prostatectomia radical retropubica versus prostatectomia radical robótica 2013
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PROSTATECTOMIA RETROPÚBICAVS PROSTATECTOMIA ROBÓTICA
Escola Paulista de Medicina 11/10/12
Dr. Francisco Paulo da FonsecaProf. de Urologia da da Faculadade de Medicina da Universidade 9 de Julho
Prof. da Disciplina de Onco-Urologia da Fundaçao Antonio PrudenteE-mail: fpfonseca@uol.com.br
A prostatectomia radical retropúbica
tem por objetivo curar o paciente
portador do CaP, manter a
continência urinária e função erétil.
Questões mais preocupantes ao paciente no pré-operatório. Como respondê-las?
Vou ficar curado após a cirurgia?
Há outro tratamento para o meu caso?
A radioterapia é melhor do que a cirurgia?
Doutor, como vai ficar minha continência urinária?
Doutor, sou potente e devo continuar após a PR?
Depende• Idade do paciente• Classificação de risco anestésico• Classificação do risco da doença• Comorbidades associadas• Situação miccional • Status erétil• Escore de Gleason• PSA total• Desejo do paciente• Quero fazer o melhor método? É a PR robótica, doutor?
Como decidir qual tratamento a ser empregado ?
Prostatectomia radicalMarcos históricos
PR perineal - Hugh Hampton Young, 1904
PR retropúbica para HPB - T. Millin, 1947
PR com preservação da banda neurovascular - Patrick Waslh, 1982
Nefrectomia laparoscópica - Ralph Clayman, 1990
PR laparoscópica - Scuessler, 1991
PR robótica - da Vinci surgical system (Intuitive Surgical California) -
Pasticier G, Menon M, Tewari A, 2001
• É considerada como uma cirugia tecnicamente desafiadora
ENIAC, em 1947. Pesava 500 t, ocupava 180 m2, consumia 200.000 W de energia. Custou 6 milhões de dólares, com 70.000 resistorese 18.000 válvulas
O que será do futuro? Você já imaginou?
Telefone fixo Celular
Evolução da aviação
Alberto Santos Dumont, 1901 Airbus 380
Será que eu posso pilotar?
Robot da Vinci
Secção do ligamento puboprostático
Vitel Patel, 2008Columbus, Ohio State University
CÂNCER DE PRÓSTATA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
Biópsia
PSA Estádioclínico
O entendimento destes fatores pré-operatórios sao fundamentais para escolha da melhor estratégia de tratamento
PR: Recidiva bioquímica em 5 anos por grupos de risco
Grupo de risco
Estádio clínico
Escore de Gleason
PSA Falha do PSA
Baixo < T2a ≤ 6 < 10 < 25%
Intermediário T2b 7 10-20 25-50%
Alto > T2c 8-10 > 20 > 50%
D’Amico AV et al - JAMA 1998, 280: 969
Variável Sem rec bio Com rec bio total p
Número de frag. + 0,002
1 167 (82,27) 36 (17,73) 203
2 163 (74,77) 55 (25,23) 218
3 109 (70,78) 45 (29,22) 154
4-6 166 (65,35) 88 (34,66) 254
7-22 74 (69,81) 32 (30,19) 106
Tercil <0,001
5-33% 370 (82,04) 81 (17,96) 451
33,1-67% 249 (67,30) 121 (32,70) 370
67,1-100% 60 (52,63) 54 (47,37) 114
Quartil <0,001
5,0-17% 371 (82,08) 81 (17,92) 452
17,1-33% 143 (67,14) 70 (32,86) 213
33,1-50% 77 (64,17) 43 (35,83) 120
50,1-100% 88 (58,67) 62 (41,33) 150
Variáveis relacionadas à biópsia pré-operatória e relação com a recidiva bioquímicaem 935 pacientes, com média de tempo para recbio de 52,85 meses (0,5-227,1)
Sobrevida livre de recidiva bioquímica conforme número de fragmentos de neoplasia na biópsia agrupados
p Kaplan-Meier survival estimates, by fragmspos2
Sob
revi
da li
vre
de r
ecid
iva
bioq
uim
ica
meses0 30 60 90 120 150
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1 fragmento positivo
2 e 3 fragmentos positivos
4 a 22 fragmentos positivos
p=0,002
p<0,001
Kaplan-Meier survival estimates, by PSA pré-operatório
Sob
revi
da li
vre
de R
ecid
iva
bioq
uim
ica
meses0 30 60 90 120
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
PSA pré < 4 (n=40)
PSA pré 4,1-7 (n=153)
PSA pré 7,1-10 (n=140)
PSA pré 10,1-20 (n=110)
PSA pré 20,1-30 (n=32)
PSA pré 30,1-84 (n=17)
Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo PSA pré-operatório
