotknięta urazami to ludzie w wieku od 18 do 30 roku życia. Zaistniałe urazy
głównie dotyczyły: głowy, brzucha, dolnego odcinka kręgosłupa oraz miednicy. Lekarze
najczęściej musieli leczyć złamania i zwichnięcia oraz usuwać odłamki kości czaszki.
Najczęściej dochodzi do urazów głowy, wynika to przede wszystkim z faktu, iż
w Azerbejdżanie nie ma obowiązku jazdy w kasku [5]. Podobne badania zostały
przeprowadzone także na 391 uczniach w wieku 16-24 lat uczęszczających do szkół
publicznych i prywatnych w Kamerunie. Jako metodę badawczą zastosowano regresje
logistyczną, aby ocenić zależność urazów od poszczególnych czynników ryzyka.
Badania wykazały, iż ponad 70% uczniów jeździ na motocyklach zawsze lub bardzo
często. Niewielu zostało poddanych oficjalnemu szkoleniu w zakresie prowadzenia
motocykla. Wśród respondentów 58% miało wypadek, a ponad 38% doznało urazu
podczas jazdy. Podobnie jak w badaniach przeprowadzonych w Azerbejdżanie urazy
najczęściej dotyczyły głowy i także wynikały z braku zastosowania akcesoriów ochron-
nych w postaci kasków [6].
Motocykliści są grupą narażoną na częste infekcje górnych dróg oddechowych.
Dowiedli tego w swoich badaniach Brant TC i wsp., przeprowadzonych na grupie
25 niepalących motocyklistów w przedziale wiekowym 18-44 lata. Kierowcy jeździli
po ulicach miasta przez 8-12 godzin dziennie, 5 dni w tygodniu. Ocenie poddano
klirens śluzówki poprzez zastosowanie testu sacharynowego, zakwaszanie dróg odde-
chowych mierzono oceniając pH kondensatu powietrza wydychanego, objawy odde-
chowe zbadano za pomocą kwestionariusza dotyczącego zaburzeń zatok przynosowych.
Testy wykazały zmniejszony klirens nosa wśród motocyklistów, większość z nich
ujawniło zakwaszenie dróg oddechowych, a także objawy oddechowe [7]. Wynika to
przede wszystkim z ilości wdychanego zanieczyszczonego powietrza, ale także przy-
czynia się do tego używanie kasku, przede wszystkim kasku szczękowego, który
utrudnia prowadzenie wymiany gazowej: ogranicza dopływ tlenu oraz odprowadzanie
na zewnątrz dwutlenku węgla.
Motocykliści są podatną grupą uczestników ruchu drogowego na zwiększone
ryzyko wystąpienia urazu na skutek wypadku komunikacyjnego. Wykorzystanie
ochraniaczy pleców, może być skutecznym środkiem zapobiegawczym bądź zmniej-
szającym konsekwencje urazów kręgosłupa. Od kiedy częstość używania ochraniaczy
wzrasta, istotnym jest potwierdzenie ich klinicznego zastosowania. Badania mające na
celu analizę obecnych dowodów, na skuteczność działania ochraniaczy, które powinny
skutecznie zmniejszać ilości urazów kręgosłupa i śmiertelność wśród motocyklistów
podczas wypadków, przeprowadzili Rafael Ekmejian i wsp. Do badań włączono:
przeglądy systematyczne, randomizowane kontrolowane próby kliniczne, kontro-
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
11
lowane badania kliniczne, badania kohortowe, serie przypadków i opisy przypadków.
Wyłączono część opinii i badań laboratoryjnych i biomechanicznych. Strategia
wyszukiwania dostarczyła 185 badań. Po wykluczeniu 183 tytułów według tytułu,
streszczenia i pełnowymiarowego tekstu, do oceny włączono tylko dwa małe badania
przekrojowe, z których wynika, iż wkładki piankowe w kurtkach motocyklowych
i niestandardowa odzież nie zmniejsza ryzyka zaistnienia urazu. Jedynie standardowy,
twardy ochraniacz kręgosłupa może zmniejszyć ryzyko zaistnienia urazu kręgosłupa
oraz rdzenia kręgowego [8].
Szybka jazda na motocyklu, szczególnie o typie sportowym wymaga od kierowcy
bardzo dobrego wzroku oraz szybkich reakcji na to co się w danej chwili dzieje na
drodze. Anthony G. Schneiders i wsp., przeprowadzili badania mające na celu spraw-
dzenie, czy grupa młodych sportowców jeżdżących na motocyklach demonstruje
ponad przeciętny poziom ostrości wzroku w porównaniu do grupy kontrolnej. Grupę
badawczą stanowili młodzi sportowcy jeżdżący profesjonalnie w New Zealand Elite
Motorsport Academy oraz odpowiednia pod względem płci i wieku grupa kontrolna.
Jako metodę badawczą zastosowano różnorodne testy oceniające wzrok, w których
skład wchodziły: statyczna ocena ostrości wzroku (SVA), dynamiczna ocena ostrości
wzroku (DVA), test stabilizacji wzroku (GST), test percepcji czasu (PTT). Sportowcy
wykazali znacznie wyższy poziom ostrości wzroku w porównaniu do grupy kontrolnej
w każdym z przeprowadzonych badań. Jednak, spośród wszystkich testów jedynie PTT
był znaczący statystycznie, (p≤0.05) [9]. Z przeprowadzonych badań można wywnio-
skować, że regularna jazda na motocyklu, która wiąże się z osiąganiem znacznych
prędkości, jest swego rodzaju treningiem dla aparatu wzroku. Zwiększona ostrość
wzroku jak i percepcja czasu, nie tylko wpływa na osiągane wyniki przez zawodników,
ale również zmniejsza ryzyko wystąpienia potencjalnego urazu.
Interesujące badania przeprowadzili również Deniz Hancı, MD., Hüseyin Altun,
MD., którzy skupili się na zbadaniu częstości występowania łagodnych napadowych
zawrotów głowy wśród uczestników rajdów motocrossowych (jazda po nierównym
terenie, czyli wzgórza i doliny). Studium przypadku zawierało 40 rajdowców
(39 mężczyzn, 1 kobietę, średnia wieku 26 lat, w zakresie od 21-43 lat), oraz grupę
kontrolną (30 mężczyzn, 10 kobiet, średnia wieku 28 lat, w zakresie od 22-43 lat),
którzy nie wykazywali problemów w zakresie równowagi czy słuchu. Zastosowano
manewr Dix – Hallpike by potwierdzić syndrom BPPV. Pacjentom z BPPV zalecono
manewr Epley co tydzień, przez jeden miesiąc. Ocenie poddano skuteczność terapii.
Grupy motocross i grupy kontrolne były podobne pod względem parametrów
demograficznych i laboratoryjnych. Podczas, gdy BPPV zostało wykryte wśród
4 zawodników motocrossowych (10%) zgodnie z wynikami manewru Dix-Hallpike'a
i wynikami klinicznymi. Natomiast nie stwierdzono BPPV w grupie kontrolnej.
Spośród motocyklistów z BPPV, 3 osoby miały chorobę jednostronną oraz jeden
pacjent miał syndrom obustronny. U tych pacjentów zastosowano manewr Epley
dwukrotnie u dwóch osób oraz trzykrotnie u pozostałych dwóch pacjentów. Nie
wykazano zawrotów głowy ani oczopląsu u pacjentów z BPPV w przeciągu miesiąca.
Z wyników przeprowadzonych badań można wywnioskować, iż regularna jazda
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
12
w wyścigach motocross jest powodem występowania po urazowego syndromu BPPV
rozwijającego się bez urazu głowy. Natomiast niezbędne jest poszerzenie badań, aby
odnaleźć dokładną przyczynę występowania BPPV wśród rajdowców [10].
4. Analiza wyników
Przedstawione w poniższej pracy wyniki ukazują jaki odsetek ankietowanych
motocyklistów cierpi na dolegliwości bólowe poszczególnych stawów obwodowych
oraz odcinków kręgosłupa. Zostały wzięte pod uwagę takie aspekty bólu jak jego
lokalizacja, natężenie oraz sposób zmniejszania dolegliwości. Analizie zostały poddane
także takie aspekty jak : rodzaj ubioru wykorzystywany podczas jazdy motocyklem,
wykorzystanie specjalnych ochraniaczy na stawy łokciowe oraz kolanowe, długości
pokonywanych tras w ciągu jednej doby oraz rodzaj posiadanego jednośladu. Zwrócono
również uwagę na związek pomiędzy występowaniem dolegliwości bólowych,
a częstością wizyt w gabinecie fizjoterapeutycznym oraz rodzajami wykonywanych
zabiegów.
Poniższe tabele oraz wykresy prezentują wyniki uzyskane w badaniu:
Wykres 1. Najczęściej wybierana odzież do jazdy do motocyklem
Źródło: Opracowanie własne
Na pytanie dotyczące wybieranego stroju można było udzielić więcej niż jednej
odpowiedzi oraz dopisać swoją w miejscu „inne”. Jak widać na powyższym wykresie,
jedynie pojedyncze osoby podejmują ryzyko związane z założeniem koszulki z krótkim
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
13
rękawem czy krótkich spodenek. Zdecydowana większość ankietowanych (76,4%)
zakłada specjalne kurtki przeznaczone do jazdy na jednośladach posiadające szereg
wzmocnień w obrębie kręgosłupa, stawów barkowych oraz stawów łokciowych. Ponad
połowa ankietowanych wybiera długie spodnie (53,6%) bądź spodnie posiadające
wzmocnienia oraz dodatkowe ocieplenie (56,4%). Jeżeli chodzi o dobór obuwia to
82,7% badanych decyduje się na specjalne buty do jazdy motocyklem, posiadające
wzmocnienia oraz usztywnienia chroniące stopę oraz staw skokowy w przypadku
kontaktu z podłożem.
Wykres 2. Długość pokonywanych tras w ciągu jednej doby.
Źródło: Opracowanie własne
Wśród ankietowanych 49,1% w ciągu jednej doby pokonuje trasy w przedziale od
51-100km, porównywalna liczba badanych przemierza drogi o długości 0-50km
(21,8%) oraz 101-150km (20%).
Wykres 3. Rodzaje wybieranych motocykli.
Źródło: Opracowanie własne
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
14
Prawie połowa ankietowanych (43,6%) posiada motocykl typu chopper, 32,7%
motor szosowo-turystyczny oraz 17,3% sportowy. Zdecydowana mniejszość badanych
jest posiadaczami motocykli typu: cruiser (5,5%) oraz cross (4,5%). Każdy z tych
jednośladów jest innego kształtu w związku z czym wymusza inną pozycję podczas
jazdy i w odmienny sposób obciąża poszczególne stawy ciała.
Wykres. 4 Częstość odczuwania dolegliwości bólowych kręgosłupa. Źródło: Opracowanie własne
Wśród osób badanych 32,7% odczuwa dolegliwości bólowe kręgosłupa podczas
jazdy na motocyklu. Natężenie bólu waha się w przedziale od 1 do 6, w 10cio
stopniowej skali bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, 5 ból o średnim natężeniu oraz
10 ból nie do wytrzymania. Siła bólu oraz czas potrzebny do jego ustąpienia jest
głównie zależny od długości pokonanej trasy, im dłuższy odcinek został przejechany
tym dłużej ból się utrzymuje i jest on silniejszy. Jedynie pojedynczy ankietowani
muszą stosować tabletki bądź maści przeciwbólowe.
Wykres. 5 Częstość odczuwania dolegliwości bólowych stawów obwodowych.
Źródło: Opracowanie własne
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
15
Jedynie 32,7% osób zgłasza występowanie dolegliwości bólowych stawów obwo-dowych. Na pytanie, których stawów dotyczy ból można było udzielić więcej niż jednej odpowiedzi. Najczęściej zaznaczane były stawy nadgarstkowe (58,3%) oraz stawy kolanowe (55,5%). W dalszej kolejności bolesne są stawy barkowe (22,2%) oraz stawy biodrowe (19,4%). Takie odpowiedzi wynikają prawdopodobnie z długo-trwałego utrzymywania jednej, statycznej pozycji stawów kolanowych podczas jazdy. Natomiast przeciążenia w obrębie stawów nadgarstkowych są spowodowane tym, iż utrzymują one większą część ciężaru ciała motocyklisty. Taka sytuacja ma miejsce szczególnie na motocyklach sportowych oraz niektórych szosowo-turystycznych ze względu na przeniesienie środka ciężkości ciała w przód wynikające ze specyfiki jazdy na tych dwóch typach jednośladów. Dodatkowo stawy te odbierają ogromną liczbę wibracji oraz wstrząsów przenoszonych przez kierownicę znajdującą się zaraz nad przednim kołem. Każda nierówność na drodze jest odczuwana głównie w obrębie stawów nadgarstkowych, a w dalszej kolejności stawów barkowych.
Wykres 6. Najczęściej wykonywane zabiegi fizjoterapeutyczne.
Źródło: Opracowanie własne
W związku ze swoimi dolegliwościami bólowymi jedynie 20 osób (18,2%) zgłosiło się do fizjoterapeuty. Na pytanie dotyczące rodzaju zaleconych zabiegów można było udzielić więcej niż jednej odpowiedzi. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należały te z zakresu fizykoterapii, tj. magnetoterapia i ultradźwięki (76,20%), krioterapia (52%), laseroterapia (28,6%) oraz elektroterapia (14,3%). U ponad połowy badanych (52%) stosowano masaż, a także kinezyterapie (14,3%) oraz wspomagająco aplikacje kinesio-taping (14,3%). Żaden ankietowany nie miał wykonywanego sollux’u oraz czynności z zakresu terapii manualnej.
14
,30
%
28
,60
%
76
,20
%
76
,20
%
14
,30
%
52
%
0%
14
,30
%
52
%
0%
14
,30
%
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
16
Wykres 7. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
Źródło: Opracowanie własne
Jedynie u 9 osób (8,2%) zostały stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa. Jedną z przyczyn ich wcześniejszego pojawiania się może być właśnie częsta jazda na motocyklu. Najczęściej dotyczyły one odcinka lędźwiowego kręgo-słupa (63,6%) oraz odcinka szyjnego (54,5%). Na ich przeciążenia będą ponownie najbardziej narażeni użytkownicy motocykli sportowych oraz szosowo-turystycznych. Jazda na nich wymusza specyficzną pozycję pół-leżenia z głową mocną odchyloną do tyłu, aby zachować możliwość obserwacji drogi. Tu duże znaczenie ma również używanie obowiązkowego ochronnego kasku, który zazwyczaj waży około 2kg więc stanowi dodatkowe obciążenie dla odcinka szyjnego, którego mięśnie muszą użyć dodatkowej siły, aby utrzymać głowę w takiej pozycji. Najbezpieczniejsze w tym aspekcie są osoby jeżdżące motorami typu: chopper oraz cruiser, na których jazda pozwala zwykle na zachowanie ergonomicznej pozycji zarówno odcinka lędźwiowego jak i szyjnego kręgosłupa. A obciążenie związane z użytkowaniem kasku działa w prawidłowej osi kręgosłupa.
5. Wnioski
Na podstawie analizy wyników badań wyciągnięto następujące wnioski:
u polskich motocyklistów świadomość posiadania prawidłowo dobranej odzieży jest bardzo wysoka. Szybkość oraz natężenie pojawiającego się bólu są zależne zarówno od długości pokonanej trasy jak i rodzaju jednośladu;
tylko niewielka część motocyklistów z problemem bólowym stawów zgłasza się po poradę do gabinetu fizjoterapeutycznego. W takich przypadkach najczęściej zalecanymi zabiegami są te z dziedziny fizykoterapii, sporadycznie stosowana jest także kinezyterapia, masaż i kinesiotaping;
nie znaleziono dowodu, że motocykliści należą do grupy szczególnego ryzyka zaistnienia zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w obrębie kręgosłupa.
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych i kręgosłupa
u osób jeżdżących regularnie na motocyklu
17
6. Podsumowanie
W wyniku analizy dostępnej literatury, a także na podstawie własnych badań można
wnioskować, iż u osób jeżdżących na motorze wzrasta ryzyko wystąpienia dolegli-
wości bólowych kręgosłupa oraz stawów obwodowych. Wydaje się, iż konkretne typy
motocykli, ze względu na swój specyficzny kształt i pozycję, którą wymuszają podczas
jazdy generują większe i szybciej pojawiające się dolegliwości. Tylko niektórzy
kierowcy są zmuszeni do zastosowania środków przeciwbólowych, gdyż najczęściej
ból mija samoistnie w czasie 30-60 min od momentu zaprzestania jazdy.
Można przypuszczać, że na występowanie zmian zwyrodnieniowo- wytwórczych
oprócz regularnej jazdy na motocyklu mogą mieć wpływ także takie czynniki jak:
wiek, wykonywany zawód, styl życia, nieprawidłowa dieta oraz zbyt duża masa ciała,
a także predyspozycje rodzinne.
Mając na uwadze biomechanikę oraz wrażliwość struktur wchodzących w skład
kręgosłupa szyjnego, można wysnuć przypuszczenia, iż używanie obowiązkowych
akcesoriów ochronnych do których należy kask, będzie generować dodatkowe
przeciążenia tych segmentów kręgosłupa.
Literatura
1. https://www.scigacz.pl/Rynek,motocykli,i,motorowerow,w,2015,podsumowanie,27925.ht
ml (27.04.2017)
2. http://www.motofakty.pl/artykul/liczba-motocykli-na-polskich-drogach-wzrosnie-o-
polowe.html (27.04.2017r)
3. http://www.policja.pl/pol/aktualnosci/37916,Wzrasta-liczba-motocyklistow-na-
drogach.html (27.04.2017)
4. Mirbod S. M., lnaba R., lwata H., Subjective symptoms among motorcycling traffic
policemen, Scand J Work Environ Health 1997;23(1), s. 60-63
5. Ghaffari-fam S., Sarbazi E., Daemi A., Sarbazi M. R., Nikbakht H. A., Salarilak S., The
Epidemiological Characteristics of Motorcyclists Associated Injuries in Road Traffics
Accidents; A Hospital-Based Study, Bull Emerg Trauma, 2016;4(4), s. 223-229
6. Asonganyi E. N., Namatovu F., Longho B. C., Blomstedt Y., Motorcycle injury among
secondary school students in the Tiko municipality, Cameroon, Pan African Medical
Journal, 2016; 24:116 doi:10.11604/pamj.2016.24.116.5069 (Pan African Medical Journal
– ISSN: 1937- 8688
7. Brant T. C., Yoshida C. T., Carvalho T. S., Nicola M. L., Martins J. A., Braga L. M., et al.,
Mucociliary clearance, airway inflammation and nasal symptoms in urban motorcyclists,
Clinics, 2014;69(12), s. 867-870
8. Ekmejian R., Sarrami P., Naylor J. M., Harris I. A., Ekmejian et al., A systematic review on
the effectiveness of back protectors for motorcyclists, Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:15 DOI 10.1186/s13049-016-0307-3
9. Schneiders A. G., Sullivan S. J., Rathbone E. J., Thayer A. L., Wallis L. M., Wilson A. E.,
Visual acuity in young elite motorsport athletes: A preliminary report, Physical Therapy in
Sport 11 (2010), s. 47-49
10. Hancı D., Altun H., Prevalence of benign paroxysmal positional vertigo among motocross
racers: a case-control study, Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2015; 25(5), s. 279-283
Agnieszka Rataj, Jolanta Pokora, Dorota Szydłak
18
Ocena ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych stawów obwodowych
i kręgosłupa wśród osób jeżdżących regularnie na
Z roku na rok coraz większa liczba motocykli jeździ po naszych drogach. Na „dwa kółka” przesiadają się coraz to młodsze osoby, nie zawsze prawidłowo przygotowane oraz ubrane do jazdy na motocyklu.
Generuje to zwiększone ryzyko urazu w trakcie upadku, ale także może prowadzić do szybszego
pojawiania się patologicznych zmian w obrębie stawów kręgosłupa oraz stawów obwodowych.
Celem pracy jest ocena wpływu regularnej jazdy na motocyklu na szybkość pojawiania się zmian w obrębie stawów kręgosłupa oraz stawów obwodowych, a także określenie ryzyka wystąpienia
dolegliwości bólowych tych stawów spowodowanych przebywaniem przez dłuższy czas w pozycji
wymuszonej.
Do badań wykorzystano autorski kwestionariusz, który składał się z dwóch części, metryki oraz części głównej zawierającej pytania otwarte i zamknięte. Grupę badawczą stanowiło 100 osób, jeżdżących na
motocyklu minimum 2 lata.
Z analiz uzyskanych danych wynika, iż u osób jeżdżących na motorze wzrasta ryzyko wystąpienia
dolegliwości bólowych kręgosłupa oraz stawów obwodowych. Używanie akcesoriów ochronnych tj. kask może generować przeciążenia w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Słowa kluczowe: motocykliści, dolegliwości bólowe kręgosłupa i stawów obwodowych
Assessment of the risk of pain syndrome in peripheral and spinal joints among
people regularly riding on a motorcycle
From year to year a growing number of motorcycles riding on our roads. The young people, who start to
ride on the "two wheels", are not always properly prepared and dressed for riding on a motorcycle. This
generates an increased risk of injury during the fall, but it can also lead to more rapid pathological changes
in the spinal and peripheral joints. The aim of the study is to assess the impact of regular riding on a motorcycle on the speed of change within
the spinal and peripheral joints, as well as the risk of arthralgia caused by prolonged periods in the forced
position.
The original questionnaire was used for the research, that consisted of two parts, a metric and a main part containing open and closed questions. The research group consisted of 100 people riding on a motorcycle
for a minimum of 2 years.
From the analysis of the obtained data, Motorcyclists are at increased risk of pain syndrome in spinal and
peripheral joints. Using protective accessories such as a helmet may generate overload in the cervical spine.
Key words: motorcyclists, pain syndrome in peripheral and spinal joints
19
Piotr Gieroba1, Paweł Goguł
2
Powięź jako przedmiot terapii
w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
1. Wstęp
Rozwój nowych narzędzi badawczych i możliwości przetwarzania obrazu pozwa-
lających poznawać tkanki in vivo, wskazują na kluczową rolę powięzi w funkcjonowaniu
narządu ruchu [1÷7]. Ciągłość struktury przenikającej cały organizm ludzki pozwala
w niej widzieć rusztowanie integrujące działanie różnych układów ciała. Powięź
opisywana jest jako swoisty system wymiany informacji, najważniejsza struktura czu-
ciowa odnosząca się do propriocepcji, nocycepcji czy interocepcji [5, 7]. Dotychczasowe
postrzeganie powięzi, jako opakowania rozgraniczającego poszczególne narządy, jest
niewystarczające. Nowoczesne podejście do leczenia problemów narządu ruchu powinno
raczej polegać na odpowiednim stymulowaniu układu nerwowego za pośrednictwem
powięzi, niż prostym, mechanicznym odkształcaniu tkanek.
Włoski fizjoterapeuta Luiggi Stecco, w swojej ponad 40. letniej pracy zawodowej,
na podstawie szczegółowych badań i studiów nad powięzią, stworzył całościowy
model diagnostyczny i terapeutyczny narządu ruchu. Wraz ze swoim synem Antonio
i córką Carlą, z zawodu lekarzami, rozwija i poszerza metodę Manipulacji Powięzi
o nowe zastosowania. Najnowszym obszarem związanym z manipulacją powięzi są
zaburzenia narządów wewnętrznych. Powięź bierze udział w aktywności motorycznej,
nie tylko mięśni zależnych od naszej woli, ale także mięśni gładkich. Możliwe jest
więc oddziaływanie na narządy, szczególnie te, gdzie istotne są określone ruchy jak
perystaltyczne w przewodzie pokarmowym czy rozszerzania i zwężania światła naczyń
krwionośnych. Wskazuje się też na powiązanie dysfunkcji czynnościowych narządów
wewnętrznych i problemów narządu ruchu [1÷4, 8÷10].
2. Cel pracy
Przedstawienie powięzi jako przedmiotu terapii według metody Manipulacji
Powięzi.
3. Budowa mikroskopowa
Z mikroskopowego punktu widzenia powięź zbudowana jest z elementów
komórkowych, włókien oraz z macierzy pozakomórkowej (ang. ECM – etracellular
matrix).
1 pgieroba@gmail.com, TOP FIZJO Centrum Fizjoterapii w Lublinie, Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneologii, Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii 2 prog.@interia.pl, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Rehabilitacji,
Fizjoterapii i Balneologii, Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii
Piotr Gieroba, Paweł Goguł
20
Komórki fibroblastów wytwarzają włókna elastynowe o charakterze rozciągliwym
i nieelastyczne kolagenowe. To zróżnicowanie cech włókien, powoduje odporność
powięzi na duże siły, ale i dużą elastyczność i możliwość powrotu do pierwotnego
kształtu. Wśród włókien kolagenowych wyróżnić można pofałdowane, które, poprzez
możliwość wydłużania, biorą udział w percepcji ruchu i ułożone równolegle związane
z przenoszeniem napięcia a więc i koordynacją.
Macierz pozakomórkową określić można nie tylko jako kleisty żel wykazujący się
bardzo dużą dynamiką zjawisk fizycznych i chemicznych, ale także jako swoisty
systemem wymiany informacji [7]. Bogactwo składników ECM obejmuje wymienione
wcześniej elementy włókniste, oprócz fibrolastów pozostałe formy komórek jak
adipocyty, makrofagi i limfocyty oraz różne substancje spajające: białka fibronektyna
i laminina, a także glikozaminoglikany oraz woda. Spośród glikozaminoglikanów
ważną funkcję pełni kwas hialuronowy (HA), który umożliwia ślizg poszczególnych
warstw powięzi [1÷3, 5÷7].
4. Mechanoreceptory powięzi
Swoje szczególne właściwości sensoryczne powięź zawdzięcza ogromnej liczbie
zawartych w niej mechanoreceptorów. Najbardziej znane wrzecionka nerwowo-mięś-
niowe i aparaty ścięgniste Golgiego związane są z regulacją skurczu mięśniowego. Poza
tym można wyróżnić ciałka Vater-Paciniego zwane blaszkowatymi, ciałka Ruffiniego,
a także wolne, zmielnizowane lub nie zakończenia nerwowe [1, 2, 4, 5, 7, 11÷13].
5. Podział makroskopowy
W związku z dużym chaosem związanym z nazewnictwem powięzi, badacze
z rodziny Stecco proponuje nowy podział.
W makroskopowym podziale wyróżnia się powięź powierzchowną, głęboką oraz
trzewną [8, 9].
Powięź powierzchowna składa się z właściwej włóknistej blaszki rozdzielającej
powierzchowną warstwę komórek tłuszczowych (ang. SAT – superficial adipose
tissue) od głębokiej (z ang. DAT – deep adipose tissue) oraz odpowiednio z powierz-
chownych i głębokich troczków skóry [3, 8÷10]. Tkanka ta nie jest jednorodna,
rozłożona w niejednolity sposób pod skórą. Tworzy wielowarstwową strukturę
z licznymi przedziałami pomagającymi jej w wykonywaniu różnorakich zadań.
Zauważalne są także podłużne i poprzeczne wzmocnienia dzielące obszary powięzi
powierzchownej na tzw. kwadranty. Kwadranty te są punktami odniesienia, poprzez
które terapeuta może oddziaływać na różne układy ciała. Każdy kwadrant zawiera
receptory do termoregulacji, zapas tkanki tłuszczowej do procesów metabolicznych,
naczynia limfatyczne, receptory związane ze sferą psychiczną człowieka [8, 9].
Powięź głęboka, jako tkanka łączna zbita, przechodzi w wyraźnie cieńszą namięsną
otaczając mięśnie. Pęczki mięśniowe rozgranicza omięsna, która tworzy także
przegrody międzymięśniowe, dochodzi do kości formując okostną, a także przegrody
Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
21
międzykostne, torebki i więzadła wokół stawów. Powięź otacza także każde poje-
dyncze włókno mięśniowe jako śródmięsna [1, 3].
Tabela 1. Klasyfikacja powięzi głębokiej wg Stecco
Powięź głęboka(mięśniowa)
Powięź rozcięgnowa Powięź namięsna
kończyn 1. tułowia
piersiowo-lędźwiowa 2. mięśni kończyn
rozcięgno mięśnia prostego
brzucha
Źródło: [8, 9]
Tabela 2. Klasyfikacja Powięzi Trzewnej wg Stecco
Powięź trzewna
opłucna i otrzewna – sekwencja wisceralna
otoczki naczyniowe i nerek zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej
– sekwencja naczyniowa
błona zstępująca z czaszki zawierająca szyszynkę, przysadkę, tarczycę,
z przytarczycami, grasicę, osierdzie, środek ścięgnisty przepony, wątrobę,
nadnercza, gruczoły płciowe oraz prostatę – sekwencja gruczołowa
opony mózgowia
Źródło: [8, 9]
6. Funkcje powięzi
Duże zróżnicowanie w budowie poszczególnych rodzajów powięzi zapewnia
możliwość spełniania wielu funkcji.
Powięź powierzchowna oddziela eksterocepcję od propriocepcji, zapewnia ślizg
skóry po głębiej położonych warstwach.
Stecco klasyfikuje także układy utworzone przez struktury anatomiczne mające
specyficzne relacje z powięzią powierzchowną. Są to układy: neuro-psychogeniczny,
skórno-termoregulacyjny, tłuszczowo-metaboliczny i limfatyczno-immunologiczny [8, 9].
Każdy z tych układów posiada element wewnętrzny zlokalizowany w jamach ciała,
ale też z rozciągającą się na powierzchni całego ciała powięzią powierzchowną.
Powięź głęboka uczestniczy w przenoszeniu i koordynacji sił w układzie ruchu,
tworzy przegrody międzymięśniowe, ważne w relacji agonista-antagonista.
Zakładając ogromną różnorodność schematów ruchowych ludzkiego ciała,
niemożliwe jest ich samodzielne tworzenie i kontrola przez centralny układ nerwowy
(CUN) [1, 2, 4].
Powięź trzewna to nie tylko opakowanie narządów wewnętrznych, ale kluczowy
element decydujący o ich prawidłowej motoryce i „pośrednik” w komunikacji z ukła-
dem nerwowym [8, 9].
Piotr Gieroba, Paweł Goguł
22
7. Fizjologia powięzi głębokiej
Powięź głęboka obok CUN spełnia kluczową rolę w koordynowaniu narządu ruchu.
Podstawowe napięcie powięzi pozwala na stymulację zawartych w niej mechano-
receptorów, które wysyłają bodźce do mózgu uczestniczące w kontroli postawy. Wg
Stecco musimy odejść od tradycyjnego modelu zakładającego odrębność funkcjonalną
poszczególnych mięśni. Mózg koduje ruch odcinków ciała w przestrzeni, a nie dział-
anie poszczególnych mięśni [1, 2, 4, 5, 10].
Przyjmując to założenie, włoski badacz odmiennie definiuje ruch stawów odnosząc
go do przemieszczania w przestrzeni, a nie do otwarcia lub jego zamknięcia. W tym
przypadku ruch kończyny dolnej do przodu – przodozgięcia obejmuje zgięcie w stawach
biodrowym i skokowym (grzbietowe), ale także wyprost w stawie kolanowym
i palców stopy. Analogicznie ruch tyłozgięcia zawiera wyprost w stawie biodrowym,
zgięcie w stawach kolanowym, palców stopy i podeszwowe w stawie skokowym [1].
8. Jednostka mięśniowo-powięziowa
Podstawowym elementem układu ruchu jest jednostka motoryczna, którą tworzą
motoneuron alfa i unerwiane przez niego w liczbie od 10 do 1000 włókna mięśniowe.
Grupa takich jednostek motorycznych, która porusza segment ciała w danym
kierunku wraz z powięzią, poruszanym stawem, elementami naczyniowymi i nerwo-
wymi tworzą jednostkę mięśniowo-powięziową.
Włókna mięśniowe wykonują skurcz w odpowiedzi na bodziec z motoneuronu alfa
na zasadzie wszystko albo nic. Bodziec pojawia się w wyniku pobudzenia zwojów
pierścieniowo-spiralnych wrzecionka mięśniowego poprzez jego pasywne rozciągnięcie
albo aktywnie, przez sygnał z motoneuronu gamma, który ma zainicjować ruch w da-
nym kierunku. Odpowiednia rekrutacja włókien ekstrafuzalnych w jednostkach moto-
rycznych możliwa jest tylko w wypadku odpowiedniej elastyczności powięzi [1, 2, 4].
9. Centra koordynacji
Synchronizacja wszystkich włókien poruszających danym stawem w określonym
kierunku możliwa jest dzięki punktowi odniesienia. W punkcie tym zwanym centrum
koordynacji (CC) zbiegają się wektory sił jednostek motorycznych dla danego ruchu.
Centrum percepcji (CP), które tworzą mechanoreceptory zlokalizowane jest w powięzi
w okolicy stawu na który działa jednostka mięśniowo-powięziowa.
Tylko prawidłowe napięcie dzięki właściwej elastyczności powięzi, zapewnia
odpowiednią trajektorię ruchu i właściwe obciążanie stawu. To receptory CP w większej
mierze niż te zawarte w torebce stawowej przesyłają do CUN sygnał o wykonaniu ruchu
w stawie [1, 2, 4].
10. Rola powięzi w przenoszeniu napięcia między stawami
Badania wykazały, że tylko 63% siły skurczu mięśniowego przekazywana jest na
przyczepy ścięgien, reszta zaś na przyległe tkanki. Powięź mięśni tworzy włókniste
„pomosty” łączące z sąsiednim mięśniem tworząc łańcuch miokinematyczny. Taki ciąg
Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
23
mięśniowy zwany przez Stecco sekwencją mięśniowo-powięziową (SMP), pozwala na
ciągłość napięcia i kontynuację ruchu w określonej płaszczyźnie w sąsiadujących
stawach. Przykładem łącznika między mięśniami ramienia i przedramienia w płasz-
czyźnie strzałkowej w ruchu przodozgięcia jest rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia
(lacertus fibrosus). SMP mają szczególny wpływ na kontrolę postawy [1, 2, 4].
11. Spirale mięśniowo-powięziowe
Stecco wyróżnia też Centra Fuzyjne (CF), punkty, gdzie koordynowane są złożone
ruchy. Płynne przejście ruchu np. z płaszczyzny czołowej do strzałkowej możliwe jest
dzięki spiralnie ułożonym włóknom powięzi. Szczególną rolę odgrywają w tym troczki
zlokalizowane w okolicach stawów. Badania wskazują na ich szczególna rolę
w propriocepcji.
Centra fuzyjne powiązane są także z powięzią trzewną i wymienionymi wcześniej
sekwencjami: wisceralną, naczyniową i gruczołową [1, 2, 4, 8, 9].
12. Rola powięzi w motoryce narządów wewnętrznych
Tak jak dla narządu ruchu, rozpatrujemy nie sam mięsień, ale jego powięź
z namięsną, omięsną i śródmięsną tak też musimy brać pod uwagę miąższ narządu
wewnętrznego łącznie z przenikającą i otaczającą go powięzią. Analogicznie do
jednostki mięśniowo-powięziowej układu lokomocyjnego, można wyróżnić jednostkę
narządowo-powięziową (JNP). Poprzez włókniste przedłużenia JNP łączą się tworząc
aparaty, w obrębie których współpracują ze sobą spełniając określona funkcję. Aparaty
oddechowy i trawienny tworzą sekwencję trzewną, krążenia i moczowy sekwencję
naczyniową, a endokrynny i homeopatyczny sekwencję gruczołową. W obrębie głowy
na sekwencję receptorową składają się jednostki narządowo-powięziowe wzroku
i stereopsji tworzące aparat fotoreceptorowy, słuchu i odruchu statokinetycznego
tworzące aparat mechanoreceptorowy oraz węchu i smaku tworzące aparat chemo-
receptorowy.
Powięzi wewnętrzne zapewniają swobodne poruszanie się narządów w obrębie
JNP. Stymulują śródścienne i zewnątrzścienne sploty autonomicznego układu
nerwowego.
Powięzie zewnętrzne ścian tułowia mają budową podobną do struktur ciągnowych.
Tworzą one jamy tułowia, specjalne zbiorniki zawierające narządy wewnętrzne, które
zapewniają ich prawidłowe działanie bez nadmiernego ucisku mechanicznego, który
mógłby powstawać podczas ruchów tułowia.
Tylko prawidłowa elastyczność powięzi trzewnych i zewnętrznych struktur
cięgnowych zapewnia prawidłową pracę narządów wewnętrznych [3, 8, 9].
13. Zaburzenia powięzi
Powięź jest jedynym rodzajem tkanki w ciele, która ulega zmianom pod wpływem
bodźców mechanicznych. Wśród nich można wyróżnić powstałe w wyniku stanu
Piotr Gieroba, Paweł Goguł
24
ostrego: urazy, skręcenia, złamania lub chronicznych przez złą postawę, nieergono-
miczny sposób pracy, przeciążenia sportowe.
Czynniki fizyczne oddziałujące na sferę psychiki jak stany lękowe czy depresyjne
oraz termiczne i poziomu wilgotności powietrza to kolejne przyczyny zmian
strukturalnych wymienionych tkanek. Powięź modyfikuje się się także pod wpływem
czynników chemicznych związanych z odżywianiem, takich jak nadwaga, niedo-
żywienie i zatrucia oraz endokrynologicznych m.in. hormonalnych i genetycznych.
Kombinacja tych czynników może być osobniczo zmienna, jednakże wszystkie
łączą zaburzenia ukłądu metabolicznego i autonomicznego układu nerwowego (AUN)
[1, 2, 5].
W wyniku wymienionych bodźców dochodzi w powięzi do zmian konsystencji
macierzy pozakomórkowej, orientacji i liczby włókien kolagenowych.
W przypadku powięzi głębokiej największe modyfikacje określane przez Stecco
densyfikacjami, zachodzą w centrach koordynacji i centrach fuzyjnych, gdzie
koncentrują się największe siły oddziałujące na układ powięziowy.
Zmiany te powodują, że w przypadku pobudzenia włókienek intrafuzalnych bodź-
cem aferentnym z CUN lub przez pasywny ruch rozciągnięcia trakcja z tego włókienka
nie dociera do CC. Nie zachodzi wtedy odpowiednie wzbudzenie włókien ekstra-
fuzalnych mięśni które wykonują ruch w stawie w określonym kierunku danej
płaszczyzny. Terapeuta poprzez odpowiedni test oporowy może wtedy wyraźnie
stwierdzić osłabienie wspomnianego ruchu. Dzięki włóknistym pomostom sekwencji
mięśniowo-powięziowych dochodzi do kompensacji takiej dysfunkcji przez zaangażo-
wanie mięśni, które poruszają normalnie sąsiednimi stawami. Możliwe są także
kompensacje w kolejnych płaszczyznach oraz w układach spiralnych powięzi.
Efektem densyfikacji są problemy bólowe narządu ruchu, zaburzenia koordynacji,
siły i propriocepcji.
Zaburzenia powięzi powierzchownej wpływają na wymienione wcześniej układy,
ale też mogą manifestować się w narządzie ruchu bólem ograniczeniem ruchomości
stawowej, zaburzeniem trofiki [1, 2, 4].
14. Terapia powieziowa
Źródłem dysfunkcji powięziowej jest densyfikacja, czyli zaburzenia w obrębie
substancji podstawnej (ECM).
Największą trudnością dla terapeuty jest ustalenie właściwego punktu lub obszaru
do leczenia.
Aby przyjąć właściwą strategię leczenia Stecco zaleca wypełnienie karty pacjenta.
Terapeuta na podstawie wywiadu ustala nie tylko historię związaną z narządem ruchu.
Istotne są także przebyte choroby i zaburzenia związane z innymi układami i aparatami
ciała. Na podstawie zebranych danych terapeuta ustala hipotezę dotyczącą przyczyny
powstania problemów pacjenta. Ustalić należy płaszczyznę w której doszło do
zaburzeń.
W celu sprawdzenia poprawności hipotezy przeprowadza się weryfikację ruchową
i palpacyjną.
Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
25
Możliwe są do wykonania testy pasywne, aktywne i oporowe. Mają one na celu
wybranie jednostki mięśniowo-powięziowej zaangażowanej w nierównowagę danego
segmentu ciała.
Badanie palpacyjne ma na celu znalezienie densyfikacji powięzi w punktach CC
i CF. Terapeuta poszukuje tkanki ze zmianami ziarninowymi lub guzowatymi
o ograniczonej przesuwalności dające ból kłujący lub rozcinający. Jeśli dochodzi przy
tym do promieniowania bólu w kierunku CP jest wysoce prawdopodobne, że jest to
odpowiedni punkt do leczenia [1, 2, 4].
Terapia dysfunkcji związanych z narządami wewnętrznymi odbywa się w tych
samych punktach CC i CF, jak w przypadku leczenia narządu ruchu.
Odmienny jest algorytm poszukiwania i doboru punktów do terapii.
Celem terapii jest normalizacja napięć struktur cięgnowych jam ciała, co pośrednio
poprawia motorykę narządów wewnętrznych.
Poprzez ciągłość powięzi możliwe jest także negatywne, wzajemne oddziaływanie
narządu ruchu i pozostałych układów i aparatów organizmu [8, 9].
15. Terapia powięzi (centrów koordynacji i fuzyjnych)
Do terapii punktów CC wykorzystuje się głębokie tarcie. Segmentarne punkty
koordynacji znajdują się nad brzuścami mięśni, ich leczenie jest więc punktowe,
głębokie, statyczne i długotrwające. Penetracja obejmuje namięsną omięsną i śród-
mięsną.
Manipulacja centów fuzyjnych obejmuje bardziej rozległy i powierzchowny obszar
okolicy stawów (ścięgien, przegród międzymięśniowych i troczków).
Terapeuta wykorzystuje kostki palców lub łokcia dla zmniejszenia wysiłku.
Skóra tych części przylega do powierzchni skóry pacjenta, w związku z tym tkanka
podskórna przesuwana jest rytmicznie, a tarcie przekazywane do powięzi. Modyfikację
konsystencji zmienionej tkanki uzyskuje się przeważnie w kilka minut. Dochodzi
wtedy do nagłego zmniejszenia bólu lokalnego i rzutowanego [1, 2, 4].
16. Terapia powięzi powierzchownej
Densyfikacja powięzi głębokiej powoduje ból przy ruchu, ale też przy palpacji, co
może pomocne dla terapeuty w poszukiwaniu właściwych obszarów do terapii.
Postępowanie z powięzią powierzchowną jest trudniejsze niż terapia powięzi głębokiej,
gdyż zmiana jej konsystencji może być asymptomatyczna. Ponadto hypoderma jest
unerwiana przez autonomiczne zakończenia nerwowe, niewrażliwe na rozciąganie.
Weryfikacja palpacyjna odbywa się dłoniową powierzchnią ręki. W przypadku
głowy i szyi przeprowadzana jest opuszkami palców. Terapeuta poszukuje obszarów
z występującymi obrzękniętymi tkankami i prawdopodobnymi zrostami, ogranicze-
niem ruchomości oraz nadwrażliwością bólową.
Oscylacyjne ruchy dłoniową częścią ręki wskazane są też jako technika mani-
pulacji.
Piotr Gieroba, Paweł Goguł
26
Badanie tkanki tłuszczowej polega na delikatnym, ściskającym chwycie szczyp-
cowym, sprawdzającym ślizg warstw podskórnych. Leczenie odbywa się analo-
gicznym chwytem trwającym dłużej. Choć sprawdzany jest cały kwadrant terapeuta
działa tylko w punktach wykazujących największe zmiany [4, 8, 9].
17. Reakcje pozabiegowe
W przypadku manipulacji powięzi głębokiej, natychmiast po zabiegu pacjent może
odczuwać zmniejszenie objawów oraz ciepło w leczonym miejscu.
W kolejnych godzinach dochodzi do fazy zapalnej nasilającej się do 24 godzin po
terapii, związanej z napływem białych krwinek, a później makrofagów, usuwających
nowopowstałą martwą substancję. Miofibroblasty zaczynają produkować nowe włókna
kolagenowe typu III, które orientują się powoli w kierunku linii trakcji i zastępowane
przez bardziej stabilny kolagen typu I. Równowaga napięciowa powięzi pojawia się
kilka dni po leczeniu [1, 2].
18. Wskazania do manipulacji powięzi – narząd ruchu
Najczęstszym wskazaniem do zabiegów manipulacji powięzi są bóle związane
z narządem ruchu, miejscowe, odnoszące się do segmentu ruchowego jak i rzutowane.
Wyróżnić można też takie dysfunkcje jak: zapalenie ścięgna, okołostawowe, kaletki
i wiele zaburzeń zewnątrzstawowych. Terapia Stecco ma szczególnie korzystne zasto-
sowanie w zaburzeniach po złamaniach, zwichnięciach, skręceniach i zwichnięciach.
Densyfikacje powięziowe ograniczające staw mogą pojawić się w wyniku unieru-
chomienia pourazowego. Korzystniejsza wtedy jest praca na powięzi a nie na samym
stawie [1, 2, 14, 15, 16].
19. Wskazania do manipulacji powięzi- zaburzenia wewnętrzne
FMID (Fascial Manipulation for Internal Dysfunction) ma zastosowanie w terapii
dysfunkcji narządów wewnętrznych, jak i zaburzeń naczyń, gruczołów oraz
wspomnianych wcześniej układów. Działa nie bezpośrednio na powięź narządów, ale
na na struktury cięgnowe tworzące jamy ciała lub też powięź powierzchowną.
Największą skuteczność ma w przypadku zaburzeń związanych z motoryką narządów
wewnętrznych, mniejszą przy zmianach strukturalnych [8, 9].
20. Wnioski
W literaturze opisywanych jest wiele metod terapii tkanek miękkich oddziaływu-
jących na powięź. Metoda Manipulacji Powięzi w sposób szczegółowy opisuje
anatomię powięzi, sposób terapii oraz wpływ na inne tkanki. W anatomicznym modelu
powięzi według Stecco [1, 2, 8÷10] opisywany jest wpływ zmian w powięzi
(densyfikacji powięzi) na układ mięśniowo-szkieletowy, układ nerwowy, a także na
inne układy. Metoda Manipulacji Powięzi w sposób precyzyjny oddziałuje na powięź
powodując likwidację dysfunkcji w powięzi, regenerację tkanek, co czyni ją skuteczną
metodą leczniczą [14÷16].
Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
27
Literatura
1. Stecco L., Manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu, Odnowa 2010
2. Stecco L., Stecco C., Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część
praktyczna, Odnova 2015
3. Stecco C., Functional Atlas of the Human Fascial System, Elsevier 2015
4. Stecco L., Atlas of Physiology of the Muscular Fascia, Piccin 2016
5. Schleip R., Findley T. W., Chaitow L., Huijing P. A., Powięź. Badanie, profilaktyka
i terapia dysfunkcji powięziowej, Elsevier 2014
6. Guimberteau J. C., Architektura żywej powięzi człowieka, Handspring Publishing 2016
7. Myers T. W., Taśmy anatomiczne, DB Publishing 2010
8. Stecco L., Stecco C., Manipulacja powięzi w leczeniu dysfunkcji wewnętrznych, Odnova
2015
9. Stecco L., Stecco A., Fascial Manipulation for Internal Dysfunction. Practical Part, Piccin
2016
10. Stecco C., J. A. Day, The Fascial Manipulation Techniques and its Biomechanical Model:
A Guide to Human Fascial System, Int J Ther Massage Bodywork 2010 Mar 17;3(1):38-40
11. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 1, Med Man, 2 i 3/2014, s. 21-30
12. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 1, Med Man, 4/2014, s. 15-19
13. Schleip R., Powięź jako organ czucia. Część 3, Med Man, 2 i 3/2015, s. 39-46
14. Brancini M. at all, Fascial Manipulation for chronic aspecific low back pain: a single
randomized controlled trial, Version 2. F1000Res. 2015; 4: 1208
15. Kannabrian B. at all, Effectivness of Fascial Manipulation on Pain, Grip Strenght and
Functional Performance in Chronic Lateral Epicondylitis Patients, Orthop Muscular Syst
2017 6:230
16. Stecco C., Microscopic anatomy of the visceral fasciae, J Anat 2017 May 3
Powięź jako przedmiot terapii w metodzie Manipulacji Powięzi wg L. Stecco
Prowadzone w ostatnim czasie badania wskazują na kluczową rolę powięzi w funkcjonowaniu narządu
ruchu. Ciągłość struktury przenikającej cały organizm ludzki pozwala w niej widzieć rusztowanie
integrujące działanie różnych układów ciała. Metoda Manipulacji Powięzi wg Luiggi Stecco, opierając
swoje założenia na dogłębnej wiedzy z zakresu fizjologii powięzi, kieruje na nią techniki diagnostyczne i terapeutyczne.
W wyniku bodźców mechanicznych, chemicznych, fizycznych dochodzi w powięzi do zmian konsystencji
macierzy pozakomórkowej, orientacji i liczby włókien kolagenowych i grubości warstwy kwasu
hialuronowego zapewniającego ślizg tkankom. Największe modyfikacje określane przez Stecco densyfikacjami, zachodzą w punktach zwanych centrami koordynacji (CC) i centrami fuzyjnymi (CF),
gdzie koncentrują się największe siły oddziałujące na układ powięziowy.
Efektem densyfikacji są problemy bólowe narządu ruchu, zaburzenia koordynacji, siły i propriocepcji.
Poprzez ciągłość powięzi możliwe jest także negatywne wzajemne oddziaływanie narządu ruchu i pozostałych układów organizmu.
Stymulacja manualna mechanoreceptorów powoduje reakcję autonomicznego układu nerwowego,
miejscowy stan zapalny i modyfikację konsystencji tkanki. W wyniku leczenia dochodzi do poprawy
funkcjonowania narządu ruchu oraz innych układów ciała. Słowa kluczowe: manipulacja powięzi, terapia manualna, powięź, fizjoterapia
Piotr Gieroba, Paweł Goguł
28
Fascia as an object of therapy in Fascial Manipulation Method of L. Stecco
Recent research indicates key role of fascia in functioning of locomotor system. Structure continuity which
penetrates whole body seems to be the scaffolding integrating different body systems. Stecco’s Fascial
Manipulation Method based on extensive knowladge in the field of fasia physiology directs diagnostic and
therapy techniques on it. As a result of mechanical, chemical and physical stimuluses the changes occur in the extracelluar matrix,
orientation and quantity of collagen fibers and thickness of the hialuronic acid, that provides slide of tissue.
The biggest modyfication determined by Stecco as a densyfication, take place in points called centers
of coordination (CC) and fusion centers (FC), where the biggest strenght affecting the fascia is concentrated. The effect of densyfication are pain problems of the movement system, coordination, stenght
and proprioception disoders. Through the fascia continuity there is also possible negative mutual influence
between locomotor and other body systems. The manual stimulation of the mechanoreceptors causes
reaction of the autonomic nervous system, inflamation and modyfication of the tissue. As a result of therapy movement system and other body system improves.
Key words: fascial manipulations, manual therapy, fascia, physiotherapy
29
Jarosław Sieczkarek1, Krzysztof Kędzierski
2, Monika Nastaj
3
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych
tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
1. Wstęp
Historia ozonoterapii sięga 1783 roku, kiedy to holenderski chemik van Marum
opisał gaz o „szczególnym zapachu”, który powstaje podczas przeskakiwania iskier
pomiędzy dwiema elektrodami. W 1839 roku Christian von Schönbein gaz ten nazwał
„ozonem” od greckiego słowa odzon – co oznacza pachnieć [1÷3]. Pierwszy generator
ozonu został zbudowany w Niemczech przez Wernera von Siemensa w 1857 roku,
a po raz pierwszy użyto go do „oczyszczania krwi” 13 lat później [1, 2, 4]. W stomato-
logii pierwszy raz „pachnący gaz” wykorzystał Fisch w 1934 r., lecząc paradontozę
i zmiany okołowierzchołkowe [1, 5]. Od tego czasu nastąpił ogromny postęp w dzie-
dzinie ozonoterapii, szczególnie dzięki zaangażowaniu profesora Edwarda Lyncha
w badania poświęcone zastosowaniu ozonu w stomatologii.
1.1. Właściwości i mechanizm działania ozonu
Niszczenie patogenów przez ozon opiera się na jego silnych właściwościach utle-
niających. Bakterie i wirusy należą do organizmów prokariotycznych – nie posiadają
jądra komórkowego, a ich ściana komórkowa nie zawiera cholesterolu. Stąd są bardziej
wrażliwe na toksyczne działanie bardzo reaktywnego ozonu niż komórki eukariotyczne
zawierające lipidową błonę komórkową. Ujemny ładunek elektryczny komórek
bakteryjnych przyciąga bipolarną cząsteczkę ozonu. Tlen atomowy jako reaktywna
forma powstała z rozpadu ozonu, reaguje ze związkami organicznymi, powodując ich
utlenienie. Ozon niszczy początkowo ścianę komórkową bakterii, reaguje ze znajdu-
jącymi się w błonie komórkowej nienasyconymi kwasami tłuszczowymi, fosfolipidami
i białkami zawierającymi metioninę, cysteinę, histydynę i cysternę. Modyfikacja błony
komórkowej zaburza i blokuje system enzymatyczny, prowadząc do wtórnych
uszkodzeń DNA i śmierci komórki bakteryjnej [4÷10].
Grzybostatyczne działanie ozonu wynika również z braku cholesterolu w komórkach
grzybów [1, 8, 9]. Działanie przeciwwirusowe związane jest z utleniającym działaniem
ozonu na N-acetyloglikozaminy na powierzchni wirusa i inaktywacją reakcji z kwasem
N-acetyloneuraminowym. Powoduje to blokadę receptora odpowiedzialnego za
1 Dr n. med. Jarosław Sieczkarek jareksieczkarek@gmail.com Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie 2 lek.dent. Krzysztof Kędzierski iwos21@wp.pl Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 3 lek. stom Monika Nastaj monika-nastaj@tlen.pl Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
30
kontakt z komórką gospodarza, a tym samym uniemożliwia wnikanie do jej wnętrza
i replikację wirusa [5, 8, 10]. Wykazano skuteczność ozonu w niszczeniu zarówno
form wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych drobnoustrojów [11].
Niezwykle istotnym działaniem ozonu jest poprawa utlenowania i odżywienia
komórek. Według Schneidera [10] właściwość ta wynika z lokalnego działania pola
magnetycznego, będącego efektem ubocznym procesu wytwarzania ozonu.
Długotrwałe działanie ozonu powoduje aktywację układu odpornościowego.
Zwiększa się produkcja interferonów, interleukin i czynnika martwicy nowotworów
(ang. tumor necrosis factor – TNF), które pełnią funkcję mediatorów, kontrolują
przebieg odpowiedzi immunologicznej i pobudzają naturalne zdolności obronne
organizmu [7÷9].
1.2. Wykorzystanie ozonu w stomatologii
W ostatnim dziesięcioleciu znacznie wzrosło zainteresowanie ozonem. Jego silne
działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, zapobieganie namnażaniu się wirusów,
poprawa metabolizmu i odżywienia tkanek oraz aktywacja procesów immunologicznych
sprawiły, że ozon znalazł szerokie zastosowanie w stomatologii [1, 8, 9]. Dzięki tym
licznym właściwościom ozonoterapia jest wykorzystywana we wszystkich gałęziach
stomatologii i wydaje się otwierać nadal wiele nowych możliwości. W stomatologii
terapia ozonowa znajduje zastosowanie między innymi w leczeniu próchnicy, dezyn-
fekcji kanałów korzeniowych oraz leczeniu chorób błony śluzowej jamy ustnej,
a znaczenie ozonoterapii rośnie w dobie coraz częstszych przypadków antybiotyko-
odporności bakterii [3, 7, 8,]. Właściwości silnie utleniające i dezynfekujące ozonu
powodują, że jest on powszechnie wykorzystywany na całym świecie w celu zwal-
czania bakterii i innych drobnoustrojów chorobotwórczych. Ozon łatwo rozpuszcza się
w wodzie, a tym samym również w płynach ustrojowych (piętnaście razy szybciej niż
tlen). W zastosowaniach ogólnomedycznych używana jest mieszanina tlenowo-
ozonowa o stężeniach od 25 do 75 mg/ml [11÷13].
DAWKOWANIE OZONU:
• 20-30 mg/ml – działanie immunostymulacyjne;
• 40-45 mg/ml – poprawia utlenowanie tkanek;
• 60-75 mg/ml – działanie bakteriobójcze.
Bardzo silne właściwości bakterio i grzybobójcze, wysoka aktywność chemiczna,
wybitne własności utleniające oraz brak odporności mikroorganizmów na ozon
pozwala na jego szerokie zastosowanie w medycynie. Szczególnie korzystny okazuje
się on w leczeniu tych chorych, u których stwierdza się całkowitą odporność bakterii
na różnego rodzaju antybiotyki i sulfonamidy. Innym ważnym działaniem ozonu jest
poprawa metabolizmu komórkowego przez zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek,
co przy braku możliwości magazynowania tlenu przez ustrój jest działaniem bardzo
ważnym [13÷15].
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
31
1.3. Działania niepożądane ozonu i przeciwwskazania
Pomimo powszechnego zastosowania i wielu zalet, ozon w wysokich stężeniach
okazuje się być toksyczny. Wiadomo, że wysoka koncentracja ozonu może wywołać
podrażnienie spojówki, suchość w jamie ustnej, bóle głowy, napady astmy, duszność
i bóle w klatce piersiowej, a w skrajnych przypadkach zaburzenia układu nerwowego [2].
Istnieją przeciwwskazania do użycia ozonoterapii u osób z rozrusznikiem serca,
chorych na astmę, choroby neurologiczne, padaczkę i nadczynność tarczycy, pacjen-
tów ze świeżym zawałem serca, niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym, u małych
dzieci i kobiet w ciąży [9]. Najwięcej uwagi poświęcono działaniu ozonu na układ
oddechowy. Gazowy ozon poprzez górne drogi oddechowe dociera do oskrzeli
i oskrzelików, a następnie pęcherzyków płucnych. Utleniając sulfhydrylowe grupy
enzymów oraz peptydy niektórych lipoprotein na błonach komórkowych, powoduje
kumulację toksycznych produktów – wolnych rodników i nadtlenków, które mogą
niszczyć ściany pęcherzyków. Istnieją jednak naturalne mechanizmy obronne organizmu
w postaci enzymatycznych i nieenzymatycznych układów antyoksydacyjnych
hamujących szkodliwe działanie reaktywnych form tlenu. Maksymalne stężenie czystego
ozonu w jamie ustnej podczas zabiegu obliczane jest na 0,01 ppm w czasie 20 sekund,
przy czym gaz ten nie jest toksyczny nawet w dawce 30-krotnie wyższej i 15-minu-
towym czasie ekspozycji. Stąd, jak do tej pory, w żadnym z europejskich gabinetów
nie odnotowano działań ubocznych ozonu [7, 10,]. Ozonoterapia, a w szczególności
terapia ozonem w obrębie jamy ustnej, oparta jest na tzw. terapii niskich stężeń,
podczas której dochodzi do maksymalnego i radykalnego antyseptycznego działania
ozonu wymaga, by był on wytwarzany na bieżąco. Dzięki rozwojowi współczesnej
fizyki i chemii, a także nieustannemu postępowi mikroelektroniki pojawiają się
nowoczesne źródła generowania ozonu, co umożliwia coraz szersze wykorzystywanie
go w celach terapeutycznych. Jednym z nowszych urządzeń do ozonoterapii w cho-
robach jamy ustnej jest aparat OzonyTronX firmy Mymed.
2. Cel Pracy
Celem niniejszej pracy była wstępna ocena przydatności aparatu OzonyTronX
w leczeniu różnego rodzaju zmian patologicznych tkanek przyzębia i błon śluzowych
jamy ustnej.
3. Materiał i metodyka badań
Zabiegowi ozonoterapii poddano 50 pacjentów w wieku od 20 do 69 lat leczonych
w Katedrze i Zakładzie Periodontologii UM w Lublinie. W grupie pacjentów poddanych
ozonoterapii przeważały kobiety – 43 osoby, w stosunku do liczby mężczyzn – 7 osób.
Wśród chorych poddawanych leczeniu ocenianą metodą, dominowały osoby z różnymi
postaciami zapalenia przyzębia. U 5 osób podjęto ozonoterapię aft, a w jednym przy-
padku terapią objęto osobę z przewlekłym, zaostrzonym zapaleniem kości – alveolitis
(Tabela 1.).
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
32
Tabela 1. Podział analizowanej populacji z uwzględnieniem rodzaju jednostki chorobowej poddawanej
ozonoterapii
Jednostka chorobowa Liczba przypadków
Liszaj płaski 4
Alveolitis 1
Opryszczka wargowa 8
Drożdżyca jamy ustnej 5
Gingivitis 5
Periodontitis 18
Pieczenie jamy ustnej 7
Afty 2
Razem 50
Przebieg leczenia odnotowywano w specjalnie opracowanych w tym celu ankietach
zawierających informacje na temat wieku, płci i postawionego rozpoznania klinicznego,
a także uzyskanych wyników leczenia i odczuć pacjenta w trakcie przeprowadzanej
ozonoterapii.
OzonyTron X – generator Ozonu (Rysunek 1.) wprowadzony na rynek w 1999 r. po
dwuletnich badaniach klinicznych przez niemiecką firmę „MIO International
OZONYTRON GmbH”.
.
Rysunek 1. OzonyTronX generator ozonu firmy Mymed (zdjęcie własneautorów)
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
33
Swój sukces rynkowy urządzenie zawdzięcza łatwości użytkowania, ale przede
wszystkim skuteczności działania. Odpowiednia dawka silnie reagującego tlenu
atomowego „im status nescendi” powstającego w polu działania sondy zabija bakterie,
grzyby i dezaktywuje wirusy nie naruszając przy tym komórek organizmu człowieka.
Ogromne znaczenie dla skuteczności działania ma również pole magnetyczne, które
powstaje podczas zabiegu sięgając 10 mm w głąb tkanki. Zapewne to głęboka
penetracja pola zabiegowego zwiększa skuteczność czego nie daje żaden generator
określający na zasadzie nadmuchu ozonu w miejscu zmiany, a do tego odpowiednio
dobrane parametry pola magnetycznego aktywują procesy regeneracji tkanki miękkiej
i znacznie przyspieszają gojenie. Idea połączenia skutecznej dezynfekcji Ozonem
medycznym z jednoczesnym terapeutycznym działaniem pola magnetycznego pozwala
ograniczyć ilość zabiegów w stosunku do innych metod leczenia i wyeliminowuje
w wielu przypadkach konieczność podania środków farmakologicznych. Zabieg
Ozonytronem jest bardzo prosty, a co najważniejsze bezbolesny. Pacjent trzyma
w dłoni elektrodę bierną, a lekarz po ustawieniu odpowiedniej intensywności
(poręcznym pokrętłem) określonej w tabeli wskazań zbliża sondę do tkanki pacjenta.
Zamknięcie obwodu pola magnetycznego generuje mikrowyładowania rozczepiające
cząsteczkę tlenu O2 na dwie cząsteczki tlenu atomowego. Ten niszcząc membranę
komórkową organizmów niższych doprowadza do ich eradykacji. Urządzenie zostało
wyposażone w sygnał dźwiękowy aktywujący się co 10 sekund umożliwiając kontrolę
czasu zabiegu. Sondy aplikacyjne (Rysunek 2.) zostały tak skonstruowane, aby
umożliwić stosowanie we wszystkich zabiegach stomatologicznych, w tym również
endodontycznych.
Rysunek 2. Zestaw sond aplikacyjnych (zdjęcie wlasne autorów)
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
34
Odpowiednio ukształtowane zapewnia optymalizację zabiegu i skuteczną
dezynfekcję nawet w trudno dostępnych miejscach (kanały korzeniowe, kieszonki
dziąsłowe, przetoki itp.). Sondy wykonane są ze specjalnego szkła hartowanego
zapewniającego ich długą żywotność i możliwość sterylizacji w autoklawie. Sondy
zakończone są metalowymi pozłacanymi nakładkami, co ma ogromne znaczenie nie
tylko w dobrej przewodności ale zapewnia długą żywotność, a przede wszystkim
eliminuje zakłócenia elektromagnetyczne. Szklane sondy stosowane do aplikacji
posiadają przestrzeń próżniową wypełnioną mieszaniną gazów szlachetnych, głównie
neonu i argonu, co daje w trakcie pracy charakterystyczne pomarańczowe zabarwienie
sondy wypełnionej gazem (Rysunek 3.).
Rysunek 3. Sonda aplikacyjna w trakcie pracy (zdjęcie własne autorów)
Tlen atomowy powstaje w polu magnetycznym sondy, a więc poza jej częścią
szklaną – zarówno podczas powstawania, jak i rozpadu ozonu. W związku z tym, że
urządzenie generuje powstawanie ozonu w systemie otwartym konieczne jest, by
w trakcie pracy sonda pozostawała w ciągłym ruchu, ponieważ powoduje to stały
dopływ powietrza niezbędnego do produkcji kolejnych cząsteczek ozonu. Powstałe
w trakcie pracy urządzenia lokalne pole magnetyczne wpływa na stan komórek tkanki
poddanej zabiegowi leczniczemu z użyciem aparatu OzonyTronX. Swoisty „masaż”
komórek powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększone wysycenie tkanki
tlenem, polepszenie krążenia limfy, a tym samym szybszą eliminację wysięku
z zapalnie zmienionej tkanki.
Skuteczność ozonoterapii oceniono na podstawie ustępowania objawów klinicz-
nych, specyficznych dla danej jednostki chorobowej poddawanej ozonoterapii, jak
również zaniku objawów subiektywnych, zgłaszanych przez pacjentów (Tabela 2.).
