preskas obsgyn
Post on 12-Nov-2015
5 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB ISTATUS PASIENA. Identitas Pasien
Nama
: Ny. WUsia
: 33 th
Alamat
: Mahar Zein, Lr. YadaPekerjaan
: PNSAgama
: islam
Pendidikan
: D3Tanggal masuk: 21 Januari 2015No CM
: 29/29/65Nama suami
: Tn. BUsia
: 38 th
Agama
: Islam
Alamat
: Mahar Zein, Lr. YadaPekerjaan
: PNSPendidikan
: D3
B. Anamnesa
Diambil dari
: auto anamnesa tanggal 21 Januari 2015 pukul 07.00
Keluhan utama: keluar cairan berupa flek
Keluhan tambahan: merasa mulas seperti ingin BAB.
Riwayat perjalanan penyakit
Ibu hamil datang dengan keluhan flek sejak kemarin malam, flek berwarna coklat kehitaman, menggumpal tidak berbau, dan sedikit. Flek muncul sedikit-sedikit mulai kehamilan 4 minggu, 6 minggu, dan saat ini kehamilan 8 minggu. Mual, muntah dan pusing disangkal.
Riwayat haid
Menarche
: 13 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lama haid
: 7 hari tetapi 3 hariNyeri hadi
: di sangkal
Keputihan
: disangkal
HPHT
: 17 November 2014Taksiran lahir
: 24 Agustus 2015Usia Kehamilan: 8 mingguRiwayat Perkawinan
Menikah sudah selama 8 tahun. Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.
Riwayat Psikologis
Cemas dan depresi disangkal.
Riwayat Obstetri
KehamilanPenolongPersalinanTahunUsiakehamilanJenis
PersalinanPenyulitAnakKB
BBLaktasi
1Dokter2007AtermSCCPD35002 tahunSpiral
2 (Ab)20108 minggu
3Dokter2011Aterm SC CPD33002 tahun-
4 (Ab)20158 minggu
Riwayat Kb
Pernah menggunakan KB spiral setelah kelahiran anak pertama.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat ISK
: istri dan suami disangkal
Riwayat IMS
: istri dan suami disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat kelelahan karena aktivitas: disangkal
Riwayat perjalanan jauh
: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Pribadi
Riwayat merokok disangkal
Memelihara hewan seperti kucing, anjing dll disangkal.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal
Pasien mengatakan baru melakukan 1 kali ANC di bidan selama kehamilan.. Selama kehamilan tekanan darah pasien dalam batas normal. Selama kehamiln pasien mengkonsumsi vitamin, dan Fe dari bidan.
C. Pemeriksaan FisikStatus Generalis :
KU/KES : TSS/CM
TV
: TD: 110/70 mmHg, N : 84x/mnt, FP:20x, S: 37,3 CTinggi Badan: 155 cm BB
: 65 kgKesan gizi: baikMata
: konjungtiva pucat-/-, sklera ikterik -/-THT
: dalam batas normal
Leher
: KGB ttm, Tiroid ttm
Jantung: BJ I-II murni, murmur -, gallop
Paru
: SN vesikuler+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : NT (+) pada kuadran bawah
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) edema -/-Status Ginekologi :
I
: V/U tenang, perdarahan aktif pervaginam (+). Jaringan(-)Io: Porsio livide, licin, ostium tertutup, , fluxus(+), fluor(-).
VT: Cavum uteri sedikit membesar, antefleksi, teraba jaringan dalam cavum uteri, Nyeri goyang portio (-), massa/nyeri adneksa (-), parametrium lemas, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri, ostium uteri externa terbuka 1 cm.D. Diagnosis Banding1. Abortus Imminens2. Abortus Insipiens3. Abortus InkomplitE. Pemeriksaan Penunjang
Hb
: 10,6 g/dl
Leukosit : 7600 md/dL
Trombosit : 182.000 mg/dL
Test Pack : Positif USG
: tampak abortus imminensF. Diagnosa kerja
G4P2A2
Hamil 8 minggu dengan suspect abortus imminensG. Penatalaksanaan 1. Nonmedikamentosa
Istirahat berbaring.2. MedikamentosaPenanganan abortus imminen terdiri atas :
1. Pemberian hormon progesterone2. Pemberian anti kontraksi rahim: Dulvadilan dalam RL3. Pemberian analgesik ketoproven suppositoria4. Pemberian misoprostol sebelum dilakukan tindakan kuretaseEvaluasi:
1. Jumlah dan lama perdarahan, monitoring kadar Hb2. USG
H. Prognosis
Ad Vitam
: bonam
Ad Sanam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam: dubia ad bonam
top related