rca2 improving root cause analyses and actions …...rca2 improving root cause analyses and actions...

RCA2Improving Root Cause Analyses

and Actions to Prevent Harm& Safety design

หลกสตร HA 602 ความเสยงทางคลนก

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

1

2

ผปวย

คนท างาน องคกร

Safe Hospitalปลอดภยส ำหรบใคร

Workforce health & safety program

Corporate risk management

Safety hospital to safety culture .อนวฒน ศภชตกล.SiPH Quality Fair 2018 “Patient Safety United Week”หองประชมศนยตรวจสขภาพชน 4 รพ.ศรราชปยะมหาราชการณย 22 พ ษภาคม 2561 13.00-14.30 น.

3

High Reliability Organization

Risk management

system

Work process management

• Mindset

• Mindfulness

• Culture

• Risk identification & prevention

• Reporting & learning from incident

• Process design

• Process control

• Process improvement

Safe Hospital3 ระบบทซอนกนอย

Safety hospital to safety culture .อนวฒน ศภชตกล.SiPH Quality Fair 2018 “Patient Safety United Week”หองประชมศนยตรวจสขภาพชน 4 รพ.ศรราชปยะมหาราชการณย 22 พ ษภาคม 2561 13.00-14.30 น.

4

Design

Action

Learning

Improve

วงลอคณภาพ 3C - PDSA / DALI

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

Trace

Measure

IECInformationEducation

Communication

Spread

ความเสยงกบอบตการณ สมพนธกนอยางไร?

• ความเสยงคอโอกาสทจะเกดอนตรายกบผปวย

• อบตการณคอเหตการณหรอสถานการณทอาจกอใหเกด หรอไดท าใหเกดอนตรายกบผปวย (ทไมควรจะเกดขน)

• อบตการณเปนสงทเกดขนแลว ความเสยงเปนสงทยงไมเกดขน

• อบตการณในอดต อาจเปนความเสยงในปจจบนและอนาคต

• อบตการณในอดต อาจไมเปนความเสยงอกตอไปหากมการปรบปรงแกไขอยางรดกม

• ความเสยง มทงอบตการณทเคยเกดขน และโอกาสเกดซงยงไมเคยมอบตการณ

5

6

• ไมสามารถระบความเสยง/อบตการณไดอยางชดเจน • มการท า RCA กรณความเสยงระดบรนแรง หรอ GHI เทานน• ทศนคตของทมตอการท า RCA : กงวล กลวความผด ไมไดเปนการรวมแกปญหา• RCA แยกตามแตละหนวยงาน การมสวนรวมของทมน าระบบงานทเกยวของยง

ไมครอบคลม • สรปผลการท า RCA เหตการณส าคญ/ความเสยงสวนใหญมกเกดจาก

- ไมมแนวทางปฏบต - บคลากรขาดความร ขาดความตระหนก - บคลากรไมปฏบตตามแนวทาง

• ยงไมไดสาเหตราก • ผลจากการท า RCA เปนการแกปญหาหลงเกดเหตการณ ยงไมชดเจนในการ

ออกแบบระบบงานใหมเพอปองกนปญหา• ผลจากการ RCA ไมไดน าลงสการเรยนรไปยงหนวยงานตางๆ • ยงไมชดเจนในการก ากบ ตดตาม

ปญหาทพบของการท า RCA

7

Incident Report

RCA & Improvement

8

ท าไมตองท า RCA

• RCA ชวยในการระบ what, how & why ในอบตการณหรอความลมเหลวท

เกดขน

• Root causes เปนสงทอยเบองหลง สามารถคนหาได จดการไดและเปนทางออกท

ใชปองกนไดกวางขวาง

หลกการในการท า RCA

• ใชแนวคดเชงระบบ

• มงปองกนการเกดซ า

• ใชหลก Pareto เนนสาเหตจ านวนนอยทท าใหเกดปญหามาก

• ความมงมนผกพนของคนท างาน

• การปรบปรงอยางตอเนอง 9

RCA : When & How

• When : เมอไรจะตองท า RCA ?

- เมอเหตการณมความรนแรง มผลกระทบสง ท า RCA ทกราย เปน

รายกรณ

- เมอเหตการณมความรนแรงต า ใหดแนวโนม หากเกดซ า

ควรท า RCA ในภาพรวม

• How :

- จะใชวธการ มขนตอนอยางไรในการท า RCA ?