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
35
Tabela 2.Kryteria oceny skuteczności zabiegów ozonoterapii
Uzyskany efekt ozonoterapii Kryteria oceny
Efekt pozytywny Ustąpienie zarówno dolegliwości
subiektywnych jak i objawów klinicznych
Efekt zadawalający Ustąpienie dolegliwości subiektywnych lub
objawów klinicznych
Efekt niezadawalający Brak ustępowania jakichkolwiek objawów
chorobowych i dolegliwości subiektywnych
Jako graniczną liczbę zabiegów, gwarantującą pozytywny efekt leczenia uznano
trzykrotny zabieg ozonoterapii – po tym okresie efekt leczniczy nie był już klasyfiko-
wany jako pozytywny, lecz jako zadawalający – w przypadku ustępowania dolegli-
wości subiektywnych zgłaszanych przez pacjenta przy klinicznym (w pełni zadawa-
lającym lekarza) braku wyników leczenia, bądź uzyskanym klinicznym efekcie
leczniczym bez znacznej zmiany dolegliwości subiektywnych zgłaszanych przez
pacjenta. Jako niezadawalające klasyfikowano przypadki kliniczne, gdzie efekt
ozonoterapii nie przyniósł poprawy klinicznej, jak również nie zniósł dolegliwości
subiektywnych występujących u pacjentów poddawanych leczeniu. Wśród odczuć
subiektywnych pacjentów, towarzyszących zabiegom ozonoterapii odnotowano
mrowienie, ocieplenie tkanek oraz występowanie bólu w trakcie leczenia.
4. Wyniki badań
W badanej grupie osób poddawanych ozonoterapii różnych jednostek chorobowych
tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzono uzyskanie wyników
pozytywnych stosowanego leczenia w 60% przypadków klinicznych (Rysunek 4.).
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
36
Rysunek 4. Skuteczność przeprowadzonych zabiegów ozonoterapii w leczonej grupie osób
W 30% przypadków uzyskane wyniki leczenia sklasyfikowano jako zadawalające,
ponieważ uzyskano poprawę kliniczną, bądź eliminację, subiektywnych dolegliwości
bólowych zgłaszanych przez pacjentów. U 10% pacjentów nie uzyskano żadnej po-
prawy, a efekt terapii nie zadawalał zarówno wykonujących ozonoterapię, jak również
leczonych pacjentów.
Analizując efekty ozonoterapii poszczególnych przypadków klinicznych podda-
wanych leczeniu stwierdzono, że u trzech pacjentów uzyskano niezadawalający efekt
leczniczy (Tabela 3).
60%
Efekt zadawalajacy
30%
10%
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
37
Tabela 3. Uzyskane efekty lecznicze z uwzględnieniem poszczególnych jednostek chorobowych
poddawanych ozonoterapii
JEDNOSTKA
CHOROBOWA
UZYSKANY EFEKT LECZNICZY
POZYTYWNY ZADAWALAJĄCY NIEZADAWALAJĄCY
Liszaj płaski 4
Alveolitis 1
Opryszczka
wargowa 8
Pieczenie jamy
ustnej 5 2
Drożdżyca jamy
ustnej 5
Zapalenie
dziąseł 5
Zapalenie
przyzębia 12 5 1
Afty 2
Razem 30 15 5
Przypadki niepowodzeń dotyczyły leczenia aft, przypadków pieczenia jamy ustnej,
jak również w niewielkim stopniu zapaleń przyzębia. W tej grupie osób nie
stwierdzono żadnej akceleracji procesów gojenia, jak również dolegliwości bólowe
zgłaszane przez pacjentów nie uległy jakiejkolwiek zmianie.
Wśród pacjentów poddanych ozonoterapii, u których uzyskano zadawalające efekty
terapii uzyskano głównie eliminację przykrych dolegliwości subiektywnych zgłaszanych
przez leczone osoby. Najczęściej uzyskiwano eliminację różnego rodzaju dolegliwości
bólowych, czasami już po pierwszej aplikacji ozonu w chorobowo zmienione tkanki.
Osiągnięty efekt leczniczy polegający na eliminacji dolegliwości bólowych – utrzy-
mywał się przez kilka tygodni. Było to szczególnie widoczne u pacjentów z rozpozna-
nym i potwierdzonym histopatologicznie Liszajem płaskim.
W grupie osób, u których uzyskano pozytywny efekt leczniczy na szczególną uwagę
zasługują przypadki ozonoterapii zmian opryszczkowych warg jamy ustnej, gdzie
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
38
praktycznie już po pierwszej aplikacji dochodziło do eliminacji dolegliwości bólowych,
a przy drugiej aplikacji, badaniem klinicznym, stwierdzano jedynie „niewielki ślad po
zmianach opryszczkowych”. Równie dobre i szybkie efekty kliniczne uzyskiwano rów-
nież w trakcie terapii różnego rodzaju zapaleń dziąseł, oraz w leczeniu patologicznych
kieszonek dziąsłowych o różnej głębokości. W tej grupie osób uzyskane efekty
lecznicze, polegające na eliminacji objawów zapalenia, tj.: obrzęku, przekrwienia, wy-
sięku z kieszonek dziąsłowych, jak również zmniejszeniu dolegliwości bólowych miały
także tendencję do utrzymywania się przez dłuższy czas po zakończonej ozonoterapii.
W trakcie przeprowadzanego zabiegu ozonoterapii, pacjenci niejednokrotnie zgłaszali
występowanie różnego rodzaju nieprzyjemnych doznań zmysłowych (Rysunek 5.).
Rysunek 5. Subiektywne doznania pacjentów w trakcie przeprowadzanego zabiegu ozonoterapii
Wśród 33% osób odczuwających nieprzyjemne wrażenia zmysłowe, większość
skarżyła się na wyraźne ocieplenie miejsca poddawanego ozonoterapii – 15%. Duża
grupa pacjentów odczuwała niewielkie mrowienie w leczonej okolicy. 6% pacjentów
poddanych ozonoterapii odczuwało ból po przeprowadzonym zabiegu leczniczym.
5. Podsumowanie
Ozonoterapia wydaje się być metodą terapeutyczną o szerokich możliwościach
stosowania w obrębie jamy ustnej. Jest ona jednym z niewielu atraumatycznych
sposobów leczenia w stomatologii, charakteryzujących się znacznym potencjałem
terapeutycznym. Ozonoterapia wykorzystywana jest jako alternatywa tradycyjnego
12%
15%
6% 67%
Mrowienie
Ocieplenie tkanek
Ból
Brak dolegliwości
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
39
postępowania dzięki skutecznej eliminacji przez ozon wirusów, bakterii i grzybów,
a tym samym zmniejszaniu objawów chorobowych tkanek twardych zębów, tkanek
przyzębia oraz błony śluzowej jamy ustnej [1÷24]. Schneider [24] uzyskał istotną
poprawę stanu klinicznego kieszonek dziąsłowych u pacjentów z periodontitis. U bada-
nych osób nie zaobserwowano reakcji alergicznych ani powstania opornych szczepów
bakterii. Skuteczność ozonu przypisano jego zdolnościom przenikania w trudno
dostępne miejsca i eliminacji bakterii niedostępnych dla płynów i żeli [12÷24].
Zdaniem autorów konieczne jest wykonywanie kolejnych badań nad warunkami
stosowania ozonoterapii w poszczególnych jednostkach chorobowych tkanek przyzębia
i błony śluzowej jamy ustnej celem przeprowadzenia standaryzacji stosowanych
zabiegów terapeutycznych, aby maksymalnie wykorzystać działanie ozonu w polu
magnetycznym oraz maksymalnie zredukować wszelkie możliwe działania niepożądane.
Zasadnym wydaje się również opracowanie nowych lub modyfikacja istniejących
sond w celu łatwiejszej i skuteczniejszej terapii ozonem szczególnie w trudno
dostępnych miejscach, jak kieszenie przyzębne lub kanały korzeniowe, a także na
dużych powierzchniach błony śluzowej jamy ustnej szczególnie na wewnętrznej
powierzchni policzków lub na języku.
Szanownej Pani Profesor Joannie Wysokińskiej-Miszczuk składamy serdeczne
podziękowania za pomoc i cenne uwagi, które doprowadziły do powstania niniejszej
pracy.
Autorzy
Literatura
1. Schneider H. G., Łagodzące działanie ozonu w ciężkich postaciach neuralgii w obrębie
twarzy, TPS 3 (2007) s. 56-57
2. Schneider H. G., Odkażające i toksyczne działanie na bakterie jest już od dawna znane,
TPS (2004); s. 9-10: 10-12. 3
3. Loncar B., Mravak Stipetic M., Matosevic D., Tarle Z., Ozone Application in Dentistry,
Arch Med Res 40 (2009): s.136-137
4. Kunert J., Brauman-Furmanek S., Zastosowanie ozonu w terapii próchnicy cementu
korzeniowego u osób użytkujących częściowe uzupełnienia protetyczne, Ann Acad Med
Stet 53, Suppl. 3: (2007) s.74-80
5. Sarzyńska A., Chomyszyn-Gajewska M., Praktyczne zastosowanie ozonu w stomatologii,
leczenie próchnicy wczesnej i próchnicy korzenia – na podstawie piśmiennictwa, Poradnik
Stomatol ; 10; 9: (2010)s.323-326
6. Azarpazhooh A., Limeback H., The application of ozone in dentistry: A systematic review
of literature, J Dent 36: (2008) s.104-116
7. Stübinger S., Sader R., Filippi A., The use of ozone in dentistry and maxillofacial surgery:
A review, Quintessence Inter 5; (2005) s. 353-359
8. Kogut A., Ozonoterapia w praktyce stomatologicznej, Mag Stomatol 9 (2007); s.112-118
9. Szkutnik J., Sieczkarek J., Wysokińska-Miszczuk J., Skuteczność ozonoterapii wybranych
przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
– doniesienie wstępne, Ann Acad Med Stet 53, Suppl. 3:(2007) s. 145-150
10. Iwanek P., Biologiczne podstawy działania ozonu na florę jamy ustnej, Ann Acad Med
Stet; 53, Suppl. 3: (2007) s. 41-44. 1
Jarosław Sieczkarek, Krzysztof Kędzierski, Monika Nastaj
40
11. Półjanowska M., Kędzia A., Kochańska B., Wrażliwość bakterii mikroaerofilnych
izolowanych z jamy ustnej na działanie ozonu. Badania in vitro, Ann Acad Med Stet 53,
Suppl. 3: (2007) s. 114-118. 1
12. Pijankowska-Beksa L., Szczepańska J., Zastosowanie ozonu w stomatologii, NOWA
STOMATOLOGIA 4/ (2011), s.163-166
13. Bębenek M., Wawrzkiewicz M., Zagrobelny Z., Zastosowanie ozonu w medycynie, Pol.
Przegl. Chir 67, (1997) s. 2, 212-216
14. Bocci V., Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine?
Br. J. Biomed. Sci., 4, (1999) s. 270-279
15. Schneider H. G., Odkażające i toksyczne działanie na bakterie jest już od dawna znane,
Twój Przegląd Stomatologiczny 9,(2004) s. 39-46
16. Bocci V., Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine?,
Br. J. Biomed. Sci., 4, (1999) s. 270-279
17. Schneider H. G., Odkażające i toksyczne działanie na bakterie jest już od dawna znane,
Twój Przegląd Stpmatologiczny 9, (2004) s.39-46
18. Wojtkowska-Waśko M., Praktyczne zastosowanie ozonu w stomatologii, Mag. Stomat.,
6,(2004) s. 35-37
19. Dziedzic A., Kaszuba M., Ilewicz L., Terapia ozonowa w stomatologii możliwości
i ograniczenia, Forum Stomat., 1, (2004) s.21-26
20. Lietz-Kijak D., Zastosowanie ozonoterapii w stomatologii, Twoja Zdrowa Medycyna,
5, (2005) s.38-40
21. Skoro P., Opałko K., Lietz-Kijak D., Węgierska K., Ozonoterapia w leczeniu opryszczki
zlokalizowanej na wardze, As Stomatologii 6,(2005) s. 18-20
22. Skoro P., Gadomska-Krasny J., Opałko K., Kijak E., Lietz-Kijak D., Applicatiojn
of OzonyTronX apparatus, In everyd 2 (2007) s.15-17
23. Opałko K., Lietz-Kijak D., Kijak E., Frączak B., Skomro P., Zastosowanie ozonoterapii
w leczeniu wybranych jednostek chorobowych z wykorzystaniem generatora OzonyTron,
Forum Stomatologiczne Wydanie Specjalne 1, (2005) s.17, 51
24. Schneider H. G., Żadnych reakcji alergicznych, żadnych szczepów opornych, TPS (2004);
s.11-12: 32-33
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
41
Ozonoterapia wybranych przypadków chorobowych tkanek przyzębia i błony
śluzowej jamy ustnej
W ostatnich latach rola ozonu w stomatologii znacznie wzrosła. Jego silne działanie antybakteryjne znajduje coraz szersze zastosowanie zarówno w leczeniu próchnicy, dezynfekcji kanałów korzeniowych,
jak również w terapii stanów zapalnych tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.
Celem niniejszej pracy była wstępna ocena przydatności aparatu OzonyTronX w leczeniu różnego rodzaju
zmian patologicznych tkanek przyzębia i błon śluzowych jamy ustnej. Terapii ozonem poddano 50 pacjentów w wieku od 20 do 69 lat leczonych w Katedrze i Zakładzie
Periodontologii UM w Lublinie. Wśród chorych poddawanych leczeniu ocenianą metodą, dominowały
osoby z różnymi postaciami zapalenia przyzębia. Zabiegi ozonoterapii wykonywano z użyciem aparatu
OzonyTronX, firmy Mymed, zgodnie z podaną przez producenta tabelą zawierającą wskazania do stosowania poszczególnych sond aplikacyjnych.
W badanej grupie osób poddawanych ozonoterapii różnych jednostek chorobowych tkanek przyzębia
i błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzono uzyskanie wyników pozytywnych stosowanego leczenia w 60%
przypadków klinicznych. W 30% przypadków uzyskane wyniki leczenia sklasyfikowano jako zadawalające, ponieważ uzyskano bądź poprawę kliniczną, bądź eliminację, subiektywnych dolegliwości
bólowych zgłaszanych przez pacjentów. U 10% pacjentów nie uzyskano żadnej poprawy, a efekt terapii
nie zadawalał zarówno wykonujących ozonoterapię, jak również leczonych pacjentów.
Ozonoterapia wydaje się być metodą terapeutyczną o szerokich możliwościach stosowania w różnego rodzaju chorobach tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.
Słowa kluczowe: ozonoterapia, OzonyTronX, choroby jamy ustnej
Ozonotherapy of selected cases of periodontal disease and oral mucosa
In recent years the role of ozone in dentistry has increased considerably. Its strong antimicrobial effect is
increasingly used in the treatment of caries, root canal disinfection as well as in the treatment
of inflammatory conditions of the periodontium and oral mucosa. The aim of this study was to evaluate the usefulness of OzoneTronX in the treatment of various
pathological changes of periodontal tissues and oral mucosa. The authors made an evaluation of the use
ozone in the treatment of various cases of oral diseases. Use was made of the OzonyTronX (Mymed).
Among patients treated with the method evaluated, people with different forms of periodontitis were predominant.
The survey was carried out on 50 patients both sexes, aged 22-69. In the study group of people undergoing
ozone treatment of different diseases of periodontal tissues and oral mucosa, results of positive treatment
were found in 61% of clinical cases. In 30% of cases, the results of the treatment were classified as satisfactory because either clinical improvement or elimination of subjective pain was reported by patients.
In 9% of patients no improvement was achieved, and the therapeutic effect was not satisfactory to both
ozone therapy patients and patients treated. The ozone therapy with using of OzonyTronX is painless and
noninvasive. In authors opinion ozone therapy seems to be a therapeutic method with wide possibilities for use in
various diseases of the periodontium and oral mucosal tissues.
Key words: ozone therapy, OzonyTronX, oral diseases
42
Adrian Dubicki1
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy
stosowane w korekcji deformacji czaszki
1. Wstęp
Kształt głowy jest ważną cechą wyglądu człowieka, gdyż to ona bierze udział
zarówno w komunikacji werbalnej jak i niewerbalnej. Z tego względu wszelkie niedo-
skonałości w jej kształcie są ciężkie do ukrycia i wymagają interwencji medycznej.
Od wielu wieków, różne kultury przypisywały różne wierzenia i znaczenia kształtowi
czaszki. Był on wyznacznikiem statusu społecznego, cechą rozpoznawczą danej kultury
lub miał odpędzać złe duchy. W tym celu częstym zabiegiem wykonywanym przez
rodziców była sztuczna deformacja czaszki.
W obecnych czasach, rodzice zwracają uwagę na odpowiedni wygląd głowy u dzieci.
Ze względów zdrowotnych jak i estetycznych, często decydują się na ewentualne
leczenie. Medycyna rozwinęła liczne metody pomocy takim dzieciom.
2. Cel pracy
Zamysłem niniejszej pracy jest usystematyzowanie wiedzy w zakresie najczęściej
występujących deformacji twarzowej i trzewiowej części czaszki, z przypisaniem ich
do przyczyn powstania – o podłożu genetycznym i mechanicznym. Niniejsze opraco-
wanie ukazuje również obecnie stosowane metody leczenia i korekcji przypisane do
danego przypadku.
W pracy duży nacisk położono na ukazanie wpływu inżynierii na rozwój nowych
metod diagnostyki, planowania i korekcji deformacji.
3. Schorzenia
Do głównych przyczyn powstania deformacji czaszki należą za wczesne kostnienie
szwów czaszki oraz zniekształcenia kości czaszki. Rozwijające się mózgowie, poprzez
wywoływane ciśnienie śródczaszkowe, powoduje rozciąganie się szwów i rozrost
kości czaszki. Płaskie kości czaszki rosną w trzech kierunkach. Wzrost grubościowy
kości odbywa się od wewnętrznej strony kości, natomiast wzrost na długość
i szerokość rozpoczyna się przy brzegach kości które ograniczają szwy. Gdy rozrost
kości w kierunku długościowym lub szerokościowym jest uniemożliwiony poprzez
kościozrost któregoś ze szwów czaszkowych, dochodzi do rozrostu czaszki w jednym
kierunku [1].
1 a.dubicki@doktoranci.pb.edu.pl, Zakład Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej, Wydział Mechaniczny,
Politechnika Białostocka
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
43
Przyczynami wczesnego skostnienia szwów często są choroby genetyczne, takie jak
zespół Crouzona, Aperta, Pfeiffera czy Muenkego. Jedną z przyczyn deformacji może
być również pozycja dziecka. Gdy dziecko kładzione jest tylko np. na plecach
dochodzi do ucisku kości potylicznej, co może w konsekwencji prowadzić do
zablokowania możliwości rozrostu lub zniekształcenia miękkich kości dziecka [1].
3.1. Kraniosynostoza
Kraniosynostoza jest chorobą objawiającą się nieprawidłowym kształtem głowy
dziecka. Spowodowana jest przedwczesnym zrostem jednego lub kilku szwów
czaszkowych. Jej przyczyny nie są obecnie dostatecznie poznane. Za główną poddaje
się wady genetyczne [2].
W zależności od tego, który szew czaszkowy uległ przedwczesnemu zrośnięciu,
wyróżniamy cztery rodzaje kraniosynostoz:
łódkogłowie (scaphocephaly);
trójkątnogłowie (trigonocephaly);
krótkogłowie (brachycephaly);
skośnogłowie (plagiocephaly).
Do zrostu szwów czaszkowych może dochodzić już w życiu płodowym lub zaraz
po narodzinach. Kraniosynostoza może wpływać również na powstanie deformacji
w obrębie części twarzowej, takich jak zmniejszenie odległości pomiędzy oczodołami
lub niedorozwój szczęki.
Rysunek 1. Rodzaje kraniosynostoz: a) łódkogłowie, b) trójkątnogłowie, c) krótkogłowie, d) skośnogłowie [2]
Kraniosynostoza występuje średnio u jednego na 1500 żywo urodzonych nowo-
rodków [2].
3.2. Zespoły wad genetycznych
Choroby genetyczne w obrębie czaszki objawiają się głównie zespołową kranio-
synostozą, czyli grupą schorzeń przebiegających z kombinacjami wielu przedwczesnych
kościozrostów. Zespół kościozrostu czaszkowo-twarzowego związany jest z zaburze-
niami genetycznymi, których dziedziczenie związane jest najczęściej z genami auto-
somalnymi dominującymi. Do najczęściej spotykanych schorzeń należą: zespół Aperta,
zespół Crouzona, zespół Pfeiffera oraz zespół Muenkego [3].
Adrian Dubicki
44
Zarośnięcie pojedynczych szwów nie zawsze powoduje zaburzenia czynnościowe,
lecz zrost kilku szwów często wywołuje wiele poważnych komplikacji. Objawy
towarzyszące poszczególnym zespołom wad genetycznych zostały przedstawione
w tabeli 1.
Tabela 1. Objawy kliniczne zespołów wad genetycznych [4]
Zrost dużej ilości szwów, może powodować podwyższone ciśnienie wewnątrz-
czaszkowe, zaburzenia neurologiczne, zanik nerwów wzrokowych, niedorozwój
psychoruchowy. Znacząco wpływa również na wygląd zarówno trzewiowej, jak
i twarzowej części czaszki.
Przyczyny kraniosynostoz są trudne do ustalenia ze względu na ich wielo-
czynnikowy charakter. Najczęściej spotykanym zespołem wad genetycznych jest
Zespół Cruzona, który można zaobserwować w 1 na 25 000 żywych urodzeń [3].
4. Metody korekcji deformacji czaszki
Podstawową metodą leczenia deformacji czaszki jest zabieg chirurgiczny. Polega
on na rozcięciu zrośniętych szwów i umożliwienie wzrostu kości czaszki we
wszystkich kierunkach. Leczenie operacyjne jest skuteczne, lecz skomplikowane
i ryzykowne [5].
Często stosowana jest metoda odpowiedniego pozycjonowania dziecka. Można ją
stosować u dzieci które nie mają zrostu szwów, lecz poprzez układanie dzieci w tych
samych pozycjach i długotrwałe naciski przy tym występujące, kości nie mogą
rozwijać się w danym kierunku. Dla takiego rodzaju deformacji przyjęto nazwę
kraniosynostozy ułożeniowej lub deformacji ułożeniowej.
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
45
Głównym powodem wzrostu liczby tych deformacji w latach 90. XX wieku była
kampania przeciw tzw. „śmierci łóżeczkowej” i rady aby nie układać dzieci do snu na
brzuchu. Matki poprzez układanie dzieci na plecach spowodowały u nich takie wady
jak krótkogłowie i skośnogłowie. Metoda pozycjonowania, czyli odpowiedniego
dobierania pozycji ułożenia głowy dziecka (układanie głowy na stronie wybrzuszonej),
przy już występujących deformacjach pozwalała na ich zmniejszenie lub zanik. Jest to
również dobra metoda zapobiegania powstawaniu zniekształceń czaszki [6].
Inną metodą stosowaną przy deformacjach ułożeniowych jest terapia kaskowa.
Oparta jest na tych samych zasadach co terapia ułożeniowa, tylko funkcję przejmuje
kask. Uciska on rejony nadmiernie wybrzuszone, uniemożliwiając im dalszy wzrost do
czasu przybrania odpowiedniego kształtu przez głowę [7].
Jedną z nowych metod leczenia zrostu szwów jest leczenie farmakologiczne.
Niestety jest to metoda tylko zapobiegawcza. Gdy istnieje ryzyko genetycznych
deformacji czaszki, dla ciężarnej kobiety podawany jest lek hamujący aktywność
enzymu ERK, który jest po części odpowiedzialny za przedwczesne zrosty szwów.
Lek ten jest dopiero w fazie testów klinicznych [8].
4.1. Zabiegi chirurgiczne
Główną metodą stosowaną w leczeniu deformacji czaszki jest zabieg chirurgiczny. Polega on na rozcięciu skostniałych szwów czaszkowych lub na wycięciu wąskich pasków kostnych. Rodzaj operacji dobierany jest w zależności od rodzaju wady, jej przyczyny oraz wieku dziecka [9].
Celem zabiegu jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego związanego z rozrastającym się mózgowiem i powstrzymującym to skostnieniem szwów. Ważną rolę odgrywa również efekt estetyczny. Pomimo, że operacja wiąże się z dużym ryzykiem, znaczną utratą krwi i znieczuleniem, ilość komplikacji na poziomie 2% czyni zabieg operacyjny bezpiecznym. Zabiegi operacyjne powinny być wykonywane jak najwcześniej, najlepiej pomiędzy 4, a 8 miesiącem życia. Tak wczesne przepro-wadzenie operacji ma wiele zalet Jedną z nich jest to, że kości dziecka w tym okresie są jeszcze miękkie.
Szybko przeprowadzona operacja zapobiega powstaniu nadmiernego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i chroni przed komplikacjami związanymi z rozwojem mózgu. W tym okresie mózgowie szybko się rozwija i pomaga w odbudowie prawidło-wego kształtu kości czaszki, jak i same kości szybko ulegają zrostowi. Obecnie często po takich operacjach używa się kasku, który ma chronić czaszkę przed uszkodzeniami oraz powodować jej prawidłowy kształt i zrost kości [9].
Kiedyś podstawowym, dziś stosowanym tylko w skomplikowanych przypadkach, rodzajem zabiegu była operacja klasyczna. Zabieg polegał na wycięciu pasków kostnych, wraz ze zrośniętymi szwami i zsunięciu sąsiadujących kości czaszki. Był to zabieg bardzo poważny, wiążący się ze znieczuleniem i dużą utratą krwi, jak i odsło-nięciem mózgowia. W związku z tym, że operacja klasyczna była jedyną możliwością leczenia deformacji, była stosowana zawsze. W przypadku zrostu większej ilości szwów, zdeformowana część czaszki była oddzielana od części prawidłowej i odpo-wiednio kształtowana, aby uzyskać jej prawidłowy kształt [2, 6, 10].
Adrian Dubicki
46
Rysunek 2. Rozcięte kości czaszki w trakcie zabiegu [10]
U niemowląt istnieje obecnie możliwość przeprowadzenia korekcji deformacji za
pomocą małoinwazyjnego zabiegu endoskopowego. Głównym celem tej metody jest
rozcięcie zrośniętego szwu, a odpowiedni kształt czaszki jest uzyskiwany za pomocą
kasków – ortoz noszonych przez dzieci przez ok. pół roku po zabiegu. Inną metodą
z zastosowaniem endoskopu jest wykonanie nacięć kostnych w takich miejscach, aby
mózgowie, wykorzystując naturalny mechanizm wzrostowy, umożliwiało powrót do
prawidłowego kształtu czaszki. W tych przypadkach nie jest wymagana pooperacyjna
korekcja kształtu czaszki za pomocą kasku – ortezy [11].
Rysunek 3. Metody operacji klasycznej (po lewej) i metoda operacji endoskopowej
przy leczeniu trójkątnogłowia [11]
Współczesna inżynieria pomaga medycynie tzw. komputerowym wspomaganiem
leczenia. Stosowana jest zarówno przy operacjach klasycznych, jak i tych z wyko-
rzystaniem endoskopu. Dzięki zastosowaniu tomografii komputerowej, możliwe jest
uzyskanie dokładnego modelu zniekształconej czaszki. Wirtualne naniesienie miejsc,
gdzie kości mają zostać rozcięte i poddanie takiego modelu analizie numerycznej,
pomaga na etapie przedoperacyjnym uzyskać informacje jak wyznaczyć miejsca cięć,
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
47
aby ciśnienie śródczaszkowe umożliwiło na odtworzenie prawidłowego kształtu głowy
i odpowiedni zrost kości. Analiza komputerowa pomaga skrócić czas operacji
klasycznej, jak i zaplanować tą endoskopową, co pozawala uczynić obie z nich
bardziej bezpiecznymi [2].
Zastosowanie techniki komputerowej w medycynie i leczeniu deformacji czaszki
umożliwia również, otrzymanie modelu czaszki po operacji. Dzięki temu można
ocenić również efekty planowanej operacji. Technika komputerowa pomaga więc
w diagnozie, planowaniu i ocenie efektów operacji zarówno klasycznych, jak i endo-
skopowych [11].
4.2. Aparaty
Mniej inwazyjnym i bezpieczniejszym sposobem na korygowanie deformacji
czaszki jest zastosowanie aparatów korekcyjnych. Ich zastosowanie jest dość
ograniczone. Poprzez wywoływanie odpowiednich nacisków, powodują zablokowanie
wzrostu kości w danym kierunku lub jej wydłużenie. Do aparatów stosowanych
w leczeniu deformacji możemy zaliczyć wyciągi twarzowo-czaszkowe oraz kaski.
4.2.1. Wyciągi twarzowo-czaszkowe
Metoda leczenia deformacji za pomocą wyciągów jest stosowana głównie przy
deformacji twarzoczaszki. Polega na stopniowym „rozciąganiu” kości przy pomocy
przymocowanych do nich wyciągów. Proces ten nosi nazwę osteogenezy dystrak-
cyjnej [12].
Metoda osteogenezy dystrakcyjnej, do chirurgii ortognatycznej została wprowa-
dzona przez Clifforda Snydera w 1973 roku, kiedy to ukazały się jego prace o wydłu-
żaniu kości. Osteogeneza dystrakcyjna jest sposobem pobudzenia do tworzenia nowej
kości. Jest to możliwe dzięki rozciąganiu pierwotnej kostniny, która tworzy się
w ubytku powstającym po przecięciu kości. Wydłużaniu kości towarzyszy także
powiększanie się i rozciąganie okolicznych tkanek miękkich – skóry, mięśni, naczyń
krwionośnych i nerwów [12].
Podczas zabiegu dokonuje się rozcięcia kości, w miejscach gdzie ma nastąpić jej
rozciągnięcie. Poprzez rozcięcie kości, pobudza się ją do zrośnięcia. Aby kości mogły
się zrosnąć muszą znajdować się w dosyć bliskiej odległości, co powoduje szybkie
uzyskanie wygojenia ubytku dojrzałą kością. Dziennie zwiększenie odległości,
pomiędzy kośćmi ustala się przeważnie na 1 mm, rano i wieczorem zwiększając odstęp
między nimi o 0,5 mm. Im młodszy człowiek poddany tej metodzie, tym odległość
może być większa [12].
Jako pierwszy, osteogenezy dystrakcyjnej do leczenia zespołu Aperta użył
W. Muhlbauer w 1995 roku. Przedstawił on grupę dzieci, w wieku poniżej 1 roku
życia, z zespołem Aperta u których z powodzeniem zastosował wyciągi dystrakcyjne.
Wydłużył on kości środkowego piętra czaszki i oczodołów, zmniejszając wytrzeszcz
oczu [12].
Adrian Dubicki
48
Wyciąg dystrakcyjny wewnętrzny składa się z dwóch, cienkich płytek adapta-
cyjnych, produkowanych w różnych kształtach. Są one mocowane do poddawanych
rozciąganiu kości. Są cienkie, co umożliwia odpowiednie ich dogięcie w trakcie
zabiegu. Łączone są za pomocą cylindrów dystrakcyjnych lub w razie potrzeby
giętkich prętów dystrakcyjnych. Poprzez przekręcenie o odpowiednią ilość cylindra,
dokonuje się rozciągnięcia kości na odpowiednią odległość od siebie. Istnieją również
wyciągi zewnętrzne. Mają postać obręczy, łączących płytki adaptacyjne. Umieszczane
są na zewnątrz ciała i stosowane są w przypadku poważnych deformacji, ze względu
na odległość i siły związane z rozciąganiem (np. rozciąganie kości klinowych lub
skroniowych) [12].
Rysunek 4. System MDO: cylinder dystrakcyjny (1), płytki adaptacyjne z obejmami (2),
śruby zaciskowe (3) i śruby implantacyjne (4) [13]
Metoda osteogenezy dystrakcyjnej najczęściej stosowana jest u dzieci i młodzieży
ze względu na szybki proces odbudowy kości, lecz jej wykorzystanie u dorosłych jest
również możliwe, chociaż proces może potrwać dłużej. Jest to metoda dosyć nowa,
droga, ale coraz częściej stosowana. Połączenie jej z zabiegiem endoskopowym może
pozwolić na leczenie nawet bardzo skomplikowanych deformacji [12].
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
49
Rysunek 5. Zastosowanie dystrakcji w obrębie trzewioczaszki i twarzoczaszki [12]
Metoda pozwala na powolne przystosowanie się tkanek miękkich do sił rozcią-
gających, przez co nie stawiają one tak znacznego oporu przy dużym przesunięciu
części kości. Przy użyciu tej metody uzyskuje się dobry rezultat estetyczny gdyż tkanki
miękkie związane z kością, są rozciągane równolegle wraz z nią. Wydłużenie mięśni,
ścięgien, naczyń, nerwów, tkanki podskórnej i skóry było nieosiągalne za pomocą
dotychczasowych metod operacyjnych [12].
Rysunek 6. Dziewczynka z zespołem Aperta
z założonym zewnętrznym wyciągiem czaszkowo-twarzowym [14]
Osteogeneza dystrakcyjna daje poza tym możliwość bardzo wczesnej korekcji
nawet już w 2 tygodniu życia. Zabieg umieszczenia płytek jest prosty i krótki, unika się
dużej utraty krwi oraz ograniczone są blizny pooperacyjne. Po zabiegu, pacjent może
wyjść do domu stawiając się na codzienne poranne kontrole i powiększenie szczeliny
(przeważnie o 0,5 mm). Wieczorem pacjent lub opiekun, po odpowiednim przeszko-
leniu sam może dokonać rozciągnięcia, odpowiednio przekręcając cylinder [12].
Adrian Dubicki
50
4.2.2. Kaski korekcyjne
Metoda korekcji deformacji za pomocą kasków, jest nowoczesnym i nieinwa-
zyjnym sposobem na zmianę kształtu głowy. Rozróżniamy kaski używane po ope-
racjach oraz stosowane bez dodatkowych zabiegów.
Po operacyjnym leczeniu deformacji czaszki, rozcięciu lub wycięciu szwów, często
niezbędne jest zastosowanie kasków. Mają one na celu zapewnienie ochrony czaszki
po operacji, do czasu zrośnięcia się połączeń. Kaski pomagają również w uzyskaniu
odpowiedniego kształtu czaszki. Rozwijające się mózgowie powoduje zwiększenie
ciśnienia śródczaszkowego i „rozpychanie” kości czaski. Ze względu na zabieg
chirurgiczny i rozcięcie szwów, ten proces powinien być ograniczany i kontrolowany
kształtem kasku. Wewnętrzne i zewnętrzne naciski na kości czaszki, umożliwiają
powolny zrost rozciętych kości i przywrócenie głowie odpowiedniego kształtu [5].
Noszenie kasku rozpoczyna się od około 2 tygodnia po operacji. Jego użytkowanie
trwa około roku. Pacjent powinien nosić taki kask przynajmniej 22 godziny na dobę.
Wykonywane są z tworzyw sztucznych, przeważnie polipropylenu w różnych wersjach
kolorystycznych oraz posiadają wybrane wzory. Dzięki zastosowaniu w kaskach
kolorów i wzorów, dla dziecka może kojarzyć się nie z chorobą, a z zabawą. Kaski
wyposażone są w zapięcie po stronie niewymagającej korekcji. Umożliwia to
zwiększanie obwodu kasku w miarę wzrostu główki. Zwiększenie obwodu główki
powinno być konsultowane z lekarzem. Wizyty kontrolne powinny odbywać się
w zależności od wieku dziecka i tempa jego wzrostu co 2-4 tygodnie [5, 6].
Rysunek 7. Kask pooperacyjny [5]
Coraz większą popularność zdobywają kaski korekcyjne do deformacji ułoże-
niowych czaszki. Są alternatywą i rozwinięciem metody pozycjonowania głowy
dziecka. Problem występowania tzw. kraniosynostoz ułożeniowych pojawił się po
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
51
kampanii przeciw tzw. „śmierci łóżeczkowej” w latach 90. XX wieku niosącej rady
aby nie układać dzieci do snu na brzuchu. Matki poprzez układanie dzieci na plecach
spowodowały u nich takie wady jak krótkogłowie i skośnogłowie [7].
Kaski wykonywane są z polipropylenu i posiadają wkładkę z gęstej, średnio twardej
gąbki. Kształt kasku, jak i gąbki zależny jest od rodzaju deformacji. Poprzez naciski na
wypukłe części głowy, i wolne przestrzenie w miejscach wklęsłych wyznacza się
kierunek wzrostu kości czaszki. Ta metoda może być stosowana w mało poważnych
przypadkach, przy deformacji ułożeniowej lub w szczególnych przypadkach, przy
zrośnięciu jednego szwu. Rozpoczęcie terapii kaskowej powinno być poprzedzone
wykonaniem badań RTG lub TK głowy, w celu wykrycia ewentualnych wad w roz-
woju mózgowia [7, 15].
Tradycyjna metoda produkcji ortezy polega na owinięciu głowy bandażami i po-
kryciu opaskami gipsowymi, uzyskując w ten sposób negatyw kształtu zdeformowanej
głowy dziecka. Negatyw zalewa się gipsem i po związaniu otrzymuje się pozytyw głowy
pacjenta. Do tak przygotowanego modelu, dokłada się porcje gipsu, aby uzyskać
symetryczny kształt głowy. Nie szlifuje się i nie ścina się żadnych partii gipsu z pierwot-
nego modelu, ponieważ kaski mają tylko za zadanie ograniczać już istniejącą defor-
mację, nie pozwalając się jej powiększać. Model powiększany jest w nieznacznym
stopniu poprzez dodanie opasek gipsowych na obwodzie, aby była możliwość dołożenia
wyściółki. Na podstawie takiego modelu wykonuje się część kasku z tworzywa
sztucznego. Wykonywana może być metodą laminacji, lecz częściej za pomocą tworzyw
termoplastycznych [6].
Obecnie coraz częściej wykorzystuje się metody z zastosowaniem wspomagania
komputerowego. Głowę dziecka skanuje się za pomocą bezpiecznych dla oczu skanerów
laserowych (światło zielone). Uzyskany zbiór danych tzw. chmurę punktów poddaje się
obróbce komputerowej i otrzymuje trójwymiarowy model głowy dziecka. Na jego
podstawie dokonuje się nadbudowania i dopasowania kształtu kasku do danej
deformacji. Tak przygotowany model kasku można wydrukować z tworzywa sztucznego
za pomocą drukarek 3D.
Rysunek 8. Analiza komputerowa. Opracowanie kształtu kasku [16]
Adrian Dubicki
52
Gdy głowa dziecka ulega wzrostowi, można zmieniać obwód kasku dzięki
zastosowaniu rzepu, który ułatwia również zakładanie. Dziecko powinno być pod stałą
kontrolą lekarza lub wykwalifikowanego personelu, który będzie monitorował wzrost
czaszki i w razie potrzeby dokona korekcji wkładek z gąbki. Wkładki te są podzielone
na warstwy, dzięki czemu można użytkować jeden kask przez cały czas leczenia.
Terapia kaskowa trwa około 12 miesięcy. Jest dosyć nową metodą, dlatego wśród
niektórych lekarzy nie jest uznawana, lecz istnieje wiele przykładów, że taka terapia
jest skuteczna [10, 15].
5. Podsumowanie
W obecnych czasach, problem deformacji czaszki jest traktowany coraz bardziej
poważnie, zarówno przez lekarzy jak i rodziców. Wystąpienie takiego zniekształcenia,
dla lekarzy jest sygnałem do przeprowadzenia diagnozy i określenia jego przyczyn.
Z medycznego punktu widzenia, ważne jest wykluczenie chorób genetycznych, za
wczesnych kościozrostów oraz zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Ważnym
jest również aspekt kosmetyczny.
Obecna medycyna zna coraz więcej metod leczenia deformacji czaszki. Tradycyjne
operacje, kiedy tylko jest to możliwe zastępowane są operacjami endoskopowymi.
Pozwala to na zmniejszenie czasu i inwazyjności operacji. W planowaniu stosuje się
techniki komputerowego wspomagania leczenia operacyjnego. Pomaga ono przygo-
tować się chirurgowi, zaplanować szczegóły zabiegu jeszcze przed jego rozpoczęciem
i przewidzieć ewentualne komplikacje.
Ciekawą metodą jest zastosowanie wyciągów do osteogenezy dystrakcyjnej.
Pozwala ona na stopniowe „rozciąganie” zdeformowanych kości i poprawienie wyglądu
pacjenta. Osteogeneza dystrakcyjna jest procesem dosyć długim, lecz pozwalającym na
wzrost kości w kontrolowanym kierunku. Jest najczęściej stosowana przy wadach
genetycznych, a jej rezultaty są pozytywne.
Nową, zdobywającą coraz więcej zwolenników metodą jest stosowanie kasków
korekcyjnych. Wcześniej kaski stosowane były do ochrony czaszki po operacjach.
Obecnie, poprzez wywołanie nacisków na nadmiernie rozrastające się części czaszki
i zablokowanie ich dalszego wzrostu, kaski powodują wzrost części głowy wolnej od
tych nacisków. „Wklęsła” część czaszki uwypukla się, dzięki czemu głowa przybiera
symetryczne kształty. Metoda ta może być stosowana u dzieci do ok. 18 miesiąca
życia, u których nie występuje zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, a większość
szwów nie skostniała.
Rozwój medycyny, technik komputerowych i inżynierii powoduje powstawanie
coraz nowszych metod przywracania prawidłowego i estetycznego kształtu głowy. Już
niedługo, może okazać się, że leczenie deformacji nie będzie potrzebne, bo będziemy
im zapobiegać jeszcze przed narodzinami dziecka, podając odpowiedni lek. Badania
nad takimi farmaceutykami już trwają.
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
53
Literatura
1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka tom I, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 2008
2. Wolański W., Larysz D., Gzik M., Kawlewska E., Komputerowe metody wspomagania
leczenia kraniosynostozy, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice, 41 (2011), s. 437-444
3. Laskowska-Ziętek A., Misiuk-Hojło M., Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych
– aspekty okulistyczne i stomatologiczne, Dental and Medical Problems, 44 (2007),
s. 242-246
4. Pietrzyk J. J., Genetyka kliniczna, Pod. red. Szczapa J., Podstawy neonatologii, Warszawa,
PZWL, 2008, rozdz. 15, s. 375-400
5. Kaufman A. B., Muszynski C. A., Matthews A., Etter N., The Circle of Sagittal Synostosis
Surgery, Elsevier, XI Seminars in Pediatric Neurology, 2004, s. 243-248
6. Halberg A., Graham J. M., Gomez M., Earl D. L., Management of Deformational
Plagiocephaly: Repositioning Versus Orthotic Theraphy, Los Angeles, Elsevier, 2005,
The Journal of Pediatrics, s. 258-262
7. Littlefield T. R., Cranial Remodeling Devices: Treatment of Deformational Plagiocephaly
and Postsurgical Applications, Elsevier, XI Seminars in Pediatric Neurology, 2004, s 268-277
8. PAP, Jak zapobiegać i leczyć przedwczesny zrost kości czaszki, www.naukawpolsce.pap.pl/
aktualnosci/ news, 65110,jak-zapobiegac-i-leczyc-przedwczesny-zrost-kosci-czaszki.html
(dost. 18 IV 2017 r.)
9. Larysz D., Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych – Kraniosynostoza,
www.nzozkangur.pl/artykuly,przedwczesne_zarosniecie_szwow_czaszkowych ___
kraniosynostoza.html (dost. 20 IV 2017 r.)
10. Gzik M., Tejszerska D., Wolański W., Gzik-Zroska B., Komputerowe wspomaganie
planowania zabiegu korekcji trigonocefalii u dzieci, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice,
38 (2009), s. 51-56
11. Wolański W., Larysz D., Gzik M., Inżynierskie wspomaganie endoskopowych zabiegow
neurochirurgicznych, Modelowanie Inżynierskie, Gliwice, 41 (2011), s. 429-436
12. Kulewicz M., Osteogeneza dystrakcyjna w chirurgii ortognatycznej, Warszawa, 2001, Acta
Clinica, Tom 1, s. 117-128
13. www.medartis.com/uploads/Instrukcja_obsługi_do_Medartis_MDO_2.0.pdf (dost. 20 IV
2017 r.)
14. wiadomosci.wp.pl/kat,1342,title,Dziewczynka-z-zespolem-Aperta-opuszcza-
szpital,wid,8389377,wiadomosc.html?ticaid=110c88 (dost. 20 IV 2017 r.)
15. Hummel P., Fortado D., Impacting Infant Head Shapes, Advances in Neonatal Care, Tom
5, 6 (2005), s. 329-340
16. www.cranioform.de/uploads/media/Allgemeine_Informationsbroschuere_DINA4_quer_07.
pdf (dost. 22 IV 2017 r.)
Adrian Dubicki
54
Nowoczesne metody, aparaty i ortezy stosowane w korekcji deformacji czaszki
Kształt głowy jest ważną cechą wyglądu człowieka, gdyż to ona bierze udział zarówno w komunikacji
werbalnej jak i niewerbalnej człowieka. Z tego względu wszelkie niedoskonałości w jej kształcie są ciężkie
do ukrycia i wymagają interwencji medycznej.
Deformacje czaszki mogą być spowodowane przez różne czynniki. Najcięższymi z nich są mutacje genetyczne, powodujące nieprawidłowy rozwój czaszki u dziecka i powstanie deformacji kostnych.
Leczenie w takich przypadkach oparte jest głównie na inwazyjnych zabiegach i stosowaniu aparatów
twarzowo-czaszkowych.
Lżejsze deformacje wywoływane są przez przedwczesny zrost szwów czaszkowych, które uniemożliwiają kościom czaszki na równomierny wzrost. Takie schorzenie, w zależności od zaawansowania, może
wymagać tradycyjnego lub endoskopowego rozcięcia zrośniętych szwów.
Najlżejszą, często leczoną wyłącznie ze względów estetycznych deformacją jest odmiana ułożeniowa.
Powstaje w wyniku długotrwałych nacisków wywołanych brakiem zmienności pozycji leżącej niemowlęcia. W zależności od poziomu, stopnia zniekształcenia dziecko musi korzystać ze specjalnej
ortezy – kasku korekcyjnego lub zabiegów rehabilitacji.
Celem artykułu było przedstawienie najczęściej spotykanych schorzeń, powodujących powstanie
deformacji części twarzowej, jak i trzewiowej czaszki. Przedstawione zostały przyczyny ich występowania, rodzaje oraz inwazyjne i nieinwazyjne metody ich korekcji.
Słowa kluczowe: kraniosynostoza, kaski korekcyjne, wyciągi twarzowo-czaszkowe
Modern methods, appliances and orthoses applied in skull deformation correction
The shape of the head is an important feature of human appearance, since it is involved in both verbal and
non-verbal communication. For this reason, any imperfections in the skull's shape are difficult to conceal
and require medical intervention. Skull deformations may be caused by a variety of factors. Genetic mutations are the most severe, causing
improper skull development in children and the occurrence of bone deformations. Treatment in such cases
is mainly based on invasive procedures and the application of craniofacial appliances.
Less severe deformations are caused by premature fusing of cranial sutures, which makes it impossible for the cranial bones to grow uniformly. Such an illness, depending on its advancement, may require
traditional or endoscopic reopening of fused sutures.
The least severe type of deformation, frequently treated for purely aesthetic reasons, is plagiocephaly. It
arises in infants due to long-term pressure caused by remaining in a supine position for too long. Depending on the degree of deformation, a child must use a special orthosis – a corrective helmet or
undergo rehabilitation treatment.
The goal of this article was to present the most frequently encountered illnesses causing deformation of the
brain case and facial bones. The causes and types of deformations are presented along with invasive and non-invasive methods of correcting them.
Keywords: craniosynostosis, corrective helmets, craniofacial appliances
55
Karol Ogurkowski1, Joanna Siminska
1, Piotr Porzych
1, Krystyna Nowacka
1, Wojciech
Hagner1
Zasady efektywnej rehabilitacji
z pacjentem po udarze mózgu
wg koncepcji NDT-Bobath
1. Wprowadzenie
W wyniku przeprowadzonej analizy danych statystycznych wynika, że występo-
wanie udaru mózgu wynosi 170/100 000 mieszkańców. Czyli według wyliczeń można
określić, iż u ok 65 000 populacji Polski stwierdzono nowe zachorowanie. W przy-
padku obciążenia układu naczyniowo-sercowego naturalną konsekwencją jest
następstwo udaru mózgu. Duża częstotliwość występowania udaru u populacji
wymusiła stworzenie odpowiedniej profilaktyki, leczenia, a także tworzenia nowo-
czesnych metod rehabilitacji [1, 2].
Przed tak dużym wyzwaniem stoi grono wykwalifikowanych lekarzy wielu specja-
lizacji, fizjoterapeutów, psychologów, logopedów, pielęgniarek oraz innego zespołu,
który zajmuje się przywróceniem pełnej samodzielności pacjentowi z zaburzeniami
neurologicznymi. Wpływa to na ujednolicenie poglądów i wykorzystanie odpowiednich
metod działania, które są bardzo istotne dla ogólnej poprawy samodzielności i zdrowia
pacjenta. Udar mózgu wpływa w bezpośredni sposób na zagrożenie życia człowieka,
a dla osób, które miały szanse, aby go przeżyć, często kończy się długotrwałym
inwalidztwem oraz zależnością od innych osób.
Chora osoba wpływa na zwiększenie kosztów wypływających z budżetu państwa,
które są przeznaczane na przywrócenie produkcyjności osoby względem ilości ludzi,
które są czynne zawodowo. Na powiększenie kosztów wpłynie często długotrwała
rehabilitacja ruchowa, a także leczenie przez resztę zespołu medycznego. Kolejną
konsekwencją jest zatrzymanie tej osoby w dalszym procesie produkcyjnym
(zawodowym), a także koszty powiązane z utrzymaniem osób niepełnosprawnych
w społeczeństwie. Następstwem tego jest duży wkład w włożoną pracę ukierunkowaną
na zmniejszenie umieralności oraz niepełnosprawności tych osób, które przebyły tą
chorobę [3÷5].
2. Metodyka badań
Celem pracy jest wskazanie istotności zastosowania metody NDT-Bobath
u pacjentów po udarze mózgu. Metoda NDT-Bobath umożliwia efektywniejszą terapię
w zakresie sprawności funkcjonalnej.
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Collegium Medicumim.L.Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja
Kopernika w Toruniu
Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
56
Celem tej terapii jest osiągniecie niezależności w codziennych czynnościach. Metoda ta skupia się na pracy nad poprawą funkcji, kontroli posturalnej jak również terapia NDT-Bobath jest ukierunkowana na ruchy selektywne pacjenta. Kluczowym elementem jest wstępna ocena i analiza chorego i jego dysfunkcji, na podstawie której programowana jest właściwa, indywidualna terapia neurorehabilitacyjna.Praca ma charakter analizy materiału i oparta jest na selektywnej ocenie jakościowej wyników badań opublikowanych w latach 2004-2015.
Artykuł składa się z materiałów, które zostały zidentyfikowane i wyselekcjonowane w oparciu o przegląd prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa PUBMED, SCOPUS, EBSCOhost. W ocenie wykorzystano głównie prace wieloośrodkowe, na podstawie, których istnieje możliwość zastosowania wytycznych do praktyki klinicznej, jak również w zakresie różnych specjalności dotyczących wybranej jednostki choro-bowej. Wnikliwie przeanalizowano postępowanie rehabilitacyjne wykorzystujące metodę NDT-Bobath po wystąpieniu udaru mózgu.
3. Deklaracja Helsingborska
Po opracowaniu ogólnych zasad postępowania po przebytym udarze mózgu, została utworzona deklaracja Helsingborska, która została podpisania przez wiele narodów, a między innymi przez Polskę. Powyższa deklaracja umożliwiła założenie odpo-wiedniego planu działania u chorych osób, a jej założenia zawierały:
• wczesne rozpoznanie udaru; • szybką hospitalizację (w ciągu pierwszych 2 godzin); • intensywną opiekę medyczną w stanach zagrożenia życia; • szybką diagnostykę i próbę podjęcia leczenia przyczynowego (leczenie trombo-
lityczne); • rehabilitację; • prewencję wtórną [4]. Wpłynęło to w istotny sposób na utworzenie nowoczesnej opieki neurologicznej,
w której skład wchodzą oddziały o charakterze udarowym, w którym pacjent jest pod opieką dwudziestoczterogodzinną.
Istotnym również jest posiadanie zaplecza diagnostycznego w którego skład wchodzą metody diagnostyki laboratoryjnej oraz obrazowej takie jak tomografia komputerowa oraz ultrasonografia przezczaszkowa. Nie tylko zaplecze diagnostyczne jest istotne, ale również posiadanie zespołu medycznego, w którego skład wchodzi grupa fizjoterapeutów, lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, logopedy, a także neuropsychologa. W klinice powinien być sprzęt, w postaci łóżek z regulacją wysokości leżyska, parapodiów, stołów do pionizacji w sposób bierny, balkoników niskich i wysokich, sprzętu do rehabilitacji motoryki małej, drobnego sprzętu do terapii sensomotorycznej, kształtek do układania pacjenta w pozycjach, które będą dla niego bezpieczne. Każdy oddział rehabilitacji musi być wyposażony w wózki inwalidzkie w celu transportu pacjentów.
Według zasad Deklaracji Helsingborskiej, wczesną rehabilitacją należy objąć wszystkich pacjentów po udarze mózgu, a po przeprowadzonym wywiadzie i badaniu ogólnym rozpoczyna się ją w 1.-2. dobie choroby i prowadzi równolegle z leczeniem pacjenta na oddziale udarowym, a później neurologicznym [4, 5].
Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji NDT-Bobath
57
4. Koncepcja opieki wg NDT-Bobath
Z początkiem rehabilitacji poprzez postępowanie fizjoterapeutyczne realizuje się
równocześnie dwa istotne cele. Po pierwsze trzeba zwrócić uwagę w sposób prewen-
cyjny na powikłania wynikające z unieruchomienia pacjenta. Zaś drugi charakteryzuje
się działaniem o celu ukierunkowanym na zmniejszenie dysfunkcji ze względu na
występowanie oraz wielkość ogniska udarowego. Profilaktyka powikłań polega na:
•optymalizacji funkcjonowania układu oddechowego (poprawa saturacji krwi,
zapobieganie powikłaniom zapalnym i zachłystowym), co sprzyja to pośrednio także
wyrównywaniu się strefy półcienia (penumbry),
•mobilizacji krążenia obwodowego, obrzęków wazomotorycznych, co oznacza
działanie w kierunku profilaktyki zmian zakrzepowo-zapalnych w kończynach dolnych
i miednicy małej,
•profilaktyce przeciwodleżynowej.
Pierwszy oraz drugi podpunkt realizuję się najczęściej wykorzystując ćwiczenia
oddechowe (np. z wykorzystaniem kończyn górnych), oklepywanie, ćwiczenia
kończyn dolnych w celu uruchomienia pompy mięśniowo-naczyniowej. Prawidłowa
higiena skóry, zmiana piżam, pościeli jest podstawowym wymogiem profilaktyki
przeciwodleżynowej, o której musi być dobrze poinformowany zespół pielęgniarski,
a także nie można zapomnieć o zmianie pozycji co 2-3 godziny, które powinny być
bezwzględnie egzekwowane, zwłaszcza u osób otyłych i/lub ciężko porażonych.
Łóżka tych osób powinny być wyposażone w zmienno-ciśnieniowe materace
przeciwodleżynowe [6÷10].
5. Neuroplastyczność mózgu, a neurorehabilitacja
W miarę usystematyzowania wiedzy na temat skal Barthel czy Rankin, których
celem jest określenie stopnia niepełnosprawności, w dalszym stopniu jest zbyt mało
informacji co do tworzenia się nowych skal, które będą miały bezpośredni wpływ na
chore osoby w celu ujednolicenia tej wiedzy o szybkości poprawy u osób po
przebytym udarze.
Rozwój nauk z zakresu neurobiologii dał szersze pole manewru w celu diagnostyki
funkcjonalnej mózgu wykorzystując rezonans magnetyczny, pozytronową emisyjną
tomografie komputerową) pozwoliły zrozumieć i wykorzystać dla fizjoterapii zjawisko
plastyczności mózgu.
W dalszym ciągu spotykamy się z twierdzeniem Cayala, mówiące, że „w dojrzałym
odśrodkowym układzie nerwowym (OUN) nie ma odrostu neuronów”, to i tak nasza
wiedza pozwala więcej twierdzić iż w reorganizacji mózgu wobec uszkodzenia
wywołanego udarem funkcję utraconą przez uszkodzone neurony przejmą te, które
zachowują podobną możliwość działania. Dochodzi także do tworzenia się nowych
synaps i połączeń wielosynaptycznych. Powstanie tego typu zjawisk wymaga jednak
wczesnej ekstero- i proprioceptywnej stymulacji [11÷13].
Wg zasad metody Bobath, ich nadrzędnym celem będzie rehabilitacja pacjentów od
razu na początku po incydencie, że każdy z nich jest traktowany w ten sposób, jak
Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
58
gdyby miał według własnych możliwości odzyskać utracone funkcje. W tym czasie nie
należy podejmować działań kompensacyjnych (np. nie przerzucać funkcji ruchowych
na sprawną kończynę). Te ostatnie mogą być dopiero podejmowane po dłuższym
okresie rehabilitacji bez efektu poprawy lub na wyraźne życzenie ze strony pacjenta
lub jego rodziny. Najpierw uczymy pacjenta wykonać ruch, ten zaś wraz z potencjałem
motorycznym właściwym dla danej osoby pozwoli na wykonanie funkcji. Obecnie
fizjoterapeuci swoje postępowanie terapeutyczne opierają na neurorozwojowej
koncepcji Bobath i/lub koncepcji proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśnio-
wego (PNF, proprioception neuromuscular facilitation) [14÷17].
W trakcie zadań podawanych przez fizjoterapeutów powinno się łączyć z terapią
logopedyczną, która pomaga pacjentom z zaburzeniami dysfagii, dysartii oraz afazji.
Jest to o tyle istotne, że każda poprawa w tym zakresie zwiększa szanse poprawy
dysfunkcji ruchowych. Każdy etap usprawniania i każda sesja fizjoterapeutyczna
powinny mieć wyznaczony cel funkcjonalny zgodny z potrzebami i dostosowany do
możliwości chorego, który opiera się o zasady ICF`u (International Classification
of Functioning). Pozycje ułożeniowe mają na celu stymulację, zbliżonego do prawidło-
wego, rozkładu napięcia mięśniowego, zapobieganie rozciąganiu jednych grup
mięśniowych i powstawaniu przykurczy w innych. Ten wymóg poprawnego układania
pacjenta musi być realizowany przez całą dobę, a więc przez wszystkie osoby pie-
lęgnujące chorego. Odpowiednie płaszczyzny podparcia dla pacjenta wpłyną na
zwiększenie lub zmniejszenie jego napięcia mięśniowego [18].
Istotny wpływ na realizację tego założonych celów u pacjenta mają zaburzenia
czynności wyższych, takie jak afazja, zespół zaniedbywania jednostronnego, ale także
niedowidzenie połowicze czy niedoczulica połowicza. Przez kolejne dni pacjent uczy
się wykonywać dany ruch w określony sposób – nazywamy to wzorcem ruchu. Każdy
z wyuczonych ruchów jest składową określonej funkcji, na przykład obrotu w łóżku na
stronę zdrową lub porażoną. Wielokrotne powtarzanie wzorca, poparte tą samą komendą
ze strony fizjoterapeuty i powtarzaniem jej (w miarę możliwości) przez pacjenta,
składa się na zjawisko torowania nowych połączeń i wytworzenia się nowego wzorca
danego ruchu. Ruchy powinny być często powtarzane, ponieważ proces jest bardzo
powolny, ale stymuluje odpowiednio mózg w celu naprawczym.
Obecnie jest to metoda, która najlepiej sprawdza się u pacjentów. Po prawie jakości
neurologicznej pacjenta, po upływie czasu unosi się zagłówek w łóżku pacjenta,
a w nowoczesnych łóżkach z hydrauliczną bądź elektryczną regulacją leżyska opuszcza
się też nogi, co powoduje powolną adaptację pacjenta do pozycji siedzącej. Na ogół
jest to żmudny i powolny proces, ale najbardziej skuteczny [19, 20].
Po zauważonej przez fizjoterapeutów poprawie wydolnościowej pacjenta oraz
dobrej tolerancji ortostatycznej można rozpocząć próby sadzania chorego z nogami
umieszczonymi poza łóżkiem. Warto zwrócić uwagę na to, że utrzymanie
spionizowanej postawy jest trudnym zadaniem, a zarazem gdy się to wykona, można
mówić o dużym sukcesie rehabilitacyjnym. Zwykle i tak wiąże się to z odpowiednią
stabilizacją strony bezpośrednio zajętej, a dokładnie stawu kolanowego w celu
ułatwienia utrzymania prostej pozycji (gdy mówimy o fazie ostrej u pacjenta, która
Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji NDT-Bobath
59
charakteryzują się wiotkością). W dalszym etapie pozwala to na dodanie wielu nowych
zadań rehabilitacyjnych, których celem jest przeciwdziałanie patologicznemu wzorcowi
zgięciowemu wynikającemu z nadmiernej spastyczności mięśni tułowia i kończyn po
stronie bezpośrednio zajętej. Osiąga się to przez stabilizację obręczy biodrowej,
rozciąganie porażonej połowy tułowia. Równocześnie rozpoczyna się przygotowanie
do następnego etapu, jakim jest chodzenie [21].
Jest to dość trudny etap ze względu na wiele czynników, związanych ze lękiem
u pacjentów przed upadkiem i zarazem tworzenia się reakcji stowarzyszonych. Dlatego
rolą fizjoterapeuty będzie odpowiednie zabezpieczenie pacjenta przed upadkiem,
a także poinformowanie jego jak ma się poruszać po podłożu o różnej charakterystyce.
Aby to ułatwić choremu przygotowuje się ćwiczenia równoważne, a także koordy-
nacyjne. Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej i motoryki małej powinny być
kontynuowane i jak najczęściej powielane. Początkowo poruszanie powinno odbywać
się przy stole rehabilitacyjnym. Strona pośrednio zajęta opiera się o stół, a strona
bezpośrednio zajęta jest odpowiednio korygowana i stymulowana przez fizjoterapeutę
do wykonania kroku. Trzeba pamiętać, aby w celu lepszej stymulacji pacjent wyko-
nywał pierwsze kroki na boso, a dopiero po przejściu już do bardziej zaawansowanego
chodu pacjent otrzymuje obuwie ujęciem pięty i miękką, ale nie śliską zelówką.
Czasami jeżeli pacjent jest dość dużych gabarytów, ale z reguły stosując się do
nowoczesnych reguł neurorehabilitacji, powinniśmy uczyć pacjenta poruszania się
samodzielnie tylko przy pomocy terapeuty oraz pomocy „kijów pasterskich”. Należy
zwracać uwagę na wszelkie pouczenia, które otrzymuje pacjent, ponieważ będzie też
miała z nimi do czynienia rodzina, która jeżeli nie przyswoi tych informacji może
spowodować przerwę w stymulacji danego wzorca ruchowego, a konsekwencją tego
będzie zwolnienie albo pogorszenie rehabilitacji. Jeżeli pacjent uzyska miejsce na
oddziale rehabilitacji neurologicznej, może liczyć na profesjonalne kontynuowanie
terapii polegające na doskonaleniu funkcji chodu, zmian pozycji (wstawania, siadania)
i dalszej stymulacji sprawności w zakresie ruchów kończyny górnej. Jest to też czas
wdrażania pacjenta w podstawową samoobsługę, taką jak poranna i wieczorna toaleta,
załatwiane potrzeb fizjologicznych czy ubieranie się. Konieczne jest tez wdrażanie
terapii neuropsychologicznej, aby pacjent miał możliwość pracy nad swoją pamięcią,
zachowaniami odbiegającymi od „normy” oraz często występującymi zaburzeniami
depresyjnymi u osób po udarze [22].
Pacjent kończący wczesną rehabilitację poudarową, z reguły zaczyna samodzielnie
chodzić lub z niewielką pomocą i odbywa się to w odstępie 2-3 miesięcy, ale każdy
przypadek jest indywidualny [23].
6. Podsumowanie
Podsumowując, u pacjentów po udarze mózgu, finalny sukces jest zależny od wielu
ważnych czynników, ale te najistotniejsze to:
• wielkość i lokalizacja ogniska;
• czas rozpoczęcia leczenia neurologicznego i rehabilitacji.
