referat antifungal bw

1

ANTIFUNGAL DALAM DERMATOLOGI

Oleh:Agitha Melita Putri, S.Ked

NIM: 04124705093

Pembimbing: dr. Fitriani, SpKK

REFERAT

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2013

2

Antifungal

• Terdapat 2 macam antifungal, yaitu antifungal topikal dan sistemik.

• Tiga golongan besar antifungal topikal yaitu:– Golongan polyenes,– Golongan imidazol, dan – Golongan allylamine-benzylamine

• Beberapa antifungal topikal tidak termasuk dalam ketiga golongan tersebut, yaitu:– Ciclopirox olamine– Tolnaftate– Undecylenic acid

3

Antifungal Topikal

• Keuntungannya:– Efek samping lebih sedikit, – Minimal interaksi obat, – Terapi terlokalisasi, dan – Umumnya membutuhkan biaya yang lebih rendah.

• Secara umum terapi topikal lebih sering digunakan untuk penyakit yang berhubungan dengan kulit karena dapat meminimalisasi toksisitas sistemik.

4

Antifungal Sistemik

• Terdapat golongan besar yang biasa digunakan yaitu:– Golongan allylamine (terbinafine), – Golongan triazol (itrakonazole, flukonazole), dan imidazol

(ketokonazol), dan – Griseofluvin

5

Antifungal Sistemik

• Keuntungannya:– Tidak mengganggu sawar lapisan korneum kulit, – Medikasi mencapai seluruh lapisan epidermis, dan – Dapat menjangkau area kulit yang mungkin ada mikroorganismenya

meskipun tidak menampakkan lesi klinis rekurensi penyakit lebih rendah

– Penggunaan terapi oral lebih praktis dan mudah.

6

Pemilihan Terapi

• Untuk pasien dengan infeksi fungal terbatas menggunakan terapi topikal.

• Untuk pasien dengan infeksi yang luas dan berat, atau dengan keterlibatan kuku dan rambut lebih tepat menggunakan terapi sistemik.

• Pada beberapa kasus, kedua terapi baik topikal dan sistemik dapat digunakan bersamaan.

7

Tujuan Penulisan

Membahas:• Macam-macam antifungal• Mekanisme kerja, • Farmakokinetik, • Indikasi, • Efek samping, dan • Bentuk sediaan antifungal yang digunakan dalam

dermatologi Sehingga dapat memberikan terapi secara tepat

8

Antifungal Topikal

Golongan Polyenes

• Nistatin

Golongan Imidazol

• Klotrimazol• Ekonazol• Ketokonazol• Mikonazol• Oxikonazol• Sertakonazol• Sulkonazol

Golongan Allylamines dan

Benzylamines

• Naftidine• Terbinafine• Butenafine

Lain-lain:Ciclopirox olamine; Tolnaftate; Undecylenic acid

9

Antifungal Topikal

Golongan Polyenes: Nistatin

• Bersifat fungistatik dan fungisidal.• Tidak larut dalam air• Tidak dapat diabsorpsi kulit yang intact, traktus

gastrointestinal, atau vagina• Mekanisme: berikatan dengan membran sel sterol fungal

perubahan permeabilitas membran diikuti kebocoran komponen intraseluler yang esensial.

10

Antifungal Topikal

Golongan Polyenes: Nistatin

• Indikasi: infeksi fungal kutaneus atau mukokutaneus yang disebabkan oleh Candida albicans dan spesies Candida lainnya (C. parapsilosis, C. krusei, C. tropicalis).

• Tidak efektif untuk terapi infeksi dermatofita atau Pityrosporum.

• Tidak diindikasikan sebagai terapi pitiriasis versikolor.

11

Antifungal Topikal

Golongan Polyenes: Nistatin

• Bentuk sediaan: krim, lozenge/troche, ointment, powder, solusio 100.000 U/g.

• Diaplikasikan ke kulit 2x1 selama 2 minggu• Bentuk suspensi dan dissolving pastille untuk terapi

kandidiasis oral diaplikasikan (4-5)x1 selama 2 minggu.• Efek samping: <0,1% pasien. Umumnya rasa terbakar,

pruritus, rash, dermatitis, dan nyeri saat pemakaian. Reaksi hipersensitifitas jarang terjadi.

12

Antifungal Topikal

Golongan Imidazol

• Bersifat fungistatik• Mekanisme: memblok biosintesis ergosterol (derivat sterol

penyusun membran sel fungal). • Deplesi ergosterol gangguan fungsi membran tidak cocok

untuk pertumbuhan dan ketahanan hidup fungal.

