primær hyperparatyreoidisme og andre former for hyperkalsemi
Post on 14-Jan-2017
282 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Primær hyperparathyroidisme
og andre årsaker til
hyperkalsemi
Eystein Husebye
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Marx, NEJM, 2000 Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Kalsium i serum
Plasma 2,20-2,55 mmol/l
Ionisert Ca 1,13-1.28 mmol/l
(45%)
Bundet Ca (55%)
Albumin Anioner
Kontrolleres av PTH og VitD
Albuminkonsentrasjon, pH
Korrigert s-Ca = s-Ca + (40 - s-Albumin) x 0,02
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Årsaker til hyperkalsemi
• PTH-avhengig (vanligst i allmenpraksis)
– Primær hyperparathyroidisme (PHPT), sporadisk (90 %)
– PHPT, familiær (10 %)
– Familiær hyperkalsemi med hypokalsuri (FHH)
• PTH-uavhengig (vanligst på sykehus)
– Malign sykdom (PTHrp, aktivering av vit D, lokale cytokiner)
– Sarkoidose
– Vitamin D overdosering
• Andre årsaker
– medikamenter (tiazider, lithium)
– Endokrine sykdommer (hyperthyreose, binyresvikt)
– Immobilisering
– Milk alkali
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Aktiverende mutasjon i CaSR =>hypopara
Hemmende mutasjon i CaSR=> hyperpara
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Hyperkalsemirelaterte symtomer og funn
• Mentale – Asteni og depresjon, mental «treghet»
• Renale – Polyuri og tørste, urinveiskonkre.
• Gastrointestinale – Obstipasjon, dyspepsi, kvalme
• Skjelett og muskulatur – Smerter, osteoporose
• Hjerte og kar – Hypertensjon (hjertehypertrofi, kalsifisering av
klaffer, «stive kar» Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Laboratoriediagnostikk • Påvise hyperkalsemi
– S-kalsium
– Ionisert kalsium
• Kalsiumomsething – PTH
– 25OH-Vitamin D,
– U-kalsium
• Andre prøver/undersøkelser: – kreatinin, ALP, s-fosfat, HB, SR,
– Bentetthetsmåling
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Operativ behandling av PHPT
• Symptomatisk hyperkalsemi
• Asymtomatisk hyperkalsemi og S-kalsium > 2,85 mmol/l Nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 60 ml/min) Nyrestein Nedsatt BMD (T-score - 2,5 ) Alder < 50 år
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
• Paratyreoidea-
scintigrafi
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Billeddiagnostikk ved PHPT
Operasjonsteknikk
• Identifisering av alle 4 kjertler via kragesnitt, fjerne adenom
• Selektiv eksplorering av side med adenom
• «minimal invasive» i lokaalbedøvelse, evt alkoholinjeksjon
• Ved hyperplasi, etterlate vev tilsvarende 1 kjertel
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Medisinsk behandling
• Bisfosfonater
– Alendronate øker beintetthet (70 mg per uke)
• Kalsiomimetika (Cinacalcet, 30 mg x 2)
– Senker kalsium effektivt
• Kombinasjonsbehandling?
• Kalsium og vitamin D kan gis i vanlige doser, obs kontroll av kalsium
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Oppfølging av pasienter med asymptomatisk PHPT
• Kontroll av s-kalsium/albumin 1 x i året
• Henvises til operasjon hvis:
– Stigende s-kalsium
– Organkomplikasjoner, f eks nyresvikt, økende osteoporose
– Symptomer på hyperkalsemi
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Measurement 1990 2002 2008
Serum calcium (>upper limit of normal)
1–1.6 mg/dl (0.25–0.4 mmol/liter)
1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter)
1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter)
24-h urine for calcium
>400 mg/d (>10 mmol/d)
>400 mg/d (>10 mmol/d)
Not indicated
Creatinine clearance (calculated)
Reduced by 30% Reduced by 30% Reduced to <60 ml/min
BMD Z-score <−2.0 in forearm
T-score <−2.5 at any site
T-score <−2.5 at any site and/or previous fracture fragility
Age (yr) <50 <50 <50
Measurement 1990 2002 2008
Serum calcium (>upper limit of normal)
1–1.6 mg/dl (0.25–0.4 mmol/liter)
1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter)
1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter)
24-h urine for calcium
>400 mg/d (>10 mmol/d)
>400 mg/d (>10 mmol/d)
Not indicated
Creatinine clearance (calculated)
Reduced by 30% Reduced by 30% Reduced to <60 ml/min
BMD Z-score <−2.0 in forearm
T-score <−2.5 at any site
T-score <−2.5 at any site and/or previous fracture fragility
Age (yr) <50 <50 <50
Internasjonale retningslinjer for kirurgi ved
asymptomatisk PHPT
Belzekian, JCEM 2009 Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Internasjonale retningslinjer for oppfølging av asymptomatisk PHTP
som ikke opereres
Measurement 1990 2002 2008
Serum calcium Biannually Biannually Annually
24-h urinary calcium
Annually Not recommended Not recommended
Creatinine clearance (24-h urine collections)
Annually Not recommended Not recommended
Serum creatinine Annually Annually Annually
Bone density Annually (forearm) Annually (3 sites) Every 1–2 yr (3 sites)
Abdominal x-ray (±ultrasound)
Annually Not recommended Not recommended
Belzekian, JCEM 2009 Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Hyperkalsemisk krise
• Intraktabel kvalme
• Cerebrale symptom/koma
• Polyuri
• Dehydrering
• Evt. nyresvikt
• Arytmi
Behandling alvorlig hyperkalsemi
• Rehydrering
– NaCl: 200-300 ml/ time. Første døgn 3-5 L, evt forsert diurese
• Spesifikk kalsium-senkende terapi
– Kalsitonin (Miacalcic) , rask effekt
– Bisfosfonater, forsinket effekt
– Steroider- ved vitamin D-intoksikasjon/sarkoidose
– Hemodialyse dersom ikke effekt annen behandling
• Andre tiltak – Seponere kalsiumtilskudd
– Følge elektrolytter (hypokalemi og hypomagnesemi)
– Arytmiberedskap
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Hva predikerer kardiovaskulær sykdom?