Karol Ogurkowski, Joanna Siminska, Piotr Porzych, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
60
Literatura
1. Białkowska J. i inni, Analiza czynników ryzyka i ocena przydatności skal określających stan funkcjonalny chorych po udarze mózgu, Rocz. Med. 14 (1) (2007)s 59-63
2. Członkowscy A. i A., Leczenie w neurologii. Kompendium. Rozdział III, Wydawnictwo PZWL Warszawa 2004
3. Galasińska K., Buchalski P., Gajewska E., Zastosowanie koncepcji PNF w rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, Nowiny Lekarskie, 2 (2011) s80
4. Klimkiewicz P., Kubsik A., Woldańska-Okońska M., Metoda NDT – Bobath stosowana w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu, Wiad. Lek. 65 (2) (2012)
5. Mikołajewska E.,Associations between results of post – stroke NDT – Bobath rehabilitation in gait parameters, ALD and hand functions, Adv. Clin. Exp. Med. 22(5) (2013)
6. Mikołajewska E.,Klinimetria w fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu, Szt. Leczenia ¾ (2011); s23
7. Mikołajewska E., NDT –Bobathmetod in normalization of muscle tone in post-stroke patients, Adv. Clin. Exp. Med. 21 (2012)
8. Mikołajewska E., Radziszewski K., Metoda NDT – Bobath w rehabilitacji pacjentów dorosłych, Valetudinaria – Post. Med. Klin. Wojsk. 12 (1) (2007)
9. Mikołajewska E., The valUe of the NDT – Bobath method in post-stroke gait training, Adv. Clin. Exp. Med. 22 (2013) s 2-22
10. Mikołajewska E., Value of NDT – Bobath method in post – stroke hand function rehabilitation, Clin. Exp. Med. Lett.3,4 (2011) s 3-52
11. Miller E., Ocena skuteczności wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu, Wiad. Lek. 61 (2008) s.252-257
12. Mraz T., Praktyczne wykorzystanie metody PNF w terapii pacjenta spastycznego, Prakt. Fizjoter.Rehabil. 13 (2011)
13. Pałka T., Puchowska-Florek M., Choroby po udarze – rehabilitacja ruchowa i zaburzenia mowy, Choroby Serca Naczyń 4 (2007) s89-92
14. Prusiński A., Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005,s 208-209 15. Rynkiewicz M., Rogulska U., Czernicki J., Ocena zmian sprawności funkcjonalnej osób we
wczesnym okresie po udarze mózgu, Prz. Med. Uniw.Rzesz. Inst. Leków 2011 16. Sobol E., Słownik wyrazów obcych, PWN, Warszawa 2002 17. Sobów T., Leczenie depresji poudarowej, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii,
4 (2005) s 321-328 18. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis.,25 (2008) s457-507
19. Walowska J., Wachacka K., Zastosowanie koncepcji Bobath u osób po udarze niedokrwiennym mózgu, Rehabil. Prakt.2 (2012)
20. Wolińska O., Zwolińska J., Kwolek A., Weryfikacja oceny funkcji ręki w skali Brunnstrom z wykorzystaniem elektrycznego urządzenia do diagnostyki ręki u pacjentów po udarze mózgu, Prz. Med. Uniw. Rzesz. 5,(4) (2007)s 350-354
21. Wolny T i in., Ocena efektywności metody PNF w symetryzacji obciążenia kończyn dolnych u pacjentów w okresie późnym po udarze mózgu, Fizjoterapia Polska 10 (2010)
22. Wolny T. i in., Wpływ metody PNF na poziom spastyczności u pacjentów w okresie późnym po udarze mózgu, Fizjoterapia Polska,11 (2011)
23. Wolny T., Saulicz E., Gnat R., Wykorzystanie metody PNF u chorych po udarze mózgu, Rehabilitacja Praktyczna, 2008 (3)
Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji NDT-Bobath
61
Zasady efektywnej rehabilitacji z pacjentem po udarze mózgu wg koncepcji
NDT-Bobath
Rehabilitacją nazywamy zespół działań mających na celu osiągnięcie możliwie najlepszego poziomu funkcjonowania, jakości życia jak i integracji społecznej. Rehabilitacja jest procesem medyczno-
społecznym, który dąży do zapewnienia pacjentom życia codziennego w poczuciu bezpieczeństwa
zarówno zawodowego jak i społecznego. Nadrzędnym celem procesu rehabilitacji jest poprawa sprawności
funkcjonalnej. Rehabilitacja neurologiczna opiera się na koncepcji Polskiej Szkoły Rehabilitacji, która zakłada, że
rehabilitacja powinna być wcześnie zapoczątkowana, powszechna, ciągła i kompleksowa.
Celem pracy jest wskazanie istotności zastosowania metody NDT-Bobath u pacjentów po udarze
mózgu. Metoda NDT-Bobath umożliwia efektywniejszą terapię w zakresie sprawności funkcjonalnej. Celem tej terapii jest osiągniecie niezależności w codziennych czynnościach. Metoda ta skupia się na pracy
nad poprawą funkcji, kontroli posturalnej jak również terapia NDT-Bobath jest ukierunkowana na ruchy
selektywne pacjenta. Kluczowym elementem jest wstępna ocena i analiza chorego i jego dysfunkcji, na
podstawie której programowana jest właściwa, indywidualna terapia neurorehabilitacyjna. Koncepcja NDT-Bobath ma na celu poprawę kontroli posturalnej, poprzez pracę na mięśniach
posturalnych. Istotną rolą w tej terapii jest wykorzystanie technik manualnych ułatwiających – fascynacji
ruchu. Wg założeń terapeuta w czasie ćwiczeń pomaga choremu wykonać ruch, jak również uczy
zapobiegać patologicznemu ułożeniu ciała. Punktami odniesienia, na których skupia się terapia jest głowa, obręcz miednicza i obręcz barkowa. Istotne wg koncepcji NDT-Bobath jest również wskazanie
współudziału rodziny i uświadomienie najbliższych o problemach i ustalenie celu kompleksowej terapii.
Większość opublikowanych badań wieloośrodkowych wskazuje na poprawę sprawności funkcjonalnej
u pacjentów po udarze mózgu po zastosowaniu terapii wg koncepcji NDT-Bobath. W celu zwiększenia
sprawności funkcjonalnej chorych po udarze mózgu jest prowadzenie odpowiedniej i systematycznej
rehabilitacji.
Słowa kluczowe : rehabilitacja, udar mózgu, NDT-Bobath
Principles of effective rehabilitation with patient after stroke according to NDT-
Bobath concept
Rehabilitation is called a set of activities aimed at achieving the best possible level of functioning, quality
of life and social inclusion. Rehabilitation is a medical-social process that seeks to provide patients with
daily living in a sense of both professional and social security. The main goal of the rehabilitation process is to improve the functional efficiency.
Neurological rehabilitation is based on the concept of Polish School of Rehabilitation, which assumes that
rehabilitation should be initiated early, universal, continuous and comprehensive.
The aim of the study is to determine the significance of the use of NDT-Bobath in patients after stroke. The NDT-Bobath method enables more effective therapy in terms of functional efficiency. The goal of this
therapy is to achieve independence in everyday activities. This method focuses on improving function,
postural control as well as NDT therapy – Bobath is focused on selective patient movements. The key
element is the initial evaluation and analysis of the patient and its dysfunctions, on the basis of which proper individual neurorehabilitation therapy is programmed.
The concept NDT-Bobath aims to improve postural control by working on postural muscles. An important
role in this therapy is the use of manual techniques to facilitate – fascination of movement. According to
the therapist's assumptions during the exercises, he helps the patient perform the movement as well as teaches to prevent the pathological position of the body. The reference points on which the therapy is
focused is head, pelvic and shoulder rim. Essential according to NDT-Bobath concept is also an indication
of family involvement and awareness of the coming issues and the goal of comprehensive therapy. Most
published multicentre studies indicate improved functional efficacy in post-stroke patients following the use of NDT-Bobath therapy. In order to increase the functional efficiency of patients after stroke is to carry
out appropriate and systematic rehabilitation.
Keywords: rehabilitation, stroke, NDT-Bobath
62
Joanna Siminska1, Anna Świątkowska
2, Karol Ogurkowski
3, Wojciech Hagner
4,
Krystyna Nowacka5
Postępowanie ratunkowe
w udarze niedokrwiennym mózgu
a proces rehabilitacji
1. Wstęp/Wprowadzenie
WHO definiuje udar mózgu jako„ nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych
zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przy-
czyny niż naczyniowa, o ile wcześniej nie są one bezpośrednią przyczyną zgonu
spowodowane wyłącznie przez przyczyny naczyniowe” [6, 26]. Istotnym elementem,
który wpływa na zwiększenie szansy przeżycia jest wczesne podjęcie postępowania
ratunkowego. Właściwie rozpoznane symptomów incydentu udarowego przyczyniają
się do pojęcia szybkiej i właściwej decyzji o leczeniu. Celem pracy jest przestawienie
procesu znaczenia szybkiego rozpoznawania symptomów chorobowych jak i właści-
wego postępowania ratownika medycznego, a następnie przedstawienia etapów pro-
cesu rehabilitacji pacjenta po udarze mózgu. Objawy udaru mózgu mogą ulec nagłej
progresji w kolejnych godzinach lub też w kolejnych dniach. Algorytmy postępowania
ratunkowego wskazują na szybkie i prawidłowe rozpoznanie objawów chorobowych,
szybkość udzielenia pomocy medycznej, a w późniejszym etapie wpływają na proces
rehabilitacji. Czynniki te są jednym z najważniejszych ogniw łańcucha przeżycia
pacjenta po udarze mózgu jak i później wpływają na stan sprawności funkcjonalnej.
Obecnie odnotowywany jest znaczny postęp w medycynie ratunkowej, który
przyczynił się do wpływu na wydłużenie ludzkiego życia [19]. Niekiedy jednak
„uratowanie życia” wiąże się z pozostawieniem dysfunkcji ruchowych u pacjenta,
przez co potrzebny jest element wcześnie zainicjowanej rehabilitacji, aby poprawić lub
też przywrócić sprawność funkcjonalną pacjenta.
1 Asia_siminska@interia.pl Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 ania.swiatkowska@interia.pl Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 ogurkowski@gmail.com Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 w.hagner@wp.pl Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 k.nowacka1@o2.pl Katedra i Klinika rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji
63
2. Metodyka badań
Celem pracy jest przedstawienie znaczenia prawidłowego postępowania ratunko-
wego u osób, u których wystąpił incydent udaru niedokrwiennego mózgu a znaczenia
jak również postępów w procesie rehabilitacji. Praca ma charakter analizy materiału
opartej na selektywnej ocenie wyników opublikowanych w latach 2010-2015. Dobór
materiału stosowano w oparciu o analizę prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa
Pub Med i Springer.
W ocenie wykorzystano głównie prace wieloośrodkowe, których istnieje możliwość
zastosowania wytycznych ich w praktyce, jak również w zakresie różnych specjalności
dotyczących wybranej jednostki chorobowej – udaru niedokrwiennego mózgu. Anali-
zowano charakterystyczne składowe objawów udaru a także przedstawiono algorytm
postępowania ratunkowego w przypadku udaru. Po przeprowadzonej analizie dostęp-
nych danych wskazano na istotną rolę wczesnego postępowania ratunkowego, jak
również wczesnego wdrażania procesu rehabilitacji, który ma wpływ na powrót do
funkcjonalności jak i poprawę jakości życia.
3. Udar niedokrwienny mózgu
Udar niedokrwienny mózgu jest aktualnie problemem nie tylko medycznym jak
również problemem społecznym. Udar mózgu jest to złożone zjawisko kliniczne i jest
ono trudne do zdefiniowania. Zwykle niewiele wiemy o udarze mózgu. Udar mózgu
jest według danych statystycznych na trzecim miejscu w zakresie przyczyn śmierci po
nowotworach i chorobach serca Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien
być zawsze traktowany przez wszystkie służby medyczne jako stan zdrowia człowieka
wymagający natychmiastowej specjalistycznej pomocy medycznej jak i szybkiego
postępowania według określonych zasad, i standardów [1, 5, 7, 10].
4. Rodzaje udarów
Podział udarów mózgu:
4.1. Udar niedokrwienny (ok. 85% wszystkich udarów)
Udar niedokrwienny mózgu powstaje w wyniku zatrzymania dopływu krwi do
mózgu tzw. zawału mózgu. Incydent ten występuje najczęściej w mechanizmie spowo-
dowanym zakrzepem w obrębie zwężonego przez miażdżycę światła naczynia. Ten
rodzaj udaru mózgu spowodowany jest nagłym niedoborem w zakresie dopływu krwi
do mózgu przez naczynia mózgowe [5, 8]. Przyczyną niedokrwienia może być także
częściowe lub też całkowite zamknięcie światła naczyń tętniczych wynikających
z m.in. istniejących już wcześniej zmian miażdżycowych, zakrzepów, jak również
toczących się w organizmie procesów zapalnych [22]. Jednak za główny czynnik
ryzyka udaru mózgu uznaje się miażdżycę lub też zator najczęściej pochodzenia
sercowego [20]. W momencie kiedy dojdzie do niedokrwienia mózgu w organizmie
człowieka, a proces ten nie będzie przemijający to taki stan określamy rozmiękaniem
lub zawałem mózgu [1, 5, 15].
Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner, Krystyna Nowacka
64
4.2. Udar krwotoczny (ok. 10-15% udarów)
Udar mózgu krwotoczny wywołany jest wylewem krwi do mózgu. Według
definicji udar krwotoczny mózgu opisywany jest jako: „Nagłe wystąpienie mniej lub
bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, z utratą lub bez utraty
świadomości, spowodowane krwotokiem mózgowym, zakrzepem lub zatorem tętnic
mózgowych. Zespół kliniczny zależy od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia” [15].
Udar krwotoczny mózgu dzieli się na podpajęczynówkowy i śródmózgowy. Do
krwotoków mózgowych najczęściej dochodzi na skutek pęknięcia mikrotętniaków
występujących w przebiegu istniejącej choroby nadciśnieniowej. Uszkodzenie naczynia
krwionośnego powoduje ostre niedokrwienie tkanek nerwowych, w efekcie któremu
towarzyszy powiększający się krwiak, jak również występuje obrzęk mózgu [28].
Udary krwotoczne stanowią 10-15% udarów, występujących najwięcej w przedziale
wiekowym pomiędzy 40 a 60 rokiem życia [15].
4.3. Przyczyny i objawy
Za główne przyczyny uznaje się:
choroby serca – do nich zaliczamy : wady zastawek, ostry zawał serca, migotanie
przedsionków;
zmiany miażdżycowe, zatory wewnątrztętnicze;
materiał zatorowy, który został przeniesiony z układu żylnego [1, 5, 16, 27];
występujące nagłe spadki ciśnienia tętniczego krwi;
występujące zaburzenia krzepnięcia krwi;
współistniejące choroby krwi;
zmiany zapalne naczyń krwionośnych;
uszkodzenie ściany tętnic;
zakrzep zatok żylnych mózgu i żył mózgowych [1, 5, 16].
4.4. Objawy
Objawy udaru niedokrwiennego mózgu zależą od mechanizmu zaburzeń, które
utrudniają dopływu krwi do danej części mózgu. W momencie, kiedy krew nie
dopływa do którejś z półkul mózgowych najczęstszym typowym objawem może być
wystąpienie niedowładu, drętwienia, osłabienia lub też zniesienia czucia po jednej
stronie ciała [8, 18, 20]. Zakres zaburzeń neurologicznych zależy od występującego
obszaru niedokrwienia [2, 3, 25]. W zależności od lokalizacji uszkodzenia mózgu,
które spowodowane są zaburzeniami funkcji neurologicznych mamy do czynienia
z różnymi występującymi objawami ogniskowymi [5]. Z kolei przy występujących
uogólnionych zaburzeniach w obrębie czynności mózgu występuje także utrata
przytomności, która może przybrać charakter od senności patologicznej do śpiączki
[14, 18, 26].
Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji
65
4.5. Zasady postępowania ratunkowego
W momencie przyjmowania zgłoszenia przez dyspozytora medycznego niezwykle
istotną kwestią jest przeprowadzenie szczegółowego, ukierunkowanego wywiadu
z osobą zgłaszającą nagłe zdarzenie [4, 6, 14].
W momencie przybycia zespołu ratownictwa medycznego ważnym elementem jest
przeprowadzania wywiadu z pacjentem, o ile jest taka możliwość, bądź też z osobami
trzecimi, które były na miejscu zdarzenia [11, 13]. Dyspozytor medyczny zobowiązany
jest do zebrania szczegółowych informacji ze zwróceniem uwagi na:
czas od wystąpienia pierwszych niepożądanych objawów;
przyjmowane przez pacjenta leki zarówno na stałe jak i te tymczasowo;
występujące schorzenia współistniejące [14, 21].
Wdrażane procedury medyczne w okresie przedszpitalnym są oparte na łańcuchu
przeżycia u chorych z udarem. Łańcuch przeżycia składa się z pięciu połączonych ze
sobą elementów. Pierwszym – najważniejszym ogniwem jest jak najszybsze roz-
poznanie objawów i udzielenie pierwszej pomocy na miejscu przez świadków
i personel medyczny. Niezwykle istotnym elementem w całym procesie leczenia dla
skutecznej terapii udaru mózgu pozostają pierwsze godziny od wystąpienia incydentu
chorobowego – tzw. złota godzina udarowa. W sytuacji, kiedy mogą wystąpić częstsze
opóźnienia lub też zaniechania, uniemożliwiają wdrożenie specyficznych metod
leczenia udaru niedokrwiennego mózgu (wykonanie trombolizy mózgowej) [23, 29,
30]. Kolejnym ogniwem w łańcuchu przeżycia jest prawidłowa i ukierunkowana odpo-
wiednio komunikacja występująca w sytuacjach awaryjnych, a następnie uzyskanie
kwalifikowanej pomocy przedszpitalnej. W dalszej kolejności powinien być zapew-
niony specjalistyczny transport przez pogotowia ratunkowe (zarówno zespół „P” jak
i „S” [14÷16]. Wytyczne Rady Resuscytacji wskazują, aby lekarz pogotowania
ratunkowego / ratownik medyczny powiadomił Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR)
lub/i Oddział Udarowy o transporcie chorego z podejrzeniem wystąpienia incydentu
udaru mózgu. Ostatnim ogniwem jest leczenie w szpitalnej jednostce ratunkowej lub
pomieszczeniu wstępnym, jak również podjęcie wykonania określonych procedur
przez personel jednostki udarowej (np. CUM – Centrum Udaru Mózgu). Należy mieć
na uwadze, aby etap leczenia był najwyższej jakości i był wykonany w możliwie
najkrótszym czasie [14÷16].
W czasie pobytu w szpitalu w badaniach przedmiotowych i podmiotowych należy
dokonać oceny podstawowych funkcji życiowych (tętno, oddech, ciśnienie tętnicze)
[24]. W postępowaniu ratunkowym należy założyć kaniulację żył obwodowych
(najlepiej należy wykonać dwa wkłucia obwodowe) jak również należy powoli, we
wlewie, podawać sól fizjologiczną [11, 12]. W momencie przyjęcia pacjenta nie-
zwłocznie należy ustalić rozpoznanie i określić, czy u pacjenta występuje udar
niedokrwienny czy też krwotoczny. Ustalenie tak istotnych faktów powinno być
wykonane jak najszybciej, dzięki czemu możliwe szybko określa się wskazania do
podjęcia odpowiedniego programu leczenia, co w późniejszym etapie wpływa na
pozytywne rokowanie pacjenta [14, 21].
Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner, Krystyna Nowacka
66
5. Postępowanie rehabilitacyjne
W momencie, kiedy stan pacjenta jest ustabilizowany pacjent po zakwalifikowaniu
zostaje przeniesiony na oddział rehabilitacyjny. Tam zostaje otoczony kompleksową
opiekę zespołu terapeutycznego (lekarz neurolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka), tak aby
w jak najkrótszym czasie mógł w miarę możliwości osiągnąć jak najlepszą sprawność
funkcjonalną [17]. Przywrócenie pełni możliwości ruchowych i funkcjonalnych
możliwe jest dzięki kształtowaniu pamięci ruchowej oraz jej systematycznemu utrwa-
laniu. W skład kompleksowej rehabilitacji wchodzi również rehabilitacja psycho-
logiczna, która ma na celu pomoc w obiektywnym spojrzeniu chorego na jego niedo-
mogę. Pomaga mu włączyć się czynnie do realizacji ustalonego programu [26, 31, 32].
Głównym celem rehabilitacji pacjenta po incydencie udaru mózgu jest jego usamo-
dzielnienie oraz przystawanie go do funkcjonowania w życiu codziennym [32, 33].
Rehabilitację u pacjentów po udarze mózgu rozpoczynamy jak najwcześniej, aby
zapobiegać możliwie wszystkim występującym powikłaniom, takim jak spastyczność,
nauka nieprawidłowych nawyków, wzorców ruchowych, jak i zaniedbywanie lub
nadużywanie istniejących umiejętności, które utrudniają dalszy proces usprawniania
[29].
Według zaleceń European Stroke Initiative hospitalizacja pacjenta po incydencie
udarowym powinna przebiegać w następujących etapach :
1) oddział leczenia świeżego udaru, który przyjmuje chorych bezpośrednio po
udarze. W oddziale tym leczenie prowadzone powinno być przez kilka dni,
zazwyczaj krócej niż 1 tydzień;
2) oddział leczenia świeżego udaru i rehabilitacji poudarowej, oddział przyjmujący
chorych bezpośrednio po udarze i w zależności od potrzeb prowadzona
rehabilitacja jest przez kilka tygodni lub miesięcy;
3) oddział rehabilitacji poudarowej, na oddział ten kwalifikowani są pacjenci po
upływie 1-2 tygodni od udaru, w zależności od indywidualnych potrzeb leczenie
i rehabilitacja może trwać kilka tygodni lub miesięcy;
4) ruchomy zespół leczenia udaru / leczenie ambulatoryjne, ma ono na celu
zapewnienie opieki nad chorymi z udarem jak również zapewnić odpowiednie
leczenie w obrębie różnych oddziałów szpitalnych [29, 31, 32].
Jak wskazują dane European Stroke Initiative przekazanie pacjenta bezpośrednio
z SOR/CUM znacząco wpływa na skuteczność rehabilitacji, co wyraża się widocznym
zmniejszeniem śmiertelności jak również zmniejszeniem stopnia niesprawności
chorych. Dane te są potwierdzone przez badania opublikowane przez European Stroke
Initiative, jednak dotyczą one tylko w przypadku oddziału leczenia świeżego udaru
i rehabilitacji poudarowej oraz oddziału rehabilitacji poudarowej. Należy jednak mieć
na uwadze, ze wielkość oddziału leczenia udaru powinna być wystarczająca do zapew-
nienia wielodyscyplinarnej opieki nad chorymi w ciągu całego pobytu w szpitalu [29÷33].
Należy pamiętać, że wpływ na psychikę osoby po przebytym udarze mózgu mają
wszyscy członkowie zespołu rehabilitacji, jak również członkowie najbliższej rodziny
i chorzy przebywający na oddziale. Proces stopniowego uruchamiania powinien być
Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji
67
realizowany zarówno przez pielęgniarkę, rehabilitanta i pozostały zespół terapeu-
tyczny, jak też przez rodzinę chorego [29÷32].
6. Wnioski/Podsumowanie
Aktualne dane statystyczne wskazują iż obecnie udary stanowią około 15% zgonów
na świecie. W Polsce na udar mózgu zapada około 80 tysięcy osób rocznie, spośród
których w czasie pierwszego miesiąca umiera około 20%, natomiast kolejne 10-25%
pacjentów odzyskuje pełną samodzielność, u 40% pozostaje umiarkowana niepełno-
sprawność, zaś około 15-30% spośród tej grupy chorych wymaga stałej pomocy osób
drugich. Niewątpliwie ważnym elementem w całościowym procesie leczenia jest szybkie
rozpoznanie charakterystycznych objawów udaru mózgu, wezwanie pogotowania ratun-
kowego. W kolejnym ogniwie przeżycia ważne jest wczesne podjęcie odpowiedniego
leczenia, ponieważ „czas to mózg”. Należy mieć na uwadze, aby pacjent po wystąpieniu
incydentu udarowego, miał od samego początku zapewnioną kompleksową opiekę
zespołu terapeutycznego (lekarz neurolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka), tak aby w jak
najkrótszym czasie mógł w miarę możliwości osiągnąć jak najlepszą sprawność
funkcjonalną. W sytuacji kiedy jest ona nie możliwa do osiągnięcia, a pozostałe
i utrwalone deficyty neurologiczne utrudniają codzienne funkcjonowanie należy nauczyć
pacjenta kompensacji utraconych funkcji, tak aby zapewnić mu jak najlepszą jakość
życia po udarze mózgu. Dlatego niezwykle istotnym faktem staje się wczesne
rozpoznanie incydentu udarowego, postępowania ratunkowego jak i wdrążenie
kompleksowej rehabilitacji. Dane przedstawione przez European Stroke Initiative
jednoznacznie wskazują, że szybkie podjęcie czynności ratunkowych wpływa
pozytywnie na dalszy przebieg rehabilitacji, jak również przyczynia się do szybszego
powrotu pacjenta do lepszego stanu funkcjonalnego.
Literatura
1. Adamczyk K., Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Wydawnictwo Czelej
Lublin 5 (2003) s 5-8
2. Banach M., Okoński P., Statyny w leczeniu chorób układu krążenia. Niewydolność serca,
Przewodnik Lekarza, 6, (2005), s 66-73
3. Bochenek A, Reicher M, Anatomia człowieka, PZWL 1981
4. Campell J. E., Basic Trauma Life Support dla para medyków i ratowników medycznych
(BTLS), Medycyna Praktyczna, wyd. 1 Kraków 2006
5. Członkowscy A. i A., Leczenie w neurologii. Kompendium, Rozdział III Wydawnictwo
PZWL Warszawa 2004
6. Członkowska A., Nowa definicja udaru. Stanowisko American Heart Association
i American Stroke Asociation, 2013, Medycyna Praktyczna, 1 (2014)
7. Grochmal S., Stan rehabilitacji neurologicznej, [w:] Stan rehabilitacji i potrzeby
rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, red: Kiwerski J.
Ostrowska A., Warszawa 1994
8. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosioska A., Anatomia Człowieka, Akademia Wychowania
Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 2002
Joanna Siminska, Anna Świątkowska, Karol Ogurkowski, Wojciech Hagner, Krystyna Nowacka
68
9. Kalinowski L., Duda J., Matys A., Żelewski Ł., Encyklopedia Badań Medycznych,
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996
10. Kjellström T., Norrving B., Shatchkute A., Helsingborg Declaration 2006 on European
Stroke Strategies, Cerebrovasc. Dis. 23 (2007) s 231-241
11. Knypl K., Kwas acetylosalicylowy-stare i nowe wskazania do stosowania, Przewodnik
Lekarza, 10(2003) s 14-21
12. Kozera G., Chwojnicki K., Gąsecki D., Nyka W. M., Ocena obciążeń chorobowych
determinujących hospitalizację w oknie czasowym leczenia trombolitycznego udaru
niedokrwiennego mózgu w materiale Pomorskiego Rejestru Udarów Mózgu,
[w:] Jakubaszko J. (red.)., Siedemnasta zima medycyny ratunkowej w Polsce, Polskie
Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, Wrocław 10, (2008) s 89-95
13. Kozera G., Nyka W. M., Siebert J., Current recommendations for the management
of stroke, ViaMedica 2011, Forum Medycyny Rodzinnej 5 (2011) s 147-155
14. Kozera G., Raniszewska E., Gąsecki D., Nyka W. M., Pierwsza pomoc u pacjentów
z udarem mózgu, Forum Med. Rodz. 1 (2007) s 11-16
15. Kuczyńska-Zardzewiały A., Członkowska A., Co należy wiedzieć o udarze mózgu, Bayer,
Warszawa 2010
16. Kwieciński H., Postępowanie w udarze mózgu-aktualne zalecenia European Stroke
Initiative, Medycyna Praktyczna 7 (2002)
17. Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu. Zasady i strategia,Wydawnictwo
18. Marecki B., Anatomia funkcjonalna w zakresie studiów wychowania fizycznego
i fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu,
Poznań 2004
19. Musiał P., Makowski K., Udar mózgu, Na ratunek, 8 (2014) s3-8
20. Narkiewicz O., Moryś J., Neuroanatomia czynnościowa i kliniczna, PZWL, Warszawa
2003
21. Pousada L., Osborn H., Levy D., Medycyna ratunkowa, red. Wyd. Polskiego Jakubaszko J.,
Wydawnictwo Elsevier. Urban & partner, Wrocław 1999
22. Prusiński A., Neurologia praktyczna, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005
23. Raniszewska E., Basiński A., Kozera G., Gąsecki D., Siebert J., Pomoc przedszpitalna,
transport chorego i postępowanie na oddziale ratunkowym w ostrej fazie udaru mózgu,
[w:] Siebert J., Nyka W. M. (red.)., Udar mózgu: postępowanie diagnostyczne i terapia
w ostrym okresie udaru, Via Medica, Gdańsk 1 (2007) s 42-53
24. Raniszewska E., Kozera G., Gąsecki D., Nyka W. M., Optymalizacja postępowania
z chorym w ostrej fazie udaru w warunkach przedszpitalnych i w szpitalnym oddziale
ratunkowym: doświadczenia ośrodka gdańskiego, [w:] Jakubaszko J. (red.)., Szesnasta
zima medycyny ratunkowej w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej,
Wrocław 2007
25. Rosiger M., Mózg, Atlas, Wrocław 2000
26. Skwarcz A., Majcher P., Współczesny model organizacji rehabilitacji wg Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO), [w:] Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych
27. Strepikowski A., Buciński A., Udar mózgu-czynniki ryzyka i profilaktyka, Postępy
farmakologii, 65 tom (2009)
28. Sylwanowicz W., Anatomia i fizjologia człowieka, PZWL, Warszawa 1980
29. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee Guidelines for Management of Isc1haemic Stroke and Transient Ischaemic
Attack 2008. Cerebrovasc. Dis. 25 (2008) s 457-507
Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji
69
30. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack
2008. Cerebrovasc. Dis., 25 (2008) s 457-507
31. Wiszniewska M., Kobayashi A., Członkowska A., Postępowanie w udarze mózgu Skrót
Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego z 2012 rok, Polski Przegląd Neurologiczny, 8 (2012)
32. Wiszniewska M., Świderski W. i wsp., Znajomość problematyki udarowej wśród osób
dorosłych w Polsce, Neur. i Neurochir. Pol. 34 (2000) s 1101-1110
33. Wojciechowska M., Grzywanowska-Łaniewska I., Statyny we wtórnej prewencji udaru
mózgu, Puls Medycyny 164 nr1 (2008)
Postępowanie ratunkowe w udarze niedokrwiennym mózgu a proces rehabilitacji
Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego są jednym z głównych problemów zdrowotnych
społeczeństwa XXI wieku. Według niezadowalających prognoz analiz statystycznych co szósta dorosła
osoba na kuli ziemskiej dozna w swoim życiu udaru mózgu krwotocznego bądź niedokrwiennego. Udar
niedokrwienny mózgu jest jednostką chorobową, która stanowi jeden z poważniejszych problemów zarówno współczesnego ratownictwa medycznego jak i medycyny. Aktualne dane statystyczne
opublikowane przez Centra Zarządzania Kryzysowego jak i Centra Powiadamiania Ratunkowego
wskazują, że często odwlekany jest moment wezwania zespołu ratownictwa medycznego od czasu
zaistnienia pierwszych objawów udaru niedokrwiennego mózgu. Praca ma charakter pracy poglądowej. W pracy dokonano selektywnej analizy materiału opartej na selektywnej ocenie wyników opublikowanych
w latach 2010-2015. Dobór materiału stosowano w oparciu o analizę prac indeksowanych w bazach
piśmiennictwa Pub Med i Springer. Analiza dostępnej literatury wskazuje jednoznacznie, że istotne jest
wczesne rozpoznanie wczesnych objawów udaru niedokrwiennego mózgu jak i niezwłoczne podjęcie odpowiedniego postępowania ratunkowego. Ma ono znaczący wpływ na dalsze rokowania co do stanu
zdrowia pacjenta jak i wpływa na jego dalsze funkcjonowanie. Przegląd dostępnej literatury jednoznacznie
nie podaje danych statystycznych dotyczących szybkości reakcji podejmowania postępowania ratun-
kowego a roli dalszego procesu rehabilitacji i wpływu na powrót funkcjonalności pacjenta po incydencie udaru niedokrwiennego mózgu. Należy prowadzić w tym kierunku badania kliniczne, aby w obiektywny
sposób ocenić ten problem.
Słowa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu, postępowanie ratunkowe, rehabilitacja
Rescue operation in ischemic stroke and rehabilitation process
Vascular diseases of the central nervous system are one of the major health problems of the 20th century.
Unknown statistical forecast every sixth adult in the world has suffered a hemorrhagic or non-invasive stroke in his or her life. Ischemic stroke is a disease that is one of the major problems of modern medical
and medical emergency. Current statistical data published by the Crisis Management Centers and the
Emergency Response Centers indicate that the time when the first symptoms of an ischemic stroke have
occurred is often delayed. The job is work. A selective analysis of research results in 2010-2015 was performed. Selection of materials used in studies indexed in Pub Med and Springer. An early diagnosis
of early ischemic stroke symptoms is important, as well as immediate breathing. It has a significant impact
on further prognosis as to the patient's state of health and its continued functioning. Storing bibliographic
data that clearly does not represent statistics on the speed of recovery and rehabilitation and return to the patient after an ischemic stroke. This way you can judge ten problems.
Key words: ischemic stroke, emergency procedures, rehabilitation
70
Szymon Wyszyński1, Joanna Piotrkowicz
2, Piotr Federowicz
2, Sylwia Stiler
3
Wpływ suchej igłoterapii
na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
1. Igłoterapia z zastosowaniem suchych igieł
Igłoterapia sucha to termin stosowany do określenia zabiegu fizjoterapeutycznego,
w którym używa się „suchych” sterylnych igieł do akupunktury. Przez pojęcie „sucha
igła” należy rozumieć że zabieg z użyciem igły ogranicza się do jej samego wkłucia
przez fizjoterapeutę i późniejszą jego pracę bez wstrzykiwania dodatkowych substancji
farmakologicznych w miejsce obciążone stanem bólowym [1, 3, 5, 7, 17, 18].
Igłoterapia stosowana jest w leczeniu nadmiernego napięcia tkanek miękkich
organizmu, które to powoduje dotkliwe stany bólowe obejmujące nie tylko okolicę tak
zwanych punktów spustowych ale i ból promieniujący, co powoduje że dolegliwość
jest podwójnie dotkliwa. Na samą technikę trafili kolejno Steinbroker i Travell
– zachodni fizjoterapeuci, którzy ostrzykując u pacjentów miejsca wspomnianych
punktów spustowych zauważyli że ulgę przynosi nie tyle środek przeciwbólowy co
samo wkłucie igły w odpowiednie miejsce [9, 11, 15].
1.1. Technika wykonania zabiegu
Zabieg wykonywany przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę mimo że wydawać
się może bolesny przez to że igła musi zostać wkłuta bezpośrednio aż do bolesnego,
ogniskowego punktu spustowego jest mało inwazyjny. Fizjoterapeuta znajduje w obrębie
strefy bolesnej punkt lub punkty spustowe czyli małe, twarde „guzki”, maksymalnie
napięte włókna tkanek i poprzez bezpośrednie, mechaniczne działanie igłą wywołuje
w tkance drżenie mięśniowe, które potwierdza że terapeuta dostał się do miejsca
bólowego co efekcie prowadzi do zniwelowania objawów bólowych. Staje się tak dlatego
że mechaniczne pobudzenie konkretnego punktu spustowego aktywuje go i „rozwiązuje”
pomagając w zwiększeniu przepływu krwi przez bolesne miejsce [13, 14, 17, 21].
Wielokrotnie powtarzane badania prowadzone między innymi przez wspomnianych
już Steinbroker’a i Travell’a dowodzą bardzo wysoką skuteczność mechanicznej
ingerencji w punkt spustowy za pomocą suchej igły. Zabieg igłoterapii przewyższa
skutecznością standardowe terapie i zabiegi fizjoterapeutyczne takie jak masaże,
zastosowanie na przykład prądów, fonoforezy czy lasera lub magnetoterapii przez to że
1 szym.wysz@wp.pl, Zakład Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach 2 Studium Doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej – InBio, Wydział Informatyki i Nauki o Materiałach,
Uniwersytet Śląski w Katowicach
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
71
właśnie igłą można dostać się i opracować bezpośrednio konkretne miejsce odpo-
wiedzialne za ogniskowanie bólu u pacjenta [15, 16, 19, 23, 25].
Przez rozpoczęciem pracy z pacjentem gdzie głównym narzędziem będzie sucha,
sterylna igła tak samo jak w przypadku wszystkich innych zabiegów przeprowadzany
jest dokładny wywiad i diagnoza palpacyjna miejsc bólowych. Dokładny wywiad
z pacjentem pomaga terapeucie szybciej i efektywniej znaleźć miejsce występowania
punktu spustowego a także dobrać odpowiednie techniki i ćwiczenia około zabiegowe.
2. Praktyczne zastosowanie igłoterapii – przygotowanie, wskazania
i przeciwwskazania
Jak wspomniano wcześniej, zabieg poprzedza wywiad i badanie palpacyjnej. Z reguły
zastosowanie suchej igłoterapii może być stosowane we wszystkich przypadkach
powstania punktów spustowych przez pojawienie się bólowych napięć tkanek miękkich
jednak to właśnie dokładne przepytanie pacjenta o wszystkie dolegliwości, przebyte
i obecne choroby, stosowane leki czy stany związane z płcią lub sytuacją genetyczną
konieczne jest aby terapia pomogła a nie zaszkodziła bowiem jak przy wszystkich innych
terapiach rehabilitacyjnych tak i przy igłoterapii fizjoterapeuta ingeruje w organizm
pacjenta poprzez pośrednie lub bezpośrednie zaangażowanie tkanek i organów do pracy.
Tym bardziej dokładny i wnikliwy wywiad powinien zostać przeprowadzony dlatego że
w przypadku igłoterapii terapeuta ingeruje bezpośrednio wgłąb tkanek.
2.1. Wskazania do wykonania zabiegu z użyciem suchych igieł
Stany bólowe i różne dysfunkcje tkanek miękkich organizmu mających różne
podłoże i pochodzenie są podstawowymi wskazaniami do wykonania igłoterapii:
bóle głowy, migreny;
bóle mięśni karku i szyi po wypadkach samochodowych lub związane
z przeciążeniem;
bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa i okolicy pośladków;
bóle kończyn górnych i dolnych na przykład z dodatkowym drętwieniem;
bóle barku – ograniczenie ruchomości, bóle miejscowe i promieniujące.
Oprócz wyszczególnionych powyżej ewidentnych wskazań bólowych igłoterapię
zastosować można także w przypadku zawrotów głowy, bolesnych skurczów mięśni na
przykład ataku skurczu łydek w nocy czy uciążliwych szumów usznych [10, 12, 14].
2.2. Przeciwwskazania eliminujące możliwość wykonania zabiegu suchej
igłoterapii
Zastosowanie igłoterapii jest kategorycznie zabronione w konkretnych przypadkach,
które związane są z wieloma innymi czynnikami. Opisane wskazane możliwości
wykluczają zastosowane suchej igły:
zmiany skórne, infekcje skórne, reakcje alergiczne na skórze;
krwiaki, ponieważ istnieje w tych miejscach podwyższone ryzyko infekcji;
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler
72
w pobliżu protez, ze względu na obniżoną sprawność układu odpornościowego;
rozrusznik serca (nie wolno u pacjentów z rozrusznikiem serca stosować
śródmięśniowej elektrostymulacji);
zaburzenia czucia (uniemożliwia to uzyskanie odpowiedzi zwrotnej, która jest
niezbędna dla wybadania odpowiedniej reakcji organizmu);
błony śluzowe, oczy, narządy płciowe;
ostre infekcje układowe z obecnością gorączki lub bez jej obecnego wystę-
powania;
guzy, okolice guzów jakiegokolwiek typu;
implanty ;
obrzęk limfatyczny oraz stan po usunięciu węzłów chłonnych (miejscowe
przeciwwskazanie), ze względu na podwyższone ryzyko infekcji w miejscu
obrzęku;
dzieci – u osób niepełnoletnich terapię można wykonywać jedynie za zgodą ich
samych oraz rodziców/ opiekunów;
alergie na materiały stosowane podczas igłoterapii suchej (np. nikiel)-należy
zachować szczególną ostrożność;
rozrzedzenie krwi, zaburzenia krzepliwości krwi oraz pacjenci, którzy muszą
przyjmować leki rozrzedzające krew;
brak zrozumienia terapii przez pacjentów (terapeuta musi wyjaśnić pacjentowi
możliwe zagrożenia związane z igłoterapią suchą, a pacjent musi wyrazić zgodę
na przeprowadzenie terapii);
ciąża (należy zachować szczególną ostrożność);
pacjenci psychiatryczni (można wykonywać zabieg u osób z chorobami psy-
chiatrycznymi tylko kiedy rozumieją zagrożenia, które wiążą się z igłoterapią
suchą, przebieg terapii oraz kiedy prawidłowo interpretują bodźce, muszą też
świadomie wyrazić zgodę na terapię);
choroby zakaźne (zachować szczególną ostrożność podczas terapii z pacjentami
z chorobami zakaźnymi przenoszonymi przez krew);
epilepsja – terapeuta musi zachować szczególną ostrożność;
ciężkie choroby płuc – nie należy wykonywać zabiegu w okolicy klatki
piersiowej [18].
3. Rezultaty i reakcje organizmu na zabieg
Podczas igłoterapii organizm reaguje w określony sposób na ingerencję igły
w tkanki. Oprócz naturalnych sygnałów organizmu na działania fizjoterapeuty odno-
towano także reakcje dodatkowe i niepożądane, które mogą, choć nie u wszystkich
pacjentów muszą występować.
Podstawową, jak najbardziej pożądaną reakcją na wkłucie igły w miękkie tkanki
organizmu jest „rozbicie” napięcia mięśniowo-powięziowego, ulga i uczucie zdjęcia
ciężaru i obciążenia z ciała pacjenta [20, 22, 24].
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
73
3.1. Reakcje naturalne – odpowiedź organizmu, której powinien
spodziewać się fizjoterapeuta wykonujący u pacjenta igłoterapię
Uczcie ukłucia podczas wbijania igły przez skórę – ważna, podstawowa reakcja
– sygnał potwierdzający prawidłowe czucie skórne.
Drżenie wewnątrzmięśniowe – prawidłowa, pierwsza reakcja mięśnia na inge-
rencję igły w punkcie spustowym.
Skurcz – charakterystyczny objaw bólowy i odpowiedź mięśnia na działanie
igły.
Ból znajomy już pacjentowi – odczucie bólowe takie samo jak w przypadku
stanów bólowych punktów spustowych.
3.2. Reakcje dodatkowe, które mogą pojawić się po zabiegu
Niewielkie krwiaki ukazujące się w miejscu ukłucia igłą.
Ból pozabiegowy niemal identyczny jak ból powodowany przez zakwasy
w mięśniach po dużym wysiłku fizycznym. Ból ów o charakterystycznym
odczuciu występować może w mięśniach objętych igłoterapią.
3.3. Niepożądane sygnały wysyłane przez organizm podczas wykonywania
zabiegu suchą igłą
Silny ból występujący podczas przebijania się przez skórę.
Ostry, palący, bardzo dolegliwy i dotkliwy ból podczas wykonywania zabiegu.
3.4. Cel
Celem pracy jest ocena wpływu suchej igłoterapii na zapalenie rozcięgna podesz-
wowego. Postawiono następujące pytania badawcze:
Czy zastosowanie igłoterapii wpływa na zmianę zakresu ruchu w obrębie
stawu skokowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową?
Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmianę dolegliwości bólowych
w zapaleniu rozcięgna podeszwowego?
Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmniejszenie dolegliwości bólowych
po wykonaniu 3 minutowego spaceru?
4. Materiał i metoda
Badania zostały przeprowadzone w Centrum Rehabilitacji Fizjo-Wysz na
32 pacjentach ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego.Średni wiek
badanych wynosiłx=47±3,2. Każdy z pacjentów skarżył się na dolegliwości związane
ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego (ostroga piętowa).
Z każdym pacjentem przeprowadzono wywiad oraz wykonano badania przedmiotowe
w skład których wchodził pomiar zakresu ruchu stawie skokowym, pomiar bólu po
3 minutowym spacerze oraz pomiar bólu w skali VAS w wybranych punktach
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler
74
rozcięgna podeszwowego. Po wykonaniu testów i badań z pacjentami wykonano
10 zabiegów na igłoterapii na rozcięgnie podeszwowym, codziennie wykonując jeden
przez kolejne 10 dni. Po wkłuciu wykonywano dwa rodzaje stymulacji wrażliwych
punktów co około 5-10 minut w zależności od pacjenta. Pierwszy polegał na skręcaniu
igły, a drugi na jej wysuwaniu w punkt i wsuwaniu. Cały zabieg trwał łącznie
40-45 minut, a do wykonania igłoterapii zastosowano sterylne igły długości 4 centy-
metrów i średnicy 0,25 centymetra. Wszystkie wyniki uzyskane od 32 pacjentów sprzed
i po serii zabiegów umieszczono w bazie danych poddając je analizie statystycznej.
4.1. Wyniki badań uzyskane ze statystyk umieszczonych w bazie danych
przedstawione na podstawie wykresów
Ryc 1. Średni zakres ruchu w zgięciu podeszwowym i grzbietowym stawu skokowego
W przypadku zgięcia grzbietowego stawu skokowego jest to 5,2 stopnia – maksimum
jakie średnio uzyskiwali pacjenci przed zabiegami zestawione z ponad 11 stopniami
(11,3), po suchej igłoterapii – tak więc w przypadku grzbietowego zgięcia stawu
uzyskano różnicę rzędu 5,9 stopnia. Wyniki dotyczące zgięcia podeszwowego także
ukazuje pozytywną różnicę w zmianie stopnia zgięcia, która wynosi 8,4 stopnia
(34,3 przed zabiegami i 42,7 po zabiegach).
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
75
Ryc.2. Średni zakres ruchu supinacji i pronacji w stawie skokowym.
W obu przypadkach następuje dodatnia zmiana w skali stopniowej. Przed terapią
średni zakres ruchu supinacji wynosił 27,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu
średnio 6 stopni i wynosił 33,3. Zakres pronacji przed terapią wynosił 15,3 natomiast
po terapii uległ zwiększeniu o 9 stopni i wynosi 24,3.
Ryc.3. Ból w skali VAS przed i po terapii po wykonaniu 3 minutowego spaceru
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler
76
Pacjenci przed terapią odczuwali dolegliwy ból utrudniający chodzenie, który
w skali VAS wyniósł średnią wartość równą 9,2 stopnia w skali VAS. Po zastosowaniu
suchej igłoterapii wartość zmalała o 7,1 i po terapii wynosiła 2,1.
Ryc. 4. Zestawienie wartości uzyskanych z badań palpacyjnych poszczególnych punktów w obrębie
rozcięgna piętowego dotyczących odczuć mierzonych w skali VAS w wybranych punktach rozcięgna podeszwowego przed terapią oraz po
Wybrano 4 punkty rozcięgna podeszwowego, które były badane u pacjentów dokładnie w tym samym miejscu w skali VAS. Punkty zlokalizowane były od części bliższej do dalszej rozcięgna podeszwowego począwszy od punktu 1 do punktu 4. Odczucie bólowe w skali VAS w kolejnych punktach wyniosło odpowiednio w pier-wszym punkcie 7,2 stopnia, drugim 6,7 stopnia, trzecim 8,4 stopnia i czwartym 6,3 stopnia. Po wykonaniu dziesięciu zabiegów suchej igłoterapii ponownie zbadano bolesność odczuć w konkretnych punktach. Wyniki pokazują że nastąpiło częściowe zniwelowanie dolegliwości odczuć bólowych różne w różnych punktach. Wynik odczuć bólu z pierwszego punktu po zabiegach to 2,4, drugiego 3,4, trzeciego 1,8 i czwartego 2,8. Wyliczając z posiadanych danych spadek odczucia bólowego u pacjentów otrzymany wynik stopniowego spadku bólu to kolejno w punktach pierwszym spadek o 4,8 stopnia, drugim 3,3 stopnia, trzecim 6,6 stopnia i czwartym o 3,5 stopnia.
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
77
4.2. Dyskusja
Na podstawie uzyskanego materiału można stwierdzić,że zastosowanie suchej igłoterapii daje efekty, które pomagają pacjentom w powrocie do uzyskania funkcji po zapaleniu rozcięgna podeszwowego jednak wydaje się,że należy przeprowadzić dalsze badania na większej grupie pacjentów pod kontrolą aparatu USG. Stały kontakt i kontrola stanu zdrowia pacjentów, która obejmowała także dodatkowe wywiady śródzabiegowe, badania palpacyjne i subiektywne opisy odczuć pacjentów pokazują że zastosowanie terapii polegającej na wkłuwaniu igieł w bolesne punkty daje stopniowe efekty. Pewna grupa badaczy zarzuca jednak,że sucha igłoterapia opiera się na efekcie placebo. Badacze Ci uważają,że samo stosowanie suchych igieł daje znikome efekty lub ich całkowity brak. Mayroal (Mayoral 2013) opublikował po raz pierwszy wyniki badań dotyczące igłoterapii suchej. Badania ta były przeprowadzone metodą podwójnej ślepej próby. Pacjentów którzy mieli wykonany zabieg artroplastyki kolana podzielono na dwie grupy. Od razu po anestezji wykonano igłoterapię mięśniowo-powięziowych punktów spustowych na połowie grupy, w momencie kiedy druga połowa nie otrzymała żadnej terapii mięśniowo-powięzwiowych punktów spustowych. Po jednym miesiącu przeprowadzono testy, które pokazały, że odczucia bólowe w skali VAS były niższe oraz zmniejszyło się spożywanie środków przeciwbólowych w grupie osób, które miały wykonaną igłoterapię suchą.
4.3. Wnioski
1. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmianę zakresu ruchu w obrębie stawu sko-kowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową.
2. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych w zapa-leniu rozcięgna podeszwowego.
3. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych po wyko-naniu 3 minutowego spaceru.
4. Należy wykonać dalsze badania na większej grupie probantów.
Literatura
1. Simons D. G., Travell J. G., Simons P. T., Travell and Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Vol 1.Upper half of body. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999
2. Baldry P. E., Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain, Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 2005
3. Baldry P., Superficial dry needling at myofascial trigger point sites, Journal of Musculoskeletal Pain 3, (1995):s 117-26
4. Steinbrocker O., Therapeutic injections In painful musculoskeletal disorders, Jama 1944, 125, s 397-401
5. Lewit K., The Needles effect in the relief of myofascial pain, 1979, Pain 6:s 83-90 6. Cummings M. T., White A. R., Needling Therapies in the Management of Myofascial
Trigger Point Pain: A Systematic Review, Archives of Physical Mededicine and Rehabilitation 7, (2001), s 986-992
7. Dommerholt J., Dry needling – peripheral and central considerations, The Journal of Manual & Manipulative Therapy 4, (2011), s 223-237
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler
78
8. Tekin L., Akarsu S., Durmus O., Cakar E., Dincer U., Kiralp M. Z., The effect of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome: a randomized double-blinded placebo-controlled trial, Clinical Rheumatology, (9) 2012
9. Tough E. A., White A. R., Cummings T. M., Richards S. H., Campbell J. L., Acupuncture and dry needling In the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, European Journal of Pain13, (2009), s 3-10
10. Gunn C. C., Milbrandt W. E., Little A. S., Mason K. E., Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain:a randomized clinical trial with long-term follow-up spine, 1980, 5:279-91
11. Mejuto-Vázquez M. J., Salom-Moreno J., Ortega- Santiago R., Truyols-Domínguez S., Fernández-de-las-Peñas C., Short-term changes in neck pain, widespread pressure pain sensitivity, and cervical range of motion after the application of trigger point dry needling in patients with acute mechanical neck pain: a randomized clinical trial, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 44;(2014);s 252-260
12. Tsai C. T., Hsieh L. F., Kuan T. S., Kao M. J., Chou L. W., Hong C. Z., Remote effects of dry needling on the irritability of the myofascial trigger point in the upper trapezius muscle, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2 (2010), s 133-140
13. Srbely J. Z., Dickey J. P., Lee D., Lowerison M., Dry needle stimulation of myofascial trigger points evokes segmental anti-nociceptive effects, Journal of Rehabilitation Medicine, 5, (2010);s 463-468
14. Gunn C. C., Milbrandt W. E., Little A. S., Mason K. E., Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up, Spine 5, (1980); s 279-91
15. Baldry P., Superficial Versus Deep Dry Needling, Acupuncture In Medicine 20,(2002), s 78-81
16. Reilich P., Gröbli C., Dommerholt J., Myofasziale Schmerzen und Triggerpunkte Diagnostik und evidenzbasierte Therapie, Elsevier 2011
17. Travell J., Office hours:Day and Night. The autobiography of Janet Travell, New York 1968, World Publishing
18. Hong C. Z., Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response, American Journal of Physical Mededicine & Rehabilitation, 4, (1994);s 256-263
19. Cagnie B., Dewitte V., Barbe T., Timmermans F., Delrue N., Meeus M., Physiologic effects of dry needling, Current Pain and Headache Reports, 8, (2013), 348
20. Mayoral O., Salvat I., Martín M. T., Martín S., Santiago J., Cotarelo J., Rodríguez C., Efficacy of myofascial trigger point dry needling in the prevention of pain after total knee arthroplasty: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial, Evidence-based Complementary & Alternative Medicine 1, (2013)
21. Kietrys D., Palombaro K., Azzaretto E., Hubler R., Schaller B., Schlussel J., Tucker M., Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis, Journal of Orthopeaedic & Sports Physical Therapy 9, (2013), s 620-634
22. Huguenin L., Brukner P. D., McCrory P., Smith P., Wajswelner H., Bennell K., Effect of dry needling of gluteal muscles on straight leg raise: a randomised, placebo controlled, double blind trial, British Journal of Sports Medicine, 39, (2005), s 84-90
23. Edwards J., Knowles N., Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomised controlled trial, Acupuncture in Medicine 9,(2003), s 80-86
24. Kalichman L., Vulfsons S., Dry Needling in the Management of Musculoskeletal Pain, The Journal of the American Board of Family Medicine,5(2010);s 640-646
25. Brady S., McEvoy J., Dommerholt J., Doody C., Adverse events following trigger point dry needling: a prospective survey of chartered physiotherapists, submitted, 2012
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych
u osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
79
Wpływ suchej igłoterapii na zmniejszenie dolegliwości bólowych u osób
z zapaleniem rozcięgna podeszwowego
Cel Celem pracy jest ocena wpływu suchej igłoterapii na zapalenie rozcięgna podeszwowego. Postawiono
następujące pytania badawcze: Czy zastosowanie igłoterapii wpływa na zmianę zakresu ruchu w obrębie
stawu skokowego u pacjentów ze zdiagnozowaną ostrogą piętową? Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na
zmianę dolegliwości bólowych w zapaleniu rozcięgna podeszwowego? Jaki wpływ ma sucha igłoterapia na zmniejszenie dolegliwości bólowych po wykonaniu 3 minutowego spaceru?
Materiał i metoda
Badania zostały przeprowadzone w Centrum Rehabilitacji Fizjo-Wysz na 32 pacjentach ze zdiagno-
zowanym zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Średni wiek badanych wynosił x=47±3,2. Każdy z pacjentów skarżył się na dolegliwości związane ze zdiagnozowanym zapaleniem rozcięgna podesz-
wowego (ostroga piętowa). Z każdym pacjentem przeprowadzono wywiad oraz wykonano badania
przedmiotowe w skład których wchodził pomiar zakresu ruchu stawie skokowym, pomiar bólu po
3 minutowym spacerze oraz pomiar bólu w skali VAS w wybranych punktach rozcięgna podeszwowego. Po wykonaniu testów i badań z pacjentami wykonano 10 zabiegów na igłoterapii na rozcięgnie
podeszwowym, codziennie wykonując jeden przez kolejne 10 dni. Wszystkie wyniki uzyskane od
32 pacjentów sprzed i po serii zabiegów umieszczono w bazie danych poddając je analizie statystycznej.
Wyniki W przypadku zgięcia grzbietowego stawu skokowego przed zabiegami średni zakres ruchu wynosił 5,2
natomiast po terapii 11,3. Średni zakres ruchu zgięcia wynosił 34,3 przed zabiegami i 42,7 po zabiegach.
Przed terapią średni zakres ruchu supinacji wynosił 27,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu średnio
6 stopni i wynosił 33,3. Zakres pronacji przed terapią wynosił 15,3 natomiast po terapii uległ zwiększeniu
o 9 stopni i wynosi 24,3. Pacjenci przed terapią odczuwali dolegliwy ból utrudniający chodzenie, który
w skali VAS wyniósł średnią wartość równą 9,2 stopnia w skali VAS. Po zastosowaniu suchej igłoterapii
wartość zmalała o 7,1 i po terapii wynosiła 2,1.
Wnioski Sucha igłoterapia ma wpływ na zmianę zakresu ruchu w obrębie stawu skokowego u pacjentów ze
zdiagnozowaną ostrogą piętową. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych
w zapaleniu rozcięgna podeszwowego. Sucha igłoterapia ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości
bólowych po wykonaniu 3 minutowego spaceru. Słowa kluczowe: zapalenie rozcięgna podeszwowego,sucha igłoterapia, ból
Influence of dry needling reduction on pain relief in individuals with plantar
fasciitis
Objective The aim of the study is to evaluate the effect of dry needling aspiration on plantar fascia. The following
research questions have been put forward: Does the use of needle pads affect the change in the range
of movement within the ankle joint in patients with heel spurs diagnosed? What is the effect of dry needle
on the change of pain in the plantar fascia? What is the effect of dry needle reduction on pain relief after a 3 minute walk?
Material and method
The study was conducted at the Fizjo-Wysz Rehabilitation Center in 32 patients diagnosed with plantar
fasciitis. Mean test age was x = 47 ± 3.2. Each patient complained of ailments associated with diagnosed plantar fasciitis (heel spurs). Each patient was interviewed and subjected to a range of motion
measurements, pain measurement after 3 minutes walking, and VAS pain measurement at selected points
of the plantar fascia. After performing tests and studies with patients, 10 percutaneous dry needling
treatments were performed on a daily basis for 10 consecutive days. All results from 32 pre-and post-treatment patients were included in the database and analyzed statistically.
Szymon Wyszyński, Joanna Piotrkowicz, Piotr Federowicz, Sylwia Stiler
80
Results
In the case of dorsiflexion of the ankle before surgery, the mean range of motion was 5.2 and after
treatment 11.3. The mean bending motion range was 34.3 before surgery and 42.7 after surgery. Prior to therapy, the median suppression range was 27.3, and after treatment the average increase was 6 degrees
and was 33.3. The range of pronation before therapy was 15.3, and after therapy it increased by 9 degrees
to 24.3. Patients before treatment were experiencing painful walking difficulties, which in the VAS scale
was an average of 9.2 degrees in the VAS scale. After the use of dry needling, the value decreased by 7.1 and after treatment was 2.1.
Conclusions
Dry needling therapy affects the change in the range of ankle motion in patients with heel spurs diagnosed.
Dry needling aspiration affects the reduction of pain in the plantar fasciitis. Dry needling therapy reduces the pain after a 3-minute walk.
Keywords: Inflammation of plantar fascia, dry needling, pain
81
Małgorzata Szczotka1, Katarzyna Wańczyk
2, Bartłomiej Burzyński
3
Metody terapii pacjentek po mastektomii
w aktualnych doniesieniach naukowych
1. Wprowadzenie
Mastektomia jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym wśród pacjentek
chorych na nowotwór złośliwy piersi. Polega na odjęciu piersi, często wraz z węzłami
chłonnymi lub też mięśniami. Wielkość oraz rodzaj tkanek podlegających amputacji
zależy od potrzeb leczenia: obszerna interwencja chirurgiczna minimalizuje ryzyko
wystąpienia przerzutów i nawrotu choroby, jednocześnie zwiększając potrzebę inten-
sywnej rehabilitacji w porównaniu z zabiegiem oszczędzającym lub mniej rozległą
mastektomią. Ponadto, pacjentki bardzo często wymagają leczenia uzupełniającego,
czyli chemioterapii, radioterapii lub leczenia hormonalnego.
Do następstw związanych z interwencją chirurgiczną u kobiet chorych na nowo-
twór piersi należą:
• obrzęki limfatyczne – są jednym z najbardziej znamiennych następstw nowotworu
piersi. Jest to problem przewlekły wśród tego typu pacjentek, gdyż nie ma
możliwości całkowitego wyeliminowania powstawania obrzęku po operacji
odjęcia piersi wraz z węzłami chłonnymi. Z powodu zmniejszenia ich ilości
transport chłonki zostaje zredukowany, co prowadzi do jej zastojów. W związku
z tym dochodzi do powiększenia obwodów w okolicach pachy, ramienia lub
również w dystalnych częściach kończyny dolnej. Dochodzi do wzrostu
ciśnienia w tkance podskórnej i zmniejszenia jej ruchomości. Ponadto,
powstawanie i utrzymywanie się obrzęków może powodować ból i dyskomfort
u pacjentek. Występowanie obrzęku zmniejsza zdolności organizmu do naprawy
tkanek, a więc występuje wolniejsze, niż w innych tkankach gojenie się ran oraz
zwiększona podatność na zakażenia;
• ograniczenia ruchomości – ich powodem może być zarówno ból, jak i strach
przed ruchem. Również blizny po zabiegu mogą powodować tzw. „oszczędzanie”
operowanej kończyny, co także przyczynia się w konsekwencji do utraty
możliwości ruchu w pełnym zakresie;
• wady postawy – przy jednostronnych zabiegach może wystąpić asymetria tułowia.
Pojawia się także tendencja do kifotyzacji tułowia oraz odstawania łopatki po
stronie chorej;
1Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2kasijoo@gmail.com,Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3bburzynski@sum.edu.pl, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski
Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński
82
• blizny i zrosty – mogą powodować napięcie układu mięśniowo-powięziowego,
czego konsekwencją może być ból oraz ograniczenia ruchu;
• zaburzenia krążeniowo–oddechowe – niebezpieczeństwo wystąpienia zakrzepów
i niewydolności oddechowej, jeśli pacjentka przebywa w pozycji leżącej po
operacji. Są to również zaburzenia drożności płuc oraz ruchomości klatki
piersiowej w wyniku strachu przed bólem podczas oddychania w kolejnych
fazach rekonwalescencji po zabiegu [1].
Z powodu występowania wyżej wymienionych zaburzeń bardzo ważne jest
wsparcie terapeutyczne kobiet po zabiegu mastektomii.
2. Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie metod terapii stosowanych wśród kobiet po
mastektomii oraz omówienie najnowszych badań na temat tych metod. Przeszukano
bazy danych Pubmed oraz Embase zaznaczając opcję wyświetlania publikacji z wersją
„Full Text” z ostatnich pięciu lat. Wyszukiwano publikacji w języku angielskim
i polskim. Ponadto w wyszukiwarce Pubmed zastosowano wyszukiwanie tematyczne
przy pomocy słownika MeSH (Medical Subject Headings), wybrane hasła „Mastectomy
Physiotherapy” oraz „Post-mastectomy Lymphedema,” zawężono o aspekt „therapy”
oraz o opcję „major topic”, aby pominąć artykuły w których hasło ma charakter jedynie
wzmiankowy. Następnie posegregowano publikacje oraz wybrano te, które odpowiadały
pod względem tematyki do niniejszego opracowania. W wyszukiwarce Embase również
zostały użyte hasła „Post-mastectomy Lymphedema”, jak i „Mastectomy Physio-
therapy”. Polskich publikacji wyszukiwano przy pomocy wyszukiwarki Google
Schoolar. Do analizy włączono publikacje, które także spełniały następujące kryteria:
skuteczność terapii oceniano na podstawie analiz statystycznych oraz opisano metodykę
badań. Z niniejszego przeglądu wykluczono wszelkie prace opisowe, oraz takie, które nie
miały charakteru badawczego.
3. Rehabilitacja
Postępowanie fizjoterapeutyczne dzielimy na 3 okresy:
1. pooperacyjny – trwa 3 do 5 dni po interwencji chirurgicznej i obejmuje czas,
w którym pacjentka przebywa w szpitalu po zabiegu. W tym okresie ważne jest
profilaktyczne układanie kończyny górnej operowanej na klinie. W zakresie
kinezyterapii wdrażane są ćwiczenia czynne, których celem jest uruchomienie
pompy mięśniowej, aby wspomóc przepływ chłonki. Przeprowadzane są także
ćwiczenia oddechowe, które wpływają pozytywnie na wydolność płucną oraz
delikatnie rozciągają operowany obszar. Zaleca się wykonywanie krótkich serii
ćwiczeń (10 minut) co 2 godziny. Bardzo ważna jest również wstępna edukacja
odnośnie profilaktyki przeciwobrzękowej, którą pacjentka powinna wdrożyć do
życia codziennego po wyjściu ze szpitala;
2. ambulatoryjny lub prowadzony w zakładzie rehabilitacji – prowadzi do
podniesienia sprawności pacjentki po zabiegu. Przeprowadzana jest także dalsza
Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych
83
edukacja pacjentek, której celem jest uświadomienie możliwości pojawienia się
obrzęku oraz naukę jego oceny. Kobiety uczą się także jak dbać o bliznę po
zabiegu oraz jak dopasować odpowiednią bieliznę. Kontynuowanie wyko-
nywania ćwiczeń fizycznych w celu usprawnienia pracy układu żylnego oraz
limfatycznego jest wciąż bardzo ważnym elementem działań profilaktycznych.
Ważna jest również nauka automasażu oraz porady dotyczące postępowania
profilaktycznego w życiu codziennym;
3. okres trzeci – późniejszy, prowadzony w zakładach rehabilitacji, w uzdrowiskach
lub w klubach Amazonek. Jego celem jest utrwalenie efektów rehabilitacj [2].
4. Metody terapii
4.1. Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa
W Polsce zwana również Kompleksową Terapią Udrażniającą. Jest formą leczenia
zachowawczego obrzęku limfatycznego zdefiniowaną przez Földiego i wsp. w 1989 r.
Jest uznana przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (ISL, International
Society of Lymphology) za podstawową metodę terapii obrzęku limfatycznego.