13

Antifungal Topikal

Golongan Imidazol

• Golongan imidazol memblok sintesis sterol dengan mengintervensi cytochrome P-450-dependent enzyme, lanosterol 14α-demethylase (enzim yang mengkatalisasi konversi lanosterol menjadi ergosterol)

• Penurunan ergosterol peningkatan kekakuan membran, perubahan permeabilitas membran, perubahan ikatan enzim pada membran, penghambatan pertumbuhan dan kematian sel.

14

Antifungal Topikal

Golongan Imidazol

• Memiliki aktivitas anti-inflamasi menghambat kemotaksis neutrofil, aktivitas kalmodulin, sintesis leukotrin dan prostaglandin, serta pelepasan histamin dari sel mast.

• Memiliki aktivitas anti-bakterial meskipun terbatas, khususnya terhadap bakteri Gram positif.

15

Antifungal Topikal

Golongan Imidazol

• Memiliki kemampuan penetrasi stratum korneum yang sangat baik dan keratofilik.

• Absorpsi sistemik golongan imidazol sangat rendah ekskresi urin 0,3-1% dari dosis yang digunakan.

• Efek samping: imidazol ditoleransi baik dengan efek samping minimal iritasi, rasa terbakar, maserasi, dermatitis, pengelupasan kulit, blistering edema, pruritus, dan urtikaria pada area kulit yang dioleskan.

16

Antifungal Topikal

Golongan Imidazol

• Indikasi: efektif untuk terapi tinea pedis, tinea korporis, tinea kruris, tinea versikolor, dan kandidiasis kutaneus.

• Serta aktif melawan beberapa bakteri Gram positif; eritrasma, impetigo, ektima yang disebabkan Streptococci β-hemolytic group A atau Staphylococci patogenik.

• Cara pemakaian: 1-2x sehari dengan durasi pengobatan yang bervariasi.

17

Antifungal Topikal

Nama Generik Sediaan Pregnancy Class

Klotrimazol

EkonazolKetokonazolMikonazol

OxikonazolSertakonazolSulkonazol

Krim, losion, lozenges/ troches, powder, solusio spray, solusio 1%Krim 1%Krim 1% dan shampo 2%Krim, losion, powder, powder spray, solusio spray 2%Krim dan losion 1%Krim 2%Krim dan solusio 1%

C

CCC

BCC

Golongan Imidazol

18

Antifungal Topikal

Golongan Allylamines dan Benzylmines

• Bersifat fungisidal • Mekanisme: menghambat sintesis ergosterol (komponen

esensial dari membran sel fungal) kelemahan membran sel, peningkatan permeabilitas membran, akumulasi intraseluler prekursor sterol.

• Allylamines bekerja pada tahap awal dalam jalur biosintesis ergosterol (squalene epoxidase inhibition) dan menghambat cytochrome P-450 independent.

19

Antifungal Topikal

Golongan Allylamines dan Benzylmines

• Larut dalam lipid• Kemampuan penetrasi stratum korneum yang efisien serta

menetap dengan durasi yang cukup lama• Memiliki aktivitas anti-inflamasi menghambat adhesi sel

polimorfonuklear (PMN) ke endotelium, mengganggu kemotaksis, dan menghambat 5-lipoxygenase proinflammatory pathway.

• Juga memiliki aktivitas anti-bakterial.

20

Antifungal Topikal

Golongan Allylamines dan Benzylmines

• Indikasi: tinea pedis, tinea kruris, tinea korporis, pitiriasis versikolor, dan kandidiasis intertriginosa serta kutaneus.

• Bentuk sediaan: Krim, gel, solusio spray, solusio 1%• Efek samping: rasa terbakar/nyeri tajam yang ringan, eritema,

iritasi, pruritus, dermatitis kontak iritan akut, kulit kering pada area yang dioleskan.

• Sangat jarang yang mengalami reaksi alergi.

21

Antifungal TopikalAgen Frekuensi Pemakaian Durasi Pemakaian

Naftidine

Terbinafine

Butenafine

Krim – 1x sehariGel – 2x sehariTinea pedis (interdigital) – 2x sehariTinea pedis (plantar) – 2x sehariTinea pada tempat lain – 1-2x sehariTinea pedis – 1-2x sehari

Tinea pada tempat lain – 1x sehariPitiriasis versikolor – 1x sehari

Digunakan selama dua minggu atau lebihMinimal 1 minggu

Minimal 2 minggu

Minimal 1 minggu, sampai 4 mingguMin. 1 minggu jika 2x1, min. 4 minggu jika 1x1Minimal 2 minggu

Minimal 2 minggu

22

Antifungal Topikal

Lain-lain: Ciclopirox Olamine

• Mekanisme: mengganggu transport aktif prekursor selular inisial pada membran, khususnya kation trivalen gangguan fungsi selular kematian fungal.

