protein-losing enteropathie bij de hond · losing enteropathiën (ple). de hond werd behandeld met...
Post on 14-Oct-2020
22 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
PROTEIN-LOSING ENTEROPATHIE BIJ DE HOND
door
Miriam LENZEN
Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Klinische Casus in het
kader
Medepromotor: Dierenarts Sofie Marynissen van de Masterproef
© 2015 Miriam Lenzen
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
PROTEIN-LOSING ENTEROPATHIE BIJ DE HOND
door
Miriam LENZEN
Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Klinische Casus in het
kader
Medepromotor: Dierenarts Sofie Marynissen van de Masterproef
© 2015 Miriam Lenzen
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te
stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in
het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van
gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij
de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het
onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke
auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals
tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en
eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord:
Het voorwoord wil ik graag gebruiken om mijn promotoren dierenarts Isabel Van de Maele en
dierenarts Sofie Marynissen te danken voor het advies en de verbeteringen van mijn werk.
Het overlopen van de geschreven stukken was steeds heel leerrijk en heeft mij getoond hoe een
klinische casus op een goede manier besproken en gediscussieerd wordt.
Inhoudsopgave
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
1 Inleiding ........................................................................................................................................... 2
2 Casuïstiek ........................................................................................................................................ 3
2.1 Signalement en Anamnese ..................................................................................................... 3
2.2 Lichamelijk onderzoek ............................................................................................................. 3
2.3 Probleemlijst en differentiaaldiagnose ..................................................................................... 3
2.4 Onderzoeken en differentiaaldiagnose .................................................................................... 5
2.4.1 Bloed- en urineoderzoek ................................................................................................. 5
2.4.1.1 Hypoproteïnemie: ........................................................................................................ 5
2.4.1.2 Hypoalbuminemie ........................................................................................................ 5
2.4.1.3 Milde hypocalcemie ..................................................................................................... 6
2.4.1.4 Milde hypocobalaminemie ........................................................................................... 6
2.4.1.5 Pyurie ........................................................................................................................... 6
2.4.1.6 Alkalische pH van de urine .......................................................................................... 7
2.4.2 Medische beeldvorming .................................................................................................. 7
2.4.3 Gastro- en coloscopie: ..................................................................................................... 7
2.5 Diagnose .................................................................................................................................. 8
2.6 Therapeutisch plan .................................................................................................................. 8
2.7 Opvolging en advies ................................................................................................................ 9
3 Discussie ....................................................................................................................................... 10
4 Bijlagen .......................................................................................................................................... 20
5 Referentielijst ................................................................................................................................. 21
20
Samenvatting
In deze casuïstiek wordt een hond van middelbare leeftijd besproken, die in de kliniek kleine
huisdieren van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke werd aangeboden met klachten van
chronische diarree, vermageren en partiële anorexie. Na het uitsluiten van andere oorzaken en een
bioptname op verschillende plaatsen van het gastro-intestinale stelsel kon de definitieve diagnose
gesteld worden.
Uiteindelijk werd deze hond gediagnosticeerd met matige lymfoplasmocytaire en eosinofilaire enteritis
met secundaire lymfangiëctasie. Deze vorm van enteritis behoort tot het complex van de protïne-
losing enteropathiën (PLE).
De hond werd behandeld met Metronidazole 500mg 1,5 tabletten 2 keer per dag voor 1 maand en een
hypoallergeen eliminatiediëet op basis van paardenvlees. Na de klinische verbetering van de toestand
van de patiënt werd aangeraden om 4 keer per jaar het bloedonderzoek te herhalen.
2
1 Inleiding
Protein-losing enteropathiën behoren tot de chronische enteropathiën bij de hond en zijn een klinisch
syndroom dat verschillende oorzaken kan hebben. Deze lijden tot een proteïneverlies via de
darmmucosae. De typische klinische symptomen ontstaan indien de serumconcentratie van albumine
daalt onder de 20g/l wat een verlaagde oncotische druk veroorzaakt.
In deze masterproef wordt een stapsgewijze opwerking van de casus beschreven met aandacht voor
de verschillende differentiaaldiagnoses en de diagnostische testen die gedaan werden om tot de
uiteindelijke diagnose te komen.
In de discussie wordt er informatie over protein-losing enteropathiën bij de hond en de verschillende
oorzaken ervan gegeven zoals in de literatuur beschreven. Bovendien wordt dieper ingegaan op
inflammatory bowel disease (IBD) als onderliggende oorzaak en de behandelingsmogelijkheden.
3
2 Casuïstiek
2.1 Signalement en Anamnese
De patiënt was een mannelijk gecastreede Rottweiler van 6 jaar. Hij werd aangeboden op de faculteit
Diergeneeskunde voor een tweede opinie omwille van chronische diarree en sterk vermageren.
De hond was sinds 6 maanden partieel anorectisch en had diarree. In deze periode was hij 11
kilogram vermagerd. Sinds 8 dagen was de diarree verergerd van pasteuze en slijmerige naar
waterige diarree. Een week geleden werd een bloedonderzoek en een feacesonderzoek uitgevoerd bij
de doorverwijzende dierenarts. De resultaten van het bloedonderzoek gaven een matige
hypoproteïnemie 36g/l (52-82g/l), een hypoalbuminemie 16g/l (23-40g/l), een hypoglobulinemie 20g/l
(25-45g/l), een milde hypocalcemie 1,90mmol/l (1,98-3,00mmol/l) en een milde hypocobalaminemie
198ng/l (200-600ng/l) (zie bijlage 1). Het feacesonderzoek was negatief voor parasieten, Giardia en
Salmonella.
De dierenarts had metronidazole (Flagyl) 500mg 1,5 tabletten 2 keer per dag en Immodium op effect
(maximaal 2 tabletten 3 keer per dag) opgestart en aangeraden om over te schakelen naar een
hypoallergeen diëet. De hond kreeg sinds 3 dagen een diëet bestaande uit paardenvlees en
aardappelen (Jolipet van Ecoclavis). De hond at deze voeding graag en was actiever. De diarree was
niet verbeterd.
De hond was het enige huisdier in het huishouden. Hij was nooit naar het buitenland geweest.
Zijn ontworming en vaccinatie was in orde.
2.2 Lichamelijk onderzoek
Op lichamelijk onderzoek werden bilateraal prominente boeglymfeknopen opgemerkt. De hond hijgde.
Lichaamstemperatuur, hartfrequentie, polskwaliteit, mucosae en cappillaire vullingstijd waren normaal.
Op buikpalpatie was het abdomen matig gespannen en reageerde de hond bij een poging tot diepere
palpatie.
Op rectaal onderzoek waren er geen abnormaliteiten vast te stellen.
2.3 Probleemlijst en differentiaaldiagnose
Na de anamnese en het algemeen klinisch onderzoek was het mogelijk om de volgende probleemlijst
op te stellen:
Chronische dunne darm diarree
Vermageren
Partiële anorexie
Lokale lymfadenopathie
In dit geval ging het om chronische diarree aangezien het probleem al langer aanwezig was dan 7
dagen. Het was dunne darm diarree omdat gewichtsverlies aanwezig was, de consistentie van de
4
feaces waterig werd, de hond in grote hoeveelheden defeceerde en niet perste. De overige problemen
waren vagere klachten welke door zeer veel verschillende aandoeningen veroorzaakt kunnen worden.
De differentiaaldiagnose voor chronische dunne darm diarree kan opgedeeld worden in verschillende
oorzaken zoals voedingsintolerantie/allergie, infectieuze processen, subobstructie, enteropathiën,
bacteriële overgroei, exocriene pancreasinsufficiëntie en systemische processen. De infectieuze
oorzaken kunnen bacteriëel of parasitair zijn. De meest voorkomende parasitaire oorzaken bij de hond
zijn besmettingen met ascariden of Giardia.
De verschillende enteropathiën zijn op te delen in protein-losing enteritis, inflammatory bowel disease,
neoplasie en lymfangiëctasie.
Voedselgerelateerde oorzaken kunnen in 2 groepen worden onderverdeeld: De niet-immunologische
voedingsintolerantie en de immunologische voedingsallergie. (VERLINDEN et al., 2006) In elk geval
ontstaan er gastro-intestinale symptomen na de opname van normaal gezien onschadelijke
substanties. (CIANFERONI, SPERGEL, 2009) Ook wordt er in beide gevallen een klinische
verbetering gezien nadat het bepaalde agens uit het diëet is verwijderd. (GUILFORD et al., 2001;
GASCHEN & MERCHANT, 2011)
In het geval van voedingsintolerantie kan het gaan om een voedingsgerelateerde overgevoeligheid
(niet-immunologisch), een voedingsintoxicatie, een anafylactische reactie en farmacologische of
metabole reacties op voeding. (CIANFERONI, SPERGEL, 2009) Wat betreft alle vormen van de
voedingsintolerantie is er in tegenstelling tot de voedingsallergie nooit een voorafgaande sensibilisatie
nodig en kunnen de reacties al tijdens het eerste contact optreden. (ANDERSON, 1986) Een
voedingsallergie is een niet seizoensgebonden verstoring van het immuunsysteem. Er kunnen zowel
gastro-intestinale als dermatologische problemen ontstaan. (VERLINDEN et al., 2006; CIANFERONI,
SPERGEL, 2009) Klinisch zijn beide aandoeningen niet te onderscheiden aangezien beide resulteren
in symptomen zoals braken en diarree. (GASCHEN & MERCHANT, 2011)
In het geval van een subobstructie als oorzaak van chronische diarree wordt ook gesproken van
“paradoxale diarree” als gevolg van obstipatie. De oorzaken hiervoor kunnen opioïdgebruik of een
anatomische obstructie zijn. Typische symptomen zijn de frequente lozing van waterige ontlasting in
kleine hoeveelheden welke veroorzaakt worden door lekkage van vocht bijvoorbeeld (b.v.) langs
ingedikte faeces. (VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN, JANSSEN-JONGEN, 2010)
Bij deze patiënt werd al een faecesonderzoek uitgevoerd om veel voorkomende parasitaire en
bacteriële problemen uit te sluiten. Het faecesonderzoek was negatief voor parasieten, Giardia en
Salmonella.
Een exocriene pancreas insufficiëntie (EPI) is in dit geval minder waarschijnlijk, aangezien de hond
geen klachten van polyfagie vertoont en dit ook meer voorkomt bij jonge dieren. In het geval van een
systemische onderliggende oorzaak zijn er meestal ook andere klachten aanwezig.
5
2.4 Onderzoeken en differentiaaldiagnose
2.4.1 Bloed- en urineoderzoek
Beoordeling van de resultaten van het bloedonderzoek bij de eigen dierenarts toonde een matige
hypoproteïnemie 36g/l (52-82g/l); een matige hypoalbuminemie 16g/l (23-40g/l); een matige
hypoglobulinemie 20g/l (25-45g/l) een geassocieerde lichte hypocalcemie 1,90mmol/l (1,98-
3,00mmol/l) en milde hypocobalaminemie 198ng/l (200-600ng/l) aan.
De urine werd gecollecteerd via een cystocenthese. Uit de resultaten van het urineonderzoek bleek
een zeer lichte stijging van de witte bloedcellen 28/µl (<27/μl) en een alkalische pH van de urine 8,5
(4,5-7,0). Het resultaat van de bacteriële urinecultuur was negatief.
De meer uitgebreide probleemlijst op basis van de resultaten van het bloed- en urine onderzoek:
Matige hypoproteïnemie
Matige hypoalbuminemie
Milde hypocalcemie
Milde hypocobalaminemie
Pyurie
Alkalische pH van de urine
Bijgevolg konden wij bijkomende differentiaaldiagnoses opstellen:
2.4.1.1 Hypoproteïnemie
Hypoproteïnemie kan door veel verschillende oorzaken tot stand komen. Het kan optreden
indien te weinig proteïnen worden opgenomen zoals bijvoorbeeld ter gevolg van
nutriëntentekort of malabsorptie of dat het lichaam te weinig proteïnen produceert zoals in het
geval van levercirrhose. Het is ook mogelijk dat eiwitten in te grote mate verloren gaan zoals
in het geval van nefrotisch syndroom, chronische enteritis, minder doorbloeding van het
intestinale stelsel, ascites of verlies via de huid zoals bijvoorbeeld bij een brandwonde of
exudatieve dermatosen. Bovendien kan ook een catabole ziekte zoals neoplasie of sepsis een
verhoogt energieverbruik veroorzaken en de concentratie van proteïnen in het bloed laten
dalen. Sommige genetische defecten verstoren de proteïnbiosynthese en kunnen zo
hypoproteïnemie veroorzaken.
2.4.1.2 Hypoalbuminemie
Hypoalbuminemie is de meest voorkomende vorm van hypoproteïnemie.
6
2.4.1.3 Milde hypocalcemie
De verschillende oorzaken voor een hypocalcemie laten zich opdelen in 3 groepen: verlies of
onvoldoende opname van calcium, endocriene stoornissen en een verstoorde distributie van
calcium.
Verlies of onvoldoende opname van calcium kunnen ontstaan door een verminderde
resorptiecapaciteit ter hoogte van (t.h.v.) de darm, tekort aan albumine of tekort aan vitamine
D en kan ook tot stand komen door een gestegen verbruik van calcium zoals b.v. tijdens de
puperteit of dracht.
Tot de endocriene oorzaken behoren: parathyroïdie, een tekort aan vitamine D (b.v. door
rachitis), een tekort aan calcitriol zoals bij nierinsufficiëntie, een hoog verlies van calcium
tijdens acute nierinsufficiëntie, een overproductie van calcitonine zoals b.v. bij een
schildkliercarcinoom, acute pancreatitis (geeft metabole stoornissen), paraneoplastisch
syndroom, therapie met diuretica (b.v. Furosemide) en hypomagnesiëmie (door b.v. een
verstoorde secretie van parathyroïdhormoon).
Distributiestoornissen zijn hyperfosfatemie, hypoalbuminemie (geven een verminderde
bindingscapaciteit van calcium in het bloed), ethyleenglycol-intoxicatie (oxalaatkristallen
binden calcium) en alkalose (bij een stijgende pH in het bloed verhoogt de bindingscapaciteit
van albumine voor calcium en daalt de concentratie van vrij calcium in het bloed
(pseudohypocalcemie)). (CHERNOW, BART MD, ZALOGA, GARY MD, McFADDEN, ELLEN
MS, RN, CLAPPER, MARK BS, KOTLER, MITCHELL BS, BARTON, MATTHEW MD,
RAINEY, THOMAS G. MD, 1982; KIMMEL S.E., WADDELL L.S., MICHEL K.E., 2000).
2.4.1.4 Milde hypocobalaminemie
Hypocobalaminemie wordt gezien bij een tekort aan vitamine B12 in de voeding, verbruik van
vitamine B12 door microörganismen in de darm, chronische enteritis, bij exocriene pancreas
insufficientie of bij genetische defecten die stoornissen in de cobalaminemetabolisme
induceren. Bovendien wordt hypocobalaminemie ook gezien in verband met systemische
metabole complicaties zoals bij centrale en perifere neuropathiën en immunodeficiënties.
Cobalaminedeficiëntie kan ook optreden bij intestinale veranderingen zoals atrofie van
darmvilli of malabsorptie van vitaminen en andere nutriënten.
Lage concentraties van serum cobalamine werden gemeten in honden met chronische
enteropathiën zoals inflammatory bowel disease. (GRÜTZNER, CRANFORD, NORBY,
SUCHODOLSKI, STEINER, 2012)
2.4.1.5 Pyurie
De meest voorkomende oorzaken van een pyurie bij honden zijn een pyelonephritis of een
cystitis met als meest voorkomende kiemen: E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter, Staphylococcus en Streptococcus of een infectie t.h.v. de uterus of de prostaat.
