rca2 improving root cause analyses and actions …...rca2 improving root cause analyses and actions...
TRANSCRIPT
RCA2Improving Root Cause Analyses
and Actions to Prevent Harm& Safety design
หลกสตร HA 602 ความเสยงทางคลนก
สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)
1
2
ผปวย
คนท างาน องคกร
Safe Hospitalปลอดภยส ำหรบใคร
Workforce health & safety program
Corporate risk management
Safety hospital to safety culture .อนวฒน ศภชตกล.SiPH Quality Fair 2018 “Patient Safety United Week”หองประชมศนยตรวจสขภาพชน 4 รพ.ศรราชปยะมหาราชการณย 22 พ ษภาคม 2561 13.00-14.30 น.
3
High Reliability Organization
Risk management
system
Work process management
• Mindset
• Mindfulness
• Culture
• Risk identification & prevention
• Reporting & learning from incident
• Process design
• Process control
• Process improvement
Safe Hospital3 ระบบทซอนกนอย
Safety hospital to safety culture .อนวฒน ศภชตกล.SiPH Quality Fair 2018 “Patient Safety United Week”หองประชมศนยตรวจสขภาพชน 4 รพ.ศรราชปยะมหาราชการณย 22 พ ษภาคม 2561 13.00-14.30 น.
4
Design
Action
Learning
Improve
วงลอคณภาพ 3C - PDSA / DALI
Purpose
Concepts รหลก
Context รโจทย
Criteria รเกณฑ
Trace
Measure
IECInformationEducation
Communication
Spread
ความเสยงกบอบตการณ สมพนธกนอยางไร?
• ความเสยงคอโอกาสทจะเกดอนตรายกบผปวย
• อบตการณคอเหตการณหรอสถานการณทอาจกอใหเกด หรอไดท าใหเกดอนตรายกบผปวย (ทไมควรจะเกดขน)
• อบตการณเปนสงทเกดขนแลว ความเสยงเปนสงทยงไมเกดขน
• อบตการณในอดต อาจเปนความเสยงในปจจบนและอนาคต
• อบตการณในอดต อาจไมเปนความเสยงอกตอไปหากมการปรบปรงแกไขอยางรดกม
• ความเสยง มทงอบตการณทเคยเกดขน และโอกาสเกดซงยงไมเคยมอบตการณ
5
6
• ไมสามารถระบความเสยง/อบตการณไดอยางชดเจน • มการท า RCA กรณความเสยงระดบรนแรง หรอ GHI เทานน• ทศนคตของทมตอการท า RCA : กงวล กลวความผด ไมไดเปนการรวมแกปญหา• RCA แยกตามแตละหนวยงาน การมสวนรวมของทมน าระบบงานทเกยวของยง
ไมครอบคลม • สรปผลการท า RCA เหตการณส าคญ/ความเสยงสวนใหญมกเกดจาก
- ไมมแนวทางปฏบต - บคลากรขาดความร ขาดความตระหนก - บคลากรไมปฏบตตามแนวทาง
• ยงไมไดสาเหตราก • ผลจากการท า RCA เปนการแกปญหาหลงเกดเหตการณ ยงไมชดเจนในการ
ออกแบบระบบงานใหมเพอปองกนปญหา• ผลจากการ RCA ไมไดน าลงสการเรยนรไปยงหนวยงานตางๆ • ยงไมชดเจนในการก ากบ ตดตาม
ปญหาทพบของการท า RCA
7
Incident Report
RCA & Improvement
8
ท าไมตองท า RCA
• RCA ชวยในการระบ what, how & why ในอบตการณหรอความลมเหลวท
เกดขน
• Root causes เปนสงทอยเบองหลง สามารถคนหาได จดการไดและเปนทางออกท
ใชปองกนไดกวางขวาง
หลกการในการท า RCA
• ใชแนวคดเชงระบบ
• มงปองกนการเกดซ า
• ใชหลก Pareto เนนสาเหตจ านวนนอยทท าใหเกดปญหามาก
• ความมงมนผกพนของคนท างาน
• การปรบปรงอยางตอเนอง 9
RCA : When & How
• When : เมอไรจะตองท า RCA ?
- เมอเหตการณมความรนแรง มผลกระทบสง ท า RCA ทกราย เปน
รายกรณ
- เมอเหตการณมความรนแรงต า ใหดแนวโนม หากเกดซ า
ควรท า RCA ในภาพรวม
• How :
- จะใชวธการ มขนตอนอยางไรในการท า RCA ?
