ppt kk ajeng

STATUS KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DIAN AJENG TRIANTY09 - 081

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor rekam medis 0176 / 05

Pasien Keterangan

Nama Ny. Titat NingtyasUmur 56 tahunAlamat Nusa Indah 2 / 1 / 166

RT 6 / 5 MalakaJayaJenis Kelamin PerempuanAgama IslamPendidikan SMAPekerjaan Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan MenikahKedatangan yang ke - Pertama, pasien datang

sendirianTelahdiobati sebelumnya

belum

Alergi obatSistem pembayaran KJS

DATA ADMINISTRASITanggal : 1 April 2014 Diisi oleh : Dian Ajeng Trianty Nim : 0961050081

DATA PELAYANAN

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis) : tanggal 1 april 2014

Keluhan utama Nyeri pada lutut kaki kanan

Keluhan tambahan pegal pada betis kaki kanan dan kiri

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada lutut yang dirasakan dibagian sebelah kanan dan kiri, sejak kurang lebih 6bulan yang lalu. Namun kini keluhan dirasakan semakin bertambah berat terutama dilutut sebelah kanan. Keluhan nyeri pada lutut pasien dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Menurut pengakuan pasien, nyeri pada lutut kaki terutama dirasakan apabila digerakan dan juga bergerak dari posisi menjongkok menuju berdiri dan nyeri akan berkurang apabila pasien beristirahat, keluhan paling sering dirasakan apabila menaiki tangga menuju atas dengan keadaan membawa barang.

Pasien sebelumnya beraktifitas sebagai ibu rumah tangga dengan baik tetapi semenjak keluhan pada lutut kanan dan kirinya timbul, pasien tidak bisa mengerjakan tugasnya dengan baik terutama kegiatan yang banyak bergerak dan bertumpu dilututnya. Selain itu keluhan ini sangat dirasakan mengganggu apabila pasien sedang menjalankan ibadah sholat dengan melakukan pergerakan dari jongkok ke berdiri.

Pasien sudah pernah mengalami keluhan ini sebelumnya tetapi belum pernah berobat, keluhan lain yang dirasakan pasien adalah sakit pada kedua betis yang terutama pada betis sebelah kanan yang munculnya bersamaan dengan keluhan nyeri pada lututnya. Keluhan nyeri pada betis dirasakan apabila pasien banyak berjalan dan sering berdiri.

Pasien sering mengalami keluhan seperti ini semenjak 6bulan belakangan ini yang dirasakan hilang timbul hingga saat ini. Keluhan ini sangat mengganggu aktifitas fisik setiap harinya.pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.

Nyeri di tempat lain contohnya sendi pergelangan tangan, siku dan bahu disangkal, nyeri dan kaku terutama dipagi hari disangkal, bertambah nyeri apabila udara dingin disangkal, ditemukan lutut membengkak, merah dan kehangatan disangkal, penurunan berat badan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien yaitu kakak kandungnya. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien berusia 83tahun dan ibu berusia 77 tahun, bertempat tinggal di tangerang.

GENOGRAM :

Keterangan :

: laki laki : pasien

: perempuan : meninggal

No

.

Nama Umur Status Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat

Penyakit

1 Riza Nur Adinda

67 kakak perempuan IRT RA

2 Suryono 58 suami Laki-laki karyawan sehat

3 Kartika Suryaningsi

h

20 anak perempuan pelajar sehat

DATA ANGGOTA KELUARGA PASIEN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sering mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sekitar 6 bulan lalu yang berlangsung secara hilang timbul hingga saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat kencing manis dan keluhan seperti sering haus, sering lapar dan sering berkemih pada malam hari disangkal. Nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara berulang disangkal. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit ataupun sedang mengkonsumsi obat dalam waktu lama.

RIWAYAT PERILAKU DAN KEBIASAAN PRIBADI

Pasien jarang berolahraga sejak dulu sampai sekarang. Pasien sering naik turun tangga dengan membawa barang berat. Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal dengan suami yang usianya 58 tahun dan bersama anak perempuannya berusia 20 tahun. Pasien memiliki 1 anak perempuan dari pernikahannya dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik pertama pasien maupun suami..

Pasien dan keluarganya tinggal bersama di sebuah rumah berukuran type 36. Keluarga pasien sudah tinggal di rumah tersebut selama 5 tahun dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, ventilasi udara cukup. Terdapat 2 kamar tidur, 1 tempat tidur untuk pasien dan 1 tempat tidur untuk anak dan menantu pasien . Lantai kamar pasien terbuat dari keramik, atapnya terbuat dari genteng.

