morning report obsgyn

Resume Pasien1. Ny. A/32 tahun/ MRS 12 April 2015 jam. 13.52 WITA / G1P0A0

gravid aterm + KPD2. Ny. NS/ 35 tahun/ MRS 13 April 2015 jam 00.00 WITA/ G3P2A0

gravid 10-11 minggu + abortus komplit3. Ny. EY/ 32 tahun/ MRS 12 April 2015 jam 19.46 WITA/ G1P0A0 +

gravid 29-30 minggu letak sungsang + IUFD + suspek Hepatitis Virus Akut

1. Ny. A/32 tahun/ MRS 12 April 2015 jam. 13.52 WITA

Keluhan Utama : keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan keluar air dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, air berwarna jernih dan dirasakan cukup banyak. Pasien tidak merasakan perut menjadi kencang maupun keluar darah disertai lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

1

Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 4 hari, banyaknya perdarahan 4x ganti pembalut per hari- HPHT : ?? - 06 - 2014- TP : ?? - 03 - 2015

Status Perkawinan :• Perkawinan pertama, kawin pertama

usia 31 tahun, lamanya pernikahan adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

4

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

No Tahun Partus

Tempat

Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalina

n

Penolong

Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak

Sekarang

1. Hamil ini

4

• Berat Badan/ Tinggi badan : 82 kg/ 157 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 140/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36,4 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

4

• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

4

Status ObstetrikPerut besar arah memanjang, linea nigra (+), striae Livida (+)

Palpasi

TFU : 27 cmLeopold I : teraba bagian lunak janinLeopold II : punggung sebelah kananLeopold III : teraba bagian keras janinLeopold IV : kepala

VT dilakukan

Vulva Vagina kesan normal, Portio tebal kaku, pembukaan 1 cm, kepala hodge I, ketuban (-), bloodslym (-) ketuban mengalir jernih

Inspeksi

Laboratorium

• Hb 10,4 gr/dl• WBC 11.900 / uL• HCT 31,9 %• PLT 397.000 /

uL• GDS 127 mg/dl• Ur 20,3 mg/dl• Cr 0,7 mg/dl• HBsAg Reaktif• 112 Non Reaktif• PP Test (+)

4

DiagnosisG1P0A0 gravid aterm + KPD

4

WAKTU OBSERVASI

12 April 201515.00

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan Pasien mengeluhkan keluar air dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36,4 C (per axiller)TFU : 21 cmVT: Vulva Vagina kesan normal, Portio tebal kaku, pembukaan 1 cm, kepala hodge I, ketuban (-), bloodslym (-) ketuban mengalir jernih

Diagnosis : G1P0A0 gravid aterm + KPD

16.30 Lapor dr. Sp.OGAdvis:- NST, jika reaktif berikan gastrul 2 x ¼ tab-Cefotaxime 2 x 1gr/IV-Rehidrasi cairan 1 kolf

4

2. Ny. NS/ 35 tahun/ MRS 13 April 2015 jam 00.00 WITAKeluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini diawali dengan munculnya bercak-bercak darah pada celana lalu lama kelamaan semakin banyak dan berupa darah segar disertai gumpalan, ganti pembalut sebanyak 5x sejak siang, riwayat koitus disangkal



ANAMNESIS

1

Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 5x ganti pembalut per hari- HPHT : 29 - 01 - 2015- TP : 5 - 10 - 2015



Riwayat Kontrasepsi :-

4


4

No Tahun Partus Tempat Partus Umur

kehamilanJenis

PersalinanPenolong Persalinan


Keadaan Anak Sekarang

1 2007 Rumah aterm spontan Bidan L / 3500 gram Hidup

2 2011 BPS Aterm Spontan Bidan L/3500 gram Hidup

3 2015 Hamil ini



• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 83 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 22 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

4


ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax



4

Inspeksi

Status Obstetrik

Perut belum tampak membesar

PalpasiTFU : belum teraba

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 1 cm, portio tebal kuncup, massa (-), nyeri (+), perdarahan (+), jaringan (+)

4

Laboratorium

• Hb 11,4 gr/dl• WBC 13.800 / uL• HCT 33,5%• PLT 261.000 / uL• GDS 147 mg/dl• Ur 20 mg/dl• Cr 0,7 mg/dl• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif• PP Test (+)

4

DiagnosisG3P2A0 gravid 10-11 minggu + abortus komplit

4

WAKTU OBSERVASI

13 April 201500.17

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 83 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 22 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)TFU : Belum terabaVT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 1 cm, portio tebal kuncup, massa (-), nyeri (+), perdarahan (+), jaringan (+)Diagnosis : G3P2A0 gravid 10-11 minggu + abortus komplit

00.30 Lapor Sp. OGAdvis:

4

4. Ny. EY/ 32 tahun/ MRS 12 April 2015 jam 19.46 WITA

Keluhan Utama : gerakan janin tidak dapat di rasakan

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh gerakan janin tidak dapat dirasakan sejak 23 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini juga disertai dengan perut terasa kencang, dan keluar cairan dari jalan lahir, serta keluar lendir dan darah dari jalan lahir



ANAMNESIS

4

Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 5 hari, banyaknya perdarahan 3x ganti pembalut per hari- HPHT : 13 - 10 - 2014- TP : 26 - 07 - 2015



Riwayat Kontrasepsi :-

4


NoTahun Partu

s

Tempat

Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalina

n

Penolong

Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1.. 2015 Hamil ini

4



• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 130/90 mmHg - Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

4


ikterik (+/+)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax



4

Inspeksi

Status ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)

PalpasiTFU : 28 cmLeopold I : teraba bulat kerasLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bagian lunakLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak,, ketuban (-), bloodslime (+), lakmus (+) pH8

4

DJJ (-), HIS (-)

Laboratorium

• Hb 14,9 gr/dl• WBC 25.300 / uL• HCT 40,5 %• PLT 118.000 / uL• GDS 108 mg/dl• Ur 70,1 mg/dl• Cr 1,6 mg/dl• BT 3’• CT 10’• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif

4

DiagnosisG1P0A0 + gravid 29-30 minggu letak sungsang + IUFD + suspek Hepatitis Virus Akut

4

WAKTU OBSERVASI

12 April 201522.00

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan gerakan janin tidak dapat dirasakan sejak 23 jam sebelum masuk rumah sakitPemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 130/90 mmHg - Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)

TFU : 28 cmLeopold I : teraba bulat kerasLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bagian lunakLeopold IV : sudah masuk PAP

VT: Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak,, ketuban (-), bloodslime (+), lakmus (+) pH8

Diagnosis : G1P0A0 + gravid 29-30 minggu letak sungsang + IUFD + suspek Hepatitis Virus Akut

4

WAKTU OBSERVASI

12 April 201523.45

Bayi lahir spontan dengan Apgar Score 0/10

4

morning report obsgyn

Documents