ทจะน าไปสการออกแบบระบบหรอกระบวนการท างานแบบใหม
เพอปองกนและลดความเสยงทจะเกดขน ?10
RCA : เรยนรจากความผดพลาด
11
12
13
• ER ปวดทอง Dx AGE
• ER revisit -> admit Dx AGE
• Shock
• Death
ประโยชนของการเขยน Timeline
เรยนรล าดบการเกดเหตการณกอนหลง และชวงหางของเหตการณชวยใหเหนชดเจนวา Averse Event คออะไร เกดขนในชวงไหนชวยในการพจารณาความสมพนธเชงเหตและผลชวยในการตงค าถามวามอะไรเกดขนระหวางเหตการณทระบ
14
15
16
17
18
19
ใชเวทใหผเกยวของไดบอกเลาจากมมมองของตนตามความเหมาะสม
ทกคนมบทบาทและควรรบทราบบทบาทของผอน
การทราบวาผเกยวของไดรบขอมลอะไร แปลผลขอมลอยางไร
ตองการอะไร มขอจ ากดอะไร ท าใหเกดความเขาใจคนท างาน
ควรม Facilitator ชวยตงค าถามทเหมาะสม
20
สรำงบรรยำกำศทดในกำรสนทนำ
• ไมตดสนใคร มองโลกในแงด ทกคนไมอยากท าผดพลาด
• ท าตวเปนกลาง ไมแสดงความเหนสวนตว
• เปดใจรบ งขอเทจจรงใหมากทสด อยาหยดทความผดพลาดของคน
• เนนทกระบวนการ ไมเนนกลาวโทษตวบคคล
• ประเมนบรรยากาศการสนทนาเปนระยะๆ
• ใชค าถามทเหมาะสมกบสถานการณ : ปลายเปด ใชเรมสนทนา ปลายปดใชยนยนหรอสรป เจาะลกใชหาขอมลเพม เปนตน
• พยายามถามหา WHY21
22
พดคยเพอเขำใจปจจยเออ
23
24
Contributory Factor [IHI]
25
Patient
characteristic
Individual staff
Skill & expertise
Fatigue ,Distraction
26
แนวทางการตงค าถามLocal Workplace Factors Organizational Factors
ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน
บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธหรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได
บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน
ระบบเตอน (Reminder system) อะไรทจะชวยได
สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร
สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและการสงตอขอมล
ระหวางสมาชกทจะชวยปองกนได ควรเปนอยางไร
เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานทมความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท/
สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากรอะไรทตองการเพม
ระบบการตดตาม ก ากบ และตอบสนองเปนอยางไร
การออกแบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม
มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน
วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร27
28
เปนหนาทของ RCA Facilitator ทจะประมวล
ขอมลท งหมด มาสรปเปนปจจยเชงระบบส าหรบแต
ละจดเปลยน
29
RCA Step 5 : Creative Solution
30
32
33
34
35
Design
Action
Learning
Improve
Mindfulness
Evidence : PSG [SIMPLE] Risk Identification
-Past AE -Potential Risk
Monitor , TraceAE Report [by case]- Reported AE - Trigger Tool- Informal report
Risk Management Process & DALI
แนวคดการออกแบบ/การเปลยนแปลง• Evidence-based/CPG
• Technology
• Organizational knowledge
• Value to patient/customer
• Agility/flexibility
• Safety/Risk-based thinking
• Quality dimension
• Consistency
• Simplicity• Visual management• Human factor
engineering• Human-centered
design• Humanized healthcare• Lean thinking• Manage variation• Work environment 34
37
Design Coach Discipline/Sanction
Risk & The Just Culture
38
R
C
I
แนวคดการออกแบบ
Creativity/
Innovation
User Centered
Design
Visual Management
Human Factor
Engineering
Empathize• รบรอำรมณรวมกบผใชผำนกำรสงเกต มปฏสมพนธ และรวมรบประสบกำรณ• คนหำ insight เพอน ำมำส innovative solution• มองสงตำงๆ ดวยสำยตำทสดใหม – empathy & human centered
Human Centered Design
Empathize
Define
Ideate
Prototype
Test
Prototypeน ำควำมคดออกจำกหวมำสโลกภำยนอก อะไรกไดทอยในรปแบบกำยภำพ เชน กำรตดกระดำษ post-it ทฝำผนง, กจกรรมบทบำทสมมต, พนท,
สงของ, interface, storyboard
http://dschool.stanford.edu/
Recovery measures = Mitigation plan
or secondary prevention
Bow-tie Analysis & Mitigation Plan
37
42
FROM RCA TO RCA2
43
RCA RCA+A RCA2
RCA2 เนนกำรปรบปรงแกไขอยำงเปนระบบ เพอปองกนกำรเกดเหตกำรณซ ำ
II. RCA2 TIMING AND TEAM MEMBERSHIP
44
Hazard identified
Immediate actions (Mitigation)
taking care of the patient,disclosure, making the situation safe, notifying police or security if appropriate, Preserving evidence, and gathering relevant information to fully understand the situation.
initiation RCA2
risk-based prioritization
Several meetings will be required ,typically 1.5 to 2 hours in length
Timing
< 72 hrs
< 30–45 days
Risk-based prioritization
What happened ? , Fact finding and flow diagramming.
Development of causal statements
Identification of solutions and corrective actions
Implementation
Measurement
Feedback
72 hours
30-45 days
Event , hazard , system
vulnerability
45
Risk-based prioritization
Event , hazard , system
vulnerability
THE SAFETY ASSESSMENT CODE (SAC)
MATRIX-Severity
- Probability
1
46
What happened ? , Fact finding and flow diagramming.
Development of causal statements.
Identification of solutions and corrective actions.