(NEIGER R., 2013; MÜLLER-PEDDINGHAUS Dr. R., KIRPAL G., SCHAEFER B.,
TRAUTWEIN G., 1977)
7
2.4.1.6 Alkalische pH van de urine
Vanaf een pH hoger dan 7,0 wordt urine als alkalisch beschouwd. Mogelijke onderliggende
oorzaken zijn: infecties van de urinewegen (verschillende bacteriën splitsen ureum met als
gevolg het ontstaan van ammoniumionen en bicarbonaat) , alkalose (verhoogde uitscheiding
van bicarbonaat t.h.v. de nieren), kaliumtekort (leidt tot een extracellulaire alkalose) en het
gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zoals carboanhydrase-remmers). (SUTER P.F.,
NIEMAND H.G., ARNOLD-GLOOR S., 2006; KOOMANS H.A., 2007)
Aan de hand van de resultaten van het bloedonderzoek was een eiwitverlies door een leverpathologie
minder waarschijnlijk aangezien de waarden van de leverenzymen, ureum, glucose en bilirubine
normaal waren.
Er werd besloten om een urinaire eiwit:creatinine ratio uit te voeren om Protein-losing Nephropathie
als oorzaak voor het proteïneverlies te kunnen uit sluiten. Het resutaat was normaal met een waarde
van 0,16 (<0,50). Ook de resultaten van de urinecultuur waren negatief voor pathogene bacteriën.
De hypoalbuminemie zoals ook de milde hypocobalaminemie zijn mogelijks verklaarbaar door een
onderliggend gastro-intestinaal probleem en de milde hypocalcemie kan eveneens gelinkt worden aan
de hypoalbuminemie.
2.4.2 Medische beeldvorming
Een probleem t.h.v. het gastro-intestinale stelsel stond hoog in de differentiaaldiagnose en ook
neoplasie was niet uit te sluiten. Daarom werd een echografie van het abdomen uitgevoerd. Er
werden geen klinisch relevante afwijkingen gevonden. Op basis van deze bevindingen kon een
protein-losing enteropathie (PLE) niet uitgesloten worden. De afwezigheid van echografische
afwijkingen t.h.v. de lever maakte een onderliggende leverpathologie minder waarschijnlijk.
De differentiaaldiagnose van protein-losing enteropathie zijn een vorm van inflammatory bowel
disease, secundaire lymfangiëctasie en gastro-intestinale neoplasie.
2.4.3 Gastro- en coloscopie:
Aangezien een vorm van protein-losing enteropathie na de voorafgaande onderzoeken de meest
waarschijnlijke diagnose was, werd geadviseerd om als volgende stap endoscopische biopten van het
gastro-intestinale stelsel te nemen. Endoscopische bioptname is minder invasief dan laparoscopische
bioptname en aan de hand van endoscopisch genomen biopten is het mogelijk om biopten van veel
verschillende lokalisaties van het gastro-intestinale stelsel te nemen. De bioptnamen zijn nodig voor
een definitieve diagnose en om een gepaste behandeling te kunnen instellen. Voorafgaand aan de
anesthesie werd het totaal eiwitgehalte 44g/l (52-82) en albuminegealte 19g/l (23-40) gecontroleerd.
Aan de hand van deze resultaten was te zien dat er al een lichte verbetering was opgetreden sinds
het eerste bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts met een totaal eiwitgehalte van 36g/l en
een albuminegehalte van 16g/l voor 14 dagen.
8
Er werden 8 weefselfragmenten van de maag genomen, 11 van het duodenum, 10 van het ileum en
10 van het colon. Microscopisch werd in de fragmenten van de maagmucosae t.h.v. de propria in de
fundus matige fibrose vastgesteld, geassocieerd met gering oedeem en een geringe toename van
lymfocyten en plasmacellen als ook een gering infiltraat van eosinofielen. In de fragmenten genomen
t.h.v. het duodenum en t.h.v. het ileum waren er lange en slanke villi aanwezig. Ook werden er t.h.v.
de propria van de villi en uitstralend tussen de crypten een matige toename van plasmacellen en
lymfocyten en een matig infiltraat van eosinofielen, geassocieerd met gering oedeem vastgesteld. De
lymfevaten van de villi waren licht gedilateerd. Bovendien was er een matige toename aan exocytose
t.h.v. het villusepitheel. In de fragmenten van dikke darmmucosae genomen t.h.v. het colon werd
occasioneel geringe fibrose gezien, welke geassocieerd werd met een geringe toename van
lymfocyten en plasmacellen en een gering infiltraat van eosinofielen t.h.v. de propria.
De meest uitgesproken veranderingen waren aanwezig t.h.v. de dunne darm bestaande uit een
matige tot lokaal uitgesproken lymfoplasmacellulaire en eosinofiele enteritis met geringe
lymfangiëctasie. Aangezien de lymfangiëctasie eerder gering was in verhouding tot de ontsteking was
deze waarschijnlijk secundair. Opvallend was de uitgesproken exocytose van lymfocyten. De
betekenis hiervan is in de diergeneeskunde nog niet echt gekend. In de humane geneeskunde wordt
een sterke exocytose t.h.v. de darm geassocieerd met vooral een sterk antigene stimulus bij
overgevoeligheidsreacties en verder bij parasitaire infecties, lymfoma en gastrische helicobacter
infecties. In dit geval was er geen duidelijke aanwijzing voor lymfoma. Gezien de respons op therapie
was de exocytose van lymfocyten in dit geval waarschijnlijk geaccossieerd met de
overgevoeligheidsreactie. Ter hoogte van de maag en dikke darm was er een gelijkaardige maar
duidelijk geringere ontsteking aanwezig.
2.5 Diagnose
Op basis van de resultaten van de biopsie kon de diagnose van een matige lymfoplasmocytaire en
eosinofilaire enteritis met secundaire lymfangiëctasie gesteld worden. De exocytosis van lymfocyten
was vermoedelijk te wijten aan een overgevoeligheidsreactie.
2.6 Therapeutisch plan
Aangezien de hond op zijn tweede consult 8 dagen later een klinische verbetering en een verbetering
van de hypoproteïnemie vertoonde na het opstarten van de metronidazole en de hypoallergene
voeding, was het advies het bloedonderzoek na 10 dagen te herhalen. Hierbij zouden het totaal eiwit,
albumine en vitamine B12 geëvalueerd worden. Bovendien werd een aanpasing van het diëet in
overleg met de dienst diervoeding aangeraden en deze stelde ook een hypoallergene voeding voor
volwassen honden voor welke in vier maaltijden van 354 gram over de dag verdeeld wordt. Optimaal
zouden het 6 maaltijden per dag moeten zijn. Er werd afgeraden om in de toekomst nog aardappelen
toe te voegen aan de voeding aangezien daardoor tekorten in essentiële vetzuren, vitaminen en
mineralen kunnen ontstaan. De voorgeschreven commerciële voeding is een uitgebalanceerd
eliminatiediëet. Na 8 weken op Jolipet kan getest worden op welke bestanddelen uit zijn oude voeding
de hond reageerde door deze stapsgewijs terug toe te gaan voegen aan het eliminatiediëet.
9
In het geval van een persisterende hypoalbuminemie werd geadviseerd om een bijkomende therapie
met prednisolone op te starten aan een dosis van 1mg/kg 2 keer per dag gedurende 2 weken en
nadien de bloedwaarden te controleren en de dosis van de prednisolone af te bouwen.
Fig. 1: Ingestelde en geadviseerde behandeling van de patiënt
2.7 Opvolging en advies
Na 1 maand zou de hond terug op controlebezoek komen. Deze controle werd uitgevoerd bij de
doorverwijzende dierenarts. Klinisch deed de hond het algemeen goed, vertoonde hij een normale
eetlust en activiteit en de stoelgang was genormaliseerd (normale consistentie). Tevens was er een
milde gewichtstoename opgemerkt. Een bloedonderzoek werd uitgevoerd (resultaten niet
doorgestuurd) waarop een normalisatie van het totaal eiwit, met nog een milde persisterende
hypoalbuminemie werd vastgesteld. De patiënt stond nog steeds op hetzelfde hypoallergeen diëet.
Omwille van de milde hypocobalaminemie werd bovendien geadviseerd om na 2 weken het vitamine
B12 gehalte te controleren. In het geval van een blijvend tekort werd angeraden om Vitamine B12 te
supplementeren volgens het volgende schema: 25µg/kg 1 keer per week gedurende 6 weken, nadien
2 keer per week voor 6 weken en 1 maand later de laatste dosis. Een volgende controle werd
voorgesteld na 1 maand na de laatste toediening. Indien de cobalaminewaarden binnen de
10
normaalwaarden liggen zou de behandeling 1 keer per maand verder gezet worden. De resultaten van
de opvolging bij de dierenarts zijn niet bekend.
Indien geen problemen optreden werd aangeraden om de hond vier keer per jaar te controleren.
3 Discussie
Protein-losing enteropathie is per definitie een verlies van plasma-eiwitten in het gastro-intestinale
stelsel waarbij de lekkage van eiwit naar het darmlumen de resorptiecapaciteit van de darm en de
eiwitsynthese overschrijden.
Verschillende gepredisponeerde rassen werden gerapporteerd: Basenjis, Noorse Lundehond, Soft-
coated Wheaten terriers, Yorkshire terriers en Sharpeis. Volgens DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN
HERTOG, (2010) komt het ook voor bij Rottweilers. Volgens deze bevindingen hoort onze patiënt tot
de voor PLE gevoelige rassen. Verschillende etiologiën kunnen volgens de literatuur aanleiding geven
tot PLE. Als gevolg van een chronische inflammatie, een infiltratieve aandoening of veneuze stuwing
van het gastro-intestinale stelsel wordt de darmwand verstoord. Ook een gastro-intestinale bloeding
door b.v. hypoadrenocorticisme of ulceraties kan de oorzaak zijn van PLE. (DIJKSTRA, KRAUS,
BOSJE, DEN HERTOG, 2010)
Gastro-intestinale stuwing zelf kan veroorzaakt zijn door rechter congestief hartfalen, portale
hypertensie of posterior cavaal sydroom. De meer voorkomende onderliggende oorzaken van PLE zijn
echter IBD en gastro-intestinaal lymfoma. Inflammatory bowel disease is een verzamelnaam voor
verschillende idiopathische, chronische enteropathiën met een ontstekingsinfiltraat in de darmwand en
is volgens het hoofdceltype en de lokalisatie op te delen in lymphocytaire-plasmacytaire enteritis,
eosinofile enteritis, granulomateuze enteritis en histiocytaire-ulceratieve colitis. Pas na het uitsluiten
van alle andere oorzaken voor een dergelijk ontstekingsinfiltraat ter hoogte van de darmwand spreekt
men van IBD. Ook lymfangiëctasie is een frequente oorzaak. Bij de intestinale lymfangiëctasie (IL) zijn
de lymfevaten van het gastro-intestinale stelsel gedilateerd. Intestinale lymfangiëctasie kan primair zijn
maar is bij honden een typisch secundair proces. De meest voorkomende onderliggende oorzaken
van IL bij honden zijn een verhoogde druk t.h.v. de lymfevaten door IBD, lymfom of infectieuze
processen, verhoogde veneuze druk t.h.v. de ductus thoracicus door rechter hartfalen, pericarditis of
pericardiale effusie. Op bloedonderzoek zijn abnormaiteiten zoals hypoalmuminemie,
panhypoproteïnemie, lymfopenie, hypocalcemie en hypocholesterolemie geaccossieerd met IL.
Intestinale lymfangiëctasie veroorzaakt lekkage van proteïnen, lipiden en lymfocytenrijk lymfevocht
naar het darmlumen. Gevolgen zijn secundaire intestinale inflammatie en oedeem. (OKANISHI,
YOSHIOKA, KAGAWA, WATARI, 2014)
11
Fig. 2: Endoscopisch biopt t.h.v. het duodenum.
Vier tot 5 villi zijn uitgezet ter gevolg van een sterke dilatatie van de lymfevaten. (SIMMERSON,
ARMSTRONG, WÜNSCHMANN, JESSEN, CRES, WASHABAU, 2014)
Bij jonge dieren zijn de meest voorkomende oorzaken een chronische intussusceptie en infectie met
endoparasieten waaronder voornamelijk Giardia duodenalis, haakworm en Histoplasmosis. Ook
combinaties zijn mogelijk. Minder frequente oorzaken van PLE zijn bacteriële overgroei van de dunne
darm (SIBO), hypoalbuminemie die op haar buurt oedeem van de darmwand veroorzaakt, verhoogde
activatie van weefsel plasminogeen activator, systemische lupus erythematosis (SLE) en chemo- of
radiotherapie.
Aan de hand van de resultaten in de literatuur is te zien dat de patiënt in deze casuïstiek het typisch
signalement heeft voor een protein-losing enteropathie. In 2003 tot 2008 werd een retrospectief
onderzoek uitgevoerd bij 17 Rottweilers met protein-losing enteropathie. Er werden gegevens
verzameld betreffende het geslacht, de leeftijd, de syptomen, de histopathologische diagnose en de
respons op behandeling. Aan de hand van de resultaten van deze studie bleek dat Rottweilers een
verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van PLE. De gemiddelde leeftijd op het tijdstip van de
diagnose was 7 jaar en er werden reuen en teven aangetast. De hoofdsymptomen bij de Rottweilers
waren waterige diarree en vermagering. De ernst van de PLE werd ingeschat door het gebruik van
een CIBDAI-score. Dit is de “canine IBD activity index” en wordt gebruikt om de ernst van de ziekte
nauwkeuriger te beoordelen en resultaten van verschillende studies beter vergelijkbaar te maken.
Hierbij worden 6 criteria onafhankelijk van elkaar beoordeeld, waaronder activiteit, eetlust, braken,
consistentie van de ontlasting, frequentie van ontlasting en gewichtsverlies. Aan elk criterium wordt
een score van 0 tot 3 toegekend en samengeteld tot een eindscore. Een totale score van 0-3
betekent, dat de symptomen niet significant zijn. Een score van 4-5 staat voor een milde veruiterlijking
van IBD; 6-8 is een moderaat ziektebeeld en boven of gelijk aan 9 betekent dat het gaat om een
ernstige vorm van de ziekte. (SUCHODOLSKI , MARKEL, GARCIA-MAZCORRO, UNTERER,
HEILMANN, DOWD, KACHROO, IVANOV, MINAMOTO, DILLMAN, STEINER, COOK, 2012)
Toegepast op onze patiënt kreeg de hond op het moment van de eerste consultatie volgende cijfers
voor de verschillende criteria: activiteit: 1 aangezien er in de anamnese sprake was van een mild
verminderde activiteit; eetlust: 2 omdat de hond partiëel anorectisch was en progressief slechtere
eetlust vertoonde; braken: 0; consistentie van de ontlasting: 3 omdat de hond op het moment van
aanbieden al sinds acht dagen waterige diarree had; frequentie van de ontlasting: 1 aangezien de
12
eigenaar vermelde dat de hond wel iets vaker naar buiten gelaten moest worden; vermageren: 3
omdat hij 11kg binnen de 6 maanden verloor. Alles bij elkaar werd een score van 10 bereikt en
betekent dit dat de hond aan een ernstige vorm van PLE lijdt. Ook in de studie werden 59% van de
Rottweilers met een score boven of gelijk aan 9 beoordeeld. Net als bij onze patiënt werden in de
studie dezelfde diagnostische testen uitgevoerd om de diagnose van PLE te stellen: bloedonderzoek,
urineonderzoek, ontlastingsonderzoek en beeldvorming. De definitieve diagnose werd gesteld na
histopathologische beoordeling van endoscopisch genomen biopten. Een combinatie van waterige
diarree, laag totaal eiwitgehalte op bloedonderzoek met panhypoproteinemie zonder proteïnurie,
leverfalen of ander eiwitverlies door bijvoorbeeld bloedverlies, huidlesies of ernstige vasculitis geven
een waarschijnlijkheidsdiagnose van PLE. Overeenkomstig met de resultaten van het bloedonderzoek
in deze casuïstiek waren er ook in de studie gemiddelde concentraties van 36g/l voor totaal proteïn en
16g/l voor serum-albumine. Om tot een definitieve diagnose te komen werden in de retrospectieve
studie eveneens endoscopische bioptnames verkozen aangezien het een minder invasief proces is in
vergelijking met chirurgische bioptnames. Bovendien bestaat bij honden met hypoproteïnemie een
groter risico op darmnaadlekkage, post-chirurgische thromboembolie en is de wondheling vertraagd.