• Jika konsentrasi obat cukup tinggi, akan menyebabkan ketidakseimbangan integritas membran fungal.

23

Antifungal Topikal

Lain-lain: Ciclopirox Olamine

• Memiliki aktivitas anti-inflamasi menghambat sintesis prostaglandin dan leukotrin dalam sel PMN,

• Memiliki aktivitas anti-bakterial dengan spektrum yang lebih luas dalam melawan bakteri Gram positif dan negatif dibandingkan golongan imidazol dan allylamines.

• Mampu berpenetrasi melalui keratin dengan mudah rekomendasi terapi onikomikosis.

24

Antifungal Topikal

Lain-lain: Ciclopirox Olamine

• Ciclopirox olamine menetap dengan konsentrasi tinggi didalam epidermis dan dermis bagian atas

• Sekitar 10% dari dosis yang digunakan dieksresikan melalui urin

• Indikasi:– Dermatofita, kandidiasis kutaneus, pitiriasis versikolor: 2x1 selama 2

minggu - 1 bulan/lebih.– Dermatitis seboroik: penggunaan selama 2 minggu, dan – Onikomikosis: dengan sediaan nail lacquer selama 48 minggu.

25

Antifungal Topikal

Lain-lain: Ciclopirox Olamine

• Bentuk sediaan: Krim dan losion 0,77%, shampo dan solusio 1%, nail lacquer 8%

• Efek samping: sama seperti agen topikal lainnya. Dermatitis kontak alergi jarang terjadi.

• Pada pasien dengan reaksi alergi terhadap ciclopirox, dapat diberikan imidazol karena memiliki struktur kimiawi yang berbeda.

Antifungal Sistemik

Golongan Imidazol

• Ketokonazol

Golongan Triazol

• Itrakonazol• Flukonazol

Golongan Allylamines

• Terbinafine

Lain-lain:Griseofulvin

27

Antifungal Sistemik

Golongan Allylamines: Terbinafine

• Bersifat fungisidal • Sangat aktif melawan dermatofita tetapi kurang aktif melawan

molds, fungi dimorfik, dan beberapa yeasts

28

Antifungal Sistemik

Golongan Allylamines: Terbinafine

• Mekanisme: menghambat enzim squalene epoxidase pada membran sel fungal sehingga memblok biosintesis dari ergosterol.

• Terbinafine menyebabkan akumulasi squalene intraseluler dan defisiensi ergosterol.

• Akumulasi squalene intraselular bentuk aktivitas fungisidal, • Defisiensi ergosterol aktivitas fungistatik

29

Antifungal Sistemik

Golongan Allylamines: Terbinafine

• Mudah diabsorpsi dari traktus gastrointestinal, sebagian besar dalam bentuk kilomikron.

• Waktu paruh 1,5 jam dan dieliminasi sekitar 22 jam. • Sangat lipofilik dan keratofilik. • Terbinafine diproses di hati dan lebih dari 80% obat di

ekskresikan melalui urin, sisanya melalui feses.• Indikasi: terapi onikomikosis yang disebabkan oleh

dermatofita, beberapa bentuk tinea korporis dan tinea kapitis

30

Antifungal SistemikDewasa Anak

Onikomikosis

Tinea kapitis

Tinea korporis, tinea krurisTinea pedis (moccasin)Dermatitis seboroik

Kuku tangan: 250 mg/hari x 6 mingguKuku kaki: 250 mg/hari x 12 minggu250 mg/hari x 2-8 minggu250 mg/hari x 1-2 minggu250 mg/hari x 2 minggu250 mg/hari x 4-6 minggu

3-6 mg/kg/hari x 6-12 minggu

Infeksi Trichophyton: 3-6 mg/kg/hari x 2-4 mingguInfeksi Microsporum: 3-6 mg/kg/hari x 6-8 minggu3-6 mg/kg/hari x 1-2 minggu

31

Antifungal Sistemik

Golongan Triazol

• Golongan triazol Itrakonazol dan flukonazol • Dengan struktur cincin triazol yang tidak ditemukan pada

golongan imidazol.• Mekanisme: menghambat 14-α-Demethylase yang

dibutuhkan untuk konversi lanosterol menjadi ergosterol akumulasi 14-α-methylsterols gangguan permeabilitas membran, perubahan ikatan enzim pada membran, dan penghentian pertumbuhan sel fungal