W skład Kompleksowej Terapii Udrażniającej wchodzą:
• manualny drenaż limfatyczny – jego celem jest pobudzenie motoryki naczyń
limfatycznych, a tym samym zredukowanie obrzęku. Drenaż limfatyczny jest
delikatną i powolną formą masażu. Składa się z kombinacji ruchów okrężnych,
czerpiących, obrotowych i pompujących. Manualny drenaż limfatyczny rozpo-
czyna się od proksymalnych części ciała w obszarach, które nie są zajęte obrzę-
kiem. Następnie przechodzi się do drenowania chłonki z części obrzękniętych do
centralnych części układu chłonnego w kierunku tułowia. W warunkach
domowych drenaż limfatyczny może być wykonywany przez samego pacjenta
w uproszczonej formie automasażu. Jest to jednak działanie utrwalające
i optymalizujące wcześniejsze efekty terapii, ze względu na mniejszą skutecz-
ność zabiegów. Manualny drenaż limfatyczny należy do najważniejszych
składowych terapii przeciwobrzękowej;
• kompresjoterapia – wykazuje działanie podtrzymujące efekty manualnego
drenażu limfatycznego. Można w tym celu wykorzystać bandażowanie (w szcze-
gólności w początkowych fazach terapii), jak i gotowe materiały uciskowe.
Techniki bandażowania kończyn pozwalają na bardzo dokładne dopasowanie
ucisku oraz przylegania materiału do ciała. Różne warstwy bandażu są stosowane
odpowiednio w celach ochronnych względem skóry lub uciskowych. Miękkie,
bawełniane rękawy lub bandaże z watysą w szczególności przydatne w walce
z profilaktyką lub terapią powikłań skórnych związanych z obrzękiem prze-
wlekłym. Górną warstwę stanowią bandaże o niższym stopniu rozciągliwości,
nakładane spiralnie, z zachowaniem zasady stopniowania ciśnienia. Do gotowych
materiałów uciskowych możemy zaliczyć rękawy, których rozmiar i klasa ucisku
są indywidualnie dopasowywane do pacjenta;
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński
84
• rehabilitcja ruchowa – stosowana, aby zachować prawidłowy zakres ruchomości
oraz uruchomić działanie pompy mięśniowej w celu przepchnięcia chłonki
w kierunku węzłów chłonnych. Stosowane są zarówno ćwiczenia czynne
kończyn, oddechowe, jak i z zastosowaniem oporu;
• edukacja odnośnie terapii i pielęgnacji w warunkach domowych – zawiera
wskazówki na temat pielęgnacji skóry oraz edukację pacjenta odnośnie profi-
laktyki obrzęków [3].
Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa składa się z dwóch faz postępowania
z obrzękiem. W pierwszej fazie dąży się do maksymalnej redukcji obrzęku poprzez
bardzo intensywną interwencję terapeutyczną. Stosuje się manualny drenaż limfa-
tyczny, bandaże uciskowe oraz ćwiczenia lecznicze. Kiedy dalsza redukcja obwodu
kończyny nie jest możliwa następuje druga faza, której celem jest utrwalenie uzyska-
nych efektów. Trwa ona do końca życia pacjentki, ponieważ usunięcie węzłów
chłonnych nieodwracalnie zaburza pracę układu limfatycznego w obrębie kończyny
górnej. W tym czasie manualny drenaż limfatyczny może zostać zastąpiony przez
samodzielnie wykonywany w domu przez pacjenta automasaż. Można także zasto-
sować gotowe materiały uciskowe, zamiast stosowanych dotąd bandaży.
Pojawiają się wciąż nowe badania na temat skuteczności Kompleksowej Terapii
Przeciwobrzękowej. Ganeswara Rao Melam i wsp. [10] uzyskali pozytywne efekty
CDT u kobiet po mastektomii z widocznym obrzękiem kończyny górnej stosując
kompresję 23 godziny dziennie, ćwiczenia fizyczne 5 razy w tygodniu i autodrenaż
limfatyczny przynajmniej raz dziennie przez okres 6 tygodni.
Również Symala Buagarda i wsp. badali CDT w połączeniu z ćwiczeniami fizycz-
nymi zadanymi do wykonywania w domu przez pacjentki. W porównaniu do grupy,
w której pacjentki otrzymały standardową terapię (ćwiczenia oddechowe wraz z manu-
alnym drenażem limfatycznym, noszeniem gorsetów uciskowychi mobilizacjami stawu
barkowego) wyniki były lepsze zarówno w zakresach ruchomości, obwodach kończyn,
jak i stopniu zaawansowania dolegliwości bólowych.
Lijuan Zhang i wsp. [9] przeprowadzili badania na temat skuteczności regularnie
wykonywanego autodrenażu (3 razy dziennie, sesje 10 minutowe) połączonego z ćwi-
czeniami fizycznymi. Grupa kontrolna otrzymała leczenie w formie ćwiczeń bez
żadnych dodatkowych form terapii. Pacjentki badano przez cały rok po operacji. Grupa
badawcza w porównaniu do kontrolnej uzyskała lepsze wyniki zarówno w pomiarach
obwodów, jak i zakresie ruchu kończyny. Odnotowano także pozytywny efekt drenażu
na kształtowanie się blizny.
4.2. Kinesiology Taping
Kinesiology taping to metoda terapii wspomagająca naturalną zdolność organizmu
do samoleczenia, a także wspierająca działanie terapeutyczne po wykonaniu zabiegu.
Wykorzystuje się w niej taśmę stworzoną w taki sposób, aby pod względem grubości,
rozciągliwości i ciężaru właściwego była podobna do ludzkiej skóry. Wśród pacjentek
z obrzękiem po mastektomii najczęściej stosowaną techniką kinesiology tapingu jest
technika limfatyczna. Polega ona na zastosowaniu plastra o małym napięciu (maksy-
Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych
85
malnie do 15%) z dużą liczbą „ogonów”. Dzięki aplikacji dochodzi do delikatnego
podciągnięcia skóry i zwiększenia przestrzeni międzypowięziowej. Poprzez takie
działanie wspieramy układ limfatyczny, który odprowadza limfę z obrzękniętej koń-
czyny w sposób szybszy i bardziej efektywny [4]. Teresa Bronisawa Pop i wsp. [5]
wskazują także pozytywny wpływ kinesiology tapingu na poprawę ruchomości
stawów, jak i siły chwytu. W swojej publikacji rekomendują klejenie plastrów według
autorskich zaleceń – wokół kończyny górnej (po 4 ogony z napięciem rzędu 10%) oraz
w poprzek na klatki piersiowej.
4.3. Masaż pneumatyczny uciskowy
Jest to masaż przyrządowy, który polega na automatycznym napełnianiu się
mankietów powietrzem wprowadzanym pod ciśnieniem. Mankiety składają się
z komór, które napełniają się stopniowo w odpowiednim kierunku. Parametry dostępne
w urządzeniach to od 0 do 300 mmHg, choć udowodniono, że najlepsze działanie
terapeutyczne ma ciśnienie rzędu 30 do 60 mmHg [6].
Daria Dominika Chmielewska i wsp. (3) przeprowadzili badania na temat masażu
sekwencyjnego pneumatycznego. Ich badania dowodzą skuteczności tej metody
w leczeniu obrzęków wśród kobiet po mastektomii. Autorzy zaznaczają, że metoda ta
jest warta uwagi, ponieważ oprócz udowodnionej skuteczności jest ona łatwiej dostępna
i tańsza w porównaniu do standardowego leczenia przy pomocy kompleksowej terapii
przeciwobrzękowej. Terapia taka może być przeprowadzana bez udziału terapeuty
w domu pacjenta.
4.4. Gorsety uciskowe
Po wycięciu węzłów pachowych bardzo ważną rzeczą w profilaktyce przeciw-
obrzękowej jest dobranie odpowiedniego ubioru. Noszenie standardowych biustonoszy
może powodować zastoje chłonne zarówno w obrębie tułowia, jak i obręczy kończyny
górnej poprzez wywieranie dużego nacisku o małej powierzchni na tkanki. Aby temu
zapobiec należy dobrać odpowiednio dopasowany gorset (biustonosz), który wyróżnia
się szerokim pasem pod biustem oraz szerokimi, regulowanymi na rzepy ramiączkami.
Szwy gorsetu powinny być płaskie, a ich ilość ograniczona do minimum. Materiał
miękki i delikatny tak, aby zapobiec podrażnieniom skóry.
Efekty działania pooperacyjnych gorsetów uciskowych badali Hansdorfer-Korzon
i wsp. [7] u kobiet po mastektomii z wycięciem węzłów chłonnych bez jednoczesnej
rekonstrukcji. Zbadano przy pomocy USG czy mają one wpływ na przeciwdziałanie
obrzękom tułowia wśród 37 pacjentek. Grupa badawcza otrzymała terapię przy użyciu
gorsetów w ciągu pierwszego miesiąca po operacji, a grupa kontrolna nie otrzymała
żadnego rodzaju wsparcia fizjoterapeutycznego. Na podstawie tych badań autorzy
wnioskują, że gorsety powinny być integralną częścią terapii wśród tego typu
pacjentek, ponieważ stanowią profilaktykę przeciwobrzękową oraz przeciwbólową.
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński
86
4.5. Różne formy aktywności fizycznej kobiet
Aktywność fizyczna wśród pacjentek po mastektomii jest ważna na każdym etapie
rehabilitacji po zabiegu. W kolejnych fazach rehabilitacji po mastektomii podejmowanie
aktywności fizycznej ma na celu zachowanie lub kształtowanie prawidłowej postawy
ciała, zapobieganie powstawaniu dysfunkcji narządu ruchu związanych z zabiegiem,
obrzęków, czy też otyłości, która może prowadzić do zwiększenia ryzyka zacho-
rowalności na nowotwory w przyszłości. Ćwiczenia wspomagają odpływ chłonki,
poprawiają funkcjonowanie pacjentek, a także wpływają na dobre samopoczucie
fizyczne oraz psychiczne. Wśród tego typu pacjentek stosowany jest zazwyczaj wysiłek
o poziomie umiarkowanym, który ma charakter wytrzymałościowo-oporowy z ele-
mentami stretchingu.
Hojan i wsp. [7] przeprowadzili nierandomizowane badania na temat aktywności
fizycznej wśród kobiet w trakcie chemioterapii. Wyniki ich badań ukazują, że
rehabilitacja w trakcie leczenia onkologicznego może mieć wpływ na zmniejszenie
skutków ubocznych związanym z przyjmowaniem chemii, a także na poprawę jakości
życia wśród pacjentek.
Z badań Ridana i wsp. [8] wynika, że wiedza wśród kobiet po mastektomii na temat
dobrego wpływu aktywności fizycznej na zdrowie jest na poziomie przeciętnym.
Ponadto ważnym czynnikiem wpływającym na motywację do ćwiczeń wśród
pacjentek było zlecenie lekarskie – co podkreśla jak ważna jest edukacja pacjentek po
zabiegu.
Wśród aktualnie opublikowanych opracowań znaleziono również badania nad
metodą ćwiczeń „Quigong” stosowaną w Chinach. Sesje terapeutyczne Quigong składają
się z ćwiczeń relaksujących, oddechowych połączonych z medytacją oraz powolnymi,
kontrolowanymi ruchami ciała. Zhen Chen i wsp. [11] wykazali statystycznie istotne
zmiany we wskaźniku Quality of Life wśród pacjentek, które były poddane sesjom
terapeutycznym przez 5 tygodni. Ponadto Shirley i wsp. [12] wnioskują, że wyko-
nywanie tych ćwiczeń regularnie może mieć wpływ na odpływ chłonki z kończyny
operowanej oraz poprawę krążenia w jej obrębie.
Sudarshan i wsp. [13] badali wpływ regularnie wykonywanych ćwiczeń Yogi pod
nadzorem instruktora na poziom lęku, stanów depresyjnych oraz ogólne samopoczucie
i kondycję fizyczną wśród kobiet po operacyjnym usunięciu piersi. W tym celu użyli
kwestionariusza HEADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), kwestionariusz
poznawczy bólu (Dallas Pain questionaire) oraz pomiary ruchomości ramienia. Pacjentki
zostały poddane 12 sesjom ćwiczeń Yogi. Po porównaniu wyników uzyskanych przed
i po interwencji wywnioskowano pozytywny wpływ tego rodzaju ćwiczeń na wszystkie
wyżej wymienione aspekty.
Również ćwiczenia Pilates są stosowane wśród kobiet po przebytej mastektomii.Taki
trening jest skoncentrowany na stabilizacji centralnej i aktywuje mięśnie całego ciała.
Skurcz mięśni połączony z ćwiczeniami oddechowymi wywołuje przerywane ciśnienie
zewnętrzne na naczynia chłonne. Stymuluje to przepływ limfy i tym samym wspiera
układ odpornościowy. Hülya Özlem Şene i wsp. [9] przeprowadzili badania, których
Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych
87
celem było porównanie wpływu wyżej wymienionych ćwiczeń ze standardowymi
ćwiczeniami wchodzącymi w skład Kompleksowej Terapii Udrażniającej na rozwój
obrzęku po mastektomii. Efektywność obu metod terapii oceniono jako istotną
statystycznie. Jednak w grupie badawczej wykonującej ćwiczenia Pilates zarówno
wyniki kwestionariuszy dotyczących jakości życia, jak i funkcji kończyny górnej były
lepsze, niż w grupie kontrolnej.
4.6. Fizykoterapia w najnowszych doniesieniach naukowych
Do metod fizykoterapii wykorzystywanych wśród pacjentek po mastektomii są
zabiegi cieplne, czyli np. masaże wirowe w ciepłej wodzie lub masaże wibracyjne
Aquavibron, które mogą być przeprowadzane jako zabiegi przygotowywujące do
zabiegów właściwych odprowadzających chłonkę, np. masażu pneumatycznego lub
manualnego drenażu limfatycznego [10].
Ciekawe randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne z zastosowaniem
podwójnie ślepej próby przedstawili Maximilian Andreas Storz i wsp. [6]. Badali
skuteczność wykorzystania lasera niskoenergetycznego wśród pacjentek z obrzękiem
limfatycznym związanym z przebytą mastektomią. Wykorzystali oni efekt foto-
biomodulacji, czyli terapeutycznego zastosowania światła, które jest wchłaniane przez
endogenne chromofory, wyzwalając biologiczne reakcje poprzez fotochemiczne
i fotofizyczne zmiany, prowadzące do zmian fizjologicznych w organizmie. Jednakże nie
zanotowali oni statystycznie istotnych różnic w sile chwytu, obwodach kończyn górnych
lub we wskaźniku Quality of Life pomiędzy grupami placebo oraz otrzymującej
właściwą terapię. Powołując się na innych autorów w dyskusji zalecają oni prowadzenie
dalszych badań o tej tematyce ze zwiększoną liczbą badanych oraz różnymi dawkami
lasera. Kozanoglu i wsp. [11] wywnioskowali w swoich badaniach, że działanie lasera
niskoenergetycznego wykazuje dłuższe efekty terapeutyczne w zakresie działania
przeciwbólowego, jak i przeciwobrzękowego, niż masaż pneumatyczny uciskowy.
Atanas Petkov i wsp. [8] badali skuteczność własnego podejścia terapeutycznego,
które nazwali Deep Oscilation. Polega ono na zastosowaniu przerywanego pola
elektrostatycznego niskiej intensywności (U = 100-400 V, I = 150 ¼A) oraz małej
częstotliwości (30-200 Hz, dwufazowy prostokątny) do strefy poddawanej terapii.
Pierwszym aspektem działania Deep Oscilation jest zdolność do łagodzenia obrzęku
poprzez działanie na tkanki głębokie trwałych wibracji polem elektrostatycznym
o małej intensywności, co wspomaga odprowadzanie zbędnych i szkodliwych
produktów przemiany materii przez układ limfatyczny. Ponadto, pole elektrostatyczne
zmienia polaryzację błony komórkowej, co wpływa na transport produktów ubocznych
przemiany materii z cytoplazmy do przestrzeni pozakomórkowej. Z badań wywniosko-
wano, że uzupełnienie manualnego drenażu limfatycznego metodą Deep Oscilation
wpływa pozytywnie na redukcję bólu jak i obrzęków u pacjentek po mastektomii.
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Bartłomiej Burzyński
88
5. Podsumowanie
W ostatnich latach opublikowano wiele badań dotyczących terapii obrzęków oraz
dysfunkcji narządu ruchu stosowanych wśród kobiet po mastektomii. Pojawiają się
badania zarówno nad standardowymi metodami (np. Kompleksowej Terapii Przeciw-
obrzękowej, czy też gorsetów uciskowych), jak i badania nad innowacyjnymi autor-
skimi metodami (np. Deep Oscilation), oraz nad metodami wprowadzającymi do
terapii pacjentek po przebytym raku piersi różne formy ćwiczeń znanych jako forma
rekreacji (np. Yoga).
Posługiwanie się wybranymi metodami fizjoterapii w pracy z pacjentkami po
mastektomii opiera się więc na wynikach badań klinicznych, które potwierdzają ich
efektywność.
Literatura
1. Mikołajewska E., Fizjoterapia po Mastektomii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2010
2. Madetko R., Ćwiertnia B., Rehabilitacja po Mastektomii, Problemy Pielęgniarstwa,
4 (2008), str. 397-400
3. Chmielewska D. D., Stania M., Błaszczak E., Kwaśna K., Intermittent pneumatic
compression in patients with postmastectomy, Family Medicine & Primary Care Review
18, 4(2016), str. 419-424
4. Lipińska A., Śliwiński Z., Kiebzak W., Senderek T., Kirenko J., Wpływ aplikacji
kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia
Polska. 3 (2007)
5. Pop T. B., Karczmarek-Borowska B., Tymczak M., Hałas I., Banaś J., The influence
of Kinesiology Taping on the reduction of lymphoedema among women after mastectomy
– preliminary study, Contemporary Oncology, 12 (2014), str. 125-129
6. Koc Kazım M., Hulya S., Uzkeser., Karatay S., Erdemci B., Efficacy of manual lymphatic
drainage and intermittent pneumatic compression pump use in the treatment
of lymphedema after mastectomy: a randomized controlled trial, Breast Cancer, 22 (2015),
str. 300-307
7. Hojan K., Ozga-Majchrzak O., Liszka M., Wpływ Regularnych ćwiczeń fizycznych na
jakość życia kobiet w trakcie chemioterapii raka piersi, Nowiny Lekarskie. 3 (2013),
str. 215-222
8. Ridan T., Zdebska S., Ogrodzka K., Opuchlik A., Ocena poziomu aktywności fizycznej
kobiet po zabiegu jednostronej mastektomii, Problemy Higieny i Epidemiologii, 96 (2015),
str. 181-186
9. Özlem H.. Malkoç Ş. M., Ergin G., Karadibak D., Yavuzşen T.. Effects of Clinical Pilates
Exercises on Patients Developing Lymphedema after Breast Cancer Treatment:
A Randomized Clinical Trial.The Journal of Breast Health. 13 (2017), str. 13-22
10. Krukowska J., Terek M., Macek P., Woldańska-Okońska M., Metody redukcji obrzęku
limfatycznego u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia, 18 (2010), str. 7-10
11. Kozanoglu E., Basaran S., Paydas S., Sarpel T., Efficacy of pneumatic compression
and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema:
a randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation, 23 (2009)
Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych
89
12. Storz M. A., Gronwald B., Gottschling S., Schope J., Mavrova R., BaumS., Photobio-
modulation therapy in breast cancer-related lymphadema: a randomized placebo-controlled
trial, Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine. 33 (2017), str. 32-40
13. Hansdorfer-Korzon R., Teodorczyk J., Gruszecka A., Wydra J., Lass P., Relevance of low-
pressure compression corsets in physiotherapeutic treatment of patients after mastectomy
and lymphadenectomy, Patient Preference and Adherence, 10 (2016)
14. Petkov A., Kashilska Y., Uchikov A., Batzelov D., Improving the quality of life throuhg
effects of treatment with low intensity extremely low – frequency electristatic field with deep
oscilation® in patients with breast cancer with secondary lymphedema to patients treated
with standard lymph equipment, Journal of IMAB – Annual Proceeding (2016)
15. Zhang L. F. A., Yan J., He Y., Zhang H., Zhang H., Zhong Q., Liu F., Luo Q., Zhang L.,
Tang H., Xin M., Combining Manual Lymph Drainage with Physical Exercise after
Modified Radical Mastectomy Effectively Prevents Upper Limb Lymphedema, Lymphatic
Research and Biology, 2 (2016)
16. Buragadda S., Alhusaini A., Melam G. R., Arora N., Effect of complete decongestive
therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema, Journal
of Physical Therapy Science, 9 (2015) str. 2743-2748
17. Chen Z., Meng Z., Milbury K., Bei W., Zhang Y., Thornton B., Liao Z., Wei Q., Chen J.,
Guo X., Liu L., McQuade J., Kirschbaum C., Cohen L., Qigong Improves Quality of Life
in Women Undergoing Radiotherapy for Breast Cancer: Results of a Randomized
Controlled Trial, Cancer, 119:9 (2013) 18. Fong S. S., Ng S. S., Luk W. S., Chung J. W., Ho J. S., Ying M., Ma A. W., Effects
of Qigong Exercise on Upper Limb Lymphedema and Blood Flow in Survivors of Breast
Cancer, Integrative Cancer Therapies, 13:1 (2014), str. 54-61
19. Sudarshan M., Petrucci A., Dumitra S., Duplisea J., Wexler S., Yoga therapy for breast
cancer patients, Complementary Therapies in Clinical Practice, 19 (2013), str. 223-229
Metody terapii pacjentek po mastektomii w aktualnych doniesieniach naukowych
W ostatnich latach w związku z rozwojem metod leczenia i terapii pacjentek chorujących na raka piersi
pojawiło się wiele badań naukowych w tym zakresie. Celem pracy było przedstawienie metod terapii
stosowanych wśród kobiet po mastektomii oraz omówienie najnowszych badań na temat tych metod.
Przeszukano wyszukiwarki Embase, Pubmed oraz Google Schoolar, aby znaleźć najnowsze doniesienia o tej tematyce w języku polskim i angielskim. Na tej podstawie dokonano przeglądu aktualnych badań
naukowych, których znajomość może przyczynić się do rozszerzenia działalności badawczych oraz
rozwoju w zakresie procedur terapeutycznych stosowanych wśród pacjentek po mastektomii.
Słowa kluczowe:mastektomia, fizjoterapia, metody
Methods of therapy for patients after mastectomy in current scientific studies
In recent years, due to the development of treatment and therapy for patients with breast cancer, a number of scientific studies have appeared. The aim of the study was to present the methods of therapy used in
women after mastectomy and to discuss the latest research on these methods. Embase, Pubmed and Google
Schoolar search engines were used to find the latest news in English and Polish. On this basis, current
scientific studies have been reviewed, whose knowledge can contribute to the extension of research activities and to the development of therapeutic procedures for patients after mastectomy.
Keywords: mastectomy, physiotherapy, methods
90
Katarzyna Smolińska1, Ewa Wodka-Natkaniec
2, Łukasz Niedźwiedzki
3, Tadeusz
Gaździk4
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
1. Wstęp
Piłka siatkowa jest jedną z najpopularniejszych dyscyplin sportowych wśród
mężczyzn i kobiet. Związane jest to z małymi wymaganiami sprzętowymi, a także
z możliwością jej uprawiania zarówno w hali, jak i na świeżym powietrzu [1]. W za-
kresie popularności zajmuje ona drugie miejsce zaraz po piłce nożnej [2]. Między-
narodowa Federacja Piłki Siatkowej ocenia, że około 500 milionów osób uprawia tę
dyscyplinę [3]. Siatkówka jest sportem, w którym kontakt z przeciwnikiem jest
ograniczony. Od zawodników oczekuje się dobrego przygotowania fizycznego, a także
odpowiednich umiejętności technicznych, które pomogą w osiągnięciu wysokich
wyników [4]. Siatkówka to specyficzna dyscyplina, w której pojawienie się kontuzji jest
nieuniknione. Związane jest to z energicznymi i szybkimi ruchami całego ciała, a także
występowaniem dużych sił, które uczestniczą w wykonaniu poszczególnych czynności
ruchowych [5].
Wśród różnych dyscyplin sportowych urazy stawu skokowego w porównaniu
z urazami innych części ciała są dość częste [6]. Mieszczą się one w przedziale 15-25%
wszystkich urazów sportowych [7]. W siatkówce odsetek pojawiających się obrażeń tego
stawu wynosi około 45% [8]. Podczas gry w piłkę siatkową kontuzje stawu skokowego,
najczęściej pojawiają przy siatce, w czasie atakowania bądź blokowania piłki.
Przykładowo, kiedy dochodzi do kontaktu dwóch zawodników z przeciwnej drużyny.
Jeden z nich po wykonaniu ataku ląduje na stopę zawodnika blokującego, przekraczając
linię siatki [5, 9÷12]. Nierzadko obrażenia mogą być konsekwencją kontaktu między
dwoma zawodnikami tej samej drużyny, którzy w tym samym momencie wspólnie
skaczą do bloku piłki siatkowej [5, 9].
2. Cel pracy
Celem pracy było określenie jakich urazów stawu skokowego doznają osoby
trenujące siatkówkę. Badania miały ocenić zależność pomiędzy poziomem umie-
jętności siatkarskich, płcią, BMI, a wystąpieniem urazu stawu skokowego. Dodat-
1kasiasmolinska21@interia.pl, Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska 2ewodka.nat@gmail.com, Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum,
Kraków, Polska 3ldzwiedz@gmail.com, Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska 4gazdzik@wp.pl, Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków,
Polska
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
91
kowym celem było ustalenie miejsca i sytuacji, kiedy najczęściej dochodzi do urazów
stawu skokowego.
3. Materiały i metody
Badaniami objęto 103 osoby z małopolskich, lubelskich, śląskich i podkarpackich
klubów siatkarskich, w tym 52 (50,5%) osoby trenujące amatorsko i 51 (49,5%) osób
grających zawodowo. W przebadanej grupie znajdowało się 49 (47,6%) kobiet i 54
(52,4%) mężczyzn. Wiek badanych wahał się w przedziale od 14 do 44 lat, ze średnią
wieku 24,9 lat. Wzrost wynosił od 160 cm do 212 cm, ze średnią wzrostu 183,3 cm.
Masa ciała badanych mieściła się w przedziale od 48 kg do 105 kg, ze średnią 76,9 kg.
BMI znajdowało się w przedziale od 17 kg/m2 do 28,3 kg/m2, ze średnią BMI
22,7 kg/m2. Kryterium włączenia było regularne uprawianie piłki siatkowej – co
najmniej raz w tygodniu, minimum przez pół roku.
Do badań wykorzystano anonimową autorską ankietę oraz metryczkę dotyczącą
płci, wieku, masy ciała i wzrostu badanych osób. Pytania dotyczyły okresu trenowania
siatkówki, rodzaju urazów stawu skokowego, momentu wystąpienia urazu. Pytania
miały charakter zamknięty. Większość odpowiedzi była jednokrotnego wyboru.
Pytania z możliwością wielokrotnego wyboru dotyczyły rodzaju urazów.
Analizę wyników przeprowadzono w oparciu o program STATISTICA 12 oraz
przy pomocy arkusza kalkulacyjnego Microsoft Office Excel 2010. Za istotne sta-
tystycznie przyjęto wartości na poziomie p<0,05. Wyniki przedstawiono w oparciu
o odpowiednie tabele i wykresy.
4. Analiza wyników
4.1. Charakterystyka grupy badanej wg odpowiedzi ankietowanych
Badani zostali podzieleni pod względem wieku na cztery kategorie: 14-20 lat
– 16 osób (15,5%), 21-25 lat – 48 (46,6%) osób, 26-29 lat – 24 (23,3%) osoby oraz
30-44 lat – 15 (14,6%) osób. Największy odsetek trenujących sportowców zawierał się
w przedziale 21-25 lat.
Porównywalna liczba osób trenowała siatkówkę w okresie 5-7 lat – 25 osób
(24,2%), z czego 16 (15,5%) amatorsko, zaś 9 (8,7%) zawodowo oraz w okresie 8-10 lat
– 27 osób (26,2%), w tym 12 (11,6%) amatorsko i 15 (14,6%) zawodowo. Powyżej
10 lat trenowało 43 (41,8%) sportowców, z czego większość stanowili zawodowcy
– 25 osób (24,3%).
Badana grupa trenowała od 1 do 5 i więcej razy w ciągu całego tygodnia. Amatorzy
najczęściej trenowali 2-3 razy w tygodniu – 33 (32%) osoby, zaś zawodowcy więcej niż
5 razy w tygodniu – 31 (30,1%) osób. Wśród wszystkich 52 (50,5%) amatorów treningi
mieściły się w przedziale od 1 do 5 razy w tygodniu. Spośród 51 (49,5%) sportowców
grających zawodowo treningi odbywały od 2 do więcej niż 5 razy w tygodniu.
Liczba godzin treningowych wśród amatorów mieściła się najczęściej w przedziale
od 2 do 7h tygodniowo, dotyczyła ona 38 (36,9%) osób. Obejmując wszystkich ankie-
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk
92
towanych, tylko osoby trenujące zawodowo zadeklarowały, że ilość godzin trenin-
gowych w tygodniu przekraczała 10 h – 33 (32%) osoby. Porównywalny przedział 8-10 h
stanowiła grupa 15 (14,6%) osób, z czego 8 (7,8%) amatorów i 7 (6,8%) zawodowców.
Najczęściej zajmowaną pozycją na boisku była pozycja przyjmującego/ej
– 42 (40,8%) osoby, w tym 24 (23,3%) amatorów i 18 (17,5%) zawodowców.
Najmniejszą grupę stanowili atakujący/e – 11 (10,6%) osób, z czego 6 (5,8%) zawo-
dników trenujących amatorsko i 5 (4,8%) zawodowo.
Wśród wszystkich 103 ankietowanych sportowców, urazy stawu skokowego
zaobserwowano u 73 badanych, w tym u 36 osób trenujących amatorsko i 37 osób
trenujących zawodowo.
Osoby z przebytym urazem stawu skokowego pytano o dominującą kończynę
dolną. U 60 (82,2%) osób dominującą nogą była prawa kończyna dolna, zaś
u 13 (17,8%) osób lewa kończyna dolna. W lewej kończynie dolnej kontuzje stawu
skokowego zaobserwowano u 17 (23,3%) sportowców, zaś w prawej u 15 (20,5%)
sportowców. W obydwu stawach skokowych urazy pojawiły się u 41 (56,2%) osób
[Wyk. 1].
Wykres 1. Kończyna dolna z uszkodzonym stawem skokowym [opracowanie własne]
4.2. Analiza najczęściej występujących rodzajów urazu stawu skokowego
u osób uprawiających siatkówkę
W grupie przebadanych 103 sportowców, 65 (63,11%) osób doznało w przeszłości
urazu skrętnego, z czego 30 (83,3%) osób trenujących amatorsko i 35 (94,6%)
trenujących zawodowo, 38 (36,89%) osób nie doświadczyło takiej kontuzji. Złamanie
w obrębie stawu skokowego w przeszłości wystąpiło jedynie u 6 (5,83%) sportowców,
zaobserwowane u 3 (8,3%) amatorów i 3 (8,1%) zawodowców. Zwichnięcie stawu
skokowego w przeszłości odnotowano u 23 (22,33%) przebadanych osób. Urazów
mięśni i ścięgien w obrębie stawu skokowego doświadczyło także 23 (22,33%)
sportowców [Wyk. 2].
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
93
Wykres 2. Rodzaje urazów stawu skokowego wśród 73 osób, w tym 36 amatorów i 37 zawodowców
[opracowanie własne]
Skręcenie stawu skokowego z uszkodzeniem kompleksu więzadłowo-torebkowego
kostki bocznej doznało 49 (75,4%) sportowców, z uszkodzeniem kompleksu kostki
przyśrodkowej – 11 (16,9%) osób, zaś z uszkodzonym więzozrostem piszczelowo-
strzałkowym 5 (7,7%) zawodników [Wyk.3].
Wykres 3. Częstość rodzaju urazu stawu skokowego w przebadanej grupie ze względu na uszkodzenie
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego [opracowanie własne]
4.3. Dane dotyczące miejsca i sytuacji pojawienia się urazu stawu
skokowego
Urazy stawu skokowego podczas treningu zaobserwowano u 21 (58,3%) osób
trenujących amatorsko i 24 (64,9%) osób trenujących zawodowo. Najczęściej kontuzje
pojawiały się podczas treningu, a najrzadziej w czasie sparingu – u 6 osób, z czego
u 4 (11,1%) amatorów i 2 (5,4%) zawodowców [Wyk. 4].
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk
94
Wykres 4. Miejsce wystąpienia urazu [opracowanie własne]
Oceniając sytuacje, urazy stawu skokowego podczas lądowania zaobserwowano
u 65 (89%) sportowców, w czasie wyskoku u 3 (4,1%) sportowców, w trakcie biegu
u 1 (1,4%) sportowca, zaś u 4 (5,5%) osób kontuzje wystąpiły wskutek zderzenia
z drugą osobą [Tab. 1].
Tabela 1. Sytuacja wystąpienia urazu stawu skokowego
Sytuacja wystąpienia
urazu
Poziom trenowania siatkówki
Amatorsko Zawodowo Razem
n % n % n %
Lądowanie 32 88,9 33 89,2 65 89
Wyskok 1 2,8 2 5,4 3 4,1
Bieg 1 2,8 0 0 1 1,4
Zderzenie z drugą
osobą 2 5,5 2 5,4 4 5,5
Razem 36 100 37 100 73 100
Źródło: opracowanie własne
4.4. Analiza zależności między poziomem umiejętności siatkarskich,
a wystąpieniem urazu w obrębie stawu skokowego
W grupie 103 przebadanych osób, 52 sportowców trenowało siatkówkę na
poziomie amatorskim, a 51 na poziomie zawodowym. Wśród amatorów 16 badanych
nie doświadczyło urazu stawu skokowego, zaś 36 osób doznało takiego uszkodzenia.
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
95
Z kolei w grupie zawodowców 14 sportowców nie miało kontuzji w obrębie tego
stawu, w przeciwieństwie do 37 osób, u których staw skokowy został uszkodzony.
Za pomocą testu niezależności wykazano, że nie ma istotnej zależności pomiędzy
poziomem umiejętności siatkarskich, a wystąpieniem urazu w stawie skokowym,
ponieważ p=0,71094 > α=0,05.
4.5. Analiza wpływu płci na częstość występowania urazów stawu
skokowego
Wśród wszystkich ankietowanych było 54 mężczyzn i 49 kobiet. Spośród mężczyzn
13 nie doznało urazu w stawie skokowym, zaś 41 zadeklarowało, że miało uraz, w tym
stawie. Wśród kobiet 17 nie doświadczyło urazu, a u 32 osób w przeszłości wystąpiła
kontuzja w obrębie stawu skokowego.
Wynik testu niezależności informuje, że nie ma istotnej zależności pomiędzy
płcią a urazem stawu skokowego, ponieważ p=0,23614 > α=0,05.
4.6. Analiza wpływu BMI na częstość występowania urazów stawu
skokowego
Wśród przebadanych osób, którzy odnieśli uraz stawu skokowego średnia wartość
BMI wyniosła 22,97 kg/m2. W tej grupie ankietowanych wartość BMI odchylała się
przeciętnie o 2,01 kg/m2. Natomiast u zawodników bez incydentu urazowego w stawie
skokowym średnia wartość BMI wyniosła 22,1 kg/m2 i odchylała się przeciętnie o 2,05
kg/m2 od średniej wartości [Tab. 2].
Tabela 2. Średnia wartość BMI i odchylenie w grupach osób z urazem i bez urazu stawu skokowego
Uraz N kg/m2 Sd
Tak 73 22,97 2,01
Nie 30 22,1 2,05
Źródło: opracowanie własne
U sportowców po urazie i bez urazu stawu skokowego w celu weryfikacji
zgodności rozkładów BMI z rozkładem normalnym zastosowano test Shapiro-Wilka.
Najczęstsza odnotowywana wartość BMI u osób po urazie znajdowała się pomiędzy
22 a 24 kg/m2. Rozkład wartości BMI u sportowców po urazie stawu skokowego jest
zgodny z rozkładem normalnym ponieważ p=0,4432 > α=0,05. Najwięcej przeba-
danych zawodników bez urazu miało BMI między 20 a 24 kg/m2. Rozkład wartości
BMI w grupie sportowców bez urazu stawu skokowego jest zgodny z rozkładem
normalnym, ponieważ p=0,24255 > α=0,05. W związku ze zgodnością BMI z rozkła-
dem normalnym w obu grupach do dalszej analizy użyto testu Fishera-Snedecora
w celu weryfikacji jednorodności wariancji. Wariancje wartości BMI w obu grupach są
jednorodne, ponieważ p=0,87>α=0,05. Do dalszej analizy użyto testu t-studenta dla
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk
96
grup niezależnych. Średnie wartości BMI w grupach zawodników bez urazu, jak i po
urazie różnią się między sobą, ponieważ p=0,04899<α=0,05. Wartości BMI w grupie
zawodników bez urazu stawu skokowego są znacznie niższe w porównaniu do grupy
sportowców z przebytym urazem tego stawu. Różnica jest istotna statystycznie [Wyk. 5].
Wykres 5. Porównanie wartości BMI u sportowców po urazie i bez urazu stawu skokowego
[opracowanie własne]
5. Dyskusja
Najważniejszym wynikiem naszych badań jest fakt, iż najczęstszą kontuzją wśród zawodników siatkówki jest skręcenie stawu skokowego i kontuzja kompleksu kostki bocznej. Do urazu dochodzi najliczniej podczastreningu i meczu, szczególnie u graczy z wyższym BMI, niezależnie od płci. Augustsson i wsp. [12], Bere i wsp. [13] oraz Verhagen i wsp. [5] w przeprowadzonych badaniach wśród kobiet i mężczyzn trenu-jących siatkówkę, stwierdzili także brak istotnie statystycznej zależności pomiędzy płcią, a urazami w obrębie stawu skokowego. Dane i wsp. [14] w grupie sportowców w wieku od 17 do 28 lat, reprezentujących uczelnie w dyscyplinach sportowych tj.: piłka nożna, koszykówka, siatkówka, bieganie oraz zapasy, po przenalizowaniu wyników, również nie stwierdzili istotnej zależności między płcią, a częstością poja-wiania się urazów sportowych [14]. Analizując współczynnik BMI poszczególnych sportowców potwierdzono, że wraz ze wzrostem BMI ilość urazów w obrębie stawu skokowego jest większa. Związane jest to najprawdopodobniej ze zwiększonym naciskiem i obciążeniem tego stawu, szczególnie w momencie lądowania po wyko-nanym ataku, bloku czy zagrywce. Venderlei i wsp. [15] wśród młodych siatkarzy i siatkarek, stwierdzili zależność pomiędzy wzrostem BMI, a częstszą kontuzją stawu skokowego. Do podobnych wniosków doszli Cieśla i wsp. [16], którzy przeprowadzili
Wykres ramka-wąsy: BMI
Średnia
Średnia±Błąd std
Średnia±1,96*Błąd std
tak nie
Uraz
21,2
21,4
21,6
21,8
22,0
22,2
22,4
22,6
22,8
23,0
23,2
23,4
23,6
BM
I
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
97
badania wśród siatkarzy profesjonalnych klubów sportowych grających w Plus Lidze. W wynikach wykazali, że wysokie BMI zwiększa ryzyko wystąpienia urazów.
Urazy stawu skokowego mogą pojawiać się w czasie meczów, treningów czy sparingów. Kontuzje w dużej mierze uwidaczniają się podczas rozgrywek meczowych. Wynika to z większej rywalizacji zawodników na boisku, większego zaangażowania, jak również chęci zdobycia punktów i tym samym wygrania turnieju. Tak zacięta rywalizacja sportowa może sprawiać, że ryzyko urazu jest znacznie wyższe. Istnieją badania potwierdzające tę teorię, które zostały przeprowadzone przez Verhagen i wsp. [5] oraz Bere i wsp. [13], jak również badania przeczące tej tezie, w której większy odsetek kontuzji powtarzał się podczas treningów [12, 17]. Dodatkowo Verhagen i wsp. [5] obserwując tylko skręcenia stawu skokowego stwierdzili, że ryzyko urazu skrętnego jest podobne zarówno podczas meczu i treningu. W przeprowadzonej analizie wyników obrażenia stawu skokowego zdecydowanie częściej pojawiały się w trakcie treningu – u 61,6% zawodników. Podczas meczu i sparingu odpowiednio 30,1% i 8,2%.
Kolejni badacze w wynikach wykazali, że 89% urazów miało miejsce pod siatką. Siatkarze najczęściej uszkadzali staw skokowy po przeprowadzonym ataku lub zablokowaniu piłki podczas lądowania. Około 68% skręceń nastąpiło po wylądowaniu na stopie przeciwnika, zaś 19% na stopie kolegi z drużyny. Augustsson i wsp. [12] w badaniach opisali, że najwięcej kontuzji stawu skokowego pojawiało się po wykonanym bloku – 61% wszystkich urazów tego stawu i zderzeniu z innym graczem – 57% [27]. Analizując wyniki badań 89% sportowców doznało kontuzji stawu skokowego w czasie lądowania, 5,5% w wyniku zderzenia z drugą osobą, 4,1% urazów związane było z wyskokiem i tylko 1,4% pojawiło się w trakcie biegu. Najliczniejsze kontuzje, które pojawiały się przy siatce podczas lądowania, związane były z szybkim tempem gry, niedokładnym przyjęciem i rozegraniem piłki. W wyniku takiej sytuacji piłka często zostaje wystawiona zbyt blisko siatki, co w konsekwencji prowadzi do tego, że zawodnik atakujący piłkę ląduje po przeciwnej stronie siatki stawiając swoją stopę na stopie przeciwnika blokującego piłkę.
Stopień wytrenowania technicznego, doświadczenie i umiejętności sportowe mogą mieć wpływ na częstość pojawiania się urazów sportowych [19, 20]. Wykazano, że istnieje korelacja pomiędzy liczbą godzin treningowych, a podatnością na urazy sportowe [16]. W badaniach Cieśli i wsp. [16] potwierdzono, że u zawodników trenujących ponad 15h tygodniowo urazy są bardzo częste. Natomiast w wynikach badań nie wykazano zależności pomiędzy poziomem umiejętności siatkarskich, a wystąpieniem urazu stawu skokowego, a jedynie tendencje w tym kierunku. Wynika z tego, że ryzyko wystąpienia kontuzji stawu skokowego jest podobne zarówno u sportowców trenujących siatkówkę amatorsko, jak i zawodowo. W badaniach brak zależności między wyżej wymienionymi zmiennymi może wynikać z dwóch rzeczy. Po pierwsze, zawodowi siatkarze, mimo dobrego wyszkolenia technicznego, poświę-cają więcej czasu na treningi, często powyżej 10h tygodniowo, co może zwiększać ryzyko kontuzji, w wyniku większego obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego. Z drugiej zaś strony amatorzy, z powodu mniejszych umiejętności siatkarskich i mniejszego doświadczenia, mogą być bardziej narażeni na urazy. Wyżej wymienione możliwe przyczyny zwiększające ryzyko kontuzji, zarówno u zawodowców, jak
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk
98
i u amatorów, mogą przyczyniać się do braku zależności między poziomem wytre-nowania zawodników, a częstością pojawiania się urazów w stawie skokowym. Przeprowadzono badania wśród siatkarzy grających w klubach amatorskich i drużynie narodowej. Nie stwierdzono zależności pomiędzy doświadczeniem określanym jako liczba lat trenowania siatkówki, poziomem umiejętności zawodników grających w drużynie narodowej, a siatkarzami z mniejszym stażem lat trenowania oraz mniejszym poziomem umiejętności siatkarskich [18].
Analizując wyniki badań w większości przypadków wystąpił uraz skrętny, którego doświadczyło 63,1% sportowców, podczas gdy zwichnięć i kontuzji mięśni i ścięgien w obrębie stawu skokowego doznało po 22,3% osób, zaś złamań jedynie 5,8% zawodników. Szereg autorów opisując rezultaty badań potwierdza, że skręcenie stawu skokowego jest jednym z najliczniejszych urazów występujących u osób trenujących siatkówkę [5, 21, 22]. Agel i wsp. [11] zbierając dane z 16 lat, począwszy od 1988-1989, a skończywszy na latach 2003-2004 dotyczące trenujących kobiet, dowiedli, że ponad 55% urazów dotyczyło kończyny dolnej. Następnie opisując wszystkie urazy doznane przez siatkarki stwierdzili najwięcej urazów skrętnych w obrębie stawu skokowego – 44,1% [11]. Na podstawie analizy wyników wykazano, że u większości sportowców kontuzja dotyczyła kompleksu kostki bocznej, zaś pozostałe obrażenia to uszkodzenie kompleksu kostki przyśrodkowej i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Podobne wyniki wskazujące na większą liczbę i częstość wystąpienia kontuzji spor-towych w obrębie kostki bocznej uzyskali Aagaard i wsp. [23] oraz Ferran i wsp. [24].
Augustsson i wsp. [12] potwierdzają w badaniach przeprowadzonych wśród kobiecych i męskich drużyn, grających zawodowo w szwedzkich klubach siatkarskich, wystąpienie 23% urazów stawu skokowego, 17% stawu kolanowego, 16% okolicy grzbietu. Podobne wyniki uzyskali Beneka i wsp. [21], Bere i wsp. [13] oraz Nelson i wsp. [25], którzy również stwierdzili, że największy odsetek pojawiających się kontuzji dotyczy stawu skokowego. W wyniku badań przeprowadzonych przez Knobloh i wsp. [26] w populacji młodych sportowców, urazy w piłce siatkowej stanowią 17% wszystkich urazów sportowych, podczas gdy w piłce nożnej wynoszą 24%, a w koszykówce 32%. Jedynie w piłce ręcznej odnotowano mniejszy wskaźnik urazów, który liczy 8,3%. Na podstawie tych informacji można wnioskować, że siatkówka jest jedną z bezpieczniejszych dyscyplin sportowych [26].
6. Wnioski
U osób trenujących siatkówkę najczęstszym urazem stawu skokowego jest uraz
skrętny.
Poziom wytrenowania zawodników uprawiających siatkówkę nie wpływa na
częstość pojawiania się urazów stawu skokowego.
Nie wykazano istotnej zależności pomiędzy płcią, a częstością występowania
urazów w stawie skokowym.
U osób z wyższymi wartościami BMI występowanie urazów stawu skokowego
jest częstsze.
Do urazów stawu skokowego najczęściej dochodzi podczas treningów
i w sytuacji lądowania zawodników po wyskoku.
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
99
Literatura
1. James L. P., Kelly V. G., Beckman E. M., Injury risk management plan for volleyball
athletes, Sports medicine, 44.9 (2014), s. 1185-1195
2. Reeser J. C., Verhagen E. A. L. M., Briner W. W., et al., Strategies for the prevention
of volleyball related injuries, British journal of sports medicine, 40.7 (2006), s. 594-600
3. Eerkes K.: Volleyball injuries. Current sports medicine reports, 11.5 (2012), s. 251-256
4. Silva M., Lacerda D., João P. V.: Game-Related Volleyball Skills that Influence Victory,
Journal of human kinetics, 41.1 (2014), s. 173-179
5. Verhagen E. A. L. M., Van der Beek A. J., Bouter L. M., et al.: A one season prospective
cohort study of volleyball injuries, British journal of sports medicine, 38.4 (2004), s.477-481
6. Hupperets M. D., Verhagen E. A., Van Mechelen W., The 2BFit study: is an unsupervised
proprioceptive balance board training programme, given in addition to usual care,
effective in preventing ankle sprain recurrences? Design of a randomized controlled trial,
BMC musculoskeletal disorders, 9.1 (2008), s.71
7. Gehrmann R. M., Rajan S., Patel D. V., et al., Athletes' ankle injuries: diagnosis and
management, American journal of orthopedics Belle Mead, NJ 34.11 (2005), s.551-561
8. Fong D. T. P., Hong Y., Chan L. K., et al., A systematic review on ankle injury and ankle
sprain in sports, Sports medicine, 37.1 (2007), s. 73-94
9. Biernat R., Strategia zapobiegania urazom w siatkówce, Olszańska Szkoła Wyższa
im. Józefa Rusieckiego, Olsztyn 2010, s. 5
10. Tillman M. D., Hass C. J., Brund D., Bennett G. R., Jumping and landing techniques
in elite women’s volleyball, Journal of sports science & medicine, 3.1 (2004), s. 30
11. Agel J., Palmieri-Smith R. M., Dick R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate
women's volleyball injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance
System, 1988-1989 through 2003-2004, Journal of athletic training, 42.2 (2007), s. 295
12. Augustsson S. R., Augustsson J., Thomee R., Svantesson U., Injuries and preventive
actions in elite Swedish volleyball, Scandinavian journal of medicine & science in sports,
16.6 (2006),s.433-440
13. Bere T., Kruczynski J., Veintimilla N., et al., Injury risk is low among world-class
volleyball players: 4-year data from the FIVB Injury Surveillance System, British journal
of sportsmedicine, 2015
14. Dane S., Can. S., Gursoy R., Ezirmik N., Sport Injuries: Relations to sex, sport, injured
body region 1, Perceptual and motor skills, 98.2 (2004), s. 519-524
15. Vanderlei F. M., Bastos F. N., Tsutsumi G. Y. C., et al., Characteristics and contributing
factors related to sports injuries in young volleyball players, BMC research notes,
6.1 (2013), s. 415
16. Cieśla E., Dutkiewicz R., Mgłosiek M. iwsp., Sports injuries in Plus League volleyball
players, The Journal of sports medicine and physical fitness, 55.6 (2015), s.628-638
17. Jaggi J., Kneubühler S., Rogan S., Influence of Ankle Braces on the Prevalence of Ankle
Inversion Injuries in the Swiss Volleyball National League A, Sportverletzung Sportschaden:
Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin, 2015
18. Bahr R., Bahr I. A., Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study
of injury mechanisms and risk factors, Scandinavian journal of medicine & science
in sports, 7.3 (1997), s. 166-171
19. Brukner P., Khan K., Kliniczna medycyna sportowa, Wyd. III. DB Publishing, Warszawa
2011, s. 8-9, 16, 78-79, 188, 193, 196
Katarzyna Smolińska, Ewa Wodka-Natkaniec, Łukasz Niedźwiedzki, Tadeusz Gaździk
100
20. Jegier A., Krawczyk J., Wybrane zagadnienia medycyny sportowej, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s. 85-91
21. Beneka A., Malliou P., Gioftsidou A., et al., Injury incidence rate, severity and diagnosis in
male volleyball players, Sport Sciences for Health, 5.3 (2009), s. 93-99
22. Hadzic V., Sattler T., Topole E., et al., Risk factors for ankle sprain in volleyball players:
a preliminary analysis, Isokinetics and Exercise Science, 17.3 (2009), s. 155-160
23. Aagaard H., Scavenius M., Jørgensen U., An epidemiological analysis of the injury pattern
in indoor and in beach volleyball, International journal of sports medicine, 18.3 (1997),
s. 217-221
24. Ferran N. A., Maffulli N., Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex,
Foot and ankle clinics, 11.3 (2006), s. 659-662
25. Nelson A. J., Collins C. L., Yard E. E., Ankle injuries among United States high school
sports athletes, 2005-2006.Journal of athletic training,42.3 (2007), s. 381
26. Knobloch K., Rossner D., JagodzinskiM., et al., Prevention of school sport injuries-an
analysis of ballsports with 2234 injuries, SportverletzungSportschaden: Organ der
Gesellschaft fur Orthopadisch-TraumatologischeSportmedizin, 19.2 (2005), s. 82-88
Urazy stawu skokowego u osób trenujących siatkówkę
Wstęp: Najczęstszymi urazami występującymi w piłce siatkowej są urazy stawu skokowego. Kontuzje
tego stawu pojawiają się zazwyczaj przy siatce w wyniku lądowania, podczas atakowania bądź blokowania
piłki.
Celem pracy było określenie jakich najczęściej urazów stawu skokowego doznają osoby trenujące siatkówkę. Badania miały ocenić zależność pomiędzy poziomem umiejętności siatkarskich, płcią, BMI,
a wystąpieniem urazu stawu skokowego. Dodatkowym celem było ustalenie miejsca i sytuacji, kiedy
najczęściej dochodzi do urazów stawu skokowego.
Materiał i metody: Badaniami objęto 103 sportowców w wieku od 14 do 44 lat, grających w amatorskich i zawodowych klubach siatkarskich. Wśród badanych było 49 kobiet i 54 mężczyzn. Badania
przeprowadzono w oparciu o autorski kwestionariusz.
Wyniki: Najczęstszym urazem stawu skokowego jest jego skręcenie. Nie stwierdzono zależności pomiędzy
częstością występowania urazów, a płcią i poziomem wytrenowania zawodników. Istotną zależność
wykazano między wskaźnikiem BMI, a liczbą kontuzji stawu skokowego.
Wnioski: Poziom wytrenowania zawodników i płeć nie wpływają na częstość pojawiania się urazów stawu
skokowego. Zwiększona ilość kontuzji występuje u zawodników cięższych.
Słowa kluczowe: piłka siatkowa, staw skokowy, uraz
The ankle joint injuries in individuals practicing volleyball
Introduction: The most common injuries occurring in volleyball are ankle joint injuries. Usually damage of this joint in volleyball play is result of landing, attacking or blocking techniques.
The aim: The aim of the study is to identify the most common types of ankle injury and to compare the
frequency of injury depending on the players training level, BMI and gender.
Material and methods: The study involved 103 athletes aged 14 to 44 years, playing in amateur and professional volleyball clubs. Among examined persons 49 were female and 54 were male. The study was
performed using own questionnaire.
Results: It has been shown that the most common of ankle injuries is its sprain and there is no correlation
between the frequency of injuries, and gender or training level of the players. There was found significant correlation between BMI and frequency of ankle joint injuries.
Conclusions: The training level of the players and gender don’t affect the frequency of ankle injuries.
Higher occurrence of ankle injuries was found in heavier players.
Key words: volleyball, ankle, injury
101
Ewa Grygierzec1, Sylwia Potępa
2, Małgorzata Wolska
3, Dorota Szydłak
4
Postępowanie zachowawcze
w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
1. Wprowadzenie i cel pracy
Staw rzepkowo-udowy jest połączeniem między rzepką, a rowkiem bloczkowym
kości udowej. Rzepka jest trzeszczką zamkniętą w mechanizmie czworogłowym. Jej
obecność zwiększa mechaniczną przewagę mięśnia czworogłowego, chroni kolano
i odgrywa ważną rolę stabilizacyjną w ogólnej budowie stawu. Samo połączenie
stawowe, jak i tor ruchu rzepki jest złożony. Razem ze stawem kolanowym są
narażone na wiele poziomów lub typów niestabilności. Budowa stawu kolanowego
predysponuje, więc do zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz niestabilności.
Niestabilność rzepkowo-udową ogólnie definiuje się, jako stan ostry lub przewlekły
[1]. Ostra niestabilność oznacza nagłe, traumatyczne epizody, w których rzepka prze-
mieszcza się poprzecznie. Stanowią one od 2-3% wszystkich uszkodzeń stawu
kolanowego z największą częstotliwością występowania w okresie dojrzewania. Po
dłuższym okresie, ostre zwichnięcia rzepki mogą prowadzić do niestabilności, nawra-
cających incydentów dyslokacji rzepki (15-44%), bólu, trudności w powrocie do
aktywności fizycznej (zgłaszane przez 55% badanych) oraz zwyrodnień stawu
rzepkowo-udowego [2]. Z kolei przewlekła niestabilność, oznacza powtarzające się
dewiacje rzepki najczęściej w stronę boczną [1]. Podzielono ją na wrodzoną niesta-
bilność, nawykowe podwichanie rzepki, nawrotowe zwichnięcie rzepki oraz pod-
wichnięcie przyśrodkowe [3].
Statystyki podają, że 7 osób na 100 tys. doznało epizodu dyslokacji, jednakże
urazowość wzrasta do 31 na 100 tys., u osób w drugiej dekadzie życia. Jest to naj-
częstsze zjawisko u młodych, aktywnych osób. Pacjenci z nawracającą, niestabilnością
rzepki to częściej kobiety i osoby, które są starsze w porównaniu do pacjentów
z ostrym epizodem. Ustalono również, że, co najmniej 30-50% pacjentów, którzy
doświadczają dyslokacji rzepki, będzie cierpiało w przyszłości z powodu jej niesta-
bilności oraz bólu przedniego przedziału stawu kolanowego [4].
1 piper104@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 potepa.s@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. 3m.wolska1994@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 4 dszydlak@interia.eu, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
102
Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod diagnostyki oraz zachowawczego
leczenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego, ze szczególnym uwzględnieniem
fizjoterapii.
2. Anatomia stawu rzepkowo-udowego
2.1. Rzepka
Rzepka jest płaską kością w kształcie trójkąta z zaokrąglonymi brzegami [5].
Powierzchnia tylna, czyli stawowa, pokryta jest chrząstką. Grubość chrząstki stawowej
wynosi w przybliżeniu od 6 do 7 mm i jest ona najgrubsza w całym układzie kostno-
stawowym. Można podzielić ją na dwie powierzchnie przyśrodkową i większą boczną,
które są oddzielone od siebie grzebieniem pionowym. Powierzchnia boczna jest dłuższa
i bardziej nachylona, aby dopasować się do bocznego kłykcia kości udowej [1].
2.2. Staw rzepkowo-udowy
Staw rzepkowo-udowy jest złożoną strukturą, której prawidłowe funkcjonowanie,
zależy głównie od relacji między rzepką, a rowkiem bloczkowym [6]. Przednia po-
wierzchnia dystalnej części kości udowej tworzy rowek bloczkowy, z którym rzepka
łączy się wraz ze wzrostem stopnia zgięcia kolana. Kłykieć boczny tworzy boczną ścianę
stawu rzepkowo-udowego i jest najważniejszym stabilizatorem przy bocznej translacji
rzepki. Głębokość rowka bloczkowego wynosi 5,2 mm, przy czym kłykieć boczny kości
udowej jest o 3,4 mm wyższy niż kłykieć przyśrodkowy kości udowej [1].
2.3. Torebka stawowa
Torebka stawowa złożona jest z błony maziowej oraz włóknistej „tulei”, które nie
zawsze są zbieżne, ponieważ tylko błona maziowa przylega do obwodowej powierzchni
łąkotki. Poprzez wzmocnienia w lub wzdłuż torebki włóknistej, udaje się utrzymać
kości w kontakcie ze sobą, utworzyć zborność, a co za tym idzie zwiększyć bierną
stabilność stawu [7].
Od końca dalszego kości udowej do przodu torebka stawowa zrasta się z rzepką. Od
przodu poniżej rzepki między błoną maziową stawu, a więzadłem rzepki, zlokalizo-
wane jest ciało tłuszczowe podrzepkowe. Na jego powierzchni błona maziowa tworzy
fałdy i kaletki maziowe [8].
3. Stabilizatory stawu rzepkowo-udowego
Złożone interakcje między strukturami kostnymi i tkankami miękkimi, mają klu-
czowe znaczenie dla stabilności stawu. Niestety zależności i znaczenie każdej z tych
struktur nie pozostało jeszcze w pełni wyjaśnione. Ogólnie można wyróżnić trzy grupy
odpowiedzialne za stabilność:
aktywne stabilizatory (mięśnie);
bierne stabilizatory (troczki i więzadła);
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
103
statyczne stabilizatory (powierzchnie stawowe).
Zaburzenia prawidłowych relacji między wspomnianymi elementami, doprowa-
dzają do niestabilności stawu rzepkowo-udowego.
3.1. Aktywne stabilizatory
Najważniejszymi strukturami stabilizującymi rzepkę przyśrodkowo i bocznie są
mięśnie obszerny przyśrodkowy i boczny. Większym problemem wydaje się być
osłabienie głowy przyśrodkowej, niż reszty prostowników dla prawidłowego ślizgu
stawu [6]. Mięsień ten umożliwia poruszanie i stabilizacje kompleksu rzepkowo-
udowego. Uważany jest za przyśrodkowy dynamiczny stabilizator zapobiegający bocz-
nemu przemieszczenia rzepki [1], a zmniejszenie jego napięcia, znacząco zredukuje
stabilność stawu [6].
3.2. Bierne stabilizatory
Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest najważniejszym biernym stabiliza-
torem stawu. W 50-60% przeciwstawia się sile potrzebnej do spowodowania znaczącego
przesunięcia bocznego rzepki. Więzadła łąkotkowo-rzepkowe i rzepkowo-piszczelowe
stanowią o wiele mniejszy opór. Należy dodać, iż głęboka powięź mięśnia obszernego
przyśrodkowego przyłącza się do więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Staje
się to dość znaczące przy ostrych przemieszczeniach rzepki, ponieważ wielu badaczy
twierdzi, że oderwanie tego więzadła może spowodować oderwanie dystalnego
przyczepu mięśnia obszernego przyśrodkowego z przemieszczeniem do wyższego
i bocznego ustawienia rzepki, ostatecznie zmieniając kierunek ciągnięcia [1].
3.3. Statyczne stabilizatory
Zmienność morfologiczna i geometryczna powierzchni rzepki lub bloczka może
prowadzić do niestabilności rzepki. Siła mięśnia czworogłowego, wzdłuż osi kości
udowej, jest hamowana przez napięcie ścięgna rzepki. Te dwie siły rozchodzą się
mniej więcej na 15°. Jest to, tak zwany kąt Q. To powoduje, że wypadkowa siły bocznej
rozkłada się na rzepkę, co przeciwdziała jej bocznemu przemieszczeniu na po-
wierzchnie bloczka kości udowej [6].
3.4. Stabilizacja podczas ruchów stawu kolanowego
Stabilność i prawidłowy ślizg rzepki przy zgięciu kolana wymaga kompleksowego przygotowania elementów aktywnych, biernych i statycznych. Udział stawu rzepkowo-udowego w stabilizacji zaczyna się przy około 30° zgięcia kolana. Zakres od 0° do 30° zgięcia kolana jest momentem w łuku ruchowym, w którym stabilność stawu opiera się na ograniczeniach tkanek miękkich. Wtedy troczki i więzadła rzepki mają największy wpływ na stabilność kompleksu rzepkowo-udowego [1]. Maksymalne przyśrodkowe przemieszczenie rzepki obserwuje się przy zgięciu kolana między 20-25°, w przypadku usunięcia MPFL występuje brak przyśrodkowego przesunięcia [9]. Dodatkowo, w tym zakresie największą aktywność wykazuje mięsień obszerny przyśrodkowy. Wraz ze
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
104
zwiększającym się stopniem zgięcia kolana 30° do 90°, aktywizuje się mięsień obszerny
boczny [1]. Przy zgięciu stawu kolanowego powyżej 90°, rzepka przesuwa się w kie-runku bocznym [9]. Następnie powstaje ograniczenie kostne w postaci kłykcia bocznego kości udowej, a rowek bloczkowy biernie stabilizuje rzepkę. Prawidłowy ślizg rzepki w rowku bloczkowym wymaga centralnego umiejscowienia w nim rzepki oraz braku znaczących odchyleń. Wraz ze wzrostem stopnia zgięcia stawu kolanowego, zwiększa się kontakt między rzepką, a kością udową w kierunku od dystalnego do proksymalnego. Siły działające bezpośrednio na staw podczas wykonywania czynności dnia codzien-nego, są duże, natomiast staw rzepkowo-udowy umożliwia przyjęcie obciążenia od dwóch do pięciokrotnie przeważających ciężar ciała. Przysiad w głębokim zgięciu może wygenerować siły reakcji podłoża, nawet od siedmiu do ośmiu razy większe niż ciężar ciała [1].
4. Diagnostyka przy niestabilności stawu rzepkowo-udowego
4.1. Badanie podmiotowe
Przy niestabilności stawu rzepkowo-udowego u pacjentów najczęstszymi objawami są zmniejszenie wydolności chodu oraz ból stawu kolanowego. Ból rozprzestrzenia się na całej przedniej powierzchni kolana lub może być, zlokalizowany ściśle w jednym miejscu. Dolegliwości pojawiają się podczas wysiłku, który wymaga czynnego ruchu wyprostu stawu kolanowego np. przy wchodzeniu po schodach, ponieważ jest to związane z wywołaniem nadmiernego obciążenia powierzchni stawowych. Bolesna jest także każda repozycja rzepki, z którą jest związane przemieszczanie grzebienia rzepki nad kłykciem bocznym kości udowej. Ból może się pojawić również po stronie przyśrodkowej rzepki. Przyczyną jest niedawne zwichnięcie bądź podwichnięcie, które rozciąga troczek przyśrodkowy. Przez ciągły ból zmniejsza się ruchomość w stawie, ponieważ pacjenci ograniczają aktywność fizyczną, a to prowadzi do zaniku mięśnia czworogłowego uda. Dodatkowym objawem mogą być epizody blokowania ruchu w stawie, co prawdopodobnie jest spowodowane rozpadającym się fałdem błony maziowej lub niszczącą się chrząstką. Do stwierdzenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego potrzebne jest ustalenie wystąpienia przynajmniej dwóch udokumento-wanych epizodów zwichnięcia. Klinicznie rozpoznaje się bolesny troczek przy-środkowy, bądź nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej oraz dodatni test obawy [3].