Het nadeel van de endoscopische biopten is dat deze meer oppervlakkig zijn dan de chirurgisch
genomen “full-thickness” biopten en het zo niet mogelijk is om maligne lymfoom of lipogranulomateuze
lymfangitis volledig uit te sluiten. Ook in deze casus werd gekozen voor endoscopische bioptname om
eventuele complicaties te voorkomen. In deze casuïstiek zijn de histopathologische resultaten
vergelijkbaar met deze bekomen in de studie van de 17 bestudeerde Rottweilers. Deze liet zien dat in
alle gevallen een milde tot ernstige lymfoplasmacellulaire enteritis aanwezig was met in 82%
bijkomende intestinale lymfangiëctasie (IL) en in 59% bijkomende milde tot ernstige infiltratie van
eosinofielen in de lamina propria. Wat betreft deze resultaten past onze patiënt volledig in dit beeld.
Ongeveer 40 % van de honden uit de studie wezen ook infecties met Giardia of Cyniclomyces
gullulatus op maar deze werden verondersteld om secundair te zijn aangezien een antiparasitaire
behandeling geen verbetering gaf. (DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)
Evenals in de studie van de 17 Rottweilers met PLE werd ook in deze casuïstek een vorm van IBD als
onderliggende oorzaak gediagnosticeerd voor de PLE en wordt hierop verder ingegaan:
Inflammatory bowel disease is een chronische enteropathie, waarbij een pathologische infiltratie met
ontstekingscellen van het gastrointestinale stelsel optreedt. Het aantal lymfocyten, plasmacellen,
eosinofielen of neutrofielen in de tunica mucosae is verhoogd.
De verschillende vormen van IBD worden ingedeeld naargelang het overheersende celtype en zijn
een lymfoplasmacytaire, een eosinofiele en een granulomatueze enterocolitis. Ook combinaties van
celtypes zijn mogelijk. De etiologie en de pathogenese zijn nog niet volledig opgehelderd. (JERGENS
et al., 1996) Het is een ziekte, die met persisterende of intermitterende, recidiverende gastro-
intestinale klachten verbonden wordt. Histologisch worden intestinale tekenen van inflammatie
vastgesteld. (TAMS,1987;GHERMAI,1989; MAGNE,1989; ROTH et al., 1990a; JERGENS et al., 1992,
1999) De maag, de dunne darm, de dikke darm en de regionale lypfeknopen kunnen ontstoken zijn.
Vaak zijn verschillende delen terzelfder tijd geïnflammeerd, waarbij de ontsteking discontinu aanwezig
13
is over het gastro-intestinale stelsel. (DIBARTOLA et al., 1982; WILLARD et al.,1985; TAMS,1986;
SHERDING,1989; JERGENS et al., 1992; NOLTE,1996; CRAVEN et al., 2004)
De lymfoplasmacellulaire enteritis (LPE) is de meest voorkomende vorm van IBD bij honden en katten.
(HAYDEN and VAN KRUININGEN,1982;WILLARD et al.,1985; TAMS,1987; RUTGERS et al., 1988;
MAGNE,1992; WILCOCK,1992; HALL,2001; MENESES et al., 2003) Histologisch wordt deze
gekenmerkt door een infiltratie van de mucosa, de submucosa en soms ook de lamina muscularis met
lymfocyten en plasmacellen. Maar neutrofielen en eosinofielen kunnen eveneens aanwezig zijn.
Verder worden veel intraëpitheliale lymfocyten, epitheelcelnecrose, erosies, hyperplasie van
lymfeknopen, lymfangiëctasie en fibrose van de mucosae gezien.
In ernstige gevallen kan de structuur van de darmwand beschadigd worden aangezien de architectuur
van de villi verstoord wordt, partiële artrofie van de villi optreedt of de afstand tussen de crypten
verbreedt. (VAN KRUININGEN,1972; HAYDEN en VAN KRUININGEN,1982; SHERDING,1982;
NELSON et al., 1984; WILLARD et al.,1985; TAMS,1986, 1987; SHERDING,1989; JACOBS et al.,
1990; ROTH et al., 1990; TAMS,1991; WILCOCK,1992; YAMASAKI et al., 1996)
Fig 3) Microscopisch beeld van een lymfoplasmacytaire enteritis t.h.v. jejunum van een hond.
(AYALA, LATORRE, SORIA, CARBALLO, LOPEZ, ALBORS, BUENDIA, PEREZ, CUADRADO, 2011)
In een recente studie werden 136 honden onderzocht waarvan 94 met LPE en 42 met andere gastro-
intestinale problemen dan IBD. Aansluitend werden hun klinische toestand, de albumine- en
cholesterolwaarden en de endoscopische en histologische resultaten (morfologie van de darmvilli en
lymfevaten) geëvalueerd. In de groep van honden met LPE waren er significante correlaties tussen de
CIBDAI scores en de endoscopische en histologische resultaten. Bovendien waren de
hematologische veranderingen wat betreft hypoalbuminemie en hypocholesterolemie sterk gerelateerd
aan de intestinale histologische veranderingen zoals de morfologie van de darmvilli en de lymfevaten.
(ROSSI, CERQUETELLA, ANTONELLI, PENGO, MAGI, VILLANACCI, ROSTAMI-NEJAD,
SPATERNA, BASSOTTI, 2015)
De meeste auteurs spreken in verband met IBD niet over een leeftijds-, ras- of geslachtspredispositie.
(NELSON et al., 1984; WILLARD,1985; JACOBS et al., 1990; JERGENS et al., 1992) Volgens andere
auteurs zijn vooral oudere dieren aangetast. (TAMS,1986,1987; STROMBECK en GUILFORD,1991)
14
Sommige rassen blijken gepredisponeerd voor bepaalde vormen van IBD: de Duitse herder, de Shar
Pei en de Siameese kat voor LPE. (HALL, 2001; STROMBECK und GUILFORD,1991)
Zoals reeds vermeld is de etiopathogenese nog niet gekend. (SHERDING,1989; GHERMAI,1989;
TAMS,1991; JERGENS et al., 1992; NOLTE,1996) Een wijdverspreide theorie is de ”hypersensitiviteit-
reactie-theorie“. Veel auteurs spreken in dit verband over de “immunopathologische pathogenese”,
aangezien IBD in veel gevallen steroïdresponsief is. Als oorzaak voor deze overmatige
immuunrespons van het “gut-associated lymphoid tissue” (GALT) zijn een ongepaste immuunrespons
van het slijmvlies, veranderingen in de permeabiliteit van het slijmvlies, diëetinvloeden en intestinale
microörganismen of toxines verdacht. (STROMBECK,1979;TAMS,1986, SHERDING,1989;
MAGNE,1992; WOLF,1992; WALY et al., 2004)
Volgens HALL, (2001) bestaat er een vermoeden dat in patiënten met IBD tolerantie tegen antigenen
van de normale flora afwezig is. Verschillende onderzoeken laten zien dat dieren die kiemvrij zijn
opgefokt geen IBD ontwikkelen.
Het kon via injecties van antisera tegen de mucosae van het colon een colitis uitlokken. Daarom is er
volgens deze auteuren een vermoeden van onderliggende autoimmune mechanismen voor IBD.
(STROMBECK en GUILFORD, 1991)
In tegenstelling daartoe schrijft een andere auteur over een bacteriële overgroei van de dunne darm
als oorzaak, aangezien na een antibacteriële therapie de symptomen en ook de histologische
veranderingen verbeterden. (RUTGERS, 1988)
Typische symptomen van IBD zijn chronische, recidiverende diarree en intermitterend braken. De
faecale consistentie varieert van gevormd, pasteus tot waterig. Vaak is er ook een bijmenging van
mucus. Bovendien horen tenesmus, partiële tot volledige anorexie, gewichtsverlies, borborygmen,
flatulentie en hematochezie tot het typische symptoombeeld. Zelden is er sprake van abdominale pijn,
apathie en alopecie. Op klinisch onderzoek kunnen in sommige gevallen verdikte darmlussen
gepalpeerd worden, die gevuld zijn met vloeibare inhoud of gas. De mesenteriële lymfeknopen
kunnen vergroot zijn en ook hepatomegalie is soms voelbaar.
In het begin verloopt de ziekte meestal mild met langere perioden zonder symptomen. Na verloop van
tijd treden de klachten steeds vaker en ernstiger op. (TAMS,1986; RUTGERS et al., 1988; VAN DER
GAAG,1988; GHERMAI,1989; SHERDING,1989; VAN DER GAAG und HAPPE,1990; FEINSTEIN
und OLSSON,1992; JERGENS et al., 1992; YAMASAKI et al., 1996; NOLTE, 1996; HALL, 2001;
WASHABAU, 2001)
Op hematologie zijn er bij honden vaak volgende afwijkingen waar te nemen: eosinofilie, leukocytose,
neutrofilie, lymfopenie, monocytose, erythrocytose, regeneratieve of niet regeneratieve anemie en
zelden ook eosinopenie. (JACOBS et al., 1990; JERGENS et al., 1992)
De biochemische parameters zijn vooral te wijten aan een verstoord proteïne-metabolisme. Bij honden
treedt een hypoproteïnemie met hypoglobulinemie en hypoalbuminemie op door de exsudatieve
diarree en eventueel bloedverlies via ulcera t.h.v. het gastrointestinale stelsel. Ook kan een gestegen
alanine-aminotransferase (ALT), gestegen alkalisch fosfatase (AF) en gestegen amylase worden
gemeten aangezien ook lever en pancreas door de inflammatie van het gastro-intestinale stelsel mee
geïrriteerd worden. Een hypocholesterolemie wordt eveneens vaak waargenomen. Een hypokaliëmie
ontstaat door een verminderde opname van kalium door de aanwezige anorexie en het verlies van
15
kalium door chronische diarree of braken. Bij honden is in sommige gevallen ook een geäccossieerde
hypocalcemie vast te stellen. (TAMS,1986, 1986, 1987; SHERDING,1989; JACOBS et al., 1990;
DENNIS et al., 1992; JERGENS et al., 1992; WOLF,1992; BAEZ et al., 1999)
Vaak zijn parasitair feacesonderzoek en onderzoek naar darmpathogene bacteriën negatief.
(JERGENS et al., 1992)
Op een endoscopisch onderzoek worden vaak roodheid, erytheem, hemorrhagiën en een
gemakkelijke beschadiging van de mucosae vastgesteld. Ook opgegranuleerd slijmvlies, lesies,
erosies of ulceraties worden soms waargenomen. (TAMS,1986; ROTH et al., 1990; YAMASAKI et al.,
1996, 1998)
Op autopsie worden afhankelijk van de lokalisatie een onregelmatig verdikt slijmvlies met oedeem en
kleine erosies gevonden. De Peyerse platen en de regionale lymfeknopen zijn vaak vergroot.
(FEINSTEIN und OLSSON,1992)
Om IBD te diagnosticeren is het nodig om een uitgebreid klinisch onderzoek te doen, vooral omdat de
klachten vaak recidiverend zijn. De bevindingen op klinisch onderzoek, bloed- en urineonderzoek en
beeldvorming geven meestal enkel een niet specifiek beeld van veranderingen. Toch zijn deze
diagnostische testen nodig om andere oorzaken uit te sluiten.
De concentratie van foliumzuur en cobalamine in serum kan bij honden en katten een hulpmiddel zijn
ter lokalisatie van de veranderingen binnen de dunne darm. Bovendiën wordt deze parameter gebruikt
voor een diagnose van bacteriële overgroei van de dunne darm bij honden. (STEINER, 1999)
De diagnose wordt uiteindelijk gesteld via endoscopische bioptname en histologische beoordeling van
de coupes. Het is belangrijk om meerdere biopten van verschillende plaatsten van het gastro-
intestinale stelsel te nemen, aangezien de endoscopische en histologische bevindingen niet altijd
overeenstemmen. (SHERDING,1989; ROTH et al., 1990; JERGENS et al., 1992; TAMS,1986, 1993;
NOLTE,1996; HALL, 2001)
De differentiaaldiagnose voor IBD is een gastroenteritis door een parasitaire infectie met Toxocara,
Trichuris, Coccidiën of Giardia; een bacteriële infectie met Campylobacter, Salmonella of Yersinia of
een virale infectie. Gastroenteropathiën kunnen ook ontstaan door diëtaire factoren zoals
voedselintolerantie, immunologische mechanismen zoals bij allergiën, medicamenteuze
behandelingen, endocriene stoornissen zoals hyperthyroïdie, neoplasiën of pathologiën van
extraïntestinale organen zoals bij ziekten van de lever, de pancreas of cardiomyopathiën. (NELSON et
al.,1984; TAMS,1986; STROMBECK und GUILFORD, 1991; FEINSTEIN en OLSSON,1992;
WASHABAU,2001) Bij honden hoort een bacteriële overgroei van den dunne darm (SIBO) eveneens
tot de differentiaaldiagnose van IBD. (WASHABAU, 2001)
Over het algemeen wordt diarree als gevolg van IBD behandeld met glucocorticoїden. Initieel wordt
gestart met prednisolone 1-2mg/kg per dag. Na aanslaan van de therapie zal de dosis geleidelijk aan
afgebouwd worden tot dat de laagst mogelijke werkzame dosis gevonden wordt. (STURGESS, 2005;
SIMPSON, 2009) Bij onze patiënt werd eveneens aangeraden om in het geval van een persisterende
hypoalbuminemie een bijkomende therapie met prednisolone op te starten aan een dosis van 1mg/kg
2 keer per dag gedurende 2 weken en nadien de bloedwaarden te controleren en dosis prednisolone
af te bouwen.
16
In het geval dat patiёnten niet of niet voldoende reageren op een therapie met glucocorticoїden of
sterke neveneffecten vertonen, kunnen alternatief of bijkomend andere immunosuppressieve
geneesmiddelen gebruikt worden, zoals azathioprine, cyclosporine, chlorambucil of
cyclophosphamide. (CRAVEN et al., 2004; STURGESS, 2005) Om het succes van de therapie te
evalueren kan men gebruik maken van ziekteїndexen zoals “canine chronic enteropathy clinical
activity index” (CCECAI) en de al eerder besproken CIBDAI-index. (JERGENS et al., 2003;
JERGENS, 2004; ALLENSPACH et al., 2007)
Volgens verschillende auteurs wordt als therapie meestal een combinatie van antibiotica of
corticosteroïden en diëetwijziging geadviseerd. (DIBARTOLA et al., 1982; TAMS,1986; RUTGERS et
al., 1988; JERGENS, 2002, 2003)
Gepaste antibiotica zijn naast oxytetracycline en tylosine vooral metronidazole aangezien het een
antiprotozoaal, een antimicrobiëel en een antiïnflammatoir effect bevat.
(SHERDING,1989;TAMS,1991; WOLF 1992) Volgens dezelfde redenen werd ook bij onze patiënt
gekozen voor een therapie met metronidazole.
Prednisolone en methylprednisolone worden vaak gebruikt aangezien deze veiliger te gebruiken zijn
dan de langwerkende corticosteroïden. De dosering wordt aangepast naargelang de ernst van de
klinische symptomen. (DIBARTOLA et al., 1982; WILLARD,1985; SHERDING,1989; HALL, 2001)
Budesonide is een nieuw steroïd dat werkzaam is thv. de darm. Het wordt tot 90% in de lever
afgebroken en heeft daarom minder neveneffecten dan prednisolone. De correcte dosering voor
honden en katten is nog niet exact gekend.
Andere immunosuppressieve geneesmiddelen zoals azathioprine versterken in combinatie met
steroïden hun immunosuppressieve werking. Hierdoor kan de dosis van de steroïden verlaagd worden
om zo eveneens hun neveneffecten te minimalizeren. Een belangrijk neveneffect is echter
beenmergdepressie.
