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Ebola
Gioacchino Angarano
Clinica delle Malattie Infettive
La nascita del nome Ebola
26 Agosto, 1976, Yambuku, cittadina del nord delloZaïre.
Un insegnante di 44 anni, di ritorno da una gita si recadal medico che, riscontrando una febbre elevata, glisomministra del chinino pensando ad una malaria.
La nascita del nome Ebola
26 Agosto, 1976, Yambuku, cittadina del nord delloZaïre.
Un insegnante di 44 anni, di ritorno da una gita si recadal medico che, riscontrando una febbre elevata, glisomministra del chinino pensando ad una malaria.
Una settimana dopo l’insegnante presentava vomitoincoercibile, diarrea sanguinolenta, insufficienzarespiratoria e, successivamente, emorragie da nasobocca ed ano.
Morì ~ 14 giorni dopo l’esordio dei sintomi.
Aveva inizio una epidemia che uccise 280 delle 313 persone contagiate (88%).
Viral reservoirNonhuman primates were initially suspected to be maintenance hosts for Filovirus virus after infected monkeys introduced the Marburg agent into Europe. However, subsequent studies have shown that these animals are at least as susceptible as humans to rapidly lethal filoviral disease, precluding any role as a host for persistent viral infection
Scientists at the CDC and their African colleagues reported in 2009 the isolation of Marburg virus from fruit bats captured at a cave in Uganda
TRANSMISSION Contatto con animali infetti (durantela caccia, macellazione, preparazione dei pasti
con carni infette) . In Gabon nel 1996, uno scimpanzè trovatomorto nella foresta fu macellato e consumatoda 19 soggetti I quali, tutti, ammalarono entroun breve periodo in modo severo.Per evitare l’infezione le carni dovrebberoessere ben cotte, poichè Ebola è inattivato dallacottura.
An important distinction of Ebola virus from other Mononegavirales is the production of a solubleglycoprotein, which is the primary product of the GP gene, and gets secreted to large quantities frominfected cells
• Le cellule dendritiche ed i macrofagi rappresentano il target iniziale dell’infezione.
• Questi elementi mobili trasferiscono il virus ai linfonodi satelliti dove il virus replica attivamente. I virioni liberi e monocito-associati attraverso il circolo ematico raggiungono la milza, il fegato, i surreni ed altri tessuti causando ampie zone di necrosi.
• La rapida diffusione del virus è anche sostenutadalla soppressione della risposta mediatadall’IFN.
• Questo grave danno tissutale rappresenta la base della credenza popolare secondo cui i filovirus hanno la capacità di “liquefare” le proprie vittime.
• Sebbene i linfociti non siano infettati vannoincontro ad una importante “apoptosi”
• I macrofagi infetti esprimono il Tissue Factor allaloro superficie con attivazione dellacoagulazione (pathway estrinseco) CID
• Filoviruses, attraverso il rilascio di citochine/chemochine/altri mediatori pro-infiammatori inducono una sindrome simile allasepsi.