4.2. Badanie przedmiotowe i wybrane testy funkcjonalne
Celem tego badania jest zweryfikowanie dolegliwości podawanych przez pacjenta,
postawienie prawidłowej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia. Badanie
fizykalne pozwala stwierdzić główne nieprawidłowości w stawie rzepkowo-udowym:
uszkodzenie struktur więzadłowych i ścięgnistych aparatu wyprostnego;
bolesne i nierówne powierzchnie stawowe;
niezborność stawu, pod postacią nawrotowego zwichnięcia rzepki lub
nawykowego podwichania rzepki. Badanie polega na obserwacji chodu pacjenta, pozycji stojącej, przysiadu i pozycji
leżącej. Przy obserwacji pozycji stojącej, można zauważyć zaburzenia osi kończyn:
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
105
nadmierną rotację zewnętrzną kości piszczelowej względem udowej, koślawość, zaniki mięśniowe, położenie rzepki w stosunku do kłykci i szpary stawowej, obrzęki. Obser-wując chód można zauważyć nadmierną rotację wewnętrzną w stawie skokowym dolnym, powiązaną ze statycznym płaskostopiem.
Test Trendelenburga umożliwia rozpoznanie dodatkowej ewentualnej niewydol-ności mięśni pośladkowych średnich. Podczas chodu skutkuje to nadmiernym napięciem pasma biodorowo-piszczelowego i podrażnianiem nadkłykcia bocznego kości udowej. W konsekwencji przeciążeniem przyczepu pasma biodrowo-piszcze-lowego do kłykcia bocznego kości piszczelowej. Istotne jest zbadanie zakresu rucho-mości stawu kolanowego. Najlepiej przeprowadzać to badanie w ułożeniu na brzuchu. Ruch zgięcia w stawie może być ograniczony przy dużym skróceniu troczka bocznego rzepki. Restrykcja, także może wynikać z przykurczu mięśnia czworogłowego uda, w szczególności głowy prostej, zrostów głowy pośredniej z kością udową i zrostów w zachyłku nadrzepkowym.
Bardzo ważne jest znalezienie tkliwych, bolesnych miejsc przy ucisku, ocena krepitacji w kolanie. Bolesny przy ucisku troczek przyśrodkowy i przyśrodkowy brzeg rzepki prawdopodobnie wskazują na niedawny incydent zwichnięcia lub podwich-nięcia. Istotny jest pomiar długości kończyn, ponieważ przy skróceniu jednej z kończyn, w końcowej fazie chodu, przez opadanie miednicy, dochodzi do rotacji wewnętrznej i koślawienia się kolana. Przyczynia się to do zwiększenia obciążenia bocznego przedziału rzepkowo-udowego i kąta Q. Konieczne jest wykonanie testów łąkotkowych oraz zbadanie stabilności stawu piszczelowo-udowego. Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej skutkuje odruchowym zanikiem mięśnia obszernego przyśrod-kowego i słabszą stabilizację rzepki. Należy zbadać mięśnie kulszowo-goleniowe oraz trójgłowy łydki w celu weryfikacji ich przykurczów. Bardzo ważne jest rozpoznanie asymetrii poszczególnych objawów. Zazwyczaj przy powierzchownym badaniu prawe i lewe kolano wyglądają podobnie nieprawidłowo, a dolegliwości sprawia tylko jedno z nich. Takimi różnicującymi objawami są:
test pochylenia;
test obawy;
widoczne zmniejszone przemieszczenie rzepki w kierunku przyśrodkowym. Istotne jest także badanie palpacyjne. Tkliwość w okolicy guzka przywodzicieli
prawdopodobnie wskazuje na oderwanie przyczepu więzadła rzepkowo-udowego, z czym wiąże się niestabilność boczna rzepki [3].
W diagnostyce różnicującej pomocne są testy :
test obronny Fairbank’a lub dodatni test obawy;
test przemieszczania, ślizg rzepki, test Sage;
objaw balotowania rzepki;
test pochylenia rzepki lub test biernej rotacji rzepki;
test repozycji rzepki Fulkersona;
test grawitacyjny podwichania wg Noweilera i DeLee;
kąt Q w pozycji leżącej lub stojącej przy kolanie zgiętym do 300
lub wyprostowanym;
kąt Q w pozycji siedzącej ze zgiętym kolanem do 900 [3].
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
106
4.3. Badania pomocnicze
4.3.1. Badanie RTG
Obrazowanie rentgenowskie jest podstawowym narzędziem radiologicznym
w ocenie niestabilności stawu rzepkowo-udowego. Tylnoprzednia, boczna oraz
projekcja Merchanta powinna być wykonana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem
niestabilności. Jednak, widok boczny i projekcja Merchanta są zazwyczaj najważ-
niejsze. Projekcja Merchanta lub osiowy widok stawu rzepkowo-udowego, pozwala
ocenić kształt bloczka, stan podwichnięcia rzepki, nachylenia oraz kąt bruzdy. Pra-
widłowy kąt wynosi zazwyczaj 138°, z odchyleniem 6°. Wartość kąta powyżej 145°
traktuje się, jako dysplazję. Należy wziąć pod uwagę, że jest to pomiar kątowy struktur
kostnych i nie odnosi się do chrząstki stawowej.
Przy projekcji bocznej ocenia się, wysokość ustawienia rzepki (patella alta) lub
występowanie dysplazja bloczka. Pomiar wysokości ustawienia rzepki można wyko-
nać na wiele sposobów. Najbardziej popularny jest wskaźnik położenia rzepki Insalla-
Salvatiego. U pacjenta powyżej 1,2 stwierdza się wysoko ustawioną rzepkę. Kształt
bloczka ocenia się razem z kłykciem bocznym kości udowej. Ocena polega tutaj na
sprawdzeniu, czy dwie struktury idealnie nakładają się na siebie. Czym bardziej
oddalony punkt przecięcia tym cięższa deformacja.
4.3.2. Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa może również być pomocna przy ocenie zmian
nachylenia rzepki oraz ocenia osiową rotację w stawie rzepkowo-udowym. Nachylenie
rzepki mierzone jest przy pełnym wyproście stawu kolanowego. Oceniany jest kąt
leżący naprzeciwko prostej stycznej do kłykcia kości udowej oraz prostej przecho-
dzącej przez przyśrodkowo-boczną szerokość rzepki. Kąt nachylenia większy niż 20°
oznacza patologię. Oś rotacji może być oceniona, za pomocą badań całych kończyn
dolnych.
4.3.3. Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny jest także przydatny w ocenie struktury kostnej oraz tkanek
miękkich. U pacjentów z nawracającą niestabilnością stawu rzepkowo-udowego
zazwyczaj będzie widoczne pęknięcie lub osłabienie MPFL, jak również potencjalny
większy udział w stabilizacji więzadła rzepkowo-łąkotkowego przyśrodkowego.
Rezonans magnetyczny pozwala ocenić uszkodzenia chrząstki stawowej, jak również
obecności lub nieobecności zasinienia tkanki kostnej, które najczęściej znajduje się na
zewnętrznej krawędzi bocznego kłykcia kości udowej oraz przyśrodkowej części
rzepki [4].
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
107
5. Leczenie zachowawcze
5.1. Postępowanie rehabilitacyjne
Etap pierwszy
W fazie pierwszej fizjoterapia jest głównie nakierowana na działanie przeciw-
bólowe, zmniejszenie obrzęku oraz odciążenie stawu rzepkowo-udowego. Bardzo
ważnym zadaniem jest poprawa „timingu” między mięśniem obszernym przyśrod-
kowym i bocznym, co będzie skutkowało przywróceniem prawidłowego toru ruchu
rzepki. Następnym ważnym aspektem będzie poprawa elastyczności mięśni oraz
więzadeł. Zrealizowanie tych celów będzie czynnikiem sprzyjającym przywróceniu
prawidłowego wzorca chodu.
Terapia:
krioterapia – po ćwiczeniach i po wysiłku fizycznym, które nasilają objawy;
stosuje się, aby zmniejszyć ból i obrzęk;
przezskórna elektrostymulacja (TENS) mięśnia obszernego przyśrodkowego
w celu przywrócenia siły mięśniowej. Dodatkowo redukcja dysbalansu mięśnio-
wego między mięśniami obszernym przyśrodkowym, a bocznym [10];
do zminimalizowania dysbalansu mięśniowego, jak i w celu prawidłowego;
wykonywania ćwiczeń przydatny jest zapis elektromiograficzny. EMG może
być pomocne przy nauce prawidłowych wzorców ruchowych oraz prawidło-
wego timingu mięśniowego [11];
poprawa elastyczności – stretching mięśni przykurczonych, w tym wypadku;
zazwyczaj będą to: napinacz powięzi szerokiej, pasmo biodrowo-piszczelowe,
mięsień czworogłowy, a szczególnie prosty uda, mięśnie kulszowo-goleniowe
oraz mięsień brzuchaty łydki. Do rozciągnięcia nadmiernie napiętego troczka
bocznego, można wykonywać masaż poprzeczny oraz przyśrodkowy ślizg
rzepki. Jeśli prawidłowy wzorzec chodu został zaburzony, terapeuta powinien
edukować pacjenta, o właściwej mechanice chodu. W tym celu można wyko-
rzystać metodę biofeedback. Ćwiczenia najlepiej wykonywać przed lustrem,
ponieważ pojawia się możliwość autokorekcji. Należy torować poprawne
wzorce, każdej fazy chodu;
instruowanie pacjenta w kwestii zmiany złych nawyków posturalnych;
jeśli występuje nadmierna pronacja w stawie skokowym dolnym można
prowadzić;
terapię z ortozą lub tapingiem na stronie podeszwowej stopy. Ta technika może
być pomocna dla poprawy toru ruchu rzepki i wyrównania osi kończyny dolnej.
Takie postępowanie powinno mieć charakter tymczasowy, gdyż zastosowanie
ortozy może prowadzić do zaników mięśniowych;
Należy zmniejszyć codzienną aktywność pacjenta, w celu odciążenia stawu
rzepkowo-udowego.
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
108
Etap drugi
W fazie drugiej praca nadal skupiona jest na przywróceniu prawidłowej funkcji
stawu rzepkowo-udowego. Zmniejszenie dysbalansu mięśniowego całej kończyny
dolnej oraz wzmocnienie siły mięśnia czworogłowego uda. Fizjoterapia nakierowana
na poprawę funkcjonalności i stabilności pacjenta.
Terapia:
trening równowagi i koordynacji, powinien być wykonywany wraz ze stopnio-
waniem poziomu trudności i obciążaniem stawu rzepkowo-udowego. Należy
przede wszystkim trenować stabilizatory stawu. Ćwiczenia powinny być wyko-
nywane w pozycji stojącej z lekko zgiętym stawem kolanowym. Trening pro-
priocepcji i balansu można wykonywać na poduszce sensorycznej lub krążku do
balansowania. Początkowo powinno się przeprowadzać ćwiczenia w pozycji
stojącej, gdzie jedna kończyna dolna znajduje się na wykorzystywanym
sprzęcie, a druga na stabilnym podłożu. Dodatkowo można pracować z użyciem
elektrostymulacji mięśnia obszernego przyśrodkowego. Takie postępowanie
będzie wspomagać właściwą pracę i równowagę pomiędzy mięśniem
obszernym przyśrodkowym, a bocznym. Przy dobrej kontroli mięśniowej,
pacjent może kontynuować ćwiczenie równowagi stojąc na jednej kończynie
dolnej bez elektrostymulacji mięśni. Pod koniec fazy pacjent może wykonywać
ćwiczenia stojąc obunóż na poduszce lub krążku;
trening na cykloergometrze, z wysokim ustawieniem siodełka. Spowoduje to
redukcję dużego kąta zgięcia stawu kolanowego, a tym samym siły kompre-
sującej staw rzepkowo-udowy. Ten rodzaj ćwiczeń może poprawić zarówno
ogólną kondycje fizyczną oraz siłę mięśni uda;
ćwiczenia funkcjonalne kolana rozpoczyna się od płytkich przysiadów,
a następnie, w miarę poprawy kontroli mięśniowej, schodzi się do coraz głęb-
szych. Przysiady mogą, być wstępnie przeprowadzane z dodatkiem elektro-
stymulacji mięśnia obszernego przyśrodkowego. Wykroki z przysiadem na
początku można również wykonywać z użyciem elektrostymulacji mięśni.
Później stopniowo powinny być wykonywane bez stymulacji;
wzmacnianie mięśnia czworogłowego zaleca się rozpocząć dopiero, gdy istnieje
równowaga pomiędzy mięśniem obszernym przyśrodkowym, a bocznym.
Ćwiczenia w łańcuchu kinematycznym zamkniętym powinno się przeprowadzać
w zakresie 300-40
0 zgięcia lub pełnego wyprostu kolana. Z kolei ćwiczenia
w otwartym łańcuchu kinematycznym wykonuje się w zakresie 400-90
0 zgięcia
kolana. Trening izokinetyczny powinien być wykonywany przy 1200/s i powyżej
podczas pracy koncentrycznej, natomiast podczas pracy ekscentrycznej-900/s
i poniżej;
jeśli mięśnie uda są przykurczone, należy je rozciągać.
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
109
Etap trzeci
Na tym etapie usprawniania postępowanie fizjoterapeutyczne powinno być
nakierowane na przywrócenie pełnej funkcjonalności stawu kolanowego oraz treningi
stabilności i koordynacji globalnej pacjenta.
Terapia:
gdy zwiększona zostanie siła mięśnia czworogłowego można rozpocząć trening
funkcjonalny ze stopniowym wzrostem czynności obciążających staw kolanowy.
W tej fazie zalecane są spacery, jogging oraz różnego rodzaju ćwiczenia skoczne.
Jeśli nie występują dolegliwości bólowe oraz obrzęk dozwolone są ćwiczenia,
które bardziej obciążają kończynę dolną oraz możliwość podjęcia większej
aktywności fizycznej;
należy podać pacjentowi wytyczne dotyczące aktywności fizycznej oraz
indywidualne ćwiczenia do wykonywania w domu. Opis ćwiczeń powinien
zawierać informacje takie jak: liczbę powtórzeń, czas trwania, intensywność
i częstotliwość [10];
zaleca się, aby pacjenci regularnie wykonywali ćwiczenia w domu, ponieważ
zwiększą skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego oraz prowadzą do
szybszego powrotu do aktywności fizycznej sprzed urazu [12];
w celu prewencji nawrotów dolegliwości, bardzo ważna jest edukacja pacjenta, [10].
5.2. Kinesiology Taping
Celem plastrowania jest stabilizacja rzepki w jej prawidłowym ustawieniu anato-
micznym. Jednak bierne stabilizacje rzepki powinny być używane tylko tymczasowo
– do momentu, kiedy ćwiczenia lub aktywność fizyczna będą wykonywane bez bólu
kolana [10, 13]. W takim przypadku wskazana jest aplikacja w kształcie litery „Y”.
Należy ogonami objąć rzepkę z dwóch stron, a bazę przykleić bez naprężenia. Przed
wykonaniem aplikacji, należy skorygować ustawienie rzepki oraz jej prawidłowe
ustawienie utrzymać, aż do zakończenia plastrowania. Rzepka może być ułożona
w nieprawidłowym ustawieniu bocznym lub górnym. Dlatego biorąc pod uwagę jej
lokalizację wyróżnia się aplikację dla:
przesunięcia bocznego – naprężenie 25-50%
przesunięcia górnego – naprężenie 75-100% [13].
Dodatkowo można wyróżnić aplikację przeciw nawykowemu zwichnięciu rzepki.
Celem jest zapobieganie zwichnięciu rzepki. Bazę aplikuje się bez napięcia, następnie
rzepkę przesuwa się w kierunku bezbólowym i restrykcji. Plastrowania ogonów
dokonuje się z naprężeniem 50-75%, a ich końcówki bez napięcia [13].
6. Podsumowanie
Prawidłowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w niestabilności stawu
rzepkowo-udowego, zależy od solidnej wiedzy terapeuty na temat anatomii stawu, jak
i jego struktur stabilizujących. Dodatkowo, podczas diagnostyki, ważnym aspektem
jest holistyczne spojrzenie na pacjenta, gdyż stosunkowo częstym zjawiskiem jest
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
110
pojawienie się objawów symetrycznie. Dlatego istotną kwestią, oprócz testowania
bolesnej kończyny dolnej, jest także badanie przeciwnej kończyny dolnej [14].
Stosowanie odpowiednich środków fizjoterapeutycznych może wpłynąć pozy-
tywnie na zmniejszenie objawów towarzyszących dolegliwościom mięśniowo-
szkieletowym. Leczenie zachowawcze powoduje nie tylko zmniejszenie bólu, ale także
poprawia zakres ruchomości i funkcjonalność, która jest najważniejszym celem.
Dodatkowo zaistniałe zmiany można również zaobserwować w obrazie rezonansu
magnetycznego, co dodaje wiarygodności postępowaniu rehabilitacyjnemu. Nie należy
zapominać o wpływie informacji nocyceptywnej pochodzącej z ciałka tłuszczowego
podrzepkowego na stan napięcia i aktywację mięśnia czworogłowego [15]. W celach
prewencji u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu rzepkowo-udowego, należy,
co pół roku skontrolować wykonywane przez nich ćwiczenia oraz ich stan
funkcjonalny [12]. Leczenie zachowawcze powinno być prowadzone przynajmniej
trzy miesiące. Jeśli fizjoterapeuta i pacjent zauważą, że ból oraz funkcjonalność
kończyny dolnej osiągnęła poziom plateau – usprawnianie zostaje przerwane [10].
Literatura
1. White B. J., Sherman O. H., Patellofemoral Instability, Bulletin of the NYU Hospital for
Joint Diseases 2009;67(1):22-9
2. Bitar A. C., Demange M. K., D’Elia C. O., Camanho G. L., Traumatic Patellar
Dislocation. Nonoperative Treatment Compared with MFPL Reconstrucion Using Patellar
Tendon, Vol. 40, No. 1, 2012
3. Wziętek B., Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum,Wydział Lekarski
2006(online). Dostępne:https://www.google.pl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&
cd=3&ved=0ahUKEwjogsDj6NDJAhXEXCwKHQPbAWMQFgguMAI&url=http%3A%
2F%2Fdl.cmuj.krakow.pl%3A8080%2FContent%2F1075%2FPraca%2520doktorska%252
0Bogdan%2520Wzietek.pdf&usg=AFQjCNFPoCianehoArUCwpHKz_bBhdVelw&bvm=
bv. 09395566,d.bGg&cad=rja. Pobrane: 10.12.2015
4. Alaia M. J., Cohn R. M., Strauss E. J., Patellar Instability, Bulletin of the Hospital for Joint
Diseases 2014;72(1):6-17
5. Reicher M., T. Bilkiewicz, Hiller S., Stołyhwo E., Red. Łasiński W., Anatomia ogólna
kości, stawy i więzadła, mięśnie, PZWL 1965 wyd. XI
6. Earhart C., Patel D. B., White E. A., Gottsegen C. J., Forrester D. M., Matcuk Jr. G. R.,
Transient lateral patellar dislocation: review of imaging findings, patellofemoral anatomy,
and treatment options, EmergRadiol (2013) 20:11-23
7. Ombregt L., A System of Orthopaedic Medicine, Elsevier 2013
8. Narkiewicz O., Moryś J., Anatomia Człowieka Tom II, Warszawa, 2010 wyd. I
9. Zaffagnini S., Dejour D., Bonazinga A. T., Marcheggiani Muccioli G. M., Colle F., Raggi
F., Benzie A., Marcacci M., Patellofemoral anatomy and biomechanics: current concepts,
Joints 2013;1(2): 15-20
10. Werner S., Anterior knee pain: an update of physical therapy, Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc (2014) 22:2286-2294
11. Wytrążek M., Huber J., Kaszuba-Zagłoba A., Warzecha D., Możliwości wykorzystania
badań elektromiograficznych w praktyce fizjoterapeutycznej, Kierunki rozwoju
neurofizjologii klinicznej, fizjoterapii i terapii manualnej, pod red.: Hubera J., Wytrążka
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
111
M., Kabscha A., Poznań, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu, 2010, s. 43-49
12. Ménétrey J., Putman S., Gard S., Return to sport after patellar dislocation or following
surgery for patellofemoral instability, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014)
22:2320-2326
13. Kochański B., Plaskiewicz A., Dylewska M., Cichosz M., Zukow W., Hagner W.,
Plastrowanie dynamiczne w terapii wybranych dysfunkcji stawu kolanowego, Journal
of Education, Health and Sport formerly Journal of Health Sciences, 2014;4(10):322-330
14. Mulford J. S., Wakeley C. J., Eldridge J. D. J., Assessment and management of chronic
patellofemoral instability, vol. 89-B, no. 6, June 2007 s.709-716
15. McConnell J., Management of a difficult knee problem, J. McConnell/Manual Therapy
18 (2013) 258e263
Postępowanie zachowawcze w niestabilności stawu rzepkowo-udowego
Staw rzepkowo-udowy jest połączeniem między rzepką, a rowkiem bloczkowym kości udowej. Rzepka
jest trzeszczką zamkniętą w mechanizmie czworogłowym; jej obecność zwiększa mechaniczną przewagę
mięśnia czworogłowego, chroni kolano i odgrywa ważną rolę w ogólnej budowie stawu. Samo połączenie
stawowe jak i tor ruchu rzepki jest złożony. Razem ze stawem są narażone na wiele poziomów lub typów niestabilności. Budowa stawu kolanowego predysponuje, więc do zaburzeń koordynacji nerwowo-
mięśniowej oraz niestabilności. Celem pracy jest przedstawienie wybranych metod diagnostyki
i zachowawczego leczenia niestabilności stawu rzepkowo-udowego ze szczególnym uwzględnieniem
fizjoterapii. Stosowanie odpowiednich środków fizjoterapeutycznych może wpłynąć pozytywnie na zmniejszenie objawów towarzyszących dolegliwościom mięśniowo-szkieletowym. Leczenie zachowawcze
powoduje nie tylko zmniejszenie bólu, ale także poprawia zakres ruchomości i funkcjonalność, która jest
najważniejszym celem.
Słowa kluczowe: fizjoterapia, staw rzepkowo-udowy, niestabilność, więzadło rzepkowo-udowe, leczenie
Treatment of the patellofemoral instability
The patellofemoral joint is a joint between the patella and the femoral groove. Patella is a navicular bone in the quadriceps mechanism; its presence increases the mechanical superiority of the quadriceps, protects the
knee, and have an important role in the general construction of the joint. The articulation joint and the
patella curve are complex. Together with the pond are exposed to many levels or types of instability. The
construction of the knee joints predisposes to neuromuscular coordination disorders and instability. The aim of the study is to present selected methods of diagnosis and conservative treatment of patellar-femoral
joint instability with particular focus on physiotherapy. The use of appropriate physiotherapeutic
techniques can help to reduce the symptoms associated with musculoskeletal disorders. Conservative
treatment not only reduces pain but also improves mobility and functionality, which is the primary goal. Key words: physiotherapy, patellofemoral joint, instability, patellofemoral ligament, treatment
112
Zuzanna Sołtysiak1, Bartłomiej Burzyński
2, Karolina Kwiatkowska
3, Beata Kubala
4,
Edyta Matusik5
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu
– cichy problem, o którym trzeba mówić
1. Wstęp
Czynność dolnych dróg moczowych jest procesem bez wątpienia zależnym od
budowy oraz funkcji pęcherza moczowego, narządów płciowych, kondycji mięśni dna
miednicy oraz od układu nerwowego. Nieprawidłowości anatomiczne wyżej wymie-
nionych struktur, zaburzenia statyki, a także towarzyszące im zmiany czynnościowo-
inwolucyjne występują powszechnie wśród społeczeństwa na całym świecie. Przy-
czynami zaburzeń statyki dna miednicy mogą być między innymi: osłabienie aparatu
zawieszającego i podporowego, niewydolność mięśni dna miednicy, zaburzenia ciśnienia
śródbrzusznego, a także odchylenia równowagi pomiędzy siłami oddziałującymi na
narząd rodny, a siłami utrzymującymi jego prawidłowe położenie. Powyższe czynniki
mogą występować łącznie, bądź oddzielnie. Zaburzenia statyki dna miednicy
i nietrzymanie moczu ze względu na specyficzne objawy kliniczne oraz występowanie
w różnych grupach wiekowych, stanowią poważny problem medyczny, społeczny,
psychiczny oraz ekonomiczny.
2. Cel pracy
Zaburzenia statyki narządu rodnego oraz nietrzymanie moczu ze względu na
rozpowszechnienie w społeczeństwie mają charakter choroby społecznej. Celem
niniejszej pracy było omówienie zagadnień dotyczących zaburzeń statyki dna miednicy
i nietrzymania moczu, a także analiza czynników ryzyka oraz ukazanie psycho-
społecznych następstw nietrzymania moczu (NTM).
1 zuzannasoltysiakk@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział
Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 bburzynski@sum.edu.pl, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski
Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 karolina.m.kwiatkowska@wp.pl, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział
Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 4 beatakubala@wp.pl, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 5 ematusik@wp.pl, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski
Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem, o którym trzeba mówić
113
3. Budowa i funkcje dna miednicy
Dno miednicy uformowane przez mięśnie, powięzi i więzadła tworzy silne
zamknięcie jamy miednicy od dołu. W następstwie ewolucji – przede wszystkim
osiągnięcia przez człowieka dwunożnego chodu oraz pionizacji postawy ciała, dno
miednicy zaczęło pełnić szereg rozmaitych funkcji, takich jak:
wytwarzanie tłoczni brzusznej;
utrzymywanie zawartości jamy brzusznej;
stabilizacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa;
oddziaływanie na końcowy odcinek przewodu pokarmowego;
zwężenie poprzecznego wymiaru pochwy;
ograniczenie rozworu moczowo-płciowego;
rola w zamykaniu światła cewki moczowej;
udział w reakcjach seksualnych.
Dno miednicy mniejszej ograniczone jest przez gałęzie kości łonowych
i kulszowych-stanowiących swoiste rusztowanie, a także przez wierzchołek kości
guzicznej i więzadła krzyżowo-guzowe. Zamyka je dolny otwór miednicy, czyli tak
zwany wychód miednicy (pelvic outlet). Przestrzeń wychodu miednicy dzielimy na
przestrzeń przednią, którą wyznaczają łuk podłonowy i guzy kulszowe oraz przestrzeń
tylną, którą tworzą wierzchołek kości guzicznej i więzadła krzyżowo-guzowe. W obrębie
miednicy mniejszej zlokalizowany jest pęcherz moczowy, końcowy odcinek układu
moczowego, część cewki moczowej, a także większość narządów układu rozrodczego
kobiety [1]. Uwzględniając budowę anatomiczną, dno miednicy mniejszej zbudowane
jest z trzech warstw. Są to kolejno:
I warstwa – przepona miednicy (diaphragma pelvis);
II warstwa – przepona moczowo-płciowa (urogenital diaphragm);
III warstwa – mięśnie powierzchowne krocza (superficial perineal muscles).
Pierwszą, górną warstwę tworzącą dno miednicy, ograniczają mięśnie i pokrywające
je powięzi, do których zaliczamy: najistotniejszy parzysty mięsień dźwigacz odbytu
– stanowiący przednią część przepony, parzysty mięsień guziczny stanowiący tylną
część przepony oraz górną i dolną powięź przepony miednicy [2]. Przez mięsień
dźwigacz odbytu przechodzą kolejno: cewka moczowa, odbytnica oraz pochwa u kobiet,
dlatego uszkodzenie struktur anatomicznych tego mięśnia oddziałuje negatywnie na
położenie wymienionych narządów [3]. Kolejną, drugą warstwę zwaną przeponą
moczowo-płciową stanowi głęboki obszar krocza, rozciągający się na kształt trójkąta
od spojenia łonowego po guzy kulszowe. Mięśnie zaliczane do przepony moczowo-
płciowej to zwieracz cewki moczowej oraz mięsień poprzeczny głęboki krocza, które
na obu powierzchniach pokryte są przez powięzi:
od góry – przez powięź górną przepony moczowo-płciowej;
od dołu – przez powięź dolną przepony moczowo-płciowej [2].
Obie powięzi zrastają się ze sobą na przednich i tylnych brzegach – przednie brzegi
tworząc więzadło poprzeczne krocza.
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala, Edyta Matusik
114
Przeponę moczowo-płciową poprzez rozwór moczowo-płciowy przebija przewód
moczowo-płciowy. U mężczyzn jest to wąska, długa cewka moczowa, natomiast
u kobiet obok cewki moczowej przenika także pochwa. Powoduje to, że przepona
moczowo-płciowa u kobiet staje się znacznie luźniejsza i słabsza, co w skrajnych,
patologicznych stanach może doprowadzić nawet do wypadania narządu rodnego [4].
Ostatnia, najbardziej powierzchowna warstwa dna miednicy składa się z mięśni, do
których zaliczamy parzysty mięsień opuszkowo-gąbczasty, parzysty mięsień poprzeczny
powierzchowny krocza, parzysty mięsień kulszowo-jamisty oraz mięsień zwieracz
zewnętrzny odbytu [5].
Głównym elementem budowy dna miednicy, pełniącym funkcje podporowe dla
mięśni są powięzi. Oprócz tych wymienionych powyżej, do pozostałych powięzi
miednicy mniejszej zaliczamy powięź miednicy (trzewna, ścienna oraz zasłonowa),
a także powięź powierzchowną krocza [1].
Biorąc pod uwagę morfologię mięśni dna miednicy, możemy zaliczyć je do mięśni
poprzecznie prążkowanych w 70% zbudowanych z włókien wolnokurczliwych,
a w 30% zbudowanych z włókien szybkokurczliwych. To właśnie dzięki odpowiedniej
budowie możliwe jest utrzymanie właściwego tonusu mięśniowego, przeciwdziałanie
sile grawitacji oraz zapobieganie epizodom nietrzymania moczu, czy zaburzeniom
statyki dna miednicy [6].
4. Epidemiologia i etiopatogeneza
Zaburzenia statyki dna miednicy mniejszej dotyczą blisko połowy kobiet w wieku
okołomenopauzalnym i są jedną z głównych przyczyn zgłaszania się kobiet do
specjalistów, jak również interwencji chirurgicznych w tym okresie życia. Do zaburzeń
statyki dna miednicy zaliczyć możemy wypadanie, obniżenie oraz uniesienie narządów
rozrodczych. Etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa, a jego determinantami są
przede wszystkim porody siłami natury oraz zmiany inwolucyjne zachodzące w orga-
nizmie, takie jak zmniejszenie stężenia hormonów płciowych, czy zmiany struktury
tkanki łącznej. Prawidłowa statyka narządów dna miednicy zależy w głównej mierze od
właściwości biomechanicznych mięśni, więzadeł oraz powięzi zamykających dno
miednicy. Zgodnie z koncepcją Delancey’a możemy wyróżnić trzy poziomy warun-
kujące prawidłową statykę dna miednicy:
poziom I – obejmujący więzadła krzyżowo-maciczne oraz 1/3 górnej części
więzadła podstawowego;
poziom II – obejmujący łuk ścięgnisty powięzi miednicy oraz powięź mięśnia
dźwigacza odbytu stabilizującego środkową część pochwy;
poziom III – obejmujący przeponę miedniczną i środek ścięgnisty krocza, który
warunkuje dolną stabilizację pochwy [7]. Częstość występowania schorzenia nie
została dokładnie zbadana i zależy w głównej mierze od analizowanej populacji
oraz wykorzystanych metod badawczych. Badania przeprowadzone przez WHI
(Women’s Health Initiative), obejmujące diagnostykę 27 342 kobiet dowiodły,
że aż u 14% przebadanych występuje różnego stopnia obniżenie, a nawet
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem, o którym trzeba mówić
115
wypadanie narządu rodnego [8]. Kolejnym przykładem są badania obejmujące
ponad 17 000 kobiet, wykonane w Wielkiej Brytanii, które wykazały, że odsetek
przyjętych pacjentek z powodu zaburzeń statyki dna miednicy wynosił 20,4 na
10 000 przyjęć, z kolei odsetek wykonanych operacji wyniósł 16,2 na 10 000
przyjęć [9]. Zaburzenia statyki dna miednicy nie u wszystkich pacjentek mają
charakter postępujący, dlatego niezwykle ważna jest stała obserwacja oraz
kompleksowe podejście do pacjentki, jako postępowanie pierwszego rzutu [7].
Jednym ze skutków zaburzeń statyki dna miednicy jest inkontynencja, czyli
nietrzymanie moczu (NTM), które według WHO zdecydowanie częściej dotyczy
kobiet, niż mężczyzn i nasila się wraz z wiekiem – szczególnie po przejściu okresu
menopauzy. Jest ogólnospołeczną i szeroko rozpowszechnioną chorobą, z którą zmaga
się średnio co trzecia kobieta – w około 30% ogółu przed okresem menopauzy
i w około 60% po jej przejściu. Szacuje się, że w naszym kraju problem ten dotyczy
nawet 3 milionów kobiet, nie są to jednak miarodajne wyniki, ponieważ wiele osób nie
przyznaje się do problemu i bagatelizuje pierwsze symptomy choroby, traktując je jako
naturalny proces inwolucyjny. Mężczyźni zdecydowanie rzadziej starają się stawić
czoła problemowi, jakim jest inkontynencja – niechętnie się do niego przyznają oraz
stronią od wizyt u lekarza urologa [10]. Częstość występowania inkontynencji rośnie
wraz z wiekiem, a jej największy przyrost przypada na piątą oraz ósmą dekadę życia.
Analizując przeprowadzane badania stwierdzić można, że rodzaj nietrzymania moczu
również zależny jest od wieku chorego – wysiłkowe nietrzymanie moczu najczęściej
stwierdzane jest w czwartej dekadzie życia, natomiast naglący oraz mieszany typ
nietrzymania moczu najczęściej pojawia się u pacjentów po 40 roku życia [11].
5. Klasyfikacja nietrzymania moczu
Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, nietrzymanie moczu podzielić
możemy na trzy główne postaci:
Wysiłkowe Nietrzymanie Moczu (WNM) – stress urinary incontinence (SUI)
– występujące podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (na przykład na skutek
kaszlu, podczas kichania, wybuchów śmiechu, czy dźwigania ciężkich przed-
miotów). Wyciekanie niewielkiej ilości moczu następuje mimowolnie i bez-
wiednie, bez poprzedzającego uczucia parcia, a objawy wysiłkowego nietrzy-
mania moczu charakteryzują się ustępowaniem podczas nocnego wypoczynku.
WNM spowodowane jest przez nieprawidłowy mechanizm zamknięcia cewki
moczowej, a do rozwoju patologii wśród płci żeńskiej predysponują przede
wszystkim przebyte ciąże oraz niedobory hormonalne związane z procesem
inwolucyjnym [12]. Najczęstszą przyczyną pojawienia się tego rodzaju
problemów wśród mężczyzn jest pooperacyjne uszkodzenie aparatu utrzymu-
jącego mocz w trakcie zabiegu radykalnego usunięcia gruczołu krokowego
(Radykalna Prostatektomia – RP), bądź po operacji usunięcia gruczolaka
stercza. Częstość występowania SUI po RP oscyluje pomiędzy 2, a 43%. Biorąc
pod uwagę fakt coraz częściej wykonywanych zabiegów radykalnej prosta-
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala, Edyta Matusik
116
tektomii okazuje się, że grupa mężczyzn dotkniętych tym schorzeniem jest
naprawdę duża [13];
nietrzymanie moczu z przynaglenia – urgency urinary incontinence (UUI)
– inaczej nazywane nietrzymaniem moczu z parć naglących – jego głównymi
objawami są: pollakisuria, czyli zwiększona ilość mikcji, naglące parcia, niesta-
bilny wypieracz oraz nokturia, czyli oddawanie moczu w trakcie nocy więcej niż
jeden raz. Powyższe objawy zaliczane są do zespołu pęcherza nadreaktywnego.
Ten rodzaj nietrzymania moczu spowodowany jest nadmierną pobudliwością
błony mięśniowej pęcherza moczowego, a wyciek następuje na skutek wzrostu
ciśnienia w pęcherzu poprzez niekontrolowany skurcz ścian pęcherza
z towarzyszącym uczuciem parcia [12]. Wyróżniamy dwa rodzaje nietrzymania
moczu spowodowanego parciami naglącymi: postać czuciową (sensory urge
incontinence) – w której za nietrzymanie moczu odpowiedzialne jest wzmożone
czucie w pęcherzu; postać ruchową (motor urge incontinence) – w tym przy-
padku w fazie gromadzenia moczu u pacjentów pojawiają się spontaniczne
skurcze, których nie są w stanie powstrzymać. Częstość NTM z przynaglenia
wzrasta wraz z wiekiem, może być wywołane poprzez infekcje, zaburzenia
neurologiczne, pojawienie się nowotworu pęcherza moczowego oraz u mężczyzn
w przypadku rozrostu, bądź raka stercza. Najczęściej jednak jest skutkiem zmian
strukturalnych w pęcherzu moczowym związanych ze wzmożonym ciśnieniem
podczas mikcji oraz w przypadku występowania przeszkody podpęcherzowej
spowodowanej łagodnym rozrostem stercza [13];
nietrzymanie moczu z przepełnienia – overflow incontinence – jest to zaleganie,
czyli retencja moczu w pęcherzu, która doprowadza do przełamania zdolności
adaptacyjnych ścian pęcherza oraz wycieku moczu. Objawia się mimowolną
utratą moczu, powstaje na skutek przeszkody w odpływie moczu bądź
osłabionej kurczliwości mięśnia wypieracza [12, 14, 15, 16].
Często możemy mieć także do czynienia z mieszanym typem nietrzymania moczu,
które jest połączeniem objawów wysiłkowego nietrzymania moczu wraz z niesta-
bilnością mięśnia wypieracza. Szacuje się, że na mieszaną postać NTM cierpi około
29% wszystkich osób z problemami nietrzymania moczu.
W przypadku konsultacji z pacjentem, u którego zdiagnozujemy wysiłkowe
nietrzymanie moczu, możemy posłużyć się dodatkową klasyfikacją zaproponowaną
przez A. Sundberga w 1953 roku. Jest to trzystopniowy podział określający zaawanso-
wanie nietrzymania moczu w zależności od ciężkości wysiłku, po którym następuje
mimowolny wyciek moczu:
I stopień – wyciek moczu po znacznym wysiłku (kichanie, kaszel);
II stopień – wyciek moczu po średnim wysiłku (podnoszenie ciężarów);
III stopień – wyciek moczu po minimalnym wysiłku (marsz, wchodzenie po
schodach, zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą).
Pomimo tego, że od wprowadzenia powyższego podziału upłynęło kilkadziesiąt lat,
z uwagi na swoją prostotę, dostępność oraz łatwość zastosowania w codziennej
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem, o którym trzeba mówić
117
praktyce, w dalszym ciągu jest on wykorzystywany w kwalifikacji pacjentów do
odpowiedniego rodzaju leczenia [12, 15]. Diagnostyka NTM opiera się na podstawie
wnikliwego wywiadu z pacjentem z elementami analizy jakości życia, na podstawie
badania przedmiotowego, urodynamicznego, badania ogólnego moczu, posiewu
moczu oraz testu podpaskowego. Bardzo często do diagnostyki wykorzystywane jest
również badanie ultrasonograficzne polegające na ocenie pęcherza moczowego wraz
z objętością zalegającą tuż po mikcji. Leczenie pacjentów dotkniętych problemem
nietrzymania moczu może mieć charakter zachowawczy oraz operacyjny. Metody
zachowawcze obejmują farmakoterapię oraz fizjoterapię – między innymi ćwiczenia
mięśni dna miednicy, trening pęcherza moczowego, terapię behawioralną, terapię
biofeedback oraz leczenie fizykoterapeutyczne. Metodą z wyboru w leczeniu nietrzy-
maniu moczu jest leczenie operacyjne [16].
6. Czynniki ryzyka inkontynencji
Nietrzymanie moczu jest zaburzeniem bardzo złożonym, do którego powstania
przyczynia się wiele czynników. Nadrzędną zasadą w postępowaniu z pacjentami
urologicznymi jest możliwie jak najszybsze rozpoznanie problemu oraz wczesne
wdrożenie leczenia, dzięki czemu jesteśmy w stanie eliminować NTM i zapobiegać
dalszym powikłaniom. Czynniki ryzyka występowania NTM możemy podzielić na
kilka grup. Pierwszą z nich są czynniki predysponujące, do których zaliczamy między
innymi uwarunkowania genetyczne, takie jak epizody NTM pomiędzy krewnymi
pierwszego stopnia, powikłania występujące wśród chorych na cukrzycę, pojawiające
się w rodzinie choroby neurodegeneracyjne ściśle korelujące z zaburzeniami trzymania
moczu. Kolejną grupą predysponującą do niedomogi od strony układu moczowego są
bez wątpienia czynniki anatomiczne, do których zaliczyć możemy osłabienie
cewkowego mechanizmu skurczowego oraz pacjentów, u których stwierdzono różnego
rodzaju formę oraz stopień zwiotczenia mięśni dna miednicy, czy obniżenie narządów
miednicy mniejszej [17].
Drugą, dużą grupę czynników ryzyka stanowią tak zwane czynniki wywołujące, do
których klasyfikujemy przebyte ciąże, porody, operacje chirurgiczne, a także
bezpośrednie uszkodzenie nerwów lub mięśni, najczęściej podczas wykonywania
zabiegu oraz w trakcie trwania porodu. Niepodważalnie w tej grupie najbardziej
obciążone są kobiety ciężarne oraz te, które rodziły drogami natury. Zmiany poziomu
hormonów w ciąży doprowadzają do spadku funkcjonalności mechanizmu trzymania
moczu oraz aparatu stabilizującego pęcherz moczowy na skutek rozluźnienia struktur
mięśniowych i powięziowych [17, 2]. Trzecią grupą czynników ryzyka są przyczyny promujące, czyli takie, które na
przykład poprzez zmianę stylu życia pacjenta, wpływają na jakość trzymania moczu. Do tego rodzaju czynników zaliczyć możemy złą dietę, przewlekłe zaparcia, nad-mierne spożycie kofeiny i alkoholu (w tym przypadku styl życia niejednokrotnie mylony jest z diuretycznym efektem spożywanych produktów, które mogą prowadzić do zwiększonego parcia, a tym samym nietrzymania moczu z parć naglących). W wielu pracach oryginalnych dostrzec można także pozytywną korelację pomiędzy
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala, Edyta Matusik
118
nietrzymaniem moczu, a nieprawidłowymi wartościami indeksu masy ciała BMI. Udowodniono, że u osób otyłych zdecydowanie częściej pojawiają się epizody nietrzymania moczu, a znamienna redukcja masy ciała pozwala złagodzić, bądź nawet wyeliminować objawy NTM oraz przywrócić kontrolę oddawania moczu [18]. Osobną podgrupę czynników promujących stanowi poziom aktywności fizycznej pacjenta – zbyt wysoki (obciążające ustrój, forsowne dyscypliny sportowe, uprawianie sportu wyczynowego, czy podnoszenie ciężkich przedmiotów) oraz zbyt niski poziom są istotnymi czynnikami ryzyka nietrzymania moczu. Kolejną podgrupą jest powszechnie znany oraz jeden z bardzo często wymienianych problemów prowadzących do NTM – okres przekwitania kobiet, czyli menopauza. Udowodniono wpływ pomenopauzalnego niedoboru żeńskiego hormonu płciowego – estrogenu na jakość trzymania moczu u kobiet. Ma on związek ze zmianami zachodzącymi w obrębie gęstości oraz struktury kolagenu tkanki łącznej, która otacza szyję pęcherza moczowego [17].
Czwartą, ostatnią grupę czynników ryzyka NTM, zwanymi czynnikami dekom-pensacyjnymi, kształtuje proces inwolucyjny jako naturalny skutek starzenia się organizmu, a także choroby środowiskowe. Większość badań naukowych potwierdza wzrost liczby przypadków zachorowań na różnego rodzaju nietrzymanie moczu wraz z wiekiem badanej populacji. Największy przyrost liczby zachorowań na NTM obserwuje się pomiędzy 56, a 60 rokiem życia – kiedy to aż do 61% przebadanych ujawnia, że cierpi na problemy związane z inkontynencją [18, 19].
Reasumując – wnikliwa ocena występowania wszystkich czynników ryzyka nie-trzymania moczu, przyczynia się do zidentyfikowania dokładnej patogenezy zjawiska, wpływu czynników genetycznych i środowiskowych, co warunkuje opracowanie najbardziej odpowiednich metod zapobiegania występowania NTM i poprawę wyników leczenia.
7. Psychospołeczne następstwa nietrzymania moczu
Bezradność, wstyd, obniżenie poczucia wartości społecznej czy własnej godności to odczucia najczęściej towarzyszące osobom dotkniętym problemem nietrzymania moczu, czy zaburzeniami od strony dna miednicy mniejszej. Wiele osób rezygnuje z dotychczasowej aktywności fizycznej i z kontaktów towarzyskich, ogranicza wycho-dzenie z domu, czy rzuca pracę, co w skrajnie patologicznych przypadkach dopro-wadza do całkowitej izolacji społecznej, a nawet predysponuje do pojawienia się depresji. Jest to bezpośrednią przyczyną pogorszenia jakości życia – zarówno osobistego, intymnego, jak i zawodowego [20]. Nietrzymanie moczu, bądź zaburzenia statyki dna miednicy, takie jak obniżenie, czy wypadanie ścian pochwy, macicy niejednokrotnie są przyczyną zaburzeń seksualnych, czego rezultatem może być całkowite zaniechanie życia płciowego. Wyciek moczu podczas stosunku oraz konieczność noszenia wkładek są głównymi argumentami osób rezygnujących z kontaktów intymnych. Zbigniew Lew-Starowicz podaje, że zaburzenia od strony seksualnej obejmują 6-9% osób szukających pomocy u specjalistów z dziedziny urologii, natomiast zaburzenia urologiczne są przyczyną problemów seksualnych u 5% osób leczących się u specjalistów z seksuologii. Społeczny aspekt problemów urolo-gicznych związany jest przede wszystkim z ograniczeniem codziennych czynności (takich jak podróże, zakupy, czy spotkania towarzyskie), a także z koniecznością
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem, o którym trzeba mówić
119
zmiany stylu życia i koniecznością permanentnego zabezpieczania się w celu utrzy-mania odpowiedniego stanu higieny osobistej (noszenie wkładek higienicznych, pieluch). Najbardziej doskwierającym problemem jest stały dyskomfort psychiczny i fizyczny, z którym chorzy borykają się na co dzień.
8. Podsumowanie
Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy są schorzeniami nieustannie skrywanymi przez pacjentów, a jednocześnie niezwykle uciążliwymi. Pacjenci nawet podczas wizyty u lekarza specjalisty wstydzą się przyznać do swoich problemów. Niejednokrotnie przyczyną zaniechania leczenia jest niewiedza społeczeństwa w zakresie szerokich możliwości współczesnej medycyny oraz dostępnych środków i metod leczenia problemów uroginekologicznych.
Literatura
1. Drosdzol-Cop A., Sajdak D., The anatomical basis of pelvic floor, Fizjoterapia w zachowawczym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet, Wydawnictwo AWF Katowice., (2014), s. 13-32
2. Kwiatkowska K., Burzyński B., Sołtysiak Z., Grzyb A., Wysiłkowe nietrzymanie moczu – współczesne tabu wśród kobiet. Etiopatogeneza, epidemiologia, diagnostyka i terapia, Współczesne problemy fizjoterapii, Wydawnictwo Naukowe TYGIEL., Lublin (2016), s. 234-257
3. Rechberger T., Jakowicki J. A., Nietrzymanie moczu u kobiet. Diagnostyka i leczenie, BiFolium, Lublin (2001)
4. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa (1993), T. IV, s.394-398
5. Walocha J., Skawina A., Gorczyca J., Anatomia prawidłowa człowieka. Miednica. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wydanie drugie poprawione, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego., Kraków (2006), s. 9-19
6. Wood L., Anger J., Urinary incontinence in women, British Medical Journal., London (2014), s. 349
7. Rechberger T., Bartuzi A., Perżyło K., Pelvic organ prolapse – causes, diagnosis, symptomatology and treatment, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2011), 3 s.206-217
8. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., et al., Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity, Obstetrics & Gynecology, (2002), s. 1160-1166
9. Mant J., Painter R., Vessey M., Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, Obstetrics & Gynecology, (1997) 104, s. 579-85
10. Wojtaszek A., UI – Urinary Incontinence. Etiology, diagnostics, pharmacology, Pielęgniarstwo Polskie, (2012), 4 (46) s.190-192
11. Adamiak A., Jankiewicz K., Epidemiologia nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy, Poznań (2009)., s. 19-25
12. Żak I., Burzyński B., Saulicz M., Rola treningu mięśni dna miednicy w profilaktyce i terapii nietrzymania moczu u kobiet w okresie połogu i menopauzy, Opieka i pomoc w różnych stanach zdrowia, EUKRASIA, Katowice (2012), 15, s. 197-199
13. Sołtysiak Z., Burzyński B., Aramowicz A., Życzkowski M., Rajwa P., Ciećka A., Burzyński K., Rehabilitacja urologiczna po zabiegach prostatektomii radykalnej, Rehabilitacja 2016, Bonus Liber, Rzeszów (2016), s. 231-239
Zuzanna Sołtysiak, Bartłomiej Burzyński, Karolina Kwiatkowska, Beata Kubala, Edyta Matusik
120
14. Szymczak M., Majchrzycki M., Therapeutic conduct in postmenopausal women with diffe-rent forms of urinary incontinence, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2013), 6, s. 484-488
15. Burzyński B., Ciećka A., Żak I., Sroczyński S., Rola i możliwości fizjoterapii w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Opieka i pomoc w różnych stanach zdrowia, EUKRASIA, Katowice (2012), 15, s. 37-45
16. Szymborska T., Maciejewski T., Jakimiuk A., The Life Quality assessment in female patients suffering from stress urinary incontinence who have been surgically treated with the TVT and TVT-O method, Medical Problems, (2011), 47 s.7-15
17. Miękoś E., Sosnowski M., Zydek C., Risk factors and prevention of urinary incontinence in women, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2004), 5 s.43-49
18. Wierzbicka M., Urban K., Murawski M., Wronecki K., Prevalence and risk factors of urinary incontinence in women, Physiotherapy, (2009), 17, 1 s. 38-44
19. Chmielewska D., Piecha M., Kwaśna K., Błaszczak E., Taradaj J., Skrzypulec-Plinta V., Urinary incontinence: a problem of the modern woman, Przegląd Menopauzalny, Poznań (2013), 5, s. 378-384
20. Nilsson M., Lalos A., Lalos O., The impact of female urinary incontinence and urgency on quality of life and partner relationship, Neurourology and Urodynamics, (2009), 28, s. 976-981
21. Stadnicka G., Janik M., Łepecka-Klusek C., Pilewska-Kozak A., Psychospołeczne następstwa nietrzymania moczu, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, (2014), 20: 2, s. 136-140
Zaburzenia statyki dna miednicy i nietrzymanie moczu – cichy problem,
o którym trzeba mówić
Nietrzymanie moczu (NTM) to niekontrolowane oddawanie moczu, występuje powszechnie wśród dojrzałych kobiet, niejednokrotnie także wśród mężczyzn. Jest dla pacjentów problemem wstydliwym
i wiążącym się z obniżeniem jakości życia. Problem ten jest potęgowany przez niewiedzę pacjentów na
temat nietrzymania moczu oraz możliwości jego leczenia. Zaburzenia statyki narządu rodnego oraz
nietrzymanie moczu są schorzeniami stanowiącymi istotny problem XXI wieku. Społeczne konsekwencje wymienionych zaburzeń przejawiają się ograniczeniem aktywności fizycznej i kontaktów towarzyskich,
prowadzą do obniżenia samooceny i poczucia gorszego ogólnego stanu zdrowia. Celem niniejszej pracy
było omówienie zagadnień dotyczących zaburzeń statyki dna miednicy i nietrzymania moczu, a także
analiza czynników ryzyka oraz ukazanie psychospołecznych następstw nietrzymania moczu (NTM). Słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, uroginekologia, zaburzenia statyki dna miednicy, profilaktyka, stan
psychiczny
Pelvic floor dysfunction and urinary incontinence – a silent problem, we need to
talk about it
Urinary incontinence (UI) is a leakage of urine, this problem is most prevalent among older women and
often also among men. It’s an embarrassing problem, which may have a profound impact on the quality
of life. This issue is compounded by the patient’s ignorance about urinary incontinence and the potential
for treatment. Disorders of pelvic floor and urinary incontinence are a conditions that poses a significant problem of the twenty-first century. The social consequences of these problems have a result in reduced
physical activity, limited social contacts, and lead to lowered seem-esteem and sense of worse general
wellbeing. The aim of this study was discussion about pelvic floor dysfunction and urinary incontinence,
analysis of urinary incontinence risk factors and present the psycho-social consequences of incontinence among people.
Keywords: urinary incontinence, urogynecology, pelvic floor dysfunction, prophylaxis, psychological
condition
121
Hanna Krześniak1, Krzysztof Bryłka
2, Paweł Kołodziejski
3
Neuralgie w obrębie stopy
– diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
1. Wstęp
Ból kończyn dolnych może mieć bardzo różnorodne przyczyny, a jego diagno-
zowanie może być problematyczne nawet dla wprawionego klinicysty. Powodem
dolegliwości mogą być złamania i choroby patologiczne, ale również mniej oczywiste
uwięźnięcia w przedziałach powięziowych. Nierzadko powodem bólu, z którym
zgłasza się pacjent, jest ucisk powodowany przez różne struktury, zarówno na mięśnie,
nerwy jak i tętnice. Często objawy te nakładają się na siebie i współwystępują, jednak
prawidłowe ich zróżnicowanie i zdiagnozowanie pozwala na skuteczniejsze leczenie.
Niniejszy przegląd literatury zwraca uwagę na uwięźnięcia nerwów i kliniczne objawy
jakie im towarzyszą. Artykuł przedstawia spotykane neuralgie w obrębie stopy, ich
kliniczne objawy, wywiad, postępowanie fizjoterapeutyczne oraz chirurgiczne.
Niejednokrotnie wraz z objawami neuralgii z ucisku mogą współwystępować objawy
systemowe, w których niezbędne jest dokonanie szerszej diagnostyki.
2. Neuralgie z ucisku
2.1. Wywiad
Rolą wywiadu poprzedzającego badanie jest ustalenie lokalizacji oraz częstości
pojawiania się dolegliwości bólowych, w jakim mechanizmie doszło do powstania
problemu, jaki jest stopień podrażnienia, jakie są czynniki łagodzące, a jakie nasilające
ból, czy występuje obrzęk bądź ból w obrębie stawów, czy pacjent zgłasza wystę-
pujące wcześniej dolegliwości ze strony odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Również
rodzaj uprawianej aktywności sportowej może mieć znaczenie przy stawianiu pra-
widłowej diagnozy.
2.2. Objawy
Istnieje wiele objawów, które powinny być wykluczone ze względu na poważne
patologie toczące się przy ich obecności. Przykładowo, chorobom nowotworowym
współtowarzyszą objawy układowe jak ogólne wyniszczenie, niewyjaśniona utrata
wagi, gorączka. Chromanie przestankowe objawiające się podczas chodu może
świadczyć o zaburzeniach krążenia, natomiast ból i zaburzenia czucia o przebiegu
dermatomalnym, czy nietrzymanie moczu, może być spowodowane uciskiem na 1hannaszlachcikowska@gmail.com, Poradnia Chorób Stopy 2k.brylka@poradniastopy.pl, Poradnia Chorób Stopy 3p.kolodziejski@poradniastopy.pl, Poradnia Chorób Stopy
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski
122
korzenie nerwowe. Pacjent z takimi objawami powinien zostać poddany dalszemu
badaniu neurologicznemu, ze zweryfikowaniem zaburzeń [1]:
zaburzenia ze strony jelit bądź pęcherza moczowego;
lokalne lub globalne osłabienie siły mięśniowej kończyny dolnej;
osłabienie czucia;
występowanie uczucia mrowienia, pieczenia, palenia;
zmniejszenie koordynacji w kończynach dolnych;
obawy układowe (gorączka, nocne poty, niewyjaśniona utrata wagi);
nocny i spoczynkowy ból;
ból promieniujący do pośladka i całej kończyny dolnej, nasilający się w trakcie
wykonywania ćwiczeń;
obrzęk występujący w jednej kończynie.
2.3. Różnicowanie i badania dodatkowe
Istnieje wiele przyczyn neurologicznych powodujących ból w obszarze kończyny
dolnej. Należą do nich [1]:
miopatie zapalne;
choroby endokrynne, w tym zatrucie toksynami;
dystrofie mięśniowe;
dystrofie miotoniczne;
miastenia;
zespół Lambert-Eaton;
zespół Guillain-Barre;
choroby demielinizacyjne;
neuropatie cukrzycowe;
ucisk korzeni nerwowych;
choroby górnego neuronu;
choroby dolnego neuronu.
Rozpoznanie neuralgii z ucisku, o której będzie mowa w tym artykule, może
stanowić problem, jeśli nie towarzyszą jej bardzo charakterystyczne objawy: osłabienie
siły mięśniowej, zaburzenie w percepcji czucia czy osłabienie odruchów ścięgnistych.
Kluczowe przy stawianiu diagnozy są testy kliniczne, jednak w przypadku różnicowania
mogą być pomocne dodatkowe badania. Badanie tomografii komputerowej oraz
rezonansu magnetycznego umożliwia dokładną analizę anatomii. Analizując wyniki
pozytronowej tomografii emisyjnej oraz funkcjonalnego rezonansu magnetycznego,
można zebrać dane dotyczące funkcji i metabolizmu. Dodatkowo, dzięki badaniom
spektograficznym i obrazowaniu dyfuzji rezonansu magnetycznego istnieje możliwość
obserwowania zmian i połączeń biomechanicznych mózgu. W przypadku zmian
związanych z nerwami, bardzo pomocna w diagnostyce jest elektroneurografia. Za
pomocą stymulacji danego nerwu elektrodą możliwe jest odczytanie jego potencjału
czynnościowego. Badania takie mają największe znaczenie w przypadku, gdy nie jest
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
123
możliwe zobrazowanie patologii przez badania obrazowe, takie jak jak MRI czy CT.
Objawy, przy których warto rozważyć wykonanie elektroneurografii, to zaburzenia
czucia, parestezje, atrofia mięśniowa, skurcze mięśni bądź ich fascykulacje, oraz
zmniejszone odruchy głębokie [2].
3. Uwarunkowania anatomiczne
3.1. Nerw udowo-goleniowy
Nerw udowo-goleniowy jest nerwem czuciowym, biegnący za mięśniem kra-
wieckim, następnie wchodzący z tętnicą udową do kanału przywodzicieli, przebijając
się przez niego w okolicy blaszki międzymięśniowej. Jest najdłuższą gałązką nerwu
udowego, który zaczyna się w kanale kręgowym na poziomie L1-3. Zaopatruje
czuciowo okolicę rzepki, przyśrodkową część kolana i przyśrodkową część podudzia.
Osobniczo zmiennie może również unerwiać okolicę przyśrodkową stopy. Jego
uszkodzenie może nastąpić w kanale przywodzicieli, a dolegliwości bólowe objawiać
się mogą w kolanie. Przyczyną uwięźnięcia nerwu może być zabieg operacyjny, uraz,
lub stan zapalny.
3.2. Nerw strzałkowy wspólny
Nerw strzałkowy wspólny rozgałęzia się z nerwu kulszowego w dystalnej części
uda, leżąc na mięśniu dwugłowym uda. Składa się z włókien pochodzących z nerwów
rdzeniowych L4-S2. Zawijając się za głową strzałki wchodzi pomiędzy przyczepy
mięśnia strzałkowego długiego i dzieli się na dwie końcowe gałęzie: nerw strzałkowy
głęboki i powierzchowny. Zgięcie podeszwowe oraz inwersja stawu skokowego
powoduje napięcie nerwu w kanale za głową strzałki. Ucisk na nerw strzałkowy
wspólny ma miejsce najczęściej w okolicy strzałki bądź przyczepu mięśni strzał-
kowych. Przyczyny bólu i utraty siły mięśniowej mogą być różne i należy wykluczyć
dodatkowe patologie. W tej okolicy pojawić się mogą zwyrodnieniowe torbiele dołu
podkolanowego: torbiel Bakera, torbiele maziówkowe oraz torbiel galaretowata.
Rzadki, lecz dający również objawy neurologiczne, może być w tej okolicy nerwiak
osłonkowy nerwu strzałkowego wspólnego [3]. Przyczyną neuralgii może być ucisk
zewnętrzny taki jak przy długotrwałym siedzeniu z nogą trzymaną na nodze lub
kompresja spowodowana przez zbyt ciasno założony gips. W badaniu klinicznym
możliwe jest występowanie objawu Tinela poniżej głowy strzałki. Aby sprowokować
powstawanie dolegliwości bólowych bądź uczucia palenia, rzadziej uczucia drętwienia,
czynnością nasilającą jest aktywność fizyczna – na przykład bieg. W przypadku długo
trwającej kompresji na nerw dodatkowym objawem może być opadanie stopy.
3.3. Nerw strzałkowy powierzchowny
Nerw strzałkowy powierzchowny jest głównie nerwem czuciowym. Biegnie
pomiędzy kością strzałkową a mięśniem strzałkowym długim pod przednią przegrodą
międzymięśniową. Znajduje się pod powierzchnią mięśnia prostownika długiego palców
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski
124
i na wysokości jednej trzeciej podudzia przebiega bardziej powierzchownie. Dzieli się na
dwie gałęzie końcowe: nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy oraz nerw skórny
grzbietowy pośredni. Ucisk nastąpić może w miejscu przejścia nerwu przez powięź
podudzia lub w okolicy gałązek końcowych, unerwiających przednio-boczną część
goleni, grzbietową część stopy, skórę palucha, oraz palec drugi, trzeci i przyśrodkową
część czwartego. Zaburzenia tej okolicy w postaci bólu bądź braku czucia obserwuje się
u sportowców, np. biegaczy, tenisistów, tancerzy czy kulturystów.
3.4. Nerw strzałkowy głęboki
Po oddzieleniu się z nerwu strzałkowego wspólnego, nerw strzałkowy głęboki
przeszywa przednią przegrodę międzymięśniową i biegnie z tętnicą i żyłami piszcze-
lowymi przednimi pomiędzy mięśniem piszczelowym tylnym a prostownikiem długim
palców. Nerw dociera do stopy przechodząc pod troczkiem górnym i dolnym
prostowników. Unerwia onruchowo prostownik krótki palców, a czuciowo skórę
między pierwszym a drugim palcem. Jego ucisk następuje najczęściej w okolicy dolnej
części troczka prostowników, powodując dolegliwości w grzbietowej części stopy.
3.5. Nerw łydkowy
Nerw łydkowy powstaje z połączenia nerwu skórnego bocznego łydki (odgałęzienie
nerwu strzałkowego wspólnego) oraz nerwu skórnego przyśrodkowego łydki (gałąź
nerwu piszczelowego). Przebiega powierzchownie, w linii pośrodkowej pomiędzy
głowami mięśnia brzuchatego łydki i przebija powięź w środkowym odcinku podudzia.
W dolnej jednej trzeciej goleni otrzymuje gałązkę od nerwu strzałkowego i po tym
połączeniu zwany jest nerwem łydkowym. Owijając się między kostką boczną a guzem
piętowym, dochodzi do palca małego jako nerw skórny grzbietowy boczny. Nerw
łydkowy unerwia tylną i boczną powierzchnię skóry pięty, stawy stępu oraz skórę
bocznego brzegu stopy [4]. Jego ucisk może nastąpić na skutek kompresji przez blizny,
gangliony, zabieg chirurgiczny, zakrzepowe zapalenie żył. Również podrażniony może
zostać przy kompresji, jakamoże wystąpić w ciasnym bucie narciarskim albo przy
założonym gipsie. Podobnie nawykowe skręcenia stawu skokowego mogą prowadzić do
powstawania włóknień, a w konsekwencji prowadzić do uwięźnięcia nerwu. Pacjenci
mogą zgłaszać strzelający, przeszywający ból lub zaburzenia czucia, jednak objawy te
nie zawsze są obecne. Neuralgia nerwu łydkowego może być mylona z patologią
w obrębie ścięgna piętowego, gdyż daje objawy w podobnej lokalizacji.
3.6. Nerw piszczelowy
Nerw kulszowy powstający z korzeni nerwowych na poziomie L4-S3 w okolicy
dołu podkolanowego dzieli się na nerw strzałkowy wspólny oraz nerw piszczelowy.
Ten drugi unerwia ruchowo mięsień dwugłowy łydki, płaszczkowaty, piszczelowy
tylny, zginacz długi palców oraz zginacz długi palucha. Około 15 cm nad kostką
przyśrodkową nerw biegnie powierzchownie aż do troczka zginaczy. Na stopie
rozgałęzia się na gałązkę boczną, przyśrodkową i piętową. Podział nerwu następuje
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
125
najczęściej w kanale kostki przyśrodkowej, pod troczkiem zginaczy, natomiast w 7%
przypadków podział następuje wyżej [5]. Jeszcze większe zróżnicowanie dotyczy
gałązki piętowej, która rozpoczyna się nad troczkiem zginaczy u 35% populacji,
bezpośrednio pod troczkiem u 34%, a jako gałązka nerwu podeszwowego bocznego
w 16% przypadków [6]. Uwięźnięcie nerwu piszczelowego ma miejsce najczęściej pod
troczkiem zginaczy, gdzie kompresja może nastąpić na skutek zwiększenia objętości
obecnych tam struktur. Są to: mięsień piszczelowy tylny, mięsień zginacz długi
palców, tętnica i żyła piszczelowa tylna oraz mięsień zginacz długi palucha. Zespół
ciasnoty kanału kostki przyśrodkowej powstawać może na skutek urazu, deformacji
występujących w stopie, ucisku zewnętrznego. Najczęstsze przyczyny powstawania
TTS (tarsal tunnel syndrome) są idiopatyczne (46%), pourazowe (19%,) związane
z cukrzycą (9%), lub przez obecność zwiększonej masy np. ganglionu, osteofitów czy
zmian naczyniowych [7].