Cyclosporines worden ter behandeling van immuungemediëerde ziekten ingezet. Deze inhiberen de
T-cel gemedieerde reacties. Bij behandeling van honden met IBD werd een wisselend succes
waargenomen.
Een vermoeden is, dat de tumor-necrosis-factor α (TNFα) een belangrijke functie heeft in het
inflammatoire cascadesysteem bij IBD. In de humane geneeskunde worden anti-TNFα-
geneesmiddelen zoals thalidomide, pentoxyfilline en monoklonale anti-TNFα-antilichamen met succes
gebruikt. In de diergeneeskunde is dit soort therapie nog niet voldoende onderzocht. (HALL,2001)
Er bestaan een groot aantal verschillende diëet-adviezen met wisselende effecten, welke gebruikt
worden ter behandeling van IBD. (CRAVEN et al. 2004)
Het wordt geadviseerd in het geval van chronische dunne darm diarree bij honden een goed
verteerbaar diëet vrij van gluteen, hypoallergeen, isoosmolair, vet- en lactosearm te geven.
(GUILFORD, 1994) Het hypoallergeen diëetadvies geldt ook voor katten met IBD maar dan best
gesupplementeerd met taurine en verschillende vitaminen. (NELSONet al., 1984; TAMS,1986, 1991)
Volgens HALL (2001) is er sprake van een gemakkelijk verteerbaar, hypoallergeen diëet met een laag
vetgehalte maar een hoog vezelgehalte. Bovendien een uitgebalanceerde verhouding van n3:n6
vetzuren en supplementatie van prebiotische substanties.
17
De samenstelling van het commercieel eliminatiediëet van onze patiënt voldoet aan de voorwaarden
van een gepast hypoallergeen diëet aangezien deze voeding uitgebalanceerd is, een laag vetgehalte
heeft en plantaardige oliën en vetten bevat om de hond te voorzien met de ideale omega-6/-3-
verhouding. Deze diëet heeft een laag vezelgehalte:
Fig 4: Samenstelling van het commerciëel eliminatiediëet van de patiënt (Jolipet)
In een recente studie werd het klinisch effect op een beperking van vet in de voeding geëvalueerd bij
honden met intestinale lymfangiëctasie welke niet reageerden op een therapie met prednisolone of
hervielen na het verlagen van de dosis prednisolone. Bovendien werd de mogelijkheid getest om de
dosis van prednisolone te reduceren in combinatie met de vetbeperking. In de retrospectieve studie
werden 24 honden van verschillende rassen, verschillend geslacht, een gemiddelde leeftijd van 8,5
jaar en gediagnosticeerd met IL gebruikt. Deze werden verdeeld in 2 groepen. Alle honden werden 4
weken voor de vetreductie behandeld met prednisolone en toonden geen effect op deze behandeling.
Tijdens de beperking van vet via de voeding werden de honden verder behandeld met prednisolone
en met metronidazole. Een groep kreek een ultra laag vet diëet voor honden met PLE volgens
(PETERSON, WILLARD, 2003) en de andere groep een laag vet diëet gemengd met het ultra laag vet
diëet. De beoordelingscriteria bestaan uit klinische tekenen zoals houding, activiteit, eetlust, braken,
consistentie van ontlasting, frequentie van ontlasting, gewichtsverlies, serumconcentratie van
albumine, ascites, perifeer oedeem en pruritus. Door de CCECAI werden de bovengenoemde 9
prominente maagdarmstoornissen gescoord van 0 tot 3 volgens de grootte van de verandering.
(ALLENSPACH, WIELAND, GRONE, GASCHEN, 2007)
Verder werden de volgende biochemische variabelen vergeleken voor en na de behandeling:
albumine (ALB), totaal eiwit (TP), totaal cholesterol (T. Chol), bloed ureum stikstof (BUN), calcium
(Ca) en C-reactief proteïne (CRP). Bovendien werden hematologische variabelen zoals gepakt
celvolumen (PCV) en witte bloedcellen (WBC) voor en na de behandeling geanalyseerd.
18
Endoscopische tekenen welke beoordeeld worden zijn: 5 morfologische kenmerken van de duodenale
mucosae (dat wil zeggen, villusatrofie, epitheliale letsels, vergroting van de afstand tussen de crypten,
dilatatie van de lymfevaten en mucosale fibrose) en 4 soorten van leukocyteninfiltraten (intra-
epitheliale lymfocyten, lymfocyten en plasmacellen in de lamina propria, eosinofielen in de lamina
propria neutrofielen in de lamina propria). Ook deze werden gescoord van 0 tot 3 (0, normaal; 1, mild,
2, matig, 3, sterk). Deze gegevens werden vergeleken op 1 en 2 maanden na de behandeling.
Bovendien werd het lichaamsgewicht voor en na de behandeling gemeten.
De resultaten van de studie toonden aan dat de CCECAI score significant lager was na de reductie
van vet in de voeding in vergelijking met de situatie voor de diëetverandering. De reden voor de
verbetering van de klinische symptomen zou een daling van de druk t.h.v. de lymfevaten van het
gastro-intestinale stelsel kunnen zijn. Vijf honden reageerden niet op de diëetaanpassing. Deze
honden hadden matige tot hoge CCECAI scores, wat erop zou kunnen wijzen dat de beperking van
vet door de voeding een gelimiteerd effect heeft in patiënten met ernstige klinische symptomen. De
ALB, TP, en BUN concentraties waren significant verhoogd na 1 maand en 2 maanden na de
behandeling in vergelijking met de situatie van voor het begin van de behandeling. De reden hiervoor
kan een vermindering van de lekkage van eiwitten en lipiden zijn. In deze studie waren er een aantal
beperkingen zoals de grootte van de steekproef (relatief klein), het ontbreken van een controle groep
en de verschillen in dosering van de prednisolone in de verschillende patiënten. De conclusie van
deze studie is dat reductie van voedingsvet een effectieve behandeling lijkt te zijn voor honden met IL
die niet reageren op behandeling met prednisolone of hervallen wat betreft het optreden van klinische
symptomen en hypoalbuminemie wanneer de dosering van prednisolone verminderd wordt.
Bovendien kan restrictie van vet door de voeding helpen de dosis van prednisolone te verminderen.
Het is zeker nog verder onderzoek nodig om deze resultaten te bevestigen. (OKANISHI, YOSHIOKA,
KAGAWA, WATARI, 2014)
Het succes van de therapie hangt af van de ernst en de localisatie van IBD. Honden met een mild
symptoombeeld verbeteren vaak al door omschakeling naar een goed verteerbaar diёet en hebben
enkel een lage dosering van immunosuppressieve medicatie nodig om asymptomatisch te blijven.
(STURGESS, 2005)
Indien patiёnten ook een hypocobalaminemie vertonen is het belangrijk om cobalamine te
supplementeren. Het werkt als coenzym voor verschillende metabolisatiestappen en het werd
bevestigd dat honden na Vitamine B12-supplementatie beter reageren op de gewone therapie dan
zonder de supplementatie. (STURGESS, 2005; ALLENSPACH, 2007)
In de studie bij de 17 Rottweilers met PLE werden de honden niet identiek maar allemaal naar
hetzelfde schema behandeld volgens handboeken. Alle honden kregen prednisolone 1mg/kg per os.
Individuёel werden verschillende patiёnten ook behandeld met chlorambucil 25mg/m²om de 3 weken.
Qua voeding werd geadviseerd om de patiёnten te voeren met een goed verteerbaar diёet met een
laag vetgehalte en biologisch en kwalitatief hoogwaardige eiwitbron. Soms werd eveneens
supplementatie van middellange vetzuren aangeraden, b.v. via MCP-olie. Afhankelijk van de
behoeften werd ook behandeld met fenbendazole of nystatine en cobalaminesupplementatie
toegepast. Cobalamine werd toegediend via hydroxocobalamine 1000µg/2ml 1 maal per week voor 2
19
maanden. Het effect van antibioticumgebruik in IBD is dubieus maar metronidazole werd vaak gebruikt
aangezien zijn immunosuppressieve werking naast de microbiёle activiteit. In de laatste jaren werd
ook bij een negatief resultaat van het feacesonderzoek vaker een anti-parasitaire behandeling met
b.v. fenbendazole ingesteld aangezien testen vaak vals negatief zijn voor Giardia. Er werden
onderzoeken uitgevoerd over het effect van calcium- en magnesiumsupplementatie in patiёnten met
IBD, maar het is nog niet geweten of het daadwerkelijk een positief effect heeft en verder onderzoek is
nodig. (DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)
Over het algemeen is de prognose van IBD afhankelijk van de uitgebreidheid, de lokalisatie en de
ernst van de aandoening maar ook van de algemene conditie van het dier. De ziekte verloopt
progressief en de meeste patiënten hebben een levenslange therapie nodig. De behandeling kan uit
enkel dieëtwijzigingen of ook een medicamenteuze therapie bestaan. (NELSON et al., 1984;
GHERMAI,1989; WOLF,1992)
Volgens verschillende auteurs wordt enkel zelden een langdurige symptoomvrije periode bereikt. Het
grootste deel van de zieke dieren overlijdt of wordt geëuthanaseerd. (DIBARTOLA et al., 1982;
TAMS,1986; CRAVEN et al., 2004)
Vijfenzestig percent van de honden uit de studie van de 17 Rottweilers overleden of werden
geёuthanaseerd van wegens de darmziekte ondanks ingestelde behandeling. De mediane
overlevingsduur bedroeg 5 maanden. De gemiddelde klachtenvrije periode was 21 maanden.
Inflammatory bowel disease in combinatie met hypoalbuminemie en een hoge CIBDAI-score gaven
een slechte prognose. Het werd wel gezien dat de Rottweilers met een hogere CiIBDAI-score na
behandeling langer klachtenvrij bleven dan de honden met een lagere CIBDAI-score voor de
behandeling. Bepaalde eosinofiele ziekten worden vaker gezien in Rottweilers dan in andere rassen
waarbij nog ongekend is of de eosinofielen een afwijkende functie vertonen of dat zij in elke
immuunrespons prominenter aanwezig zijn. In ieder geval was een van de conclusies van de studie
dat de prognose ongunstiger wordt door de aanwezigheid van de eosinofieleninfiltraties. De honden
met een bijkomende eosinofiele enteritis reageerden slechter op de behandeling dan de honden
zonder eosinofieleninfiltraat. Ook hypocobalaminemie is een prognostisch ongunstige factor.
(DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)
Aangezien dat onze patiënt een CIBDAI-score van 10 vertoonde, eosinofieleninfiltraties en een lichte
hypocobalaminemie aanwezig waren is de prognose ook hier ongunstig.
20
4 Bijlagen
Bijlage 1: Resultaten uit het bloedonderzoek van de dierenarts
21
5 Referentielijst
ALLENSPACH K, WIELAND B, GRONE A, GASCHEN F. (2007). Chronic enteropathies in dogs:
evaluation of risk factors for negative outcome. In J. Vet. Intern. Med.; 21: 700-8
AYALA I., LATORRE R., SORIA F., CARBALLO F., LOPEZ, ALBORS O., BUENDIA A.J., PEREZ,
CUADRADO E., (2011). A Case of Lymphocytic-Plasmacytic Jejunitis Diagnosed by Double-Balloon
Enteroscopy in a Dog. In Journal of the American Animal Hospital Association: 262-267
BAEZ, J. L., M. J. HENDRICK, L. M. WALKER und R. J. WASHABAU (1999). Radiographic,
ultrasonographic, and endoscopic findings in cats with inflammatory bowel disease of the stomach and
small intestine. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 215: 349-354
CHERNOW, BART MD, ZALOGA, GARY MD, McFADDEN, ELLEN MS, RN, CLAPPER, MARK BS,
KOTLER, MITCHELL BS, BARTON, MATTHEW MD, RAINEY, THOMAS G. MD, (1982).
Hypocalcemia in critically ill patients. In Critical Care Medicine Volume 10 - Issue 12
CRAVEN M., J. W. SIMPSON, A. E. RIDYARD und M. L. CHANDLER (2004). Canine inflammatory
bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases(1995-2002). In J. Small
Anim. Pract. 45: 336-342
DENNIS, J. S., J. M. KRÜGER und T. P. MULLANEY (1992). Lymphocytic/plasmacytic gastroenteritis
in cats: 14 cases. (1985-1990). In J. Am. Vet. Med. Assoc. 200: 1712-1718
DIBARTOLA, S. P., W. A. ROGERS, J. T. BOYCE und J. P. GRIMM (1982). Regional enteritis in two
dogs. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 181: 904-908
DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, (2010). Protein-losing enteropathy bij de Rottweiler. In
Diergeneeskundig tijdschrijft: 406-412
FEINSTEIN, R. E. und E. OLSSON (1992). Chronic gastroenterocolitis in nine cats. In J. Vet. Diagn.
Invest. 4: 293-298
GHERMAI, A. K. (1989). Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen der Katze. In Tierärztl. Prax. 17:
195-199
GRÜTZNER, CRANFORD, NORBY, SUCHODOLSKI, STEINER, (2012). Evaluation of serum
cobalamin concentrations in dogs of 164 dog breeds (2006–2010). In Journal of Veterinary Diagnostic
Investigation vol. 24 no. 6: 1105-1114
GUILFORD, W. G (1994). Nutritional management of gastrointestinal tract diseases of dogs and cats.
In J. Nutr. 124: 2663-2669
HALL, E. J. (2001). Inflammatory bowel disease: what’s new in diagnosis and therapie? Proceedings
7. FECAVA and 47. In Annual Congress of the FK-DVG, 80-85
22
HAYDEN, D. W. und H. J. VAN KRUININGEN (1982). Lymphocytic-plasmacytic enteritis in German
Shepherd Dogs. In J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 18:89-96
JACOBS, G., L. COLLINS-KELLY, M. LAPPIN und D. TYLER (1990). Lymphocytic-plasmacytic
enteritis in 24 dogs. In J. Vet. Int. Med. 4: 45-53
JERGENS, A. E., F. M. MOORE, J. S. HAYNES und K. G. MILES (1992). Idiopathicinflammatory
bowel disease in dogs and cats: 84 cases (1987-1990). In J. Am. Vet. Med. Assoc. 201: 1603-1608
JERGENS, A. E., F. M. MOORE, M. S. KAISER, J. S. HAYNES und J. M. KINYON (1996).
Morphometric evaluation of immunoglobulin A-containing and immunoglobulin G-containing cells and
T cells in duodenal mucosa from healthy dogs and from dogs with inflammatory bowel disease or
nonspecific gastroenteritis. In Am. J. Vet. Res. 57: 697-704
JERGENS, A. E. (1999). Inflammatory bowel disease. In Current perspectives. Vet. Clin. North. Am.
Small. Anim. Pract. 29: 501-521
JERGENS AE, SCHREINER CA, FRANK DE, NIYO Y, AHRENS FE, ECKERSALL PD, BENSON TJ,
EVANS R. A. (2003). Scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. In J.
Vet. Intern. Med.; 17: 291-7
JERGENS AE. (2004). Clinical assessment of disease activity for canine inflammatory bowel disease.
In J. Am. Anim. Hosp. Assoc.; 40: 437-45
KIMMEL S.E., WADDELL L.S., MICHEL K.E. (2000). Hypomagnesemia and hypocalcemia associated
with protein-losing enteropathy in Yorkshire Terriers: five cases (1992–1998). In Journal of the
American Veterinary Medical Association Vol. 217, No. 5: 703-706
KOOMANS H.A. (2007). Zuur-base-evenwicht en kaliumhuishouding. In Interne geneeskunde: 297-
308
MAGNE, M. L. (1989). Canine lymphocytic-plasmacytic enteritis. In E. KIRK [Hrsg.], Small animal
practice. Verlag Saunders, Philadelphia.