I sintomiTrascorsi da due a ventuno giorni dall'esposizione al virus la malattia può esordirebruscamente con febbre, dolori muscolari, debolezza, mal di testa e di gola. Lafase successiva è caratterizzata da vomito, diarrea, eruzione cutanea e disfunzioneepatica e renale.Alcuni pazienti hanno anche forti emorragie interne ed esterne e insufficienzamultiorganica
SintomiGiorni 1-10
• Periodo replicativo in monociti, macrofagi, cellule dendritiche
• Sintomi di esordio aspecifici: febbre, cefalea, dolorimuscolari, congiuntivite, dolori addominali
Giorni 11-14• L’organismo riconosce l’infezione e organizza una
risposta• Il virus si attacca alla parete dei vasi sanguigni
Giorni 15-19• Il virus compromette il tessuto connettivo• Il sangue si accumula nel sottocutaneo• Ematemesi e melena, emorragie dalla bocca, dal naso e
da altri orifici corporei• Shock ipovolemico e insufficienza multiorgano spesso
causa di morte
Manifestazioni emorragiche
Sanguinamento in sededi iniezione
Ematemesi Emorragie gengivali
17
Emorragiecongiuntivali
Gravidanza
• La malattia Ebola è più grave nella donna gravida, con più gravi complicanze emorragiche e neurologiche
• Case fatality rate nelle donne gravide del 95.5% contro il 77% nelle donne non gravide
• L’aborto spontaneo è frequente con perdita fetale del 23%–66%
• Tutti i bambini nati da madri con Ebola sono mortientro 19 giorni dalla nascita
Guarigione I pazienti che sopravvivono mostrano segni di miglioramento
clinico a partire dalla seconda settimana di malattia• Il miglioramento è associato allo sviluppo di anticorpi virus-specifici• Anticorpi anti-Ebola neutralizzanti persistono oltre 12 anni dopo
l’infezione
Convalescenza prolungata• Include manifestazioni persistenti come artralgie, mialgie, dolori
addominali, estrema astenia e anoressia. Molti sintomi si risolvonoentro 21 mesi
• Artalgie e mialgie significative possono persistere per oltre 21 mesi• Skin sloughing and hair loss has also been reported
1WHO Ebola Response Team. NEJM 2014; 2Feldman H & Geisbert TW. Lancet 2011; 3Ksiazek TG et al. JID 1999; 4Sanchez A et al. J Virol 2004; 5Sobarzo A et al. NEJM 2013; and 6Rowe AK et al. JID 1999. 20
Trasmissione interumana
Le persone infette non sono contagiose fino alla comparsa deisintomi
• È possibile che l’infezione sia trasmessa mediante lo sperma di persone sopravvissute alla malattia
La infettività dei liquidi corporei aumenta con l’aggravarsidella malattia
• La infettività permane dopo il decesso, anzi la contagiosità delle salmeè particolarmente elevata
La trasmissione interumana per via inalatoria (aerosols) non èstata dimostrata
21
malattia da virus ebola (Evd) al 18 ottobre 2015, sono stati segnalatiall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) un totale di 28.512 casisospetti, probabili e/o confermati di Evd e 11.313 decessi, in dieci Paesi(Liberia, Guinea, Sierra Leone, Mali, Nigeria, Senegal, Spagna, Regno Unito,Italia e Stati Uniti d’America)
Country Town Cases Deaths Species Year
Dem. Rep. of Congo Yambuku 318 280 Zaire ebolavirus 1976
South Sudan Nzara 284 151 Sudan ebolavirus 1976
Dem. Rep. of Congo Tandala 1 1 Zaire ebolavirus 1977
South Sudan Nzara 34 22 Sudan ebolavirus 1979
Gabon Mekouka 52 31 Zaire ebolavirus 1994
Ivory Coast Tai Forest 1 0 Taï Forest ebolavirus 1994
Dem. Rep. of Congo (Hospital) Kikwit 315 250 Zaire ebolavirus 1995
Gabon Mayibout 37 21 Zaire ebolavirus 1996Gabon Booue 60 45 Zaire ebolavirus 1996South Africa Johannesburg 2 1 Zaire ebolavirus 1996Uganda Gulu 425 224 Zaire ebolavirus 2000Gabon Libreville 65 53 Zaire ebolavirus 2001
Republic of Congo Not specified 57 43 Zaire ebolavirus 2001
Republic of Congo Mbomo 143 128 Zaire ebolavirus 2002
Republic of Congo Mbomo 35 29 Zaire ebolavirus 2003
South Sudan Yambio 17 7 Zaire ebolavirus 2004
Dem. Rep. of Congo Luebo 264 187 Zaire ebolavirus 2007
Uganda Bundibugyo 149 37 Bundibugyoebolavirus 2007
Dem. Rep. of Congo Luebo 32 15 Zaire ebolavirus 2008
Uganda Luwero District 1 1 Sudan ebolavirus 2011
Uganda Kibaale District 11* 4* Sudan ebolavirus 2012
Dem. Rep. of Congo Isiro Health Zone 36* 13* Bundibugyo
ebolavirus 2012
Uganda Luwero District 6* 3* Sudan ebolavirus 2012
Multiple countries multiple 28.607* 11.314* Zaire ebolavirus 2014
Casi di Ebola Virus Disease in Africa, 1976 - 2014
Outbreak Distribution — West Africa, Sept. 30, 2015
Map includes total confirmed EVD cases reported to WHO
24
2014 Ebola OutbreakReported Cases (Suspected, Probable, and Confirmed) in Guinea, Liberia, and Sierra Leone
This graph shows the total reported cases (suspected, probable, and confirmed) in Guinea, Liberia, and Sierra Leone provided in WHO situation reports beginning on March 25, 2014, through the most recent situation report on September 30, 2015.