Kamar mandi dan dapur ada terletak dibagian belakang rumah. Kamar pasien memiliki 2 ventilasi udara, lemari baju, satu tempat tidur , dan gantungan pakaian. Perabotan makan diletakkan di dapur. Sumber air yang digunakan adalah dari air pompa. Septic tank jaraknya 10 meter dari sumber air. Untuk halaman atau teras bermain.Saat ini pasien tidak memiliki kegiatan tetap. Pendapatan bulanan keluarga kurang lebih sekitar Rp 2.500.000 setiap bulannya. Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis, baik, dan sangat dekat begitu juga dengan tetangga lingkungan sekitar rumah pasien, pasien cukup dekat. Pasien aktif dalam kegiatan rukun tetangga (RT).

Pasien tinggal didaerah yang kondisi antar rumahnya saling berdekatan. Pasien tinggal dirumah dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup baik, dimana terdapat 2 jendela besar di depan dan 1 jendela besar disamping rumah. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur,1 kamar mandi, dapur, dan ruang tamu. Luas rumah pasien sekitar 50m2. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit langit dalam rumah pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Jarak septic tank dengan sumber air sekitar kurang lebih 10 m.

Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letak nya kurang lebih 20 meter dari rumah pasien. Pasien adalah ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai karyawan. Pasien memiliki 1 buah motor. Pendapatan pasien dalam sebulan sekitar Rp 2.500.000,- per bulan yang didapat dari suami pasien. Pasien menghabiskan kira-kira Rp. 1.500.000,- untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya terkadang dipakai untuk kebutuhan yang tidak terduga. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentisKeadaan Umum : Tampak sakit ringanTinggi badan : 160 cmBerat Badan : 55kgIMT : 19,531

BB/ (TB2) = 55/(1,6x1,6) = 21,48 Kriteria: Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9Lebih : >23Pra obes: 23-24,9Obese kelas I : 25-29,9Obese kelas II : >30

Status Gizi : Normal Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 80 x / menitPernafasan : 20 x / menitSuhu : 36,6 ˚C

PEMERIKSAAN SISTEMKepala Bentuk : NormosephaliRambut dan kulit kepala : Rambut hitam dan putihMata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak

ada, refleks cahaya langsung ada, refleks cahaya tidak langsung ada, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokorTelinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen,

sekret tidak ada Hidung : Tidak ada deformitas, hidung lapang/ lapang,

sekret:tidak adaMulutBibir : Tidak tampak pucatGigi geligi : Sudah lengkapLidah : Tidak kotorTonsil : T1-T1,tidak tampak hiperemisFaring; : arkus faring simetris, arkus faring tidak tampak

hiperemis

LeherInspeksi : KGB :

Suprasternal : Kanan dan kiri tidak tampak membesar Colli anterior : Kanan dan kiri tidak tampak membesar Colli posterior : Kanan dan kiri tidak tampak membesar

Palpasi : KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba membesar

ThoraksDinding thoraksParuInspeksi : Gerakan dinding dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus teraba simetrisPerkusi : Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi : Vesikuler kanan dan kiri,rhonki dan wheezing tidak ditemukan

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistraKesan : Tidak ada pembesaran jantungAuskultasi : Normal, gallop & murmur tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datarAuskultasi : Bising usus positif normal 5x/menitPalpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar,

nyeri tekan: tidak ada, Defence Muscular: tidak ada

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Anggota gerak•Atas : Akral hangat, tidak ada edem,Capillary refil time <2•Bawah : Akral hangat, tidak ada edem,Capillary refil time<2Tulang belakang : Tidak ada kelainanPemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainanStatus Neurologis : Refleks fisiologis:

Biseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal) Triseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal) APR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal) KPR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)

Rasa Raba : kanan: Normal/ kiri: Normal Rasa Nyeri : kanan: Normal/ kiri: Normal Suhu : kanan: Normal/ kiri: Normal

Status Lokalis :Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan kaki. Kedua tungkai dan lutut kanan & kiri pasien terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa nyeri.

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)•Pemeriksaan Lab :

•Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah).•Imunologi (ANA, faktor rheumatoid, komplemen).(Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein).

Data PerumahanKepemilikan Rumah : Rumah SendiriKeadaan rumah :

Pasien tinggal dengan suami dan juga anaknya yang berusia 20 tahun. Pasien dan keluarganya tinggal bersama di sebuah rumah berukuran type 36. Keluarga pasien sudah tinggal di rumah tersebut selama 5 tahun dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup, ventilasi udara cukup. Terdapat 2 kamar tidur, 1 tempat tidur untuk pasien dan 1 tempat tidur untuk anaknya . Lantai kamar pasien terbuat dari keramik, atapnya terbuat dari genteng. Kamar mandi dan dapur ada terletak dibagian belakang rumah. Kamar pasien memiliki 2 ventilasi udara, ada 1 kipas angin, lemari baju, satu tempat tidur , dan gantungan pakaian. Perabotan makan diletakkan di dapur. Sumber air yang digunakan adalah dari air pompa. Septic tank jaraknya 10 meter dari sumber air. Pasien memiliki halaman yang cukup

•ukuran/type : 36•Dinding terbuat dari : Semen•Atap terbuat dari : Asbes•Ventilasi : 2 jendela pada kamar pasien•Jarak septic tank kesumber air bersih : 10 meter

Keadaan Lingkungan :•Berupa kompleks perumahan : Iya•Tempat pembuangan sampah : Ada yang mengangkut sampah

tiap pagi•Pembuangan limbah : Berupa selokan dan tertutup

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

•ASPEK PERSONALKeluhan utama : nyeri pada lutut kanan Kekhawatiran : Pasien khawatir bila keluhan yang diderita

tidak membaik, karena dapat mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.

Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat dapat melakukan aktivitas seperti biasa.

•ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : OsteoarthritisDiagnosis banding : Artritis Reumatoid.

•ASPEK RESIKO INTERNAL• Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 56 tahun.• Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama.• Kegiatan pasien sering naik turun tangga dengan membawa barang berat• Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit osteoarthritis• Pasien jarang berolahraga.

•ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN• Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien.• Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga.• Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan

bersedia membantu dalam mengawasi pasien untuk mengkonsumsi obat• Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga sekitar rumah• Keadaan rumah pasien bersih dan berada di lingkungan yang tertata

rapih.

•DERAJAT FUNGSIONAL• Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih

dapat melakukan pekerjaan sendiri.

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

- Keluhan, kekhawatiran dan harapan

pasien.

Edukasi :

- Memberikan informasi mengenai

penyakit yang dialami pasien,

penyebab, gejala klinis, pengobatan,

prognosis, serta pencegahannya.

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

45

menit

- Keluhan dan kekhawatiran keluarga

pasien dapat berkurang.

- Pasien dan keluarga dapat mengerti

tentang penyakit, pencegahan dan

pengobatan atas penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis

Rheumatoid artritis

Evaluasi :

-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.

Terapi ;

-Natrium diklofenak 25

mg NO VIII 2 x 1

-Vit b1 VIII 2 x 1

-Vit b12 VIII 2 x 1

-kalk VIII 2 x 1

Edukasi :

-Menyarankan pasien untuk

mengkonsumsi obatnya secara teratur.

-Memotivasi pasien untuk menjaga

makan dan pola hidup sehat dengan

olahraga teratur.

Pasien 1 hari - Pasien taat minum obat.

- Keluhan berkurang.

- Pasien senantiasa menjaga pola

makan, dan olahraga teratur.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

3 Aspek Resiko

Internal

PP

Edukasi :

- Menjelaskan penyakit

yang dialami pasien

karena proses penuaan.

- Menerangkan bahwa

jarang berolahraga dapat

menyebabkan kaku pada

sendi hal ini akan

memperparah keluhan

pasien.

Pasien dan

keluarga

pasien.

45

menit

Pasien memiliki

kesadaran untuk tidak

mengabaikan

keluhannya serta

kesadaran untuk periksa

ke dokter.

4 Aspek psikososial,

keluarga dan

lingkungan

Pasien memiliki

anak dan adik yang

perhatian terhadap

kesehatan pasien dan

mendukung proses

kesembuhan pasien.

Edukasi:

- Tetap menjaga hubungan

yang baik antar sesama

anggota keluarga.

- Menjelaskan tentang

pentingnya menjaga pola

makan

- Mengingatkan pasien

untuk berolahraga teratur

Pasien

dan

keluarga

pasien

1 hari- Pasien berolahraga secara

teratur.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

•Aspek personal : Pasien datang karena nyeri dan kaku pada lutut kaki kanan kiri terutama sebelah kanan . Pasien khawatir nyeri dan kaku yang dirasakan akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali. •Aspek Klinis Osteoarthritis•Aspek Resiko Internal Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 56 tahun. Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama. Pasien jarang berolahraga. Kegiatan pasien sering naik turun tangga dengan membawa barang berat. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit osteoarthritis•Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien dengan mengingatkan pasien agar minum obat dan lebih sering olahraga. Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan depan rumah pasien. Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga teratur.•Derajat fungsional Derajat 1 (pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri).

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

•Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (diet rendah garam, mengurangi makanan berlemak, berolahraga ringan secara teratur)•Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan mengkonsumsi obat-obatan secara teratur.•Pasien dan keluarga dapat diajak bekerjasama dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien.•Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

•Kurangya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai bahaya penyakit akibat proses penuaan dan cara penanganan penyakit.•Kesadaran pasien akan pentingnya olahraga secara teratur sangat kurang.Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya•Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.•Memonitor olahraga pasien.•Meminta keluarga untuk memantau kepatuhan pasien dalam minum obat.•Meminta keluarga tetap memberi semangat agar pasien cepat sembuh.•Jika keluhan tidak berkurang atau bertambah parah segera kembali ke Puskesmas.

T E R I M AK A S I H