rappel historique cultivé sur les pentes himalayennes 5000 ans avant notre ère. au xvième...

RAPPEL HISTORIQUE

Cultivé sur les pentes himalayennes 5000 ans avant notre ère.

Au XVIème siècle, l ’Europe redécouvre le cannabis

Carl VON LINNE en 1753 baptise le chanvre : Cannabis sativa

Jacques Joseph MOREAU DE TOURS, aliéniste à Bicêtre Traité : « Du haschich et de l ’aliénation

mentale » (1840) Introducteur et zélateur de l ’usage du cannabis

LES CONSOMMATIONS DES JEUNES

91,9

80,7

45,2

31,1

93,3

78,7

55,7

12,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alcool (boisson

alcoolisée)

Tabac Cannabis Médicaments

psychotropes*

%

Filles Garçons

Source : ESCAPAD 2001 (OFDT)n=12 512 * Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »

Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs

chez les jeunes à 18 ans, en 2001

ESPAD ; CAN - GPFigure 51a. Proportion of all students who have used marijuana or hashish during the last 30 days -

1999

Pourcentage d’étudiants ayant fumé du cannabis durant le dernier mois

Evolution du niveau d'expérimentation de cannabis à 17 ans par sexe (en %)

24,7%

40,1%

47,3%50,1%

54,6%

17,1%

27,8%

38,1%40,9%

45,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

garçons

filles

Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997 (usage au cours de l’année);ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002, OFDT

Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997; ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002-2003, OFDT

25

53

17

47

50

55

47

3841

46

0

10

20

30

40

50

60

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

garçons filles

Expérimentation du cannabis à 17 ans

EVOLUTION DES EXPÉRIMENTATIONS

PHARMACOLOGIE

La résine de cannabis : 400 composants, un seul est à l ’origine des effets psychotropes, le trans-delta-9-tetrahydrocannabinol (9THC)

La teneur en THC varie en fonction de la provenance

Substance liquide, instable, huileuse, insoluble dans l ’eau, soluble dans l ’alcool

Le caractère liposoluble explique le métabolisme du THC

Dépistage biologique

TYPES DE PRÉPARATION DU CANNABIS

RAPPEL DES PRINCIPALES ÉTAPES DE LA RECHERCHE

Dates Evolution Scientifique Auteur Principal

1840 Préparation de l’extrait de Cannabis indica Schlesinger 1903 Obtention de la f ormule brute du cannabinol

C21H30O2 Frankel

1960 Synthèse du tétrahydrocannabinol Adams, Todd 1964 Synthèse du D9THC Gaoni,

Mechoulam 1966 Synthèse du D8THC Hively 1967 Mise en évidence de l’activité du D9THC I sbell 1970 Le D9THC est le principe actif du cannabis Hollister 1971 Mise en évidence du 11OH9THC, métabolite

essentiel Truitt, Anderson

1990 Découverte de récepteurs spécifi ques aux cannabinoïdes

Howlett

1992 Découverte de l’anandamide, ligand endogène des récepteurs

Devane

LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES LIES A L ’USAGE DE CANNABIS

Les classifications internationales définissent les troubles liés au cannabis : ivresse ou intoxication, usage nocif ou abusif et dépendance, les troubles induits par le cannabis : anxieux , psychotiques, confuso-oniriques et syndrome amotivationnel. Les comorbidités psychiatriques du cannabis sont l ’association de troubles sans causalité affirmée.

Dépendance Abus Intoxication Sevrage

AlcoolAmphétaminesCaféïneCannabisCocaïneHallucinogènesNicotineOpiacésPhencyclidineSédatifs,HypnotiquesOu anxiolytiquesSolvants volatilsPlusieurs SubstancesAutres

XX

XXXXXXX

XX

X

XX

XXX

XXX

X

X

XXXXXX

XXX

X

X

XX

X

XX

X

X

L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (1)

Elle survient dans les 2 heures qui suivent la prise. Les effets psychosensoriels durent 3 à 8 heures, les perturbations cognitives 24 heures.