25
10 milioni
6 milioni
4 milioni
Trasmissione• Per contatto con sangue
o qualsiasi liquidobiologico
• Personale di assistenzamale equipaggiato e preparato in manierainsufficiente
• Riuso di strumenti e diguanti sporchi negliospedali
US troops prepare to go to war with EbolaObama is sending 3,000 troops to West Africa to stop the deadly outbreak.
But 250,000 people could already be infected by Christmas.
A soldier goes through the decontamination process with U.S. Army soldiers from the 101st Airborne Division (Air Assault), who are earmarked for the fight against Ebola, take
part in training before their deployment to West Africa, at Fort Campbell, Kentucky
Men work near a tent of afield hospital set up fortraining purposes, in thePedro Kouri TropicalMedicine Institute, whereCuban doctors train fortheir Ebola mission, inHavana October 17, 2014.
A jet from the national airline Cubana carrying the 51 medical personnel touched down at 6.45 a.m. EDT at the Roberts International Airport outside Monrovia, a stone's throw from a new Ebola clinic built by U.S. forces.The United States is gradually deploying troops to Liberia as part of a 3,000-strong mission to help overwhelmed West African nations cope with the epidemic by building Ebola Treatment Units and training local medical staff."We are ready 100 percent to collaborate with the Americans," Cuba's Ambassador to Liberia Jorge Lefebre Nicolas told Reuters at the airport. "We should fight against Ebola and anything else should be put aside."
Strengthening preparedness and response capabilitiesEpidemic
preparedness & response plans
Documentation and evaluation of
outbreaks
Management of strategic stockpiles
Virtual Rapid Response Teams established
35
Vaccini-1
• ChAd3 monovalente/bivalente NIH/GSK – 100% di protezione sulle scimmie – Fase I in USA e UK
• Virus della Stomatite vescicolare (VSV) rVSVΔG– 100% di protezione sulle scimmie – Usato su una virologa– 30-50% di protezione PEP sulle scimmie – Fase I 15 ottobre in USA (forse anche in Gabon,
Germania e Svizzera)
In studio • Profectus: piattatorma rVSV (N4CT1) • Bavarian Nordic: VacciniaModificato (MVA) • Crucell: piattaforma Adenovirus• Crucell: Combinazione di MVA con adenovirus • USAMRIID Virus Like Particle (VLP) • Thomas Jefferson U: vettore virus rabbico vivo
e inattivato
Vaccini -2
Chi vaccinare?