MAGNE, M. L. (1992). Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease. In Seminars in Veterinary
Medicine and Surgery (Small Animal) 7: 112-116
MENESES, F., B. EHINGER, A. GERHARDT, A. MEYER-LINDENBERG, M. HEWICKE-
TRAUTWEIN, G. AMTSBERG und I. NOLTE (2003). Die chronisch-idiopathische Enteropathie bei der
Katze –Eine Fall-Kontroll-Studie. In Berl. Münch Tierärztl. Wochenschr. 116: 340-345
MÜLLER-PEDDINGHAUS Dr. R., KIRPAL G., SCHAEFER B., TRAUTWEIN G. (1977).
Untersuchungen über die Pyelonephritis des Hundes. In Zentralblatt für Veterinärmedizin Reihe B,
Volume 24, Issue 3: 198–217
23
NEIGER R. (2013). Differenzialdiagnosen Innere Medizin bei Hund und Katze: Vom Leitsymptom zur
Diagnose. Georg Thieme Verlag, Ausgabe 2: 174
NELSON, R. W., M. E. DIMPERIO und G. G. LONG (1984). Lymphocytic-plasmacytic colitis in a cat.
In J. Am. Vet. Med. Assoc. 184: 1133-1135
NOLTE, I. (1996). Krankheiten der Verdauungsorgane. In W. KRAFT und U. M. DÜRR [Hrsg.],
Katzenkrankheiten: Klinik und Therapie. In Verlag Schaper,.Alfeld-Hannover, 521-522
OKANISHI, YOSHIOKA, KAGAWA, WATARI, (2014). The Clinical Efficacy of Dietary Fat Restriction in
Treatment of Dogs with Intestinal Lymphangiectasia. In Journal of Veterinary Internal Medicine: 809–
817
PETERSON, WILLARD, (2003). Protein-losing enteropathies. Vet Clin North Am Small Anim Pract.
33(5):1061-82
ROSSI, CERQUETELLA, ANTONELLI, PENGO, MAGI, VILLANACCI, ROSTAMI-NEJAD,
SPATERNA, BASSOTTI, (2015). The importance of histologic parameters of lacteal involvement in
cases of canine lymphoplasmacytic enteritis. In Gastroenterol Hepatol Bed Bench: 33-41
ROTH, L., A. M. WALTON, M. S. LEIB und C. F. BURROWS (1990). A grading system for lymphocytic
plasmacytic colitis in dogs. In J. Vet. Diagn. Invest. 2: 257-262
RUTGERS, H. C., R. M. BATT und D. F. KELLY (1988). Lymphocytic-plasmacytic enteritis associated
with bacterial overgrowth in a dog. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 192: 1739-1742
SHERDING, R. G (1982). Diseases of the small bowel. In S. J. ETTINGER [Hrsg.], Textbook of
veterinary international medicine. Saunders, Philadelphia, 1278-1346
SHERDING, R. G (1989). Diseases of the intestines. In R. G. SHERDING [Hsrg.], The cat: Diseases
and Clinical Management. Churchill Livingstone, New York, 976-979
SIMMERSON S.M., ARMSTRONG P.J., WÜNSCHMANN A., JESSEN C.R., CREWS L.J.,
WASHABAU R.J., (2014). Clinical Features, Intestinal Histopathology, and Outcome in Protein-Losing
Enteropathy in Yorkshire Terrier Dogs. In Journal of Veterinary Internal Medicine, Volume 28, Issue 2:
331–337
SIMPSON K (2009). Managing chronic enteropathies in dogs. In Part of the 2009 Nestlé Purina
Veterinary Symposium publication. Ed Purina N. Custom Veterinary Media
STEINER, J. M. (1999). Möglichkeiten der Funktionsanalytik im Gastrointestinaltrakt bei Hund und
Katze. In Seminar der Fachgruppe „Gastroenterologie“ der Fachgruppe Kleintierkrankheiten der DVG,
Velbert, 1-5
24
STROMBECK, D. R. (1979). Chronic inflammatory bowel disease. In D. R. STROMBECK [Hrsg.],
Small animal gastroenterology. Stonegate Publishing, Calif., 240-261
STROMBECK, D. R. und W. G. GUILFORD (1991). Idiopathic inflammatory bowel diseases. In D. R.
STROMBECK and W. G. GUILFORD [Hrsg.], Small animal gastroenterology. Wolfe Publishing,
London, 357-390
STURGESS K. (2005). Diagoses and managment of idiopathic inflammatory bowel disease in dogs
and cats. In Practice; 29: 291-301
SUCHODOLSKI , MARKEL, GARCIA-MAZCORRO, UNTERER, HEILMANN, DOWD, KACHROO,
IVANOV, MINAMOTO, DILLMAN, STEINER, COOK, (2012). The Fecal Microbiome in Dogs with
Acute Diarrhea and Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. Published online in December 26, 2012:
10.1371/journal.pone.0051907
SUTER P.F., NIEMAND H.G., ARNOLD-GLOOR S. (2006). Harnapparaterkrankungen, Nephrologie,
Urologie. In Praktikum der Hundekliniek. Georg Thieme Verlag: 803
TAMS, T. R. (1986). Chronic feline inflammatory bowel disorders. Part 1. Idiopathic inflammatory
bowel disease. In Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 8: 371-376
TAMS, T. R. (1987). Chronic canine lymphocytic plasmacytic enteritis. In Compend. Contin. Educ.
Pract. Vet. 9: 1184-1191
VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN, JANSSEN-JONGEN, (2010). Casus 2 – Antword. In
Casusboek palliatieve zorg: 55
VAN DER GAAG, I. (1988). The histological appearance of peroral gastric biopsies in clinically healthy
and vomiting dogs. In Can. J. Vet. Res. 52: 67-74
VAN DER GAAG, I. und R. P. HAPPE (1990). The histological appearance of peroral small intestinal
biopsies in clinically healthy dogs and dogs with chronic diarrhea. In J. Vet. Med. A 37: 401-416
VAN KRUININGEN, H. J. (1972). Canine colitis comparable to regional enteritis and mucosal colitis of
man. In Gastroenterology 62: 1128-1142
WALY, N. S., C. R. STOKES, T. J. GRUFFYDD-JONES und M. J. DAY (2004). Immune cell
populations in the duodenal mucosa of cats with inflammatory bowel disease. In J. Vet. Intern. Med.
18: 816-825
WASHABAU, R. J. (2001). Acute and chronic diarrhea in cats -diagnosis and management. In
Proceedings, 7. FECAVA and 47. Annual Congress of the FK-DVG 166-171
WILCOCK, B. (1992). Endoscopic biopsy interpretation in canine or feline enterocolitis. In Seminars.
Vet. Med. Surg. 7: 162-171
25
WILLARD, M. D., J. B. DALLEY und A. L. TRAPP (1985). Lymphocytic plasmacytic enteritis in a cat.
In J. Am. Vet. Med. Assoc. 186: 181-182
WOLF, A. M. (1992). Feline lymphocytic-plasmacytic enterocolitis. In Seminars. Vet. Med. Surg. 7:
128-133
YAMASAKI, K., H. SUEMATSU und T. TAKAHASHI (1996). Comparison of gastric and duodenal
lesions in dogs and cats with and without lymphocytic-plasmacytic enteritis. In J. Am. Vet. Med. Assoc.
209: 95-97
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaaar 2014-2015
FELINE INFECTIEUZE PERITONITIS: EEN CASE REPORT
Door
Miriam Lenzen
Promotor: Prof. Luc Van Ham Klinische casus Copromotor:
Copromotor: Dr. Sofie Bhatti in het kader van
de Masterproef
© 2015
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaaar 2014-2015
FELINE INFECTIEUZE PERITONITIS: EEN CASE REPORT
Door
Miriam Lenzen
Promotor: Prof. Luc Van Ham Klinische casus Copromotor:
Copromotor: Dr. Sofie Bhatti in het kader van
de Masterproef
© 2015
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid
of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen
inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar
werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid ofverantwoordelijkheid voor enig gebruik dat
door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen
dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
Voorwoord
Het voorwoord wil ik graag gebruiken om mijn promotoren Prof. Van Ham en dierenarts Sofie Bhatti te
bedanken voor hun advies en de verbeteringen van mijn werk. Het overlopen van de geschreven stukken
was leerrijk en heeft mij getoond hoe een klinische casus met bijbehorende literatuurstudie op een goede
manier opgebouwd en gediscussieerd worden.
Inhoud
Samenvetting
1 Inleiding .................................................................................................................................................... 1
2 Literatuurstudie ....................................................................................................................................... 2
2.1 Etiologie ............................................................................................................................................. 2
2.2 Pathogenese ...................................................................................................................................... 3
2.3 Symptomen ........................................................................................................................................ 5
2.4 Differentiaaldiagnosen ....................................................................................................................... 5
2.5 Diagnose ............................................................................................................................................ 5
2.6 Behandeling ....................................................................................................................................... 7
2.7 Prognose............................................................................................................................................ 8
3 Casus ........................................................................................................................................................ 8
3.1 Signalement ....................................................................................................................................... 8
3.2 Anamnese .......................................................................................................................................... 8
3.3 Klinisch onderzoek ............................................................................................................................. 8
3.4 Differentiaaldiagnosen ....................................................................................................................... 9
3.4.1 een infectieus process ............................................................................................................... 9
3.4.2 een neoplastisch proces .......................................................................................................... 10
3.5 Diagnose ........................................................................................................................................... 11
3.6 Behandeling ...................................................................................................................................... 11
3.7 Prognose........................................................................................................................................... 11
4 Discussie ................................................................................................................................................ 12
5 Bijlagen ................................................................................................................................................... 13
6 Referentielijst ......................................................................................................................................... 14
Samenvatting
Deze casebespreking gaat over een kater van 6 maand oud die gediagnosticeerd is met Feline Infectieuze
Peritonitis of FIP. Dit is een ziekte die frequent neurologische symptomen verorzaakt bij katten onder de 4
jaar. De klinische symptomen reflecteren de neuroanatomische localisatie van de primaire letsels en kunnen
bijgevolg sterk variëren. De diagnose van FIP wordt gesteld door het aantonen van het virus door een
polymerase chain reaction (PCR) of macroscopisch en microscopisch onderzoek van de aangetaste
weefsels. In deze casebespreking werden er geen afwijkingen vastgesteld op algemeen klinisch onderzoek
en bloedonderzoek. Het neurologisch onderzoek wees ataxie en tetraparese op en op cytologie van het
Cerebro Spinaal Vocht (CFS) was het aantal leukocyten mild gestegen. Het vermoeden van een infectieuze
onderliggende oorzaak werd bevestigd door de indentificatie van het infectieuze agens door middel van PCR
op CSV. Feline Infectieuze Peritonitis kent een snel progressief verloop en is dodelijk. Tot op heden bestaat
er nog geen werkzame therapie en werd de kater uiteindelijk geëuthanaseerd.
1
1 Inleiding
Feline Infectieuze Peritonitis ontstaat door de mutatie van Coronaviren na een infectie van een kat. Feline
infectieuze peritonitis kan zich uiten in 2 verschillende vormen, de zo genaamde vochtige en de droge vorm.
Vooral de droge vorm veroorzaakt onder andere neurologische symptomen. In deze masterproef zal dieper
worden ingegaan op de droge vorm van FIP en de aantasting van het centrale zenuwstelsel. De ziekte kent
een fataal verloop en katten die gediagosticeerd worden met FIP overlijden binnen enkele dagen tot
maanden of worden geeuthanaseerd. (HOLZWORTH, 1963; PEDERSEN, 2009). Tot op heden bestaat er
geen profylactische behandeling (PEDERSEN & BLACK, 1983; HARTMANN, 2008) als ook geen werkzame
therapie na de besmetting met de gemuteerde vorm van het virus (RITZ et al., 2007; KENT, 2009;
PEDERSEN, 2009). Er zijn nog veel open vragen wat betreft de pathogenese, de diagnose en de therapie
van FIP en er is nog verder onderzoek nodig voor het bekomen van een betere kennis van de ziekte.
2
2 Literatuurstudie
Etiologie
Feline Infectieuze Peritonitis wordt veroorzaakt door een variant van het Feline Corona Virus (FCoV). Dit
coronavirus wordt door veel FCoV-geïnfecteerde katten uitgescheiden en veroorzaakt gastro-intestinale
klachten welke meestal spontaan genezen (PEDERSEN et al., 1981b; HERREWEGH et al., 1995b). De
uitscheiding kan kontinu of intermitterend optreden. (ADDIE & JARRETT, 1992; HARTMANN, 2005). Het
virus kan zowel worden uitgescheiden door katten met ziektesymptomen als door subklinische dragers
(ADDIE et al., 1996; MELI et al., 2004; KIPAR et al., 2006).
Katten raken geïnfecteerd hoofdzakelijk via fecaal-orale overdracht. (MCREYNOLDS, 1997; KIPAR et al.,
2005; KENT, 2009). Vooral kittens van FcoV-uitscheidende moederdieren zijn onderworpen aan een groot
risico op infectie. Meestal worden de infecties bij kittens tussen de 5. en 8. levensweek gezien aangezien
binnen deze periode de maternale antistoffen dalen en hun immuniteit nog niet voldoende beschermend is.
(PEDERSEN et al., 1981a; HARTMANN et al., 2003).
Onafhankelijk van de leeftijd is de kattenbak de hoofdbron van een infectie met FCoV vooral in een
huishouden met meer dan 1 kat, in katteries en asielen. (MCREYNOLDS, 1997).
Andere infectierouten zoals via speeksel, urine en transplacentair zijn mogelijk maar minder vaak tot zelden
beschreven (ADDIE & JARRETT, 2001; HOSKINS, 1993) evenals de indirecte overdracht via objecten en
kleding (HARTMANN, 2005).
Na infectie met FCoV vermeerderd het virus zich hoofdzakelijk thv. het darmepitheel van ileum, colon en
rectum (HERREWEGH et al., 1997; KIPAR et al., 2010). Hoe precies de geïnfecteerde katten FIP
ontwikkelen is nog niet helemaal duidelijk (STODDART et al., 1988; FOLEY et al., 1997a; FOLEY et al.,
2003; KIPAR et al., 2005; SHARIF et al., 2010). Er bestaan 2 theorien over het ontwikkelen van FIP na
een infectie met het FCoV:
De eerste theorie lijkt op het moment de meest waarschijnlijke te zijn en zegt uit dat het FCoV in vivo gaat
muteren. Hier wordt aangenomen dat enkel het niet-gemuteerde FcoV van kat naar kat wordt overgedragen
(FOLEY et al., 1997a) en dan spontaan en individueel in de kat naar het pathogene FIP-virus muteert. De
gemuteerde vorm van het virus is de ziekteverwekker van FIP. (PEDERSEN et al., 1981b; POLAND et al.,
1996; VENNEMA et al., 1998; HARTMANN, 2005; SHARIF et al., 2010; VOGEL et al., 2010). Aangezien
het gemuteerde virus niet kan worden aangetoond in serum zoals in excreten, lijkt het onwaarschijnlijk dat
deze vorm van het virus onder natuurlijke omstandigheden overdraagbaar is (HARTMANN, 2005).
In de tweede theorie is er sprake van een co-existentie van 2 stammen van het FCoV waarvan enkel een
stam de verwekker van FIP is (DYE & SIDDELL, 2007; BROWN et al., 2009; SHARIF et al., 2010;
BROWN et al., 2009). De overdracht zal dezelfde zijn als beschreven in de eerste theorie maar wordt een
kat of met de ene of de andere stam van het virus geïnfecteerd (MONGKOLSAPAYA et al., 2003;
ANISHCHENKO et al., 2006; BROWN et al., 2009).
Een combinatie van beide theorien wordt ook gediscussieerd en houdt in dat er bepaalde stammen van het
FCoV circuleren welke gepredisponeerd zijn om in vivo te muteren in vergelijking met minder virulente
3
stammen van het virus. (BROWN, 2011).