L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (2) Un vécu affectif de bien être avec euphorie Des modifications sensorielles inconstantes à

faible dose Perception visuelle, tactile, auditive Illusion perceptive, hallucinations Sentiment de ralentissement du temps Perturbations cognitives : mémoire de fixation Augmentation du temps de réaction Troubles de la coordination motrice Difficultés à effectuer des tâches complexes

LE SYNDROME DE SEVRAGE

Début après 24h d’abstinence Maximum après 2 à 4 jours Diminue après 7 jours

Les symptômes : agitation, perte d’appétit, nausées, perturbation du sommeil, irritabilité ou hyperactivité, augmentation de la température du corps (rare)

(Haney et coll. 1997)

Les critères diagnostique de l’abus

A- Utilisation d’une substance, altération du fonctionnement et souffrance

clinique incapacité professionnelle majeure situations physiques dangereuses problèmes judiciaires répétés problèmes interpersonnels et sociaux

B- Sans atteindre le niveau de dépendance

Abus ou usage nocif

- Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendance

- Sous estimation et sous verbalisation

- Banalisation et prosélytisme

- Absence de corrélation avec la quantité consommée

- L’usage à risque

- Les usages non pathologiques

DEPENDANCE

Dans la représentation sociale, la dépendance fait la « drogue »

Cette dépendance est niée par les tenants de la dépénalisation, ou exagérée par les tenants de la politique sécuritaire « fumer du haschich mène à la toxicomanie »

Les critères diagnostiques de la dépendance

Utilisation d’une substance , altération du fonctionnement et souffrance

clinique, 3 critères sur 7 :1- tolérance 2- syndrome de sevrage3- quantité ou durée plus importante que prévue4- désir ou effort pour diminuer ou contrôler5- beaucoup de temps passé6- abandon des activités professionnelles7- critères de l’abus

Avec ou sans dépendance physique, rémission, précoce ou prolongée,

traitement de la substitution.

La dépendance

- Psychopathologie évolutive installation post-adolescence – adulte jeune 1ères demandes de soins tardives trouble au long cours rechutes

- L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence

- Polydépendance- Les renforcements positifs et négatifs- Les toxiques : une nécessité psychopathologique

identité économie libidinale

Les Co-dépendances du cannabis

- Tabac- Alcool et recherche de l’ivresse- Usage répété : le cannabis et alcool

stimulants 26 % à 18 ans champignon 24 % solvant 30 %

- L’escalade ou non les facteurs de vulnérabilité

ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE

Toutes les substances

susceptibles d'induire une

dépendance :activent les circuits dopaminergiques mésolimbiques,

systèmes de récompense

augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens (Di Chiara)

Système de récompense et dépendance : la voie dopaminergique d'adaptation

ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE (2)

La consommation de cannabis, comme celle des autres drogues, entraîne une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique, qui intervient dans le «système de récompense »

une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place dès les premiers contacts avec la drogue. Cette vulnérabilité pourrait être régulée par des facteurs génétiques, psychoaffectifs et d ’environnement socio-culturels.

Délirium par

intox.

Delirium du

sevrage

Démence Trouble amnésique

Troubles psycho-tiques

Troubles de

l’humeur

Troubles anxieux

Dysfonctionc-tions sexuelles

Troubles du sommeil

AlcoolAmphé-tamineCaféïneCannabisCocaïneHallucino-GenesNicotineOpiacésPhencyclineSédatifs,HypnotiquesOuAnxiolytiquesSolvantsVolatilsAutres

XX

XXX

XXX

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

XX

XXX

XXX

X

X

XX

XX

XXX

X

X

XX

XXXX

XX

X

X

XX

X

X

X

X

XX

X

X

X

X

X

LES TROUBLES ANXIEUX

Ce sont les troubles les plus fréquents. L ’attaque de panique (bad trip) Syndrome de dépersonnalisation,

immédiat, peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

LE SYNDROME AMOTIVATIONNEL

Mal référencé dans la littérature internationale : Déficit de l ’activité Asthénie intellectuelle et physique Perturbations cognitives Pensée abstraite et floue Difficultés de concentration et mnésiques Rétrécissement de la vie relationnelle

Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques.

• Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose

• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives • La résolution sous traitement neuroleptique

est rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode.

LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer :

• Les sentiments persécutifs diffus ou effet parano

• Le flash-back ou rémanences spontanées

LES ÉTATS CONFUSO-ONIRIQUES

Exceptionnels la désorientation temporo-spatiale

au premier plan l ’hospitalisation est habituellement

nécessaire

LES TROUBLES COGNITIFS

Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure

Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt

LES TROUBLES COGNITIFS

Lambros Messinis et coll. (Neurology 2006)Consommateurs significatifs (4 joints ou plus/semaine)

Sujets N1 = 20 > 10 ans de consommation Sujets N2 = 20 > 5 < 10 ans de consommation Témoins N3 =24

Plus l’usage de la marijuana est ancien, plus les capacités cognitives sont détériorées.Chez les sujets témoins, capacités intactes

Les effets somatiques du Cannabis

Les effets somatiques : hypo TA orthostatique hyperhémie conjonctivale et mydriase sécheresse buccale troubles du transit et hyperorexie irritation bronchique pas de risque letahl

Biologie forte lipophillie élimination urinaire : 8 jours en prise unique, 1 mois lors de prise régulière taux sanguins par chomatographie salive, cheveux

Les complications somatiques du Cannabis

Cancers voies aéro-pulmonaires

Pathologies vasculaires

Diminution sécrétions hormonales sexuelles et hypofertilité

Absence d’effet tératogène ou cancérogène du nouveau-né mais hypotrophie et hyperexcitabilité

Les comorbidités sont des associations nosographiques sans lien de causalité affirmée. Une co-occurrence trop fréquente pose des questions étiopathogéniques en particulier pour le trouble schizophrénique.

SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS

L ’abus et la dépendance au cannabis sont fréquents en population schizophrène, entre 15 à 40 % ; pour 5,6 à 7,7 % de la population générale. La fréquence élevée renvoie à plusieurs hypothèses

SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS

Hypothèse de l ’automédication : 1/3 des patients

Hypothèse pharmacopsychotique : le produit induit des troubles psychotiques et syndrome amotivationnel proche des symptômes schizophréniques

Vulnérabilité commune entre schizophrénie et dépendance au cannabis : interaction entre système cannabinoïde et dopaminergique

ETUDE PIONNIÈRE

Andreasson et all 1987 : augmentation de la fréquence de la schizophrénie chez des sujets sans pathologie psychiatrique et ayant consommé du cannabis

4 ETUDES LONGITUDINALES

Zammit et coll (BMJ 2002) Van Os et coll (Am J Epidemiol 2002) Arseneault et coll (BMJ 2002) Henquet et coll (BMJ 2005)

LIMITATIONS MÉTHODOLOGIQUES

L ’existence d ’une polytoxicomanie Taille des populations étudiées Critères du diagnostic de la psychose peu

stricte Niveau de consommation peu pris en compte Difficultés du diagnostic entre psychose

induite et schizophrénie, difficulté d ’observation après sevrage

L ’absence de prise en compte d ’autres pathologies (dépression : Bovasson et coll 2001, Patton et coll 2002)

LIENS COMPLEXES

Survenue de symptômes psychotiques positifs chez les sujets sans psychose clinique avec niveau de symptômes négatifs plus hauts (Verdoux, 2003)

Le risque de survenue de schizophrénie reste élevé même après l ’exclusion d ’autres drogues hormis le cannabis (Zammit, Arseneault, 2002)

Spécificité du cannabis dans l ’émergence de la schizophrénie

Existence d’un facteur dose et âge dépendant (Zammit, 2002)

LES VOIES A EXPLORER

La vulnérabilité individuelle : toute personne exposée au cannabis ne deviendra pas schizophrène

Exploration des facteurs génétiques ; polymorphisme des récepteurs CB1

Les mécanismes biologiques en cause Maturation cérébrale à l ’adolescence Interaction entre les systèmes

endocannabinoïdes et dopaminergiques

LES TROUBLES DE L ’HUMEUR

30 à 50 % des consommateurs de cannabis Etat dépressif majeur : nécessité de

chimiothérapie anti-dépressive Réactions dépressives aiguës : peu sensible

aux AD, mieux avec les anxiolytiques ou antipsychotiques déshinibiteurs

Les structurations dépressives de la personnalité : borderline, abandonnique, narcissique : nécessité de suivi psychothérapique

LES TROUBLES DES COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES

Fréquemment associées à la boulimie Les boulimiques cannabinophiles ont

un trouble plus sévère, plus recours aux laxatifs, plus de TS, plus d ’hospitalisations, de décompensation anxieuse ou dépressive que les non cannabinophiles.