Valutare:– Personale Medico– Primi impegnati nella risposta– Personale Militare– Ricercatori– Vaccinazione a cerchi concentrici nelle epidemie
Farmaci-1ZMappTM• Tripli anticorpi monoconali realizzati in piante di
tabacco (plantibodies) • 100% di protezione sulle scimmie • Circa 10 trattamenti in uso compassionevoleTKM-100802• Cocktail di 2 siRNAs in nanoparticelle lipidiche• 80% di protezione sulle scimmie –tempo
dipendente • Fase I iniziata • Pochi trattamenti in uso compassionevole
Farmaci-2AVI-7537 • Phospho Morpholino Oligonucleotide (PMOs) • 60-80% di protezione sulle scimmie – tempo
dipendente • Fase I completata • Pochi trattamenti in uso compassionevoleFavipiravir (T-705) • inibitore della polimerasi virale• Usato in giappone per l’influenza• in Fase III per Influenza non complicata• Usato in Francia per l’infermiera reimaptriata
Farmaci-3BCX4430 • inibitore della polimerasi virale• Studi in vitro e topi• Per Marburg Musoke 100% di protezione sulle
scimmie Brincidofovir (CMX001) • inibitore della polimerasi virale• Attivo in vitro contro i filoviruses, • Fase III (CMV, adenovirus) • Usato nel caso di Dallas
Farmaci-4Siero Umano di Convalescente • Già usato nel 1995 nell’epidemia di Kikwit• Unico raccomandato WHOInfusione di anticorpi• IgG Equine• F(ab)2Equine• Anticorpi policlonali transcromosomi
EVD Risk Assessment
*CDC website to check current affected areas: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html
High Risk Exposure
In any country:• Percutaneous (e.g., needle stick) or mucous membrane exposure to blood or body
fluids from a person with Ebola who has symptoms• Direct contact with a person with Ebola who has symptoms, or the person’s body
fluids, while not wearing appropriate personal protective equipment (PPE)• Lab processing of blood or body fluids from a person with Ebola who has
symptoms while not wearing appropriate PPE or without using standard biosafety precautions
• Providing direct care in a household setting to a person with Ebola who has symptoms
In countries with widespread transmission or cases in urban areas with uncertain control measures*:• Direct contact with a dead body while not wearing appropriate PPE
*CDC website to check current affected areas: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html
Some Risk Exposure
In any country:• Being in close contact with a person with Ebola who has symptoms, while not
wearing appropriate PPE (for example, in households, healthcare facilities, or community settings)
• Close contact is defined as being for a prolonged period of time while not wearing appropriate PPE within approximately 3 feet (1 meter) of a person with Ebola while the person was symptomatic
In countries with widespread transmission*:• Direct contact with a person with Ebola who has symptoms, or the person’s body
fluids, while wearing appropriate PPE • Providing any direct patient care in non-Ebola healthcare settings• Being in the patient-care area of an Ebola treatment unit
EVD Risk Assessment
*CDC website to check current affected areas: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html
Low (But Not Zero) Risk Exposure
In any country:• Brief direct contact (such as shaking hands) with a person with Ebola who has symptoms,
while not wearing appropriate PPE • Brief proximity with a person with Ebola who has symptoms (such as being in the same
room, but not in close contact) while not wearing appropriate PPE• Lab processing of blood or body fluids from a person with Ebola who has symptoms while
wearing appropriate PPE and using standard biosafety precautions• Traveling on an airplane with a person with Ebola who has symptoms and having had no
identified some or high risk exposures
In countries with widespread transmission, cases in urban areas with uncertain control measures, or former widespread transmission and current, established control measures*:• Having been in one of these countries and having had no known exposures
In any country other than those with widespread transmission*:• Direct contact with a person with Ebola who has symptoms, or the person’s body
fluids, while wearing appropriate PPE• Being in the patient-care area of an ETU
EVD Risk Assessment
*CDC website to check current affected areas: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/distribution-map.html
No Identifiable Risk of Exposure
Lab processing of Ebola-containing specimens in a Biosafety Level 4 facility
Any contact with a person who isn’t showing symptoms of Ebola, even if the person had potential exposure to Ebola virus
Contact with a person with Ebola before the person developed symptoms
Any potential exposure to Ebola virus that occurred more than 21 days previously