Yu, et al Clin Endo 2013 Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Arvelige former for hyperkalsemi
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi
• Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
• Multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A)
• Hyperparathyreoidisme – kjevetumor syndromet
• Isolert familiær primær hyperparatyreoidisme
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Arvelige former for hyperkalsemi
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi
Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
Multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A)
Hyperparatyreoidisme – kjevetumor syndromet
Isolert familiær primær hyperparatyreoidisme
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH)
• Inhiberende mutasjoner i kalsium sensor reseptor (CaSR)
• Dominat arvelig
• Hyperkalsemi fra fødselen av
• [Ca2+] må øke for å opprettholde PTH sekresjonen
• Hyperkalsemi, lett forhøyet PTH, hypokalsuri
• ”Symptomløs”
• Skal ikke opereres
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Arvelige former for hyperkalsemi
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi
• Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
• Multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A)
• Hyperparatyreoidisme – kjevetumor syndromet
• Isolert familiær primær hyperparatyreoidisme
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
primær hyperpara-thyreoidisme (95%)
pankreas/duodenaltumor
(50%)
Hypofysetumor (40%)
lipomer, angiofibromer og kollagenomer (70%)
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
MEN1 - karakteristika
• Hyperplasi og tumorutvikling i – paratyreoidea
– hypofyse
– endokrine pankreas/duodenum
• Prevalens 2 - 20/100 000 personer
• Dominant arvelig med tilnærmet 100% penetrans
• Mutasjoner i MENIN genet
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Symptomer og biokjemiske funn ved MEN1
Anta
ll p
asie
nte
r (%
)
Alder (år)
Positiv biokjemi
Kliniske symptomer
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Arvelige former for hyperkalsemi
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi
Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
Multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A)
Hyperparatyreoidisme – kjevetumor syndromet
Isolert familiær primær hyperparatyreoidisme
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Inndeling av MEN2
• MEN2A – Medullær tyroideacancer (97 %)
– Feokromocytom (50 %)
– Parathyroid hyperplasi (15-30 %)
• MEN2B
– neurinom
– mafanoid habitus
• Familiær medullær thyreoideacancer
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Arvelige former for hyperkalsemi
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi
Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
Multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A)
Hyperparathyreoidisme – kjevetumor syndromet
Isolert familiær primær hyperparatyreoidisme
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Hyperparathyreoidisme – kjevetumor syndrdomet (HPT-JT)
• Dominant arvelig primær hyperparathreoidisme
• Cystiske tumorer
• Parathyreoideacarcinom
• Andre komponenter
– forbende fibromer i kjeve
– renale cyster, hamartomer og Wilms tumor
• Mutasjoner i HRPT2 som koder for parafibromin (tumor supressor)
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Indikasjon for DNA-analyse ved primær hyperparatyreoidisme
• Familieanamnese på dominat arvelig PHPT
• PHPT og alder under 40 år
– MEN1-genet
– HRPT2-genet, spesielt ved cystiske eller maligne tumorer
– CaSR, spesielt ved mistanke om FHH, barn med PHPT
• Vurdere ved hyperplasi
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
Oppsummering
• Primær hyperparathyreoidsme er en vanlig sykdom • Operasjon tilbys
– Alle med symptomer – Asymptomatiske med Ca >2,85 og/eller organ-komplikasjoner – Medikamentell behandling mulig
• Familiære former utgjør om lag 1-3% – isolert – del av tumorsykdommene MEN1 og 2, og HPT-JT, – Inaktiverende CaSR mutasjoner – DNA diagnostikk er tilgjengelig (MEN1-genet, RET, HPT-JT og CaSR) – Familieutredning bør gjøres,
• Adekvat kontroll og behandling vil trolig bedre morbiditet og mortalitet, men dokumentasjon i prospektive studier er ufullstendig
Emnekurs i endokrinologi, SUS 22-24.9
top related