2
47
48
THE FIVE RULES OF CAUSATION : 5 Rules to writeCausal statements
Action Hierarchy
StrongerActions(these tasks require less reliance on humans to remember to perform the task correctly)
Action Category
Architectural/physical plant changes
New devices with usability testing
Engineering control (forcing function)
Simplify process
Standardize on equipment or process
Tangible involvement by leadership
49
Action Hierarchy
IntermediateActions
Action Category
Redundancy
Increase in staffing/decrease in workload
Software enhancements , modifications
Eliminate/reduce distractions
Education using simulation-based training , with periodic refresher sessions and observations
Checklist/cognitive aids
Eliminate look-and sound-alikes
Standardized communication tools
Enhanced documentation , communication50
Action Hierarchy
WeakerActions(these tasks require more reliance on humans to remember to perform the task correctly)
Action Category
Double checks
Warnings
New procedure/ memorandum/policy
Training
51
Causal statement example based on the MRI close call scenario
52
Implementation
Measurement
Feedback
3
53
DALI / PDSA กบการออกแบบ ปรบปรงกระบวนการ
54
จดออนทมกจะพบ
นโยบำย/ เปำหมำย
ผรบผลงำน
ออกแบบระบบงำน
ทรพยำกรบคคล
สถำนท เครองมอ
ปฏบต ผลลพธ
ควบคมกระบวนกำร
ตดตำม ประเมนผล
ปรบปรง
55
Incident & RCA
• แลกเปลยนอบตกำรณทเคยประสบ • ระบอบตกำรณ • ระบผลกำรท ำ RCA
Incident
Unsafe
Act
Local Workplace
Factors
Organizational Factors
กำรกระท ำจดเปลยน
ปจจยใกลตว
ปจจยองคกร
50
• ผปวยหญงไทย อาย 48 ป Admit 18 ธนวาคม 2559 เพอผาตดไทรอยด วนท 19 ธนวาคม 2559 ขณะผาตด
ในหองผาตดมเลอดออก 500 cc ผาตดเรมเวลา 13 น.เสรจเวลา 16 น. สงเกตอาการทหองพกฟน 30 นาท
radivac drain ออก 20 cc กอนสงผปวยไปตกพเศษพยาบาลวสญญไดสงขอมลใหพยาบาลหองพเศษทราบวาม
เลอดออก 500 cc ขณะท าผาตดและใหเลอดทหองผาตด 1 unit ผปวยดขนไมมเลอดออกอก พนกงานเปลน า
ผปวยสงตกพเศษ ขณะน าสงผปวยถงหนาลฟทหองพเศษ เหนเลอดไหลลงขวด drain มากผดปกต จงรบสง
ผปวยขนตกพเศษ ยงไมน าผปวยลงเตยง ผปวยไมรสกตว หนาซด วด V/S ชพจร 100 คร ง/นาท BP 80/60
mmHg Drain ออก 380 cc Active bleeding รายงานแพทยเจาของไขทราบ ขณะรายงานแพทย ผปวย
กระตก เกรงและหยดหายใจ คล าชพจรไมได พยาบาล Hole mask CPR และให Adrenaline 1 amp IV เปด
Pressure แผลออก ผปวยรสกตวขนมา ปลกตน ลมตา แพทยใหสงผปวยไปหองผาตดเพอ Stop Bleeding
โดย Hole Mask with O2 ไป OR ถงหองผาตด ผปวยเขยว ซด ไมรสกตว ความดนโลหตวดไมได ใส ET
tube ไมได แพทยตดไหมเยบแผลออกและ Remove blood clot ออก 200 cc ใส ET tube ได วด V/S ได P
120/min BP 120/80 mmHg Stop bleeding ได หลง Stop bleeding ยายผปวยไป Observe ทหอง ICU
รวม ผปวยได PRC 3 unit
Hct 40% อาการดขน ยายกลบพเศษ 20 ธนวาคม 2559 จ าหนายวนท 24 ธนวาคม 2559
รวมผปวยรกษาใน รพ. 6 วน นดตดตามผลการรกษา วนท 6 ม.ค. 2560
57
อบตการณ Incident/AE
รายละเอยด
จดเปลยนการกระท า/ไมกระท า
Unsafe act
ปจจยเฉพาะ Local workplace factor
ปจจยองคกร Organization factor
กจกรรม 1
52
กจกรรม 2 : Root Cause -> Preventive Measures
• ทบทวนวา รพ.มมาตรการปองกนอบตการณในเรองนนไวอยางไรบาง
• พจารณาวามาตรการดงกลาวสามารถรบมอกบ root cause ไดหรอไม• ถาตอบวาได ท าไมจงยงเกดเหตการณ• ถาตอบวาไมได จะเพมมาตรการอะไร
53
อบตการณ Incident/AE
รายละเอยด
จดเปลยนการกระท า/ไมกระท า
Unsafe act
ปจจยเฉพาะ Local workplace factor
ปจจยองคกร Organization factor
มาตรการปองกนทมอย
Existing preventive measure
มาตรการใหมทเสนอเพม
Proposed additional measure
กจกรรม 2
54
61