3.7. Nerw palcowy wspólny
Gałązki końcowe nerwu podeszwowego bocznego i przyśrodkowego formują nerwy palcowe wspólne. Biegną one między kośćmi śródstopia i pod więzadłem poprzecznym głębokim śródstopia. Wokół zmniejszonej przestrzeni nerwu mogą nastąpić zwłóknienia, prowadzące do bólu przodostopia, nasilającego się przy ściśnięciu kości śródstopia (squeeze test). Nasilenie bólu następuje podczas chodzenia, zwłaszcza w wąskich butach, powodujących ściskanie przodostopia. Problem dotyczący nerwu palcowego wspólnego nazywanyjest neuralgią Mortona. Podrażnienie następuje najczęściej w III przestrzeni międzykostnej(80-85% przypadków) oraz w II przestrzeni (10-15% przypadków) [8]. Podrażnienie nerwu palcowego wspólnego występuje w 80% na skutek istniejących już patologii. W diagnozie pomocne są testy kliniczne. Objaw Muldera jest to kliknięcie, które następuje po ściśnięciu kości śródstopia. Jeśli po ściśnięciu nie następuje żaden efekt akustyczny, ale pacjent deklaruje występowanie bólu, jest to pozytywny objaw squeeze test. Czuły jest również test rozciągowy nerwu palcowego wspólnego. Niektórzy autorzy deklarują występowanie zmian widocznych w badaniach obrazowych, jednak w większości przypadków badania te mają niewłaściwie dobrane metody badawcze [9]. W przypadku neuralgii Mortona, występowanie pozytywnego wyniku więcej niż jednego testu zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowej diagnozy [10].
3.8. Nerw podeszwowy przyśrodkowy
Neuralgia Joplina jest podrażnieniem nerwu podeszwowego przyśrodkowego,
a właściwie jego gałązki końcowej, nerwu palcowego właściwego przyśrodkowego.
Następuje w miejscu, gdzie nerw przecina pierwszy staw śródstopno-paliczkowy lub
na przyśrodkowej części palucha. Powodowana jest najczęściej przez kompresję
zewnętrzną, występującą na przykład przy stosowaniu nieprawidłowego obuwia.
Pacjenci zgłaszają ból i drętwienie w okolicy palucha w trakcie chodu. Pomocne
w diagnozie mogą być: obecność koślawego tyłostopia, pozytywny test Tinela, ból
w trakcie ewersji stawu skokowego i nasilanie się dolegliwości podczas chodzenia na
palcach [11, 12].
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski
126
3.9. Nerw Baxtera
Podrażnienie pierwszej gałązki nerwu podeszwowego bocznego nazywane jest
neuralgią Baxtera. Jej uwięźnięcie może nastąpić pod powięzią głęboką odwodziciela
palucha, przy przyśrodkowym brzegu mięśnia czworobocznego podeszwy oraz
w okolicy wyrostka przyśrodkowego kości piętowej [13]. Podrażnienie nerwu Baxtera,
występować może u 20% pacjentów z bólem pięty [14]. Neuralgia Baxtera może być
trudna do rozróżnienia z zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Diagnoza opiera się na
klinicznych objawach, takich jak parestezja, mrowienie oraz ból zlokalizowany po
stronie przyśrodkowej kości piętowej. W zaawansowanym stadium można zaobser-
wować osłabienie siły odwodziciela palca piątego, co można również zaobserwować
w badaniu rezonansu magnetycznego, jako jego degenerację i otłuszczenie [15].
4. Leczenie zachowawcze
4.1. Przyczyny towarzyszące
W zależności od lokalizacji występującej neuralgii, postępowanie fizjoterapeutyczne
będzie się różniło. Wyodrębnić można natomiast zasady postępowania, charakte-
rystyczne dla bólu spowodowanego uciskiem na nerw. Kluczowe przed podjęciem
terapii będzie wykluczenie przyczyn zewnętrznych, przy obecności których praca na
tkankach nie będzie dawała poprawy. Należą do nich [11]:
Przyczyny ogólne:
cukrzyca;
RZS;
niedoczynność tarczycy;
hypercholesterolemia;
toczeń rumieniowaty układowy;
ZZSK;
akromegalia;
otyłość;
alkoholizm.
Przyczyny lokalne:
idiopatyczne;
uraz;
zakrzepica żył głębokich;
nerwiak;
ganglion;
koalicja kości skokowej;
fibroza;
nowotwór.
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
127
Wyeliminowanie choroby wiodącej, której jedynym objawem może być neuralgia,
jest priorytetem w skutecznym postępowaniu. Dalsze postępowanie zależy od wystę-
pujących objawów i stopnia ich nasilenia.
4.2. Przywrócenie prawidłowej biomechaniki
Kluczowe jest wyeliminowanie od początku przyczyn powstania neuropatii. Na przykład w przypadku neuralgii Mortona nieprawidłowe buty z wąskimi noskami ściskając przodostopie powodują ból. Neuralgie mogą też powstawać z ucisku spowo-dowanego zbyt ciasnym butem narciarskim lub za ciasno założonym gipsem. Dodat-kowo poddać badaniu należy ustawienie stopy. Ocena tyłostopia może wykazać deformacje pięty, ustawiającej się w nadmiernej koślawości bądź szpotawości. Repre-zentacja prawidłowego funkcjonowania stopy może być oceniona za pomocą testu opuszczenia kości łódkowatej (navicular drop test). Zarówno nadmierne obniżenie łuku podłużnego, jak i nadmierne jego wydrążenie, może być przyczyną bólu [16]. Kolejnym ocenianym parametrem powinno być występowanie płaskostopia poprzecz-nego. Jego korekcja przynosi ulgę zwłaszcza przy występowaniu neuralgii Mortona. Oprócz zmiany obuwiana takie z niższym obcasem bądź szerszym przodem pomocne mogą być również indywidualnie dobrane wkładki ortopedyczne, korygujące wystę-pujące nieprawidłowości biomechaniczne [11].
4.3. Rozluźnienie tkanek miękkich
Ucisk na nerw może być spowodowany przez tkanki miękkie, na które skutecznie
można oddziaływać technikami manualnymi [17]. Lokalizacja uwięźnięcia nerwu
będzie determinowała wybór struktury do opracowania manualnego (Tabela 1).
Tabela 1. Nerwy i miejsca ich ucisku
Nerw Nazwa syndromu Miejsce ucisku
udowo-goleniowy - kanał przywodzicieli
strzałkowy
wspólny
- okolica strzałki, mm. Strzałkowe
strzałkowy
powierzchowny
- przejście nerwu przez powięź podudzia
strzałkowy
głęboki
anteriortarsal tunnel
syndrome
dolna część troczka prostowników
łydkowy - tylna strona łydki
piszczelowy tarsal tunnel syndrome troczek zginaczy
palcowy wspólny Morton neuroma przestrzeń międzykostna kości
śródstopia
podeszwowy
przyśrodkowy
Joplin neuritis I staw śródstopno-paliczkowy
Nerw Baxtera Baxter neuroma powięź głęboka odwodziciela palucha,
przyśrodkowy brzeg mięśnia
czworobocznego podeszwy
Źródło: [opracowanie własne]
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski
128
Oprócz pracy manualnej bezpośrednio nad strukturą uciskającą należy zwrócić uwagę na kondycję ogólną pacjenta. Nierównowaga mięśniowa, przykurcze grup mięśniowych oraz całych taśm anatomicznych mogą współwystępować i powodować gorsze rokowania. Zazwyczaj pacjent z neuralgią, posiadający nieprawidłowy wzorzec chodu ma również towarzyszące osłabienie grup mięśniowych. Dlatego oprócz rozcią-gania warto także w trakcie terapii dołączyć ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową. Nie tylko dotyczy to struktur zlokalizowanych bezpośrednio w okolicy ucisku, ale również mięśni odpowiadających za prawidłowe ustawienie biodra i kolana. Ich niewłaściwe funkcjonowanie, charakterystyczne dla osoby odczuwającej ból, wpływa negatywnie na biomechanikę chodu i może nasilać występowanie dolegliwości. Holistyczna praca nad zaburzeniami mechanicznymi jest więc niezbędna [18].
4.4. Neuromobilizacja
W odróżnieniu od innych patologii układu ruchu, problemy z nerwem można skutecznie leczyć dodatkowo za pomocą stosowania neuromobilizacji. Do zaburzenia plastyczności układu nerwowego dochodzi gdy zmniejsza się zdolność do przesuwania tkanki nerwowej względem struktur ją otaczających. Zmniejsza się wówczas zdolność do rozciągania i napinania nerwu. Zaburzenia neuromechaniki powstają również w wyniku reakcji odruchowej w rogach tylnych rdzenia kręgowego. W mechanizmie konwergencji, poprzez aferentne włókna nerwowe, bodźce czuciowe i bólowe doprowadzane są z narządu ruchu do neuronów drugiego rzędu (rogi tylne rdzenia kręgowego). Centralny układ nerwowy nie odróżnia bodźców płynących z narządu ruchu i nerwów czuciowych, więc wysyła impulsy powodujące zmiany w obu tych tkankach. Zmiany te mogą być spowodowane przez czynnik naczyniowy i mechaniczny. Zaburzenie ukrwienia pni nerwowych wywołuje szereg zmian czynnościowych oraz morfologicznych wewnątrz pnia nerwowego, natomiast czynnik mechaniczny zlokalizo-wany jest na zewnątrz pnia nerwowego. Neuromobilizacja opiera się na odtworzeniu prawidłowej neuromechaniki, czyli adaptacji układu nerwowegodo ciągłych zmian obciążeń i napięć mechanicznych [16]. Jest to wykonywanie bierno-czynnych ruchów, mające na celu zmniejszenie bólu i występującej niepełnosprawności [20]. Efektem wykonywanych zabiegów są [21]:
usuwanie wysięku zapalnego wokół nerwu;
zwiększenie przepływu krwi;
zmniejszenie nadwrażliwości nerwowej;
poprawa ślizgu nerwu.
4.5. Leczenie wspomagające
W przypadku stosowania leków znaczenie ma długość trwania urazu. Jeśli jest to
stan ostry, skuteczne mogą okazać się niesteroidowe leki przeciwzapalne, wyciszające
stan zapalny i pozwalające strukturom uciskającym nerw na zmniejszenie swojej
objętości, zwiększonej na skutek powstania urazu [22]. Dodatkowo mogą zostać
zastosowane zastrzyki ze sterydem, jednak przed ich podaniem należy rozważyć
przeciwskazania [23].
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
129
4.6. Leczenie operacyjne
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, dobre efekty daje zabieg
operacyjny. W zależności od przyczyny ucisku można zastosować różne postępowanie.
Gdy strukturą uciskającą jest troczek zginaczy (n.piszczelowy) lub powięź głęboka
odwodziciela palucha (n. Baxtera) zmniejszenie dolegliwości bólowych daje odbarczenie
tych struktur.W przypadku neuralgii Mortona, gdzie nerw powodujący dolegliwości
bólowe jest czuciowy, jego resekcja daje ustąpienie objawów bez osłabienia siły
mięśniowej. Postępowanie zależeć też będzie od stopnia degeneracji nerwu. Istnieje
podział dokonany przez Sunderlanda, dzielący urazy nerwu na pięć typów, w zależności
od stopnia urazu. Pierwszy stopnień to krótko trwający ucisk, odpowiadający w klasy-
fikacji Seddonaneuropraksji, gdzie anatomia nerwu jest zachowana. W drugim obecne
jest uszkodzenie ciągłości aksonu i osłonki łącznotkankowej odpowiadającej
axonotmesis. Trzeci stopień charakteryzuje się dłużej trwającym uciskiem, gdzie śród-
nerwie (endoneurium) jest zniszczone, ale zachowana jest pochewka łącznotkankowa
nerwu – onerwie (perineurium). Samoistna regeneracja w tym przypadku jest mało
prawdopodobna.W stopniu czwartym mamy również do czynienia z odcięciem nerwu,
natomiast w stopniu piątym dochodzi do oddalenia się jego kikutów. W zależności od
stopnia zniszczenia nerwu jak również miejsca jego degeneracji, postępowanie
operacyjne może się różnić. W niektórych przypadkach skutecznym leczeniem może być
mikrochirurgiczna neuroliza nerwu [24]. Z praktyki klinicznej najczęściej operowanymi
neuralgiami są neuralgia Mortona i neuralgia nerwu piszczelowego.
5. Podsumowanie
Neuralgie w obrębie stopy są stosukowo często spotykane, jednak ich prawidłowa
diagnostyka nadal stanowi problem. Celem tej pracy był przegląd literatury dotyczącej
diagnozowania i postępowania w przypadku neuralgii. Uwięźnięcie nerwu może być
leczone za pomocą korekcji zaburzeń biomechanicznych, rozluźnienie tkanek terapią
manualną, neuromobilizacją, a w przypadkach niepoddających się leczeniu zacho-
wawczemu skuteczne jest uwolnienie nerwu za pomocą zabiegu operacyjnego.
Literatura
1. McCrory P., Bell S., Bradshaw S., Nerve Entrapments of the Lower Leg, Ankle and Foot in
Sport, Sports Med, 32 (2002), s. 371-391
2. de Gobbi Porto F. H., Lopes Machado Porto G. C., Lervolino Brotto M. W., Additional
tests to investigate neuropathic pain. The value of electroneuromyography for neuropathic
pain,Revistador, 17 (2016)
3. Andrychowski J., Czernicki Z., Jasielski P., Nerwiak osłonkowy nerwu strzałkowego
wspólnego w obrębie dołu podkolanowego. Różnicowanie z torbielami zwyrodnieniowymi,
Neurologia i Neurochirurgia Polska, 46 (2012), s. 396-402
4. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I., Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych
nerwów obwodowych. Część III: Nerwy obwodowe kończyny dolnej, Journal
of Ultrasonography, 12 (2012), s. 148-163
5. De Prado M et al., The tarsal tunnel syndrome, Fuß & Sprunggelenk,13 (2015), s.227-236
Hanna Krześniak, Krzysztof Bryłka, Paweł Kołodziejski
130
6. Southerland R. D., Neuroschwanomainducedtarsal tunnel syndrome, Podiatry Institute
Update 2004 Textbook, 2004
7. Mondelli M., Morana P., Padua L., An electrophysiological severity scale in tarsal tunnel
syndrome, ActaNeurologicaScandinavica, 109(2004), s. 284-289
8. Singh A. I. J., Chiodo C.,The surgical treatment of Morton's neuroma,Current
Orthopaedics, 19 (2005), s. 379-384
9. Cloke D. J., Greiss M. E., The digital nerve stretch test: A sensitive indicator of Morton’s
neuroma and neuritis, Foot and Ankle Surgery, 12(2006), s. 201-203
10. Owens R., Morton's neuroma: Clinical testing and imaging in 76 feet, compared to
a control group, Foot and Ankle Surgery, 17(2011), s. 197-200
11. Williams T. H. D., Robinson A. H. N., Entrapment neuropathies of the foot and ankle,
Orthopaedics and Trauma, 23 (2009), s. 404-411
12. Ferkel E. et al., Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle, Clinics in Sports
Medicine, 34 (2015), s. 791-801
13. Toye L., Baxter’s Nerve (First Branch of the Lateral Plantar Nerve) Impingement, MRI
Web Clinic, 2012
14. Millán Arredondo I., Monte González J. C., González Nieto J., Moreno Casado M. J.,
Neuropatía de Baxter: hallazgosen RM y consideracionesetiológicas. Radiologia,
56 (2014), s. 772
15. Lechevalier D. et al., Baxter’s syndrome, Joint Bone Spine, 83(2016), s. 583
16. Eichelberger P. et al., Reliability of a new foot model for dynamic navicular drop
measurement, Physiotherapy, 101(2015), s. 426
17. Cashley D. G., Cochrane L. ,Manipulation in the Treatment of Plantar Digital Neuralgia:
A retrospective Study of 38 Cases, Chiropractic Medicine, 14 (2015), s. 90-98
18. Kamonseki D. H., Goncalves G. A., Yi L. C., Lombardi I. J., Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar fasciitis:
A randomized controlled single-blind clinical trial, Manual Therapy, 23 (2016) 76-82
19. Dwornik M., Białoszewski D., Korabiewska I., Wroński Z., Zasady stosowania
neuromobilizacji w schorzeniach narządu ruchu, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,
9 (2007), s. 111-121
20. Nee R. J., Vicenzino B., Jull G. A., Cleland J. A., Coppieters M. W., Neural tissue
management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for
patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial, Physiotherapy,
58(2012), s. 23-31
21. Ferreira G. E. et al., Neurodynamic treatment for patients with nerve-related leg pain:
Protocol for a randomized controlled trial, Journal of Bodywork & Movement Therapies,
20(2016), s. 870-878
22. Ziltener J. L., Leal S., Fournier P. E., Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes:
An update, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 53 (2010), s. 278-288
23. Gross C. E., Lin J., Injection Therapy in the Management of Musculoskeletal Injuries, Foot
and Ankle,20 (2012), 185-191
24. Andermahr J., Kompressionsschäden des peripherenNervs, Fuß&Sprunggelenk, 13 (2015),
s. 210-217
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
131
Neuralgie w obrębie stopy – diagnostyka i postępowanie fizjoterapeutyczne
Problem bólu w obrębie stopy może mieć bardzo różne przyczyny – w tym neuralgie. W zależności od
lokalizacji dawać będą różne objawy, a nerwy uciśnięte mogą być przez różne struktury. Podrażnienie
nerwu udowo-goleniowego może nastąpić w kanale przywodzicieli, dając ból kolana. Nerw strzałkowy
wspólny uciskany może być w okolicy głowy strzałki i między mięśniami strzałkowymi. Uciskany przez długi czas, może objawiać się stopą opadającą. Jego odgałęzienie – nerw strzałkowy powierzchowny może
być uciskany przez przedziały powięzi podudzia i powodować dolegliwości w przednio-bocznej części
stopy, a nerw strzałkowy głęboki – pod dolną częścią troczka prostowników. Z kolei uwięźnięcie nerwu
łydkowego w tylnej części goleni może powodować dolegliwości w tylno-bocznej część pięty. Nerw piszczelowy najczęściej jest uwięźnięty pod troczkiem zginaczy, powodującobjawy wzdłuż kostki
przyśrodkowej. Nerw podeszwowy przyśrodkowy, będący gałązką nerwu piszczelowego, podrażniany
może być w okolicy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, objawiając się bólem palucha. Nerw
podeszwowy boczny, a właściwie jego pierwsza gałązka zwana nerwem Baxtera, może być uciskana pod powięzią głęboką odwodziciela palucha albo pod mięśniem czworobocznym podeszwy, powodując ból po
przyśrodkowej stroni pięty oraz osłabienie siły odwodziciela palca małego. W przypadku podrażnienia
nerwu palcowego wspólnego, czyli neuralgii Mortona,miejsce ucisku to II i III przestrzeń międzykostna.
W leczeniu warto zacząć od eliminacji biomechanicznych nieprawidłowości w stopie, stosując odpowiednią wkładkę ortopedyczną. Poprawę przynosi rozluźnienie manualne odpowiedzialnych za ucisk
struktur oraz przywrócenie równowagi między mięśniami poprzez odpowiednie ćwiczenia. Fizykoterapia
pomaga wyciszyć stan zapalny. W przypadku neuralgii skuteczne jest włączenie do procesu
fizjoterapeutycznegoneuromobilizacji ślizgowej, dzięki której jesteśmy w stanie poprawić odżywienie i przyśpieszyć regenerację podrażnionego nerwu. Postępowanie zawsze powinno zależeć od indywidualnej
charakterystyki pacjenta.
Słowa kluczowe: neuralgia, fizjoterapia, neuromobilizacja, ból stopy, uwięźnięcie nerwu.
Neuralgia in the foot – diagnostics and physiotherapeutic procedures
Foot pain can have different causes – among others, problems with nerves. Depending on the location,
there can be different symptoms and they may be affected by different structures. Irritation of the Saphenous nerve may occur in the adductor canal, causing knee pain. The common peroneal nerve may be
entrapped in the area of the neck of fibula and between the peroneal muscles; the compression for a long
time may appear as foot drop. Its branches – superficial peroneal nerve can be squeezed through the fascia
of the lower leg and cause pain in the anterior part of the foot and deep peroneal nerve – under the inferior extensor retinaculum of the foot. Trapping the sural nerve in the back of the shin can cause a discomfort in
lateral-posterior part of the heel. The tibial nerve is most often trapped under the flexor retinaculum, giving
symptoms along the medial ankle. The medial plantar nerve – branch of the tibial nerve – can be irritated in
the area of the first metatarsophalangeal joint, manifesting as toe pain. The lateral plantar nerve, or mainly its first branch called the Baxter nerve, can be compressed under the deep layer of fascia of abductor
hallucis or under the quadratus plantae muscle, causing pain in the medial part of the heel, and weakening
the strength of the abductor digitiminimi. In the case of irritation of interdigital nerves – Morton's neuralgia
– the place of compression is between the heads of adjacent metatarsal bones, mainly II and III web space. Treatment could start with the elimination of biomechanical abnormality in the foot, using the appropriate
orthopedic insert. Improvement is achieved by manual relaxation of structures responsible for compression
and bringing balance between the muscles with appropriate exercises. Physical therapy also helps to calm
inflammation. In the case of neuralgia, it is effective to include sliding neuromobilization in the physiotherapeutic process, which enables us to improve the nutrition and to speed up the regeneration
of the irritated nerve. The procedure shall always depend on the individual characteristics of the patient.
Keywords:neuralgia, physical therapy, neuromobilization, foot pain, nerve entrapment.
132
Agata Gołba1, Monika Dzierzawa
2, Martyna Gruszka
3, Czesław Marcisz
4
Postępowanie fizjoterapeutyczne
w napięciowych bólach głowy
1. Wprowadzenie
Bóle głowy są najpowszechniejszymi dolegliwościami z jakimi przychodzi pacjent
do lekarza pierwszego kontaktu. Pomimo częstości występowania ma dosyć krótką
historie naukową. Pierwsza wzmianka, która się pojawiła, została opublikowana przez
nowojorskiego lekarza Harolda Wolffa dopiero 70 lat temu. Później na przełomie 40.
i 50. lat ukazała się fala artykułów naukowych opisujących to jakże powszechne scho-
rzenie. Zrozumiano, że częstość występowania oraz negatywny wpływ na jakość życia
pacjenta zmusza świat medycyny do pochylenia się nad problemem. Powstały pio-
nierskie kliniki oraz ośrodki leczenia bólów głowy. Co za tym pociągnęło utworzenie
specjalnych towarzystw, organizacji, zjazdów, sympozjów i konferencji poświęconych
tej trudnej tematyce. Obecnie w Polsce jednym z koronnych kierunkiem rozwoju jest
właśnie leczenie bólu która bazuje na leczeniu napięciowego bólu głowy. W 1988
została wydana pierwsza klasyfikacja dotycząca tego schorzenia. Obecnie piśmiennictwo
rozrasta się w zastraszającym tempie. Jednak nie doprowadziło to do ostatecznego
ujęcia problemu. Można wysunąć przypuszczenia, że obecnie jedynie holistyczne po-
dejście do tematu da zamierzony sukces i pomoże pacjentom w ich cierpieniach,
z którymi borykają się na co dzień [1, 2].
W większości specjalizacji, które kiedyś dotyczyły tylko jednego środowiska takich
jak reumatologia, kardiologia czy traumatologia dziś można usłyszeć o interdyscy-
plinarnym charakterze zespołów medycznych utworzonych między innymi przez
lekarza, pielęgniarkę, fizjoterapeutę czy osteopatę. Można wysnuć przypuszczenia, że
takie podejście pomoże pacjentowi w poradzeniu sobie z dolegliwościami i pozwoli
mu na walkę z bólem [3, 4].
2. Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest opisanie jednostki chorobowej, jej klasyfikacja, analiza
problemów zdrowotnych dotyczącej napięciowego bólu głowy oraz omówienia
procesu fizjoterapeutycznego, zastosowanego w procesie leczenia chorego. Praca ma
1agata.golba@gmail.com, Studium doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach 2dzierzawa89@o2.pl, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3m.gruszkaa@gmail.com, Studium doktoranckie, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 4klinwewtychy@poczta.onet.pl, Zakład Gerontologii i Pielęgniarstwa Geriatrycznego, Wydział Nauk
o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy
133
przedstawić połącznie farmakologii, fizjoterapii oraz aspektów psychologicznych
w skutecznym leczeniu pacjenta.
3. Epidemiologia
Choroba dotyka 90% populacji. Aż 50% skarży się na bóle w danym roku. U kobiet
objawy występują zdecydowanie częściej niż u mężczyzn. Największa przewaga
uwidacznia się w okresie dojrzewania u pań gdzie ryzyko występowania schorzenia
jest 1,5 razy większe. Wśród dorosłych występuje często u osób w wieku produk-
cyjnym. Najczęściej u osób po czterdziestym roku życia. Dosyć dużą rolę odgrywa
również wyższe wykształcenie [3÷5].
4. Etiopatogeneza
Etiologia nie jest znana. Przez wiele lat sądzono, że powstaje w dość prostym
nieskomplikowanym mechanizmie. Obecnie trwają dyskusje nad przyczyną powsta-
wania.
W niektórych przypadkach napięciowy ból głowy jest odrębną jednostką choro-
bową, a w innych jedynie objawem [6]. W świecie nauki można tylko wymienić różne
determinanty sprzyjające ich powstawaniu. Według autorów pracy Nicholsona i współ-
autorów możemy wyróżnić czynniki o podłożu biologicznym, psychologicznym oraz
społecznym. Najczęściej jednak powodem jest stres. Do najrzadszych uzasadnień
zalicza się osobowość chorego [6÷8].
5. Kryteria klasyfikacji
Ból głowy najczęściej jest błahym lecz przykrym doświadczeniem.
W niektórych przypadkach wiąże się z poważniejszym schorzeniem.
Bóle głowy dzielimy na pierwotne i wtórne. Do pierwotnych zaliczamy takie, który
pojawiają się bez konkretnego powodu. Natomiast wtórne są związane z chorobami
o podłożu neurologicznym, traumatologicznym, kardiologicznym, chorobami
psychicznymi oraz innymi [9]. Najnowsza klasyfikacja IHS Classification ICHD-3
beta, która została utworzona przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy
(International Headche Society – IHS) zalicza napięciowe bóle głowy do pierwotnego
typu znajdującym się na drugim miejscu po migrenie i dzieli je na cztery różne
podtypy. Pierwszy podtyp dotyczy bólów wyłącznie rzadko występujących, epizo-
dycznych. Drugi dotyczy częstych, występujących epizodycznie. Podtyp trzeci skupia
się na przewlekłym występowaniu tego zjawiska. Natomiast czwarty na innych bólach
głowy o charakterze napięciowym, które nie można zaklasyfikować do pierwszych
trzech. Rzadko epizodycznie występujących napięciowe bóle głowy charakteryzują się:
przynajmniej 10 epizodami w ciągu roku, są obustronne, umiarkowanej intensywności,
trwają do kilku dni, nie pogarszają się podczas wykonywania codziennej aktywności
fizycznej, nie występują mdłości oraz napadom nie towarzyszy światłowstręt czy
nadwrażliwość na dźwięki. Podczas wystąpienia częstych napięciowych bólów głowy
pacjent odczuwa podobne dolegliwości ale zdecydowanie częściej aż 10 epizodów
Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz
134
w ciągu dwóch tygodni. Może pojawić się nadwrażliwość na światło i dźwięki.
W przypadku chronicznych napadowych bólów głowy pacjent czuje ciągły ból który
czasami w ogóle nie ustępuje. Oprócz wymienionych objawów powyżej może dojść do
wystąpienia bardzo łagodnych mdłości [9÷11].
6. Objawy
Najczęściej ból pojawiający się w okolicach skroni. Często promieniujący
z oczodołów do potylicy. Określany jako tępy i uciskowy. U niektórych pacjentów
powoduje zawroty głowy czy szumy w uszach. Wszystkie powyższe objawy mają
charakter subiektywny i są osobniczo zależne.
Ich natężenie zmienia się wraz z ciśnieniem hiperbarycznym, nagłymi zmiana
pogody oraz stanem psychicznym pacjenta [10].
7. Leczenie farmakologiczne napięciowego bólu głowy
Według wytycznych National Institute of Health and Care Excellence (NICE)
w przypadku napięciowego bólu głowy podaje się leki w leczeniu skojarzonym: tryptan,
niesterydowy lek przeciwzapalny i lek przeciwwymiotny. Do niesterydowych leków
przeciwzapalnych, które możemy użyć to między innymi: kwas salicylowy, ibuprofen,
naproksen, diklofenak, kwas telfenamowy. Do leków przeciwwymiotnych możemy
zaliczyć między innymi domperydon, metoklopramid oraz prochlorperazyna [12].
8. Fizjoterapia
Rehabilitacja osób z napięciowym bólem głowy jest wielokierunkowa. Przede
wszystkim walczy z uporczywym bólem. Najważniejszymi elementami staje się dzia-
łanie o charakterze przeciwbólowym, odciążającym i przeciwzapalnym. Jak w każdym
schorzeniu o charakterze bólowym następuje tu zjawisko błędnego koła. Ból wynikający
z choroby powoduje wzrost napięcia mięśniowego,co w efekcie tworzy patologiczne
zmiany w niedotlenionych tkankachw następstwie potęguje napięcie [13].
9. Programowanie rehabilitacji
Podstawową metodą wykorzystywaną w leczeniu napięciowego bólu głowy jest
terapia manualna, terapia punktów spustowych, terapia mięśniowo-powięziowa oraz
akupunktura lub elektroakupunkturę.
Do metod fizykalnych stosowanych podczas terapii możemy zaliczyć elektro-
terapie, ultradźwięk, sollux, krioterapie miejscową oraz ogólnoustrojową oraz laser.
W przypadku elektroterapii wykorzystujemy jonoforezę z lekiem przeciwbólowym
który ma na celu wprowadzenie go w głąb tkanek. Działanie sollux ma na celu
rozgrzanie i rozluźnienie napiętych tkanek.
W krioterapii wykorzystujemy krioterapie ogólnoustrojową działając temperaturą
poniżej 100 stopni Celsjusza oraz miejscową w której stosujemy ciekły azot lub
dwutlenek węgla. Czas zabiegu nie trwa od minuty do 3 minut. Laser jako ostatni
element wykorzystuje do regeneracji napiętych struktur [14÷16].
Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy
135
10. Terapia punktów spustowych
Terapia punktów spustowych polega na ucisku bolesnych miejsc w tkance mięś-
niowej o dużej wrażliwości. Punkty spustowe możemy zdefiniować jako włókna
mięśniowe o zmożonym napięciu przybierające kształty ziaren ryżu lub guzków.
Napięcie powoduje słaby przepływ krwi przez jego obszar, a w konsekwencji niedo-
krwienie i niedożywienie patologicznego włókna. Dzielimy je na aktywne i pasywne.
Mogą wywołać specyficzne bóle które są rzutowane miejscową lub w innych obsza-
rach. Mogą również wywołać reakcje wegetatywne. Uciśnięcie pasywnego punktu
spustowego nie daje objawów klinicznych. Natomiast uciśnięcie aktywnego punktu
spustowego powoduje wystąpienie dolegliwości takich jak mrowienia, drętwienie czy
kłucie [17, 18].
11. Diagnostyka punktów spustowych
Do diagnostyki punktów spustowych wykorzystujemy palpacje płaską oraz ruch
szczypcowy dłonią prostopadle do przebiegu włókna mięśniowego. O obecności
w tkance mięśniowej punktu spustowego świadczy:
obecność nadwrażliwego włókna mięśniowego w obrębie badanego mięśnia
szkieletowego;
obecność nadwrażliwego punktu w napiętym włóknie mięśniowym;
ból rzutowany w miejscu stymulacji;
drżenia w miejscu palpacji;
nadmierna reakcja na ból w czasie palpacji;
identyfikacja bólu przez pacjenta;
występowanie wzorca bólu rzutowanego;
nieprawidłowe napięcie mięśniowe;
ból spowodowanym skurczem lub rozciągnięciem badanego mięśnia.
Podczas diagnostyki trzeba szczególnie zwrócić uwagę miedzy innymi na mięśnie
obręczy barkowej, mięśnie szyi, mięsień płatowaty głowy, mięsień półkolcowy głowy,
mięśnie mimiczne twarzy, mięśnie głowy, mięśnie żucia i mięśnie podpotyliczne [19].
12. Techniki uwalniania punktów spustowych
Najpopularniejszą techniką uwalniania punktów spustowych jest technika kom-
presji. Polega ona na ucisku bolesnego punktu, tym samym zwiększając metabolizm
komórkowy co powoduje w efekcie ułatwiony przepływ krwi i chłonki. Drugą tech-
niką którą można wymienić, jest technika spray and stretch, podczas której aplikujemy
chłodzący spray na mięsień w którym znajduje się punkt spustowy i powoli go
rozciągamy bezboleśnie [19, 20].
13. Poizometryczna relaksacja mięśni
W terapii napięciowego bólu głowy wykorzystujemy piezometryczną relaksacje
mięśni, która jest jedno z najszybszych i najskuteczniejszych metod niwelujących
Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz
136
przykurcze i rozluźniającą napięte mięśnie. Głównym celem opisywanej metody jest
hamowanie napięcia, która prowadzi do ich uelastycznienia i ukrwienia tkanki
mięśniowej. Najważniejsza zaletą PIRu jest możliwość prowadzenie autoterapii przez
pacjenta w domu po wizycie edukacyjnej u fizjoterapeuty. Terapia skierowana jest na
mięśnie, których przykurcz powoduje bóle głowy. Najważniejszymi struktura na które
trzeba zwrócić szczególną uwagę to między innymi mięśnie mostkowo-obojczykowo-
sutkowe, mięśnie podpotyliczne czy mięśnie pochyłe [21, 22].
14. Igłowanie suche
Metoda polegająca na wyszukiwaniu punktów spustowych bólu metodą pulsacyjną
i nakłuwanie ich. Możemy wyróżnić dwa rodzaje igłowania: cienkoigłowe oraz grubo-
igłowe. Zabieg trwa od 15 do 30 minut. Metoda ta szeroko pozytywnie komentowana
na świecie powoli staje się obiektem zainteresować polskich fizjoterapeutów [23].
15. Kinezyterapia
W kompleksowym podejściu do pacjenta i zindywidualizowanym procesem tera-
peutycznym leczenie ruchem staje się jednym z filarów podczas leczenia. Odpowiednio
dopasowana powoduje zrównoważenie i wzmocnienia siły mięśniowej, odzyskanie
prawidłowego wzorca ruchowego oraz poprawę postawy ciała. W aspekcie psycho-
logicznym również odgrywa niebagatelną rolę powodując poprawę samopoczucia [24, 25].
16. Kinesiotaping
Jest to jedna z metod terapeutycznych, która polega na oklejaniu wybranych części
ciała. Służy głównie do przedłużenia procesu leczenia wypracowanej w czasie pracy
z pacjentem. Dobrze sprawdza się również jako element pomocniczy w nauce nowych
wzorców ruchowych.
Ma bardzo szerokie zastosowanie i jest jedną z najpowszechniejszych metod fizjo-
terapeutycznych [29].
17. Psychoterapia
W holistycznym podejście do problemu jakim jest proces terapeutyczny bardzo
ważną rolę odgrywa psychoterapia. Zależność chorób psychicznych i chorób soma-
tycznych jest niezwykle wyraźna. Możemy wyróżnić zaburzenia psychiczne somato-
genne gdzie czynniki somatyczne odgrywają najważniejsza rolę etiologii zaburzeń
psychicznych oraz choroby psychosomatyczne, w której czynniki psychiczne odgrywają
znaczącą rolę w chorobach psychicznych. Zaburzenia somatyczne mogą pogorszyć stan
psychiczny chorego. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych mogę przy-
czyniać się do zmian nastroju, urojeń, różnych rodzajów nerwic oraz zaburzeń świado-
mości [30, 31].
Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy
137
18. Podsumowanie
Napięciowe bóle głowy ze względu na swoją złożoność są dużym wyzwaniem dla
personelu medycznego. Kierunek procesu terapeutycznego zależy od prawidłowej dia-
gnostyki lekarza prowadzającego w celu określenia czy jest to objaw danego schorzenia
bądź jednostka chorobowa. Następnie określa się dobór technik terapeutycznych, które
często w ramach terapii zmieniają się dynamicznie w zależności indywidualnej potrzeby
pacjenta. Fizjoterapeuta powinien podejść kompleksowo do przypadku z uwzględ-
nieniem paru następujących elementów: wywiadu, badania fizykalnego, badań czyn-
nościowych, badań obrazowych, uwag lekarza prowadzącego dotyczących pacjenta.
Powinien również zwrócić swoją uwagę na stan psychiczny pacjenta, który często
determinuje jego subiektywną ocenę natężenia odczucia dolegliwości bólowych.
W przypadku pojawienia się niepokojących zachowań chorego wymagana jest konsul-
tacja i leczenie psychoterapeutyczne. Następnie dobór ćwiczeń oraz edukacja w celu
osiągnięcia jak najlepszego efektu terapii.
Literatura
1. Prusiński A., Niektóre nowe aspekty kliniczne bólów głowy, Polski Przegląd Neurologiczny
2(2006), s. 73-78
2. Cerriterii F., Lacorte E., Ruffini N., Vanacore N., Osteopathy for primary headache
patients: a systematic review, Journal of Pain Reserch,10 (2017), s. 601-611
3. Berg J., Stovner L. J., Cost of migraine and other headaches in Europe, European Journal
of Neurology, 5(2005), s. 59-62
4. Chochowska M., Klonowska J., Ogrodowczyk R., Marcinkowski J., Napięciowe bóle
głowy, a zespół bólu mięśniowo powięziowego. Część I. Klasyfikacja, etiopatogeneza,
kryteria diagnostyczne, Hygeia Public Health, (2)2015, s.283-287
5. Schwartz B. S., Stewart W. F., Simon D., Lipton R. B., Epidemiology of tension-type
headache, JAMA, (279)1998, s. 381-383
6. Jensen R., Stovner L. J., Epidemiology and comorbidity of headache, Lancet Neurol.,
3(2008), s. 54-61
7. Katarzyńska A., Domitrz I., Codzienny przewlekły ból głowy – historia, epidemiologia,
klinika i przyszłość, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2(2009), s. 155-16
8. Cathcart S., Petkov J., Winefield A. H., et al., Central mechanisms of stress-induced
headache, Cephalalgia, 30(2010), s.285-295
9. Torelli P., Abrignani G., Castellini P., el al., Human psyche and headache: tension-type
headache, Neurol Sci., 1 (2008), s.93-95
10. Kożuch K., Kozłowski P., Kozłowska M., Ławnicka I., Ocena częstości występowania bólu
głowy oraz objawów mu towarzyszących = Assessment of the frequency of the occurrence
of headaches and associated with them symptoms, Journal of Education, Health and Sport,
5(2016), s. 11-20
11. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version),
Cephalalgia, 3(2013), s. 629-808
12. Stępień A., Napięciowy ból głowy, Nowa Medycyna, 2(2003), s. 1-5
Agata Gołba, Monika Dzierzawa, Martyna Gruszka, Czesław Marcisz
138
13. Konecki K., Kochański B., Zukow W., Hagner W., Bóle głowy pochodzenia szyjnego
– wybrane techniki wg metody Briana Mulligana = Cervical headaches – selected
techniques by Brian Mulligan method, Journal of Health Sciences, 16(2013), s.75-86
14. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, Headaches: diagnosis
and management of headaches in young people and adults,8(2012), s. 1-5
15. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia, PZWL, Warszawa 2006
16. Robertson V.,Ward A., Low J., Reed A., Fizykoterapia Aspekty kliniczne i biofizyczne,
Elsvier Urban&Partner Wrocław 2009
17. Richter P., Hebgen E., Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe w osteopatii
i terapii manualnej, Wydawnictwo Galaktyka, Łódź 2010
18. Kuciel-Lewandowska J., Paprocka-Browicz M., Jagudzka B., Kierzek A., Pozowski A.,
Ratajczak B., Boerner B., Ocena skuteczności wybranych zabiegów fizjoterapeutycznych
w leczeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, Acta Bio-
Optica et Informatica Medica 18(2012), s.55-68
19. Chochołowska M., Ogrodowczyk R., Klonowska J., Wytrażek M., Terapia punktów
spustowych w napięciowych bólach głowy, Rehabilitacja w praktyce, 5(2005), s.23-30
20. Chochowska M., Wytrążek M., Marcinkowski J., Huber J., Zespół bólu mięśniowo-
powięziowego, Fizjoterapia, 2(2012),s. 89-96
21. Chaitow L., Soft tissue manipulation. Thorsons, Wydawnictwo Wellingborough 1989
22. Hawrylak A., Boerner E., Giemza C., Ratajczak B., Pawlikowska-Boczuła E., Ocena
wybranych parametrów czynnościowych pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi
odcinka szyjnego kręgosłupa leczonych zachowawczo, Acta Bio-Optica et Informatica
Medica, Inżynieria Biomedyczna, 13(2007), s.226-229
23. Dvir Z., Prushansky T., Cervical muscles strength testing: methods and clinical
implications, J. Manipulative Physiology Therapy, 3(2008), s. 518-524
24. France S., Bown J., Nowosilskyj M., Mott M., Rand S., Walters J., Evidence for the use
of dry needling and physiotherapy in the management of cervicogenic or tension-type
headache: a systematic review, Cephalalgia, 12(2014),s.994-1003
25. Włodarczyk K., Pawlak-Osińska K., Rehabilitacja w zespole zawrotu szyjnego.
Rehabilitation in cervical vertigo, Otorynolaryngologia (2)2010, s. 55-61
26. Zielińska-Bliżnierska H., Bielińska M., Pietkiewicz J., Olszewski J., Subiektywna
i obiektywna ocena wyników leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego za pomocą
terapii ruchowej, Supplement, (3)2011,s. 93-99
27. Kołodziej E., Kołodziej D., Kotuła L., Kiełbasa L., Karwat J., Gil-Kulik P., Kinesiotaping
w kompleksowej fizjoterapii, Postępy w naukach medycznych, (1)2013,s. 26-37
28. Gonzales-Iglesias J, Fernandez-de-las-Peñas C., Cleland J., Huijbregts P., Del Rosario
Gutierrez-Vega M., Short-term effects of cervical kinesiotaping on pain and cervical range
of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial, J Orthop
Sports Physical Ther 7(2009), s.515-521
29. Grzywa A., Makara-Studzińska M., Grzywa-Cielińska, Zaburzenia psychiczne a choroby
somatyczne, Curr Probl Psychiatry 1(2011), s. 67-72
30. Andrasik F., Walch S. E., Headaches, Handbook of Psychology, (4)2003, s. 245-266
Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy
139
Postępowanie fizjoterapeutyczne w napięciowych bólach głowy
Z upływem czasu można zaobserwować rosnącą liczbę osób w różnym wieku cierpiących na napięciowe
bóle głowy. Przyczyną może być bóle wynikające ze zmian mięśniowo powięziowych w objawiającym się
niespecyficznym wędrującymi bólami w obrębie karku, szyi, barków czy potylicy. Spowodowane mogą
być długotrwałym stresem, złą postawą ciała, siedzącym stylem życia czy zbyt małą aktywności fizycznej w codziennym życiu. Złożoność oraz wieloaspektowość omawianego schorzenia wymaga kompleksowej
terapii całego zespołu medycznego, do którego zaliczamy m. in. lekarza prowadzącego, psychologa oraz
fizjoterapeutę.
Celem pracy była definicja, klasyfikacja schorzenia oraz przedstawienie możliwości kierunków leczenia na podstawie najnowszej literatury medycznej oraz obserwacji własnych autorów dotyczących procesu
terapeutycznego.
Liczba chorych stale się powiększa z powodu pędu życia, stresu oraz nadmiaru obowiązków w dzisiej-
szych czasach. Zmierzenie się z tym problem staje się wyzwaniem dla współczesnej medycyny i sprzyja zwiększeniu interdyscyplinarnego charakteru w podejściu do pacjenta.
Słowa klucz: napięciowe bóle głowy, fizjoterapia, stres
Physiotherapy in tension headaches
Over time, there is a growing number of people of all ages suffering from tension headaches. he
complexity and multifaceted nature of the disease requires comprehensive therapy for the entire medical
team, including: psychologist and physiotherapist. The aim of the study was to define and classify the condition and to present the possibilities of the course
of treatment on the basis of the latest medical literature and the observations of its authors concerning the
therapeutic process.
The number of patients is steadily increasing due to the momentum of life, stress and excess of duties in the present day. Addressing this problem becomes a challenge for modern medicine and fosters an increased
interdisciplinary character in the patient approach.
Key words: tension headaches,physiotherapy, stress.
140
Ewa Grygierzec1, Sylwia Potępa
2, Małgorzata Wolska
3, Dorota Szydłak
4
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
1. Wprowadzenie i cel pracy
Choroby układu krążenia to największy problem zdrowotny w Polsce. Stanowią
one ok. połowę zgonów rocznie, w 2009 r. było to ok. 178 tys. Zawał serca jest
najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów poniżej 75 roku życia. W 2011 r. z powodu
zawału serca zmarło ponad 16 tysięcy osób w tym aż 61% stanowili mężczyźni. Wiele
zgonów (ok. 6 tysiecy) miało miejsce poza szpitalem. W 2012 r. liczba osób, która
trafiła do szpitala z zawałem serca to 79400. W tym 62% stanowili mężczyźni. Średnia
wieku dla mężczyzn trafiających do szpitala na skutek zawału serca to 63 lata, a dla
kobiet 73 lata [8]. Śmiertelność wśród osób trafiających do szpitala w 2012 r. wynosiła
ok. 8%, po roku od incydentu – 10%, a trzy lata po incydencie wzrastała do 20%.
W porównaniu do innych europejskich krajów, Polska ma bardzo wysoki współ-
czynnik osób dotkniętych zawałem (o 50% więcej osób niż w innych państwach).
W Polsce z każdym rokiem rośnie ilość osób doznających zawału mięśnia sercowego,
co jest związane ze słabą prewencją i edukacją pacjentów. Choroby serca nie powodują
tylko uszczerbku na zdrowiu pacjenta, ale również w jego sytuacji ekonomicznej. Koszty
terapii i leczenia w Polsce, w skali roku wynoszą kilkanaście miliardów złotych [1].
Po przebyciu zawału najistotniejszą kwestia, jest jak najszybszy powrót do zdrowia
i pełnej aktywności fizycznej i psychicznej sprzed incydentu zawałowego [2]. Na
przestrzeni ostatnich 100 lat rehabilitacja osoby po przebytym zawale znacznie się
zmieniła. Początkowo pacjent był unieruchomiony w łóżku nawet przez okres 6-
8 tygodni [3]. Jednak z czasem zauważono, że wcześniejsze uruchomienie pacjenta
pozytywnie wpływa na jego powrót do zdrowia i stan psychiczny. Zapobiegało to też
negatywnym skutkom unieruchomienia [3].
Dzięki postępowi medycyny osoby po przebytym zawale serca lub objęte wysokim
ryzykiem jego wystąpienia, w szybkim czasie mogą być diagnozowane i poddawane
wczesnej rehabilitacji zaczynającej się od edukacji i prób wyeliminowania czynników
prowadzących do incydentu zawałowego [4].
W obecnej chwili pacjenci objęci są kompleksową rehabilitacją również po wyjściu
ze szpitala. Ma to na celu odzyskanie sprawności i zwiększenie ich wydolności [5].
1 piper104@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 potepa.s@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Wydział Nauk
o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3m.wolska1994@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii Katedry Fizjoterapii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 4 dszydlak@interia.eu, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Zakład Fizjoterapii, Katedry Fizjoterapii,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
141
Podstawą tych działań jest edukacja pacjenta na temat zmiany trybu życia i nauczenia
go kontrolowania swojego tętna i ciśnienia tętniczego [4]. Rehabilitacje pacjenta po
ostrym zespole wieńcowym jakim jest zawał, należy prowadzić regularnie do końca
życia, by zmniejszyć ryzyko kolejnych incydentów zawałowych [6]. Jednak w trakcie
tej rehabilitacji pacjenci borykają się z różnymi problemami. Jednym z głównych jest
to, że bardzo często pacjenci mieszkają z dala od placówek zapewniających komplek-
sową opiekę i rehabilitację [3, 4].
Celem pracy jest zwrócenie uwagi na skuteczność i konieczność prowadzenia
rehabilitacji kardiologicznej oraz przybliżenie problemów związanych z jej prowa-
dzeniem u pacjentów.
2. Definicja rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja kardiologiczna jest zespołem działań prowadzonych w celu
przywrócenia jak najlepszego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego pacjenta.
Celem rehabilitacji jest przystosowywanie pacjenta do zmian, które zaszły w jego
organizmie i życiu, po przebyciu zawału serca. Najważniejszym celem jest uspraw-
nianie jak i zapobieganie niekorzystnym zmianom, które mogą zachodzić już po prze-
bytym zawale. Rehabilitacja ta zaczyna się bezpośrednio po incydencie zawałowym,
jest wieloetapowa i trwa w zasadzie do końca życia pacjenta [7]. Jest to proces indy-
widualny, ponieważ pacjenci kardiologiczni bardzo często mają liczne choroby współ-
istniejące, między innymi cukrzycę czy nadciśnienie. Głównym celem jest poprawa
wydolności i maksymalne odzyskanie sprawności sprzed wystąpienia zawału, a nawet
jej poprawa, co ma duże znaczenie dla profilaktyki kolejnych zawałów. Na reha-
bilitacje składa się przede wszystkim:
kinezyterapia;
fizykoterapia;
edukacja pacjenta;
zmiana diety pacjenta;
wyeliminowanie czynników powodujących wzrost ryzyka wystąpienia ponow-
nego zawału serca (miedzy innymi używki);
kontrola efektów rehabilitacji.
3. Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego jest najgroźniejszym powikłaniem choroby wieńcowej.
Potocznie nazywany jest atakiem serca, a jego głównym powodem jest najczęściej
miażdżyca. Zawał serca należy do grupy ostrych zespołów wieńcowych. Wśród
ostrych zespołów wieńcowych wyróżniamy:
niestabilną chorobę wieńcową;
zawał serca NSTEMI;
zawał serca STEMI;
nagły zgon sercowy;
ostry zawał serca [3].
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
142
Zawał mięśnia sercowego polega na martwicy mięśnia sercowego, spowodowanej
niedrożnością tętnic zablokowanych przez blaszkę miażdżycową. Najczęściej ulega
ona pęknięciu, powoduje zwężenie naczynia, które daje początek nieodwracalnym
zmianom. W badaniu lekarskim występują zmiany w zapisie EKG – pojawiają się
nowe załamki Q, występuje utrata kurczliwości (obserwowana w tak zwanym echu
serca) [8].
Ryzyko doznania zawału serca rośnie jeżeli pacjent :
ma wysoki wskaźnik cholesterolu LDL;
choruje na cukrzycę;
ma podniesione stężenie trójglicerydów we krwi;
cierpi na otyłość;
prowadzi siedzący tryb życia;
stosuje używki : tytoń, alkohol, kawa;
choruje na nadciśnienie tętnicze;
przebył już zawał serca.
Głównymi objawami, wskazującymi na zawał są :
ból w klatce piersiowej;
ból promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej;
duszność;
lęk pacjenta;
zawroty głowy;
bladość;
tachykardia;
wystąpienie potu;
zmiany w EKG.
3.1. Charakterystyka zawału STEMI i NSTEMI
Zawał NSTEMI – bez uniesienia odcinka ST. Spowodowany jest pęknięciem blaszki
miażdżycowej i nazywany był zawałem podwsierdziowym [3]. Obserwowane są cechy
charakterystyczne dla martwicy mięśnia sercowego ale nie dochodzi do uniesienia
odcinka ST w EKG.
Zawał STEMI czyli z uniesieniem odcinka ST. Spowodowany zatrzymaniem
przepływu krwi przez tętnice wieńcowe. Doprowadza do znacznej martwicy mięśnia
sercowego [8]. Leczenie często wymaga interwencji kardiochirurga.
4. Etapy rehabilitacji
Rehabilitację Kardiologiczną możemy podzielić na trzy etapy:
1. etap szpitalny;
2. etap poszpitalny – ambulatoryjny;
3. etap później rehabilitacji domowej/ambulatoryjnej.
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
143
4.1. Etap I – szpitalny
Pacjent może znajdować się na różnych oddziałach szpitalnych w zależności od
intensywności epizodu zawałowego. Czasem pacjent jest poddawany zabiegowi opera-
cyjnemu, bądź jego stan jest na tyle poważny, że trafia on na OIOM. W okresie
szpitalnym pacjent, w ostrym stanie, jest poddany zabiegom lekarskim jak i stabilizacji
jego stanu klinicznego. Pierwszy etap rehabilitacji rozpoczynamy od pierwszej doby
po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta [3, 4]. W tym okresie pacjent wykonuje
najmniej obciążające ćwiczenia, mające na celu przygotowanie go do pionizacji
i dalszych etapów rehabilitacji. Ćwiczenia te mają zapobiegać negatywnym skutkom
unieruchomienia. Sprawdzana jest również reakcja pacjenta na wysiłek. Przed rozpo-
częciem ćwiczeń, jak i po ich zakończeniu, musimy badać tętno pacjenta i zmierzyć mu
ciśnienie. Podstawowe ćwiczenia, które pacjent wykonuje jeszcze w łóżku to :
ćwiczenia krążeniowe (od dystalnych do proksymalnych części kończyn,
w rytmie oddechu pacjenta, wykonywane ok. 4-5 razy dziennie – profilaktyka
zakrzepowo-zatorowa);
ćwiczenia oddechowe (nauka efektywnego kaszlu, zabezpieczanie blizny, nauka
oddychania torem piersiowym/brzusznym w celu zapobiegania odkładania się
wydzieliny i infekcjom płuc);
nauka kontrolowania tętna (według wzoru 220-wiek pacjenta, pacjent musi
wiedzieć ze istnieje dla niego górna granica tętna której nie może przekroczyć),
wstępna edukacja pacjenta (informacja o zmianach które musi wprowadzić
w swoim życiu, stosowanie diety, unikanie używek, więcej aktywności fizycznej);
należy pamiętać żeby UNIKAĆ ćwiczeń izometrycznych, które powoduje wysoki
skok ciśnienia, który może być niebezpieczny dla pacjentów.
Niestety okres szpitalny trwa bardzo krótko w zależności od stanu pacjenta od 4 do
ok. 14 dni. Często jest to zbyt krótki czas i fizjoterapeuta nie jest w stanie przekazać
wszystkich niezbędnych informacji i nauczyć pacjenta jak ma postępować. Dla
fizjoterapeuty istotna będzie znajomość BMI pacjenta, ocena jego wydolności wg skali
NYHA i wiedza o tym czy ma jakieś choroby współistniejące, które są przeciwwska-
zaniem do danych ćwiczeń. Pacjent przed wyjściem musi mieć przeprowadzoną próbę
wysiłkową. Pacjent po zakończeniu etapu pierwszego najczęściej dostaje skierowanie na
dalszą rehabilitacje w celu poprawienia wydolności i tolerancji wysiłku [1, 3, 4].
4.2. II etap – poszpitalny-ambulatoryjny
Drugi etap rehabilitacji trwa od 8 do 12 tygodni [3, 6]. Warunkiem podjęcia
rehabilitacji na tym etapie jest tętno nie przekraczające110 uderzeń na minutę oraz
wentylacja 30 oddechów na minutę. Pacjent po przyjęciu na oddział przechodzi próbę
wysiłkowa na bieżni według zmodyfikowanego protokołu Bruce`a [3, 7, 9]. Próba
wysiłkowa jest traktowana jako najlepsza, bo obiektywna, metoda oceny pacjenta [7].
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
144
Muszą być też wykonane podstawowe badania i testy:
morfologia krwi;
THS;
EKG metodą Holtera;
test marszu 6 minutowego;
test UP and GO;
kontrola wagi;
sprawdzenie saturacji krwi;
ocenienie stopnia wg skali NYHA. POMIAR TĘTNA Badanie przeprowadzamy na tętnicy promieniowej, tętnicy grzbietowej stopy,
tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy szyjnej. Dzięki temu prostemu pomiarowi możemy stwierdzić czy pacjent nie ma tachykardii lub bradykardii. Łatwo zauważyć czy tętno jest wyczuwalne na oby kończynach tak samo. Bardzo ważne jest mierzenie tętna przed jak i po wysiłku. Jest to pomiar dzięki któremu pacjent sam może kontrolować swoją prace serca i szybko zauważyć jakieś nieprawidłowości [3].
POMIAR ĆIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Wykonywany przy pomocy aparatu, powinien być wykonywany co najmniej 4 razy
dziennie jeśli występują niepokojąco wysokie wyniki. Ważne przy tym padaniu jest dobranie odpowiedniego mankietu. Pomiar powinien być wykonany dwukrotnie w odstępie 1 minuty by móc ocenić czy pomiar został wykonany poprawnie. Czasami jednak wizyta lekarska budzi w pacjentach lęk który powoduję podniesienie wyniku dlatego wtedy zaleca się wykonanie EKG metoda Holtera. Pacjent jest kontrolowany wtedy przez 24 godziny i pozwala to na dokładne ocenienie jego ciśnienia [3].
PRÓBA WYSIŁKOWA Do próby wysiłkowej wykorzystujemy bieżnie lub cykloergometr. Próba wysił-
kowa może być wykonywana maksymalnie – u osób zdrowych, submaksymalnie – w celu diagnostycznym u osób z chorobami serca lub ich podejrzeniem. Wykonuje się też test ograniczony objawami u osób z chorobami serca u których podczas próby występują objawy, które zmuszają nas do przerwania próby. Przed próba ważne jest przygotowanie pacjenta – nie może on pić mocnej herbaty, kawy i nie może jeść obfitego posiłku. Pacjent w trakcie próby powinien odczuwać wysiłek 15 punktów wg Borga.
SKALA BORGA Przy prowadzeniu rehabilitacji bardzo ważnym jest nauczyć pacjenta oceniać swoje
zmęczenie w skali wg Borga. Jest to skala subiektywnie oceniająca odczuwanie obciążenia wysiłkiem [7].
6-8 wysiłek minimalny;
9 wysiłek bardzo lekki;
10-12 wysiłek lekki;
13 wysiłek umiarkowany;
14-16 wysiłek ciężki;
17 wysiłek bardzo ciężki;
18-20 wysiłek bardzo ciężki.
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
145
Często wyniki próby wysiłkowej nie pokrywają się z ocena pacjenta wg skali Borga
[6, 8]. Pacjent przed podjęciem rehabilitacji musi mieć sprawdzoną frakcję wyrzutową
i poziom wydolności w jednostkach MET(próba wysiłkowa).
TEST MARSZU 6- MINUTOWEGO
Jedna z najprostszych i najbardziej efektywnych metod oceny pacjenta. Wyko-
nywany może być zawsze, jeśli pacjent ma jakieś przeciwwskazanie do próby
wysiłkowej na bieżni lub cykloergometrze.
Badanie polega na tym, by pacjent pokonał jak najdłuższa drogę w trakcie 6 minut.
Na korytarzu wyznacza się ok. 20-30 metrowy odcinek i pacjent przez 6 minut
pokonuje ten odcinek w swoim tempie. Ocenie poddaje się odległość jaką pokonał,
jego samopoczucie i zmęczenie w skali Borga. Należy pamiętać o pomiarze tętna przed
i po wykonaniu testu. U osób z ograniczona wydolnością oddechowa można stosować
pulsoksymetr.
Interpretacja wyników:
pacjent pokonuje ponad 600 metrów – wynik bardzo dobry pacjent dobrze
rokujący;
dystans poniżej 300 metrów – pacjent słabo rokujący, mocno obciążony, reha-
bilitacja musi zostać rozpoczęta od najmniej obciążających aktywności.
Test przerywa się gdy pacjent zgłasza duszność, ból w klatce piersiowej czy
terapeuta zauważa bladość pacjenta [3, 4].
Wysiłek fizyczny któremu pacjenci są poddani w drugim etapie rehabilitacji ma
korzystny wpływ na ich parametry spoczynkowe jak i te w czasie wysiłku. Najsku-
teczniejsze formy wysiłku poprawiające parametry, które pacjent może wykonywać
poza oddziałem rehabilitacji to: szybki marsz, jazda na rowerze, aerobik [6]. Czas
i intensywność tych czynności będzie zależny przede wszystkim od wieku, tolerancji
na wysiłek, płci czy stanu zdrowia [9]. Pacjenci w zależności od stanu zdrowia
i tolerancji na wysiłek są poddawani treningowi interwałowemu lub treningowi
w trybie ciągłym.
Trening interwałowy i ciągły zazwyczaj trwają 20-30 minut 3 do 5 razy w tygodniu.
Trening interwałowy polega na ćwiczeniach, najczęściej na cykloergometrze, przy
pomiarze parametrów takich jak tętno i ciśnienie tętnicze. Składa się on z kilku cykli,
gdzie każdy kolejny jest coraz dłuższy. Dla pacjenta dostosowuje się obciążenia małe
lub umiarkowane po określonym czasie są one przerywane na krótką ok. 60
sekundowa przerwą [9]. Ćwiczenia ogólnokondycyjne są przeprowadzane w różnych
pozycjach i z różnymi przyborami i przyrządami. Do najczęściej używanych należą
piłki lekarskie, hantle, piłki szwajcarskie, kijki i stepy [6, 10, 11]. Dobre efekty przyno-
siła rehabilitacja w modelu hybrydowym. To znaczy, że pacjent oprócz rehabilitacji na
oddziale, kontynuował ćwiczenia w domu, pod kontrolą telemedyczną. Jest to rzadko
wykorzystywane, jednak przynosi bardzo dobre efekty w porównaniu do rehabilitacji
prowadzonej tylko na oddziale rehabilitacji [2, 12].
Według badań dzięki drugiemu etapowi rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów
bez względu na zastosowany trening zauważono pozytywne zmiany, które zaszły w ich
organizmach. Jest to wzrost tolerancji na wysiłek, polepszenie frakcji wyrzutowej,
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
146
spadek liczby oddechów czy spadek masy ciała. Dobre zmiany zanotowane to wzrost
tętna maksymalnego, jak i spadek tętna spoczynkowego. Duża poprawę widać również
w samopoczuciu pacjentów. Dzięki rehabilitacji maja przekonanie, że powrót do
aktywności na podobnym poziomie jak sprzed zawału serca będzie szybszy. Dzięki
temu chętniej biorą udział w rehabilitacji [5, 9, 10, 11].
4.3. III etap – późna rehabilitacja domowa/ambulatoryjna
Pacjenci po zakończeniu drugiego etapu rehabilitacji powinni utrzymywać wysiłek
fizyczny na poziomie, co najmniej zbliżonym do tego, który wykonywali w ostatnim
tygodniu II etapu rehabilitacji. Ma to na celu utrzymanie efektów uzyskanych w po-
przednim etapie i dodatkowo zapobieganie kolejnym incydentom zawałowym [3, 4, 7,
13]. Do najczęstszych aktywności podejmowanych przez pacjentów należy Nordic
Walking i jazda na rowerze. Te czynności nie obciążają nadmiernie organizmu, a po-
wodują polepszenie samopoczucia są chętnie wykonywane przez pacjentów [5].
Pacjenci pod kontrolą lekarza i fizjoterapeuty mogą pozwolić sobie na coraz większy
wysiłek, dzięki czemu ryzyko ponownego wystąpienia zawału serca zmniejsza się.
Duża popularnością cieszą się zajęcia grupowe dzięki czemu pacjenci mają wsparcie
wśród innych osób. Ważne jest by pacjent nie wracał do swoich starych nawyków
żywieniowych i stosował dietę która pozwoli mu utrzymywać prawidłowa wagę [6, 12].
5. Problemy w rehabilitacji kardiologicznej
Głównym problemem wśród osób, które poddawane są rehabilitacji kardiologicznej
jest wielochorobowość i wiek geriatryczny. Oprócz tych podstawowych utrudnień
bardzo często mamy do czynienia z brakiem chęci pacjenta do współpracy, do prze-
strzegania diety czy stosowania się do poleceń fizjoterapeuty i lekarza. Istotny wpływ
na przebieg rehabilitacji ma miejsce zamieszkania osoby chorej. Jeżeli mieszka on
w miejscu, w którym nie ma możliwości uczęszczania na oddział rehabilitacji dziennej,
rehabilitacja ta jest porzucana, co skutkuje dużym ryzykiem nawrotu incydentu
zawałowego, a nawet zgonem. Wiele osób mimo możliwości rehabilitacji na oddziale
rehabilitacji lub sanatorium odrzuca ją ze względu na obowiązki czekające na nich
w domu. Pacjenci obawiają się tego, że bez ich pomocy rodzina sobie nie poradzi i ry-
zykując utratę zdrowia porzucają, możliwość rehabilitacji [1, 3, 4].
Osoby starsze najczęściej oprócz przejścia zawału serca cierpią na inne choroby.
Najczęściej są to cukrzyca, osteoporoza, problemy z układem wydalniczym czy pro-
blemy neurologiczne. Jest to pewne utrudnienie w pracy terapeuty, ponieważ musi
dostosować wysiłek, rodzaj ćwiczeń do danego dodatkowego schorzenia, na które cierpi
pacjent. Ma to duży wpływ na podejście pacjenta do rehabilitacji, może odmawiać
wykonania pewnych ćwiczeń twierdząc, że nie jest on w stanie ich wykonać, z powodu
bariery psychicznej [5]. Pacjenci obawiają się ze podczas wysiłku, mogą doznać urazów.