32

Antifungal Sistemik

Golongan Triazol

• Indikasi: Itrakonazol lini pertama untuk Candida dan spesies non dermatofita. Dapat digunakan sebagai terapi tinea kapitis dan onikomikosis yang disebabkan oleh dermatofita.Flukonazol lini pertama untuk kandidiasis mukokutaeus. Selain itu untuk tinea kapitis, kandidiasis vaginalis, tinea pedis, dan pitiriasis versikolor

33

Golongan Triazol

• Bentuk sediaan: Itrakonazol kapsul 100 mg, solusio oral 10 mg/mL, dan solusio intravenaFlukonazol tersedia dalam tablet sediaan 50 mg, 100 mg, 150 mg, dan 200 mg; solusio 10 mg/mL dan 40 mg/mL; dan intravena

• Efek samping paling umum gangguan gastrointestinal. Hepatotoksik jarang terjadi.

34

Antifungal Sistemik

Golongan Imidazol: Ketokonazol

• Ketokonazol diperkenalkan pada tahun 1970-an sebagai antifungal pertama yang efektif golongan azol.

• Karena banyaknya efek samping dan tersedianya obat lain yang lebih aman, ketokonazol tidak digunakan sebagai terapi lini pertama untuk infeksi dermatofita atau Candida.

35

Antifungal Sistemik

Lain-lain: Griseofulvin

• Bersifat fungistatik • Memiliki aktivitas antifungal berspektrum sempit • Mekanisme: mengganggu mitosis spindle mikrotubuli

penghentian mitosis pada saat metafase.• Indikasi: sebagai terapi infeksi dermatofita. Tidak efektif untuk

kandidiasis, infeksi fungal dalam, atau pitiriasis versikolor.• Merupakan drug of choice untuk terapi tinea kapitis

36

Antifungal Sistemik

Lain-lain: Griseofulvin

• Bentuk sediaan: – Tablet ultramicrosize 125 mg, 165 mg, 250 mg, dan 330 mg; – Ttablet microsize 250 mg dan 500 mg; dan suspensi 125 mg/5 mL.

• Efek samping: berkaitan dengan traktus gastrointestinal dan sistem saraf pusat seperti pusing, dizziness, dan insomnia.

37

Kesimpulan

• Antifungal topikal lebih sering digunakan untuk hampir seluruh infeksi fungal superfisial/terbatas. – Biaya yang relatif murah, mudah digunakan, efek samping ringan, dan

komplikasi minimal,

• Sebagai alternatif, penggunaan agen sistemik dapat menjadi alasan yang tepat ketika:– infeksi fungal superfisial mengenai area permukaan kulit yang luas,

termasuk keterlibatan kuku dan rambut, serta terbukti relaps dengan terapi topikal.

• Antifungal sistemik dapat diberikan sebagai terapi pencegahan pada keadaan immunosupressed.

38

Kesimpulan

• Golongan allylamine/benzylamine lebih poten dan efesien dibandingkan golongan azol, baik triazol maupun imidazol, sebagai terapi dermatofitosis.

• Golongan allylamine/benzylamine fungisidal sedangkan golongan azol lebih bersifat fungistatik.

• Walaupun biayanya lebih tinggi, golongan allylamine/benzylamine cukup bermanfaat pada beberapa kasus tinea pedis untuk terapi yang lebih cepat.

39

Kesimpulan

• Golongan azol efisiensi yang baik dan cukup terjangkau serta diindikasikan untuk terapi dermatofitosis, kandidiasis mukokutaneus, dan pitiriasis versikolor.

• Griseofulvin tidak efektif untuk kandidiasis, infeksi fungal dalam, atau pitiriasis versikolor.

• Nistatin topikal bermanfaat untuk terapi kandidiasis mukokutaneus tetapi tidak efektif untuk infeksi dermatofita.

• Ciclopirox olamine merupakan antifungal topikal spektrum luas yang unik dan beragam indikasi.

40

Daftar Pustaka• High WA, Fitzpatrick JE. Topical antifungal agents. In: Wolf K, Goldsmith

LA, Ktz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012. p. 2116-21

• Berth-Jones, J. Topical therapy. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. New York: Blackwell Publising; 2004. p. 75.12

• Jacobs PH, Nall L. Antifungal Drug Therapy. New York: Marcel Dekker; 1990. p. 1-4

• Phillips RM, Rosen T. Topical antifungal agent. In: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. 2nd ed. New York: Saunders Elsevier; 2007. p. 547-68

• Lee-Bellantoni MS, Konnikov N. Oral antifungal agents. In: Wolf K, Goldsmith LA, Ktz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012. p. 2211-17

41

TERIMA KASIH