ทจะน าไปสการออกแบบระบบหรอกระบวนการท างานแบบใหม

เพอปองกนและลดความเสยงทจะเกดขน ?10

RCA : เรยนรจากความผดพลาด

11

12

13

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

ประโยชนของการเขยน Timeline

เรยนรล าดบการเกดเหตการณกอนหลง และชวงหางของเหตการณชวยใหเหนชดเจนวา Averse Event คออะไร เกดขนในชวงไหนชวยในการพจารณาความสมพนธเชงเหตและผลชวยในการตงค าถามวามอะไรเกดขนระหวางเหตการณทระบ

14

15

16

17

18

19

ใชเวทใหผเกยวของไดบอกเลาจากมมมองของตนตามความเหมาะสม

ทกคนมบทบาทและควรรบทราบบทบาทของผอน

การทราบวาผเกยวของไดรบขอมลอะไร แปลผลขอมลอยางไร

ตองการอะไร มขอจ ากดอะไร ท าใหเกดความเขาใจคนท างาน

ควรม Facilitator ชวยตงค าถามทเหมาะสม

20

สรำงบรรยำกำศทดในกำรสนทนำ

• ไมตดสนใคร มองโลกในแงด ทกคนไมอยากท าผดพลาด

• ท าตวเปนกลาง ไมแสดงความเหนสวนตว

• เปดใจรบ งขอเทจจรงใหมากทสด อยาหยดทความผดพลาดของคน

• เนนทกระบวนการ ไมเนนกลาวโทษตวบคคล

• ประเมนบรรยากาศการสนทนาเปนระยะๆ

• ใชค าถามทเหมาะสมกบสถานการณ : ปลายเปด ใชเรมสนทนา ปลายปดใชยนยนหรอสรป เจาะลกใชหาขอมลเพม เปนตน

• พยายามถามหา WHY21

22

พดคยเพอเขำใจปจจยเออ

23

24

Contributory Factor [IHI]

25

Patient

characteristic

Individual staff

Skill & expertise

Fatigue ,Distraction

26

แนวทางการตงค าถามLocal Workplace Factors Organizational Factors

ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธหรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน

ระบบเตอน (Reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและการสงตอขอมล

ระหวางสมาชกทจะชวยปองกนได ควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานทมความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท/

สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากรอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตาม ก ากบ และตอบสนองเปนอยางไร

การออกแบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร27

28

เปนหนาทของ RCA Facilitator ทจะประมวล

ขอมลท งหมด มาสรปเปนปจจยเชงระบบส าหรบแต

ละจดเปลยน

29

RCA Step 5 : Creative Solution

30

32

33

34

35

Design

Action

Learning

Improve

Mindfulness

Evidence : PSG [SIMPLE] Risk Identification

-Past AE -Potential Risk

Monitor , TraceAE Report [by case]- Reported AE - Trigger Tool- Informal report

Risk Management Process & DALI

แนวคดการออกแบบ/การเปลยนแปลง• Evidence-based/CPG

• Technology

• Organizational knowledge

• Value to patient/customer

• Agility/flexibility

• Safety/Risk-based thinking

• Quality dimension

• Consistency

• Simplicity• Visual management• Human factor

engineering• Human-centered

design• Humanized healthcare• Lean thinking• Manage variation• Work environment 34

37

Design Coach Discipline/Sanction

Risk & The Just Culture

38

R

C

I

แนวคดการออกแบบ

Creativity/

Innovation

User Centered

Design

Visual Management

Human Factor

Engineering

Empathize• รบรอำรมณรวมกบผใชผำนกำรสงเกต มปฏสมพนธ และรวมรบประสบกำรณ• คนหำ insight เพอน ำมำส innovative solution• มองสงตำงๆ ดวยสำยตำทสดใหม – empathy & human centered

Human Centered Design

Empathize

Define

Ideate

Prototype

Test

Prototypeน ำควำมคดออกจำกหวมำสโลกภำยนอก อะไรกไดทอยในรปแบบกำยภำพ เชน กำรตดกระดำษ post-it ทฝำผนง, กจกรรมบทบำทสมมต, พนท,

สงของ, interface, storyboard

http://dschool.stanford.edu/

Recovery measures = Mitigation plan

or secondary prevention

Bow-tie Analysis & Mitigation Plan

37

42

FROM RCA TO RCA2

43

RCA RCA+A RCA2

RCA2 เนนกำรปรบปรงแกไขอยำงเปนระบบ เพอปองกนกำรเกดเหตกำรณซ ำ

II. RCA2 TIMING AND TEAM MEMBERSHIP

44

Hazard identified

Immediate actions (Mitigation)

taking care of the patient,disclosure, making the situation safe, notifying police or security if appropriate, Preserving evidence, and gathering relevant information to fully understand the situation.

initiation RCA2

risk-based prioritization

Several meetings will be required ,typically 1.5 to 2 hours in length

Timing

< 72 hrs

< 30–45 days

Risk-based prioritization

What happened ? , Fact finding and flow diagramming.

Development of causal statements

Identification of solutions and corrective actions

Implementation

Measurement

Feedback

72 hours

30-45 days

Event , hazard , system

vulnerability

45

Risk-based prioritization

Event , hazard , system

vulnerability

THE SAFETY ASSESSMENT CODE (SAC)

MATRIX-Severity

- Probability

1

46

What happened ? , Fact finding and flow diagramming.

Development of causal statements.

Identification of solutions and corrective actions.