Kaplan-Meier survival estimates, by Escore de Gleason pós-operatórioSo
brev
ida
livre
de
reci
diva
bio
quim
ica
meses0 30 60 90 120
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Escore Gleason pós-op 2-4 (n=23)
Escore Gleason pós-op 5-6 (n=311)
Escore Gleason pós-op 7 (n=130)
Escore Gleason pós-op 8-10 (n=33)
p<0,001
Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo escore de Gleason pós-operatório
Kaplan-Meier survival estimates, by estádio pós-operatórioS
ob
revi
da
livr
e d
e R
eci
div
a b
ioq
uím
ica
meses0 30 60 90 120
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Estádio pT2a (n=57)
Estádio pT2b (n=148)
Estádio pT3a (n=232)
Estádio pT4 (n=20)
Estádio pT3b (n=40)
Sobrevida livre de recidiva bioquímica por Estádio Patológico
p<0,0001
Prostatectomia radical sem uso da diatermia. É possível?
Uso de lupa de 2,5x e de foco frontal de luz fria, LED: importante melhora visual das estruturasUso de clips vasculares, LT 200 e 300, na banda neurovascularBloqueio vascular do pedículo vesical para redução sangramento Preservação total do mecanismo esfincterianoLiberação do feixe vásculo-nervoso sem mobilizar a próstata do seu leitoRessecção combinada: retrógrada e anterógrada da próstataIncisão da bexiga da próstata sem uso da diatermia. Pode melhorar a continência? Sim.
Quais outros avanços na tática cirúrgica iremos introduzir?
Easthan J. – Nat Clin Pract Urol, 2007
B
Não faço mais: 1, 5 e 6
Stolzenberg. Eur Urol, 2007
Ligadura dos vasos da banda neurovascular para próstata com clip LT 200
Nunca liberar a uretra membranosa na PR!!! Quando a realizamos, a uretra se aprofunda no períneo e perdemos a sustentação para sua contração voluntária
Anastomose vésico-uretral
Incisão mediana infraumbilical com sutura contínua subdérmicacom Monocryl 3-0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
41-50 51-60 61-70 71-800
10
20
30
40
50
60
70
80
90
41-50 51-60 61-70 71-80
Prostatectomia radical Continência urinária com 30 dias e no seguimento final
Continente
Perda aosgrandesesforços
Perda aospequenosesforços
Incontinente
Faixa etária
Função sexual pós-operatória Total
Boa Regular iPDE 5 efetivo
iPDE 5Não efetivo
DE severa
41-50 17 (32,08) 19 (35,85) 10 (18,87) 4 (7,55) 3 (5,66) 53
51-60 25 (13,37) 54 (28,88) 55 (29,41) 33 (17,65) 20 (10,70) 187
61-70 14 (5,38) 53 (20,38) 89 (34,23) 41 (15,77) 63 (24,23) 260
71-83 3 (3,37) 11 (12,36) 23 (25,84) 6 (6,74) 46 (51,69) 89
Total 59 (10,02) 137 (23,26) 177 (30,05) 84 (14,26) 132 (22,41) 589
Função sexual pós-PR pela faixa etárea
p < 0,001Potente sem drogas 33,28% e com drogas 30,05% e total 63,33%
Ano da PR(período)
Função sexual pós-operatóriaTotal
Boa Regular iPDE 5 DE severa
1990-2003 20 (12,12) 29 (17,58) 61 (36,97) 55 (33,33) 165
2004-2008 29 (13,30) 61 (27,99) 83 (38,07) 45 (20,64) 218
2009-2012 19 (10,00) 21 (11,05) 115 (60,53) 35 (18,42) 190
Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573
Função sexual pós-PR conforme período da realização da cirurgia
p < 0,001
Recidivabioquímica
Função sexual pós-operatória Total
Boa Regular iPDE 5 DE severa
Sem 54 (12,59) 85 (19,81) 204 (47,55) 86 (20,05) 429
Com 14 (9,79) 25 (17,48) 55 (38,46) 49 (34,27) 143
Total 68 (11,89) 110 (19,23) 259 (45,28) 135 (23,60) 572
p = 0,007
Função sexual pós-PR conforme a recidiva bioquímica
Tratamento pós-PR
Função sexual pré-operatória Total
Boa Regular iPDF 5 DE severa
Sem 54 (12,00) 91 (20,22) 213 (47,33) 92 (20,44) 450
RxT 8 (23,53) 10 (29,41) 8 (23,53) 8 (23,53) 34
BAM 2 (6,67) 1 (3,33) 13 (43,33) 14 (46,67) 30
BA periférico
2 (5,26) 4 (10,53) 17 (44,74) 15 (39,47) 38
RxT + BA 2 (9,52) 5 (23,81) 8 (28,10) 6 (28,57) 21
Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573
Função sexual pós-PR conforme o tipo de tratamento para a recidiva bioquímica
p = 0,002
Variável Categoria HR p IC 95%
Estádio patológico T2a Ref.