CANNABIS ET SUICIDE

La gravité des TS est corellée à l ’importance de la conduite toxicophilique

Les abuseurs et dépendants de cannabis ont fait significativement plus de TS que les patients vierges (26 % versus 6 %).

CANNABIS ET COMPORTEMENTS SEXUELS

Augmentation de la stimulation sexuelle : désir et plaisir

Substances retrouvées après l ’alcool chez les agresseurs sexuels

Probable effet désinhibiteur et favorisant le passage à l ’acte

AU TOTAL Les troubles psychiatriques du cannabis

sont fréquents et divers L ’usage du cannabis est un facteur

d ’aggravation de toutes les pathologies La fréquence de l ’association abus de

cannabis/troubles schizophréniques pose des questions spécifiques

Sa consommation est problématique chez les sujets vulnérables : adolescents, sujets développant des troubles mentaux

LES MANQUES ET LES CONSENSUS

Il manque cruellement un modèle efficace, généralisable (niveau thérapeutique minimal) pour la prise en charge des consommateurs de cannabis.

Il existe un consensus sur • Auto-évaluation• Analyse des facteurs sous-tendant l’usage• Entretien motivationnel • La prévention de la rechute• Le travail avec les parents (adolescents)

Adapter la prise en charge au stade de préparation à

l’arrêt

Tous les fumeurs de cannabis ne sont pas au même stade de préparation au changement.

Diagnostiquer ce stade est

indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt.

Les stades de préparation à l'arrêt du cannabis

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

MaintienFumeursatisfait

Arrête

Diagnostic du stade de préparation à l'arrêt du cannabis

STADE QUE FAIRE ?

Non prêt Brève information pour quitter le cannabis «conseil minimal» Inviter à revenir.

Hésitant Peser le pour et le contre du cannabis.

Discussions concernant le cannabis, par exemple

santé, arrêt, effets sur la santé, maître de soi ;

Inviter à revenir Ce stade prend du temps.

Prêt Préparation, fixer avec le patient le moment de l'arrêt,

Suivi pour prévenir les reprises.

Maintien S'enquérir à intervalles réguliers et valoriser l’arrêt.

Reprise Encourager à penser aux aspects négatifs du cannabis et aux bénéfices de l’arrêt car existe un risque de rechute.

Entretienmotivationel

Entretienmotivationel

hésitant

Recueillir histoire

Diagnostic

Prise en charge

Identifier les consommateursRecueillir l'histoire cannabiqueClasser les consommateurs dans un stade de préparation au changement

Intervenir en utilisant le traitement approprié

brève infoconseil mini

non prêt à arrêter

stratégie basée sur l'aptitude

prêt à l'arrêt

prévenir la reprise

RÔLE DU MÉDECIN & CANNABIS

CAN22-PEC20

Cannabis et Thérapeutique

Effets latéraux potentiellement utiles en thérapeutique anti-nauséeux anti-nociceptif, douleurs neurogènes anti-glaucomateux

Mais longue demie-viemodalité d’administration et

galéniqueposologie

Des études contrôlées

Un débat piégé

CONCLUSION

La dépendance au cannabis demeure difficile à traiterLa combinaison des entretiens motivationnels, des thérapies cognitives et comportementales associés à des médicaments efficaces sur les signes de sevrage reste la seule alternative possible.Peu de médicaments ont montré leur efficacité sur la spécificité du cannabis

(For the treatment of patients with substance use disorders, second edition) The Am. Journ. of Psych., Vol 163, N°8, august 2006