2

47

48

THE FIVE RULES OF CAUSATION : 5 Rules to writeCausal statements

Action Hierarchy

StrongerActions(these tasks require less reliance on humans to remember to perform the task correctly)

Action Category

Architectural/physical plant changes

New devices with usability testing

Engineering control (forcing function)

Simplify process

Standardize on equipment or process

Tangible involvement by leadership

49

Action Hierarchy

IntermediateActions

Action Category

Redundancy

Increase in staffing/decrease in workload

Software enhancements , modifications

Eliminate/reduce distractions

Education using simulation-based training , with periodic refresher sessions and observations

Checklist/cognitive aids

Eliminate look-and sound-alikes

Standardized communication tools

Enhanced documentation , communication50

Action Hierarchy

WeakerActions(these tasks require more reliance on humans to remember to perform the task correctly)

Action Category

Double checks

Warnings

New procedure/ memorandum/policy

Training

51

Causal statement example based on the MRI close call scenario

52

Implementation

Measurement

Feedback

3

53

DALI / PDSA กบการออกแบบ ปรบปรงกระบวนการ

54

จดออนทมกจะพบ

นโยบำย/ เปำหมำย

ผรบผลงำน

ออกแบบระบบงำน

ทรพยำกรบคคล

สถำนท เครองมอ

ปฏบต ผลลพธ

ควบคมกระบวนกำร

ตดตำม ประเมนผล

ปรบปรง

55

Incident & RCA

• แลกเปลยนอบตกำรณทเคยประสบ • ระบอบตกำรณ • ระบผลกำรท ำ RCA

Incident

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

กำรกระท ำจดเปลยน

ปจจยใกลตว

ปจจยองคกร

50

• ผปวยหญงไทย อาย 48 ป Admit 18 ธนวาคม 2559 เพอผาตดไทรอยด วนท 19 ธนวาคม 2559 ขณะผาตด

ในหองผาตดมเลอดออก 500 cc ผาตดเรมเวลา 13 น.เสรจเวลา 16 น. สงเกตอาการทหองพกฟน 30 นาท

radivac drain ออก 20 cc กอนสงผปวยไปตกพเศษพยาบาลวสญญไดสงขอมลใหพยาบาลหองพเศษทราบวาม

เลอดออก 500 cc ขณะท าผาตดและใหเลอดทหองผาตด 1 unit ผปวยดขนไมมเลอดออกอก พนกงานเปลน า

ผปวยสงตกพเศษ ขณะน าสงผปวยถงหนาลฟทหองพเศษ เหนเลอดไหลลงขวด drain มากผดปกต จงรบสง

ผปวยขนตกพเศษ ยงไมน าผปวยลงเตยง ผปวยไมรสกตว หนาซด วด V/S ชพจร 100 คร ง/นาท BP 80/60

mmHg Drain ออก 380 cc Active bleeding รายงานแพทยเจาของไขทราบ ขณะรายงานแพทย ผปวย

กระตก เกรงและหยดหายใจ คล าชพจรไมได พยาบาล Hole mask CPR และให Adrenaline 1 amp IV เปด

Pressure แผลออก ผปวยรสกตวขนมา ปลกตน ลมตา แพทยใหสงผปวยไปหองผาตดเพอ Stop Bleeding

โดย Hole Mask with O2 ไป OR ถงหองผาตด ผปวยเขยว ซด ไมรสกตว ความดนโลหตวดไมได ใส ET

tube ไมได แพทยตดไหมเยบแผลออกและ Remove blood clot ออก 200 cc ใส ET tube ได วด V/S ได P

120/min BP 120/80 mmHg Stop bleeding ได หลง Stop bleeding ยายผปวยไป Observe ทหอง ICU

รวม ผปวยได PRC 3 unit

Hct 40% อาการดขน ยายกลบพเศษ 20 ธนวาคม 2559 จ าหนายวนท 24 ธนวาคม 2559

รวมผปวยรกษาใน รพ. 6 วน นดตดตามผลการรกษา วนท 6 ม.ค. 2560

57

อบตการณ Incident/AE

รายละเอยด

จดเปลยนการกระท า/ไมกระท า

Unsafe act

ปจจยเฉพาะ Local workplace factor

ปจจยองคกร Organization factor

กจกรรม 1

52

กจกรรม 2 : Root Cause -> Preventive Measures

• ทบทวนวา รพ.มมาตรการปองกนอบตการณในเรองนนไวอยางไรบาง

• พจารณาวามาตรการดงกลาวสามารถรบมอกบ root cause ไดหรอไม• ถาตอบวาได ท าไมจงยงเกดเหตการณ• ถาตอบวาไมได จะเพมมาตรการอะไร

53

อบตการณ Incident/AE

รายละเอยด

จดเปลยนการกระท า/ไมกระท า

Unsafe act

ปจจยเฉพาะ Local workplace factor

ปจจยองคกร Organization factor

มาตรการปองกนทมอย

Existing preventive measure

มาตรการใหมทเสนอเพม

Proposed additional measure

กจกรรม 2

54

61