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Prise en charge anesthésique des
pathologies pédiatriques spécifiques
F Semjén
Sar 3 Hôpital des Enfants – CHU de
Bordeaux
EIADE 2013
Introduction
• « Chirurgie pédiatrique » : par essence
généraliste
• L’enfant est plus souvent en bonne santé que
le vieillard : chaque pathologie spécifique est
(plus) rarement rencontrée : pas d’ultra-
spécialiste avec une expérience de X000 cas
de la même intervention
EIADE 2013
Plan
• Urgences néonatales– Contraintes du nouveau-né
– Pathologies spécifiques: défauts de fermeture de la paroi abdominale, atrésie de l’œsophage, occlusions néonatales
• Pathologie orthopédique– Spécifique : PBVE, LCH,
– Les urgences traumatiques
• Pathologie digestive / urinaire– Sténose du pylore
– RUV
• Procédures diagnostiques
EIADE 2013
Remarque préliminaire, en vue d’un
éventuel examen à la fin du module
pédiatrique (hum…)
EIADE 2013
Pour chaque pathologie on ne mentionnera
ici que les spécificités, lors d’un examen on
peut vous demander détailler les données
type débit et nature de perfusion pour la
compensation du jeune etc, comme c’est
traité ailleurs!
URGENCES NÉONATALES GÉNÉRALITÉS
EIADE 2013
Contraintes de l’anesthésie néonatale (en TRES bref, cf. vos cours…)
• Phase d’adaptation respiratoire– Désaturation brutale
– Dangers de l’hyperoxie
– Adaptation limitée du travail respiratoire
• Phase d’adaptation hémodynamique– Collapsus pharmacoinduit, hypovolémie d’installation rapide mais
intolérance à la surchage
– Réouverture des shunts
• Absence d’autonomie– Thermique
– Métabolique (glycémie)
– Hémostase
• Risque infectieux
• Apotpose? Conséquences au long terme??
EIADE 2013
DÉFAUTS DE FERMETURE DE LA PAROI ABDOMINALE
Urgences néonatales spécifiques
EIADE 2013
Défauts de fermeture de la paroi abdominale:
1. le laparoschisis
• Défaut de fermeture paramédian
• Contenu abdominal non protégé
• Pas de malformation associée
EIADE 2013
Défauts de fermeture de la paroi abdominale:
2. l’omphalocèle
• Défaut de fermeture
à la base du cordon
• Contenu protégé par
membrane
• Fréquence +++ des
malformations
associées
EIADE 2013
Contraintes préopératoires
• HYPOTHERMIE (laparoschisis > omphalocèle)
• HYPOVOLEMIE (laparoschisis > omphalocèle)
• ISCHEMIE DU CONTENU EXTERIORISE
• INFECTION (laparoschisis > omphalocèle)
• MANIFESTATIONS DES PATHOLOGIES
ASSOCIEES (omphalocèle > laparoschisis)
• En règle, laparoschisis direct au bloc,
omphalocèle bilan rapide (cardio) avant
EIADE 2013
Installation
• Sac à grêle
• Chauffage
• Décubitus latéral droit
• VVP
• Sonde orogastrique
EIADE 2013
Principes de l’acte chirurgical
• Nettoyage du contenu extériorisé
• Section du cordon
• Stretching de la paroi
• Réintégration du contenu extériorisé en un ou
deux temps
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Temps et contraintes anesthésiques
• Induction nouveau-né hypovolémique +/-pathologies associées
• Abord veineux central en territoire cave supérieur, avant la chirurgie
• Antibiothérapie systématique, nature variable selon centres
• Risque hémorragique faible, mais contraintes spécifiques de la transfusion du nouveau-né
• LA difficulté : le syndrome du compartiment abdominal
EIADE 2013
Le syndrome du compartiment
abdominal
• Conséquences de l’hyperpression secondaire
à la réintégration du contenu extériorisé
• Hémodynamiques : syndrome cave inférieur,
compression des v. rénales en particulier
• Respiratoires: déplacement céphalique du
diaphragme avec altération de la mécanique
ventilatoire
EIADE 2013