Having been in a country with Ebola cases, but without widespread transmission, cases in urban settings with uncertain control measures, or former widespread transmission and now established control measures, and not having had any other exposures
Having stayed on or very close to a plane or ship (i.e., to inspect the outside of the ship or plane or to load or unload supplies) the entire time the airplane or ship was in a country with widespread transmission or a cases in urban settings with uncertain control measures*, and having had no direct contact with anyone from the community
Having had lab-confirmed Ebola and subsequently been determined by public health authorities to no longer be infectious (i.e., Ebola survivors)
EVD Risk Assessment
Interim Guidance for Monitoring and Movement of Persons with EVD Exposure
CDC has created guidance for monitoring people exposed to Ebola virus but without symptoms
www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html
RISK LEVEL PUBLIC HEALTH ACTION
Monitoring Restricted Public Activities
Restricted Travel
HIGH risk Direct Active Monitoring Yes Yes
SOME risk Direct Active Monitoring Case-by-case assessment
Case-by-case assessment
LOW risk
Active Monitoring for some; Direct Active Monitoring for others
No No
NO risk No No No
SCENARI POSSIBILI IN ITALIA• Improbabili, ma non impossibili; • Una cosa (quasi) certa: se arriva,
arriva in aereo! • Scenario più probabile: un operatore
sanitario o umanitario rimpatriato; • Altri possibili scenari:
– Un operatore sanitario che sviluppa la malattia dopo il rientro; – Un operatore non sanitario (personale di aziende internazionali,
cooperante internazionale, religioso) che sviluppa la malattia al rientro in Italia;
– Un immigrato regolare di ritorno in Italia dopo la visita ai parenti (improbabile per la scarsa presenza in Italia di comunità dai paesi colpiti, tranne la Nigeria dive l’epidemia è estinta);
– Un immigrato clandestino (altamente improbabile visto la durata e la durezza del percorso migratorio clandestino)
IDENTIFICAZIONE DI CASO SOSPETTOCASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO
1) FEBBRE >38°C di origine non determinata o storia di febbre nelle ultime 24 ore2) E/O ALMENO UN SINTOMO (mal di testa, vomito, diarrea)3) PROVENIENZA O SOGGIORNO da una zona epidemica (secondo OMS: Guinea, Sierra Leone, Liberia) nei 21 giorni precedenti la comparsa della febbre e/o di altri sintomi e cheNON ha avuto contatti con casi probabili o confermati
Criterio epidemiologico a basso rischio di esposizione(è autonomo e deambulante) :ha avuto un contatto casuale con paziente febbrile, (Esempi: ha condiviso una sala di attesa, un mezzo pubblico o una reception)
CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO DI ESPOSIZIONE = CASO PROBABILE
1) FEBBRE >38°C di origine non determinata2) E/O ALMENO UN SINTOMO (mal di testa, vomito, diarrea)3) PROVENIENZA O SOGGIORNO da zona epidemica (secondo OMS) nei 21 giorni precedenti la comparsa della febbre e/o di altri sintomi.Criterio epidemiologico ad alto rischio di esposizione (presenza di uno dei seguenti criteri) :• contatti stretti con un caso probabile o con un caso
confermato• contatto faccia a faccia < 1 metro con un caso che
presenti tosse, vomito, emorragia, diarrea senza utilizzare DPI;
• contatto sessuale non protetto con una persona che è stata ammalata fino a 3 mesi dopo la guarigione;
• contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato;
• esposizione della cute o delle mucose, altri liquidi biologici di un caso probabile o confermato
Gestione del casoProcedure in caso di paziente presentatosi
spontaneamente al Pronto SoccorsoAREA TRIAGE : accoglienza, inquadramento e identificazione del paziente sospetto MVENel caso in cui il paziente venga considerato come “caso sospetto” l’infermiere
dovrà:1) Fare l’anamnesi ad 1 metro di distanza in posizione non frontale2) Raccomandare al paziente di: Effettuare l’igiene delle mani con soluzione idroalcolica monouso Indossare la mascherina chirurgica Attendere il personale di assistenza nella sala di attesa
3) Separare il paziente dagli altri soggetti in attesa4) Chiamare prontamente il medico e l’infermiere di turno5) Il medico e l’infermiere di turno raggiungono il paziente già muniti dei DPI
necessari e lo accompagnano nella stanza di isolamento temporaneo, attraverso il percorso dedicato
Heat-related Illnesses
Heat-related illnesses can vary in symptoms and severity.
Heat Rash Heat Cramps
HeatExhaustion
Heat Stroke
Less Severe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - More Severe
Discomfort - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Death
SEVERITY
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