Ook is er in de literatuur sprake van een genetische predispositie van katten aangezien FIP in bepaalde
families vaker voorkomt dan in anderen (BROWN, 2011; O'BRIEN et al., 1985; NORRIS et al., 2005;
PESTEANU-SOMOGYI et al., 2006).
Feline Infectieuze Peritonitis kan katten van elke leeftijd aantasten maar hoofdzakelijk wordt FIP als
onderliggende reden voor de neurologische symptomen in katten jonger dan 4 jaar vastgesteld (RAND J.S.,
1994). De predispositie op een infectie met FIP daalt met stijgende leeftijd (MARIONI-HENRY K., 2004). De
gemiddelde leeftijd waarop katten gediagnosticeerd worden met FIP bedraagt 12 maand (BOETTCHER I.C.,
2007). Zuivere rassen raken vaker geïnfecteerd met FIP en katers zijn vaker aangetast dan katinnen
(BENETKA V., 2004; NORRIS J.M., 2005).
Pathogenese
De pathogenese van FIP is tot op heden nog niet volledig opgehelderd (STODDART et al., 1988; FOLEY et
al., 1997a; FOLEY et al., 2003; KIPAR et al., 2005; SHARIF et al., 2010).
Na een infectie treedt primair een virusvermeerdering thv. het darmepitheel op. Het niet gemuteerde virus
blijft ter plaatste vermeerderen en infecteerd amper macrofagen. Bovendien vermeerderd het in mindere
mate dan het gemuteerde virus. (PEDERSEN et al., 1981a; HARTMANN, 2005; ROTTIER et al., 2005;
STODDART & SCOTT, 1989).
Het gemuteerde FCoV heeft de mogelijkheid om ook andere cellen van het lichaam te bevallen waarbij
vooral de macrofagen en monocyten worden aangetast Hier gaat het virus massaal vermeerderen.
(HERREWEGH et al., 1995a; HERREWEGH et al., 1997; GUNN-MOORE et al., 1998; KIPAR et al., 1999;
HARTMANN, 2005). Na een infectie van de monocyten komt het virus in de bloedbaan terecht en komt het
tot een vireamie. Na een infectie van monoyten en macrofagen met het gemuteerde virus ontstaat een
celgeassocieerde vireamie. De geïnfecteerde cellen presenteren geen antigenen op hun celmembraan
waardoor geen humoraal imuunrespons wordt opgewekt (CORNELISSEN et al., 2007, 2009).
De mutatie van het enterale FCoV zelf ontstaat door verschillende deletiemutaties in het virale genoom en
wordt beïnvloed door minumum 3 verschillende factoren (HERREWEGH et al., 1995b; VENNEMA et al.,
1998; PEDERSEN, 2009; PEDERSEN et al., 2009; CHANG et al., 2010):
-De snelheid van replicatie in de cellen. Hoe hoger de snelheid hoe hoger is de waaschijnlijkheid op een
mutatie van het virus. (POLAND et al., 1996; VENNEMA et al., 1998).
-Erfelijke of verworven resistentie van verschillende rassen, bloedlijnen of individuele katten tegen het
gemuteerde virus (POLAND et al., 1996). Tijdens in vitro-experimenten kon worden aangetoond dat
monocyten van sommige katten niet geïnfecteerd kunnen worden. (DEWERCHIN et al., 2005). Het risico op
mutatie van het virus hangt bovendien af van de hoeveelheid virus op het moment van de infectie, andere
ziekten, stress en de individuele status van de immuniteit van de kat. (HERREWEGH et al., 1995b).
-De stam van het FCoV op zich en zijn vaardigheden om te muteren (VENNEMA et al., 1998). Bij jonge
dieren, bij immuunsuppressieven en bij een eerste infectie treden mutaties vaker op (FOLEY et al., 1997b;
4
PEDERSEN et al., 2008). Bij deze dieren is de virusreplicatie thv. de darmcellen bijzonder hoog en stijgt
daarom de waarschijnlijkheid op een mutatie van het virus (POLAND et al., 1996; VENNEMA et al., 1998;
ROTTIER et al., 2005).
Volgens de literatuur bestaan er 2 of zelfs 3 verschillende vormen van FIP (MONTALI & STRANDBERG,
1972; WEISS & SCOTT, 1981c; HOSKINS, 1993; KISS et al., 2004; KIPAR et al., 2005; LEGENDRE &
BARTGES, 2009; SHARIF et al., 2010; TSAI et al., 2011). Maar volgens meer recente inzichten wordt er
gesproken van maar een vorm van FIP waarin de ene of de andere soort letsels overwegend is. (HORZINEK
& OSTERHAUS, 1979; WALTER & RUDOLPH, 1989; HARTMANN, 2005).
Indien men de opdeling in verschillende vormen volgt wordt er, zoals eerder aangehaald, gesproken van een
vochtige/exudatieve vorm en een droge/granulomateuze vorm van FIP. Welke vorm van de ziekte
dominerend is hangt vooral af van het type immuunrespons (PEDERSEN, 1987).
Indien het cellulaire immuunrespons overweegt uit zich FIP in zijn granulomateuze vorm (PEDERSEN, 1987;
PALTRINIERI et al., 1998b). Als er hoofdzakelijk de humorale afweer aktief is ontstaat er eerder de
exudatieve vorm van FIP (PEDERSEN, 1987; PEDERSEN, 1995; PEDERSEN, 2009).
Hoofdkenmerken van de droge vorm zijn granulomateuze veranderingen en pyogranulomateuze infiltraten in
veel verschillende organen (WEISS & SCOTT, 1981c; HARTMANN, 2005; KIPAR et al., 2005; LEGENDRE
& BARTGES, 2009; PEDERSEN, 2009). Deze focale lesies bevatten macrofagen, plasmacellen en
lymfocyten en vertonen centrale necrose (BREUER et al., 1998). De typische, perivasculaire pyogranulomen
worden veroorzaakt door de aanhechting van antigen-antilichaam-complexen, neutrofielen, macrofagen en
complementfactoren aan de vaatwanden. In de literatuur bestaan er verschillende theorien over hun
ontstaansmechanisme. Er is sprake van een overgevoeligheidsreactie van het type 3, het type 4 of ook een
combinatie van beiden. (JACOBSE-GEELS et al., 1980, 1982; PETERSEN & BOYLE, 1980; HAYASHI et
al., 1982; PALTRINIERI et al., 1998a, b; PEDERSEN & BLACK, 1983; KIPAR et al., 2001).
Fig. 1: Lymfocyten, macrofagen en plasmacellen omringen en infiltreren een bloedvat (Anonymous, 2009)
5
Symptomen
Feline Infectieuze Peritonitis geeft vaak aanleidng tot neurologische symptomen in katten (BRADSHAW
J.M., 2004). Beide vormen van FIP worden geässocieerd met een aantasting van het centrale zenuwstelsel
maar de droge vorm overheerst wat betreft de invloed op zenuwweefsel (RAND J.S., 1994).
In een retrospectieve studie van 286 katten met neurologische symptomen door een aantasting van het
centrale zenuwstelsel werd er bij 97 katten een inflammatoire of infectieuze onderliggende oorzaak
vastgesteld en 48% hieruit histopathologisch gediagnosticeerd met FIP (BRADSHAW J.M., 2004).
De neurologische klinische symptomen in katten met FIP reflecteren de neuroanatomische localisatie van de
primaire letsels. Meestal gaat het om multifocale klinische symptomen maar focale symptomen zijn
eveneens beschreven. De symptomen variëren en in de literatuur zijn aanvallen, abnormale mentale status,
abnormaal gedrag, uitval van de craniale zenuwen, centrale vestibulaire symptomen, ataxie, tetraparese,
hyperesthesie en abnormale posturale reacties beschreven (BOETTCHER I.C., 2007; MARIONI-HENRY K.,
2004; TIMMERMANN D., 2008; BARNES H.L., 2004; FOLEY J.E., 1998). De verschillende symptomen
tonen aan dat elk deel van het centrale zenuwstelsel (CZS) kan worden aangetast.
In een retrospectieve studie van katten gediagnosticeerd met FIP vertoonden 25% aanvallen
(gegeneraliseerd, partieel complex, focaal met en zonder generalisatie) (TIMMERMANN D., 2008). In 29 van
31 katten met symptomen van aantasting van het ruggenmerg werden cervicale klinische symptomen
gerapporteerd (MARIONI-HENRY K., 2004).
Niet-neurologische symptomen in katten met FIP zijn gewichtsverlies, zwakte, lethargie, anorexie, koorts,
pica en occulaire letsels (chorioretinitis, uveitis, iritis, keratine precipitaties en anisocorie) (RAND J.S., 1994;
FOLEY J.E., 1998).
Differentiaaldiagnosen
Voor de CZS-symptomen en vooral in jonge katten zijn lymphoma; een infectie met toxoplasma gondii,
cryptococcose, Feline Leukose Virus (FeLV), Feline Immunodeficientie Virus (FIV); stapelziekten;
cerebellaire hypoplasie; bacteriele meningitis en trauma belangrijke differentiaaldiagnosen.
Aangezien de uitgebreide lijst aan mogelijke differentiaaldiagnosen is een volledige diagnostische opwerking
belangrijk (FOLEY J.E., 1998).
Diagnose
Onderdelen die leiden tot een uiteindelijke diagnose zijn:
Een voorzichtig klinisch onderzoek inclusief een neurologisch en een oftalmologisch onderzoek zijn
belangrijk om een verdacht van FIP na te gaan. Soms zijn er op palpatie bijkomende abdominale
abnormaliteiten zoals vergrote mesenteriale lymfeknopen en irregulaire oppervlakten van milt en nieren. Af
en toe zijn ook klinische respiratoire symptomen aanwezig (FOLEY J.E., 1998). Om de diagnose van FIP op
een levend dier te stellen is het nodig om de informatie betreffende het signalement, de klinische symptomen
6
en de diagnostische testen te combineren. Is een kat verdacht van FIP is het nodig om diagnostische testen
te kiezen om tot een meer waarschijnlijke diagnose te komen. Elke diagnostische test moet hierbij met zijn
limitaties in sensitiviteit en specificiteit worden beoordeeld.
Op bloedonderzoek kunnen verschillende afwijkingen een aanwijzing zijn voor FIP maar vaak zijn de
resultaten van een bloedonderzoek eerder aspecifiek. Eventuele afwijkingen zijn op hematologie een niet-
regeneratieve anemie (normocytair, normochroom), neutrofilie, lymfopenie, eosinopenie en monocytose. Op
biochemie zijn hypoalbuminemie als ook hyperglobulinemie met een gedaalde albumine/globuline-ratio en
gestegen α2-, β- and γ-globuline concentraties typische abnormaliteiten (PALTRINIERI V., 2001).
De analyse van cerebrospinaal vocht (CSV) toont een matig tot sterk gestegen concentratie van proteïnen
(>2g/l) en een leukocytose (>100 cellen/µl) hoofdzakelijk bestaand uit neutrofielen (RAND J.S., 1994) of
lymfocyten (FOLEY J.E., 1998). In een studie werd een significant verschil vastgesteld wat betreft het aantal
leukocyten in CSV in vergelijking met groepen van katten zonder FIP; katten met centrale zenuwsymptomen
zonder FIP en katten met FIP zonder aantasting van het CZS. In dezelfde studie vertoonden 2 van 10 katten
met FIP thv. het centrale zenuwstelsel wel een normaal aantal leukocyten. Ook de concentratie aan
proteïnen in het CSV was enkel verhoogd in katten met zenuwsymptomen (met en zonder FIP).
Zoals eerder besproken moet een kat in contact zijn gekomen met het FCoV om FIP te ontwikkelen. Het is
mogelijk om de aanwezigheid van anti-coronavirus-antilichamen in serum en CSV aan te tonen. Maar deze
bevindingen bevestigen enkel een blootstelling aan het FCoV en leveren geen diagnose van FIP. De
resultaten moeten daarom voorzichtig en in combinatie met het signalement, medische voorgeschiedenis,
klinische symptomen en resultaten van andere diagnostische testen geïnterpreteerd worden (BOETTCHER
I.C., 2007).
Beeldvormende technieken zoals "computed tomography" (CT) en "magnetic resonance imaging" (MRI)
worden gebruikt om de neuroanatomische lokalosatie van de letsels te bepalen en andere ziekten van het
centrale zenuwstelsel uit te sluiten. Eventuele veranderingen zichtbaar op MRI zijn thv. de hersenen een
dilatatie van de ventrikels en periventrikulaire contrastversterking na de injectie met een contraststof
(gadolinium).
In een studie bij katten met inflammatoire ziekten van het centrale zenuwstelsel werden bij enkel 4 van 8
katten met FIP abnormaliteiten op MRI vastgesteld. Mogelijks is de analyse van CSV een meer sensitieve
methode voor het opsporen van inflammatoire ziekten thv. het CZS maar MRI is wel een belangrijke techniek
om het onderscheid te kunnen maken tussen een inflammatoire aandoening en neoplasie zoals ook
verschillende inflammatoire ziekten te differentieren (NEGRIN A., 2007).
7
Fig. 2: MRI-beelden of de hersenen van een kat voor (A, B) en na (C, D) intraveneuze toediening van
contraststof (gadopentetate dimeglumine). De ventrikels zijn duidelijk vergroot en er is periventriculaire
contrastversterking thv. de laterale en de derde ventrikel (FOLEY, 1998)
Een definitive diagnose van FIP kan enkel gesteld worden na postmortaal onderzoek van de aangestaste
weefsels/de pyogranulomas (FOLEY J.E., 2001). Macroscopisch zijn een pyogranulomatueze ontsteking
rond de laterale ventrikels of de meningen en de plexus choroideus typische kenmerken ter hoogte van het
CZS. Soms zijn er bijkomende abnormaliteiten zoals een vasculitis of een hydrocephalus (BOETTCHER I.C.,
2007; BRADSHAW J.M., 2004). Microscopisch zijn er perivasculaire inflammatie met infiltratie van
lymfocyten plasmacellen, macrofagen en neutrofielen zoals necrotiserende arteritis terug te vinden
(TIMMERMANN D., 2008). Toch is het moeilijk om een infectie met FIP eenduidig te onderscheiden van
andere virale infecties van het CZS.
De diagnose van FIP kan worden bevestigd door technieken zoals het aantonen van monoklonale antistoffen
in aangetaste weefsels en door een coronavirus-specifieke polymerase chain reaction (PCR) (FOLEY J.E.,
1998).
Behandeling
Feline Infectieuze Peritonitis is een ongeneesbare aandoening in katten en het doel van een therapie is het
om de klinische symptomen te reduceren. Zoals eerder besproken ontstaan de letsels ter gevolg van een
immuun-gemedieerde inflammatie en zijn corticosteroïden de eerste keuze voor behandeling. Zolang dat er
een goede levenskwaliteit voor de kat kan behouden worden kan ondersteunend worden behandeld met
vloeistoftherapie en nutritionele ondersteuning. In verschillende studies werden ook andere immuun-
suppressieve geneesmiddelen zoals cyclofosfamide, ribavirin en feline interferon-ω zoals antivirale stoffen
toegediend maar moeten de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden aangezien er in deze studies een
gebrek is aan controlegroepen en een definitieve diagnose voor het begin van de behandeling (HARTMANN
K., 2008; RICHARDS J.R., 2006).
De "Feline Vaccine Advisory Panel of the American Association of Feline Practitioners" heeft zich 2006 tegen
8
een FIP-vaccinatie uitgesproken omdat er een mogelijkheid bestaat van antilichaam-afhankelijke versterking,
waarbij de blootstelling van het virus aan antilichamen zijn opname door macrofagen verhoogd en zo leidt tot
een snellere ontwikkeling van klinische symptomen (RICHARDS J.R., 2006).
Aangezien FIP een fatale ziekte is worden de meeste patiënten onmiddelijk of binnen weken tot maanden na
de diagnose geëuthanaseerd (HARTMANN K., 2008).
