trombofilia. che cose la trombofilia? difetto ereditario dellemostasi che predispone ad un aumentato...
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TROMBOFILIA
CHE COS’E’ LA TROMBOFILIA?
DIFETTO EREDITARIO DELL’EMOSTASI CHE PREDISPONE AD UN AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATA
FATTORI ACQUISITITRANSITORI
(circostanziali)
FATTORI EREDITARI
TEVTEV
FATTORI EREDITARIDeficit di antitrombinaDeficit di proteina CDeficit di proteina SFattore V LeidenProtrombina G20210ADisfibrinogenemia
Elevati livelli di f VIII*
FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATAEtàNeoplasieAnticorpi antifosfolipidi
Iperomocistineimia*Resistenza all’APC*
FATTORI ACQUISITITRANSITORI (circostanziali)GravidanzaPuerperioImmobilizzazione prolungataChirurgia Uso di estro-progestinici
FATTORI EREDITARIDeficit di antitrombinaDeficit di proteina CDeficit di proteina SFattore V LeidenProtrombina G20210ADisfibrinogenemia
Elevati livelli di f VIII*
COAGULAZIONE
TF-VII
TF-VIIa
X
Xa –Va V
IX XIa XI
IXa- VIIIa
VIII-vWF
TROMBINA
protrombina
Fibrinogeno
Fibrina monomericaFibrina polimerica
Fibrinastabile
XIII XIIIa
APC-PS
ANTITROMBINA
FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATAEtàNeoplasieAnticorpi antifosfolipidi
Iperomocistineimia*Resistenza all’APC*
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79
600
500
400
300
200
100
0
Inci
denza
per
100,0
00
Donne
Uomini
Effetto dell’età sul rischio di TEV
Anderson et al, 1991
FATTORI ACQUISITITRANSITORI (circostanziali)GravidanzaPuerperioImmobilizzazione prolungataChirurgia Uso di estro-progestinici
PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATOAI FDR ACQUISITI TRANSITORI
P F RR RA(%) (%) (%)
chirurgia e trauma 4 12 - 70 6 16
immobilizzazione 0.5 16 11 15
gravidanza 1 5 4 3
puerperio 1 8 14 12
contraccettivi orali 30 30 - 60 5 55
HRT 14 - 26 15 - 43 2 - 4 29
P F RR RA(%) (%) (%)
Deficit di antitrombina 0.02 1 50 1Deficit di proteina C 0.2 3 15 1-2Deficit di proteina S 1.0 1-3 2 1Fattore V Leiden 2-15 20 3-8 10-50Protrombina 20210A 2-6.5 6-12 2 2-6
PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATOAI DIFETTI EREDITARI
Incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) inindividui asintomatici con trombofilia ereditaria
incidenza TEV %/Anno
Popolazione generale 0.1Deficit Antitrombina 0.87-1.6Deficit Proteina C 0.43-1.00Deficit Proteina S 0.40-1.65FV Leiden 0.25-0.56Protrombina G20210A 0.55
Per difetti singoli, penetranza generalmente bassa
Interazione fra difetti genetici diversi
Interazione fra difetti genetici ed acquisiti
I fattori acquisiti, specie di lunga durata, hanno molto “peso” sul rischio trombotico
OMOZIGOSI E DOPPIA ETEROZIGOSI
F RRFattore V Leiden omozigote 1.5-5.6 80
Fattore V Leiden +
protrombina G20210A 2 20
DIFETTI TROMBOFILICI E SEDE DI TROMBOSI
Trombosi cerebrale
Trombosivene profonde arti superiori
Trombosi veneprofondearti superiori
Trombosiviscerali
Trombosisuperficiali
0 1 2 3 4 5 6 7
Recidiva di TEV nei portatori di FV Leiden
(Marchetti M et al, Thromb Haemost 2000)
OR = 1.36 (1.05-1.78)
Ridker et al.
Simioni et al.
Margaglione et al.
Lindmaker et al.
De Stefano et al.
Elchinger et al.
OR medio
ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICIE CONTRACCETTIVI ORALI
0
5
10
15
20
25
30
35
CO
FV LEIDEN
--
--
+
--
--
+
+
+
Ris
chio
Re
lativ
o
(Vandenbroucke et al, Lancet 1996)
ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA
aborti MEF IUGR grave
Pre-eclampsia
Abruptio placentae
AT + + + + +
PC + + ND ND +
PS + + + + +
DisFib + + ND ND ND
RAPC + + + + +
V Leiden + + + + +
II G20210A + + + + +
MTHFR 677TT
- - - - -
iperomo- + + + + +
Difetti combinati
+ + + + +
GRADO I GRADO II GRADO III Brenner, 2004
A CHI SI DEVE FARE LO SCREENING DI TROMBOFILIA?
A CHE COSA DEVE SERVIRE UN TEST DI TROMBOFILIA?
A orientare riguardo alla profilassi delle recidive:-durata della TAO
A fare counselling per le situazioni a rischio•Profilassi in trauma/chirurgia•Gravidanza/puerperio•Contraccettivi orali/HRT
A orientare riguardo alla profilassi delle recidive:
-durata della TAO
Non esiste chiara dimostrazione di maggior rischio di recidive nei portatori di difetti ereditari
Non esiste studio che dimostra beneficio di prolungare TAO in portatori di V Leiden
Studio di analisi decisionale suggerisce che:- eventi emorragici gravi >numero EP prevenute da TAO prolungata(Sarasin FP, 1998)
A fare counselling per le situazioni a rischio:
•Profilassi in trauma/chirurgia
•Gravidanza/puerperio
•Contraccettivi orali/HRT
In chi?
Lo screening di trombofilia non è informativoperché non cambia l’atteggiamento per la profilassie il counselling
-La profilassi in chirurgia e nei traumi, nei pazienti <45 anni-L’uso dei CO-La profilassi per il puerperio
In chi ha avuto già un evento trombotico:
Nei soggetti asintomatici per TEV lo screening di trombofilia può cambiare l’atteggiamento nei riguardi di:
RICORDARE:
Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo –lametà dei pazienti con trombosi.
E’ giustificato uno screening di popolazione?
NO!
E’ giustificato uno screening dei pazienti con pregresso TEV?
NO SI’
Per identificare familiari portatoriPer identificare difetti “gravi”
Non cambia l’atteggiamentoNon è informativo in 50%