Gestion du sd. du compartiment
abdominal: les moyens d’évaluation
• Peu fiables
– L’expérience du chirurgien, de l’anesthésiste
(valeur ≈ 0)
– Diminution du Vt en PC ou augmentation Paw en
VC
– Baisse de l’ETCO2
– Baisse de la PNI
• Prometteur, en cours d’évaluation : NIRS
EIADE 2013
Gestion anesthésique du sd. du
compartiment abdominal
• Curarisation systématique
• Sonde orogastrique avec vidange rétrograde
et antérograde des anses digestives par le
chirurgien
• Expansion volémique
EIADE 2013
Hyperpression abdominale excessive :
fermeture en deux temps
• Technique de Schuster
– Réintégration progressive du
contenu abdominal protégé
par plaque de vicryl sur
plusieurs jours, en
réanimation
– Ablation des plaques et
fermeture
EIADE 2013
Gestion postopératoire
• Sauf exception, en réanimation, intubé,
ventilé, curarisé
• Mortalité globale 5 à 15% selon séries,
largement liée aux pathologies associées et
aux complications de la réanimation
• Difficultés de reprise du transit dans le
laparoschisis: nutrition parentérale prolongée
EIADE 2013
L’exstrophie vésicale
• Pathologie devenue exceptionnelle
• Défaut de fermeture de la paroi abdominale sous-ombilicale et de la vessie
• Pronostic fonctionnel urogénital très mauvais, multiples ré interventions
• Chirurgie néonatale potentiellement hémorragique, douloureuse (ostéotomie)
• VVC, antibio, morphine, USC
EIADE 2013
ATRÉSIE(S) DE L’ŒSOPHAGE
Urgences néonatales spécifiques
EIADE 2013
Atrésie de l’œsophage définition
• Interruption de la lumière œsophagienne,
habituellement associée à une fistule
œsotrachéale
EIADE 2013
L’association VACTERL
• V ertebral
• A nal
• C ardiac
• T racheal
• E sophageal
• R enal
• L imb
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Contraintes préopératoires
• Nouveau-né, éventuellement prématuré QS
• Détresse respiratoire par inhalation
– Salive +/- alimentation intempestive
– Contenu gastrique par fistule
• Détresse respiratoire par distension gastrique
altérant la mécanique ventilatoire + favorisant
l’inhalation
• VACTERL
EIADE 2013
Mise en condition
• Position proclive
• VVP
• Confort thermique
• Sonde dans le cul de sac supérieur, en aspiration continue
• Chirurgie en urgence si distension digestive (+/-imperforation anale) et/ou détresse respiratoire sur fistule à haut débit
• En 24-48h, après bilan VACTERL autrement
EIADE 2013
Principe de la cure chirurgicale
• Thoracotomie droite en DLG ( Possibilité situs inversus, à vérifier avant installation)
• Voie extrapleurale (drainage pleural post-opératoire pas systématique)
• Repérage, ligature et section de la fistule
• Repérage et anastomose des culs de sac supérieur et inférieur
• Sonde transanastomotique par voie orale
• Fermeture drain au contact de l’anastomose
EIADE 2013
Principes de la prise en charge
anesthésique: l’induction
• Idée dominante : limiter la distension gastrique et l’inhalation par la fistule
• Installation proclive
• Induction séquence rapide et intubation brillante (si possible)
• De principe, ventilation au masque contre-indiqué car distension gastrique irréversible…à adapter à l’état clinique! L’inhalation peut tuer, l’arrêt hypoxique tueavec certitude
EIADE 2013
Principes de la prise en charge
anesthésique : les temps chirurgicaux
• Antibiothérapie systématique
• Risque hémorragique faible
• Installation décubitus latéral, vérification prothèses, points d’appui
• Avant la ligature de la fistule: ventilation la moins invasive possible pour limiter l’insufflation
