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Sergio Riso S.C.O. Dietetica e Nutrizione Clinica
A.O.U. « Maggiore della Carità » Novara
• La neoplasia della regione cervico-cefalica è la sesta forma
tumorale al mondo • Rappresenta circa il 6% di tutti i tumori
• Interessa prevalentemente pazienti tra i 40 e i 70 anni • Si stimano 650.000 nuovi casi e 350.000 morti ogni anno Argiris A. Lancet 2008
EPIDEMIOLOGIA
MALNUTRIZIONE
PREVALENZA ALLA DIAGNOSI
30-50%
van Bokhorst-de van der Schueren MA 2006
Aumentato rischio di infezioni e complicanze post-operatorie maggiori in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1997, 1998
Maggior mortalità e morbidità, minor sopravvivenza libera da malattia con ogni tipo di trattamento, inclusa la radioterapia
Salas S. 1998; van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1999; Nguyen TV. 2002; Lin A. 2005; Liu SA. 2006; Kubrak C. 2010
Maggiori interruzioni del trattamento, fallimenti loco-regionali e riammissioni in ospedale
Duncan W. 1996; Robertson AG. 1998; James ND. 2003; Platek ME. 2010; Capuano G. 2010
Peggior qualità di vita Jager-Wittenaar H. 2010; Capuano G. 2010
MALNUTRIZIONE E OUTCOME
Raccomandazione Grado
Uno screening della malnutrizione dovrebbe essere effettuato in ogni paziente al momento della diagnosi e ripetuto ad intervalli durante il trattamento
B
Tutti i pazienti sottoposti a radioterapia dovrebbero essere valutati da un dietista
A
I pazienti non malnutriti alla diagnosi ma a rischio di malnutrizione dovrebbero essere valutati da un dietista
C
Aprile 2012
MALNUTRIZIONE TUMORE TRATTAMENTI
alterazioni metaboliche
attività infiammatoria
anoressia disfagia odinofagia
riduzione ingesta
malnutrizione cachessia • abuso di alcol/tabacco • livello socioeconomico
DISFAGIA
Frequenza e severità della disfagia dipendono da stadio e sede tumorale:
da 5% a 52% (ipofaringe) alla VFS
Support Care Cancer 2012
Aspirazione è riscontrabile alla VFS con maggior frequenza nei pazienti con tumore:
- della laringe 67%
- dell’ipofaringe 80%
Disfagia e aspirazione pre-trattamento
TRATTAMENTI Stadio tumorale iniziale
≈ 30-40%
Chirurgia e/o radioterapia
Stadio tumorale avanzato > 60%
Chirurgia + radioterapia
Radioterapia + chemioterapia (RCT)
Disfagia compare nel 23-45% dei pazienti trattati con RCT
Aspirazione è presente alla VFS nel 13-65% dei casi
Dysphagia 2010
Disfagia e aspirazione post-trattamento
RADIOCHEMIOTERAPIA Effetti collaterali acuti
Mucosite
Edema Dolore
Xerostomia Ageusia
Infezioni dentarie
DISFAGIA ODINOFAGIA
RCT
EFFETTI ACUTI
Fase rigenerativa (< 3 mesi)
Deglutizione normale
Stress ossidativo Ipossia Citochine proinfiammatorie
Fase fibrotica
Swallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated by radiotherapy: Review and recommendations of the supportive task group of the Italian Association of Radiation Oncology.
Cancer Treat Rev 2012
Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente per la ricerca di segni e sintomi suggestivi di disfagia (‘‘Murphy’s trigger symptoms’’)
Tutti i pazienti a rischio (sulla base del Murphy’s trigger symptoms) dovrebbero essere valutati al più presto da un logopedista
L’intervento nutrizionale è in grado di migliorare
l’outcome del paziente?
Gestione dei sintomi con impatto nutrizionale:
Mucosite orale Disfagia Xerostomia Alterazioni gustative ed olfattive Nausea e vomito Stipsi Anoressia
COUNSELING NUTRIZIONALE
Semin Oncol Nurs 2010
COUNSELING NUTRIZIONALE
Metodi 75 pazienti candidati a radioterapia (RT) randomizzati in 3 gruppi: • gruppo 1 (n = 25), counseling nutrizionale + dieta regolare • gruppo 2 (n = 25), integratori + dieta regolare • gruppo 3 (n = 25), dieta regolare
Head Neck 2005
COUNSELING NUTRIZIONALE
L’apporto calorico e proteico durante RT aumenta nei gruppi 1 e 2; mentre si riduce significativamente nel gruppo 3. A 3 mesi solo il gruppo 1 (counseling) mantiene gli apporti.
COUNSELING NUTRIZIONALE
A 3 mesi, nel gruppo 1 vi è un maggior numero di pazienti (90%) con miglioramento dei sintomi anoressia, nausea/vomito, xerostomia, disgeusia, odinofagia/disfagia.
COUNSELING NUTRIZIONALE
Dopo RT la qualità di vita è migliore nei gruppi 1 e 2. Tuttavia, a 3 mesi, solo nel gruppo 1 rimane invariata o migliora.
COUNSELING NUTRIZIONALE
Br J Nutr 2010
Aprile 2012
Raccomandazione Grado
L’intervento nutrizionale (counseling e/o integratori e/o NE) migliora/mantiene lo stato nutrizionale
A
L’intervento nutrizionale migliora la qualità di vita e la funzione fisica del paziente
B
La NE può migliorare l’apporto calorico e proteico quando le ingesta sono inadeguate
B
La NE può ridurre le riammissioni in ospedale e le interruzioni dei trattamenti
C
La GS è sicura ?