Prognose
De prognose is slecht aangezien er tot op heden nog geen werkzame therapie bestaat en de ziekte dodelijk
is. Volgens verschillende publicaties bedraagt de mediane overlevingsduur 9 dagen na het stellen van de
diagnose maar verloopt de exudatieve vorm sneller progressief dan de granulomateuze vorm (RITZ S.,
2007).
2 Casus
Signalement
James, Kat, Sphynx, mannelijk, 6 maand oud
Anamnese
James werd op 9 januari 2015 aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.
James had sinds 3 weken moeilijkheden om te stappen. Toen de klachten begonnen was hij slap en maakte
hij een zieke indruk. De eigenaar vond James lusteloos, moe en zijn ogen waren half gesloten. Na enkele
dagen werd James terug actiever maar bleven de stapproblemen aanwezig ter hoogte van de achterhand.
Hij vertoonde een waggelende gang en trok zijn achterpoten hoog op tijdens het stappen. Voor de eigenaar
leek hij niet pijnlijk en was zijn algemene toestand goed. Er werd nooit een trauma opgemerkt.
Twee weken geleden is de eigenaar naar de eigen dierenarts geweest en deze verdacht James van een
oorontsteking. Er werd een behandeling ingesteld met oorreiniger, xeden en dextamethasone. De therapie
gaf geen verbetering.
Op aanvraag van de eigenaar werd ook een bloedonderzoek uitgevoerd en werden de resultaten opgestuurd
naar de faculteit.
James is correct gevaccineerd en ontwormd. Hij is een binnenkat en er is verder nog een andere binnenkat
in het huishouden. De eigenaar kochte James van een fokker in België. In september had de kater last van
niezen, verminderde eetlust en zwakte. Na een behandeling met antibiotica verdwenen deze klachten.
Klinisch onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Op neurologisch onderzoek werd er bij
inspectie ataxie op de 4 poten vastgesteld, welke ter hoogte van (thv.) de achterhand meer uitgesproken
was. De kater viel vaak om. Op palpatie werden geen bijzonderheden opgemerkt.
9
Op neurologisch onderzoek was, wat betreft de houdingsreacties, het "huppelen" thv. de voorhand bilateraal
vertraagd en thv. de achterhand bilateraal afwezig. Tijdens de consultatie stapte de kater met een
waggelende gang en vertoonde hij hyperreflexie.
Besluit: De resultaten van het neurologisch onderzoek waren ataxie en tetraparese. Anatomisch komt dit
syndroom overeen met een eventueel letsel van het ruggenmerg, gelocaliseerd thv. de nek tussen C1-C5.
Aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek was niet duidelijk of het gaat om een mechanisch
of een infectieus probleem. Differentiaaldiagnostisch kwamen eveneens infectieuze oorzaken in aanmerking.
Om een mechanische onderliggende oorzaak te kunnen uitsluiten zou een MRI-scan van de nek en de
hersenen noodzakelijk zijn.
Met de eigenaar werd afgesproken om te beginnen met een punctie van cerebrospinaal vocht en het
cytologisch onderzoek ervan af te wachten.
Differentiaaldiagnosen
Op basis van e afwijkingen op het neurologisch onderzoek konden wij verschillende differentiaaldiagnosen
opstellen:
2.1.1 een infectieus process
2.1.1.1 Feline Infectieuze Peritonitis
Zoals reeds besproken kan een infectie met FIP onder andere uiteenlopende neurologische
symtomen zoals aanvallen, abnormale mentale status, abnormaal gedrag, uitval van de
craniale zenuwen, centrale vestibulaire symptomen, ataxie, tetraparese, hyperesthesie en
abnormale posturale reacties veroorzaken (BOETTCHER I.C., 2007; MARIONI-HENRY K.,
2004; TIMMERMANN D., 2008; BARNES H.L., 2004; FOLEY J.E., 1998).
Zoals reeds besproken is een infectie met FIP zeker mogelijk bij onze patiënt.
2.1.1.2 Toxoplasma gondii
Toxoplasmose is een protozoaire infectie. Aangezien de kat de eiggastheer van toxoplasma
gondii is vertonen geïnfecteerde katten vaak geen symptomen. Indien toxoplasmose in
katten wel klinisch tot uiting komt worden verschillende verschijnselen gerapporteerd
waaronder ook encefalitis. Andere mogelijke gevolgen zijn pneumonie, hepatitis,
pancreasnecrose, myositis, myocarditis, uveïtis en dermatitis (GARCIA et al., 2007).
Congenitaal geïnfecteerde kittens lijken dan het zwaarst aangetast (Dubey, Lappin, 2006).
Een infectie kan overgaan van kat naar kat via faecaal-orale overdracht of door het
opnemen van een besmette prooi (bij voorbeeld muizen). Onze patiënt is afkomstig van een
fokker waar meerdee katten samen zitten en is hij voor ons verdacht van toxoplasmose.
2.1.1.3 Feline Leukose Virus
Een infectie met dit virus kan leiden tot uiteenlopende symptomen aangezien de ziekte
geassocieerd is met neoplastische, hematologische en immunosuppressieve ziekten. In een
studie werden neurologische symptomen beschreven die bestaan uit abnormale vocalisatie,
hyperesthesie en parese met progressie naar paralyse (CARMICHAEL K.P., 2002).
10
Een besmetting met het FeLV wordt nog regelmatig gezien bij katten in België. Het virus kan
worden overgedragen via speeksel, bloed, urine en feaces. Ook een transplacentaire
besmetting is mogelijk. De kater hier is afkomstig van een fokker in België waarvan verder
geen gegevens beschikbaar zijn. De kater is voor ons zeker verdacht van een besmetting
met dit virus.
2.1.1.4 Feline Immunodeficientie Virus
Na besmetting met het virus verloopt de infectie in verschillende fasen. De vierde, terminale
fase wordt 6 maand tot 5 jaar na infectie berijkt en uit zich door immunosuppressie waardoor
de katten vatbaar zijn voor opportunistische infecties, neoplasiën, myeloproliferatieve
stoornissen en centraal zenuwstelsel-symptomen welke persisterend of recidiverend kunnen
optreden (Hartmann 2003). De neurologische symptomen ontstaan vaak door artrofiën van
de cortex en veroorzaken naast motorische stoornissen zoals ataxie ook
gedragsveranderingen (Podell et al. 1993).
Ook deze virale infectie wordt in België nog regelmatig gezien. De overdracht gebeurt via
bloedcontact en vecht- en bijtwondes zijn de meest voorkomende infectieroutes. Daardoor
komt de ziekte meer frequent voor bij katten met buitenbeloop en stijgt de prevalentie met
de leefttijd maar toch kan een infectie met FIV hier nog niet worden uitgesloten.
2.1.2 een neoplastisch proces
2.1.2.1 lymfoma
Het bestaan verschillende vormen van lymfoma. Het multicentrische lymfoma kan tumoren
in verschillende organen veroorzaken (LANE et al., 1994). Epidurale lymfomas kunnen
resulteren in neurologische symptomen zoals paralyse (plots of gelijdelijk). Bij ongeveer
70% van de katten met multicentrisch lymfoma is ook het beenmerg betrokken zonder dat er
abnormalitieten op bloedonderzoek zichtbaar zijn (SPODNICK et al., 1992; LANE et al.,
1994).
Van wegens de jonge leeftijd van de kater lijkt een neoplastisch onderliggend proces hier
minder waarschijnlijk maar is zeker niet uitgesloten.
2.1.2.2 een traumatische orzaak
Door een trauma kan er schade optreden thv. de hersenen en/of het ruggenmerg. Volgens
de literatuur zijn intra-cerebrale hematomen een van de meest voorkomende intracraniale
bloedingen bij katten na een schedeltrauma (SHORES, 1989; SHORES, 1990).
Een trauma is mogelijk maar hier minder waarschijnlijk als onderliggende oorzaak
aangezien er in de anamnese geen trauma werd vermeld.
2.1.2.3 een degeneratief proces
Ook bij katten zijn gevallen van discus hernia beschreven maar deze aandoening komt bij
katten veel minder frequent voor dan bij honden en lijkt hier daarom minder waarschijnlijk als
onderliggende oorzaak voor de problemen.
11
Diagnose
Bloedonderzoek
Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd bij de eigen dierenarts en de resultaten (Bijlage 1) opgestuurd
naar de faculteit. Er waren geen significante afwijkingen op hematologie en biochemie.
Cerebrospinaal vocht
Na punctie werd er een onderzoek van het cerebrospinaal vocht uitgevoerd en dit toonde een mild verhoogd
aantal leukocyten van 20/µl (normaal: 0-8/µl)., voornamelijk neutrofielen. Voor een eiwitbepaling was het
staal CSV te gering en was het niet mogelijk het eiwitgehalte te bepalen.
Op basis van de voorhanden resultaten lijkt een infectieuze oorzaak meer waarschijnlijk.
Om een infectie met Toxoplasma gondii, Coronavirus, FIV of FeLV te bevestigen werd het cerebrospinaal
vocht opgestuurd naar een extern labo voor Polymerase Chain Reaction (PCR)-testen.
De resultaten van de testen waren negatief voor Toxoplasma gondii, FIV en FeLV en positief voor FIP.
Besluit
Aan de hand van de afwijkingen op neurologisch onderzoek en het abnormaal resultaat op cytologie van het
CSV leek een infectie/inflammatie als onderliggende oorzaak voor de problemen als zeer waarschijnlijk. Het
is zeer spijtig dat aan de hand van ons staal het eiwitgehalte van het CSV niet te bepalen was aangezien het
een belangrijke aanwijzing is voor een infectieus proces. Bij patiënten met FIP wordt vaak een matig tot hoog
eiwitgehalte in het CSV gezien.
Om het infectieuze agens aan te tonen was het nodig om de resultaten van de PCR-analyse af te wachten.
Uiteindelijk werd onze patiënt gediagnosticeerd met een encephalitis of myelitis ter gevolg van een infectie
met FIP.
Behandeling
In afwachting van de resultaten van de PCR-analyse wordt een behandeling met prednisolone 1mg/kg/dag
ingesteld.
Na stellen van de definitive diagnose van FIP wordt aangeraden om de kater te euthanaseren aangezien FIP
niet te genezen is en een slechte prognose heeft.
Prognose
De prognose is slecht. De kater vertoont al uitgesproken zenuwsymptomen waardoor de levenskwaliteit
duidelijk verminderd is. De ziekte kent een fataal verloop met een korte mediane overlevingsduur na het
stellen van de diagnose.
12
3 Discussie
In het algemeen kunnen we stellen dat de casuïstiek de literatuur volgt. Zoals beschreven in de
literatuurstudie blijkt dat neurologische symptomen op basis van Feline Infectieuze Peritonitis voornamelijk
gezien worden bij jonge katten onder de 4 jaar (RAND J.S., 1994). Aangezien onze patiënt de eerste
neurologische symptomen vertoonde toen hij een half jaar oud was, voldeed hij aan deze vaststelling. Bij
katten met FIP zijn er op bloedonderzoek vaak geen afwijkingen en ook bij onze patiënt waren de resultaten
normaal. Volgens de literatuur kan de eiwitconcentratie in CSV hoog zijn en ook een hoog gehalte aan cellen
vertonen. Enkele auteurs beschrijven enkel een matige toename van de neutrofielen- en eiwitconcentratie
van CSV, vooral indien het gaat om patiënten met focale letsels van het CZS (TAMKE, 1988). Ook in deze
casus was het aantal leukocyten in het CSV gestegen maar was het niet mogelijk om het eiwitgehalte te
bepalen. Een hoge concentratie van eiwit had een infectie met FIP meer waarschijnlijk gemaakt maar was
ook niet voldoende geweest om een zekere diagnose te stellen. De analyse van het CSV door middel van
PCR was positief voor FIP en dit was voor ons voldoende. In de literatuur wordt PCR naast CSV-serologie
en MRI besproken als hulpmiddel voor het stellen van een diagnose maar geeft ook PCR soms vals
positieve uitslagen. Bovendien is uit studies gebleken dat bij veel katten focaal relatief weinig virus in het
hersenenweefsel aanwezig was ondanks soms uitgebreide histopathologische veranderingen. Enkel
postmortem onderzoek van de letsels levert een definitive diagnose van FIP. Aanvullend onderzoek is nodig
om het immunologisch respons van katten op een besmetting met het FIP-virus beter te begrijpen. Virale
aanpassingen zoals ook de reactie van de gastheer op de besmetting zijn hierbij interessante onderwerpen
aangezien deze informatie een bijdrage zou leveren aan het vinden van een methode om op een minder
invasieve manier een zekere antemorten-diagnose van FIP te stellen en FIP eventueel te kunnen
behandelen. Deze informatie zou eveneens kunnen helpen in de behandeling van andere immunologische
aandoeningen van het CZS (FOLEY, 1998).
13
4 Bijlagen
Bijlage 1: Bloeduitslag van de patiënt (resultaten van de eigen dierenarts)
14
5 Referentielijst
Addie D.D., Jarrett J.O. (1992). Feline coronavirus antibodies in cats. Vet. Rec.; 131: 202-3.
Addie D.D., Jarrett O. (2001). Use of a reverse-transcriptase polymerase chain reaction for monitoring the
shedding of feline coronavirus by healthy cats. Vet. Rec.; 148: 649-53.
Addie D.D., Toth S., Herrewegh A.A., Jarrett O. (1996). Feline coronavirus in the intestinal contents of cats
with feline infectious peritonitis. Vet. Rec.; 139: 522-3.
Anishchenko M., Bowen R.A. , Paessler S., Austgen L., Greene I.P., Weaver S.C. (2006). Venezuelan
encephalitis emergence mediated by a phylogenetically predicted viral mutation. Proc Natl Acad Sci U S A;
103: 4994-9.
Anonymous, (2009). Feline Infectious Peritonitis- neurotropic. Internetreferentie:
https://vetpath.wordpress.com/2009/09/22/feline-infectious-peritonitis-neurotropic/ (geconsulteerd op 26 april
2015).
Barnes H.L., Chrisman C.L., Mariani C.L., Sims M., Alleman A.R. (2004). Clinical signs, underlying cause,
and outcome in cats with seizures: 17 cases (1997–2002) J. Am. Vet. Med. Assoc.; 11:1723–1726.
Benetka V., Kübber-Heiss A., Kolodziejek J., Nowotny N., Hoffmann-Parisot M., Möstl K. (2004). Prevalence
of feline coronavirus types I and II in cats with histopathologically verified infectious peritonitis. Vet.
Microbiol.; 99: 31–42.
Boettcher I.C., Steinberg T., Matiasek K., Greene C.E., Hartmann K., Fischer A. (2007). Use of anti-
coronavirus antibody testing of cerebrospinal fluid for diagnosis of feline infectious peritonitis involving the
central nervous system. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 2: 199–205.
Bradshaw J.M., Pearson G.R., Gruffydd-Jones T.J. (2004). A retrospective study of 286 cases of neurological
disorders of the cat. J. Comp. Path.; 131: 112–120.
Breuer W., Stahr K., Majzoub M., Hermanns W. (1998). Bone-marrow changes in infectious diseases and
lymphohaemopoietic neoplasias in dogs and cats - a retrospective study. J. Comp. Pathol.; 119: 57-66.
Brown M.A., Troyer J.L., Pecon-Slattery J., Roelke M.E., O'Brien S.J. (2009). Genetics and pathogenesis of
feline infectious peritonitis virus. Emerg. Infect. Dis.; 15: 1445-52.
Brown M.A. (2011). Genetic determinants of pathogenesis by feline infectious peritonitis virus. Vet. Immunol.
Immunopathol.; 143: 265-8.
Carmichael K.P., Bienzle D., Mcdonnell J.J. (2002). Feline Leukemia Virus-associated Myelopathy in Cats.
Dr. K. Paige Carmichael, Department of Pathology, College of Veterinary Medicine, University of Georgia,
Athens, GA 30602 (USA), Vet. Pathol., 39(5): 536-545.