• Après ligature de la fistule: chirurgie très douloureuse du nouveau-né +/- prématuré, en ventilation monopulmonaire QS
• A la fin de l’intervention, voie veineuse centrale et en règle transfert en réanimation
EIADE 2013
Pronostic
• Lié aux pathologies associées, complications
de la réanimation…
• RGO quasi-constant, Nissen à distance
• Sténose anastomotique relativement
fréquente ne nécessitant que des dilatations
endoscopiques en règle
EIADE 2013
OCCLUSIONS NÉONATALES
Urgences néonatales spécifiques
EIADE 2013
Occlusions néonatales
• Hautes : par obstacle surtout
– Atrésies duodénales
• Basses
– Obstacle : malformation anorectale
– Défaut de motricité m. de Hirschprung
• Symptomatique :
– L’iléus +/- péritonite méconiale
– L’entrérocolite ulcéronécrosante (ECUN)
EIADE 2013
Principes de la prise en charge
chirurgicale
• Variable selon la cause
• Habituellement
– Formes hautes résection/anastomose
– Formes basses colostomie ou iléostomie et
réparation secondaire
EIADE 2013
Principes de la prise en charge
anesthésique
• Estomac plein : sonde orogastrique pour vidange et ablation avant induction
• Problèmes habituels de la phase d’adaptation cardiorespiratoire
• Induction séquence rapide
• Antibiothérapie / antibioprophylaxie systématique
• Habituellement risque hémorragique faible
• Hypovolémie risque constant, en particulier ECUN
• Mortalité globale 10 à 30% selon la cause; c’est une pathologie grave
EIADE 2013
PATHOLOGIES ORTHOPÉDIQUES
EIADE 2013
L’orthopédie pédiatrique: généralités
• Pathologie malformative associée ou pas à d’autres pathologies– Pied Bot Varus Equin
– Luxation congénitale de hanche
• Pathologie « secondaire »: l’infirme moteur cérébral, le myopathe – Luxation secondaires de la hanche
– Scolioses par hypotonie
• Urgences traumatiques– Membre supérieur : palette humérale +++ et deux os de
l’avant-bras
– Membre inférieur
EIADE 2013
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE MALFORMATIVE
Pathologies orthopédiques
EIADE 2013
Pied Bot Varus Equin
• Idiopathique ou dans le
cadre un sd.
polymalformatif
• Prise en charge
kinésithérapeutique
immédiate, chirurgicale
juste avant l’acquisition
de la marche
EIADE 2013
PBVE : contraintes anesthésiques
• Celles de la pathologie éventuellement associée; neurologique/musculaire
• Abord veineux en règle difficile à cet âge (8-10 mois) +++
• Chirurgie douloureuse: péridurale avec cathéter, bloc sciatique, à défaut morphine
• Sous garrot, quasiment exsangue mais relativement longue pour de la pédiatre (1h30/coté)
• Avec matériel d’ostéosynthèse, AB prophylaxie systématique
• Pas de prophylaxie de la TVP
EIADE 2013
La luxation congénitale ou secondaire
de hanche
• Idiopathique
• Secondaire à une atteinte
neuromusculaire avec
hypertonie en flexion des
membres inférieurs (Atteinte
des voies longues, surtout
prématurés mais toute
encéphalopathie possible)
EIADE 2013
Principe du traitement chirurgical:
l’ostéotomie fémorale
EIADE 2013
Principe du traitement chirurgical:
l’ostéotomie pelvienne
EIADE 2013
Principes de la prise en charge
anesthésique
• Prise en charge des pathologies associées quand présentes
• Chirurgie longue: 1h30 à 3 heures par coté, selon technique
• Avec matériel: antibioprophylaxie systématique
• Décubitus dorsal, changements de position modérés
• Hémorragique: transfusion rare sur procédure unilatérale
et opérateur habile, quasi systématique sur intervention
bilatérale. TAPO rarement réalisable
• Douloureuse : péridurale/morphine
• Pas de prophylaxie de la TVP avant la puberté
EIADE 2013
CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUEPathologies orthopédiques
EIADE 2013
Chirurgie traumatologique: généralités
• Tout traumatisé sévère a un ralentissement de la vidange gastrique : estomac plein de principe
• Plus l’enfant est jeune et moins il y a de la place pour les techniques avec matériel d’ostéosynthèse. Ce sont des gestes courts
• Les os « longs » sont courts chez l’enfant : dans les fractures fermés du petit enfant les besoins transfusionnels sont exceptionnels
• La réduction d’une fracture a un effet antalgique marqué, àprendre en compte lors de l’analgésie peropératoire
• Si les circonstances du traumatisme ne sont pas clairs, une maltraitance doit être évoquée
EIADE 2013
Fracture de la palette humérale
• Fracture supra
articulaire de
l’extrémité
inférieure de
l’humérus
• Enfant de 3 à 6 ans
surtout
EIADE 2013
Principes du traitement / PEC
anesthésique
• Réduction par manœuvres externes +/-embrochage si forme instable
• Induction séquence rapide
• Pas de locorégionale : 5 à 10 % des fractures stade 4 s’accompagnent d’une lésion nerveuse
• Si le traitement est chirurgical, il se fait sous garrot : antibiothérapie avant le gonflage
• Si traitement orthopédique, risque de syndrome de loges: surveillance +++ et appel si douleur anormalement intense
EIADE 2013
CHIRURGIE VISCÉRALE
EIADE 2013
Généralités sur la chirurgie viscérale
pédiatrique
• Les pathologies fréquentes ou spécifiques sont:
– L’invagination intestinale aigue
– La sténose du pylore
– Les uropathies malformatives
– Les anomalies du canal péritonéovaginal
• Les anomalies du canal péritonéovaginal sont
souvent consécutives à une prématurité
• Hormis ce cas, il n’y a habituellement pas de
comorbidité, contrairement à l’adulte
EIADE 2013
PATHOLOGIES DIGESTIVESChirurgie viscérale
EIADE 2013
L’invagination intestinale aigue
• Syndrome douloureux
paroxystique
• Estomac plein; c’est une
occlusion basse
• Dans contexte
d’infection virale la
plupart du temps
EIADE 2013
Principes du traitement
• Réduction par lavement aux hydrosolubles
radio-opaques en radiologie
• Si échec ou contre-indication (rectorragie
abondante, perforation…) laparotomie,
réduction +/- résection anastomose
EIADE 2013
Contraintes anesthésiques
• Estomac plein, hypovolémie + enfant en cours d’infection virale, risque de complication respiratoire à type de broncho- ou laryngospasme
• Anesthésie hors du bloc opératoire + transfert éventuel intrahospitalier au bloc si échec radiologique; vigilance +++
• En règle pas de transfusion
• Antibioprophylaxie si laparotomie
EIADE 2013
Sténose hypertrophique du pylore
• Occlusion haute avec déshydratation quasi
constante avec alcalose hypochlorémique
• Nourrisson 3 semaines à 3 mois surtout
EIADE 2013
Principe du traitement
• Laparotomie périombilicale, extraction du
pylore et pylorotomie extramuqueuse
• Chirurgie rapide (<30 min) et exsangue
• Complication : effraction muqueuse
EIADE 2013
Contraintes anesthésiques
• Estomac plein + déshydratation
• L’urgence est la correction des déséquilibres ioniques et acidobasiques, pas d’opérer
• Si voie veineuse impossible sans AG, intervention dans la foulée
• Pas d’AB prophylaxie si pas d’effraction muqueuse
• Analgésie par bloc paraombilical pré ou postopératoire immédiat
• Remarquablement peu douloureux en postopératoire (avec le bloc paraombilical)
EIADE 2013
Pathologie du canal péritonéovaginal
• Formes anatomiques :
– Hernie inguinale
– Hernie de l’ovaire
– Kyste du cordon spermatique
– Hydrocèle
• Pathologie fréquente de l’ancien prématuré, à