VIA D’ACCESSO DELLA NE
PEG o RIG ?
Clin Otolaryngol 2009
Ehrsson Y 2004 9 PEG 2 pneumoperitoneo con IRA 1 arresto cardiaco durante procedura 1 peritonite postoperatoria 1 peritonite postoperatoria 1 fasciite necrotizzante 1 emorragia intestinale 1 emorragia intestinale 1 diarrea ed ileo paralitico Hunter JG 1989 1 PEG 1 polmonite aspirativa acuta
Autore Pazienti deceduti Metodo Causa di morte
La selezione del paziente, le comorbidità, la prognosi ed il timing di posizionamento sono tutti fattori critici nella prevenzione delle complicanze.
Conclusioni Sulla base delle attuali evidenze sembra che ci sia un minor rischio di mortalità e peritonite con il posizionamento endoscopico di una gastrostomia (PEG) rispetto a quello radiologico.
Br J Oral Maxillofac Surg 2010
Impianto tumorale in sede di PEG Incidenza <1%
L’inoculazione diretta di cellule tumorali durante la manovra strumentale
sembra essere il meccanismo più probabile (ipotesi alternativa la via vascolare) Con l’intento di ridurre questa complicanza, può essere ragionevole posizionare
la PEG dopo l’asportazione chirurgica del tumore o ricorrere alla tecnica «push» anziché «pull»
J Gastrointestin Liver Dis 2007
PEG «preventiva» o SNG «terapeutico» ?
TIMING DELLA NE
Il posizionamento di una PEG «preventiva» prima dell’inizio di RT o RCT si è dimostrato efficace nel ridurre:
Calo ponderale
Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010;
Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011
Interruzioni del trattamento Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011
Ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione
Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011
PEG «PREVENTIVA»
SNG «TERAPEUTICO» PRO Minor dipendenza dalla
NE Più rapido recupero
della funzione deglutitoria
CONTRO Discomfort Stress emotivo Dislocamento Maggiore irritazione
della mucosa faringea ed esofagea
Reflusso gastroesofageo
Calo ponderale medio: 10.4%. Nel 50% dei pazienti è stato
posizionato un SNG durante il trattamento o fino ad un mese dopo, per una durata media delle NE di 40 giorni
> 50%
Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011
Una PEG preventiva avrebbe potuto prevenire complicanze come malnutrizione e disidratazione.
Aspiration ?
Una PEG preventiva, rispetto ad una NE terapeutica o al solo intake per os, migliora lo stato nutrizionale e può contribuire al miglioramento di aspetti clinici, economici e della qualità di vita.
Aprile 2012
Raccomandazione Grado
Il metodo ottimale (SNG, PEG preventiva o terapeutica) non è chiaro A
Una PEG preventiva migliora gli outcomes nutrizionali con minor calo ponderale
B
Una PEG preventiva può migliorare la qualità di vita durante e dopo il trattamento
B
Una PEG preventiva può ridurre le riammissioni in ospedale C
Circa il 50% dei pazienti non ha mai utilizzato la PEG oppure l’ha utilizzata per meno di 2 settimane !?
World J Gastroenterol 2011
PEG «PREVENTIVA»
SELEZIONE DEI PAZIENTI!
Current Oncology 2011
Una PEG preventiva dovrebbe essere seriamente considerata in presenza di almeno 1 dei seguenti fattori: • Calo ponderale >5% in 1 mese o >10% in 6 mesi • BMI <18.5 • Disfagia • Anoressia • Disidratazione • Dolore • Ogni altro sintomo che interferisce con la capacità di alimentarsi
Aprile 2012
Raccomandazione Grado
Una PEG preventiva dovrebbe essere considerata per migliorare lo stato nutrizionale, i costi e l’outcome di pazienti con tumore T4 o dell’ipofaringe candidati a trattamento radiochemioterapico concomitante. Altri gruppi di pazienti dovrebbero essere considerati dal team multidisciplinare in base ad altri fattori clinici come dimensioni del tumore, stadio, effetto di trattamenti multimodali, dosi e campi della RT, tipo di chirurgia, stato nutrizionale e disfagia
C
Criteri di selezione per gastrostomia «preventiva» • Fattori nutrizionali • Fattori demografici • Stadio e sede tumore • Radioterapia/chemioterapia • Chirurgia • Tipo di metodica e morbidità
«DIPENDENZA DALLA PEG»
Una prolungata NE tramite PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono esser causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare Rosenthal D. J Clin Oncol 2006
Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT Platteaux N. Dysphagia 2010
Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può semplicemente bere acqua durante la giornata Langmore S. Dysphagia 2011
1. Capacità, competenze e disponibilità di risorse per il miglior outcome clinico
2. Screening della malnutrizione e della disfagia 3. Gestione nutrizionale complementare a quella della deglutizione 4. Dietista esperto e Medico Nutrizionista all’interno del Team
Multidisciplinare 5. Possibilità di accesso rapido e frequente presso Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica 6. Nell’ambito di un Team Multidisciplinare, valutazione di criteri clinici
per una scelta appropriata di posizionamento di gastrostomia preventiva
7. Stretto monitoraggio per la prevenzione di complicanze
CONCLUSIONI
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