Chang H.W., de Groot R.J., Egberink H.F., Rottier P.J. (2010). Feline infectious peritonitis: insights into feline
coronavirus pathobiogenesis and epidemiology based on genetic analysis of the viral 3c gene. J. Gen. Virol.;
15
91: 415-20.
Cornelissen E., Dewerchin H.L., Van Hamme E., Nauwynck H.J. (2007). Absence of surface expression of
feline infectious peritonitis virus (FIPV) antigens on infected cells isolated from cats with FIP. Vet. Microbiol.;
121: 131-7.
Cornelissen E., Dewerchin H.L., Van Hamme E., Nauwynck H.J. (2009). Absence of antibody-dependent,
complement-mediated lysis of feline infectious peritonitis virus-infected cells. Virus Res.; 144: 285-9.
Dewerchin H.L., Cornelissen E., Nauwynck H.J. (2005). Replication of feline coronaviruses in peripheral
blood monocytes. Arch. Virol.; 150: 2483-500.
Dubey, J.P., Lappin, M.R., (2006). Toxoplasmosis and neosporosis. Greene, C.E. (Ed.), Infectious Diseases
of the Dog and Cat, third ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO.: 754–775.
Dye C., Siddell S.G. (2007). Genomic RNA sequence of feline coronavirus strain FCoV C1Je. J. Feline Med.
Surg.; 9: 202-13.
Foley J.E., Poland A., Carlson J., Pedersen N.C. (1997a). Risk factors for feline infectious peritonitis among
cats in multiple-cat environments with endemic feline enteric coronavirus. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 210:
1313-8.
Foley J.E., Poland A., Carlson J., Pedersen N.C. (1997b).Patterns of feline coronavirus infection and fecal
shedding from cats in multiple-cat environments. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 210: 1307-12.
Foley J.E., Lapointe J., Koblik P., Poland A., Pendersen N.C. (1998). Diagnostic features of clinical
neurologic feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med.; 12: 415–423.
Foley J.E., Rand C., Leutenegger C. (2003). Inflammation and changes in cytokine levels in neurological
feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg.; 5: 313-22.
Foley J.E., Leutenegger C. (2001). A review of coronavirus infection in the central nervous system of cats
and mice. J. Vet. Intern. Med.; 15: 438–444.
Garcia J.L., Navarro I.T., Biazzono L., Freire R.L., da Silva Guimaraes Junior J., Cryssafidis A.L., Bugni F.M.,
da Cunha I.A., Hamada F.N., Dias R.C. (2007). Protective activity against oocyst shedding in cats vaccinated
with crude rhoptry proteins of the Toxoplasma gondii by the intranasal route. Veterinary Parasitology: 145,
197-206.
Gunn-Moore D.A., Gruffydd-Jones T.J., Harbour D.A. (1998). Detection of feline coronaviruses by culture
and reverse transcriptase-polymerase chain reaction of blood samples from healthy cats and cats with
clinical feline infectious peritonitis. Vet. Microbiol.; 62: 193-205.
Hartmann K., Binder C., Hirschberger J., Cole D., Reinacher M., Schroo S., Frost J., Egberink H., Lutz H.,
Hermanns W. (2003). Comparison of different tests to diagnose feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern.
Med.; 17: 781-90.
Hartmann K., Kraft W., Dürr U.M., Von Bomhard D., Von Bomhard W., Bostedt H. (2003). Virale
Infektionskrankheiten. Katzenkrankheiten: Klinik und Therapie, Bd. 1, 5.: 157 – 252.
16
Hartmann K. (2005). Feline infectious peritonitis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.; 35: 39-79.
Hartmann K. (2008). Feline infektiöse Peritonitis. Infektionskrankheiten der Katze. Hein J. eds. München;
Schlütersche: 42-61.
Hartmann K., Ritz S. (2008). Treatment of cats with feline infectious peritonitis. Vet. Immunol. immunopathol.;
123: 172–175.
Hayashi T., Ishida T., Fujiwara K. (1982). Glomerulonephritis associated with feline infectious peritonitis.
Nippon Juigaku Zasshi; 44: 909-16.
Herrewegh A.A., de Groot R.J., Cepica A., Egberink H.F., Horzinek M.C., Rottier P.J. (1995a). Detection of
feline coronavirus RNA in feces, tissues, and body fluids of naturally infected cats by reverse transcriptase
PCR. J. Clin. Microbiol.; 33: 684-9.
Herrewegh A.A., Vennema H., Horzinek M.C., Rottier P.J., de Groot R.J. (1995b). The molecular genetics of
feline coronaviruses: comparative sequence analysis of the ORF7a/7b transcription unit of different biotypes.
Virology; 212: 622-31.
Herrewegh A.A., Mahler M., Hedrich H.J., Haagmans B.L., Egberink H.F., Horzinek M.C., Rottier P.J., de
Groot R.J. (1997). Persistence and evolution of feline coronavirus in a closed cat-breeding colony. Virology;
234: 349-63.
Holzworth J. (1963). Some important disorders of cats. Cornell Vet.; 53: 157-60.
Horzinek M.C., Osterhaus A.D. (1979). The virology and pathogenesis of feline infectious peritonitis. Brief
review. Arch. Virol.; 59: 1-15.
Hoskins J.D. (1993). Coronavirus infection in cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.; 23: 1-16.
Jacobse-Geels H.E., Daha M.R., Horzinek M.C. (1980). Isolation and characterization of feline C3 and
evidence for the immune complex pathogenesis of feline infectious peritonitis. J. Immunol.; 125: 1606-10.
Jacobse-Geels H.E., Daha M.R., Horzinek M.C. (1982). Antibody, immune complexes, and complement
activity fluctuations in kittens with experimentally induced feline infectious peritonitis. Am. J. Vet. Res.; 43:
666-70.
Kent M. (2009). The cat with neurological manifestations of systemic disease. Key conditions impacting on
the CNS. J. Feline Med. Surg.; 11: 395-407.
Kipar A., Bellmann S., Gunn-Moore D.A., Leukert W., Kohler K., Menger S., Reinacher M. (1999).
Histopathological alterations of lymphatic tissues in cats without feline infectious peritonitis after long-term
exposure to FIP virus. Vet. Microbiol.; 69: 131-7.
Kipar A., Kohler K., Leukert W., Reinacher M. (2001). A comparison of lymphatic tissues from cats with
spontaneous feline infectious peritonitis (FIP), cats with FIP virus infection but no FIP, and cats with no
infection. J. Comp. Pathol.; 125: 182-91.
17
Kipar A., May H., Menger S., Weber M., Leukert W., Reinacher M. (2005). Morphologic features and
development of granulomatous vasculitis in feline infectious peritonitis. Vet. Pathol.; 42: 321-30.
Kipar A., Baptiste K., Barth A., Reinacher M. (2006). Natural FCoV infection: cats with FIP exhibit significantly
higher viral loads than healthy infected cats. J. Feline Med. Surg.; 8: 69-72.
Kipar A., Meli M.L., Baptiste K.E., Bowker L.J., Lutz H. (2010). Sites of feline coronavirus persistence in
healthy cats. J. Gen. Virol.; 91: 1698-707.
Kiss I., Poland A.M., Pedersen N.C. (2004). Disease outcome and cytokine responses in cats immunized
with an avirulent feline infectious peritonitis virus (FIPV)-UCD1 and challenge-exposed with virulent FIPV-
UCD8. J. Feline Med. Surg.; 6: 89-97.
Lane S.B., Kornegay J.N., Duncan J.R., Oliver J.E. (1994). Feline spinal lymphosarcoma: a retrospective
evaluation of 23 cats. J. Vet. Intern. Med.; 8: 99-104.
Legendre A.M., Bartges J.W. (2009). Effect of Polyprenyl Immunostimulant on the survival times of three cats
with the dry form of feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg.; 11: 624-6.
Marioni-Henry K., Vite C.H., Newton A.L., Van Winkle J. (2004). Prevalence of diseases of the spinal cord of
cats. J. Vet. Intern. Med.; 18: 851–858.
McReynolds C. (1997). Feline Infectious Peritonitis. Part I. Etiology and Diagnosis. Comp. Cont. Educ. Pract.
Vet.; 19: 1007-16.
Meli M., Kipar A., Muller C., Jenal K., Gonczi E., Borel N., Gunn-Moore D., Chalmers S., Lin F., Reinacher
M., Lutz H. (2004). High viral loads despite absence of clinical and pathological findings in cats
experimentally infected with feline coronavirus (FCoV) type I and in naturally FCoV-infected cats. J. Feline
Med. Surg.; 6: 69-81.
Mongkolsapaya J., Dejnirattisai W., Xu X.N., Vasanawathana S., Tangthawornchaikul N., Chairunsri A.,
Sawasdivorn S., Duangchinda T., Dong T., Rowland-Jones S., Yenchitsomanus P.T., McMichael A., Malasit
P., Screaton G. (2003). Original antigenic sin and apoptosis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic
fever. Nat. Med.; 9: 921-7.
Montali R.J., Strandberg J.D. (1972). Extraperitoneal lesions in feline infectious peritonitis. Vet. Pathol.; 9:
109-21.
Negrin A., Lamb C., Cappello R., Cherubini G.B. (2007). Results of magnetic resonance imaging in 14 cats
with meningoencephalitis. J. Feline Med. Surg.; 9: 109–116.
Norris J.M., Bosward K.L., White J.D., Baral R.M., Catt M.J., Malik R. (2005). Clinicopathological findings
associated with feline infectious peritonitis in Sydney, Australia: 42 cases (1990-2002). Aust. Vet. J.; 83: 666-
73.
O'Brien S.J., Roelke M.E., Marker L., Newman A., Winkler C.A., Meltzer D., Colly L., Evermann J.F., Bush
18
M., Wildt D.E. (1985). Genetic basis for species vulnerability in the cheetah. Science; 227: 1428-34.
Paltrinieri S., Cammarata Parodi M., Cammarata G., Comazzi S. (1998a). Some aspects of humoral and
cellular immunity in naturally occuring feline infectious peritonitis. Vet. Immunol. Immunopathol.; 65: 205-20.
Paltrinieri S., Cammarata Parodi M., Cammarata G., Mambretti M. (1998b). Type IV hypersensitivity in the
pathogenesis of FIPV-induced lesions. Zentralbl. Veterinarmed. B.; 45: 151-9.
Paltrinieri V., Grieco V., Comazzi S., Cammarata Parodi M. (2001). Laboratory profiles in cats with different
pathological and immunohistochemical findings due to feline infectious peritonitis (FIP). J. Feline Med. Surg.;
3: 149–159.
Pedersen N.C., Boyle J.F., Floyd K. (1981a). Infection studies in kittens, using feline infectious peritonitis
virus propagated in cell culture. Am. J. Vet. Res.; 42: 363-7.
Pedersen N.C., Boyle J.F., Floyd K., Fudge A., Barker J. (1981b). An enteric coronavirus infection of cats and
its relationship to feline infectious peritonitis. Am. J. Vet. Res.; 42: 368-77.
Pedersen N.C., Black J.W. (1983). Attempted immunization of cats against feline infectious peritonitis, using
avirulent live virus or sublethal amounts of virulent virus. Am. J. Vet. Res.; 44: 229-34.
Pedersen N.C. (1987). Virologic and immunologic aspects of feline infectious peritonitis virus infection. Adv.
Exp. Med. Biol.; 218: 529-50.
Pedersen N.C., Allen C.E., Lyons L.A. (2008). Pathogenesis of feline enteric coronavirus infection. J. Feline
Med. Surg.; 10: 529-41.
Pedersen N.C. (2009). A review of feline infectious peritonitis virus infection: 1963-2008. J. Feline Med.
Surg.; 11: 225-58.
Pesteanu-Somogyi L.D., Radzai C., Pressler B.M. (2006). Prevalence of feline infectious peritonitis in
specific cat breeds. J. Feline Med. Surg.; 8: 1-5.
Petersen N.C., Boyle J.F. (1980). Immunologic phenomena in the effusive form of feline infectious peritonitis.
Am. J. Vet. Res.; 41: 868-76.
Podell M., Oglesbee M., Mathes L., Krakowka S., Olmstead R., Lafrado L. (1993). AIDS-associated
encephalophathy with experimental feline
immunodeficiency virus infection. Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndrome; 6: 58 – 71.
Poland A.M., Vennema H., Foley J.E., Pedersen N.C. (1996). Two related strains of feline infectious
peritonitis virus isolated from immunocompromised cats infected with a feline enteric coronavirus. J. Clin.
Microbiol.; 34: 3180-4.
Rand J.S., Parent J., Percy D., Jacobs R. (1994). Clinical, cerebrospinal fluid, and histological data from
19
twenty-seven cats with primary inflammatory disease of the central nervous system. Can. Vet. J.; 35: 103–
110.
Richards J.R., Elston T.H., Ford R.B., et al. (2006). The 2006 American Association of Feline Practitioners
Feline Vaccine Advisory Panel report. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 9: 1405–1441.
Ritz S., Egberink H., Hartmann K. (2007). Effect of feline interferon-omega on the survival time and quality of
life of cats with feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med.; 21: 1193-7.
Rottier P.J., Nakamura K., Schellen P., Volders H., Haijema B.J. (2005). Acquisition of macrophage tropism
during the pathogenesis of feline infectious peritonitis is determined by mutations in the feline coronavirus
spike protein. J. Virol.; 79: 14122-30.
Sharif S., Arshad S.S., Hair-Bejo M., Omar A.R., Zeenathul N.A., Alazawy A. (2010). Diagnostic methods for
feline coronavirus: a review. Vet. Med. Int.: 1-7.
Shores A., (1989). Craniocerebral trauma. Kirk RW Current Veterinary Therapy X: 847-853.
Shores A. (1990). Treatment and prognosis of head trauma. Proceedings of the 13th Annual Kal Kan
Symposium for the treatment of small animal diseases: 29-36.
Spodnick G.J., Berg J., Moore F.M., Cotter S.M. (1992). Spinal lymphoma in cats: 21 cases (1976-1989). J.
Am. Vet. Med. Assoc. 1992; 200: 373-6.
Stoddart C.A., Scott F.W. (1988). Isolation and identification of feline peritoneal macrophages for in vitro
studies of coronavirus-macrophage interactions. J. Leukoc. Biol.; 44: 319-28.
Stoddart C.A., Scott F.W. (1989). Intrinsic resistance of feline peritoneal macrophages to coronavirus
infection correlates with in vivo virulence. J. Virol.; 63: 436-40.
Tamke F., Petersen M., Dietze A. (1988). Acquired hydrocephalui and hydromyelia in a cat with feline
infectious peritonitis: A case report and brief review. J. Can. Vet. :29:997-1000.
Timmann D., Cizinauskas S., Tomek A., Doherr M., Vandeverde M., Jaggy A. (2008). Retrospective analysis
of seizures associated with feline infectious peritonitis in cats. J. Feline Med. Surg.; 10: 9–15.
Tsai H.Y., Chueh L.L., Lin C.N., Su B.L. (2011). Clinicopathological findings and disease staging of feline
infectious peritonitis: 51 cases from 2003 to 2009 in Taiwan. J. Feline Med. Surg.; 13: 74-80.
Vennema H., Poland A., Foley J., Pedersen N.C. (1998). Feline infectious peritonitis viruses arise by
mutation from endemic feline enteric coronaviruses. Virology; 243: 150-7.
Vogel L., van der Lubben M., te Lintelo E.G., Bekker C.P., Geerts T., Schuijff L.S., Grinwis G.C., Egberink
H.F., Rottier P.J. (2010). Pathogenic characteristics of persistent feline enteric coronavirus infection in cats.
Vet. Res.; 41: 71.
Walter J.H., Rudolph R. (1989). The frequency and pathogenesis of feline infectious peritonitis (FIP). Dtsch.
Tierarztl. Wochenschr.; 96: 194-6, 201.
20
Weiss R.C., Scott F.W. (1981c). Pathogenesis of feline infectious peritonitis: nature and development of
viremia. Am. J. Vet. Res.; 42: 382-90.
top related