opérer si présent avant la sortie del’hôpital,
soit vers poids de 2000g
EIADE 2013
Principes du traitement
• Incision abdominale basse, fermeture du canal
péritonéovaginal
• Intervention brève: 10-20 minutes
• Jamais de matériel type plaque
EIADE 2013
Contraintes anesthésiques
• De l’ancien prématuré QS
• Pas d’antibioprophylaxie
• Chirurgie exsangue
• Très peu douloureux en postopératoire,
efficacité des infiltrations/instillations,
éventuellement TAP
• En règle en ambulatoire sauf CI liée au terrain
EIADE 2013
UROPATHIES MALFORMATIVESChirurgie viscérale
EIADE 2013
Généralités sur les uropathies
malformatives
• Pathologies très fréquentes, précédemment
sous-estimées («fièvre de la poussée
dentaire »)
• L’insuffisance rénale est rarement présente au
moment de la prise en charge si elle est
précoce
• Age de la prise en charge habituellement au
cours des 5 premières années
EIADE 2013
Le reflux vésicourétéral
• Diagnostic anténatal ou
au décours d’une
pyélonéphrite
EIADE 2013
Principe du traitement chirurgical
• Laparotomie transversale abdominale basse type Pfannestiel
• Réimplantation uretérovésicale
• Fermeture sur drainage type cystocath
• Risques : sténose de la réimplantation, uropéritoine
EIADE 2013
Contraintes anesthésiques
• AG + caudale en règle ou péridurale transsacrée
• Antibioprophylaxie systématique
• Risque hémorragique faible
• Nécessité d’assurer un bonne diurèse dès le peropératoire pour vérifier la perméabilité du montage : remplissage +/- furosémide
• Postopératoire douloureux sur incision mais aussi spasmes vésicaux
• Vomissements/douleur violente doivent évoquer une complication chirurgicale/rénale
EIADE 2013
ANESTHÉSIE POUR ENDOSCOPIES ET EXAMENS RADIOLOGIQUES
EIADE 2013
Généralités sur les AG pour examens
• Habituellement nécessaires pour des actes ne nécessitant pas de sédation chez l’adulte
• En règle procédures courtes…
• Mais réalisées chez des enfants ayant des comorbidités plus ou moins sévères, respiratoires et neurologiques en particulier
• Contraintes spécifiques de l’AG hors d’un bloc opératoire, en « milieu hostile » avec impératifs techniques comme l’IRM
EIADE 2013
Actes d’endoscopie digestive
• Conflit de lieu avec les opérateurs en cas
d’endoscopie haute
• Risque documentée d’inhalation et problème
de durée en cas d’endoscopie basse
• Les techniques de sédation plus ou moins
vigile n’ont pratiquement aucune place, il
s’agit d’une anesthésie générale avec intubation
EIADE 2013
Actes d’endoscopie respiratoire (1)
• Patients ASA 2 minimum, souvent 3 voire 4
• Intubation souvent impossible pour des questions de taille de sonde incompatible avec l’endoscopie
• Intubation parfois non souhaitable: étude dynamique de la glotte/de la trachée lors de la toux
• Complications fréquentes à type de broncho/laryngospasme et désaturation
EIADE 2013
Actes d’endoscopie respiratoire (2)
• Les dispositifs supraglottiques (LMA, I-Gel etc.) sont compatibles avec une endoscopie et facilitent le contrôle de la ventilation
• Eventuellement on peut recourir aux masques spécifiques pour fibroscopie
EIADE 2013
Actes d’endoscopie respiratoire (3)
• Toujours prévoir la possibilité de
bronchospasme et du laryngospasme:
• La clé est dans une anesthésie profonde
(utilité du rémifentanil)
• Le bronchodilatateur, le propofol et/ou la
célocurine doivent être à portée de main
EIADE 2013
Arrivé à ce point du topo…
• Je pense avoir assez parlé!
• Place aux questions, si vous en avez
EIADE 2013
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