Dlatego należy stopniowo zwiększać stopień trudności wykonywanych ćwiczeń
i zapewnić asekuracje, w razie gdyby doszło do zasłabnięcia czy upadku [5, 7, 10].
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
147
6. Profilaktyka ponownych incydentów zawałowych
Profilaktyka w całym procesie rehabilitacji ma ogromne znaczenie. Pacjent musi
zdawać sobie sprawę z ryzyka jakie niesie porzucenie rehabilitacji i powrót to szkodli-
wych nawyków. Niestety pomimo dostępności darmowych programów profilaktycz-
nych chorób układy krążenia zainteresowanie nimi jest bardzo niewielkie [14].
Pacjenci często dostają informatory, z których mogą czerpać podstawowe infor-
macje o tym jak należy zachowywać się po powrocie do domu. W broszurach tych jest
wiele cennych informacji, również dla osób z otoczenia osoby chorej. Dużą zaletą
broszur, jest to że pacjenci mogą sięgać do nich w dowolnym czasie, a konsultacje
z lekarzami czy fizjoterapeutami nie są tak częste i łatwo dostępne [14, 15] Jednak,
niestety wg badań, wiedza pacjentów, którzy przeszli zawał serca jest większa dopiero
po incydencie niż przed jego przebyciem. Oznacza to, że wciąż w naszym kraju może
brakować skutecznych programów profilaktycznych, które trafiają w jasny i zrozu-
miały sposób do ludzi, u których ryzyko wystąpienia zawału jest wysokie [14, 15].
Ważne jest propagowanie aktywności fizycznej nie tylko wśród młodzieży ale
również wśród osób dorosłych i tych w wieku emerytalnym. Należy zachęcać do
brania udziału w zajęciach grupowych czy nawet do podejmowania samodzielnej
aktywności na przykład jazda na rowerze czy marsz [4, 6, 15]. Dzięki utrzymywaniu
aktywności fizycznej nie tylko w trakcie rehabilitacji, można zauważyć szybki powrót
do zdrowia i szybszą poprawę parametrów pacjenta, takich jak frakcja wyrzutowa czy
tętno spoczynkowe i wysiłkowe [2, 6, 12].
7. Skuteczność rehabilitacji
Wiele badań udowodniło, że rehabilitacja po zawale serca ma pozytywne oddzia-ływanie na pacjentów. Dzięki rehabilitacji u pacjentów zauważono poprawę wydolności fizycznej, obniżone ciśnienie tętnicze spoczynkowe. Wydłuża się również czas trwania próby wysiłkowej i wzrost obciążenie wyrażanego w MET/min. Pozytywnym wpływem rehabilitacji jest również spadek masy ciała czy porzucenie przez pacjentów nałogów [5]. Istotną zmianą jest również poprawa wydolności układu oddechowego, zmniejszenie występowania nowych incydentów zawałowych. Bardzo ważnym czynnikiem, który ulega zmianie jest ciśnienie tętnicze. Poprawia się wydolność pacjentów i polepsza ukrwienie [2, 6]. W przeprowadzanych badaniach zauważało się tendencję do poprawy kilku parametrów: cofanie się zwężania naczyń wieńcowych, powstawanie krążenia obocznego, zapobieganie zakrzepom i poprawa funkcji śródbłonka [6, 7]. Do pozy-tywnych zmian można również zaliczyć to że pacjenci przestają się obawiać wysiłku fizycznego i nie odbierają go jako czegoś co pogorszy ich stan [7].
Wiele korzyści przynosi również trening interwałowy. Wśród badanych zauważono poprawę sprawności fizycznej, zmniejszenie zużycia tlenu i poprawę krążenia. Pacjenci po odbyciu wszystkich sesji treningowych w kontrolnym badaniu uzyskiwali lepsze wyniki – wzrost tolerowanego obciążenia i długość drogi przebytej w trakcie badania kontrolnego. Oczywiście zanotowano również spadek ciśnienia tętniczego spoczynkowego jak i wysiłkowego. Kolejnym aspektem ulegającym poprawie jest wzrost wentylacji [10]. Dobre efekty przynosiła rehabilitacja prowadzona w modelu
Ewa Grygierzec, Sylwia Potępa, Małgorzata Wolska, Dorota Szydłak
148
hybrydowym. Dała ona znaczną poprawę parametrów pacjentów w porównaniu do tych, którzy byli poddani tylko rehabilitacji ambulatoryjnej. Wpłynęła również na lepsze samopoczucie pacjentów. Zmniejszyło się również BMI osób badanych, co również miało pozytywny wpływ na poprawę innych parametrów – poziom trójgli-cerydów czy poziom cholesterolu [12, 13].
8. Podsumowanie
Dzięki rehabilitacji kardiologicznej wielu pacjentów po zawale serca jest w stanie powrócić do swojego życia sprzed zawału bez obaw o kolejne incydenty. Jednak warunkiem tego jest podejmowanie stałej, regularnej aktywności fizycznej, która zmniejszy ryzyko nawrotu choroby. Pacjent musi też zmienić swoje przyzwyczajenia i porzucić używki aby rehabilitacja była skuteczna. Najlepsze efekty w rehabilitacji przynosi kinezyterapia i podejmowanie czynności takich jak jazda na rowerze, czy aerobik. Postępowanie rehabilitacyjne po zawale serca, jest proste tylko wymaga zaangażowania ze strony pacjenta jak i fizjoterapeuty. Fizjoterapeuta powinien poin-formować o korzyściach jakie pacjent uzyska dzięki rehabilitacji i wspierać pacjenta w momentach jego wątpliwości.
Według badań koszty diagnostyki i leczenia chorób serca w Polsce sięgają ok. 15 miliardów złotych. Jest to ogromna suma, do której należy doliczyć koszty pobytów w szpitalu i leczenia farmakologicznego. Przez słaby program profilaktyczny chorób serca, który w naszym kraju jak i na Świecie wymaga ulepszenia, wiele osób zostaje hospitalizowanych w wyniku zawału mięśnia sercowego lub innych problemów z układem krążenia. Pomimo szybkich interwencji i bardzo dobrych wyników po podjęciu przez pacjenta rehabilitacji, należy pamiętać o tym, że niestety pacjent nigdy nie wróci w pełni do stanu sprzed zawału czy zabiegu kardiochirurgicznego. Ważnym aspektem jest o zadbanie o to by, ludzie sami dbali o swoja aktywność fizyczna, ograniczyli używki czy zmienili nawyki żywieniowe. Brak odpowiedniego programu profilaktycznego, powoduje, że wielu ludzi nie wie że w tak prosty sposób można zmniejszyć ryzyko chorób serca do minimum.
Literatura
1. Chlebus K., Gąsior M., Gierlotka M., Kalarus Z., Kozierkiewicz A., Opolski G.,Poloński L., Rabczenko D., Stokwiszewski J., Wierucki Ł., Wojtyniak B.,Wysocki M., Zdrojewski T., Występowanie, leczenie i prewencja wtórna zawałów serca w Polsce. Ocena na podstawie Narodowej Bazy Danych Zawałów Serca AMI-PL 2009-2012, Warszawa, Zabrze, Gdańsk 2014
2. Jerka K., Kurpesa M., Rehabilitacja kardiologiczna po zawale mięśnia secowego – przegląd aktualnych doniesień, Polski Przegląd Kardiologiczny 2012: 14 (2) s 138-141
3. Nowak Z., Podstawy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, – PZWL: Warszawa 2015, wyd. I
4. Pod red. Bromboszcza J., Dylewicza P., Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie ćwiczeń fizycznych, – ELIPSA-JAIM Kraków 2009 wyd. III uzupełnine
5. Chatian M., Tarchalski J. L., Lisowski J., Poziomska-Piątkowska E., Wpływ ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej na wydolność fizyczna chorych po zawale mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST, Po, Merkuriusz Lekarski, 36 (212) s. 88-91
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
149
6. Zapolski T., Kucharska M., Wysokiński A., Nasiłowska-Barud A., Skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych w ocenie osób rehabilitowanych z powodu zawału serca, Kardioprofil 2012, 10(1) s 36-47
7. Domka-Jopek E., Kwolek A., Jopek A., Ocena wydolności fizycznej u osób przechodzących ambulatoryjną rehabilitacje kardiologiczna z zastosowaniem metody obiektywnej i subiektywnej
8. Szczeklik A., Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011
9. Dobraszkiewicz-Wsilewska B., Mazurek K., Piotrowicz P., Korzyści zdrowotnego treningu interwałowego na cykloergometrze rowerowym u pacjentów z chorobą wieńcową, Medycyna sportowa ©MEDSPORTPRESS 2009 1(6) vol. 25, 41-50
10. Pod red. Kubicy J., Sienkiewicza W., Chory po zawale serca, Via Medica Gdańsk 2008 wydanie I
11. Paduch P., Wpływ ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej na wydolność fizyczna pacjentów po przebytym zawale serca, Postępy rehabilitacji 2013, 27(3) s 21-26
12. Korzeniowska-Kubacka I., Dobraszkiewicz-Wasilewska B., Bilińska M., Rydzewska E., Piotrowicz R., Two models of Elary rehabilitation In Male patients after myocardial infarction with preserved left ventricular function: comparison of standard outpatient versus hybryd training program mes, Kardiologia Polska 2011;60 3, s. 220-226
13. Balsam P., Główczyńska R., Zaczek R., Szmit S., Opolski G., Filipiak K., The effect of cycle ergometer capacity in patients after myocardial infraction, Kardiologia Polska 2013, 71, 10 s.1059-1064
14. Kubica A., Kochman W., Bogdan M., Jurek A., Olejarczyk E., Magielski P., Koziński M., Grześk G., Wilczek R., Sukiennik A., Grześk E., Araszkiewicz A., Wpływ przebytych zabiegów angioplastyki wieńcowej oraz hospitalizacjiz powodu zawału serca na poziom wiedzy i skuteczność edukacji zdrowotnej u osób z ostrym zawałem serca, Postępy Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5,1 (15):s.25-30
15. Majewicz A., Marcinkiewicz J. T., Epidemiologia chorób układu krążenia. Dlaczego w Polsce jest tak małe zainteresowanie istniejącymi programami profilaktycznymi?, Problemy Higieny i Epidemiologii 2008, 89(3): s.322-325
Rehabilitacja pacjenta po zawale mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego jest jednym z najczęstszych powikłań chorób układu krążenia. Stresujący tryb
życia, brak aktywności i niezdrowa dieta często prowadzą do zawału serca. Niezależnie od rodzaju zawału
pacjent jest zobowiązany prowadzić rehabilitacje do końca swojego życia, żeby zapobiec ryzyku nawrotu choroby. Skuteczna rehabilitacja, prowadzi do odzyskania pełni możliwości pacjenta i polepszenie jakości
życia. Należy pamiętać ze istotną role w rehabilitacji kariologicznej odgrywa edukacja pacjenta jak
i zmiana przez niego starych przyzwyczajeń. Celem pracy jest przedstawienie skuteczności rehabilitacji
kardiologicznej i jej wpływu na życie pacjentów po zawale serca.
Słowa kluczowe : rehabilitacja, kardiologia, zawał mięśnia sercowego, aktywność, edukacja,
Rehabilitation of the patient after myocardial infarction
Myocardial infraction is one of the most common complications of cardiovascular disease. Stressful life
style, lack of phisycal activity and unhealthy diet lead to heart attaca. Irrespective of the type MI patient is
obligue to have rehabilitation for the rest of his life, to prevent recurrance of disease. Effective
rehabilitation can cause restoring capabilities of patient and improve his quality of life. Very important In cardiac rehabilitation is education, and changing Bad habits. The aim of the study is to prezent effectivness
of cardiac rehabilitation and their influence on patients life.
Key words: rehabilitation, cardiology, myocardial infraction, activity, education
150
Szymon Kopko1, Ewelina Chilińska-Kopko
2, Piotr Gusiew
3, Zofia Dzięcioł-Anikiej
4
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
1. Wstęp
Ścięgno Achillesa (ścięgno piętowe) jest najsilniejszym i największym ścięgnem
w ciele człowieka. Pomimo dużej wytrzymałości mechanicznej często dochodzi do
zmian zwyrodnieniowych i uszkodzeń. Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje
się przewlekłym bólem, związanym z przeciążeniem ścięgna [1]. Zmiany zwyrodnie-
niowe i utrudnione gojenie się mikrourazów prowadzą do zmniejszonej wytrzymałości
ścięgna oraz skłonności do zerwań. Stanowi on poważny problem zdrowotny,
szczególnie u osób uprawiających sport, a także prowadzący siedzący tryb życia.
Zdecydowanie częściej problemy ze ścięgnem dotyczą mężczyzn, niż kobiet [2, 3].
Liczba uszkodzeń ścięgien w sporcie wynosi od 30 do 50% urazów, natomiast
tendinopatia ścięgna Achillesa od 55 do 65% w obrębie tylnej, dolnej części goleni. Na
problemy ze ścięgnem Achillesa narażeni są szczególnie sportowcy, których dyscyplina
wymaga dużej ilości podskoków oraz biegów. Na tego typu problemy szczególnie
narażeni są sportowcy w wieku 25-30 lat. Patologia ta dotyczy najczęściej piłkarzy,
która związana jest z przeciążeniami, wysoką intensywnością treningów oraz brakiem
odpowiedniej regeneracji [4, 5].
Postępowanie w tendinopatii ścięgna Achillesa jest wielokierunkowe. Leczenie
zachowawcze polega na zastosowaniu leków przeciwbólowych, fizykoterapii oraz
kinezyterapii. Dodatkowo zaleca się dużą ilość odpoczynku oraz odpowiednio dobrane
obuwie. Postępowanie chirurgiczne zalecane jest w przypadku, gdy 6 miesięczne
leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów [1].
Tendinopatia ścięgna Achillesa ma słabe rokowania, jest trudna do leczenia,
wykazuje skłonność do nawrotów oraz wiąże się długimi okresami nieobecności
w sporcie [6].
2. Cel pracy
Celem głównym pracy jest przedstawienie metod leczenia tendinopatii ścięgna
Achillesa stosowanych u sportowców.
1szymon.kopko@gmail.com, Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 evelina.chilinska@gmail.com, Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku 3 piotr_gusiew@op.pl, Studia Magisterskie-Fizjoterapia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 4 dzieciol.zofia@gmail.com, Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
151
3. Materiały i metody
Praca ma charakter poglądowy i stanowi analizę doniesień literatury oryginalnej
z zakresu lat 2006-2016 na temattendinopatii ścięgna Achillesa.
W pracy zostały wykorzystane zasoby baz: Medline, PubMed, EBSCO, Springer,
ClinicalKey, Polska Bibliografia Lekarska.
Hasłami kluczowymi podczas wyszukiwania były: tendinopatia, tendinopathy,
tendonitis, Achilles, Achilles tendon.
4. Charakterystyka ścięgna Achillesa
4.1. Anatomia
Ścięgno Achillesa (ścięgno piętowe) powstaje z mięśnia trójgłowego łydki, które
składa się z mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego. Mięsień brzuchaty
łydki zbudowany jest z głowy przyśrodkowej (przyczep początkowy powyżej kłykcia
przyśrodkowego kości udowej) i bocznej (przyczep początkowy powyżej kłykcia
bocznego kości udowej). Obie głowy na wysokości ok. ½ golenia przechodzą w jedno
płaskie ścięgno, które jest początkiem ścięgna Achillesa. Na wysokości ok. ⅓ goleni
do włókien mięśnia brzuchatego dołączają włókna mięśnia płaszczkowatego.
Kilkanaście centymetrów powyżej kości piętowej, ścięgno Achillesa ulega zwężeniu
i pogrubieniu oraz rotacji. Całkowita rotacja wynosi ok. 90°. Taki układ wydłuża
ścięgno i pomaga uwalniać zmagazynowaną energię podczas ruchu. Grubość ścięgna
w wymiarze AP wynosi 4,5-6 mm. Ścięgno przyczepia do tylnej powierzchni kości
piętowej, zajmując guz piętowy.
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
152
Ryc. 1. Mięśnie goleni: grupa tylna [7]
Ścięgno Achillesa posiada dwie kaletki: głęboką i powierzchowną, które są często
źródłem bólu. W przeciwieństwie do innych ścięgien, ścięgno Achillesa nie posiada
pochewki ścięgnistej, lecz jest otoczone ościęgnem utworzonym z bogato unaczy-
nionej tkanki łącznej włóknistej. Struktura ta pełni ważną rolę w procesie gojenia
uszkodzeń w obrębie ścięgna [3, 8÷10]. Ścięgno Achillesa zbudowane jest z tkanki
łącznej właściwej. Składa się głównie z kolagenu, które stanowi 70-80% suchej masy.
W dużej mierze stanowi go kolagen typu I, który jest wytrzymały na rozciąganie.
W ścięgnie obecna jest również niewielka ilość kolagenu typu III, która odpowiada za
zabliźnianie się ran. Włókna kolagenowe dzięki równoległemu ułożeniu zapewniają
wytrzymałość, siłę oraz rozciągliwość tkanki [10, 11].
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
153
Ryc. 2. Struktura ścięgna [12]
Ścięgno piętowe unaczynione jest przez otaczającą ją tkankę łączną, brzuśce mięśni
płaszczkowatego i brzuchatego oraz przez połączenie kostno-ścięgniste. Unaczynienie
ścięgna dzielimy na trzy segmenty: proksymalną – od przejścia mięśnia w ścięgno,
środkową – jest to obszar słabego ukrwienia oraz dystalną – w okolicy przyczepu
końcowego. Nieprawidłowe ukrwienie w środkowej części, narażone jest na uszkodzenie
ścięgna powyżej 2-6 cm od przyczepu końcowego [1, 11]. Ścięgno Achillesa unerwione
jest przez nerw piszczelowy tylny [13].
4.2. Biomechanika
Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i najgrubszym ścięgnem w ciele człowieka. Jest
w stanie udźwignąć ciężar do 12,5 raza większy niż waga ciała oraz rozciągnąć się do
4% [3, 6]. Ścięgno Achillesa jest w stanie wytrzymać obciążenie 4340 N [14]. Główną
funkcją ścięgna jest przekazanie siły wytworzonej w mięśniach do kości, dzięki któremu
odbywa się ruch w stawie. Ścięgno ma nie tylko za zadanie przenoszenia obciążeń, ale
także magazynowanie energii. Elastyczność ścięgna piętowego, zawiązana jest z jego
spiralną strukturą [15]. Ścięgno nie jest więc wyłącznie pasywną tkanką przenoszącą
obciążenie z mięśni na kości, ale ma także właściwości sprężyste [16].
Funkcją mięśnia brzuchatego łydki jest zgięcie podeszwowe stopy oraz przywodzenie
i supinacja w stawie skokowym dolnym [15, 17]. Długość tego mięśnia uważa się za
prawidłową, jeśli bierny zakres ruchu zgięcia grzbietowego stopy wynosi 15° [17].
Przy wyprostowanym kolanie biernie rozciągnięty mięsień brzuchaty łydki, generuje
maksymalną siłę. Dzięki temu część siły wytworzonej przez mięsień czworogłowy uda
jest przenoszona na staw skokowy. Przy ustawieniu zgięciowym kolana mięsień
brzuchaty łydki ulega rozluźnieniu i jego wydajność spada. Ruchy łączące wyprost
kolana i stawu skokowego np. bieganie, aktywuje mięsień brzuchaty. Mięsień trójgłowy
łydki uzyskuje największą wydajność w ustawieniu zgięciowym stawu skokowego
z jednoczesnym wyprostem stawu kolanowego. Przy prostowaniu stawu skokowego
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
154
dostarczana jest siła napędowa potrzebna w fazie odbicia [15]. Mięsień trójgłowy łydki
podczas fazy odbicia nie pracuje w sposób dynamiczny, lecz izometrycznie wyko-
rzystując siłę skumulowaną przez ścięgno Achillesa, dlatego istotne jest zachowanie
odpowiedniej elastyczności przez tkankę łączną [16].
5. Tendinopatia
5.1. Etiologia
Tendinopatia jest pojęciem ogólnym, opisującym stan kliniczny ścięgna i jego
struktur w wyniku zużycia tkanek. Charakteryzuje się występowaniem obrzęku, bólu
i dolegliwości w trakcie wykonywania aktywności [1, 10]. Ścięgno Achillesa ulega
uszkodzeniom przewlekłym, jak i ostrym. Uszkodzenie ostre jest nagłe i powoduje
częściowe lub całkowite zerwanie ścięgna. Natomiast do zaburzeń przewlekłych zalicza
się terminy: tendinosis, tendinitis oraz paratenonitis. W przypadku tendinosis ścięgno
ulega zwyrodnieniu bez objawów zapalnych, co jest najczęstszą przyczyną zerwań.
Tendinitis objawia się występowaniem klinicznych cech zapalenia. Natomiast w para-
tenonitis dochodzi do zapalenia pochewki ścięgnistej ścięgna, charakteryzującej się
ostrym obrzękiem. Zapalenie te jednak nie prowadzi do zwyrodnienia [2, 10, 18, 19].
Zaleca się, aby terminy dla określonych postaci histopatologicznych ścięgna, były
stosowane po wykonaniu biopsji. Dlatego tendinopatia jest pojęciem ogólnym,
określającym przewlekłe zmiany w ścięgnie [2].
Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje się bólem i sztywnością w obrębie
ścięgna, najczęściej 2-6 cm proksymalnie od guza piętowego, a także pogrubieniem
tkanki i nadmierną tkliwością. Ból występuje najczęściej przy aktywności fizycznej,
obciążające mięśnie łydki, jak na przykład bieganie i wspinanie się na palcach. Chód
staje się bolesny i nieestetyczny. Do zmian zwyrodnieniowych dochodzi najczęściej
w wieku 25-30 lat [4, 5, 14]. Zaburzenie to pojawia się najczęściej u sportowców,
u których wymagane jest bieganie, skakanie czy też obracanie się. Przeciążenie
mięśnia trójgłowego łydki, który dotyczy głównie piłkarzy spowodowany jest
nadmiernym przyrostem masy mięśniowej bez odpowiedniego jego uelastycznienia
[4]. Zawodnik bezpośrednio po urazie może nie odczuwać bólu, bądź dolegliwości są
nieznaczne, mimo to kontynuuje aktywność, co może prowadzić do pogłębienia urazu
[19]. Przyczyną problemu jest przede wszystkim kumulujące się mikrourazy, które
powodują degenerację i zwyrodnienie tkanki oraz niewydolność procesów regenera-
cyjnych. Słabo unaczyniona tkanka powoduje zmniejszenie wytrzymałości na
rozciąganie, co sprzyja naderwaniem ścięgna [4, 5, 14]. Gojenie się ścięgien jest pro-
cesem bardzo powolnym. Zwyrodnienie ścięgna Achillesa najczęściej spowodowane
jest miejscową hipoksją, zaburzeniem metabolizmu oraz przyleganiem dościęgna mięś-
nia zginacza długiego palucha i pochewki ścięgnistej Achillesa.W zdrowym ścięgnie
włókna składają się głównie z kolagenu typu I, natomiast w patologicznym ścięgnie
zwiększa się ilość kolagenu typu III, który jest mniej odporny na rozciąganie [1].
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
155
Ryc. 3. Histologia ścięgna Achillesa
A) Prawidłowe ścięgno Achillesa B) Ścięgno ze zmianami zwyrodnieniowymi [20]
Duży wpływ na pracę ścięgna Achillesa ma biomechanika stopy, zakresy ruchów
w stawach oraz obuwie. Głównymi czynnikami ryzyka (Tab. 1) jest nadmierna pro-
nacja stopy, osłabienie mięśni łydki, ograniczenie ruchów w stawach, zmniejszenie
elastyczności łydki oraz wiek [10, 19, 21].
Tab. 1Czynniki ryzyka tendinopatii Achillesa [1]
OGÓLNE CZYNNIKI RYZYKA
TENDINOPATII ACHILLESA
CZYNNIKI RYZYKA TENDINOPATII
ACHILLESA U PIŁKARZY
Nadmierna pronacja stopy
Osłabienie mięśni łydki
Ograniczenie zakresu ruchów
w stawach
Zmniejszenie elastyczności mięśni
łydki i przykurcz
Wiek
Krótki czas przerw między treningami
Zwiększenie intensywności treningów
Źle dobrane obuwie zmniejszające
ruchomość przodostopia i podwyższające
boczną stronę stopy prowadząc do
ograniczenia supinacji
Twarda i nierówna nawierzchnia
treningowa
Brak odpowiedniej rozgrzewki
Brak czasu na regenerację
Niewłaściwa technika biegania
5.2. Tendinopatia u sportowców
Tendinopatia ścięgna Achillesa jest głównym czynnikiem ryzyka zerwania ścięgna.
Jak wskazują dane epidemiologiczne, na przykładzie piłki nożnej,tendinopatia i zerwania
ścięgna Achillesa stanowią 55% urazów w dolnej, tylnej części goleni. Średni czas stra-
cony przez piłkarza na leczenie i rehabilitację zerwania ścięgna wynosi ok. 6 miesięcy.
Uraz ten u profesjonalnego piłkarza skutkuje długim czasem przerwy, powodując straty
w zespole [21].
Chodzenie, bieganie, sprint, nagłe zmiany kierunku, skakanie i kontakt z przeciw-
nikiem wymagają wysokiego stopnia koordynacji i kontroli ciała [19, 22]. Dolegliwości
ze strony ścięgna Achillesa wiążą się często z przeciążeniem w czasie wytężonego
sezonu. Długotrwałe i wyczerpujące treningi często prowadzą do przeciążenia i uszko-
dzenia mięśni, co prowadzi do zaburzenia funkcji danego mięśnia. Osłabiony mięsień
traci zdolność do absorbowania wstrząsów, przez co zwiększa się nacisk na ścięgno [6].
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
156
Wczesna diagnostyka zmian zapalnych prowadzących do uszkodzenia jest kluczowa
do skrócenia przerwy jaki zawodnik musi przeznaczyć na leczenie. Kilkudniowe a nawet
kilkutygodniowe przerwy, związane z koniecznością leczenia wczesnych zmian są
przerwami krótszymi od tych, jakie konieczne są w przypadku poważniejszych kontuzji
wymagających operacji. Następstwem tego jest wielomiesięczna rehabilitacja i kolejny
okres czasu jaki zawodnik musi poświęcić, aby powrócić do odpowiedniej formy. Dla
niektórych sportowców, takie kontuzje mogą oznaczać koniec kariery [23].
Wielu zawodników mimo występujących objawów, nadal uczestniczy w treningach
i startach, co może powodować pogorszenie stanu zdrowia, a co gorsze, zerwania
ścięgna Achillesa. Ma to później duży wpływ na czas rehabilitacji. Zbyt krótka
rehabilitacja i odpoczynek może prowadzić do ponownego urazu. Dlatego też dłuższy
okres rehabilitacji i odpoczynku przy pierwszych objawach zwyrodnienia jest
korzystniejszy, ponieważ zmniejsza ryzyko ponownych nawrotów [6].
Objawy występujące w czasie krótszym niż 2 tygodnie klasyfikowane są jako stan
ostry, 2-6 tygodni podostre i dłużej niż 6 tygodni przewlekły [10].
6. Metody leczenia
Leczenie zachowawcze ścięgna Achillesa ma na celu zmniejszenie bólu oraz poprawę
funkcji tkanki. Leczenie tendinopatii składa się z odpoczynku, leków przeciwbólowych,
fizykoterapii, zimnych okładów, ćwiczeń ekscentrycznych, masażu oraz stretchingu.
Istotna jest identyfikacja i korekcja czynników etiologicznych, będących głównymi
czynnikami ryzyka tendinopatii. U sportowców konieczna jest zmiana metodyki treningu
m.in. zmiana podłoża, odpowiednie obuwie, odpoczynek, mniejsze obciążenie dyna-
miczne oraz odnowa biologiczna [1].
Leczenie zaburzeń ścięgna Achillesa zależy od rodzaju uszkodzenia i powinno być
postępowaniem kompleksowym. Program rehabilitacji powinien uwzględniać stopniowy
wzrost oporu ćwiczeń, poprawę siły mięśni oraz wytrzymałość. Rehabilitacja powinna
być prowadzona do pełnego przywrócenia funkcji ścięgna, nawet gdy zawodnik wraca
do treningu [24].
Przyczyn tendinopatii ścięgna Achillesa upatruje się w zaburzeniach związanych
z techniką chodu i biegu, dlatego bardzo istotna jest analiza i korekcja błędnych
wzorców ruchowych. Podstawową analizę wzorców motorycznych można wykonać
metodą FMS (Functional Movement Screen) i na jej podstawie przygotować program
treningowy [5].
U pacjentów z przewlekłą tendinopatią ścięgna Achillesa, u których 6 miesięczne
leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy, poddani są leczeniu operacyjnemu.
6.1. Fizykoterapia
W tendinopatii ścięgna Achillesa najczęściej wykorzystuje się krioterapię, ultra-
dźwięki, laseroterapię oraz falę uderzeniową. Zabiegi fizykalne stanowią uzupełnienie
kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego i stosowane są niezależnie od
okresu leczenia
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
157
6.1.1. Fala uderzeniowa
ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) jest nieinwazyjną metodą wyko-rzystującą fale mechaniczne o wysokiej amplitudzie i małej częstotliwości. Cechą tych fali jest nagły, wysoki wzrost ciśnienia w bardzo krótkim czasie. Wartość ciśnienia wynosi od 10-100 MPa. Energia ta jest przekazywana do organizmu poprzez aplikator przyłożony do skóry, który sprzęgany jest za pomocą żelu. Dzięki odpowiednio dobra-nym parametrom, terapia ta jest skuteczna w leczeniu i regeneracji ścięgien oraz tkanek miękkich. Falę uderzeniową dzielimy ze względu na gęstość energii na nisko-,średnio- oraz wysokoenergetyczną. Niskoenergetyczna o gęstości energii 0,08-0,27 mJ/mm² ma działanie przeciwbólowe. Średnioenergetyczna (0,28-0,59 mJ/mm²) powoduje zwięk-szenie ukrwienia i powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Natomiast wysoko-energetyczna (˃0,6 mJ/mm²) może powodować uszkodzenie tkanek i stosowana jest przy rozbijaniu zwapnień. W leczeniu uszkodzonego ścięgna stosuje się fale o niskim i średnim natężeniu. W terapii wykorzystuje się natężenie od 50 (0,03 mJ/mm²) do 4000 (0,22 mJ/mm²) impulsów, ciśnienie 2-3 bary i częstotliwość 8-15 Hz.
Ryc. 4. Zastosowanie fali uderzeniowej na ścięgnie Achillesa [25]
Zabieg wykonuje się na mięśniu trójgłowym łydki oraz wzdłuż przebiegu ścięgna
Achillesa, aż do przyczepu piętowego. Terapię wykonuje się 3-5 razy w odstępach 3-
dniowych, w zależności od postępowania leczenia. Fala uderzeniowa ma działanie
przeciwbólowe, zwiększające ukrwienie oraz regenerację tkanek, przyspiesza meta-
bolizm, zmniejsza napięcie mięśniowe i rozbija zwapnienia. Metodę tą, stosuje się
głównie ze względu na jej działanie przeciwbólowe oraz regeneracyjne. Mechanizm
działania polega na zwiększeniu stężenia kolagenu typu I i III, niszczeniu receptorów
bólowych oraz zwiększeniu przepływu krwi w trakcie zabiegu, co powoduje zmniej-
szenie stanu zapalnego. Fala uderzeniowa jest bezpieczną i jedną z najskuteczniejszych
metod w leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa. Skuteczność jest porównywalna
z treningiem ekscentrycznym [18, 26, 27]
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
158
6.1.2. Krioterapia
Leczenie polega na przyłożeniu zimnego okładu w celu zmniejszenia stanu zapal-
nego i bólu. Zabieg może być wykonany przy użyciu ciekłego azotu (temp. -160°C),
schłodzonego powietrza (temp. od -30 do -60°C) lub dwutlenku węgla (temp. od -60
do -70°C) oraz zimnych okładów. Krioterapia wykazuje działanie przeciwbólowe,
zmniejsza napięcie mięśniowe, zmniejsza krążenie oraz przyspiesza resorpcję obrzęku.
Zabieg powinien trwać ok. 3-5 min i obejmować mięsień trójgłowy łydki oraz ścięgno.
Krioterapie stosuje się gównie w fazie ostrej dolegliwości oraz po intensywnej reha-
bilitacji, natomiast w fazie przewlekłej tylko u pacjentów z zwiększoną temperaturą
w obrębie ścięgna [12].
Ryc. 5. Krioterapia – zabieg (źródło własne)
6.1.3. Laseroterapia niskoenergetyczna
Zabieg ten ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego, przyspieszenie regeneracji
oraz zwiększenie syntezy kolagenu. W terapii wykorzystuje się metodę kontaktową,
naświetlając promieniowaniem podczerwonym punkty na przebiegu ścięgna Achillesa
w dawce od 3 do 6 J/cm², częstotliwości 2000-5000 Hz w stanie ostrym i podostrym.
Natomiast w stanie przewlekłym o dawce 6-12 J/cm² i częstotliwości 500-700 Hz.
Zabiegi można wykonywać codziennie lub co drugi dzień, od 10 do 20 serii. Często
wykorzystuje się tę metodę jako środek wspomagający trening ekscentryczny [5, 12, 18].
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
159
a) b) c)
Ryc. 6. Przykłady zabiegów w tendinopatii ścięgna Achillesa [18] a) Obszar i technika terapii ultradźwiękowej, b) Naświetlanie laserem niskiej mocy, c) Przykład aplikacji fali uderzeniowej
6.1.4. Ultradźwięki
Zabieg ten ma na celu zwiększenie krążenia poprzez wywołanie efektu nieter-
micznego i termicznego w postaci mikromasażu. Ciepło endogenne zwiększa elastycz-
ność tkanek oraz pobudza krążenie, co powoduje lepsze zaopatrzenie w substancje
odżywcze i tlen oraz szybsze usuwanie produktów stanu zapalnego. Technika zabiegu
polega na dynamicznym, powolnym, spiralnym ruchu głowicą w celu uniknięcia
rozproszenia fali. Zabieg wykonuje się z częstotliwością 1 MHz, mocą 0,6-1,5 W/cm²
i współczynnikiem wypełnienia 1:4-1:1 w zależności od stanu tkanek. Zabiegi można
stosować codziennie lub co drugi dzień [12, 18].
Ryc. 7. Ultradźwięki – parametry zabiegu. Ryc. 8. Ultradźwięki – zabieg (źródło własne)
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
160
6.2. Ćwiczenia ekscentryczne
Program rehabilitacji powinien być stale sprawdzany i modyfikowany na podstawie
bólu i poziomu funkcjonowania pacjenta. W tym celu wprowadzono kwestionariusz
służący do pomiaru rozległości tendinopatii ścięgna Achillesa – VISA-A (Załącznik 1).
Pomaga on w monitorowaniu postępów klinicznych pacjenta oraz identyfikuje
pacjentów niereagujących na leczenie zachowawcze, u których trzeba będzie wybrać
inne opcje leczenia. Stosowanie kwestionariusza w odpowiednich odstępach czasu
w trakcie rehabilitacji ocenia funkcjonowanie oraz ból ścięgna, wskazując na skutecz-
ność terapii [24].
Ćwiczenia ekscentryczne okazały się najbardziej skuteczną metodą leczenia tendino-
patii ścięgna Achillesa. Zostały one potwierdzone wieloma badaniami klinicznymi,
jednak mechanizm działania ćwiczeń na patologiczne ścięgno nie jest do końca znany.
Według badań przeprowadzonych przez Langberg i zespół, przy wykorzystaniu ćwiczeń
ekscentrycznych wykonywanych przez 12 tygodni zwiększyła się synteza kolagenu typu
I, ukrwienie ścięgna, zmniejszenie zgrubień, przyspieszenie metabolizmu oraz rozry-
wanie sklejeń między włóknami. Standardowe protokoły są czasochłonne i wymagają od
pacjentów dużo pracy i zmotywowania. Ostatnie badania wykazują przewagę skutecz-
ności ćwiczeń ekscentrycznych nad koncentrycznymi.
Ćwiczenia ekscentryczne polegają na wydłużeniu mięśnia, poprzez oddalenie się jego
przyczepów od siebie pod wpływem obciążenia z jednoczesnym wytworzeniem napięcia
mięśniowego. Jest to przeciwieństwo fazy koncentrycznej, gdzie przyczepy zbliżają się
i mięsień się skraca.
Pionierem ćwiczeń ekscentrycznych był Stanish. Protokół ten polega na codziennym
rozciąganiu oraz stopniowym wzroście szybkości ruchów. Na podstawie tego protokołu
Alfredson sporządził i rozpowszechnił tę koncepcję. W protokołach przedstawionych
przez obu autorów są znaczne różnice. Stanish zaleca, aby pacjent podczas wykonywania
ćwiczeń nie odczuwał bólu, podczas gdy Alfredson zaleca przekraczanie bólu w trakcie
ćwiczeń. Wielu autorów wskazuje lepsze efekty leczenia, gdy podczas wykonywania
ćwiczeń pacjent odczuwa ból, który nie przekracza 5 punktów w dziesięciostopniowej
skali VAS. Protokół Alfredsona polega na wykonywaniu dwóch ćwiczeń (z wyprosto-
wanymi i z zgiętymi kolanami) 2 razy dziennie, 3 serie po 15 powtórzeń i minutą
odpoczynku pomiędzy seriami. Zaleca się wykonywanie programu treningowego trwają-
cego od 12 tygodni do 6 miesięcy. W pierwszym ćwiczeniu pacjent staje połową stopy
na schodku i wykonuje obunożne wspięcie na palce, a następnie powolne opuszczanie
pięty jednonóż w kontrolowany sposób. Drugie ćwiczenie wykonuje się podobnie, z tym
że stawy kolanowe pozostają zgięte do 20-30°. Protokół Alfredsona zaleca wykonywanie
ćwiczeń powoli ze stałą szybkością i przekraczaniem bólu. W momencie wykonywania
ćwiczeń pacjent powinien czuć dyskomfort w ścięgnie. W przypadku jego ustąpienia po
pewnym czasie wykonywania treningu, należy stopniowo zwiększać obciążenie z pleca-
kiem (do 60kg). W początkowym etapie wykonywania ćwiczeń może dojść do pogor-
szenia dolegliwości bólowych w ciągu pierwszych tygodni, ale należy to traktować jako
normalną reakcję. Aby zredukować te nieprzyjemne dolegliwości, ważne jest aby
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
161
poinformować pacjenta o tym oraz o możliwości przyjmowania leków przeciw-
bólowych [5, 28÷31].
Tab. 2 Procedury wykonywania ćwiczeń ekscentrycznych wg Alfredsona [1]
Procedury wykonywania ćwiczeń ekscentrycznych
3 x 15 powtórzeń
2 x dziennie/7 dni
w tygodniu przez 12
tygodni
Ćwiczenia należy wykonywać
z wyprostowanym i ze zgiętym
kolanem
Należy wykonywać ćwiczenia
do momentu, kiedy będą
bezbolesne. Jeżeli nie ma bólu,
należy zwiększyć
obciążenie(do 60kg)
Ryc. 9. Ćwiczenie ekscentryczne (źródło własne)
6.3. Masaż
Podczas uszkodzenia ścięgna Achillesa naruszona zostaje równowaga w włóknie
kolagenowym, pojedynczej komórce i ościęgnie. Powstaje chropowate zgrubienie
określane blizną pourazową, która jest jednym z etapów gojenia. Uszkodzenie ścięgna
i unieruchomienie wywołuje zmiany w samej komórce. Następuje wzrost gęstości
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
162
zlepionych włókien kolagenowych, zmniejszenie przestrzeni między nimi oraz zmniej-
szenie ilości wody w przestrzeniach międzykomórkowych. Bezpośrednie urucho-
mienie i mobilizacja ścięgna po urazie powoduje zwiększenie odległości pomiędzy
włóknami, nawilżenie tkanki, wzrost przepływu krwi w mikronaczyniach oraz stymu-
lacje komórek do wytwarzania kolagenu.
Ryc. 10. Przebudowa ościęgna [11]
Najefektywniejszą techniką masażu w dysfunkcji ścięgna jest rozcieranie w po-
przek włókien kolagenowych. Poprzeczne ruchy rozcierania imitują naturalną aktyw-
ność włókien i zapobiegają ich rozciąganiu. Technika rozcierania w przypadku mikro-
urazów ścięgna przyczynia się do utrzymania ruchomości, poprawy ukrwienia oraz
daje efekt przeciwbólowy. Masaż wykonuje się w pozycji leżenia przodem z odpo-
wiednie ułożonymi klinami, co powoduje rozluźnienie tkanek oraz prawidłowy przepływ
krwi. Na początku masażu wykonujemy głaskanie głębokie wzdłuż oraz po bokach
ścięgna. W części głównej wykonujemy rozcieranie poprzeczne w miejscu uszko-
dzonego ścięgna, w poprzek włókien kolagenowych. Ruch palca powinien być wyko-
nywany tak, aby przemieszczać skórę względem uszkodzonego ścięgna. Masaż powinien
być intensywny i głęboki. Następną techniką jest rozcieranie spiralne. Wykonujemy je
wzdłuż ścięgna w celu poprawy trofiki. Na koniec masażu wykonujemy głaskanie
głębokie. Czas masażu zależy od stopnia uszkodzenia tkanki. W stanie ostrym, ze
względu na ból i tkliwość masaż powinien trwać od 3 do 5 minut. W stanie przewlekłym
masaż trwa od 10 do 15 minut. Terapię należy połączyć z fizykoterapią i kinezyterapią.
Dodatkowo terapię można uzupełnić aplikacja kinesiotapingu [11].
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
163
Ryc. 11. Głaskanie głębokie wzdłuż ścięgna [11]
Ryc. 12. Rozcieranie poprzeczne [11]
Ryc. 13. Rozcieranie spiralne wzdłuż ścięgna [11]
6.4. Stretching statyczny
Stretching jest metodą polegającą na zwiększeniu zakresu ruchomości, rozciąg-
nięciu mięśni oraz poprawą ukrwienia układu mięśniowego. Wpływa to na przyrost
masy mięśniowej, poprawę koordynacji oraz poprawę wytrzymałości. Ćwiczenia
rozciągające zwiększają elastyczność i wytrzymałość mięśni oraz zmniejszają bóle
mięśni. Podczas stretchingu statycznego ćwiczący używa siły własnych mięśni, bez
pomocy zewnętrznej. Mięsień jest rozciągany powoli, aż do momentu, w którym czuć
wyraźne rozciąganie. Taką pozycję należy utrzymać przez 20-30 sek. Pozwala to na
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
164
rozluźnienie struktur wewnętrznych i wyciszenie odruchu na rozciąganie. Stretching
statyczny należy wykonywać pod koniec treningu, ponieważ obniża siłę mięśni.
Tkanki miękkie po wysiłku mają podwyższoną temperaturę, dzięki czemu są bardziej
elastyczne i podatne na odkształcanie [32].
W codziennych czynnościach mięśnie nóg i stóp są używane w większym stopniu
niż inne mięśnie ciała. Mięśnie podudzia obsługują całe ciało i otrzymują największy
nacisk podczas chodzenia i biegania. W rezultacie wiele osób ma bóle w tych mięśniach.
Rozciąganie i wzmacnianie tych mięśni mogą łagodzić zmęczenie i ból. Stretching może
również poprawić elastyczność i wytrzymałość mięśni. Ból, ucisk, skurcze, osłabienie
łuku stopy i mięśni łydki wynikają z ciągłego i dużego obciążenia mięśni. Nadwyrężanie
tych mięśni, może również zwiększyć sztywność i ból mięśni. Może to prowadzić do
tendinopatii ścięgna Achillesa, co powiązane jest z przeciążeniem i napięciem mięśni
brzuchatego i płaszczkowatego [33].
Zmniejszona elastyczność mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna Achillesa spowo-
dowane jest ograniczeniem zgięcia grzbietowego stopy. Nadmierny przyrost mięśniowy
bez odpowiedniego uelastycznienia sprzyja tendinopatii ścięgna Achillesa. Zbyt napięty
mięsień trójgłowy łydki ma duży wpływ na nieprawidłową biomechanikę stopy. Ćwi-
czenia rozciągające mięsień trójgłowy łydki wykonywane są w celu poprawy zakresu
ruchomości, co ma znaczący wpływ na funkcjonowanie stopy i kolana. Ograniczone
zgięcie grzbietowe stopy powoduje nadmierną kompensację przyśrodkowej części stopy.
Nadmierna koślawość stępu prowadzi do nadmiernej pronacji stopy, co jest jednym
z czynników ryzyka tendinopatii [34].
Stretching mięśnia łydki wykonujemy w pozycji stojącej, ponieważ taka pozycja
ściśle naśladuje aktywność, chodzenie i bieganie. Rozciąganie mięśni łydki wykonujemy
na dwa sposoby:
Tab. 3 Rozciąganie mięśni łydek [34]
Mięsień brzuchaty Mięsień płaszczkowaty
Wykonujemy wykrok, stopa nogi
zakrocznej ustawiona płasko na podłożu na
wprost, pięta w linii z palcami. Przenosimy
ciężar ciała do przodu do momentu
rozciągania w łydce
Rozciąganie wykonujemy tak samo,
z ugiętym stawem kolanowym
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
165
Ryc. 14. Ćwiczenia rozciągające mięsień brzuchaty i płaszczkowaty (źródło własne)
7. Podsumowanie
• Tendinopatia ścięgna Achillesa charakteryzuje się bólem i sztywnością w obrębie
ścięgna.
• Przyczyną tendinopatii są przede wszystkim kumulujące się mikrourazy, które
powodują degenerację i zwyrodnienie tkanki oraz niewydolność procesów
regene-racyjnych.
• Gojenie się ścięgien jest procesem bardzo powolnym, ze względu na powolną
odpowiedź tkanki na leczenie.
• Leczenie zachowawcze w przypadku tendinopatii Achillesa składa się z leków
przeciwbólowych, fizykoterapii, zimnych okładów, ćwiczeń ekscentrycznych,
masażu oraz stretching.
• Najskuteczniejszą metodą, która przynosi największe rezultaty jest fala uderze-
niowa oraz ćwiczenia ekscentryczne.
• Leczenie zaburzeń ścięgna zależy od rodzaju uszkodzenia i powinno być postę-
powaniem kompleksowym.
• Rehabilitacja powinna być prowadzona do pełnego wyzdrowienia i przywrócenia
funkcji ścięgna.
• Sportowcy z przewlekłą tendinopatią Achillesa, u których 6 miesięczne leczenie
zachowawcze nie przyniosło poprawy, poddani są leczeniu operacyjnemu.
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
166
Literatura
1. Wierciak A., Formy leczenia zachowawczego przewlekłej tendinopatii Achillesa,
Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 10 (2010), s. 46-52
2. Targońksa-Stępniak B., Stępniak C., Majdan M., Tendinopatie, Medycyna po Dyplomie,
10 (2012), s. 98-102
3. Kader D., Saxena A., Movin T., Maffulli N., Achilles tendinopathy: some aspects of basic
science and clinical management, British Journal of Sports Medicine, 36 (2002), s. 239-249
4. Tiffert M., Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna
Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 13 (2011), s. 27-33
5. Humpa F., Pawlak D., Kubasik W., Diagnostyka i metody leczenia przewlekłej tendinopatii
ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce, 4 (2015), s.76-82
6. Gajhede-Knudsen M., Ekstrand J., Magnusson H., Maffulli N., Recurrence of Achilles
tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an
11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study, British Journal of Sports
Medicine, 47 (2013), s.763-768
7. Netter F. H., Moryś J., Atlas anatomii człowieka z polskim mianownictwem anatomicznym,
Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011
8. Wiecheć M., Książek-Czekaj A., Fizjoterapia w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego,
czyli ścięgna Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 55 (2014), s.36-39
9. Czyrny Z., Ultrasonography of the Achilles tendon-basics od anatomy and pathology,
The Journal of Orthopaedigs Trauma Surgery and Related Research, 5 (2011),s.17-28
10. Tan S. C., Chan O., Achilles and patellar tendinopathy: Current understanding
of pathophysiology and management, Disability and Rehabilitation, 30 (2008), s.1608-1615
11. Wilk I., Nowacki B., Masaż w dysfunkcjach ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce,
1 (2014), s.52-55
12. Rodenberg R. E., Bowman E., Ravindran R., Overuse Injuries, Prim Care Clin Office
Pract, 40 (2013), s.453-473
13. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013
14. Rąglewska P., Szałański P., Postępowanie fizjoterapeutyczne w ostrej fazie uszkodzenia
struktur mięśniowo-ścięgnistych kończyny dolnej, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,
4 (2010), s.44-47
15. Kapandji I. A., Gnat R., Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013
16. Kuczkowska A., Terapia Powięziowa w Sporcie, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,
44 (2013), s.34-35
17. Borowski T., Hagner W., Iwicka I., Patologia funkcjonalna w teorii i praktyce. Kliniczne
aspekty funkcji skrócenia mięśnia brzuchatego łydki, Praktyczna Fizjoterapia
i Rehabilitacja, 7-8 (2010), 7-8, s.67-69
18. Głąb G., Klimek K., Dudek J., Skalska-Dulińska B., Zabiegi fizykalne w leczeniu patologii
ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2014), s.42-46
19. Bielecki M., Bielecki P., Urazy sportowe kończyn, Terapia, 5 (2012), s.65-78
20. Sonohata M., Okamoto T., Uchihashi K., Motooka T., Tanaka H., Kitajima M., Mawatari
M., Hotokebuchii T., Subcutaneous Achilles tendon repture in an eighty-years-old female
with absence of risk factors, OrthopedicReviews, 2 (2010), s.33-35
21. Oztekin H. H., Boya H., Ozcan O., Zeren B., Pinar P., Foot and ankle injuries and time lost
from play in professional soccer players, The Foot, 19 (2009), s.22-28
22. Valderrabano V., Barg A., Paul J., Pagenstert G., Wiewiorski M., Foot and Ankle Injuries
in Professional Soccer Players.Sports Orthopaedics and Traumatology, 30 (2014), s.98-105
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
167
23. Czyrny Z., Diagnostyka urazów w piłce nożnej, Acta Clinica, 2 (2002), s.364-376
24. Kountouris A., Cook J., Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies, Best
Practice&Research Clinical Rheumatology, 21 (2007), s.295-316
25. Lopez R. G., Hong Geun J., Achilles Tendinosis: Treatment Options, Clinics
in OrthopedicSurgery, 7 (2015), s.1-7
26. Kubasik W., Zastosowanie fali uderzeniowej w tendinopatiach, zespole bólu mięśniowo-
powięziowego oraz kostniejącego zapalenia mięśni, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2014),
s.34-38
27. Taylor J., Dunkerley S., Silver D., Redfern A., Talbot N., Sharpe I., Guyver P.,
Extracorporeal shocwave therapy (ESWT) for refractory Achilles tendinopathy:
A prospective audit with 2-year follow up,The Foot, 26 (2016), s.23-29
28. Rees J. D., Wolman R. L, Wilson A., Eccentric exercises; why do they work, what are
the problems and how can we improve them, British Journal of Sports Medicine, 43 (2009),
s.242-246
29. Stasinopoulos D., Manias P., Comparing two eccentric exercise programmes for the
management of Achilles tendinopathy. A pilot trial, Journal of Bodywork and Movement
Therapies, 17 (2013), s.309-315
30. Maffulli N., Walley G., Sayana M. K., Giuseppe-Longo U., Denaro V., Eccentric calf
muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy, Disability and
Rehabilitation, 30 (2008), s.1677-1684
31. Frizziero A., Trainito S., Oliva F., Aldini N., Masiero S., Maffulli N., The role of eccentric
exercise in sport injuries rehabilitation. British MedicalBulletin, 110 (2014), s.47-75
32. Ylinen J., Chaitow, L., Stretching Therapy for Sport and Manual Therapies,Churchill
LivingstoneElsevier, 2008
33. Nelson A. G., Kokkonen J., Stretching Anatomy, Human Kinetics, 2007
34. Russ B. S., Olivencia O., Considerations for Improving TricpesSurae Flexibility, National
Strength and Conditioning Association, 3 (2015), s.70-73
Tendinopatia ścięgna Achillesa u sportowców
Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w organizmie człowieka. Mimo to, często
dochodzi do jego uszkodzeń. Najczęstszą patologią tego ścięgna jest tendinopatia Achillesa. Charakteryzuje się występowaniem bólu i sztywnością ścięgna, najczęściej 2-6 cm powyżej guza piętowego. Tendinopatia
ścięgna Achillesa dotyczy najczęściej sportowców, a w szczególności zawodników piłki nożnej. Stanowi 55%
urazów dolnej, tylnej części goleni.
Celem głównym pracy jest przedstawienie metod leczenia tendinopatii ścięgna Achillesa u sportowców. Praca ma charakter poglądowy i stanowi analizę doniesień literatury oryginalnej z zakresu lat 2006-2016 na
temattendinopatii ścięgna Achillesa. W pracy zostały wykorzystane zasoby baz: Medline, PubMed, EBSCO,
Springer, ClinicalKey, Polska Bibliografia Lekarska. Hasłami kluczowymi podczas wyszukiwania były:
tendinopatia, tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon Leczenie tendinopatii składa się leków przeciwbólowych, fizykoterapii, ćwiczeń ekscentrycznych, masażu
oraz stretchingu. Z zabiegów fizykalnych wykorzystuje się krioterapię, ultradźwięki, laseroterapię oraz falę
uderzeniową, które stanowią uzupełnienie postępowania fizjoterapeutycznego. Najskuteczniejszą metodą,
która przynosi największe rezultaty jest fala uderzeniowa oraz ćwiczenia ekscentryczne. U sportowców istotna jest identyfikacja i korekcja czynników etiologicznych, będących głównymi czynnikami ryzyka
tendinopatii. Konieczna jest zmiana metodyki treningów, zmiana podłoża, odpowiednie obuwie,
odpoczynek, zmniejszenie obciążenia oraz odpowiednia odnowa biologiczna.
Słowa kluczowe: tendinopatia,zapalenie ścięgna, Achilles, ścięgno Achillesa
Szymon Kopko, Ewelina Chilińska-Kopko, Piotr Gusiew, Zofia Dzięcioł-Anikiej
168
Achilles tendon tendinopathy in athletes
Achilles tendon is the largest and strongest tendon in the human body. Still, it is often injured. The most
common pathology of this tendon is Achilles tendinopathy. It is characterized by pain and stiffness of the
tendon, usually 2-6 cm above the heel tumor. Achilles tendon tendonitis affects mostly athletes, and in
particular soccer players. It represents 55% of lower calf injuries. The main aim of the study is to present methods of treating Achilles tendonopathy in athletes. The work is
an overview and an analysis of original literature from the years 2006-2016 on Achilles tendon tendino-
pathy. The database resources were used: Medline, PubMed, EBSCO, Springer, ClinicalKey, Polish
Medical Bibliography. Key words during the search were: tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon
Treatment of tendinopathy consists of resting, analgesics, physical therapy, eccentric exercises, massage
and stretching. Physiotherapy uses cryotherapy, ultrasound, laser therapy and shock waves to complement
physiotherapeutic procedures. The most effective method is the shock wave and eccentric exercises. It is important for athletes to identify and correct etiologic factors that are the main risk factors for
tendinopathy. It is necessary to change the training methodology, change the ground, appropriate footwear,
rest, reduce the load and appropriate regeneration
Keywords: tendinopathy, tendonitis, Achilles, Achilles tendon
169
Joanna Siminska1, Katarzyna Nowacka
2, Karol Ogurkowski
3, Krystyna
Nowacka4, Wojciech Hagner
5
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
1. Wstęp
Choroba Parkinsona jest to choroba degeneracyjna układu pozapiramidowego,
która wynika z zaniku komórek dopaminergicznych części zbitej istoty czarnej mózgu.
Celem pracy jest przedstawienie znaczenia właściwego postępowania fizjoterapeu-
tycznego podczas nauki, jak również reedukacji chodu w chorobie Parkinsona. Charak-
terystyczne składowe chodu dla choroby Parkinsona to : wolne tempo, skrócenie kroku
i zawężenie podstawy, mała amplituda kroku, brak balansowania rękami, zaburzona
kontrrotacja obręczy barkowej i obręczy biodrowej, zahamowanie startu, jak również
trudności w zatrzymaniu się podczas chodzenia. W procesie rehabilitacji wskazane jest
zastosowanie wczesnej rehabilitacji w celu zmniejszenia następstw szczególnie
w aspekcie chodu. Reedukacja chodu powinna obejmować indywidualny dobór ćwiczeń,
skoncentrowany na nauce chodu. Istotną kwestią w rehabilitacji i reedukacji jest nauka
prawidłowego przemieszczania się jak również kontrola utrzymania środka ciężkości
ciała i nauka utrzymania prawidłowej postawy. Prowadzenie systematycznej i ukierunko-
wanej rehabilitacji przyczynia się do zwiększenia sprawności funkcjonalnej w oparciu
o zastosowane obiektywne skale funkcjonalne (Hoehn i Yahr), (Webster Rating Scale
– WRS)
2. Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie znaczenia prawidłowego postępowania fizjo-
terapeutycznego podczas nauki jak i reedukacji chodu w chorobie Parkinsona.
3. Materiały i metody
Praca ma charakter analizy materiału opartej na selektywnej ocenie wyników
opublikowanych w latach 2010-2015. Dobór materiału zastosowano w oparciu
o analizę prac indeksowanych w bazach piśmiennictwa takich jak Pub Med i Springer.
1 asia_siminska@interia.pl Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 pietkasia@wp.pl Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 ogurkowski@gmail.com Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 k.nowacka1@o2.pl Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 w.hagner@wp.pl Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
170
W ocenie wytycznych postępowania rehabilitacyjnego wykorzystano głównie prace
wieloośrodkowe, których istnieje możliwość zastosowania ich w praktyce, jak również
wykorzystania ich w zakresie różnych specjalności dotyczących wybranej jednostki
chorobowej. Przedstawiono charakterystyczne składowe chodu typowego dla choroby
Parkinsona takie jak: wolne tempo, skrócenie kroku i zawężenie podstawy, małą
amplitudę kroku (stopy unoszone nisko nad powierzchnią), brak balansowania rękami,
zaburzona kontrrotacja obręczy barkowej i biodrowej, zahamowanie startu, jak
również trudności w zatrzymaniu się podczas chodzenia. Wskazano wyznaczniki reha-
bilitacji w poszczególnych aspektach. Analiza dostępnych publikacji i badań wielo-
ośrodkowych wskazuje na zastosowanie wczesnej rehabilitacji w celu zmniejszenia
następstw w aspekcie chodu.
3.1. Choroba Parkinsona
Częstotliwość występowania choroby Parkinsona w populacji generalnej szacowana
jest na około 0,15%, natomiast w populacji starszej niż 70 lat wzrasta 10-krotnie i wynosi
według danych 1,5%. Według danych epidemiologicznych choroba Parkinsona
występuje z częstością 84-167 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a zapadalność na
tę chorobę wynosi 5-24 na 100 tys. mieszkańców rocznie. W klimacie umiarkowanym
częstość jej występowania szacuje się na 120-180 osób na 100 tys. mieszkańców.
Jednakże należy mieć na uwadze, że wszelkie dane statystyczne nie są jednak do końca
udokumentowane, ponieważ nie każdy pacjent zgłasza się do lekarza lekceważąc
pierwsze symptomy Choroby Parkinsona, a rozpoznanie jej w początkowym stadium jest
często niemożliwe. Szacuje się, że liczba chorych będzie się zwiększać wraz ze
wzrostem średniej wieku w społeczeństwie. Należy mieć na uwadze, że wraz ze
wzrostem starzejącego się społeczeństwa będzie wzrastała liczba osób, u których
potrzebne będzie wdrożenie kompleksowej rehabilitacji [1, 26].
Obecnie obwiązujące Polska Szkoła Rehabilitacji – jej twórca Wiktor Dega określili
główne wytyczne w dzisiejszych modelach rehabilitacji. Jest to przede wszystkim
wczesność zapoczątkowania procesu rehabilitacji, powszechność stosowania, jak
również ciągłość oraz kompleksowość podjętego leczenia. Standardy te odnoszą się
także do pacjentów z chorobą Parkinsona. W planowaniu procesu rehabilitacji konieczne
jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki i na samym początku określenie oceny
rokowania, gdyż pacjenci zgłaszający się na rehabilitację są w różnych stadiach
zaawansowania choroby zarówno pod względem neurologicznym jak i psychicznym [1].
Istotnym elementem jest także uświadomienie pacjentowi na czym polega specyfika jego
choroby, dlaczego występują i skąd się biorą charakterystyczne objawy, jak działają
przyjmowane leki, jak należy planować dietę oraz jakie mogą wystąpić niepożądane
objawy ich przyjmowania. Usprawnianie ruchowe pacjentów może być prowadzone
zarówno w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych, oddziałach szpitalnych,
sanatoriach, szpitalach uzdrowiskowych, domach opieki jak i w domu pacjenta [12, 17].
Zespół rehabilitacyjny obejmujący pacjenta powinien zapewniać pacjentowi
kompleksową rehabilitację jak również w jego składzie powinni znaleźć się : specjaliści
z poszczególnych dziedzin medycyny takich jak: lekarz specjalista neurologii i reha-
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
171
bilitacji, fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog, terapeuta zajęciowy, logopeda, niekiedy
również pracownik socjalny. Plan kompleksowej terapii musi uwzględniać czynniki
ryzyka choroby, głównie możliwość występowania upadków, jak również możliwości
chorego, jego potrzeby, udział osób z najbliższego otoczenia. W takim procesie rehabili-
tacji powinno kierować się określonymi i uzgodnionymi z pacjentem priorytetami wśród
których powinny znaleźć się czynności samoobsługi, samodzielność oraz lokomocja
[26]. Należy również skorelować podejmowanie rehabilitacji ze szczytowym działaniem
podawanej Lewodopy. W procesie rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami chodu
pierwsze działania usprawniające powinny koncentrować się na reedukacji chodu oraz
nauki czucia postawy ciała. W rehabilitacji neurologicznej, a więc także w usprawnianiu
pacjentów z chorobą Parkinsona obowiązuje określony algorytm postępowania,
w którym kolejność poszczególnych etapów wygląda następująco:
diagnostyka;
ocena rokowania;
ocena funkcjonalna pacjenta;
planowanie rehabilitacji;
realizacja [1].
3.2. Kliniczne skale ocen
Program rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona ze względu na jej bardzo
indywidualny przebieg powinien być dostosowany do aktualnego stanu w jakim
znajduje się obecnie chory. W fizjoterapii w tym celu można posłużyć się klinicznymi
skalami ocen, które będą pomocne w planowaniu postępowania usprawniającego, jak
również wskażą główne cele w poszczególnych przypadkach oraz w czasie prowa-
dzenia terapii pozwolą ocenić uzyskane efekty.
3.2.1. Skala Hoehn-Yahr
Skala ta służy do oceny stopnia zaawansowania choroby Parkinsona jak również
określa rodzaj zaburzeń ruchowych pacjenta.
Stadium 1 – występują objawy jednostronne, bez wyraźnego wpływu na codzienne
funkcjonowanie chorego i bez wyraźnego upośledzenia sprawności ruchowej. Stadium
to trwa około 3 lat.
Stadium 2 – zauważalne są objawy obustronne, ale znacznie wyraźniejsze po tej
stronie, od której zaczął się proces chorobowy. Można już zaobserwować prawie
wszystkie typowe objawy choroby: hipomimia, hipotonia, przodopochylenie, wolniejszy
chód i upośledzenie występowania współruchów. Sprawność ruchowa jest wyraźnie
gorsza. Ocenia się, że stadium trwa przeciętnie około 3-4 lat.
Stadium 3 – wyraźne widoczne objawy obustronne z zaburzeniami odruchów
postawnych. Chory nadal jest niezależny w życiu codziennym, ale wiele czynności
wykonuje już znacznie wolniej i z trudnością. Występuje typowa sylwetka jak i chód
parkinsonowski. Stadium to może trwać wiele lat.
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
172
Stadium 4 – występuje upośledzenie sprawności ruchowej znacznego stopnia.
Chory jest już zależny od innych osób, wymaga pomocy przy wykonywaniu wielu
czynności dnia codziennego. Zachowane jest samodzielne stanie i chodzenie, lecz
wskutek zaburzeń chodu i postawy często występują upadki.
Stadium 5 – chory jest prawie całkowicie zależny od otoczenia, przeważnie siedzi
lub leży. Chód możliwy tylko z bardzo dużą pomocą jednej lub dwóch osób [14].
3.2.2. Skala Webstera
Ocenia tylko i wyłącznie występujące objawy kliniczne choroby bez oceny stopnia
niepełnosprawności.
Bradykinezja rąk
1. Brak zaburzeń.
2. Zaznaczone wydłużanie czasu pronacji i supinacji, które rozpoczyna się
trudnościami z posługiwaniem się narzędziami, zapinaniem guzików, jedzeniem
i pisaniem.
3. Średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji i supinacji po jednej lub obu
stronach. Zaburzenie ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma, mikrografia.
4. Znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się wykonanie supinacji
i pronacji, niemożność zapinania guzików, jedzenia, pisania, trudności w posłu-
giwaniu się różnymi przedmiotami.
Sztywność
0. Brak.
1. Zaznaczona sztywność w obrębie mięśni karku i barków, mięśni ramion i nóg,
po jednej lub obu stronach z obecnym lub nie objawem koła zębatego.