T4 2,42 0,018 1,16-5,04
F. sexual pré-op. boa Ref.
regular 4,35 < 0,001 2,44-7,76
Uso iPDE 5 16,62 < 0,001 8,36-33,04
Faixa etárea 40-50 Ref.
70-83 1,96 0,024 1,09-3,52
E. Gleason pós-op. 6 Ref.
7 1,56 0,070 0,96-2,53
Análise multivariada: DE severa pós-PR
Anastomose vesico-uretral by Urs Studer
Meu último paciente submetido a PREF, ASA 2, com 53 a, diabético, uso glucoformin e metforminaPotente, com ereção boa, nota 9 comparada a ereção dos 20 anosPSA 4,83 ng/ml e relação 14,3USG TR com 35g, adenoca E. Gleason 6(3+3), com 1 frag. + no ápice dir. e 1 frag. + no ápice esq. em 12 realizados (Congelação na sala)Ht pré: 45,1 Hb pré: 14,9Ht pós: 27,2 Hb pós: 9AP da peça: adenoca 7 (3+4), pT2c, inv. PN +, com 5,3cc de neo, com M+ no ápice, LND 0/10Continente após retirada da sonda no 10o diaRelação sexual com sildenafila 4 dias apósE relação sexual normal, com nota 9, no dia seguinte
Sob livre de progressao clínica
Sobrevida câncer específica
K-M por níveis de PSA > 20 ng/ml
Princípios filosóficos de vida
A ignorância é irmã da inocência. - Dr. Jóse Belchior da FonsecaTodos os nossos atos médicos devem sempre ser revistos. Será que realmente é o certo?Toda vez que uma cirurgia está difícil é por que estamos realizando algo de errado. Posso melhorar meus resultados? A insatisfação pelos seus resultados, fará com que você possa melhorá-lo.Ouvir os mais experientes economiza tempo para seu progresso.Os melhores resultados em medicina dependem de duas variáveis: conhecimento e tecnologia. Mas o dom e a inteligência, nós é dado por DeusO caso pode ser inoperável, mas não existe cirurgia difícil e sim, cirurgião inexperiente.
Quem gostaria de retirar seu cálculo vesical com estes instrumentos?
Quem gostaria de sentar nesta cadeira para tratar seus dentes?
Prostatectomia radicalSituação clínica dos pacientes no seguimento final
Situação clínica n (%)
Vivo assintomático 382 74,9
Vivo com recidiva bioquímica 74 14,5
Vivo com recidiva clínica 15 2,9
Morte pelo câncer 8 1,6
Morte por outras causa 13 2,6
Perdido de vista 18 3,5
Média do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 mesesMédia do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 mesesMédia do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 mesesMédia do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 meses Primeiro PSA pós-PR > 0,2ng/ml – 59 (11,6%)
Kaplan-Meier survival estimates, by recidbio
Tempo (meses)0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00Sem recidiva
Com recidiva
Sobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímicaSobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímica
p=0,0033
Princípio de Rocco, 2007
Reconstrução dorabdoesfincter posterior
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