2. Średniego stopnia sztywność w karku, barkach, ramionach i nogach po jednej
lub obu stronach z obecnym objawem koła zębatego.
3. Znacznego stopnia sztywność wyżej wymienionych mięśni po jednej lub obu
stronach z wyraźnym objawem koła zębatego.
Postawa
0. Normalna, głowa pochylona do przodu (mniej niż 10 cm).
1. Lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa zgięta do przodu około 10 cm.
2. Wyraźne zgięcie tułowia, głowa jest pochylona do przodu do 15 cm, ręce pod-
kurczone, ułożone wzdłuż bioder.
3. Występujące dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa przygięta ponad 15 cm,
jedno lub oba ramiona są trzymane przy biodrach, palce rąk są zgięte w stawach
śródręczno – paliczkowych.
Balans kończynami
0. Dobrze balansuje obiema kończynami
1. Jedno lub oba ramiona balansują słabiej.
2. Jedno ramię nie balansuje.
3. Nie balansuje ramionami.
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
173
Chód
0. Normalny wzorzec chodu krokami o długości 50-100 cm, łatwe obracanie się,
bez drobienia chodu
1. Widocznie spowolniały chód, skrócenie kroków do 30-50 cm, zwolnione obra-
canie się, występują 1-2 drobne kroki.
2. Powolny chód, kroki 15-30 cm, obracanie się z 2-3 drobnymi krokami.
3. Powłóczenie nogami, kroki są krótsze niż 15 cm, występują trudności ze startem,
blokowanie, pulsja, obracanie się, z co najmniej 3 drobnymi krokami.
Drżenie
0. Brak drżenia.
1. Drżenie występujące przejściowo, aktywowane przez emocje, z amplitudą
2,5 cm w jednym lub oby ramionach i/lub nogami, głową i twarzą.
2. Stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna, poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują
drżenie.
3. Stałe drżenie, niepodlegające wpływowi ruchów dowolnych, z amplitudą ponad
10 cm.
Twarz
0. Normalna, żywa mimika, bez wpatrywania się.
1. Zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta są zamknięte, rozpoczynające się
objawy lęku i depresji.
2. Umiarkowane znieruchomienie, widoczne emocje przełamują ją dopiero przy
wysokim ich natężeniu; usta przez pewien czas są otwarte; umiarkowane objawy
lęku i depresji; wypływ śliny może być powstrzymany.
3. Typowa twarz maskowata, usta otwarte, nasilony wypływ śliny.
Łojotok
0. Brak.
1. Widoczne lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy.
2. Wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek.
3. Nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze twarzy i głowy.
Mowa
0. Wyraźna, głośna z rezonansem.
1. Mowa rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się modulacji i rezonansu,
dobra głośność czytelność.
2. Wyraźna chrypka, głos monotonny, występują trudności w rozpoczęciu mówie-
nia, mała czytelność mowy.
3. Mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała.
Samodzielność
0. Pełna samodzielność.
1. Jeszcze praktycznie pełna samodzielność, ale w pewnym stopniu występują
trudności w ubieraniu się.
2. Aktywność codzienna jest wyraźnie ograniczona z potrzebą pomocy przy
podnoszeniu się i obracaniu w łóżku; duży nakład wysiłku ukierunkowany na
pielęgnacje, ubieranie się, jedzenie.
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
174
3. W głównej mierze wymagana pomoc osób trzecich przy ubieraniu się, higienie
osobistej, jedzeniu, poruszaniu się.
Wartość sumaryczna oceny
1-10 = stadium wczesne choroby Parkinsona;
11-20 = umiarkowanie nasilona niesprawność;
21-30 = ciężka i zaawansowana niesprawność [6].
3.2.3. Skala Rankina
Skala oceniająca stopień niepełnosprawności:
0 pkt – objawy choroby Parkinsona nie występują;
1 pkt – nieznaczne objawy bez wpływu na funkcjonalność pacjenta;
2 pkt – upośledzenie nieznaczne, pacjent nadal samodzielny;
3 pkt – sprawność zaburzona w stopniu umiarkowanym;
4 pkt – znaczne upośledzenie bez możliwości samodzielnego funkcjonowania;
5 pkt – całkowita zależność od osób trzecich, upośledzenie ciężkie [26].
3.3. Cele rehabilitacji
Przebieg choroby Parkinsona może być zróżnicowany u poszczególnych pacjentów,
dlatego należy mieć na uwadze, że ustalając program rehabilitacji należy brać pod uwagę
postać kliniczną choroby, stopień zaawansowania choroby, indywidualne możliwości
pacjenta do podejmowania wysiłku fizycznego, jego wiek a także ewentualną obecność
chorób współistniejących [11, 12, 14].
Najważniejsze cele w podejmowaniu usprawniania pacjenta z chorobą Parkinsona:
poprawa sprawności ogólnej i wydolności pacjenta;
zmniejszenie występujących zaburzeń równowagi;
zwiększenie wydolności układu krążeniowo-oddechowego;
reedukacja chodu;
korekcja i utrzymywanie właściwej postawy ciała;
doskonalenie czynności precyzyjnych;
poprawa koordynacji ruchów;
złagodzenie objawów drżenia i sztywności mięśniowej;
ułatwienie zmian pozycji ciała podczas różnych czynności dnia codziennego;
zmniejszenie napięcia mięśniowego;
zwiększenie zakresu ruchu w stawach i poprawa siły mięśni;
usprawnienie czynności funkcjonalnych pacjenta;
nauka wykonywania ruchów i kontrola ich przebiegu [11].
3.4. Metody leczenia w rehabilitacji ruchowej
Aktywność ruchowa jest dla każdego człowieka podstawą prawidłowego funkcjo-
nowania organizmu. Jej brak prowadzi do zaniku mięśni, powstania przykurczy
i sztywności w stawach. Specyficzną cechą choroby Parkinsona jest zmniejszenie
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
175
aktywności ruchowej u chorych lub też unikanie ruchu. Tendencja to powinna być
przezwyciężona przez wykonywanie ćwiczeń fizycznych, bowiem pacjent musi czynnie
walczyć z chorobą, a nie pozostawać wobec niej całkowicie bezradnym. Podstawową
metodą stosowaną w rehabilitacji choroby Parkinsona jest gimnastyka lecznicza, czyli
kinezyterapia. Zakres ćwiczeń ze względu na objawy jest bardzo duży i obejmuje nastę-
pujące ich rodzaje :
Ćwiczenia indywidualne. Wskazane są one u pacjentów z występującymi fluktu-
acjami ruchowymi lub też z objawami dodatkowymi takimi jak występujące zabu-
rzenia równowagi. Należy jednak pamiętać i dostosować je do okresu „off”, kiedy
poziom lewodopy jest niski, oraz „on”, który pojawia się na szczycie dawki, przez co
ruchy są prawidłowe [11, 12, 20]. Wyróżniamy wśród ćwiczeń indywidualnych m. in. :
ćwiczenia manualne – ich celem jest poprawa precyzji ruchów dłoni, koordy-
nacji wzrokowo – ruchowej jak również poprawa sprawności manualnej
w zakresie wykonywania czynności życia codziennego;
ćwiczenia zwiększające ruchomość w stawach – mają z likwidować przykurcze
mięśni, lub poprawić zakres ruchomości (gdy nie jest możliwie zlikwidowanie
przykurcz) powstające w wyniku ograniczeni aktywności ruchowej w chorobie
Parkinsona;
ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni – ćwiczenia zapobiegające wystąpieniu
zaników mięśniowych w wyniku akinezy;
ćwiczenia ogólnokondycyjne – poprawiające ogólną wydolność organizmu,
głównie układu krążenia i oddechowego;
ćwiczenia odruchów postawny i równoważne – związane z opanowaniem
kontroli ciała w czasie ruchu i zapobieganiem upadkom;
reedukacja chodu – wypracowanie poprawnego wzorca chodu, co zapewni
pacjentowi bezpieczne, samodzielne przemieszczanie się;
ćwiczenia zmniejszające sztywność – ćwiczenia te maja na celu zmniejszenie
dolegliwości bólowych mięśni i ich napięcia;
ćwiczenia zmiany pozycji – ćwiczenia pomagające w doskonaleniu techniki
przenoszenia środka ciężkości ciała;
ćwiczenia relaksacyjne – ćwiczenia pomagające w zniesieniu bądź też zmniej-
szeniu napięcia mięśniowego;
ćwiczenia stóp – mają one duże znaczenie w reedukacji chodu [20, 25, 30].
Wstawanie i siadanie
Trudności wynikające z wykonywania tej czynności u osób z chorobą Parkinsona,
wynikają ze złożonej sekwencji ruchów jakie muszą oni wykonać. Są to w kolejnych
sekwencjach :
1. wysunięcie ciała do przodu, tak aby pośladki znalazły się jak najbliżej krawędzi
krzesła/kozetki;
2. właściwe podparcie pięt poprzez płaskie ułożenie stóp na podłożu;
3. pochylenie ciała w przód/przeniesienie środka ciężkości ciała;
4. szybkie wstanie z jednoczesnym zamiarem pochylenia się do przodu [30].
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
176
Wykonywanie tej czynności jest znacznie utrudnione u osób z charakterystyczną postawą – czyli poprzez patrzenie w dół i występowanie kinezy. W jej poprawie pomocne jest kilkukrotne powtórzenie koniecznych do wykonania sekwencji ruchów jak również pomocne staję się głośne wymienianie wykonywanych czynności a także lekkie rozkołysanie ciała przed wstaniem. Nie bez znaczenia jest również odpowiednia wysokość siedziska i poręczy krzesła, które mogą w dużej mierze ułatwić ten proces [17, 20, 30].
Chód U prawie wszystkich pacjentów z czasem występują zaburzenia chodu, które nasilają
się z postępem procesu chorobowego. Największym problemem są nieprawidłowości w regulowaniu długości kroków. U osób, u których jest ona mniejsza niż 1 metr odległość stopy od podłoża wynosi poniżej 0,8 cm, a wartości prawidłowe to 1 do 1,3 cm [6, 30]. Prowadzi to do wystąpienie zjawiska „drobienia kroków”, które wraz ze spowolnieniem ruchowym ogranicza możliwości lokomocyjne pacjentów. W końcowym stadium choroby Parkinsona występuje także zjawisko „zamrożenia ruchów”, czyli nagła niezdolność do poruszania się w czasie wykonywania sekwencji złożonych ruchów. Doskonalenie chodu prowadzimy przez:
wydłużenie kroku;
zmiany kierunku (zwroty);
zwiększenie podstawy;
ułatwienie rozpoczęcia ruchu;
odpowiednią postawę ciała, w tym korekcję postawy ciała;
dobór sprzętu pomocniczego [6]. Bardzo ważne podczas stosowania terapii jest stosowanie bodźców zarówno doty-
kowych, wzrokowych jak i dźwiękowych. Badania wieloośrodkowe wskazują jedno-znacznie, że stosowanie tych bodźców wzmagają zdolność do rozpoczęcia chodu, zapo-biegają zjawisku występowania „zamrożenia”, a także zwiększają tempo chodzenia [30].
Reedukację chodu należy prowadzić indywidualnie lub grupowo, zarówno w po-mieszczeniach zamkniętych jak i w terenie wykorzystując naturalne zróżnicowanie terenu. Konieczna jest przy tym asekuracja lubo pomoc gwarantująca bezpieczeństwo pacjenta [30].
Zapobieganie upadkom
Ponad 35% chorych z chorobą Parkinsona doświadcza upadków, które nierzadko
prowadzą do wystąpienia złamań. Wiąże się to z koniecznością niekiedy długo-
trwałego unieruchomienia pacjenta, nierzadko z występowanie powikłań zatorowo-
zakrzepowych oraz lękiem przed kolejnymi upadkami. Dlatego głównym celem reha-
bilitacji w końcowym stadium choroby jest ich profilaktyka. Najważniejsze przyczyny
upadków to:
zaburzenia ruchowe;
upośledzenie funkcji poznawczych;
sposoby wykonywania zadań złożonych;
przeszkody w najbliższym otoczeniu i środowisku;
uboczne działanie stosowanych leków;
czynniki indywidualne (osłabienie siły mm., nieprawidłowa postawa) [12, 17].
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
177
Chorym zaleca się prowadzenie specjalnego dzienniczka, w którym powinni notować
czas i miejsce upadku, okoliczności w jakich do niego doszło jak również godzinę
przyjęcia dawki ostatniego leku. Informacje te pozwolą fizjoterapeutom dopasować indy-
widualnie skuteczny program doskonalenia chodu jak i zapobiegania upadkom [11, 17].
4. Wnioski/Podsumowanie
Choroba Parkinsona jest to postępujące schorzenie w obrębie ośrodkowego układu
nerwowego, która zaliczana jest do schorzeń układu pozapiramidowego. Analiza danych
statystycznych jednoznacznie wskazuje, że występowania tej choroby staje się pro-
blemem nie tylko medycznym, ale również społecznym. Dotyczy głównie ludzi star-
szych co oznacza, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa liczba chorych będzie
stopniowo wzrastać. Jest schorzeniem przewlekłym, postępującym i trwa do końca życia
człowieka. Rehabilitacja powinna wdrażana możliwie jak najszybciej, najlepiej po
zdiagnozowaniu pacjenta.
W podejmowanej rehabilitacji reedukacja chodu powinna obejmować:
pełen zakres ćwiczeń indywidualnie ukierunkowany dla pacjenta. Najczęściej proces
rehabilitacji obejmuje ćwiczenia chodu do przodu, do tyłu i bokiem, chodzenie po
śladach, zwroty, częstą zmianę kierunku chodu, chodzenie po schodach. Dużą wartość
terapeutyczną u pacjentów z zaburzeniami równowagi mają treningi chodu po nierów-
nościach terenu. Istotną rolą w rehabilitacji i reedukacji chodu u pacjentów z chorobą
Parkinsona jest kontrola utrzymania środka ciężkości ciała jak i nauka prawidłowej
postawy ciała. Wartościowe w procesie rehabilitacji są również ćwiczenia wykonywane
przed lustrem (lub też przy asekuracji terapeuty) Ostatnim etapem rehabilitacji jest nauka
chodzenia z jednoczesnym wykonywaniem innych czynności złożonych. Prowadzenie
systematycznej rehabilitacji przyczynia się do zwiększenia sprawności funkcjonalnej
w oparciu o obiektywne skale funkcjonalne (Hoehn i Yahr, (Webster Rating Scale
– WRS). Skale te pomagają w procesie rehabilitacji ocenić proces zaawansowania
choroby jak i w kolejnym etapie ocenić postepy rehabilitacji.
Literatura
1. Bahrynowska-Fic J., Właściwości ćwiczeń fizycznych ich systematyka i metodyka, PZWL,
Warszawa 1987
2. Dega W. Red., Limanowska K. red., Rehabilitacja medyczna, PZWL, Warszawa 1993
3. Drużbicki M., Kwolek A., Nauka chodu osób z chorobą Parkinsona.Rehabilitacja
w Praktyce 3 (2008) s 12-28
4. Dwożenko A. Red., Walda I. Red., Członkowska A. Red., Neurologia kliniczna, PZWL,
Warszawa 1980
5. Friedman A. Red., Choroba Parkinsona mechanizmy, rozpoznawanie, leczenie,
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005
6. Fries W., Liebenstund I., Rehabilitacja w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo ELIPSA
– JAIMS.c., Kraków 2007
7. Gawęda K., Łazewski J., Rehabilitacja mowy w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo RM
2012
Joanna Siminska, Katarzyna Nowacka, Karol Ogurkowski, Krystyna Nowacka, Wojciech Hagner
178
8. Grochmala S. Red., Zielińska-Charszewska S. Red., Rehabilitacja w chorobach układu
nerwowego, PZWL, Warszawa 1986
9. Ignasiak Z., Anatomia narządów wewnętrznych i układu nerwowego człowieka, Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2008
10. Jakimowicz W., Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL, Warszawa 1987
11. Kijowski S., Fizjoterapia a problemy psychoruchowe osób z parkinsonizmem, Praktyczna
fizjoterapia & rehabilitacja 42 (2013)
12. Kolster B., Ebelt-Paprotny G., Poradnik fizjoterapeuty, Zakład Narodowy im.
Ossolińskich, Wrocław 2001
13. Krygowska-Wajs A., Zaburzenia autonomiczne w chorobie Parkinsona, Polski Przegląd
Neurologiczny2008 tom 4
14. Kuran W., Żyję z chorobą Parkinsona, PZWL, Warszawa 2009
15. Kuhn W., Müller T., Choroba Parkinsona, Wydawnictwo Czelej, Kielce 2009
16. Kwolek W. Red., Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2009
17. Lewicka T., Rodzeń A., Ćwiczenia rehabilitacyjno – logopedyczne dla osób z chorobą
Parkinsona, Fundacja Żyć z chorobą Parkinsona, Warszawa 2006.
18. Łukowicz M., Neurorehabilitacja w postępujących chorobach neurologicznych,
Rehabilitacja w praktyce 2 (2015)
19. Milanowska K., Kinezyterapia, PZWL, Warszawa 2001
20. Morris M., Zaburzenia ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona, Rehabilitacja
medyczna 5 (2001)
21. Murdoch D., Leczenie choroby Parkinsona Medycyna Praktyczna 1 (2007)
22. Nowotny J. Red., Podstawy fizjoterapii, tom 1, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2004
23. Nowotny J. Red., Podstawy fizjoterapii, tom 2, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2004
24. Opara J., Praktyczne zasady rehabilitacji w chorobie Parkinsona, Rehabilitacja w praktyce
1 (2007)
25. Opara J., Rehabilitacja w neurologii, Podręcznik dla studentów fizjoterapii, wydawnictwo
Akademii Wychowania Fizycznego Katowicach, Katowice 2007
26. Opara J., Fizjoterapia w chorobie Parkinsona, Wydawnictwo Akademii wychowania
Fizycznego Katowicach, Katowice 2014
27. Pasek T., Kempiński M., Pasek J. Postępowanie fizjoterapeutyczne w geriatrii. Fizjoterapia
Polska 4 (2007)
28. Poradnik, Choroba Parkinsona, praca zbiorowa, Wydawnictwo eSPe, Kraków 2003
29. Poradnik, Choroba Parkinsona leczenie farmakologiczne i rehabilitacja, praca zbiorowa,
Wydawnictwo MSD, Kraków 2007
30. Sienkiewicz J., Poradnik dla osób z chorobą Parkinsona, 2010
31. Straburzyński G. Red., Fizjoterapia, PZWL, Warszawa 1988
32. Ulm G., Co to jest choroba Parkinsona?, Roche 2006
33. Zawadzki M., Paprocka-Bonowicz M., Fizjoterapia w chorobach układu ruchu,
Wydawnictwo: Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2012
34. Zębaty A., Fizjoterapia, PZWL, Warszawa 1987
35. Zielińska-Charszewska S., Rehabilitacja neurologiczna chorych domu, PZWL, Warszawa
1986
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
179
Reedukacja chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona
Choroba Parkinsona to jedna z najpoważniejszych chorób współczesnej cywilizacji. Coraz bardziej nowo-
czesne metody diagnostyczne pozwalają na lepsze jak i na szybsze diagnozowanie tej choroby. Stosowane
specjalistyczne testy i skale ocen stanów funkcjonalnych pomagają w rozpoznaniu choroby i określeniu jej
przebiegu. Osiągnięcia nowoczesnej medycyny umożliwiają szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia oraz ukierunkowanej rehabilitacji leczniczej. Etiologia schorzenia nie jest dokładnie określona, a wśród przyczyn
wskazuje się przede wszystkim na czynniki genetyczne, infekcyjne, pourazowe, stres oksydacyjny jak
również leki z grupy neuroleptyków.
Leczenie rehabilitacyjne to głównie ćwiczenia ruchowe z zakresu kinezyterapii (w tym stosowane metody specjalne PNF, NDT Bobath, Frenkla) oraz uzupełnienie o zabiegi balneologiczne i fizykoterapeutyczne.
Mają one na celu odtworzenie upośledzonej sprawności organizmu i kompensację utraconych funkcji przez
wzmożoną pracę nie uszkodzonych organów. Najważniejsze cele rehabilitacji to poprawa sprawności ogólnej,
reedukacja chodu, zmniejszenie zaburzeń równowagi jak również doskonalenie czynności precyzyjnych. Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, rehabilitacja, reedukacja chodu
Reeducation of gait in patients with Parkinson's disease
Parkinson's disease is one of the most serious diseases of modern civilization. More modern diagnostic
methods allow for better and faster diagnosis of this disease. Applied functional tests and scales
of functional status assays help to diagnose a disease and determine its course. The achievements
of modern medicine enable faster implementation of appropriate treatment and targeted medical rehabilitation. The etiology of the disease is not precisely defined, and among the causes is primarily
genetic, infectious, posttraumatic, oxidative stress as well as neuroleptics.
Rehabilitation therapy is mainly kinesitherapy exercise (including special methods: PNF, NDT Bobath,
Frenkel) and supplementation with balneological and physiotherapeutic treatments. They are designed to recreate impaired fitness of the body and compensate for lost functions by the increased work
of undamaged organs. The most important goals of rehabilitation are improvement of general efficiency,
reeditation of gait, reduction of imbalances as well as improvement of precision activities.
Key words: Parkinson's disease, rehabilitation, redevelopment of gait
180
Małgorzata Szczotka1, Katarzyna Wańczyk
2, Loic Dabbadie
3, Bartłomiej Burzyński
4
Postępowanie fizjoterapeutyczne
u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
1. Wprowadzenie
1.1. Anatomia
Mięśnie proste brzucha zlokalizowane są na przedniej ścianie brzucha. Ich przy-
czepem początkowym są części chrzęstne żeber od 5 do 7, wyrostek mieczykowaty oraz
więzadło żebrowo mieczykowe. Przyczep końcowy jest zlokalizowany na grzebieniu
łonowym kości miedniczej oraz na spojeniu łonowym. Na całej długości przedzielony
jest trzema bądź czterema smugami ścięgnistymi. Pochewka mięśnia prostego utworzona
jest z dwóch blaszek ścięgnistych. Blaszkę tylną buduje rozścięgno mięśnia poprzecz-
nego i skośnego wewnętrznego, blaszkę przednią rozścięgna mięśni skośnych
i poprzecznego.
Obszar między wewnętrznymi krawędziami mięśni prostych, spojeniem łonowym
a wyrostkiem mieczykowatym wypełniony jest włóknistym pasmem- kresą białą.
Zbudowana jest ona z rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśni skośnych.
Włókna ścięgniste łączą się w linii środkowej ciała przeplatając się ze sobą. Dzięki
takiej budowie kresa jest bardzo odporna na naprężenia mechaniczne [1, 2].
1.2. Rozejście mięśni prostych brzucha
Rozstęp mięśni prostych brzucha (DRA – diastasis recti abdominis) jest to rozejście
się mięśni prostych brzucha na boki [3]. Populacyjnie opisywany jest w odniesieniu do
ciąży – u 27% ciężarnych w II trymestrze, 66% w III trymestrze. Po porodzie problem
jest diagnozowany u 53% kobiet, po okresie połogu zostaje u 36% [4]. DRA może
występować zarówno u mężczyzn, u noworodków oraz w grupie kobiet w okresie
pomenopauzalnym.
Za czynniki predysponujące do powstawania DRA uważa się: nagły przyrost masy
ciała lub otyłość, wiek, pracę wymagająca dźwigania, zbyt słabe mięśnie brzucha[5].
Wśród kobiet ciężarnych za istotną przyczynę przyjmuje się między innymi zmiany
hormonalne spowodowane głównie zwiększoną sekrecją relaksyny. Hormony te
wywierają wpływ na elastyczność tkanki łącznej oraz więzadeł. Intensywne parcie
1 malgorzataszczotka@onet.pl, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział
Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 kasijoo@gmail.com, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Rehabilitacji, Wydział Nauk
o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 3 loic_dabbadie@hotmail.com, Ecole Internationale de Reeducation du Plancher Pelvien 4 bburzynski@sum.edu.pl, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski
Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
181
podczas drugiego okresu porodu, duża ilość wód płodowych, znaczny jego rozmiar jak
i ciąża mnoga będą mieć wpływ na włókna kolagenowe kresy białej. Do czynników
ryzyka wystąpienia DRA zalicza się również rozwiązanie za pomocą cięcia cesar-
skiego, liczne ciąże oraz kolejne występujące po sobie w krótkim czasie [4].
Mięśnie przedniej ściany brzucha pełnią istotną rolę w utrzymaniu prawidłowej
postawy ciała, stabilności oraz swobodnym oddychaniu. Występowanie DRA niesie za
sobą wiele konsekwencji, które mogą wpływać na mechanikę tułowia, osłabienie
stabilizacji miednicy jak i upośledzenie funkcji mięsni. Zmiany w ich napięciu mogą
mieć wpływ na podatność kręgosłupa lędźwiowego i miednicy na urazy czego następ-
stwem może być ból.
Utrzymanie narządów jamy brzusznej na odpowiedniej wysokości jest zapewnione
poprzez prawidłową pracę mięśni w anatomicznym położeniu. Zmiana warunków ich
pracy może skutkować powstawaniem worków przepuklinowych w obrębie kresy
białej. Są to przestrzenie, do których z jamy brzusznej mogą migrować jelita, tłuszcz
bądź elementy sieci większej [6].
2. Cel pracy
Głównym celem pracy była analiza informacji dotyczących postępowania fizjo-
terapeutycznego w rozstępie mięsna prostego brzucha oraz przedstawienie problematyki
postępowania rehabilitacyjnego.
Wykorzystując analizę dostępnej literatury przedmiotu zaprezentowano charak-
terystykę DRA, diagnostykę, oraz omówienie procesu fizjoterapeutycznego.
3. Badanie fizykalne
3.1. Obserwacja
Rozstęp mięśni prostych brzucha można już zauważyć w trakcie trwania ciąży. Do
objawów, które obserwuje się na powierzchni brzucha, zalicza się formowanie powłok
w charakterystyczny stożek podczas próby unoszenia tułowia z leżenia tyłem. Rozejście
w trakcie wykonywania testu może wynosić 2.5 palca lub więcej. Badanie przepro-
wadzane w około trzeciej dobie po porodzie daje wynik pozytywny.
W grupie kobiet będących po porodzie objawy dotyczą głównie zmiany wyglądu
powłok brzusznych. U posiadaczek niewielkiej ilość tkanki tłuszczowej w okolicy
brzucha obserwuje się zagłębienie, na którym z czasem skóra formuje się w charak-
terystyczne pofalowania. Przy próbie odchylenia lub podnoszenia się z leżenia tyłem
można zauważyć kształtowanie się powłok w stożek. W przestrzeni kresy białej
palpacyjnie wyczuwalne są ruchy jelit blisko powierzchni skóry [4].
3.2. Testy dodatkowe
Do badania potwierdzającego poprzednie obserwacje zaliczamy test na rozpoznanie
DRA. Najlepiej, aby był wykonywany w ostatnim trymestrze ciąży oraz w 3 dobie po
porodzie fizjologicznym lub cesarskim cięciu. Pozycją wyjściową pacjentki w czasie
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie, Bartłomiej Burzyński
182
testu jest leżenie tyłem. Kończyny dolne powinny być zgięte w stawach biodrowych
i kolanowych. Badana opiera stopy swobodnie o podłoże. W celu wywołania napięcia
mięśni prostych poleca się pacjentce wykonanie ruchu zgięcia tułowia w przód
z oderwaniem od podłoża głowy, barków oraz łopatek. Badający palce dłoni układa
w linii środkowej na wysokości pępka poprzecznie do kresy białej. W przypadku
wyniku pozytywnego, oznaczającego obecność DRA, wyczuwa się zagłębianie palców
w kierunku jamy brzusznej. Świadczy to o rozluźnieniu kresy białej. Po prawej i lewej
stronie palpacyjnie można wyczuć brzuśce mięśni prostych. Następnie należy
sprawdzić stan kresy białej poniżej i powyżej pępka. W niektórych przypadkach DRA
występuje na całej długości kresy białej od mostka aż do spojenia łonowego.
Przyjmuje się w przybliżeniu, że szerokość 1 palca odpowiada 1 cm. Test uznaje się
za dodatni w momencie kiedy 2,5-3 lub więcej palców mieści się w przestrzeni kresy
białej. Określa się to jako szerokość powyżej 2 cm. Kresa biała powyżej i poniżej 4,5
cm od pępka fizjologicznie jest węższa. Wyczuwając 1 cm przestrzeń lub większą
pomiędzy napiętymi mięśniami prostymi w trakcie testu w tej okolicy należy uznać ten
stan za dodatni objaw testu [3, 4].
Normy które zostały wprowadzone przez Gilleard i Brown służą badaniu DRA
w momencie napięcia mięśni. Badanie należy uzupełnić o ocenę stanu kresy białej
w sytuacji spoczynku ponieważ może dochodzić do znacznej różnicy pomiędzy stanem
napięcia i rozluźnienia mięśni. Warto nadmienić, że każda pacjentka powinna kontro-
lować efekty terapii za pomocą samobadania rozejścia. Postępowanie fizjoterapeutyczne
należy wdrożyć jak najwcześniej, aby nie dopuścić do powstania przepukliny czy też
powiększenia się DRA [3].
Szerokość rozejścia mierzy się również przy pomocy badania ultrasonograficznego.
Jest to nieinwazyjna ocena pozwalająca uzyskać spójne pomiary. Metoda ta jest bardziej
wrażliwa na zmianę szerokości DRA niż palpacja, która jest tradycyjną możliwością
oceny. U osób z ciężką postacią DRA szerokość kresy białej może być równa lub
większa szerokości przetwornika ultradźwiękowego co sprawia, że pomiar przy użyciu
konwencjonalnej głowicy jest niemożliwy. W takich przypadkach wykorzystuje się
metody rozszerzające pole widzenia umożliwiające pełną wizualizację kresy białej.
Stosuje się nakładki, które zwiększają odległość między przetwornikiem a obrazowanym
miejscem. Wykorzystywana jest również technologia panoramiczna, która tworzy obraz
na dużym obszarze, a następnie łączy kolejne klatki obrazu w spójną całość [7, 8].
4. Postępowanie fizjoterapeutyczne
4.1. Zabezpieczanie rozejścia
Kluczowym elementem w rehabilitacji DRA jest nauka zabezpieczania rozejścia.
Początkowo pacjentka ćwiczy tę umiejętność w leżeniu tyłem, aby później zastosować
ją w różnych pozycjach oraz podczas wykonywania codziennych czynności wyma-
gających zaangażowania mięśni przedniej ściany brzucha. Celem technik jest niedo-
puszczenie do uwypuklania się powłok brzusznych. Wykonywanie ich polega na jak
Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
183
najbliższym zbliżeniu brzegów mięśni prostych do siebie. Istnieją dwa sposoby zabez-
pieczania rozejścia. U kobiet, które cechują się małą ilością tkanki tłuszczowej rozejście
zaopatruje się poprzez ułożenie dłoni na brzegach mięśni prostych. Następnie manualnie
zbliża się je do siebie. W drugiej technice, za pomocą której kontroluje się DRA, dłonie
układa się po przeciwnej stronie talii tak, aby przedramiona krzyżowały się na wysokości
kresy białej. Ruchem ściągającym zbliża się brzegi mięśni w kierunku pępka [4].
W celu poprawy tonusu spoczynkowego mięśni prostych brzucha oraz zapobieganiu
powiększania się DRA stosuje się ćwiczenia z zabezpieczonym rozejściem. Pozycja
wyjściowa to leżenie tyłem ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi; stopy
swobodnie spoczywają na podłożu. W trakcie ćwiczenia pacjentka jest proszona
o zabezpieczenie rozejścia w wygodny dla niej sposób. Ruch który wykonuje to
jednoczesne unoszenie głowy oraz spokojny wydech. Granica jej unoszenia jest
determinowana przez moment uwypuklania się powłok brzusznych. Należy ją unosić do
chwili, w której nie dochodzi jeszcze do zmian na powierzchni brzucha. Wydech
towarzyszący ćwiczeniu pozwala zmniejszyć ciśnienie śródbrzusze podczas napinania
mięśni. Powolne opuszczenie głowy oraz rozluźnienie to pozycja końcowa. Zaleca się
stosowanie w 10 powtórzeniach w serii, 2 razy dziennie [3]. Modyfikacją dla tego
ćwiczenia może być unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej nad podłoże. Należy
pamiętać o systematycznej kontroli postępu terapii i w razie potrzeby o wzbogacanie jej
o dodatkowe ćwiczenia oraz o modyfikację już istniejących. W dalszych etapach
usprawniania wykorzystuje się ćwiczenia, w których unosi się ugięte nogi osobno.
Zaleca się wykonywanie 10 powtórzeń w serii do 5 razy dziennie [4]. Warto zwrócić
uwagę na ustawienie lordozy lędźwiowej w trakcie ćwiczeń. Jej pozycja powinna zostać
nienaruszona.
4.2. Nauka utrzymywania postawy
Na uwagę w procesie zamykania rozejścia zasługuje nauka utrzymywania pra-
widłowej postawy. Szczególnie istotną funkcję odgrywa rola przepony oddechowej
podczas stabilizacji kręgosłupa. Zapewnia prawidłowe ciśnienie śródbrzusze, w czasie
napięcia mięśnia poprzecznego brzucha kontroluje napięcie powięzi przedniej oraz
powięzi piersiowo-lędźwiowej. Największą rolę w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-
miednicznego wykazuje mięsień poprzeczny brzucha. Jego działanie wpływa na napięcia
powięzi, zwiększa ciśnienie śródbrzusze, prowadzi do kompresji stawów krzyżowo
biodrowych jak i spojenia łonowego [9].
Po okresie ciąży w ciele kobiety może dochodzić do zaburzeń statyki w obrębie
kręgosłupa i obręczy miednicy: istniejąca hiperlordoza, usztywnienie odcinka lędźwio-
wego, dominujący wyprostny wektor ruchu. Na postawę ciała wpływa również
nierównowaga napięcia mięśniowego w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz
miednicy. Dochodzi do zaburzenia napięcia pomiędzy mięśniami brzucha, prostowni-
kami stawu biodrowego a prostownikami odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz
zginaczami stawu biodrowego [9].
W początkowych etapach za cel należy przyjąć naukę utrzymywania aktywnej
postawy ciała. Składa się na to umiejętność kontrolowanego neutralnego ustawiania
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie, Bartłomiej Burzyński
184
miednicy, kręgosłupa oraz napięcia mięśnia poprzecznego brzucha na poziomie 30%.
Pozycją wyjściową, którą można wykorzystać do nauki napinania tego mięśnia może
być pozycja siedząca. Kolana należy ustawić na wysokości i szerokości bioder,
natomiast stopy znajdują się w równoległym ustawieniu na podłożu. Łopatki powinny
układać się na kształt litery v, barki pozostają rozluźnione. Aby zapobiec protrakcji
odcinka szyjnego poleca się ustawienie brody nad mostkiem. Miednica i kręgosłup
znajdują się w pozycji neutralnej. Warto zapewnić aktywną pozycję ćwiczeń poprzez
wydłużenie tułowia oraz zbliżenie guzów kulszowych. Ma to na celu pobudzenie
mięśni dna miednicy do pracy. W takiej ustawieniu ciała należy polecić pacjentce, aby
zaktywizowała dolną część brzucha. W kolejnym etapie ćwiczenia dodajemy swobodny
oddech, który nie powinien mieć wpływu na rozluźnienie postawy [10, 4].
Angażowanie mięśnia poprzecznego rozpoczyna się w trzeciej dobie po porodzie.
Naukę można przeprowadzić w pozycji leżenia tyłem. Pozycją wyjściową kończyn
dolnych powinno być zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych ze stopami opartymi
o podłoże. Kręgosłup i miednica znajdują się w pozycji neutralnej [4]. Aktywność
skurczową mięśnia poprzecznego brzucha palpuje się przyśrodkowo i kaudalnie
w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego jak i bocznie od mięśnia prostego
brzucha. Pod trzema środkowymi palcami lub kciukiem powinno być wyczuwalne
wolno narastające napięcie [10]. Nieprawidłowy tonus w tym rejonie może dotyczyć
mięśni skośnych brzucha. Będzie odczuwalny jako „wypchnięcie” palców palpujących
okolicę kolca biodrowego przedniego górnego. W początkowych etapach może
wystąpić brak jakiejkolwiek aktywności mięśniowej [11]. Do nauki aktywacji mięśnia
poprzecznego można posłużyć się jego kokontrakcją z mięśniami dna miednicy,
szczególnie z mięśniem dźwigaczem odbytu. Pomocne mogą okazać się wizualizacje
i komendy słowne. Pacjent może wyobrażać sobie ruch tyłopochylenia miednicy,
sytuację ubierania zbyt ciasnych spodni lub zbliżenia do siebie kolców biodrowych
przednich górnych. Na komendę oddala brzuch od palców terapeuty bądź zbliża dolną
część brzucha do kręgosłupa. Napięcie mięśnia poprzecznego należy utrzymać przez
10 sekund. Wykonuje się 10 serii powtórzeń 2 razy na dobę. Ćwiczenie nie powinno
zmieniać pozycji neutralnej lordozy lędźwiowej. Należy kontrolować stan rozejścia
w momencie wykonywania pracy mięśniowej [10].
4.3. Kinesiology Taping
Jako metodę zmniejszającą ryzyko powiększenia się DRA oraz wspomagającą
terapię zaleca się stosowanie Kinesiology tapingu. Polega ona na zastosowaniu
specjalnych klejących bawełnianych taśm o parametrach zbliżonych do ludzkiej skóry
aplikowanych bezpośrednio na nią. Plastry cechują się specjalną strukturą splotu, oraz
dużą rozciągliwością – do około 140% wyjściowej długości.
Już w czasie trwania ciąży kiedy brzuch ciężarnej przybiera kształt charakterys-
tycznego stożka korzysta się z wybranych aplikacji. Początkowo poleca je się wyko-
nywać techniką powięziową, aby utrzymać tkankę w wybranej pozycji. Plaster ma za
zadanie przytrzymać oraz zabezpieczyć strukturę przed migracją z wybranego położenia.
W momencie naklejania wykorzystuje się fizyczne właściwości taśmy. Bazy należy
Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
185
nakleić bez naprężenia, po zewnętrznych krawędziach mięśnia prostego brzucha. Taśmę
aplikujemy wykonując ruchy oscylacyjne z naprężeniem 25-50%. Przebieg aplikacji
odzwierciedla ułożenie włókien ścięgnistych w obrębie kresy białej.
Aplikację którą stosuje się w dalszych etapach połogu jest połączeniem techniki
przestrzennej i mięśniowej. Taśmę do Kinesiologytapingu w technice mięśniowej układa
się wzdłuż przebiegu mięśnia prostego brzucha. Rozpoczyna się ją na spojeniu łonowym,
a kończy na żebrach. W czasie aplikacji kończyny górne pacjentki powinny być maksy-
malnie zgięte w stawach ramiennych. Następnie korzystając z techniki przestrzennej obie
aplikacje łączy się pasmami plastra, które powinny krzyżować się pod kątem prostym na
wysokości kresy białej [4, 12].
4.4. Profilaktyka
Do głównych zadań profilaktyki DRA należy nauka zasad ergonomii. Ważne jest
stosowanie jej wytycznych w życiu codziennym. Warto zwrócić uwagę utrzymywanie
prawidłowej postawy ciała, jej stabilizację w pozycjach statycznych i dynamicznych.
Przykładowymi alternatywnymi metodami wykonywania czynności dnia codziennego
mogą być:
wstawanie bokiem: należy zmienić pozycję w łóżku do leżenia bokiem możliwie
blisko jego krawędzi. Zachowując usztywnione plecy oraz, w razie potrzeby
zabezpieczając DRA, powinno się jednocześnie odbić się z wolnej kończyny
górnej i opuścić kończyny dolne na podłoże;
zmiana pozycji siedzącej na stojącą: aktywizując mięsień poprzeczny brzucha
należy powoli przechylić tułów do przodu. Następnie, korzystając z oparcia
kończyn górnych na udach bądź na elementach np. krzesła należy unieść się do
góry;
podnoszenie ciężaru oburącz: podnosząc przedmiot z poziomu podłogi należy
stanąć jak najbliżej i jak najniżej podnoszonego ciężaru. Przenoszony przedmiot
należy trzymać jak najbliżej ciała [5, 6].
Należy również pamiętać o codziennym wykonywaniu odpowiednio dostosowanych
aktywności. W czasie trwania I okresu połogu nie zaleca się angażowania mięśni
skośnych brzucha. Przyczepem tych mięśni jest kresa biała, która pod wpływem
skracających się mięśni skośnych brzucha jest rozciągana. Skutkować to będzie
powiększającym się rozejściem mięśni prostych brzucha. Zbyt intensywny trening oraz
trening oparty głównie na ćwiczeniach mięśni prostych brzucha również może
przyczyniać się do powiększania DRA [3].
Zaleca się wykonywanie takich ćwiczeń, które uczą kontroli napięcia mięśni
brzucha w sytuacji gdzie narządy mogą opadać i naciskać na powłoki brzuszne. Należy
zwrócić uwagę na to, aby ćwiczenia wykonywać z dużą dokładnością i starannością.
Powinno zachować się szczególną ostrożność w momencie przechodzenia do
trudniejszego ćwiczenia. Nowe zadania należy wykonywać bardzo powoli ze szczególną
kontrolą mięsni brzucha [3, 4].
Małgorzata Szczotka, Katarzyna Wańczyk, Loic Dabbadie, Bartłomiej Burzyński
186
5. Podsumowanie
Rozejście mięśni prostych brzucha dla kobiet jest poważnym defektem estetycznym.
Należy pamiętać, że niesie za sobą ryzyko nie tylko powstawania przepuklin, wpływa
również na mechanikę tułowia oraz podatność kręgosłupa lędźwiowego i miednicy na
urazy.
Usprawnianie kobiet z DRA powinna cechować przede wszystkim systematyczność.
Dlatego ważne jest, aby postępowanie fizjoterapeutyczne w grupie kobiet z rozejściem
mięśni prostych wdrożyć już od pierwszych dni po porodzie, a na każdym jego etapie
indywidualnie dobierać środki fizjoterapeutyczne.
Literatura
1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka. Tom I, Warszawa, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL 2012
2. Gołąb B., Podstawy anatomii człowieka, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2014
3. Opala-Bredzik A., Dąbrowski S., Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu
mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie, Fizjoterapia 2009, 17,4, s. 67-70
4. Kmieć- Nowakowska J., Diagnozowanie i planowanie procesu terapeutycznego u kobiet
z rozejściem mięśni prostych w ciąży i po porodzie, Praktyczna Fizjoterapia& Rehabilitacja,
1 (2017) nr. 79, s, 32-37
5. Bakken Sperstad J., Kolberg Tennfjord M., Hilde G., Ellström-Engh M., Bø1 K., Diastasis
recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors
and report of lumbopelvic pain, British Journal of Sports Medicine 2016;50, s. 1092-1096
6. Benjamin D. R., van de Water A. T. M., Peiris C. L., Effects of exercise on diastasis of the
rectus abdominis muscle in the antenatal and postna tal periods: a systematic review,
Physiotherapy 100 (2014); s. 1-8
7. Keshwani N., Mathur S., Mclean L., Validity of Inter-rectus Distance Measurement in
Postpartum Women Using Extended Field-of-View Ultrasound Imaging Techniques,
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 10 (2015), v 45, s. 808-813
8. Coldorn Y., Strokes M. J., Newham D. J., Cook K., Postpartum characteristics of rectus
abdominis on ultrasound imaging, Manual Therapy 13 (2008), s. 112-121
9. Majchrzycki M., Mrozikiewicz P. M., Kocur P., Bartkowiak-Wieczorek J., Hoffmann M.,
Stryła W., Seremak-Mrozikiewicz A., Grześkowiak E., Dolegliwości bólowe dolnego
odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży, Ginekologia Polska 2010; 81, 851-855
10. Iwańczyk K., Lemiesz G., Czaprowski D., Trening stabilizacji kompleksu lędźwiowo-
miedniczo-biodrowego, Praktyczna Fizjoterapia& Rehabilitacja, 09 (2013) 42, s. 5-10
11. Kochański B.,Kałużny K., Plaskiewicz A., Ratuszek-Sadowska D., Hagner W, Zukow W.,
Methods of assessing the activity of the transversus abdominis muscle used in
rehabilitation, Journal of Education, Health and Sport. 2015;5(4),81-89
12. Mikołajewska E., Fizjoterapia po Mastektomii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 2010
Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
187
Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozstępem mięśni prostych brzucha
Celem artykułu jest wskazanie problemu związanego z rozstępem mięśni prostych brzucha u kobiet oraz
zaproponowanie przykładowego postępowania fizjoterapeutycznego. Rozstęp mięśni prostych brzucha
(DRA) jest to rozejście sie mięśni prostych brzucha na boki. Występowanie DRA wpływa na mechanikę
tułowia czego konsekwencją może być powstawanie przepuklin oraz zwiększona podatność kręgosłupa na urazy. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań zaleca się stosowanie testu rozpoznającego DRA oraz
wykorzystywanie badania ultrasonograficznego. W przypadku zdiagnozowania rozstępu zaleca się podjęcie
nauki zabezpieczania rozejścia podczas ćwiczeń, naukę utrzymywania postawy oraz modyfikację ćwiczeń
mięśni brzucha. W artykule zawarte są wskazówki dotyczące profilaktyki DRA oraz zasad ergonomii życia codziennego.
Słowa kluczowe: mięśnie brzucha, rozstęp, fizjoterapia
Physiotherapy in women with diastasis of the rectus muscles of abdomen
The purposes of this review were to identify a problem of diastasis recti abdominis in female patients and
propose a possible physiotherapy treatment. DRA is defined as is a dislocation of the rectus abdominis to the
sides. The DRA affects a trunk mechanics, a stabilization of the body, impaired muscles function resulting in the development of hernias and increased the susceptibility of the spine to injury. To reduce the risk
of complications, it is recommended that the DRA diagnostic test and the ultrasonography test are performed.
If the DRA diagnosis is positive, physiotherapist shows to a patient how to perform exercises with taking into
consideration the safety of DRA, maintain a proper body posture, modify training for the rectus abdominis. This article informs how to prevent DRA and gives the principles of ergonomics in everyday life.
Keywords: abdominal muscle, diastasis, physiotherapy
188
Monika Kuczma1, Agnieszka Filarecka
2, Waldemar Kuczma
3
Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty
u dorosłych pacjentów z obwodowym
uszkodzeniem nerwów
1. Wprowadzenie
Metoda Vojty jest coraz częściej stosowaną metodą w diagnostyce i terapii
dorosłych pacjentów z deficytami neurologicznymi. Zastosowanie indywidualnie
dobranej terapii pozwala na uzyskanie odpowiedzi pacjenta w postaci gry mięśniowej,
która często jest niemożliwa do osiągnięcia w inny sposób.Wzorce odruchowego
pełzania i odruchowego obroku zawierają odpowiedź gry mięśniowej, którą można
wykorzystać w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów. Zastosowanie
stymulacji w pozycjach pełzania i obrotu zapewnia aktywację do skurczu mięśni
z obszaru zaopatrywania nerwu po uszkodzeniu, które terapeuta może uaktywniać
poprzez prawidłowo dobraną pozycję i stymulację. U pacjentów można wykorzystać
aktywację lokalną w kierunku pobudzenia mięśni z zakresu unerwienia nerwów po
uszkodzeniu aby uzyskać odpowiedź kinezjologicznej w postaci odruchowej
lokomocji. Dzięki wykorzystaniu mechanizmów odruchowych jest wykorzystywana
w przypadku terapii pacjentów z uszkodzeniem nerwu, gdyż dzięki niej można poprzez
drażnienie stref aktywacji wyzwolić aktywność w rejonie uszkodzenia [1].
Najlżejsze uszkodzenie nerwu obwodowego wg Seddona(neuropraksja) to jedno
z najczęstszych uszkodzeń nerwu obwodowego, jest to uszkodzenie nerwu bez
przerwania ciągłości. Dotyczy najczęściej nerwu strzałkowego, pośrodkowego
i łokciowego. Powoduje zaburzenia czucia i ubytki w aparacie ruchu. Przy uszkodzeniu
niektórych nerwów występują także objawy ze strony włókien autonomicznych, dając
zaburzenia potliwości, zabarwienia, ciepłoty i wyglądu skóry [2].
Nerw pośrodkowy powstaje z korzenia przyśrodkowego i bocznego splotu ramien-
nego. Nerw biegnie na ramieniu w bruździe mięśnia dwugłowego ramienia i w dole
łokciowym przechodzi na przednią część przedramienia do zginaczy. Przechodzi przez
kanał nadgarstka . Do uszkodzenia nerwu pośrodkowego u pacjentów dorosłych
dochodzi zazwyczaj na powierzchni ramienia i przedramienia. Może powodować
utrudnieniezaciskania w pięść, ograniczenie ruchów ręki i spadek precyzji ruchów
dłoni, zanik mm. kłębu oraz uczucie mrowienia w okolicy nadgarstka [3].
1 monika_kuczma@tlen.pl, Zakład Rehabilitacji, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie
Wielkopolskim, Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu 2 Katedra Chirurgii Onkologicznej,Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
w Toruniu, 3 Zakład Fizjoterapii,Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie
Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów
z obwodowym uszkodzeniem nerwów
189
Nerw łokciowy biegnie na poziomie ramienia po tylnej części ramienia wraz
z tętnicą ramienną. W dole łokciowym przechodzi na powierzchnię tylną nadkłykcia
przyśrodkowego kości ramiennej i to właśnie w tej części przebiegu nerwu może dojść
do urazu, gdyż ner w dole łokciowym leży najbardziej powierzchownie, pod skórą
w tylnej jego części. Do uszkodzenia w wyniku ucisku może także dojść w okolicy
kanału Guyona. Do urazu nerwu łokciowego dochodzi najczęściej w wyniku
uszkodzenia mechanicznego. Porażenie skutkuje ręką szponiastą, niemożność
przywiedzenia i opozycji kciuka, ruchów palców i ruchu w stawie promieniowo-
nadgarstkowym.
Nerw strzałkowy wspólny w obrębie podudzie biegnie wokół głowy strzałki
przechodzi pomiędzy przyczepami mięśnia strzałkowego długiego dając dwa nerwy:
nerw strzałkowy głęboki i nerw strzałkowy powierzchowny. Pierwszy biegnie
pomiędzy prostownikami stopy unerwiając je czuciowo i ruchowa, a drugi, nerw
strzałkowy powierzchowny rozgałęziając się na wysokości jednej trzeciej podudzia,
daje odgałęzienia do obu mięśni strzałkowych. Najczęściej do uszkodzenia
obwodowego nerwu strzałkowego dochodzi w obrębie głowy strzałki i jest to
mechanizm uciskowy. Porażenie prowadzi do stopy opadającej, czyli braku zgięcia
grzbietowego stopy i nawracania [4,5].
2. Część główna
Neurokinezjologiczna metoda Vojty wykorzystuje w procesie diagnostyki i terapii
prawidłowy rozwój ontogenetyczny i dzięki zastosowaniu stref wyzwalania terapeuta
aktywuje wzorce lokomocji jakie dziecko posiada już w momencie narodzin. Wzorce
lokomocji aktywowane są głównie w pozycji na brzuchu i na plecach. Podczas
odruchowego pełzania (wzorzec na brzuchu) dochodzi do podporu na łokciu i kolanie
twarzowym (strona ciała zwrócona ku twarzy) aby podnieść odcinek kręgosłupa
i zawiesić go antygrawitacyjnie. Podczas odruchowego obrotu (wzorzec na plecach)
dochodzi do przejścia z pozycji leżenia tyłem poprzez pozycję pośrednią do
czworakowania.
Oprócz lokomocji obserwuje się też motorykę w obrębie twarzy (ust, gałek
ocznych), wzmożoną funkcję w obrębie płuc, śródpiersia, jelit i dróg moczowych.
Podczas aktywacji wybranych z 9 stref odruchowych wzbudza się wzorce
odruchowej lokomocji dzięki reakcjom grup mięśniowych, które nie mogą być
osiągnięte spontanicznie. Strefy wyzwalania znajdują się na tułowiu, obręczach
miednicznej i barkowej i kończynach pacjenta. W poszczególnych rejonach ciała
pacjenta drażniona jest okostna ( kończyny ), okostna wraz z rozciągnięciem mięśni
(obręcz miedniczna i barkowa) oraz pobudzanie mięśni autochtonicznych (strefa
tułowiowa).
Wyróżnia się 9 stref wyzwalania:
Kończyny: wyrostek boczny guza piętowego, nadkłykieć przyśrodkowy kości
udowej, nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, wyrostek rylcowaty kości
promieniowej,
Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma
190
Obręcz miedniczna i barkowa: wyrostek barkowy łopatki, przyśrodkowy brzeg
łopatki, kolec biodrowy przedni górny, rozcięgno mięśnia pośrodkowego
średniego,
Strefa tułowiowa: okolice mięśnia prostownika grzbietu na wysokości kąta
dolnego łopatki. Strefy wyzwalania w pozycji pełzania przedstawiono na
Rysunku 1.
Rysunek 1. Strefy aktywacji w pozycji pełzania w terapii wg Vojty [6]
W trakcie wyzwalania odruchowej lokomocji w odruchowym pełzaniu obserwuje
się naprzemienne fazy cyklu chodu. Następuje skrzyżowany wzorzec, który
przedstawia naprzemienne poruszanie się w sposób cykliczny kończyn dolnych
i górnych, tak jak to ma miejsce w trakcie chodu dwunożnego. Można ten fakt
wykorzystać w trakcie terapii pacjentów z uszkodzeniem nerwu strzałkowego, stosując
niektóre zaprezentowane warianty kliniczne.
Pełzanie, strefy wyzwalania: wyrostek boczny guza piętowego po stronie
potyliczneji rozcięgno mięśnia pośladkowego średniego po stronie potylicznej,
kierunki ucisku, jak na Rysunku 2.
W odpowiedzi kinezjologicznej otrzymać można zginanie uda po stronie twarzowej
przy pracy mięśnia krawieckiego i mięśnia biodrowo-lędźwiowego, zginanie stawu
kolanowego z aktywnością mięśnia brzuchatego łydki i dystalnego odcinka grupy
kulszowo-goleniowej. W fazie zgięcia nogi twarzowej synergistami zginaczy biodra są
rotatory zewnętrzne uda (mięsień gruszkowaty, mięsień pośladkowy wielki, mięsień
bliźniaczy górny i dolny, mięsień zasłaniacz wewnętrzny i zewnętrzny oraz mięsień
czworoboczny uda)i odwodziciele biodra.
Przy masywnych napięciach mięśni w obrębie uda mięśni zginaczy: m.
lędźwiowego, m. biodrowego, mięśnia krawieckiego i mięśnia prostego uda włączają
się dla równowagi mięśnie przywodziciele krótki i wielki, mięsień smukły i mięsień
grzebieniowy co w rezultacie pozwala na centrowanie głowy kości udowej w stawie
biodrowym podczas ruchów naprzemiennych. Natomiast w części dystalnej nogi
twarzowej można zaobserwować aktywację grupy mięśni kulszowo-goleniowej
i mięśnia brzuchatego łydki celem ustalenia zgięcia w stawie kolanowym a w efekcie
Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów
z obwodowym uszkodzeniem nerwów
191
możliwa jest ewersja i osiągnięcie pozycji zerowej w stawach stopy. Mięsień
piszczelowy przedni i mięsień strzałkowy długi i krótki ustawiają stopę w pozycji
pośredniej dla stawów skokowych. Dodatkowo wyzwolenie aktywności mięśni
międzykostnych grzbietowych pozwala na rozpoztarcie śródstopia.
Podczas fazy zgięciowej po stronie twarzowej po stronie potylicznej następuje faza
podporowa. Jest to możliwe dzięki aktywacji i ustaleniu podporu w okolicy stopy.
W fazie tej mięsień pośladkowy średni utrzymuje udo w pozycji rotacji zewnętrznej.
W tym czasie miednica zostaje prostowane poprzez aktywność mięśni: obszernego
bocznego, prostego uda, półbłoniastego, półścięgnistego i głowy długiej mięśnia
dwugłowego uda. Do prostowania w stawie kolanowym dochodzi na sutek aktywności
antygrawtacyjnej i wyprostnej trzech głów krótkich mięśnia czworogłowego uda.
W ten sposób na podpartej o podłoże stopie możliwe jest przeniesienie tułowia
w kierunku dogłowowym. Mięśnie piszczelowy przedni, tylny i mięśnie strzałkowe
długi i krótki oraz mięsień podkolanowy ustalają podudzie do podporu i podłoża. Za
przejmowanie ciężaru ciała na stronę potyliczną jest odpowiedzialna synergistyczna
praca trzech głów krótkich mięśnia czworogłowego uda mięśnia trójgłowego łydki.
Przy tej aktywności mięśniowej mięsień płaszczkowaty i mięsień podeszwowy są
w stanie działać w kierunku prostowania podudzia w stawie skokowym i wypychać
ciężar ciała na stronę potyliczną w kierunku dogłowowym. Dodatkowo mięsień
podkolanowy wpływa na ustalenie rotacji zewnętrznej uda, co dodatkowo pomaga
w pracy głowie przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki.
Rysunek 2. Strefy wyzwalania w pozycji pełzania w terapii pacjenta z uszkodzeniem obwodowym nerwu
strzałkowego[opracowanie własne]
Zmodyfikowane pełzanie na brzegu stołu, strefy wyzwalania: wyrostek boczny
guza piętowego po stronie potylicznej i nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej po
stronie twarzowej, kierunek docisku jak na Rysunku 3.
Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma
192
Rysunek 3. Strefy wyzwalania w pozycji zmodyfikowanego pełzania na brzegu stołu
w terapii pacjenta z uszkodzeniem obwodowym nerwu strzałkowego [opracowanie własne]
Rysunek 4. Strefy wyzwalania w drugiej fazie odruchowego obrotu w terapii pacjenta z obwodowym
uszkodzeniem nerwu strzałkowego [opracowanie własne].
Pełzanie, strefy wyzwalania: ¼ brzegu przyśrodkowego łopatki i nadkłykieć
przyśrodkowy k. ramiennej. Kierunek, jak na Rysunku 5 (kolor niebieski).
W odpowiedzi kinezjologicznej obserwować można ustalenie punktum fixum
(podpór na łokciu) aktywność części biodrowej i części kręgowej mięśnia najszerszego
grzbietu, mięśni obłego większego, mniejszego części grzbietowej i barkowej mięśnia
naramiennego i głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia, która polega na
ufiksowaniu w kierunku podłoża okolicy łokcia. Mają także zadanie lokomocyjne
Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów
z obwodowym uszkodzeniem nerwów
193
względem ufiksowanego łokcia przesuwając tułów w przód względem cz.
ufiksowanej. Część barkowa mięśnia naramiennego aktywowana jest w taki sposób
aby działać antygrawitacyjnie na tułów poprzez odsuwanie kąta dolnego łopatki od
ściany tylnej klatki piersiowej. W funkcji lokomocji tułowie względem głowy kości
ramiennej aktywowane są głowa długa, boczna i przyśrodkowa mięśnia trójgłowego
ramienia, głowa krótka i długa mięśnia dwugłowego ramienia i mięsień kruczo-
ramienny.
Grupa przednia ramienia, mięsień kruczo-ramienny, głowa krótka i długa mięśnia
dwugłowego ramienia, mięsień ramienny i ramienno-promieniowy pociągają wyrostek
kruczy łopatki ponad głową kości ramiennej. Przez to przeciągają łopatkę po ścianie
klatki piersiowej w kierunku dogłowowym, a także są mięśniami synergistycznymi dla
ustalenia punktumfixum w obrębie łokcia.
Dzięki aktywacji mięśni obłego większego, podłopatkowego, piersiowego
większegoi mięśnianajszerszego grzbietu w pełzaniu jest bardzo dużo komponentu
rotacji wewnętrznej lecz działalność nie mniejsza mięśni obłego mniejszego
i podgrzebieniowego nie pozwala na dysproporcje w tym zakresie ruch. Ramie
w odruchowym pełzaniu utrzymywane jest w równowadze w ułożeniu wyjściowym,
rotacji zewnętrznej.
Rysunek 5. Strefy wyzwalania podczas odruchowego pełzania w terapii pacjenta z uszkodzeniem
obwodowym nerwu pośrodkowego lub łokciowego [opracowanie własne]
3. Podsumowanie
W pracy przedstawiono pozycje i punkty aktywacji, które można wykorzystać w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów (n. strzałkowego wspólnego, uszkodzenie obwodowenerwu łokciowego i pośrodkowego). Wykorzystano pozycje wyjściowe odruchowego pełzania wraz z modyfikacjami własnymi i drugą fazę obrotu. Zaproponowano autorksie modyfikacje i sprawdzone w praktyce klinicznej rozwiązania, które stosowane regularnie mogą pomóc w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów.
Monika Kuczma, Agnieszka Filarecka, Waldemar Kuczma
194
Literatura
1. Vojta V, Peters A. Metoda Vojty, wyd. Fundacja „Promyk Słońca”, 25-52
2. Prusiński A, Neurologia praktyczna wyd. III, Warszawa 2005, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL , str. 425
3. Bochenek A Reicher M., Anatomia człowieka PZWL, Warszawa 2007
4. Park GY, Kim SK, Park JH. Median nerveinjuryaftercarpaltunnelinjectionseriallyfollowed
by ultrasonographic, sonoelastographic, and electrodiagnosticstudies. American Journal of
PhysicalMedicine and Rehabilitation. 2011 Apr; 90(4):336-41.
5. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, Smitham P. Carpal tunnel syndrome: a review of the
recent literature. The Open Orthopedics Journal. 2012;6:69-76.
6. http://www.vojta.com/de/
7. Juehring DD, Barber MR.A Case study utilizing Vojta/Dynamic Neuromuscular
stabilization therapy to controlsymptoms of a chronicmigrainesufferer, J
BodywMovTher. 2011 Oct;15(4):538-41
Wykorzystanie kinezjologii rozwojowej wg Vojty u dorosłych pacjentów
z obwodowym uszkodzeniem nerwów
Streszczenie
Metoda Vojty jest terapią, która w Polsce coraz częściej jest stosowana w diagnostyce i terapii dorosłych
pacjentów dorosłych z deficytami neurologicznymi. Najczęściej znajduje zastosowanie, u pacjentów którzy nie mogą osiągnąć efektów w inny sposób celowy, a poprzez odruchową grę mięśniową można uzyskać
odpowiedź w postaci ruchu.
Wykorzystując wzorce odruchowego pełzania i odruchowego obroku, które zawierają odpowiedź gry
mięśniowej, można wykorzystać tę metodę w terapii pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwów. Zastosowanie stymulacji w pozycjach pełzania i obrotu zapewnia aktywację do skurczu mięśni z obszaru
zaopatrywania nerwu po uszkodzeniu, które terapeuta może uaktywniać poprzez prawidłowo dobraną
pozycję i stymulację.
Słowa kluczowe: Metoda Vojty, obwodowe uszkodzenie nerwu, nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw strzałkowy
Use of Vojta developmental kinesiology in adult patients with peripheral nerve
damage
Summary Vojta is a therapy that is increasingly used in Poland for the diagnosis and treatment of adult patients with
neurological deficits. Most commonly used in patients who can not achieve other purpose full effects, and
by reflex of muscle can get a response in the form of movement.
Using the reflex creep and reflex pattern that includes the muscle response, this method can be used in the
treatment of patients with peripheral nerve damage. The use of creep and pacing stimulation provides
activation for muscular contraction in the nerve supply area after damage that the therapist can activate by
properly positioned and stimulated.
Keywords: Vojta method, peripheral nerve damage, median nerve, ulnarnerve, sagittalnerve
195
Indeks autorów
Bryłka K. ........................................... 121
Burzyński B. ....................... 81, 112, 180
Chilińska-Kopko E. .......................... 150
Dabbadie L. ....................................... 180
Dubicki A. ........................................... 42
Dzierzawa M. .................................... 132
Dzięcioł-Anikiej Z. ........................... 150
Federowicz P....................................... 70
Filarecka A. ....................................... 188
Gaździk T. ........................................... 90
Gieroba P. ........................................... 19
Goguł P. .............................................. 19
Gołba A. ............................................ 132
Gruszka M......................................... 132
Grygierzec E. ............................ 101, 140
Gusiew P. .......................................... 150
Hagner W. ............................. 55, 62, 169
Kędzierski K. ...................................... 29
Kołodziejski P. .................................. 121
Kopko S. ........................................... 150
Krześniak H. ..................................... 121
Kubala B. .......................................... 112
Kuczma M. ....................................... 188
Kuczma W. ....................................... 188
Kwiatkowska K. ............................... 112
Marcisz C. ......................................... 132
Matusik E. ......................................... 112
Nastaj M. ............................................ 29
Niedźwiedzki Ł. ................................. 90
Nowacka K. .......................... 55, 62, 169
Ogurkowski K. ..................... 55, 62, 169
Piotrkowicz J. ..................................... 70
Pokora J. ............................................... 7
Porzych P. ........................................... 55
Potępa S. ................................... 101, 140
Rataj A. ................................................. 7
Sieczkarek J. ....................................... 29
Siminska J. ............................ 55, 62, 169
Smolińska K. ...................................... 90
Sołtysiak Z. ....................................... 112
Stiler S................................................. 70
Szczotka M. ................................ 81, 180
Szydłak D. ............................ 7, 101, 140
Świątkowska A. .................................. 62
Wańczyk K. ................................ 81, 180
Wodka-Natkaniec E. .......................... 90
Wolska M. ................................ 101, 140
Wyszyński S. ...................................... 70
top related